MÓDULO 2.

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

55. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. URGENCIAS

E INTERVENCIÓN EN CRISIS

Autoras: Amanda Trigo Campoy y Laura Ruiz de la Hermosa Gutiérrez

Tutora: Ana Isabel González López
Hospital Universitario de Móstoles. Madrid

CONCEPTOS ESENCIALES

Urgencia psiquiátrica es la perturbación en el pensamiento, los sentimientos o la conducta,

que requiere una intervención terapéutica inmediata.

La intervención psiquiátrica urgente consta de: anamnesis, exploración física y pruebas

complementarias, exploración psiquiátrica, orientación clínica y plan de tratamiento.

Ante una urgencia psiquiátrica siempre hay que descartar organicidad.

1. INTRODUCCIÓN. URGENCIAS 2. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

PSIQUIÁTRICAS URGENTE
Podemos definir una urgencia psiquiátrica como El objetivo fundamental de una evaluación psi-
la perturbación en el pensamiento, los sentimientos o quiátrica en el ámbito de la urgencia es la adecuada
la conducta para la que se necesita una intervención valoración de un paciente en crisis, con el fin de
terapéutica inmediata. Generalmente los síntomas realizar una aproximación diagnóstica inicial, iden-
son agudos e intensos, se han producido durante tificar los factores precipitantes y las necesidades
las últimas horas o días, y en ocasiones suponen la inmediatas, iniciar un tratamiento o remitir al paciente
descompensación o reagudización de un trastorno al ámbito terapéutico más adecuado.
preexistente.
La evaluación psiquiátrica urgente debe incluir los
Las urgencias psiquiátricas suponen del 1-10% del apartados correspondientes a cualquier historia clí-
total de las urgencias generales, y de ellas, aproxi- nica.
madamente una cuarta parte van a terminar siendo
un ingreso hospitalario. Es importante asimismo, realizar un correcto triaje
(del francés “selección”) previo, donde se identifi-
Uno de los objetivos más importantes para el psi- quen los problemas que puedan comprometer la inte-
quiatra de urgencias es realizar un correcto cribado de gridad del paciente o de las personas de su entorno:
lo orgánico, es decir, determinar si el problema es pu- patología médica que entrañe riesgo vital y el alto
ramente psiquiátrico, aparentemente psiquiátrico pero riesgo de violencia.
de otra naturaleza, o una combinación de ambos.
2.1. ANAMNESIS
Por este motivo, las urgencias psiquiátricas debe-
rían compartir un espacio común con las urgencias Motivo de consulta y a petición de quién se
medicoquirúrgicas generales, para poder garantizar realiza. Con quién y cómo nos llega el paciente.
una asistencia correcta a todos los pacientes. Datos de filiación.

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Antecedentes personales médicos y psiquiátricos, do crepuscular y estupor), orientación, atención

así como de consumo de tóxicos (especificar tipo, y memoria, impresión del nivel de inteligencia.
cantidad diaria, frecuencia, periodos y efectos). Lenguaje y habla.
Antecedentes familiares. Pensamiento.
Historia de la enfermedad actual, haciendo hin- Alteraciones en el curso, forma y contenido del
capié en la secuencia de presentación de los pensamiento.
síntomas, en la exploración de factores preci-
pitantes (personales, interpersonales o situa- Alteraciones de la percepción.
cionales), los manejos terapéuticos previos y Emociones, humor y afectividad.
la respuesta a estos.
Psicomotricidad.
– Detección de trastornos extrapiramidales (tem-
2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS blor, parkinsonismo, distonías, discinesias tar-
COMPLEMENTARIAS días, acatisia).
En todos los pacientes deben tomarse de inicio, los – Alteraciones de la psicomotricidad (manie-
parámetros vitales fundamentales (tensión arterial, rismos, estereotipias, automatismos, catalep-
frecuencia cardiaca y temperatura). sias, agitación, inhibición…)
Control de impulsos.
Conviene además realizar una exploración neurológica
básica y considerar otras pruebas complementarias Signos de auto o heteroagresividad.
según la clínica que presente cada paciente:análisis Ritmos biológicos: apetito, sueño, sexualidad,
de sangre con HG y BQ; análisis de orina (elemental, ciclo menstrual, otros.
sedimento, fármacos y tóxicos); radiografía de tórax; Criterio de realidad y juicio. Conciencia de en-
ECG; EEG; neuroimagen; punción lumbar. fermedad.

2.3. EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA 2.4. ORIENTACIÓN CLÍNICA Y PLAN DE

Es el instrumento fundamental en toda evaluación TRATAMIENTO
urgente. La información proviene tanto de la comu- La orientación diagnóstica en urgencias será siem-
nicación verbal como de la no verbal del paciente. pre una aproximación sindrómica, evitando los juicios
Es conveniente también recoger toda la información clínicos categóricos.
posible de los acompañantes o terceros presentes
o por vía telefónica. Hay que informar al paciente de En la actitud al alta habrá que tener en cuenta:
que se va a recoger esta información, y solicitar su
permiso en la medida de lo posible. Destino al alta (con quién se va, a dónde, cómo,
dónde se va a hacer el seguimiento).
Circunstancias que indicarían acudir de nuevo a
2.3.1. Exploración psicopatológica urgente
la urgencia o al médico correspondiente.
Descripción general. Conductas a seguir por el paciente y acompa-
Apariencia (indumentaria, nivel de aseo, com- ñantes al alta.
plexión), actitud hacia el examinador, colabora- Tratamientos psicofarmacológicos administra-
ción, lenguaje no verbal (contacto visual), con- dos en la urgencia y los pautados al alta.
ducta (dramatismo, minimización, ocultación,
simulación).
Sensorio e intelecto. 3. PATOLOGÍA ORGÁNICA EN LA
Nivel de conciencia (trastornos cuantitativos:
URGENCIA PSIQUIÁTRICA
obnubilación, somnolencia, sopor, coma. Tras- Cualquier síntoma psiquiátrico puede estar causado
tornos cualitativos: fluctuación, confusión, esta- o exacerbado por un trastorno médico. Muchas pato-

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logías médicas, algunas de ellas con riesgo vital, pue- 4.2. AGITACIÓN Y COMPORTAMIENTOS
den manifestarse con alteraciones del estado mental VIOLENTOS (ver capítulo correspondiente)
que asemejan enfermedades psiquiátricas. De ahí la
importancia de descartar siempre patología orgánica. 4.3. CRISIS DE ANGUSTIA
El diagnóstico psiquiátrico sólo debería realizarse tras
La ansiedad en uno de los motivos más frecuentes
considerar las posibilidades orgánicas (tabla 1).
en urgencias. Se puede presentar acompañando a
enfermedades médicas, junto a los trastornos psi-
Características sugerentes de organicidad: quiátricos o como entidad aislada.

Comienzo reciente o brusco, sin historia previa En este último caso se denomina crisis de angustia
de enfermedad psiquiátrica. y consiste en episodios breves de intensa ansiedad,
Síntomas en pacientes mayores de 65 años. aparición espontánea y unos 30 min. de duración. Su
prevalencia se sitúa entre 1,5-2%, más frecuente en
Sintomatología psicótica en mayores de 45
mujeres al inicio de la edad adulta (tabla 2).
años sin antecedentes previos.
Enfermedad médica o lesiones intercurrentes. Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la ansiedad

Sintomatología psiquiátrica atípica. Síntomas físicos Síntomas psíquicos

Abuso de drogas o fármacos. Desrealización,
Palpitaciones,
despersonalización.
Alteraciones perceptivas no auditivas. taquicardia.
Miedo a perder el
Síntomas neurológicos (incontinencia de esfín- Sudoración.
control o volverse loco.
teres, alt. pupilar…). Temblores.
Sensación de muerte
Fluctuaciones o alteraciones de la conciencia, Disnea, sensación de inminente.
desorientación, alteración de la atención, me- ahogo.
Sensación de
moria y concentración. Opresión o dolor inestabilidad.
torácico.
Trastornos del movimiento, marcha o lenguaje.
Características catatónicas. Náuseas, vómitos.
Mareo, vértigo.

4. SÍNDROMES PRINCIPALES EN
Generalmente, la primera crisis es espontánea y
LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA
es preciso realizar una exploración física completa
4.1. COMPORTAMIENTOS AUTOLÍTICOS y pruebas complementarias que al menos incluyan
(ver capítulo correspondiente) ECG, analítica y tóxicos. Existen muchas enfermeda-

Tabla 1. Patologías orgánicas que más frecuentemente aparecen en las urgencias psiquiátricas

Síntomas psiquiátricos Síntomas somáticos

Confusión, sintomas psicóticos,
Movimientos tónico-clónicos,
Crisis epiléptica disociativos, catatónicos, agresividad,
alteraciones sensoriales, aura.
alteración de la conducta.
Tumores cerebrales Ansiedad, euforia, incontinencia. Focalidad neurológica.
Hipoglucemia Ansiedad, confusión, agitación. Taquicardia, sudoración, temblor.
Hiperglucemia Ansiedad, agitación, delirium. Fetor cetónico, náuseas, vómitos.
Hiponatremia Confusión, letargia, alt.personalidad. Polidipsia, sed, convulsiones.
Hipotiroidismo Depresión, apatía, sínt.psicóticos. Bocio, estreñimiento, piel seca…

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des médicas y potencialmente mortales que cursan Tabla 4. Manifestaciones clínicas de la intoxicación etílica
con ansiedad (tabla 3).
Alcoholemia
Gravedad Clínica
Tabla 3. Enfermedades que pueden cursar con ansiedad (mg/dl)

Hipertiroidismo o Desinhibición,
hipotiroidismo. disforia/euforia,
Leve. 20-80
Colagenosis. sociabilidad,
Feocromocitoma. confianza.
Brucelosis.
Crisis hipoglucémicas.
Déficit vitamina B12. Sedación,
Hipercortisolismo. Moderada. 80-130 bradipsiquia, disartria,
Pelagra.
Intoxicación cafeína, torpeza, alt.conducta.
Esclerosis múltiple.
cocaína y anfetaminas. Obnubilación,
Neoplasias cerebrales. deterioro
Abstinencia de Grave. 130-300
sedantes-hipnóticos. Crisis parciales funciones SNC,
complejas. broncoaspiración.
Intoxicación metales
pesados. EPOC. Muy grave. > 300 Estupor, coma.

Embolia pulmonar. Evaluación: requiere valoración y tratamiento

por parte de los servicios de medicina interna.
Tratamiento:
4.4.2. Intoxicación patológica
Benzodiacepinas vía oral y de vida media-
corta. Aparecen con pequeñas cantidades de alcohol y
– 0,5 mg alprazolam ó 1-2 mg loracepam. generalmente en individuos con patología previa
(déficit enzimáticos, lesiones orgánicas cerebrales,
– Repetir a los 30 minutos si no remite. epilepsia, psicosis…). Suelen provocar agitaciones
con agresividad.
Crear un entorno de confianza y tranquilidad
donde explicar al paciente el origen vegetativo Manejo:
de sus síntomas.
– Medidas conductuales, contención mecánica
Proporcionar una bolsa de plástico para que si es precisa.
inspire y espire dentro con el fin de prevenir una
crisis de tetania secundaria a hiperventilación – 5 mg haloperidol im. Repetir a los 20-30 min
mantenida. si no hay sedación.
– 100-200 mg tiaprida im. Repetir cada 20-30
min (máx. 800 mg).
4.4. URGENCIAS RELACIONADAS CON
EL CONSUMO DE TÓXICOS – Evitar neurolépticos sedativos y benzo-
diacepinas.
4.4.1 Urgencias relacionadas con el consumo
de alcohol
4.4.3. Síndrome de abstinencia
El consumo de alcohol es un importante pro-
blema sanitario y social. Gran parte de la patología Aparece en dependientes de alcohol tras la depri-
médica que se atiende en un servicio de urgencias vación brusca, parcial o total, de la ingesta de alco-
deriva de su ingesta (encefalopatías, hemorragias hol. Los síntomas suelen comenzar entre 4-12 horas
digestivas…), y hasta un 32% de los pacientes que después de la ultima ingesta, alcanzando su mayor
acuden a urgencias psiquiátricas están intoxicados intensidad en las primeras 48 horas y mejorando a
(tabla 4). partir del cuarto o quinto día.

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Es siempre una urgencia médica que requiere – Control del equilibrio hidroelectrolítico (incluir
tratamiento enérgico y rápido por su potencial evo- calcio y magnesio), y de las complicaciones
lución a delirium o crisis comiciales. orgánicas.

Sedación:
Clínica: los síntomas iniciales son taquicardia, sudo-
ración, HTA... El cuadro puede progresar aparecien- Pautas posibles: diazepam 10 mg/8 ó 6 h;
do además dificultad para la marcha, hiperreflexia e clorazepato 50 mg/8 ó 6 h; clometiazol 7-16
inquietud psicomotriz. Cuando la abstinencia es se- cápsulas/d repartidas en 3 ó 4 tomas. En caso
vera puede aparecer el delirium tremens (5% de las de delirium tremens se usarán dosis más ele-
abstinencias, generalmente a partir de las 72 h) en vadas.
el que se añaden crisis convulsivas, ilusiones o aluci-
naciones (típicas las visuales, de insectos pequeños 4.4.4. Otros tóxicos (tabla 5)
o microzoopsias), intensa angustia, ideas delirantes
(ocupacionales), insomnio, agitación psicomotriz y Tanto la intoxicación como la abstinencia a tóxicos
alteración de la conciencia. La clínica suele ser fluc- requieren en general tratamiento por parte de los
tuante, empeorando por la noche. servicios de medicina interna.

Un delirium tremens establecido tiene una mor-

5. INTERVENCIÓN EN CRISIS
talidad sin tratamiento del 20% y del 5% con tra-
tamiento. La crisis presupone una situación en la que, se-
gún el término chino que la representa, se combina
Tratamiento: peligro y oportunidad.
El mejor tratamiento para la abstinencia es la
Una crisis es una situación temporal de desorga-
prevención. Una vez iniciada la abstinencia el
nización, caracterizada por incapacidad del individuo
tratamiento irá dirigido a:
para manejar problemas con los recursos habituales
y obtener resultados.
– Reposición vitamínica (previene Encefalopatía
de Wernicke):
5.1. TIPOS
– 1 ampolla tiamina/d durante 3 días + comple-
jo vitamínico B1-B6-B12/8 h durante 10 días. Circunstanciales: son inesperadas, aparecen
Conviene añadir ácido fólico. de forma repentina y existe un factor precipi-
Tabla 5. Otros tóxicos

Intoxicación Abstinencia
Lagrimeo, rinorrea, activación
Miosis, bradicardia, depresión SNC,
Opiáceos. adrenérgica, midriasis, calambres,
hipotermia, convulsiones.
vómitos, anorexia…

Craving, disforia, ansiedad, fatiga,

Activación adrenérgica, agitación,
Cocaína. cefalea hiperexia, irritabilidad,
síntomas psicóticos, hipertermia.
depresión.

Ansiedad, disforia, temblor,

Anfetaminas. Similares a intoxicación con cocaína. sudoración, calambres, hambre,
depresión.
Ilusiones visuales, labilidad,
Alucinógenos. En general no aparece.
hiperactividad adrenérgica.

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tante. Se clasifican según tengan relación con rol asociado a la identidad. En el caso de pérdida de
la salud, muerte, violencia, desastres, guerras empleo, hay que ayudar a redefinir de forma racional
y familia o economía. la importancia en cada persona y prepararlo para la
Ligadas al desarrollo: vividas por la mayoría puesta en acción adecuada. En la jubilación, hay que
de las personas aunque con distinto grado de ayudar a desvincular el trabajo de la recompensa
conflictividad o desorganización. Son más pre- monetaria reidentificándolo con el placer.
decibles.
5.2.3. Pérdidas amorosas
Valoración e intervención: el tratamiento debe tener
dos partes. En estas pérdidas participan sentimientos de pérdida
de autoestima y rol, y con frecuencia ira. Es necesario
La primera fase se desarrolla en urgencias reconocer la pérdida y soportar el dolor. Es impor-
y consiste en apoyo psicológico. Esta interven- tante que el paciente reclute los apoyos familiares
ción consta de cinco pasos: y amistosos y recordarle las capacidades y valores
que posee. El aplazamiento del dolor o inicio de otra
– Contacto psicológico: invitar al paciente a
hablar, proporcionar calma. relación sin solución de continuidad suelen causar
cronicidad, cerrándose la crisis en falso. Cada ser
– Examen de las dimensiones del problema: humano se recupera a un ritmo.
indagar sobre acontecimiento precipitante,
funcionamiento previo, recursos sociales,
futuro inmediato. 5.2.4. Robos, asaltos y violación
– Análisis de posibles soluciones: preguntar Los pacientes pueden tener sentimientos de indefen-
por soluciones previas, explorar las actuales, sión, rabia, suciedad, culpa, minusvalía, vergüenza y
proponer alternativas, redefinir el problema tendencia a la desconfianza. Se les debe comunicar
– Ejecución de la acción concreta: si hay riesgo que conocemos sus sentimientos, invitándolos a su
de muerte la actitud debe ser directiva, y si no expresión mediante una actitud empática, respetando
hay riesgo consiste en ayudar a la persona a su silencio, sin forzar la entrevista. Informarles de la
dar algún paso en el manejo de la crisis. lenta recuperación psicológica y posibles secuelas.
La decisión de iniciar acciones legales es personal,
– Asegurar un seguimiento del paciente.
pero la contención durante la misma también puede
La segunda fase precisa de una psicoterapia precisar de ayuda especializada.
breve.
5.2.5. Catástrofes
5.2. SITUACIONES ESPECIALES Supone la presentación súbita de un suceso dramáti-
5.2.1. Duelo co e inesperado. El desastre casi siempre sobrepasa
las expectativas y recursos psíquicos del individuo,
La intervención consiste en facilitar el duelo, permi-
lo más frecuente es que llegue a urgencias en un
tiendo el alivio del sufrimiento, fomentando la aflicción
y los sentimientos ocasionados por la pérdida. El mé- estado de desorganización extremo, con labilidad,
dico se mostrará calmado y seguro, con actitud flexi- ansiedad, temor y una sensación de incredulidad,
ble y empática, tolerando la tristeza del paciente. perplejidad y vulnerabilidad. Existen sentimientos de
impotencia y culpa. La intervención debe encaminar-
Nunca debe darse al que está elaborando un se a la recuperación del control y la seguridad.
duelo el papel de enfermo, salvo que lo sea.
6. MARCO LEGAL EN LA URGENCIA
5.2.2. Pérdida de empleo y jubilación PSIQUIÁTRICA
Estas pérdidas comprometen la autoestima y casi Dentro de las urgencias en general, la urgencia
siempre se acompañan de ira. Hay una pérdida del psiquiátrica presenta algunas peculiaridades. La

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enfermedad mental se acompaña de síntomas que y no es posible conseguir su autorización,

pueden alterar las capacidades mentales generando consultando si es posible a los familiares o
situaciones de riesgo para el paciente y para otros. personas vinculadas.
Dejar constancia de esta circunstancia en
El término competencia para Simón Lorda (1997): la historia clínica del paciente.
“es la capacidad del paciente para comprender la
situación a la que se enfrenta, para, a continuación, En el apartado 3 del artículo 9, se hace refe-
tomar, expresar y defender una decisión que sea rencia a los supuestos en los que se otorga el
coherente con su propia escala de valores”. consentimiento por representación:
Las implicaciones de la Ley Básica de Autonomía – Cuando el paciente no sea capaz de tomar
(ley 41/2002) en relación a la actuación en urgencias decisiones, según criterio del médico o su
dependerá de que se considere al paciente capaz o estado físico o psíquico no le permita hacerse
no de decidir. Se establecen dos supuestos: cargo de la situación.
– Cuando el paciente está incapacitado le-
En los casos donde el paciente es competente galmente. Será el representante legal quien
para tomar decisiones éste tiene que consentir otorgara el consentimiento.
la actuación que afecte a su salud. El artículo
– Cuando el paciente menor de edad no sea
9, apartado 2 contempla dos situaciones en
capaz intelectualmente ni emocionalmente de
las que el facultativo podrá llevar a cabo las in-
comprender el alcance de la intervención. El
tervenciones sin necesidad del consentimiento
consentimiento lo dará el representante legal
del paciente.
del menor después de haber escuchado su
– Cuando existe riesgo para la salud pública opinión si tiene doce años cumplidos. Si el
a causa de razones sanitarias establecidas menor está emancipado o con dieciséis años
por la ley. cumplidos, no cabe prestar el consentimiento
– Cuando existe riesgo inmediato grave para por representación.
la integridad física o psiquiátrica del enfermo

RECOMENDACIONES CLAVE

La realización de una historia clínica completa es fundamental (anamnesis, exploración

física y pruebas complementarias, y exploración psiquiátrica) para realizar un diagnóstico
sindrómico y establecer un plan de tratamiento.

La urgencia psiquiátrica presenta una alta morbimortalidad, por lo que requiere una
intervención correcta y eficaz.

Un buen manejo de la intervención en crisis pronostica una resolución favorable de la

misma.

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7. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 8. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN

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tría. Madrid: Ed. Ene Life Publicidad S.A. y Editores. celona: Ed. Salvat. 1987.
2009.
Rubio G, Mata F, Santo-Domingo J. Urgencias rela-
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquia- cionadas con el consumo de alcohol. En: Rubio G,
tría, volumen II. Barcelona: Ed. Ars Médica. 2005. Santo-Domingo J. Guía práctica de intervención en
alcoholismo. Madrid: Ed. Dupont Farma. 2001.
Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual
de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Ed. Masson. Bellak L, Small H. Manual de Psicoterapia breve, in-
2006. tensiva y de urgencias. México: Editorial Pax. 1980.

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ciones. 2008.

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