Universidad Tecnológica del Valle de Toluca

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Karla Dana Salinas Sierra

Proceso de Atención de Enfermería

Campo Clínico

Grupo: LENF-52

29 de Marzo del 2023

1
Índice
INTRODUCCIÓN 3
JUSTIFICACIÓN 4
OBJETIVOS 5
MARCO DE REFERENCIA 6
Definición 6
Epidemiología 6
Fisiopatología 6
Cuadro clínico 7
Diagnóstico 8
Tratamiento 8
Complicaciones 9
FICHA DE IDENTIFICACIÓN 10
Historia clínica 11
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO 13
PLAN DE CUIDADOS 14
EJECUCIÓN 20
EVALUACIÓN 21
Bibliografía 22

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 INTRODUCCIÓN

Según (EnfermeríaBLOG, 2019) el proceso enfermero es un método sistemático de brindar

cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en
un modelo científico realizado por un profesional de Enfermería. Es un método sistemático y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de
que cada persona, grupo, familia o comunidad que responden de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud. Es un proceso que consta de cinco etapas, estas son:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

En el presente trabajo nos permitirá conocer información acerca de colecistitis aguda y todos
aquellos factores que pueden dar pauta a padecer esta afección y cómo podemos darle los
cuidados correspondientes a los pacientes que lo padecen y a su vez para prevenir riesgos que
puedan surgir. Se abordan datos importantes de esta patología ya que si no se trata la
colecistitis puede producir complicaciones graves, a veces mortales, como la rotura de la
vesícula biliar. El tratamiento de la colecistitis consiste a menudo en cirugía para extirpar la
vesícula biliar.

En este proceso se hace mención de la patología, los diagnósticos de enfermería encontrados,

las prioridades de los mismos y los planes de cuidados que se le hacen mención al paciente en
la consulta de enfermería, se retoman las fuentes de consulta, así como las conclusiones y
sugerencias a las que se llevan con la atención oportuna.
Esperando que la información contenida en este trabajo sea de utilidad, así mismo pueda
ayudar a comprender la importancia de tratar adecuadamente cualquier tipo de afección.

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 JUSTIFICACIÓN

La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar, generalmente debida a una obstrucción

del conducto cístico por un cálculo biliar, siendo tan antigua como el hombre.

Siendo más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad
y del 30% en los mayores de 70 años, tanto en hombres como en mujeres, siendo más frecuente
en el sexo femenino en relación 2:1. Es una de las principales causas de consulta en el servicio
urgencias y en la consulta externa de cirugía general.

En el año 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecistitis, ocupando el primer lugar como
causa de consulta en cirugía general, siendo la colecistectomía la intervención quirúrgica que
se realiza con más frecuencia.

Por ello el proceso e atención de enfermería es una parte fundamental para que los
profesionales de enfermería brinden los cuidados y atención enfocados a la prevención,
promoción y educación de la salud del paciente.

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 OBJETIVOS

General:
Realizar intervenciones y planes de cuidados de enfermería para prevenir la colecistitis
aguda.

Específicos

● Promover, mantener o recuperar la salud o ayudar a los pacientes a prevenir la

colecistitis aguda.

● Identificar aquellas acciones que pueden llevarse a cabo para tratar la afección.

● Tener conciencia de las complicaciones de la afección.

● Proporcionar cuidados de enfermería de la mejor calidad y eficiencia posible.

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 MARCO DE REFERENCIA

Colecistitis aguda
Definición
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos)
y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar. Es una causa frecuente de dolor
abdominal agudo, especialmente a partir de los 40 años. (Guía de Practica Clinica,
2022)

Epidemiología
Se estima que la colecistitis aguda es 3 veces más frecuente en mujeres que en
hombres antes de los 50 años; después de los 50 años, es solamente 1,5 veces
más frecuente. El riesgo también aumenta 2 veces en pacientes con antecedentes
de litiasis biliares en familiares de primer grado. Otros determinantes de riesgo
incluyen obesidad, dietas hiperlipídicas, resección ileal terminal, ciertos fármacos.

Sin embargo, el costo promedio por paciente aumentó en 195%, evidenciando la

importancia del impacto de esta patología en nuestro sistema de salud. (AJ. Zarate,
2020)

Fisiopatología
“Colecistitis Aguda Litiásica.

Dentro de un contexto de colelitiasis, la obstrucción del bacinete vesicular

ocasionada por un cálculo biliar es el desencadenante principal, llevando en primer
lugar, a una contracción intensa y distensión vesicular, lo cual explica el dolor cólico
abdominal característico de este cuadro. Esta obstrucción genera: edema de la
pared vesicular, retención de las secreciones biliares y alteraciones vasculares. El
edema de pared gatilla la liberación de la fosfolipasa, al alterarse las células
epiteliales que lo contienen. La fosfolipasa convierte la lecitina (componente normal
de la mucosa) en lisolecitina, que es citotóxica, y produce ácido araquidónico a partir
de los fosfolípidos, lo cual favorece la producción de prostaglandinas
(específicamente las prostaglandinas I2 y E2), desencadenando el proceso
inflamatorio.
Colecistitis Alitiásica:

La variante alitiásica suele presentarse en pacientes con un estado de salud crítico,

pacientes con nutrición parenteral, traumatismos múltiples, quemaduras extensas,
sepsis, enfermedad prolongada con falla orgánica múltiple, o postoperatorio crítico.

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Es importante destacar que el rol bacteriano en la patogénesis de la colecistitis
aguda aún no está totalmente claro, y solamente el 50-75% de los cultivos de bilis
o pared biliar resultan positivos. Se considera a la infección vesicular más bien como
una complicación de la obstrucción y/o estasia biliar, y no siempre el
desencadenante de la inflamación. En 75% de los casos, la infección se debe a
Enterobacterias Gram negativos (E. coli, Kliebsella, Enterobacter, Proteus, etc.),
que se pueden presentar se forma aislada o mixta. El 25% restante corresponde a
infección por Gram positivo (Estreptococo, Enterococo, Estafilococo, etc.)” (AJ.
Zarate, 2020)

Cuadro clínico
Se trata de un dolor localizado en el hipocondrio derecho (HCD), constante, de
duración generalmente superior a 5 h, típicamente irradiado a la espalda, y que se
acompaña frecuentemente de náuseas, vómitos y fiebre que oscila entre 37,5 y
39°c. (Puyuelo, 2011)

En la colecistitis aguda es característico el signo de Murphy, es decir hay

hipersensibilidad en el HCD en la detención de la inspiración con la palpación
profunda de la zona subcostal derecha. En algunos casos, se puede palpar una
masa, que corresponde a la vesícula biliar inflamada, aunque a veces la resistencia
abdominal puede impedir su palpación. (AJ. Zarate, 2020)
Colecistitis no complicada:
• Signo de Murphy positivo
• Masa en cuadrante superior derecho
• Dolor en cuadrante superior derecho
• Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
• Nausea • Vomito
Colecistitis aguda complicada:
• Vesícula palpable
• Fiebre mayor de 39º C
• Calosfríos
• Inestabilidad hemodinámica (Guía de Practica Clinica, 2022)

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Diagnostico
Exámenes de Laboratorio: Los exámenes de laboratorio se utilizan
principalmente para evidenciar la inflamación sistémica, lo cual apoya la
presencia de un proceso inflamatorio.
Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad:
• Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis

• Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para

confirmar proceso inflamatorio.
Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el médico cirujano
solicitara:
• Hemocultivo • Cultivo de secreciones
Gabinete Ultrasonido
El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de
colelitiasis, realizado por personal experimentado, por lo que es la prueba no
invasiva de primera elección.
Tomografía Axial Computada (TAC) (Guía de Practica Clinica, 2022)

Tratamiento
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como:
• Ácido ursodesoxicolico
• Ácido quenodeoxicolico Durante 1 a 2 años
En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis se
recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco.
El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a gravedad de la colecistitis:
• Colecistitis grado I........ Un antibiótico
• Colecistitis grado II.......... doble antibiótico
• Colecistitis grado III.......... doble antibiótico
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Litotricia: Es el tratamiento de primera elección en pacientes con las

características abajo señaladas, que no han sido tratados previamente

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La elección de la técnica quirúrgica para Colecistitis aguda depende de la

gravedad del cuadro:
Grado I o leve: Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el procedimiento
de primera elección.
Grado II o moderada: Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula

Grado III o grave: Manejo urgente de la falla orgánica • Tratamiento de la

inflamación local. (Guía de Practica Clinica, 2022)

Complicaciones
De no recibir tratamiento, la colecistitis puede llevar a cualquiera de los siguientes
padecimientos:

✔ Empiema (pus en la vesícula biliar)

✔ Gangrena

✔ Lesión de las vías biliares que vacían el hígado (puede ocurrir después de
una colecistectomía)

✔ Pancreatitis

✔ Perforación

✔ Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)

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 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Caso Clínico
Se recibe al paciente J.P.S de 46 años de edad proveniente del servicio de quirófano
a las 11:30h. Se observa a paciente consciente, somnoliento debido a la anestesia,
con mucosas orales permeables e hidratadas, tegumentos ligeramente pálidos, con
conducta irritable, presencia de dolor y signos vitales ligeramente alterados teniendo
una T/A de 135/70 y una F.C: 87 lpm, sin antecedentes de alguna complicación
durante el procedimiento, tras una intervención post-quirúrgica de colecistectomía
debido a una colecistitis aguda. Es portador de vía central y de vía venosa periférica
permeable, un drenaje tipo Blake, sondaje vesical fija y permeable con puntas
nasales, y herida quirúrgica suturada, limpia y seca cubierta con gasa y apósito
transparente

Tras trasladarse a su cama en la unidad, se procede a monitorear, administrar

medicamentos prescritos por el médico, contar el aspirado del drenaje y del sondaje
vesical. La medicación prescrita es: Solución salina al 0.9% 1000 cc para 8 horas,
omeprazol IV 40 mg c/24 hrs, metoclopramida IV c/8 hrs, ceftriaxona IV 1 gr c/12 hrs,
ketorolaco IV 1 ampolla c/8 hrs. Iniciando con nutrición parenteral.

Ficha de identificación

Nombre de la paciente Juan Perea Salvador (JPS)

Rango de edad 46 años

Género Masculino

Somatometría ● Peso: 57,7 Kg

● Talla: 1,78 m
● IMC: 18.2
Signos y Síntomas ● Tensión arterial: 135/70
● Frecuencia cardiaca: 90 lat/min
● Frecuencia respiratoria: 22
resp/min
● Temperatura: 36,5ºC

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 ● Saturación de O2: 92%
● Dolor agudo
Forma de ingreso ● Espontánea

Diagnóstico médico ● Post-colecistectomía

Motivo de la consulta
Acude Juan a urgencias por un dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho,
siendo positivo al signo de Murphy, además cabe destacar que el IMC del paciente
es de 18,3 kg/m2, lo cual sugiere infrapeso.

Historia clínica
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES IMPORTANTES

Abuela materna: finada a los 56 años por cáncer de mama.

Abuelo materno: finado a los 57 años por infarto al miocardio.
Abuelos paternos: desconoce antecedentes
Madre viva de 63 años, antecedente de tener hepatitis B, hipertensión.
Padre Vivo de 65 años, padece enfermedad de Crohn.
Hermanos: un hermano mayor, con sobrepeso.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Paciente de 46 años, que acude a consulta de urgencias para chequeo médico, es

residente del estado de México en el municipio de Lerma, es el segundo hijo, trabaja
como chofer comenta que no se alimenta bien durante el día, y come menos de los
debido, sus hábitos alimenticios son regularmente buenos, le gustan las verduras
y las frutas come poca comida rápida, desde la presencia de dolor en hipocondrio
derecho, regularmente no duerme adecuadamente.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Se niegan Enfermedades de la infancia (sarampión, rubéola, paperas, escarlatina,

varicela, etc.); cuadro de inmunizaciones completo última inmunización en
diciembre vacuna anti-influenza refuerzo anual, sin otra vacuna reciente no refiere
enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma,
migraña, epilepsia, etc. y no toma medicamentos para alguna condición; niega

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alergias a medicamentos u otros, niega antecedentes de cirugías, transfusiones u
hospitalizaciones. No ha tenido infección por COVID 19.

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: N/A

Dieta:

Realiza 1-2 comidas al día con horarios aproximados de desayuno 07:00 am y cena 09:00
pm, o bien una comida a las 4 pm con alguna colación de fruta; todas las comidas las hace
en su casa; su esposa cocina por las noches en ocasiones, consume casi a diario alimentos
ricos en proteínas y fibra (carne, pescado, pollo, huevos, almendras, etc.).

Todos los alimentos son de su agrado, casi no consume comida rápida; ningún alimento le
causa algún malestar, no tiene alergias a ningún alimento.

Actividad Física:

Refiere que no realiza actividad física de ninguna índole ya que no tiene tiempo debido a su
trabajo, se siente muy agotado con falta de concentración e irritable cuando no duerme
adecuadamente.

Higiene Personal

Se baña diario, con 1 cambio de ropa al día, realiza el cepillado de dientes, con lavado de
manos frecuente, tiende a ser un poco descuidado con su arreglo personal.

Exploración física: paciente despierto, cooperador, con posición y marcha libremente

escogida sin alteraciones, ligeramente somnoliento debido a la anestesia.
Neurológicamente íntegra, como hallazgos principales a la exploración general se encuentra
con herida quirúrgica y drenaje con datos de cabello opaco, inadecuada hidratación, no
tiene caries dentales importantes que no sea tratado, no hay soplos cardiacos, campos
pulmonares bien ventilados, abdomen blando depreciable, miembros inferiores simétricos,
no tiene otras alteraciones.

Aspectos Emocionales

Refiere falta de concentración e irritabilidad debido a la molestia del drenaje, dolor y falta
de descanso.

Dominios alterados

El usuario tiene el dominio de nutrición alterado.

El usuario tiene el dominio de percepción/cognición alterado
El usuario tiene el dominio de sueño/descanso alterado
Probables Diagnósticos de Enfermería

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Diagnóstico real peso bajo.
Diagnóstico real, dolor agudo.
Diagnóstico de riesgo de infección

Patrones funcionales alterados de Maryori Gordon

Patrón 1: percepción-manejo de la salud:

El paciente considera que su salud es mala

Patrón 2: nutricional - metabólico:

Realiza 1-2 comidas al día, con infrapeso debido a su que su IMC es de 18.2

Patrón 3: eliminación:
Sin alteración

Patrón 4: actividad-ejercicio:
No realiza actividad física de ninguna índole sintiéndose cansado por no dormir
adecuadamente

Patrón 5: sueño y descanso:

Sueño de 6-7 horas sin buen descanso, con conducta irritable

Patrón 6: cognitivo-perceptual:
El lenguaje es orientado y refiere dolor agudo localizado con valor de 8 de acuerdo a la
escala de EVA
Patrón 7: autopercepción y autoconcepto:
Sin alteración
Patrón 8: rol y relaciones.
Sin alteración
Patrón 9: sexualidad-reproducción
Sin alteración
Patrón 10: adaptación - tolerancia al estrés
El paciente se presenta inquieto debido al dolor y falta de descanso
Patrón 11: valores y creencias
Sin alteración

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 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Paciente de 46 años de edad con poca ingesta de comida reflejado con su índice de masa
corporal de 18.3, poco consumo de agua, cansancio no duerme adecuadamente aunque
descanse de 6-7horas, no realiza actividad física, con falta de concentración, irritable y con
posible riesgo de infección.

Datos significativos Análisis de agrupación Identificación del dx Estructura del dx.

IMC: 18.3 El usuario tiene Dominio 2 nutrición Domino 2 nutrición
IMC: 18.3
Peso: 58.7 kg Alterado el 0222 desequilibrio Clase 1 ingestión
Peso: 58.7
Talla: 1.79 m dominio nutricional inferior a 0002 Nutrición
Talla: 1.79 m
Poca ingesta de De nutrición Poca ingesta de
las necesidades desequilibrada: menos
corporales. que los requisitos
alimentos. comida
corporales
R/c poca ingesta de
alimentos.
m/p IMC: 18.3, peso:
58.7kg talla:1.79 cm

Conducta irritable Dominio 12 Comodidad

El usuario tiene Dominio 12 Clase 1 Comodidad
por dolor
Alterado el Conducta Comodidad 00132 física 00132 Dolor
Sin actividad física irritable,
Dominio de dolor agudo agudo R/c intervención
Sueño de 6-7 horas dolor
comodidad quirúrgica M/P
sin buen descanso.
Expresión facial de dolor y
trastornos en el patrón
del sueño.

Tiene alterado
Con posible riesgo
el dominio de Herida Dominio 11 medida
de infección de Dominio 11 Medida de
medida de quirúrgica de seguridad 00004
herida quirúrgica seguridad Clase 1
Seguridad. riesgo de infección infección 00004 Riesgo
de infección R/c
Dificultad para gestionar
el cuidado de las heridas.

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 PLAN DE CUIDADOS

Nivel 2 Especialidad: Servicio:

Hospital integral Recuperación PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC)
PUNTUACIÓN DIANA
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 Ingestión ESCALA DE
RESULTADOS INDICADORES
Código: 00002, pág. 213 MEDICIÓN Mantener a Aumentar a

Dominio: salud 100401 ingesta de 1-Desviación 3 4

fisiológica nutrientes grave del rango
normal 2-
Diagnóstico de enfermería: Nutrición Desviación 3 5
desequilibrada: menos que los requisitos Clase: k digestión y 100402 ingesta de sustancial del
nutrición alimentos
corporales rango normal 3- 3 5
Desviación
Resultado:1004 moderada del
Factores relacionados: poca ingesta de estado nutricional 100408 ingesta de
rango normal 4-
líquidos
alimentos. Desviación leve
Página: del rango normal
m/p IMC: 18.3, peso: 58.7kg talla:1.79 cm 5-sin desviación
del rango normal

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 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campo: 1 Fisiológico básico Campo: Fisiológico Básico

Clase: D apoyo nutricional

Clase: D apoyo nutricional
Intervenciones: 1100 Manejo de la nutrición Intervenciones: 1240 Ayuda para ganar peso
Intervenciones independientes Fundamento científico de las Intervenciones independientes Fundamento científico de las
Intervenciones Intervenciones

Determinar el estado nutricional El objetivo de la terapia

del paciente y su capacidad nutricional es el de mantener o Analizar las posibles causas del bajo Consiste en una serie de métodos y
peso corporal. procedimientos para evaluar la
para satisfacer las necesidades mejorar el estado nutricional y correcta ingesta de alimentos por
.
nutricionales. evitar y tratar la malnutrición al parte del paciente. Así, las dietas
mantener el tejido corporal, Registrar el progreso de la ganancia de de control de peso no solo deben
Determinar el número de activar las reservas de proteínas peso en una gráfica y colocarla en un centrarse en el consumo calórico y
la pérdida de peso, sino en
calorías y el tipo de nutrientes plasmáticas y prevenir la sitio estratégico. mantener una dieta equilibrada sin
necesarios para satisfacer las deficiencia de macro y carencias nutricionales.
necesidades nutricionales. micronutrientes.

Instruir al paciente sobre las

necesidades nutricionales (es
decir, comentar las directrices
dietéticas y las pirámides de
alimentos.

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EJECUCIÓN

INTERVENCIÓN PREPARACIÓN REALIZACIÓN REGISTRO

1100 Manejo de la Solicitar espacio Ayudar en el -Se realiza una

nutrición para Platica de la desarrollo de planes plática de 30
pirámide de de comida para que minutos
alimentos pueda elevar sus -Se realiza el plan de
-plato del buen nutrientes comidas
comer Comentar con el -El paciente
-jarra del buen paciente los comprende la
comer alimentos que importancia de la
-báscula deberá consumir de comida y el aumento
manera regular para de peso.
moderar su IMC
normal.

EVALUACIÓN
Resultados del NOC Evaluación

1004 estado nutricional

indicadores 1 2 3 4 5

100401 ingesta de nutrientes X Estado nutricional estable

100402 ingesta de alimentos X

100408 ingesta de líquidos

X
Puntuación 14
Post intervención

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Bibliografía
AJ. Zarate, M. Á. (2020). Medfinis. Obtenido de Medfinis:
https://medfinis.cl/img/manuales/Colecistitis%20aguda.pdf
EnfermeríaBLOG. (2019). Obtenido de EnfermeríaBLOG:
https://enfermeriablog.com/pae/
Guía de Practica Clinica. (2022). Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y
Colelitiasis, 2-11.
Puyuelo, C. J. (2011). Colecistitis aguda. Emergencias en gastroenterología y
hepatología, 47-52.

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