TFG SantosMartínJ CuidadosPaliativos
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Grado en Enfermería
RESUMEN ................................................................................................................. 1
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 2
OBJETIVOS............................................................................................................... 4
1. Metodología .......................................................................................................... 5
CONCLUSIONES ................................................................................................... 22
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 23
ANEXOS ................................................................................................................... 25
Listado de abreviaturas
CP Cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de los
pacientes que se encuentran próximos a la muerte, sin alargar ni acortar el tiempo hasta
la muerte. La cirrosis hepática en fase terminal se caracteriza por presentar una
sintomatología heterogénea que limita la capacidad del enfermo para llevar a cabo las
actividades básicas de la vida diaria, lo que conlleva un detrimento de su calidad de
vida.
1
INTRODUCCIÓN
Los cuidados paliativos (CP) tienen como objetivo principal mejorar la calidad
de vida de los pacientes y sus familiares en las fases finales de una enfermedad
terminal. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) los define de la
siguiente forma: “Los cuidados paliativos constituyen un planteamiento que mejora
la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan
problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Previenen y alivian
el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento
correctos del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o
espiritual” 5.
2
− Presencia de complicaciones, síntomas de carácter intenso, múltiples,
multifactoriales y/o cambiantes.
− Elevado impacto emocional para el paciente, la familia y el equipo terapéutico,
relacionado con la presencia de la muerte.
− Alta demanda y uso de recursos asistenciales.
1%
2% Neoplasias malignas 28,2%
2% 3%
2% VIH 22,2%
2,4%
Enfermedades cerebrovasculares 14,1%
Demencia 12,2%
5% 28,2
Lesión, envenenamiento, causas externas 6,4%
6%
Enfermedades pulmonares 5,0%
Enfermedades hepáticas 2,4%
12% Degeneración del Sistema Nerviosos Central 2,2%
Tuberculosis 2,1%
22% Cardiopatías no isquémicas 1,8%
14%
Insuficiencia renal 1,0%
Otras patologías
Figura 1. Necesidad mundial de cuidados paliativos para adultos por grupos de enfermedades
(>20 años) en 20176.
3
OBJETIVOS
A la hora de llevar a cabo este trabajo, hemos establecido una serie de objetivos
dirigidos a adquirir conocimientos sobre la enfermedad hepática terminal y los
cuidados que puede proporcionar Enfermería.
Objetivo general
Objetivos específicos
4
DESARROLLO DEL TEMA
1. Metodología
Este trabajo consta de dos apartados. Una primera parte basada en una revisión
bibliográfica no sistemática centrada en la cirrosis hepática en situación terminal, y un
segundo apartado en el que se desarrolla un Plan de Cuidados de Enfermería mediante
el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en pacientes con dicho diagnóstico.
2. Cirrosis hepática
5
La distorsión vascular provocada por dicha fibrosis da lugar a una
redistribución de la circulación de la vena porta hacia las venas centrales,
comprometiendo el intercambio gaseoso en los hepatocitos y aumentando la
resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo11. Este hecho junto con el
incremento del flujo sanguíneo esplácnico, como consecuencia de la vasodilatación
del lecho vascular, tienen como consecuencia el desarrollo de la hipertensión portal,
definida como la elevación del gradiente de presión venosa hepática por encima de 5
milímetros de mercurio. La hipertensión portal se relaciona directamente con dos de
las complicaciones principales de la cirrosis: la ascitis y la hemorragia por várices
gastroesofágicas12.
2.2. Clínica
6
renina-angiotensina-aldosterona. La retención de sodio produce una acumulación de
líquido y expansión del volumen de líquido extracelular, lo que conlleva la formación
de edema periférico y ascitis. Los signos exploratorios son aumento del perímetro
abdominal, edema periférico y afectación respiratoria de patrón restrictivo10, 12.
7
El síndrome hepatorrenal se define como una insuficiencia renal funcional
causada por una vasoconstricción intrarrenal que tiene lugar en pacientes con
hepatopatía crónica. Se asocia tanto con alteraciones en la circulación renal arterial,
como con la reducción de la resistencia vascular periférica. Las enfermedades
hepáticas también pueden causar insuficiencia renal aguda prerrenal, en el contexto de
descompensaciones edemato-ascíticas12, 16.
El dolor es uno de los síntomas que con mayor frecuencia es referido por estos
pacientes, con una prevalencia entre el 30-79%, siendo las localizaciones más
frecuentes la abdominal y la lumbar. La discapacidad causada por el dolor se aproxima
a un 75%14. La intensidad del mismo se ha llegado a comparar a la del cáncer de colon
y de pulmón9, 13.
Respecto al manejo del dolor en estos pacientes, hay que tener en cuenta que
la función hepática está alterada, por lo que el primer escalón de analgesia, los
antinflamatorios no esteroideos (AINES), deben ser evitados. Estos inhiben la función
plaquetaria, favorecen la aparición de úlceras gastrointestinales, y son causantes de
insuficiencia renal al inhibir la vasodilatación arteriolar aferente. Por otro lado, los
opioides se deben utilizar con precaución ya que el metabolismo de primer paso
hepático está disminuido, por lo que la biodisponibilidad se verá afectada. Esto sucede
por ejemplo con la morfina y oxicodona, cuyo aclaramiento hepático está reducido y
su biodisponibilidad aumentada. Asimismo, además de tener en cuenta los efectos
secundarios de los opioides (estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia, etc.), hay
que saber que pueden empeorar la encefalopatía hepática9.
Otros posibles síntomas que pueden aparecer son calambres, astenia, fatiga,
caquexia, atrofia muscular o desnutrición. La fisiopatología de esta última es
multifactorial: por un lado, existe un aumento del catabolismo y, por otro, una
disminución de la ingesta por falta de apetito y dispepsia9, 12, 14, 17.
8
A nivel endocrinológico, se ha observado una disfunción sexual relacionada
con hipogonadismo14, 18. Se manifiesta como impotencia, infertilidad y disfunción
eréctil en el 53-93% de los hombres. En mujeres, la anovulación crónica, la amenorrea
y la disfunción sexual está presente en un 77% aproximadamente. El interés sexual se
encuentra disminuido en un 65% y 40%, respectivamente14.
9
2.4. Criterios de terminalidad en la enfermedad hepática avanzada
Los parámetros que incluye son la presencia de ascitis y su cuantía, los niveles
de bilirrubina y albúmina en sangre, el tiempo de protrombina o índice internacional
normalizado (INR), la presencia y grado de encefalopatía (Clasificación de West-
Haven). A cada variable se le asigna un valor del uno al tres (Anexo 1); y, de acuerdo
con la puntuación total obtenida, se establecen tres posibles grados, que se nombran
con las letras del abecedario (Anexo 2)17:
10
La SECPAL ha establecido una serie de criterios a modo de guía, para
determinar la diferencia entre el diagnóstico de enfermedad avanzada y terminal en
patologías crónicas. Los factores en el caso de la cirrosis hepática son: paciente no
apto para trasplante hepático y presentar una clasificación C en la escala Child-Pugh21:
− Encefalopatía grado 3-4
− Ascitis moderada
− Bilirrubina > 3 mg/dl
− Albúmina < 2.8 g/dl
− Tiempo de protrombina < 30 %
Si se presenta el síndrome hepatorrenal, se considera como situación terminal,
ya que carece de tratamiento eficaz21.
11
Respecto a la ingesta de líquidos, se ha de tener en cuenta la acumulación de
los mismos que se produce estos pacientes, realizando un balance hídrico en el que se
cuantifiquen las entradas y salidas para evitar la formación de edemas y el aumento de
la ascitis. A su vez, se restringirá el consumo de sal sustituyéndola por otros
condimentos. Las bebidas alcohólicas se limitarán con el fin de no descompensar aún
más la cirrosis.
En el caso de la encefalopatía hepática, con el objetivo de evitar posibles
broncoaspiraciones, se deberán valorar vías alternativas a la alimentación enteral,
como la vía parenteral. La sonda nasogástrica estará contraindicada debido a la posible
presencia de varices esofagogástricas. En la fase de agonía, se respetará que el enfermo
coma cuando y cuanto quiera.
3) Necesidad de eliminación.
La eliminación urinaria puede verse alterada como consecuencia de
complicaciones de la cirrosis, tanto por la acumulación y redistribución de líquidos
corporales como por un síndrome hepatorrenal.
La eliminación intestinal no tiene por qué estar afectada por la propia patología,
aunque existe la posibilidad de que los pacientes presenten estreñimiento debido a la
falta de movilidad secundaria a encamamiento y el uso de opioides para el control del
dolor. Además, las varices gastroesofágicas pueden ser causa de un sangrado en la vía
digestiva alta, produciendo melenas.
12
6) Necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad.
Debido a la astenia, a la encefalopatía y la caquexia esta necesidad se ve
afectada, siendo incapaces de realizar esta ABVD.
13
13) Necesidad de participar en actividades recreativas o juegos.
El enfermo puede tener menos interés por este tipo de actividades, asociado
principalmente a la depresión y al dolor.
14
− [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación. Vigilar la capacidad para
deglutir y asegurar una postura adecuada para facilitar la masticación y
deglución. Proporcionar ayuda cuando sea necesario. Realizar higiene bucal
después de cada comida principal.
Necesidad 3. Eliminación.
15
Diagnóstico NANDA: [00015] Riesgo de estreñimiento r/c el encamamiento y uso de
opioides.
Necesidad 4. Moverse.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
Diagnóstico NANDA: [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c la encefalopatía
hepática y la ansiedad ante la muerte.
16
Necesidad 6. Vestirse.
Necesidad 7. Temperatura.
Necesidad 8. Higiene/piel.
17
manera que se realice su cuidado de forma estandarizada por parte de todo el
personal. Deberá ser sencilla, evitando el dolor y la incomodidad.
− [3540] Prevención de úlceras por presión: utilizando la escala Braden, se
deberá cuantificar el riesgo de desarrollar úlceras por decúbito. Será necesario
proteger los puntos de presión, realizar cambios posturales periódicos, según
el tiempo establecido y mantener la piel limpia e hidratada. Mantener la ropa
de la cama limpia y seca, sin arrugas.
18
Intervenciones NIC:
− [6487] Manejo ambiental: prevención de la violencia. Asignar una habitación
individual cuando sea posible, eliminar objetos que puedan ser usados como
armas, aplicar técnicas para reducir la ansiedad y en caso de no efectividad,
aplicar medidas físicas de sujeción.
19
Diagnóstico NANDA: [00069] Afrontamiento ineficaz r/c el pronóstico de la
enfermedad.
20
y que no se encuentra solo. Administrar la medicación pautada y necesaria
según las circunstancias. Favorecer la despedida de los familiares antes del
fallecimiento.
Objetivos NOC: [1501] Desempeño del rol, [1300] Aceptación: estado de salud.
Intervenciones NIC:
− [5370] Potenciación de roles: ayudar al paciente a identificar los cambios de
roles debido a su situación y facilitar el diálogo con sus familiares sobre la
adaptación de los mismos para compensar el papel de miembro enfermo.
21
CONCLUSIONES
22
BIBLIOGRAFÍA
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23
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need of personalized medicine. J Hepatol. 2014; 60(2): 241-2.
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ANEXOS
Clasificación de Child-Pugh
Puntuación
Parámetros
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Bilirrubina mg/dl ≤2 2-3 >3
Albumina g/dl > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
T. protombina, INR < 1,8 1,8-2,3 > 2,3
Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
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