Manejo avanzado

de la vía aérea

Dra. Graziela de Almeida Sukys

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

Dra. Graziela de Almeida Sukys

Objetivos

● Describir las diferencias anatómicas y fisiológicas entre la vía aérea del

niño y el adulto.
● Destacar la importancia de las competencias y habilidades necesarias
para el abordaje de la vía aérea en la emergencia pediátrica.
● Describir y enfatizar el uso de la secuencia rápida de intubación (SRI).
● Discutir alternativas de acción ante una vía aérea difícil (VAD).

Introducción

Diversas situaciones clínicas pueden llevar a la necesidad de abordaje de la vía

aérea en la emergencia pediátrica. La habilidad en el manejo de procedimientos
como ventilación con máscara y bolsa, colocación de máscara laríngea e
intubación orotraqueal dependen del profundo conocimiento de la anatomía y
fisiología, las técnicas, los dispositivos existentes y el entrenamiento y la
práctica.

Las diferencias anatómicas y fisiológicas y las características de cada etapa

etaria hacen que el manejo avanzado de la vía aérea pediátrica sea considerado
un enorme desafío para el equipo multidisciplinario en el departamento de
emergencia (DE).

El mayor desafío en este tema sigue siendo mantener al profesional que se

desempaña en el DE pediátrico permanentemente preparado, debido a que son
procedimientos por frecuentes y complejos en la emergencia pediátrica.
Actualmente, el uso de la simulación en el aprendizaje y entrenamiento diario de
los profesionales de la salud ha sido de gran importancia, especialmente para
intentar mantener la capacidad de abordar la vía aérea infantil de emergencia.

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Anatomía y fisiología

La anatomía y la fisiología infantil se modifican con el crecimiento. Conocer las

principales diferencias en algunas etapas etarias ejerce un papel fundamental
para el manejo seguro de la vía aérea.

Características anatómicas:
1. Occipucio prominente y cuello corto en los lactantes menores de 1 año.
Dificulta el adecuado posicionamiento y alineamiento del eje oro- laríngeo-
traqueal. Su correcta alineación facilita el pasaje de aire en la ventilación
espontánea y en la ventilación con máscara y bolsa y mejora la
visualización durante la laringoscopía y el pasaje del tubo orotraqueal.
2. Lengua proporcionalmente grande, adenoides y amígdalas hipertróficas
entre los 2 y 5 años, y epiglotis blanda y alargada. Estas estructuras
pueden llevar a la obstrucción de la vía aérea con la pérdida del tono
muscular y dificultar la visualización durante la laringoscopia.
3. Posicionamiento cefálico de la laringe. Dificulta la visualización.
4. Estrechamiento subglótico de la laringe, especialmente antes de los 8
años de vida. Resulta necesario elegir adecuadamente el tubo orotraqueal
para la intubación a fin de evitar lesiones locales.
5. Compliance torácica aumentada, especialmente en los lactantes, pues las
estructuras óseas todavía son blandas.
6. Menor cantidad de fibras musculares intercostales. Asociado al aumento
de fatiga respiratoria en los pacientes críticos.

Características fisiológicas:
1. Frecuencia respiratoria mínima y máxima variable según las diversas
edades, siendo fundamental saber los rangos de normalidad para
identificar precozmente la insuficiencia respiratoria aguda.
2. Respiración nasal, especialmente en los lactantes más pequeños. La
obstrucción parcial o total, por secreción o edema, puede llevar al
aumento del esfuerzo respiratorio.

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 3. Volumen corriente; menor volumen corriente cuanto menor es la edad del
niño. Se debe tener en cuenta para evitar las lesiones por barotrauma.
4. Capacidad residual funcional disminuida al nacimiento que va
aumentando acorde al desarrollo pulmonar hasta los 8 años de edad. Por
eso, cuanto menor el niño menor es la capacidad de mantener la reserva
de oxígeno para tolerar períodos de apnea prolongada como, por ejemplo,
durante un procedimiento de intubación orotraqueal, llevando a la
hipoxemia precoz.
5. Tasa metabólica aumentada en relación con los adultos, un promedio de
6 a 8 litros/minuto. Aún después de una pre-oxigenación adecuada, los
niños menores de 1 año sometidos a apnea evolucionan rápidamente a
hipoxia pues consumen rápidamente el oxígeno disponible.
6. Respuesta exacerbada en lactantes y niños pequeños a la laringoscopía
y la aspiración de la vía aérea. Asociada a la hipoxemia y también
relacionada con bradicardia. El riesgo de bradicardia sintomática en el
momento de la intubación de estos pacientes es considerable y debe ser
prevenida con la oferta de oxígeno y drogas que disminuyan la respuesta
vagal cuando estén indicados.

Indicaciones

La necesidad de abordar la vía aérea en la emergencia pediátrica puede ser

súbita, grave y obvia, como el paro cardiorrespiratorio (PCR), o puede ser
definida en 4 grupos de situaciones, donde la experiencia del médico, el soporte
interprofesional y la disponibilidad de equipamiento serán decisivos.

1. Oxigenación y/o ventilaciones inadecuadas. Situaciones que lleven a la

insuficiencia respiratoria aguda. Se incluyen infecciones (epiglotitis,
laringitis, neumonía, bronquiolitis, miocarditis, meningitis, shock séptico,
etc.), trauma, ahogamiento, inhalación de humo, cuerpo extraño en la vía

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 aérea, anafilaxia, malformaciones (laringomalacia, hernia diafragmática,
laringoespasmo, estenosis traqueal, etc.), estado convulsivo, etc.
2. Incapacidad de mantener la vía aérea permeable o protegida. Obstrucción
de la vía aérea, alteración del nivel de consciencia, pérdida del reflejo de
la tos (por ejemplo, intoxicación exógena).
3. Riesgo de rápido deterioro clínico. Por ejemplo, shock séptico, anafilaxia
grave o refractaria al tratamiento, crisis asmática de difícil control, etc.
4. Procedimientos o traslados con riesgo de deterioro clínico.

Contraindicaciones

No existe contraindicación formal en el abordaje de la vía aérea en la

emergencia. Sin embargo, en algunos casos la vía aérea debe ser abordada en
con equipamientos especiales y un operador altamente capacitado; estos casos
constituyen una contraindicación relativa. Ejemplos de contraindicación relativa
se nombran a continuación:
- trauma facial o trauma de laringe, con sospecha de perforación o fractura
laríngea;
- intubación orotraqueal de alto riesgo en la emergencia (por ejemplo: epiglotitis,
absceso retrofaríngeo o periamigdalino, entre otros);
- imposibilidad de ventilar con bolsa y máscara;
- vía aérea difícil ya conocida/anticipada.

Intubación orotraqueal

La Intubación orotraqueal (IOT) es un procedimiento utilizado para el manejo y

control de la vía aérea; en situaciones de emergencia posibilita salvar vidas.

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Consiste en el pasaje de un tubo por la vía aérea superior hasta la tráquea,
permitiendo la ventilación y la oferta de oxígeno. Uno de los aspectos más
importantes en el manejo de la vía aérea es la habilidad con diversas técnicas
de IOT y la capacidad de anticipar y estar preparado para posibles dificultades,
como una vía aérea difícil y los efectos colaterales de las drogas utilizadas.

En pediatría, además de las electivas, las principales indicaciones de la IOT se

pueden presentar en situaciones de emergencia como:
- PCR
- Insuficiencia Respiratoria Aguda
- Hipoventilación
- Shock
- Coma
- Sedación para procedimientos
- Traslado en pacientes de riesgo
- Politraumatismo

La IOT no es un procedimiento libre de riesgos. Las principales complicaciones

se deben a los efectos colaterales de la laringoscopia directa y del pasaje del
tubo orotraqueal por la vía aérea; ocurre una respuesta refleja a la estimulación
del nervio glosofaríngeo y del nervio vago que protege la vía aérea. Esta
respuesta tiene normalmente una corta duración, pero en las situaciones de
emergencia ese efecto fisiológico puede ser prolongado y, sumado a la causa
que llevó a la IOT, provocar que una respuesta refleja normal se vuelva una
complicación grave, aumentando así la morbididad y mortalidad del
procedimiento. Tabla 1

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Tabla 1. Principales efectos colaterales de la laringoscopia directa y del pasaje del tubo
orotraqueal por la vía aérea.

Alteraciones Respiratorias Alteraciones Cardiovasculares Otras

Apnea Bradicardia Náuseas

Tos Taquicardia Vómitos

Laringoespasmo Hipertensión sistémica

Broncoespasmo Hipertensión ocular

Hipertensión Endocraneana

En condiciones ideales, la IOT de emergencia debería ser realizada de forma

rápida, con una única laringoscopia y un solo intento de pasaje del tubo
orotraqueal por la vía aérea, de manera a disminuir los efectos adversos y los
riegos inherentes al procedimiento. Diversos autores describen que la mayoría
de las complicaciones de las IOTs en emergencia puede ser atribuida a la falta
de experiencia y entrenamiento del médico que realiza el procedimiento. De esa
forma, el entrenamiento y el conocimiento y, por lo tanto, las habilidades en el
manejo de la vía aérea resultan fundamentales para el pediatra que desarrolla
su actividad en el área de emergencia, e importantes para la adecuada atención
de los niños gravemente enfermos.

Secuencia rápida de intubación

Definición

La secuencia rápida de intubación (SRI) es la realización del procedimiento de

intubación traqueal a través de un abordaje organizado que involucra el uso de
agentes sedantes, analgésicos y bloqueadores neuromusculares (BNM). El uso
apropiado de medicamentos para facilitar la IOT de emergencia y su

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estandarización tiene el objetivo de reducir los efectos adversos y las
complicaciones relacionadas con este procedimiento.

La SRI tiene seguridad y eficacia documentadas en la literatura y disminuye el

número de complicaciones causadas por la IOT convencional cuando es
realizada por un profesional entrenado. La secuencia de pasos y la
administración de medicamentos planteadas en la SRI produce una rápida
inducción de anestesia y relajación muscular completa, facilitando y
disminuyendo el tiempo de laringoscopia directa.

Las indicaciones de SRI coinciden con las de la IOT de emergencia involucrando

pacientes con reflejo de vía aérea superior intacto. La SRI no está indicada en
los pacientes en PCR o en coma profundo sin tono muscular. En estas
situaciones, la IOT debe ser realizada de inmediato, sin uso previo de sedantes,
analgésicos o BNM. Algunas contraindicaciones relativas de la SRI deben ser
consideradas, como la inexperiencia con los pasos secuenciales de la técnica y
las situaciones en que la IOT y la ventilación con bolsa-válvula-máscara (BVM)
pueden ser imposibles de lograr como, por ejemplo, obstrucción de vías aéreas
superiores (abscesos, tumores, cuerpo extraño, etc.), trauma facial y/o laríngeo
y anatomía facial distorsionada. De forma general, deben ser tomados ciertos
cuidados durante la realización de la SRI en pacientes que dependen del propio
tono o posición para mantener la vía aérea abierta; en esos casos, la indicación
de IOT con sedación y analgesia tituladas, manteniendo el paciente despierto
debe ser de elección y se debe contar con material disponible para técnicas
alternativas.

Los efectos colaterales de drogas y la dificultad en el manejo de la vía aérea son

los mayores problemas para considerar en la SRI. La anticipación, el debido
abordaje de las complicaciones y los efectos adversos a las drogas utilizadas
constituyen parte de los procedimientos de IOT y SRI en una vía aérea difícil.

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El procedimiento

La SRI no es un procedimiento fijo y único, sino que es una secuencia de pasos

que lleva a evaluar la situación clínica de cada paciente, decidiendo la IOT en
las mejores condiciones y con los menores riesgos.
Los pasos a seguir en la SRI, según recomendaciones de la Academia
Americana de Pediatría, son:
1. Preparación
2. Pre-oxigenación
3. Pretratamiento
4. Inducción y parálisis
5. Posicionamiento
6. Pasaje de la cánula orotraqueal y confirmación del posicionamiento
7. Monitorización pos IOT y sedación y analgesia continuas

1. Preparación

Historia. Debe ser resumida y direccionada al evento, abarcando los ítems de la

sigla AMPLE: Alergias, Medicaciones, Pasado médico, ingestión de
Líquidos/alimentos y Evento que está llevando a la necesidad de intubación. La
realización de una historia bien dirigida, incluyendo los antecedentes relevantes,
es fundamental, pudiendo contribuir para la elección de las medicaciones que
son utilizadas en el procedimiento y prevenir posibles complicaciones.
El examen físico tiene como objetivo fundamental detectar alteraciones
anatómicas de la vía aérea que pueden demostrar la presencia de una vía aérea
difícil, o sea, dificultad en la IOT o en la ventilación con BVM. Este examen debe
ser sistematizado y abarcar cabeza, rostro, dientes, cuello y columna cervical.
Las características físicas relacionadas a la vía aérea difícil comprenden
obesidad, malformaciones congénitas, mandíbula con hipoplasia (micrognatia),
cuello pequeño, paladar alto, boca chica y macroglosia.

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Preparación del equipamiento, personal y medicación. Los equipamientos
necesarios deben ser apropiados para la edad y el peso del niño. Tres
profesionales como mínimo deben estar involucrados con el procedimiento, uno
responsable de la vía aérea y la intubación, otro a cargo de la ventilación con
BVM y la monitorización y el tercero deberá preparar y administrar las drogas. El
procedimiento solo debe ser iniciado cuando todos los ítems están disponibles.
El paciente debe tener por lo menos un acceso venoso permeable. Todo el
cuidado en la preparación del procedimiento evitará interrupciones y retraso en
la obtención de la estabilización de la vía aérea.
Equipamiento usado en la SRI:
¬ Equipo de protección individual (guantes, máscara, gorro, protector ocular
o facial)
¬ Tubo orotraqueal (número según edad)
¬ Laringoscopio (rama según edad), chequeo de pilas
¬ Guía
¬ Sonda de aspiración
¬ Máscara de no re-inhalación
¬ Equipamiento de presión positiva-BVM
¬ Respirador
¬ Fijación para el tubo orotraqueal
¬ Máscara laríngea (según edad)
¬ Drogas- dosis preparadas, diluidas, identificadas (considerar agentes de
reversión)
La monitorización debe ser con oxímetro de pulso, monitor cardíaco, monitor de
presión arterial y detector de CO2 exhalado.

2. Pre-oxigenación

La pre-oxigenación debe ser realizada durante 3 a 5 minutos, usando oxígeno al

100% a través de una máscara facial en los pacientes con respiración
espontánea. La ventilación con presión positiva en la fase de pre-oxigenación
aumenta el riesgo de aspiración por insuflación gástrica con consecuente
regurgitación; solo debe ser realizada en pacientes que no consiguen mantener

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ventilación espontánea efectiva. El niño, a pesar de presentar una rápida
elevación en la concentración inspirada de oxígeno cuando es sometido a la
oferta de O2 a 100%, también sufre caída rápida de la saturación de O 2 cuando
es mantenido en apnea o ventilado inadecuadamente. Figura 1.
La pre-oxigenación es un paso fundamental de la SRI que previene la hipoxia
durante la laringoscopia directa.

Figura 1. Curva de desaturación en apnea.

3. Pre-tratamiento

El objetivo de la premedicación es minimizar los efectos de la laringoscopia

directa y de las medicaciones elegidas para la SRI. Debe ser administrada a
partir de los 5 minutos de la pre-oxigenación.
Las medicaciones utilizadas en ese paso de la SRI son determinadas
previamente de acuerdo con la edad y la condición clínica del paciente y depende
de la medicación sedativa y relajante muscular que serán utilizadas. Agentes
vagolíticos, analgésicos y desfasciculantes son las medicaciones utilizadas en
este paso. Tabla 2

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Tabla 2. Premedicación. Drogas, dosis y efectos.

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4. Inducción y parálisis

Las medicaciones sedativas deben ser administradas aproximadamente 30

segundos después de la administración de la pre-medicación, con el objetivo de
disminuir la consciencia del paciente y la incomodidad causada por el
procedimiento de IOT. Preferentemente, los sedantes deben tener inicio de
acción rápida, corta duración y mínimos efectos colaterales. Es fundamental que
el profesional que ejecuta la SRI esté familiarizado con las dosis y con los
posibles efectos adversos de las medicaciones a ser utilizadas.
Los agentes sedativos comúnmente utilizados en la SRI en pediatría son:
benzodiazepinas (midazolam y diazepam), barbitúricos (tiopental), agentes
disociativos (ketamina), otros. Tabla 3.
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) deben ser administrados 1 a 2
minutos después del sedante, con el paciente inconsciente por la sedación y bajo
analgesia adecuada. Promueven la parálisis de la musculatura esquelética a
través del bloqueo de la transmisión colinérgica en los receptores nicotínicos
situados en la unión neuromuscular (placa motora) de la musculatura
esquelética. El agente paralizante debe tener, preferentemente, inicio de acción
rápida, corta duración y pocos efectos colaterales. Se clasifican en
despolarizantes y no-despolarizantes. Tabla 4

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Tabla 3. Sedación. Drogas, dosis y sus efectos.

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Tabla 4. Bloqueante Neuromuscular. Drogas, dosis y efectos.

5. Posicionamiento

Para efectuar el adecuado y seguro abordaje de la vía aérea el paciente debe

ser posicionado de manera que el eje oral, faríngeo y traqueal estén alineados,
permitiendo el mejor pasaje de aire y del tubo orotraqueal por la vía aérea.
Figuras 2 y 3.

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Figura 2. Posicionamiento para la IOT. (Fuente: Walls 5ª edición)

Figura 3. Posicionamiento para la IOT. (Fuente: Walls 5ª edición)

6. Pasaje de la cánula orotraqueal y confirmación del posicionamiento

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La IOT debe ser realizada 1 minuto después de la administración del BNM. Con
el paciente posicionado adecuadamente realizamos la laringoscopia directa e
inserción de la cánula orotraqueal. La confirmación de la posición del tubo puede
ser hecha a través de la evaluación clínica, en la cual se observa la elevación
simétrica del tórax durante la ventilación, salida de vapor de agua durante la
espiración, auscultación de ruidos respiratorios en los campos pulmonares y
ausencia de ruidos sobre el abdomen superior.
Existen dispositivos que complementan el examen físico y, cuando están
disponibles, deben ser utilizados: oximetría de pulso, detección de CO 2
exhalado, detector esofágico (utilizados en niños mayores y adolescentes),
capnografía y radiografía de tórax.

7. Monitorización post IOT y sedación y analgesia continuas

Después de la IOT, el paciente debe ser mantenido en monitorización con

oximetría de pulso, monitor cardíaco, monitor de presión arterial, detector de CO 2
exhalado.
La SRI es un procedimiento dinámico que no termina con el pasaje del tubo por
la tráquea y posterior ventilación, la SRI comprende hasta la total estabilización
del paciente en ventilación asistida.
La sedación y parálisis continuas deben ser iniciadas inmediatamente después
de la intubación, evitando que el paciente despierte bajo la acción de los BNM o
que despierte completamente y provoque la extubación accidental. Mantener
analgesia y sedación continuas permite mantener el paciente confortable, sin
dolor y tranquilo durante la ventilación asistida. Es un paso fundamental que,
cuando no es realizado, puede llevar a la falla completa de todo el procedimiento
de SRI.

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Bibliografía

1. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the emergency
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