UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO:

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Fecha:22/06/22

Alumnos:

● Lucy Espinal Ruiz

● Valeria Espinoza Verastegui
● Claudia Ruth Estela Muñoz
● Albert Estrada Saucedo
● José Miguel Fiestas Pretell

CASO CLÍNICO DE NEUROCIRUGÍA Nº 8

Información del paciente

Edad: 84 años Sexo: Masculino

Breve descripción de la presentación inicial

Procedencia: Trujillo

Antecedentes patológicos personales:

1. Hipertensión arterial

2. IMA en 2014

3. Parkinson

Medicación habitual:

1. Bisoprolol

2. AAS

3. Atorvastatina

Síntomas principales: TRASTORNO DE CONCIENCIA, HEMIPLEJIA DERECHA

TE: 3 horas FI: brusco Curso: progresivo

3 horas antes de ingreso paciente súbitamente pierde la conciencia mientras estaba

tomando desayuno, con recuperación en 30 minutos. Al tratar de incorporarse el familiar
nota dificultad para movilizar hemicuerpo derecho y disartria. Le toman la PA en casa
encontrando 200/100 por lo cual dan una tableta de captopril. Ante acentuación de debilidad
en hemicuerpo derecho es llevado al hospital.

Examen físico:

● Signos vitales:
● · PA 170/90 mmHg VN: PAS <120mmHg/PAD <80mmHg
● · FC: 90 VN: 60-100 latidos/minuto
● · FR:22 VN: 12-20 respiraciones/minuto
● · SatO2: 97 VN: 95-100%
● Apreciación general:
● · Mal estado general
● · Mal estado nutricional
● · Ventilando espontáneamente.
● Evaluación por aparatos y sistemas:
● · Cráneo – cuello: hematoma frontal de lado derecho
● · Aparato respiratorio BPMV en acp, no rales.
● · Cardio vascular RCRR, no soplos
● · Abdomen N
● · Urogenital N
● Examen Neurológico:
● · Conciencia y funciones cerebrales superiores:
● o Paciente soporoso, orientado parcialmente, obedece ordenes simples.
RO 3 RV 3 RM 6 --- 12 PTOS.
 o Disatria.

· Pares craneales:

o Pupilas isocoricas, fotorreactivas.

o Hemianopsia derecha

o Asimetria facial derecha.

· Función motora:

o Hemiplejia derecha

o Babinski +

o No signos meníngeos

· Sensibilidad: hipoestesia derecha

· Esfínteres: conservado

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
 EXAMEN SOLICITADO/ VALORES NORMALES OBSERVACIÓN.
RESULTADO

Hemoglobina: 13 VN: 13 – 15 g/dL. No hay alteraciones.

Glucosa: 156 VN: 70-110 mg/dL Hiperglucemia.

Urea: 40 VN 20-45 mg/dL No hay alteraciones

Creatinina: 1.24 VN: 0,7- 1,3 mg/dL. No hay alteraciones

Sodio:138 VN: 135-145 mEq/L No hay alteraciones

Potasio: 3.9 VN: 3.5-4.5 mmol/L. No hay alteraciones.

AGA Y E-:
pH 7.44 VN: 7.35-7.45
pO2: 77
VN: 70 mmHg y 100
pCO2: 26
mmHg.
HCO3: 26 PCO2 disminuida
VN: 35 a 45 mmHg.
(hiperventilación)
VN: 22-26 mEq/L.

Examen de orina No hay alteraciones

normal

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas de

salud, en esta etapa?
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. 84 años
2. Masculino ➢ Sd. de compromiso de
3. Antec. IMA y HTA conciencia
4. TE: 3h EVC ISQUÉMICA DE
5. Pérdida de la conciencia ➢ Sd. piramidal HEMISFERIO IZQUIERDO
(súbita)
6. ECG al ingreso: 12pts ➢ Hipoestesia de lado
7. PA: 170/90 mmHg derecho
8. Hemiplejia der.
9. Hipoestesia der.
➢ Hemianopsia derecha
10. Disartria
11. Hematoma frontal der.
12. Hemianopsia der. ➢ HTA
13. Asimetría facial der.
14. Babinski positivo
15. Glucosa: 176
16. Pco2: 26

Señale el Diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA DE ORIGEN TROMBOEMBÓLICO DE

LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

El accidente cerebro vascular es la lesión neurológica aguda que se caracteriza por la

presencia de una disfunción focal del tejido cerebral; existen dos tipos: el ACV isquémico y
el hemorrágico; siendo el ACV isquémico el responsable del 85% de todos los casos de
ACV. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se deben a una reducción o bloqueo
completo del flujo sanguíneo. Esta reducción puede deberse a una disminución de la
perfusión sistémica, estenosis grave u oclusión de un vaso sanguíneo. Las principales
causas de isquemia son la trombosis, la embolización y el infarto lacunar por enfermedad de
vasos pequeños.

Este paciente presenta un ACV, debido al cuadro clínico de curso agudo, por la aparición
súbita del déficit neurológico, sin previa lesiones por golpes. Así mismo, sería isquémico, ya
que no hay antecedente de cefalea intensa en este paciente la cual es más común de
encontrar en un ACV hemorrágico. Como mecanismo etiológico planteamos la trombosis, la
embolización; origen trombótico, debido a la formación de una placa ateromatosa en la
pared interna de un vaso, que progresivamente lo obstruye, hasta que en algunos casos, las
plaquetas pueden adherirse a la placa aterosclerótica formando un coágulo que conduce a
la oclusión aguda del vaso. La aterosclerosis suele afectar a los vasos extracraneales e
intracraneales más grandes. Esta aterotrombosis es la causa más frecuente de EVC
isquémico con un 44% y se asocia a factores de riesgo como la edad > 55 años, HTA que
presenta nuestro paciente. El mecanismo embólico que es causado por un coágulo
sanguíneo que se origina en el corazón y viaja por la sangre hasta el cerebro, este coágulo
obstruye una arteria que conduce al cerebro produciendo el accidente cerebrovascular
embólico cuando se desprende un fragmento de un coágulo (lo que se denomina émbolo),
el émbolo llega a un punto donde no puede seguir avanzando y queda atascado,
obstruyendo una arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro; la mayoría
de los coágulos sanguíneos son ocasionados por la fibrilación auricular, y otra fuente como
el trombo intramural que se pueden generar tras un IMA como en este paciente que lo
presenta como antecedente patológico.

Los signos y síntomas se manifiestan según la localización y extensión de la lesión. Los

principales territorios vasculares que pueden verse alterados son de la circulación anterior:
arteria carótida interna, arteria cerebral media y anterior; y entre estos la arteria cerebral
media, es el territorio en el que con mayor frecuencia sucede el ACV.

La arteria cerebral media irriga grandes porciones de las superficies de los lóbulos frontal,
parietal y temporal. Las ramas de estos vasos (arterias lenticuloestriadas) irrigan los
ganglios basales y el brazo anterior de la cápsula interna. Esta arteria, al controlar la parte
motora y sensitiva del miembro superior y del rostro, se manifiesta con hemiplejia derecha
por afectación de la vía corticoespinal del lado izquierdo, hipoestesia faciobraquial
contralateral, por afectación de la corteza parietal (sensitiva) y además también por la
decusación de la vía corticoespinal, espinotalámico y la vía lemnisco medial, la asimetría
facial derecha y la disartria se deben a la afectación del 7mo par craneal. Además, el
paciente también presenta hemianopsia homónima contralateral debido a la afectación de
las radiaciones ópticas y el tercer par craneal, así mismo puede presentar también
desviación oculocefálica derecha y afasia en caso se afecte el lado dominante.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

EVC hemorrágico: Existe un 30% de margen de error al diagnosticar el tipo ECV según su
etiología al ingreso. Existe un empeoramiento neurológico durante las primeras 24 a 48
horas y no hay factores que puedan predecir este deterioro. La hemorragia y el hematoma
intracerebral son sintomáticos y ocasionan un aumento de la presión intracraneal asociado
o no a edema cerebral.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No preguntar sobre ictus previo

● No pedir exámenes de imágenes
● No realizar un adecuado examen físico
● No preguntar sobre su talla y peso
● No preguntar sobre enfermedades crónicas

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuales?

● El paciente presenta un hematoma en la región frontal

Solicite los exámenes de laboratorio y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Exámenes de laboratorio:
● Hemograma completo.
● Pruebas de coagulación.
● Glucosa.
● Perfil renal.
● Perfil hepático.
● Riesgo quirúrgico.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CRANEAL SIN CONTRASTE.

Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizándose lo antes posible.

Permite descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea y

el hematoma intracerebral, aunque generalmente no muestra la lesión parenquimatosa
isquémica durante las 4‐6 primeras horas.

La presencia de hipodensidad, los signos de expansividad (borramiento de surcos o

cisternas, compresión ventricular) o la hidrocefalia indican un mal pronóstico y una
transformación hemorrágica del infarto más frecuente.
TÉCNICAS DE ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER.

Eco‐doppler de troncos supraórticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas

técnicas son complementarias y en el caso que sea posible, deben realizarse de rutina en
todos los pacientes con ACV isquémico, preferiblemente durante las primeras 24 horas de
evolución.

RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL.

Muestra el infarto primero, incluso al cabo de 1 o 2 horas, sobre todo si se emplean

secuencias de difusión. Es superior a la TC en sensibilidad, especialmente en los ictus
vertebrobasilares y en los lacunares.

ANGIOGRAFÍA POR RM (ANGIO‐RM) O ANGIOGRAFÍA POR TC HELICOIDAL (ANGIO ‐

TC).

Para la enfermedad oclusiva carotídea, la angio‐TC ofrece mayor sensibilidad que la angio‐
RM.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

● Hospitalización. ( Nivel III de atención)

● Identificación e individualizar al paciente

● Colocar al paciente en decúbito con elevación de cabeza 30°

● Tomas de constantes vitales frecuente. (PA, FR, FC).

● Colocación de vía IV.

● Administrar Cloruro de Sodio 0.9% 2000 a 2500 ml /día

● Interconsulta a Neurología.

● Evaluar severidad con el índice de NIHSS.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

· Controlar la PA

· Insulina por SC o IV (glucosa >150mg/dl)

. La hiperglucemia persistente durante las primeras 24 horas posteriores a un ACV se

asocia con un peor desenlace. Se recomiendan niveles de entre 140 y 180 mg/dL y evitar la
hipoglucemia

· Fibrinólisis con rt -PA (primeras 4.5 horas; 0.9mg/kg dosis máxima 90 mg durante 1 hora;
10% de dosis en bolo durante 1 minuto). NO SE PODRÍA HACER FIBRINOLISIS EN
NUESTRO PACIENTE .

. Atorvastatina
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA

Ciencias clínicas:
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Resultado ¿Cuál fue el resultado de este caso?

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA DE ORIGEN TROMBOEMBÓLICO DE LA

ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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