11 Claves para Tu Historia Clinica PDF

Nuestra sencilla guía
para Historias
Clínicas eficientes y
completas por parte
de Odontobootcamp
Dra. Sharlyn Quintero
Dra. Daniela Porras

Los 11 vitales de tu historia Clínica
Sigue estos pasos y no tendrás problemas recabando toda la información
que tú y tu clínica necesitan.
Fecha de Ingreso
La fecha exacta cuando el paciente acude a consulta.
Datos personales y Socioeconómicos

Nombre completo, edad, documento de identidad, género, dirección, número de
teléfono, ocupación, raza, nacionalidad, religión, estado civil y nombre de quien lo
refiere son datos con utilidad médica para el diagnóstico correcto.
Anamnesis
El interrogatorio al paciente es fundamental para saber el motivo de consulta y
conocer datos tanto objetivos como subjetivos de su situación. El mejor método es
dejarlo que explique su situación y luego empezar a preguntar con base en los
síntomas y signos que presenta.
*Pro Tip*
Demuestra interés en el paciente, no repitas preguntas, y trata de hacer el
interrogatorio en un ambiente diferente a la unidad odontológica para mejor
comunicación.
Antecedentes personales y familiares

Cada enfermedad, problema de salud y hospitalización, debe ser colectado, así
como un resumen que explique el tratamiento, procedimientos que se llevaron a
cabo y diagnósticos finales.
Conocer sobre la predisposición genética o hereditaria a alguna enfermedad es
vital, por eso conocer sobre los padres, abuelos, hijos y parejas del paciente, así
como la causa de muerte en caso de tal es algo que se debe abordar.
*Pro Tip*
Desde el 2005 la OMS califica el tabaquismo como enfermedad, no olvides
colocarlo en los antecedentes.
Motivo de consulta
Debe ser anotado como titular de la noticia periodística ya que es la idea general de
lo que está sintiendo el paciente, puede usarse el mismo lenguaje que uso el
paciente o trasladarlo a un lenguaje mas técnico.
Enfermedad actual
Los síntomas, signos y problemas que el paciente está sufriendo deben ser
anotados de forma cronológica y organizada.
*Pro Tip*
Usa los acrónimos ALICIAM y FREDUSA para que ningún dato se te escape.
ALICIAM: FREDUSA:
Aparición FREcuencia
Localización DUración
Intensidad SA síntomas asociados
Causas y características
Irradiación
Acompañantes o concomitantes
Modificaciones y medicamentos.
Examen Clínico
Usando la visualización, inspección, palpación, percusión y auscultación, se
reconocen características de normalidad y detectar la presencia de signos que
identifiquen enfermedad.
Generalmente se usan dos tipos el
Extrabucal que consiste de:
-Análisis Facial / Fotografía
-Sonrisa
-ATM
-Músculos
-Ganglios
-Glándulas salivales
e Intrabucal que consiste en:
-Examen de los tejidos blandos
-Periodontodiagrama
Exámenes complementarios
Dependiendo del caso y la situación del paciente estos exámenes pueden ayudar a
acertar el diagnóstico y elegir el mejor tratamiento, es importante tener la
información de la fecha de realización y resultados. Es Importante que los
siguientes siempre se encuentren en la historia clínica:
-Modelos de Estudio
-Radiografías
-Radiografías Panorámicas
-Tomografía de Computada de Haz Cónico
-Exámenes de Laboratorio.
Diagnóstico, Pronostico y Plan de Tratamiento.

Indicar el diagnóstico y los pasos secuenciales que se deben llevar con el paciente
para su satisfactoria recuperación es importante que se encuentren en la Historia
Clínica, no se deben omitir detalles y dejar constancia de los procedimientos que
se van a realizar siempre pensando en el bienestar del paciente.
*Pro Tip*
Dividir el plan de tratamiento en etapas, como, Higiénica, Intermedia y de
Mantenimiento ayuda a tener una mejor organización para el plan que se hará con
el paciente.
Tratamiento y Evolución
Cada sesión de procedimiento realizado con el paciente y el resultado de este al
igual que la evolución entre citas debe quedar constatado.
Consentimiento informado.
Que el paciente entienda el diagnóstico que se le está dando, las opciones de
tratamiento que tiene a su disposición, la más recomendada por su odontólogo y
los posibles efectos secundarios o riesgos que podrían devenir del tratamiento es
muy importante AL IGUAL QUE DEJAR CONSTANCIA DE QUE EL PACIENTE ENTIENDE
Y ACEPTA ESTO POR ESCRITO.
El Consentimiento informado es un documento donde de manera clara y concisa el

paciente declara que entiende y acepta las consecuencias del tratamiento que se
le está recomendando, y ha tomado esta decisión con suficiente conocimiento. Es
importante cumplir con esto no solo para pacientes menores de edad o legalmente
enajenados sino con cualquier paciente al cual se vaya a atender.
Empieza a hacer Historias Clínicas
completas y sólidas
Una Historia clínica es un proceso fundamental que cualquier odontólogo
debe saber realizar, para poder llevar un registro del paciente y que sirve para el
diagnóstico de enfermedades.
Nuestra guía para que tus Historias clínicas sean profesionales y completas es
parte de los conocimientos que te ofrecemos en OdontoBootCamp, así que, si
quieres actualizarte en la carrera de odontología y aprender a ser rentable en ella,
no te olvides inscribirte a nuestro programa.
Dra. Sharlyn Quintero
Dra. Daniela Porras

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Antecedentes personales y familiares

Diagnóstico, Pronostico y Plan de Tratamiento.

El Consentimiento informado es un documento donde de manera clara y concisa el

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