Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 249-251.

Reporte de caso Rev Asoc Colomb Dermatol

Tuberculosis cutánea: reto diagnóstico

Cutaneous tuberculosis, a diagnostic challenge

Claudia Patricia Palacios1, Mónica Gaviria2, Rodrigo Restrepo3, Liliana María Tamayo4
1. Médica, residente de Dermatología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
2. Médica dermatóloga, Clínica Universitaria Bolivariana; docente, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
3. Médico dermatopatólogo, docente, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
4. Médica dermatóloga, alergóloga, Clínica Universitaria Bolivariana; docente, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

Correspondencia:
Resumen
Claudia Patricia Palacios
La tuberculosis cutánea se caracteriza por un amplio espectro de signos clínicos, Email:[email protected]
razón por la cual es necesario mantener un alto índice de sospecha ante lesiones
cutáneas crónicas de evolución tórpida. Recibido: 18 de enero de 2011.
Presentamos el caso de una paciente con tuberculosis cutánea agresiva, su Aceptado: 23 de abril de 2011.
aproximación diagnóstica y el entorno sociocultural, que afectaron su evolución.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis, úlcera cutánea, tuberculosis cutánea. No se reportan conflictos de intereses.

Summary
Cutaneous tuberculosis is characterized by a broad spectrum of clinical signs,
and that is why it is necessary to maintain a high index of suspicion for chronic
skin lesions with a torpid evolution.
We report the case of a patient with aggressive cutaneous tuberculosis, the
diagnostic approach and socio-cultural environment that affected its evolution.
Key Word: Mycobacterium tuberculosis, skin ulcer, cutaneous tuberculosis.

Introducción ganos. La quimioterapia continúa siendo el tratamiento

de elección.
La tuberculosis cutánea es una forma de tuberculosis ex- Presentamos el caso de una paciente con una tuber-
trapulmonar; su clasificación se basa en el modo de in- culosis cutánea agresiva, su aproximación diagnóstica y
fección y en el estado inmunitario del huésped. Puede evolución clínica.
presentarse como resultado de una diseminación hema-
tógena o por extensión directa de un foco latente o de Caso clínico
infección activa. Sin embargo, la inoculación primaria
ocurre por siembra directa de la micobacteria en la piel o Se trata de una paciente de 56 años, de sexo femenino, re-
en las mucosas, por un traumatismo o lesión. sidente en la zona rural, casada, con tres hijos, sin ante-
La infección por el virus de la inmunodeficiencia hu- cedentes personales de importancia, quien consultó por
mana ha llevado a un resurgimiento de la tuberculosis, ya primera vez tres años antes por presentar una úlcera en
que su incidencia en los pacientes con sida es 500 veces el cuello de 15,0 x 10,0 cm.
mayor que en la población general; la diabetes mellitus, Se practicó examen directo para Leishmania, el cual
el uso de drogas por vía intravenosa, la inmunosupre- fue negativo. Al mismo tiempo, se tomó biopsia de piel
sión, la enfermedad renal, los procesos malignos y las y no se identificaron granulomas. Las coloraciones de
edades extremas, también son factores de riesgo para el PAS, Ziehl-Neelsen y plata metenamina fueron nega-
desarrollo de esta enfermedad. tivas y el cultivo en ese momento también fue negativo
El manejo de la tuberculosis cutánea se hace siguiendo para micobacterias.
las mismas guías que el de la tuberculosis de otros ór- La paciente refirió que no volvió a asistir a consulta por

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 Figura 1. Úlcera en el cuello con compromiso de pabellón auricular. Figura 2. Biopsia de piel: úlcera superficial inespecífica.
Figura 3. Respuesta clínica al tratamiento.

dificultades económicas. Hubo progresión de la lesión y La clasificación de la tuberculosis cutánea se basa

no se hizo ningún manejo. Ahora, asistió nuevamente a en el modo de infección y en el estado inmunitario del
consulta por la misma úlcera en el cuello (Figura 1) y huésped; para efectos prácticos, se puede dividir en exó-
se tomó una nueva biopsia en la cual se encontró, en los gena o endógena. La exógena es causada por el complejo
múltiples cortes realizados, la presencia únicamente de primario M. tuberculosis o Mycobacterium bovis, se produce
una úlcera superficial, inespecífica, recubierta por fibrina, por inoculación primaria o exógena y se manifiesta como
con un fondo ocupado por tejido de granulación. No se chancro tuberculoso, tuberculosis verrucosa cutis y al-
observaron colecciones de células epitelioides, granu- gunos casos de lupus vulgar3.
lomas ni células gigantes (Figura 2). Se hizo nueva- Las otras entidades son secundarias, resultantes de la
mente cultivo para hongos y micobacterias. diseminación directa a la piel de una estructura contigua
Teniendo en cuenta el cuadro clínico, con sospecha de subyacente o infección endógena; en la mayoría de los
pioderma gangrenoso y sin reporte del cultivo en ese casos se propaga de los ganglios linfáticos y hueso, co-
momento, se decidió infiltrar los bordes de la lesión con nocida como escrofuloderma, o de un foco activo de un
triamcinolona al 10% y se inició tratamiento esteroide a tejido profundo, como el pulmón, generando la tubercu-
una dosis diaria de 1 mg/kg, con nueva cita de control, a losis oral, la intestinal o la del sistema genitourinario3,4.
la cual la paciente no asistió por imposibilidad de despla- La infección primaria, o exógena, de la piel debido al
zarse al centro médico. complejo M. tuberculosis, generalmente, se adquiere por
Se le hizo seguimiento al caso clínico y hubo aislamiento inoculación directa del bacilo debido a la abrasión de
de M. tuberculosis en el cultivo; por lo tanto, se localizó a la piel1,4. Las lesiones suelen localizarse en la cara, las
la paciente por medio de la vigilancia epidemiológica y se manos o los pies, las áreas de piel expuesta, el cuello, la
le inició manejo con quimioterapia anti-tuberculosa. En
este momento, ya lleva cuatro meses de tratamiento, con
adecuada tolerancia y mejoría clínica (Figura 3). Clasificación tuberculosis cutánea
Exógena
Chancro tuberculoso, tuberculosis verrucosa cutis,
Discusión lupus vulgar

En comparación con otros órganos, la piel es un sitio Endógena

poco común de presentación de la tuberculosis, repre-
Por contigüidad
senta menos del 1, %1,2. Sin embargo, en la era de la in-
Escrofuloderma, tuberculosis de los orificios
fección por el VIH, el aumento del consumo de drogas
por vía intravenosa y el uso de tratamientos inmunosu- Hematógena
presores, la tuberculosis, en todas sus formas, incluida la Tuberculosis miliar, goma tuberculosa, lupus vulgar
tuberculosis cutánea, ha tomado auge nuevamente2. Linfática
Mycobacterium tuberculosis no es muy virulento, sólo de 5 Lupus vulgar
a 10% de las infecciones desarrollan la enfermedad clínica. Tabla 1. Clasificación tuberculosis cutánea

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 Clasificacion según carga bacteriana histopatología no concluye una infección tuberculosa, ya
que se pueden producir resultados similares por micosis
Multibacilar profundas, lepra y sífilis. El diagnóstico definitivo re-
Chancro tuberculoso, escrofuloderma, tuberculosis oro- quiere el aislamiento del microorganismo por cultivo, ya
facial, tuberculosis miliar, goma tuberculosa
que los hallazgos histológicos pueden ser inespecíficos7.
Paucibacilar Clínicamente debe tenerse un alto índice de sospecha
Tuberculosis verrucosa cutis, lupus vulgar en los casos de tuberculosis cutánea; a menudo existe re-
traso en el diagnóstico por la gran variedad de diagnós-
Tabla 2. Clasificacion según carga bacteriana ticos diferenciales, entre los cuales es tenida en cuenta5
(Tabla 3).
El esquema de tratamiento de la tuberculosis cutánea
Diagnósticos diferenciales es similar al de la tuberculosis pulmonar. El tratamiento
Chancro tuberculoso estándar consiste en seis meses de isoniacida y rifampi-
Blastomicosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis, cina, complementado con pirazinamida y etambutol du-
tularemia, pioderma gangrenoso, sarcoidosis, lupus rante los primeros dos meses1,7.
discoide, carcinoma escamocelular

Escrofuloderma Conclusión
Esporotricosis, actinomicosis, hidradenitis supurativa, acné
conglobata La tuberculosis cutánea se debe sospechar tanto en pa-
Goma tuberculosa cientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos
Goma Sifilítico, Leishmaniasis, Infección Micótica Profunda que presenten lesiones crónicas en la piel, sin mejoría con
el tratamiento convencional; se hace necesario el estudio
Tuberculosis verrucosa cutis
de estos pacientes, especialmente si presentan lesiones
Leishmaniasis verrucosa, blastomicosis, esporotricosis,
sífilis terciaria verrucosa, liquen plano hipertrófico
nodulares, ulceradas o asociadas a adenitis regional.
En nuestro caso, se evidencia la importancia del segui-
Lupus vulgar
miento clínico y, como la tuberculosis cutánea es rara en
Sarcoidosis, lupus discoide, leishmaniasis lupoide,
pioderma gangrenoso
la población inmunocompetente, se debe tener en cuenta
como diagnóstico diferencial, con gran impacto para el
Tabla 3. Diagnósticos diferenciales paciente si no se hace el diagnóstico y se suministra el
tratamiento en forma oportuna.

región supraclavicular, las axilas y la región inguinal5. Referencias

Se ha descrito tras circuncisión, tatuaje o inyecciones y
como en nuestro caso, sin antecedentes documentados de 1. Bravo F, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol
J. 2007;25:173-80.
lesiones en la piel4.
También existe la clasificación basada en la carga bac- 2. Semaan R. Primary Mycobacterium tuberculosis complex cuta-
teriana, como multibacilar y paucibacilar, según la can- neous infection: Report of two cases and literature review. Int
J Infect Dis. 2008;12:472-7.
tidad de bacilos identificados en el examen histológico4,5
(Tablas 1 y 2) . 3. Handog B. Management of cutaneous tuberculosis. Dermatol
Ther. 2008;21:154-61.
En la tuberculosis cutánea, una vez que los bacilos se
inoculan en la piel, se forma la úlcera; ésta puede ser muy 4. Hay R. Cutaneous infection with Mycobacterium tuberculosis:
pequeña o puede llegar a medir varios centímetros de How has this altered with the changing epidemiology of
tuberculosis? Curr Opin Infect Dis. 2005;18:93-5.
diámetro; generalmente, la base es granular y de color
rojo oscuro con tendencia al sangrado, con bordes irre- 5. Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous tuberculosis. A
practical case report and review for the dermatologist. J Clin
gulares e indurados. La presencia de la úlcera en algún
Aesthetic Dermatol. 2009;2:19-27.
momento de la progresión de la enfermedad es caracte-
rística1,4,6. 6. Sahin N. Longstanding skin ulcers due to Mycobacterium tu-
berculosis in a healthy man. Trop Biomed. 2010;27:120-4.
En los cortes de histología se observa una reacción
granulomatosa crónica con un infiltrado mononuclear 7. Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch R, Weinberg J.
predominante, acumulación de histiocitos epiteliodes y Cutaneous tuberculosis: Diagnosis and treatment. Am J Clin
Dermatol. 2002;38:319-28.
células de Langhans, con necrosis caseosa en su centro.
Sin embargo, la presencia de granulomas en el estudio de

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