Ejemplo Modelo de Solicitud de Tutela

San juan de pasto 15 de marzo 2023
SEÑOR JUEZ CIVIL MUNICIPAL (REPARTO)

E. S. D.
REF: Acción de Tutela para proteger el derecho a la salud en

conexidad con el derecho a la vida.
Accionante: cesar augusto portilla genoy
Accionado: emmsanar eps
Yo cesar augusto portilla genoy identificado como aparece al pie de

mi firma, actuando en nombre propio, invocando el artículo 86 de
la Constitución Política, acudo ante su Despacho para instaurar
ACCIÓN DE TUTELA contra EMSSANAR EPS ,con el objeto de que se
protejan los derechos constitucionales fundamentales que a
continuación enuncio y los cuales se fundamentan en los siguientes
hechos:
HECHOS
1) El día 7 de noviembre de 2022, tuve un grave accidente, por lo
cual fue necesario que me hospitalizaran de manera
inmediata en el centro de salud valle de Atriz.
2) El día 8 de noviembre de 2022 fue remitido de manera
urgente al Hospital San Pedro de la ciudad de Pasto, con la
siguiente enfermedad luxación de rodilla derecha, lesión
vascular.
3) Para el día ----- de enero 2023, gracias a una buena
recuperación me dieron salida del hospital san pedro.
4) Después de la salida ha sido ,uy difícil
DERECHOS VULNERADOS Estimo violado el derecho a la SALUD en

conexidad con los derechos fundamentales a la VIDA e INTEGRIDAD
PERSONAL, consagrados en los artículos 1, 11, 48 y 49 de la
Constitución Política de Colombia de 1991.
FUNDAMENTOS JURÍDICOS (Se puede realizar una argumentación
jurídica que explique porque se presenta una vulneración de los
derechos cuya tutela se solicita, como por ejemplo: Actuando en
nombre propio, acudo ante su Despacho para solicitar la protección
de los derechos mencionados anteriormente. Es preciso establecer
que la falta de cobertura de los procedimientos que necesito me
sean suministrados por la E.P.S. (o de los medicamentos que
necesito me sean suministrados por la E.P.S.) en este momento
debido a mi enfermedad, constituye una grave violación al derecho
a la salud que constitucionalmente me asiste, y a mi calidad de
vida, según ha determinado mi médico tratante padezco de
XXXXXXXXXXXXXX (Enfermedad), que si no es tratada de esta
manera podría ocasionar graves deterioros en mi salud.
El derecho a la salud es un derecho constitucional y un servicio
público a cargo del Estado y en favor de todos los habitantes del
territorio nacional. Sin embargo, se ha señalado que se puede
entender como derecho fundamental cuando busca protegerse por
su conexidad con un derecho fundamental.
Cuando la negación al derecho a la salud pone en riesgo el derecho
fundamental a la vida, y a la vida en condiciones dignas, se
configura la posibilidad de reclamar vía acción de tutela la
protección de este derecho. En relación con la negación de
medicamentos y tratamientos que se encuentren excluidos del Plan
Obligatorio de Salud la Corte Constitucional ha establecido los
siguientes criterios para la procedencia de la acción de tutela:
Primero, que la falta del medicamento o tratamiento excluidos del
P.O.S amenace los derechos constitucionales fundamentales a la
vida, a la integridad personal o a la dignidad del interesado, que se
trate de un medicamento o tratamientos excluidos del P.O.S.,
Segundo, que se trate de un medicamento o tratamiento que no
pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el P.O.S., o
que, pudiendo serlo, el sustituto no proporcione el mismo nivel de
efectividad que el excluido, siempre que ese nivel sea el necesario
para proteger el mínimo vital del paciente.
Tercero, que el paciente no pueda sufragar el costo del tratamiento
o medicamento requerido y no pueda acceder a él por ningún otro
sistema o plan de salud, y, cuarto, que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a
la que se haya afiliado el demandante.
En conclusión, la negación por parte de
_________________________________________ a realizar los
exámenes requeridos (o a entregar los medicamentos requeridos),
por no estar incluidos en la lista del Plan Obligatorio de Salud es
una violación evidente a mi derecho fundamental a la salud, a la
cual se llega por desamparar y poner en riesgo mi calidad de vida,
atentar contra mi dignidad humana, mi integridad personal y en
consecuente mi vida. ) P
PRUEBAS Con el fin de establecer la vulneración de los derechos,
solicito señor Juez se sirva tener en cuenta las siguientes pruebas:
XXXXXXXXX
PRETENSIONES Con fundamento en los hechos relacionados,

solicito al señor Juez disponer y ordenar a favor mío lo siguiente:
PRIMERO: Tutelar el derecho fundamental a la salud por conexidad
con el derecho fundamental a la vida en consecuencia
SEGUNDO: Ordenar a la XXXXXXXX y/o quien corresponda, que
suministre el tratamiento, procedimiento o medicamento
xxxxxxxxx.
FUNDAMENTOS DE DERECHO Fundamento esta acción en el

artículo 86 de la Constitución Política de 1991 y sus decretos
reglamentarios 2591 y 306 de 1992.
ANEXOS • Copia de la tutela para el archivo del Juzgado
• Copia de los documentos relacionado en el acápite de pruebas
CUMPLIMIENTO AL ARTÍCULO 37 DE DECRETO 2591/91:
JURAMENTO Manifiesto bajo la gravedad del juramento que no se
ha presentado ninguna otra acción de tutela por los mismos hechos
y derechos.
NOTIFICACIONES
Dirección para recibir comunicaciones, tanto del accionante como
del accionado
Atentamente, xxxxxxxxxxxx
C.C. xxxxxxx de xxxxxxxxx
Se da constancia de la aprobación del presente documento:
Fecha ---------------------------------------------------------------------------------

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Accionante: cesar augusto portilla genoy

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Yo cesar augusto portilla genoy identificado como aparece al pie de

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PRETENSIONES Con fundamento en los hechos relacionados,

FUNDAMENTOS DE DERECHO Fundamento esta acción en el

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