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    Solicitud de Reembolso Sepelio

    Cargado por

    Carlos Medina
    Este documento es una solicitud de reembolso de gastos de sepelio presentada a la compañía de seguros Pacífico Vida. Contiene información sobre el afiliado fallecido, incluyendo nombre, fecha de nacimiento y domicilio. También incluye detalles sobre los documentos adjuntados como el certificado de defunción y boletas de compra, así como información sobre las circunstancias del fallecimiento. Finalmente, proporciona datos sobre la persona solicitando el reembolso, como su nombre, fecha de nacimiento

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    Solicitud de Reembolso Sepelio

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    Carlos Medina
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    Este documento es una solicitud de reembolso de gastos de sepelio presentada a la compañía de seguros Pacífico Vida. Contiene información sobre el afiliado fallecido, incluyendo nombre, fecha de nacimiento y domicilio. También incluye detalles sobre los documentos adjuntados como el certificado de defunción y boletas de compra, así como información sobre las circunstancias del fallecimiento. Finalmente, proporciona datos sobre la persona solicitando el reembolso, como su nombre, fecha de nacimiento

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    Este documento es una solicitud de reembolso de gastos de sepelio presentada a la compañía de seguros Pacífico Vida. Contiene información sobre el afiliado fallecido, incluyendo nombre, fecha de nacimiento y domicilio. También incluye detalles sobre los documentos adjuntados como el certificado de defunción y boletas de compra, así como información sobre las circunstancias del fallecimiento. Finalmente, proporciona datos sobre la persona solicitando el reembolso, como su nombre, fecha de nacimiento

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    Este documento es una solicitud de reembolso de gastos de sepelio presentada a la compañía de seguros Pacífico Vida. Contiene información sobre el afiliado fallecido, incluyendo nombre, fecha de nacimiento y domicilio. También incluye detalles sobre los documentos adjuntados como el certificado de defunción y boletas de compra, así como información sobre las circunstancias del fallecimiento. Finalmente, proporciona datos sobre la persona solicitando el reembolso, como su nombre, fecha de nacimiento

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    PACIFICO VIDA

    Solicitud de Reembolso de Gastos de Sepelio

    SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS DE SEPELIO

    I. IDENTIFICACION DEL AFILIADO


    Apellido paterno: Apellido materno o de casada: Primer nombre Segundo nombre

    Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Tipo Doc. identificación (*) Nº Doc. identificación Teléfono

    “Formato bajado desde la web. El tamaño de 3 milímetros podría verse afectado en atención al papel o tipo de impresora que usted utilice”.
    Domicilio particular
    Avenida (Av.) / Calle (Cl.) / Pasaje (Pj.) / Jirón (Jr.): Número(No.) / Departamento (Dpto.) / Interior(Int.)/ Manzana(Mz.)/ Lote(Lte.):

    Distrito Provincia Departamento

    (*) Tipo de documento de Identidad: (00) Libreta Electoral, (01) Carné de Extranjería, (02) Carné de Identificación Militar - Policial, (03)
    Libreta del Adolescente Trabajador, (04) Documento Nacional de Identidad.

    II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

    Certificado de defunción Boletas de ventas y/o facturas


    Fecha de fallecimiento (dd/mm/aa): Otros documentos (especificar):

    Circunstancias del fallecimiento:

    III. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DEL PAGO DE LOS GASTOS DE SEPELIO

    Nombre completo o razón social:

    Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Tipo Doc. identificación (*) Nº Doc. identificación Teléfono

    Domicilio
    Avenida (Av.) / Calle (Cl.) / Pasaje (Pj.) / Jirón (Jr.): Número(No.) / Departamento (Dpto.) / Interior(Int.)/ Manzana(Mz.)/ Lote(Lte.):

    Distrito Provincia Departamento

    (*) Tipo de documento de identidad: (00) Libreta Electoral,(01) Carné de Extranjería, (02) Carné de Identificación Militar - Policial, (03)
    Libreta del Adolescente Trabajador, (04) Documento Nacional de Identidad.

    ....................................................................................... Fecha: .......... , de .............................. de .................

    Firma del solicitante

    Juan de Arona 830, San Isidro - Perú / Web: www.pacificoseguros.com / E-mail: consultas.beneficios@pacificovida.com.pe / Tel.: (511)-518-4500 anexo 4854

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