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Revista de Ortopedia Clínica y Trauma 20 (2021) 101477

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Revista de Ortopedia Clínica y Trauma

revista Página de inicio:www.elsevier.com/locate/jcot

Una revisión del manejo quirúrgico de las fracturas y seudoartrosis del

húmero distal: de la fijación a la artroplastia
Marcos E. Morrey*, Bernard F. Morrey, Joaquín Sánchez-Sotelo, Jonathon D. Barlow,
Shawn O'Driscoll
Departamento de Cirugía Ortopédica, Clínica Mayo, Rochester, MN, 55905, EE. UU.

información del artículo abstracto

Historial del artículo: Las fracturas de húmero distal en adultos son lesiones desafiantes. A menudo requieren una intervención quirúrgica en forma
Disponible en línea el 12 de junio de 2021 de fijación interna o artroplastia total de codo, que se utiliza cada vez más en pacientes fisiológicamente ancianos con
fracturas conminutas. La evaluación preoperatoria cuidadosa que incluye el tipo de fractura, la calidad del hueso, las
condiciones preexistentes y la demanda funcional ayudan a decidir el tratamiento óptimo. Las tomografías computarizadas
que incluyen reconstrucciones 2D y 3D son casi obligatorias en la planificación adecuada del tratamiento quirúrgico. En la
mayoría de los casos con un paciente saludable fisiológicamente joven, ORIF es el tratamiento de elección. Los estudios
biomecánicos han demostrado que las placas paralelas resisten la deformidad rotacional en mayor medida que las placas
90/90, lo que permite la unión supracondílea. La realineación precisa de los fragmentos articulares y la compresión en el área
supracondílea son claves para el éxito de la fijación interna. La causa principal del fracaso de la fijación es la seudoartrosis o
consolidación defectuosa en la zona supracondílea. Los principios descritos por O'Driscoll et al. permitir la fijación rígida de los
fragmentos articulares distales y la compresión a nivel supracondíleo, que es vital para la cicatrización y la prevención de fallos
de hardware y seudoartrosis. La osteotomía del olécranon mejora la exposición de la superficie articular del húmero distal,
pero tiene sus propios problemas y debe evitarse en la medida de lo posible. La irritación del nervio cubital es una
complicación común, por lo que debe aislarse, mantenerse bajo visión en todo momento y, si es necesario, transponerse
anteriormente. La pseudoartrosis o consolidación defectuosa de las fracturas supracondíleas se puede tratar mediante ORIF
de revisión o artroplastia total de codo (TEA). El acortamiento supracondíleo, el injerto óseo y la liberación de contracturas son
elementos importantes del tratamiento de las seudoartrosis.
En las fracturas de húmero distal no reconstruibles, en las que no es posible la reducción abierta y la fijación interna debido
al pequeño tamaño de los fragmentos, la conminución grave y/o la mala calidad del hueso, la TEA es el tratamiento de
elección. El tríceps se puede dejar intacto ya que la escisión de los fragmentos fracturados suele proporcionar suficiente
espacio para llevar a cabo la operación. A veces, la decisión de realizar TEA solo se toma después de exponer la fractura, por lo
que el cirujano debe sentirse cómodo realizando TEA si ORIF no es posible; y los instrumentos e implantes necesarios deben
estar disponibles en el estante. A pesar del resultado satisfactorio, la tasa general de complicaciones después de la TEA sigue
siendo alta y hace que la eficiencia quirúrgica y la competencia técnica sean de suma importancia.

©2021 Asociación Ortopédica de Delhi. Reservados todos los derechos.

1. Introducción para equilibrar la estabilidad y la curación con el movimiento temprano en huesos

y elementos articulares osteoporóticos y conminutos. No obstante, las fracturas
Las fracturas del húmero distal ocurren en aproximadamente el 1% de todas de húmero distal (FHD) se tratan con mayor frecuencia con éxito mediante una
las fracturas e involucran limitaciones tanto del hueso como del tejido blando.1 intervención quirúrgica, a menos que el paciente no quiera o no sea apto para la
Ocurren en una distribución bimodal en niños y nuevamente en adultos mayores anestesia.
de 60 años.2. El tratamiento exitoso es un desafío debido a la necesidad Además de la falta de experiencia específica en el tratamiento de DHF
debido a su escasez, existen desafíos de visualización de los fragmentos
intraarticulares en una superficie articular normalmente muy congruente,
curvilínea y compleja. Es necesario tomar decisiones difíciles con respecto al
* Autor correspondiente. Cirugía ortopédica, Clínica Mayo, Rochester, MN, 55905, EE. tipo inicial de tratamiento (ORIF o TEA) dadas las diferentes exposiciones
UU.
que se utilizan normalmente para la reducción abierta y
Dirección de correo electrónico:[email protected] (ME Morrey).

https://doi.org/10.1016/j.jcot.2021.101477
0976-5662/©2021 Asociación Ortopédica de Delhi. Reservados todos los derechos.
ME Morrey, BF Morrey, J. Sánchez-Sotelo et al. Revista de Ortopedia Clínica y Trauma 20 (2021) 101477

fijación interna (ORIF) versus artroplastia total de codo (TEA). siguió funcionando bien a una media de 12,5 años después de la cirugía.14,15
Desafortunadamente, el tratamiento no quirúrgico a menudo no es posible ya que Además, la tasa de reoperación por TEA fue del 12 % y solo una requirió una
la tasa de no unión es seis veces mayor que la de los tratados quirúrgicamente y la revisión temprana en el grupo TEA y del 27 % en el grupo ORIF en este
función es deficiente.2,3Si bien las pseudoartrosis y las consolidaciones estudio a largo plazo.15Logli et al. informó sobre la TEA después de los
defectuosas aún pueden ocurrir en tasas tan altas como el 11 % después de la fracasos de la ORIF a una media de 7 años desde el momento de la ORIF y
ORIF, se pueden salvar con procedimientos de revisión o TEA.4mi6Sin embargo, el mostró que las tasas de complicaciones y reoperaciones no fueron más altas
tratamiento inicial representa la mejor oportunidad para un resultado exitoso ya que las de la FHD tratada de forma aguda con TEA en este estudio de nivel
que las opciones de rescate son más difíciles de realizar.7mi9Como tal, la toma de IV.6A pesar de estos resultados, se requirió una intervención adicional y, por
decisiones y las técnicas para el tratamiento adecuado son de suma importancia lo tanto, se deben considerar cuidadosamente los factores para elegir una
para permitir la restauración funcional y del movimiento temprano. opción sobre la otra en el trauma inicial.
Continúa el debate sobre el tratamiento de estas fracturas, incluido el
tipo de construcción de fijación, el abordaje necesario para ORIF, cuándo se 1.4. Reducción abierta y fijación interna
debe considerar la artroplastia total de codo y el tratamiento del nervio
durante la intervención quirúrgica. En esta revisión, analizaremos la toma de Si se elige ORIF para el tratamiento quirúrgico, el debate sobre la fijación
decisiones, los principios y las técnicas para la ORIF, las opciones de rescate se centra en gran medida alrededor de 90/90 o construcciones de placas
y rescate, incluida la ORIF de revisión y la TEA para la consolidación paralelas. Los estudios biomecánicos han demostrado que las placas
defectuosa y la pseudoartrosis del húmero distal en la población adulta. paralelas resisten la deformidad rotacional en mayor medida que las placas
90/90, lo que permite la unión supracondílea.dieciséismi19Además, los
resultados clínicos respaldan la colocación de placas paralelas como una
1.1. Evaluación preoperatoria estrategia de tratamiento eficaz sin fallos del hardware.20,21A pesar de una
mayor tasa de consolidación con placas paralelas, también hay una mayor
La historia debe incluir si las fracturas fueron de baja o alta energía, ya tasa de complicaciones debido principalmente a la irritación del nervio
que esto puede servir como marcador de la calidad del hueso en casos de cubital y la prominencia de la placa.21Por último, hay excepciones y el patrón
conminución severa con baja energía. El paciente debe ser interrogado por de fractura específico debe examinarse para lograr buenos resultados con
la presencia de dolor articular previo, como en el caso de la artropatía cualquier tipo de fijación. Por ejemplo, las fracturas por cizallamiento
inflamatoria, y sus objetivos y demandas generales para la extremidad articular del capitellum o la tróclea anterior, en las que la línea de fractura se
superior. Se debe realizar un examen neurovascular detallado para encuentra dentro del plano coronal y no involucra las columnas
garantizar que los nervios de la mano estén funcionando y se deben supracondíleas medial o lateral, se pueden tratar con tornillos de
examinar la muñeca y el hombro en busca de lesiones asociadas. compresión sin cabeza o agregando una placa posterior tornillos anteriores
Finalmente, se debe quitar cualquier material de entablillado para examinar dirigidos perpendiculares al plano de fractura (Figura 1kmiO).22,23
a fondo la piel en busca de equimosis, hinchazón, ampollas de fractura, piel Por lo tanto, si existe afectación supracondílea, la mayoría de las fracturas de
tenue, cirugía previa o una fractura abierta oculta con un "ojal" revelador a húmero distal tratadas en nuestra institución emplean placas paralelas con un
través de la piel. énfasis específico en la compresión supracondílea del segmento articular a la
diáfisis y dan como resultado índices de consolidación fiables.4,20Esto es
1.2. Imágenes extremadamente importante ya que es el área de fijación supracondílea la que
falla con mayor frecuencia en las pseudoartrosis o malas consolidaciones después
Los estudios de imágenes incluyen el uso de radiografías estándar y una de ORIF (Fig. 3).dieciséis,20,24,25El fracaso de la fijación da como resultado la
tomografía computarizada (TC). Las imágenes de TC son especialmente extracción del tornillo de la construcción lateral en la mayoría de los casos debido
útiles para clasificar y planificar decisiones quirúrgicas para fracturas con a las fuerzas deformantes que generan un momento de rotación y varo en el
afectación articular, conminución o ambas. Las reconstrucciones de TC segmento distal durante las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, los
bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) son muy útiles para la principios descritos por O'Driscoll et al. permitir la fijación rígida del fragmento
planificación y la toma de decisiones para la fijación interna de reducción articular distal Y permitir la compresión a nivel supracondíleo, que es vital para la
abierta o la artroplastia y la evidencia de su uso en la planificación quirúrgica cicatrización y la prevención de fallos de hardware y seudoartrosis.dieciséis,20
es cada vez mayor (Figura 1AmiO).10mi12Si se dispone de radiografías previas,
esto también puede ayudar a guiar el tratamiento si existiera patología
articular a priori, como en el caso de la artritis reumatoide, donde la TEA 1.5. Técnica
proporcionaría un resultado más favorable. Junto con la historia, el examen
físico, los estudios de imágenes y los hallazgos intraoperatorios pueden 1.5.1. Configuración, posicionamiento e imágenes para ORIF exitoso del
ayudar a guiar un plan de tratamiento individualizado. húmero distal
El paciente puede colocarse en decúbito supino o lateral según la
1.3. Toma de decisiones y principios preferencia y comodidad del cirujano. Preferimos la posición supina, ya
que permite un examen fluoroscópico rápido de la reducción articular y
Un enfoque algorítmico para el tratamiento de la FHD es útil desde el es la posición de elección si todavía hay dudas sobre la TEA. Se debe
principio para determinar si se debe realizar ORIF o TEA (Figura 2). Los mover al paciente al borde de la cama para permitir el examen
elementos clave del proceso de toma de decisiones incluyen: clasificación de fluoroscópico. La cama está inclinada unos 10-al lado contralateral de la
la fractura, edad, comorbilidades y estado funcional, calidad ósea, cantidad lesión para permitir que un asistente ayude a manejar la extremidad
de conminución o pérdida ósea segmentaria y demandas funcionales superior durante la cirugía con un refuerzo (Figura 4A y B). En el caso
después del tratamiento. En la mayoría de los casos con un paciente de una fractura, rara vez se usa un torniquete, pero si se convierte a
saludable fisiológicamente joven, ORIF es el tratamiento de elección. Incluso TEA, se debe colocar un torniquete estéril durante la cementación o si
en pacientes con DHF transcondilar bajo, ORIF puede producir buenos se encuentra sangrado. Si la ORIF es segura, también se puede usar un
resultados a pesar de los desafíos con la fijación en este pequeño segmento. soporte para el brazo y una fluoroscopia que se coloca en la cabeza del
13No obstante, en pacientes fisiológicamente ancianos, la TEA ha sido una paciente para que pueda entrar y salir fácilmente del campo operatorio
excelente opción. En un ensayo controlado aleatorizado sobre ORIF versus (Figura 4C). Luego se pueden tomar imágenes fluoroscópicas antes de
TEA para la FHD en pacientes mayores de 65 años, TEA funcionó mejor que preparar y cubrir al paciente para asegurar una visualización adecuada
aquellos con ORIF a corto plazo y de la fractura.

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Figura 1.Diferentes métodos para tratar las fracturas de húmero distal según el paciente y el tipo de fractura, como se describe enFigura 2. El panel superior muestra la TC de 2 d (A) y la
reconstrucción 3D en AP (B) con sustracción del antebrazo de una fractura de húmero distal tipo T que involucra ambas columnas pero con una excelente calidad de hueso subcondral
en las imágenes de 2 d y grandes fragmentos susceptibles de fijación. El paciente fue tratado con ORIF con placas paralelas a través de un procedimiento de preservación del tríceps (C)
y mostró una excelente cicatrización y callo a los 3 meses posteriores a la cirugía (DE). El panel central (FJ) muestra a un paciente con artritis reumatoide severa con una fractura
bicolumnar DH con conminución intraarticular de los elementos articulares con mala calidad ósea, cambio quístico y un antecedente de cambio reumatoide con fosa sigmoidea
expandida y pérdida de congruencia articular. El paciente fue tratado con éxito con TEA (IJ).

Figura 2.Lógica de decisión y algoritmo de tratamiento del húmero distal. Las decisiones se basan en el patrón de fractura y los factores del paciente.

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Fig. 3.Varios ejemplos de pseudoartrosis de húmero distal después de reducción abierta y fijación interna con falla a nivel supracondíleo en todos los casos.

Figura 4.Fotografías que muestran la configuración de la sala de operaciones para la eficiencia quirúrgica. Un apoyabrazos (A) ayuda a facilitar el uso de un asistente para manejar el brazo. El paciente está inclinado 10-
lejos de la extremidad operada (B). Si es necesario obtener imágenes, la fluoroscopia se introduce en el mismo lado del cirujano para facilitar el acceso y la colocación y, en los casos en los que se
garantiza la ORIF, el paciente puede colocarse en un soporte para el brazo (C).

1.5.2. Acercarse incorporado en la incisión (Figura 5A y B). Los puntos de referencia

En la mayoría de las fracturas del húmero distal, preferimos una típicos son el nervio cubital, la punta del olécranon y el borde
incisión posterior recta con especial atención a cualquier defecto de la subcutáneo del cúbito. La longitud típica de la incisión es de 5mi8 cm
piel que signifique una fractura abierta y que pueda ser reparada. distal y 10mi12 cm proximal a la punta del olécranon según el tamaño
del paciente y el nivel de la fractura. La disección se lleva hasta la fascia
de inversión del tríceps sin violar el tendón del tríceps. Si no se ha
violado el mecanismo del tríceps, se realiza una disección alrededor de
la fascia de revestimiento del tríceps medial hasta el tabique
intermuscular, que es contiguo a este, para identificar el nervio cubital.
Esto se facilita con el uso de un retractor autorretenido en el tendón
medial del tríceps lateral y la fascia de revestimiento medial al nervio.
Luego se diseca el nervio para liberarlo y se coloca un asa de vaso
alrededor de él y se anuda para facilitar la retracción suave sin lesiones.
No es raro en el contexto de un traumatismo ver tejido adventicio o
adherencias que a menudo rodean el nervio después del traumatismo
y que se liberan suavemente.Figura 6).

Se usa un enfoque pragmático para el nervio después de la movilización

inicial, ya sea que se use ORIF o TEA. Dehgnan et al. en un ECA mostró que
Figura 5.Fotografías operativas que muestran la planificación de la incisión quirúrgica. Los puntos de
no había diferencia en los síntomas nerviosos después de la operación,
referencia identificados son la punta del olécranon, el borde subcutáneo del cúbito y la mitad del tríceps independientemente de si se usaba solo la transposición o la liberación.26
(A). Las incisiones en ambos casos son en el lado lateral del olécranon y son rectas en (A) para incorporar el De todos modos, el nervio debe movilizarse y si es inestable al final del
defecto (recuadro) y curvas para incorporar el defecto de punción de la piel de la fractura abierta en (B). Se
caso con TEA u ORIF o en contacto con la placa medial, se transpone
puede colocar un torniquete estéril en caso de pérdida de sangre y durante la cementación, pero en
general no se usa para la mayor parte del procedimiento.
formalmente. Si se realiza la transposición, el

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Figura 6.El tabique intermuscular se aísla en (A) y se extrae aproximadamente 4 cm de la cara medial del codo (B). A continuación, se libera la banda posterior del ligamento colateral medial (superficial a
las pinzas), y los fragmentos de la fractura se pueden ver fácilmente en la profundidad del ligamento (C), que se libera de forma rutinaria para su visualización y también ayuda con el rango de
movimiento postoperatorio en flexión.

Figura 7.Después de proteger el nervio cubital (vessiloop azul), la fractura puede evaluarse movilizando el tríceps desde la cara posterior del húmero y puede utilizar el defecto en el
tríceps creado por la fractura (línea discontinua) (A). Se introduce un elevador de periostio debajo del tríceps de medial a lateral para elevar y proteger el tríceps (B). En este caso se crea
un abordaje paraolecraneano lateral por la fractura y se explota tomando el ancóneo (<) lateralmente y el tríceps (*) medial a la artrotomía (C). Después de la escisión de la almohadilla
adiposa y la cápsula posterior (/), la superficie articular (#) puede evaluarse movilizando el tríceps hacia el lado medial (como en este caso) o lateral para determinar si se necesita ORIF o
TEA si aún no se ha tomado la decisión. en cuestión (D).

se libera el tabique intermuscular para evitar la compresión del nervio tratados con osteotomía del olécranon tuvieron una mayor tasa de
en el tabique. reoperación (21 de 43, 49 %) en comparación con los tratados con
En las fracturas abiertas, el tríceps a menudo es violado por el húmero exposiciones alternativas (4 de 19, 21 %; p¼0,035). En el grupo de
proximal afilado y perforado (Figura 7). Si este es el caso, se puede osteotomía, las razones para la reoperación incluyeron complicaciones de la
completar la exposición a través de este intervalo y se pueden inspeccionar herida o infección (n¼9), hardware sintomático (n¼6), contractura/osificación
los extremos del húmero en busca de contaminación grave y heterotópica (n¼4), pseudoartrosis del sitio de la osteotomía (n¼2) y
desbridamiento final. Tampoco es raro encontrar restos en el canal seudoartrosis de fractura (n¼1) (somerson, datos no publicados).
intramedular del húmero, por lo que siempre se debe realizar una Por lo tanto, si se puede evitar una osteotomía, ahora preferimos
inspección y un desbridamiento exhaustivos para evitar infecciones. dejar el cúbito intacto. Si se necesita una osteotomía, utilizamos un solo
Tras el desbridamiento, se valoran los fragmentos de la fractura tornillo que se coloca antes de la osteotomía, se retira y se reemplaza
comenzando por la articulación. Es en este momento cuando determinamos después de la ORIF, lo que permite una reducción perfecta. Meldrum et
si no es necesaria una osteotomía del olécranon. En la mayoría de las al. también concluyó que esta técnica presentaba las menores
fracturas B2 y algunas tipo C, el tríceps se puede movilizar lo suficiente como complicaciones en su revisión de diferentes tipos de técnicas de fijación
para permitir la inspección visual de la articulación posterior y la reducción para osteotomías de olécranon.28El tornillo debe colocarse hacia el lado
adecuada (Figura 7). Esto reduce la tasa de complicaciones del hardware radial del cúbito para negociar el arco radial que, en el plano coronal,
debido a la posterior fijación de la osteotomía del olécranon, especialmente está entre 6,2 y 8,5-(rango 1.7mi21.2) y situada entre 5,7 y 11,7 cm de la
si se elige una placa para la fijación.27De hecho, en un análisis reciente de 62 punta más proximal del olécranon.29,30
codos tratados con ORIF y osteotomía en nuestra institución, los pacientes Por lo tanto, usamos la "regla de los 8" cuando enseñamos esta técnica,

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intensificación. Cualquier traslación del bloque articular se puede corregir en

este punto con abrazaderas de reducción y la placa también se puede
utilizar como ayuda para la reducción utilizando tornillos en el segmento
proximal para "tirar" del bloque articular hasta alinearlo después de retirar
los pines de reducción columnar lisos. (Figura 10C.A). Luego se logra la
compresión supracondílea con una combinación de abrazaderas de
reducción y el uso de orificios de compresión dinámica dentro de la placa (
Figura 10b). Una vez que se ha logrado la compresión supracondílea y el
bloque articular está alineado, se pueden colocar el resto de los tornillos. Se
debe realizar una evaluación muy cuidadosa de la superficie de la junta en
varios planos para asegurarse de que no se haya producido la penetración
del tornillo y que no haya bloqueo del movimiento (Figura 10C). La
construcción final debe seguir los principios que se muestran enFigura 10y
como lo describe O'Driscoll, que se describen a continuacióndieciséis:

Figura 8.Trayectoria del tornillo del olécranon. (A) Muestra el 8-arco radial aproximadamente a 8
1. Cada tornillo debe pasar a través de una placa.
cm de la punta del olécranon. El punto de partida del tornillo debe ser lateral (B) para una 2. Cada tornillo debe encajar en un fragmento del lado opuesto que
trayectoria más recta y para evitar una mala reducción. también está fijado a una placa.
3. Deben colocarse tantos tornillos como sea posible en los fragmentos
distales.
como en promedio un 8-arco radial es de aproximadamente 8 cm desde la punta
4. Cada tornillo debe ser lo más largo posible.
del olécranon (Figura 8).
5. Cada tornillo debe enganchar tantos fragmentos articulares como sea
El tríceps se puede movilizar de manera efectiva hacia la dirección medial o
posible.
lateral con retractores bien colocados o un drenaje Penrose de 1 pulgada y
6. Los tornillos deben bloquearse por interdigitación dentro del
abrazaderas de reducción colocadas dentro de las columnas para permitir la
fragmento distal, lo que crea una construcción de ángulo fijo para
reducción. Los pines de Steinmann lisos se colocan fuera del área de fijación de la
brindar estabilidad a todo el húmero distal.
placa y se pueden utilizar como palancas de mando para la reducción y la fijación
provisional. En las fracturas de húmero distal en las que se separan las
No es atípico ver la formación de callos a nivel supracondíleo un mes después
articulaciones medial y lateral, las fuerzas deformantes de la musculatura del
de la operación y es una buena señal de que se han logrado los objetivos
antebrazo tienden a rotar las superficies articulares medial y lateral una hacia la
quirúrgicos (Figura 10Delaware). Se puede tolerar un movimiento más agresivo en
otra anteriormente (Figura 9a).4,24Por lo tanto, la reducción de la articulación
esta etapa siempre que no haya signos de falla del hardware. En las primeras
depende de la desrotación de estos fragmentos (Figura 9-bd). Una vez que los
etapas después de la fijación de la fractura de húmero distal, generalmente
fragmentos se han reducido anatómicamente y se han sujetado provisionalmente
protegemos el codo durante 2 semanas para permitir que la piel cicatrice y la
con un pasador liso, el bloque articular se puede unir provisionalmente al
inflamación de los tejidos blandos disminuya. Se instituye un rango de
segmento metadiafisario con pasadores lisos para permitir el dimensionamiento y
movimiento muy suave durante las siguientes 2 semanas y se realizan radiografías
la alineación de la placa (Figura 9d). Luego, la placa se puede mantener en su lugar
postoperatorias y un examen clínico alrededor de 1 mes después. Si la curación se
provisionalmente con pasadores lisos y la posición, la longitud y la alineación
considera aceptable en este punto, se requiere un rango completo de movimiento.
correctas se pueden confirmar debajo de la imagen.

Figura 9.Una tomografía computarizada con reconstrucción 3D es útil para planificar y comprender el grado de conminución y las fuerzas deformantes en el segmento articular distal (A)
que, como se ve, están girados hacia la línea media. Los segmentos articulares distales están claramente rotados uno hacia el otro, lo cual es típico en las fracturas del húmero distal y
deben desrotarse con una abrazadera de reducción puntiaguda desde los lados lateral (B) y medial (C) y luego pueden mantenerse reducidos con pines lisos. (D).

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Figura 10.Se pueden utilizar pinzas de reducción puntiagudas para ganar compresión supracondilar como se muestra para el lado lateral en (a). A continuación, se pueden introducir los tornillos en el primer segmento
distal y, a continuación, en el segundo orificio de compresión proximal. Los tornillos proximales se pueden utilizar para reducir el segmento metadiafisario a la placa como se ve en (a). Se puede utilizar el mismo
tratamiento para la columna medial hasta que los tornillos se hayan colocado en el segmento articular distal y se hayan comprimido en el segmento metadiafisario proximal como se muestra en (b). Es importante evaluar
cualquier crepitación y la apariencia radiográfica y todos los planos para asegurarse de que no haya habido violación del cartílago articular con un tornillo. El (/) en la leyenda (c) revela que el tornillo está muy cerca de la
articulación y fue reemplazado con una nueva trayectoria. DE muestra fractura curada del mismo paciente en 3 meses.

avanzado. Todas las restricciones se levantan a los 3 meses siempre que la se relacionan con la superficie articular, la viabilidad de los fragmentos y la
fractura esté curada. Ocasionalmente, el tejido cicatricial denso requerirá la congruencia de la articulación. Si la restauración de la articulación es imposible, se
liberación de la contractura, que podría realizarse de forma abierta o emplea la artroplastia total de codo y los cirujanos deben sentirse cómodos tanto
artroscópica. Sin embargo, es de suma importancia la cicatrización de la con la fijación como con el reemplazo. En general, como se discutió, el área
fractura a nivel supracondíleo. Si se siguen los principios de la fijación de supracondílea es el lugar típico para que ocurran mal y seudoartrosis. Esto
fracturas, se pueden lograr resultados fiables. probablemente se deba a un micromovimiento en los extremos de la fractura con
poca área de contacto hueso con hueso y, en última instancia, a una falla en la
fijación. El área supracondílea debe comprimirse y mantenerse rígida para que
1.6. Rescate de pseudoartrosis humeral distal y consolidación defectuosa
cicatrice adecuadamente, como se describió anteriormente. La estrategia en
pseudoartrosis implica 4 principios clave: placas paralelas, acortamiento
1.6.1. ORIF de revisión
supracondíleo, autoinjerto de cresta ilíaca y liberación de contracturas (Figura 12
Si se produce una pseudoartrosis, se realiza un intento de consolidación si la
ag). Los resultados después de este enfoque pueden lograr una alta tasa de unión
superficie articular permanece preservada y se han logrado buenos resultados en
con una función aceptable. De hecho, Donders et al. notó curación en 61/62 codos
series pequeñas.8,9Hemos desarrollado un algoritmo para ayudar en las
con esta estrategia, aunque el arco de movimiento se vio afectado con un arco
decisiones de tratamiento relacionadas con las pseudoartrosis y las malas
promedio de 86-.31Anillo et. Alabama. observó curación en 12 de 15 codos, siendo
consolidaciones del húmero distal (Figura 11). En este algoritmo hay preguntas
la rigidez y los síntomas nerviosos las complicaciones más comunes.32Como la
clave que deben responderse antes de emprender una revisión ORIF y
rigidez es común debido al movimiento a través del sitio de la fractura en lugar de
en la articulación, la liberación de la contractura es de suma importancia en el
momento de la revisión. Además de un mejor movimiento, la liberación disminuye
las fuerzas transmitidas al sitio de la fractura mientras cicatriza.

1.6.2. Técnica
Al igual que en la fijación de fracturas agudas, el pilar es el uso de placas
paralelas. Se utiliza una osteotomía del olécranon para obtener exposición de la
articulación y liberar las adherencias articulares y la cápsula engrosada. Se
establece el bloqueo articular y se evalúa la pérdida ósea en las columnas medial y
lateral (Figura 12cd). Se colocan pasadores para mantener provisionalmente la
articulación alineada. A continuación, se emplea una sierra microsagital para
refrescar los extremos del hueso para lograr dos superficies de acoplamiento para
la compresión. Este paso puede acortar el húmero distal y se permite hasta 1 cm
Figura 11.Un algoritmo para la toma de decisiones en el contexto de las no y malas consolidaciones del de acortamiento con solo un pequeño efecto en la fuerza del tríceps.4,33Después
húmero distal. del acortamiento y la reducción de la parte medial y

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Figura 12.Revisión ORIF con injerto óseo. AB muestra la tomografía computarizada de una seudoartrosis crónica > 8 meses después del último intento de ORIF. El CD muestra el reacondicionamiento de ambos extremos de
la seudoartrosis (delineado con flechas) con una sierra microsagital mientras se mantiene alineado con clavos lisos y luego se comprime con placas paralelas y hueso injertado con puntales óseos de la cresta ilíaca en la
columna posterior (delineado) en (E) . La contractura se liberó para aliviar la tensión a través de la osteotomía en proceso de curación y las radiografías a los 3 años (FG) muestran consolidación, curación y mantenimiento
del espacio articular.

Se colocan columnas laterales, abrazaderas de compresión y placas para exposición en la articulación. Luego marcamos el ligamento colateral
garantizar una excelente compresión a nivel supracondilar como se describió medial con una sutura y elevamos el ligamento colateral medial junto
anteriormente. El injerto óseo se agrega como "placas" a las columnas (Figura 12 con el grupo flexor suprayacente y el tejido blando de los fragmentos
mi). Se repara el sitio de la osteotomía y se cierra la herida. de la fractura y los extraemos. Por lo general, en este punto, el codo se
puede subluxar hacia el lado medial y los tejidos blandos laterales se
1.7. Artroplastia total de codo por fractura humeral distal identifican y también se liberan de los tejidos blandos (Figura 13AmiC).
Todo el sobre de tejido blando lateral se eleva lateralmente fuera del
En las fracturas de húmero distal no reconstruibles, en las que no es húmero distal después de colocar suturas de marcado que
posible la reducción abierta y la fijación interna debido al pequeño tamaño proporcionan un tope de desgarro e identifican el taco extensor y el
de los fragmentos, la conminución grave y/o la mala calidad del hueso, la ligamento colateral cubital lateral al finalizar el caso para la reparación
TEA es el tratamiento de elección. Se debe prestar especial atención a los de las estructuras de tejido blando lateral. . Luego, el codo se puede
pacientes con artrosis o artritis inflamatoria preexistentes. Las dislocar por completo con el húmero anterior preparado para luego
contraindicaciones incluyen compromiso neurológico que afecta la función aceptar el injerto óseo que se colocará detrás del reborde humeral total
de la mano y el paciente demente o que no cumple. Finalmente, las del codo. Si ya se ha realizado una osteotomía del olécranon y se hace
contraindicaciones relativas incluyen fracturas abiertas o si el paciente necesaria la TEA, aún es posible realizar una artroplastia total de codo y
requiere soporte de peso a través de la extremidad superior. la posterior fijación del olécranon con una banda de tensión; sin
embargo, preferimos tomar esta decisión antes de la osteotomía (
1.7.1. Técnica Figura 14ANUNCIO).
La configuración, el posicionamiento y el enfoque, incluida la
identificación y el manejo del nervio y la evaluación de la fractura, son como 1.7.2. preparación humeral
se describe para ORIF. Después de considerar incisiones previas o defectos A continuación, se utilizan las plantillas para el TEA de elección para
de la piel en fracturas abiertas, se utiliza una incisión posterior recta. Si el preparar el húmero distal. Comenzamos esta preparación “destechando” la
tríceps está lesionado, la exposición a través de este intervalo se puede fosa olecraneana con una gubia en hueso blando; y una fresa si el hueso es
completar después de la movilización y elevación del tríceps desde la cara de mejor calidad. El canal del húmero se abre con una fresa. Es importante
posterior del húmero y los extremos del húmero inspeccionados para tener en cuenta que el piso de la fosa del olécranon está alineado con el
detectar contaminación grave, desbridamiento y TEA posterior. En los casos canal humeral y, por lo tanto, se debe eliminar suficiente hueso posterior
en que el tríceps no está lesionado, se mantiene intacto hasta el cúbito ya para ingresar al canal humeral. Por lo general, no eliminaremos una gran
que la escisión de los fragmentos permite suficiente espacio de trabajo para parte del hueso esponjoso mediante el fresado, sino que preferimos
completar la TEA. En general, se eleva un colgajo cutáneo lateral hasta el mantener el hueso esponjoso intacto y expandirlo con fresas para la
intervalo de Kocher entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo interdigitación del cemento. La raspa de inicio se coloca después del
distalmente y el margen lateral del tríceps proximalmente. escariado y finalización de los cortes del húmero distal con la plantilla de
A continuación, se identifica la fascia de la inserción cubital del corte del sistema de TEA empleado. A menudo, falta hueso y no todos los
flexor carpi ulnaris en el cúbito y se realiza una incisión para elevar la cortes se hacen a la perfección si hay una pérdida ósea significativa a causa
FCU desde la cara medial del cúbito, relajar el nervio y permitir de la fractura. En la medida de lo posible, la

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Figura 13.Una vez que los tejidos blandos anterior y medial se han liberado del húmero, el codo se puede dislocar medialmente y el ligamento colateral cubital lateral y la musculatura extensora lateral
se etiquetan para su posterior reparación en (A). Luego se expone todo el húmero distal (B), se colocan retractores alrededor de las columnas medial y lateral y se prepara la cara anterior del húmero
con un elevador de periostio u osteótomo (C) para identificar la rotación correcta y luego aceptar el injerto óseo que se colocado detrás del reborde del implante.

Figura 14.Radiografía de una osteotomía del olécranon (A) después de realizar una TEA. La osteotomía se puede fijar con alambres de Kirschner introducidos en el cúbito posterior al implante con la
adición de una banda de tensión construida distal al implante (B). Radiografías lateral (C) y AP (D) 14 meses después de la cirugía que muestran una osteotomía de olécranon cicatrizada.

Figura 15.Después de realizar los cortes iniciales con una sierra microsagital, se utiliza una fresa (A) para redondear los cortes realizados con la sierra para evitar aumentos de tensión y la posible
propagación de fracturas adicionales. Luego se introducen las brocas (B) secuencialmente en la rotación adecuada, como se ilustra en la imagen intraoperatoria (D) y la ilustración (C), donde se usa el
vértice humeral anterior para alinear la broca y la posterior colocación del implante en ausencia de cóndilos ( fantasma) en (C).

Se debe conservar el epicóndilo medial o lateral para facilitar la cicatrización de los fractura (Figura 15A). A continuación, se introducen las brochas en el canal (
tejidos blandos. Se utiliza una fresa para alisar los bordes y las marcas de corte dejadas Figura 15B) en la rotación adecuada (Figura 15C y D) usando la cortical
por la sierra y para evitar un aumento de tensión y una columna potencial. anterior como guía cuando falta una gran cantidad de hueso posterior.

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Es importante colocar el implante en la rotación adecuada para evitar una línea de interdigitación del cemento en el hueso esponjoso como sea posible. Es
tracción fuera del eje del tríceps o bíceps que podría generar tensiones indebidas importante asegurarse de que la rotación y la profundidad de inserción del
en el implante y un posible aflojamiento prematuro. Hemos encontrado el vértice escariador sean correctas y raspar secuencialmente hasta alcanzar el
humeral anterior como un punto de referencia fiable para la alineación rotacional ( tamaño adecuado del implante (Figura 17B). La cara posterior del cúbito es
Figura 15D). un punto de referencia útil para determinar la rotación y, si la cabeza radial
Una vez que se ha preparado el húmero, se inserta el componente está intacta, el eje de rotación debe pasar por el centro de la cabeza radial y
de prueba más corto en el canal humeral y el codo se reduce en el centro de la escotadura sigmoidea mayor.
provisionalmente sin preparar el componente cubital para verificar A continuación, se puede utilizar el cúbito de prueba para determinar la
rápidamente si la profundidad de inserción es adecuada (Figura 16Ami profundidad adecuada de inserción y rotación. El aspecto más proximal del
C). Si el implante se coloca demasiado distalmente, el codo no se implante no debe sobresalir más allá de la punta del olécranon para evitar
extenderá por completo y será necesaria una preparación adicional y sobrecargar el tendón del tríceps y, al igual que con las brochas, debe estar
profundidad de inserción para lograr la extensión. Además, el hueso centrado dentro de la escotadura sigmoidea mayor. Si se necesita una mayor
afectado puede evaluarse fácilmente en la parte anterior y retirarse profundidad en canales extremadamente estrechos en los que es probable que
más adelante en el procedimiento durante la preparación cubital. ocurra una perforación, el implante puede modificarse cortando su punta. Si se
Se utiliza una fresa para extraer hueso y profundizar el húmero distal hace esto, preferimos raspar la porción distal para permitir una mejor unión del
para permitir que el componente humeral se coloque más proximalmente si cemento y luego usarla también como prueba sin cemento (Figura 17C).
es necesario, para ganar extensión. El cirujano que opera debe tener mucho Después de probar el implante, se puede volver a inspeccionar el húmero para
cuidado para evitar el adelgazamiento del hueso columnar que puede verificar el rango de movimiento y, si es aceptable, se puede comenzar con la
causar una fractura iatrogénica o intraoperatoria con una colocación cementación de los componentes. Por lo general, preferimos cementar primero el
proximal excesiva del implante. Luego, el codo se puede reducir cúbito y comenzar colocando un restrictor de cemento dentro del cúbito. Puede
nuevamente para un rango de movimiento de prueba y una evaluación del ser un restrictor comercial si el canal lo acepta o, en casos de un canal
hueso afectado. En este punto, si la cabeza radial comprime o hace tope con extremadamente pequeño, se pueden insertar e impactar pequeñas piezas de
el yugo humeral, se puede resecar; sin embargo, preferimos dejarla intacta hueso esponjoso con la prueba o un apisonador para proporcionar un restrictor
si no hay pinzamiento, ya que puede usarse para injerto óseo en un entorno de cemento que permitirá la presurización del pulgar. Intentamos tener muy poco
de revisión y proporciona carga compartida con el Prótesis Latitude (Tornier- cemento más allá de la punta del implante si se necesita una revisión más
Wright Medical, Bloomington, MN). adelante. También se coloca un restrictor de cemento dentro del húmero y los
canales se irrigan completamente con un lavado de pulso y se secan con una
esponja abierta y succión.
1.7.3. preparación cubital
Después de secar completamente los canales, la punta de la pistola de
Luego, con el antebrazo dislocado hacia la cara medial del húmero, se
cemento se corta a la longitud aproximada del componente humeral y el
colocan retractores para rotar y "presentar" el cúbito para permitir la
cúbito se cementa primero utilizando presión con el pulgar y el componente
preparación del componente cubital (Figura 17AmiD). Al igual que con el
cubital se impacta en su lugar lentamente en la rotación correcta (Figura 18
húmero, la trayectoria de entrada adecuada en el cúbito es fundamental
C.A). Preferimos usar 1-1/2 lotes de cemento con 1 g de vancomicina en el
para el posicionamiento adecuado del componente cubital. Se localiza la
cemento y siempre utilizar una preparación con pistola y aspiradora. Debido
base de la coronoides y se establece la trayectoria para la entrada de la fresa
a la curvatura distal normal del cúbito, el componente cubital tiene una
apretando el cúbito entre los dedos del cirujano. El hueso cortical duro del
tendencia a girar tras la inserción y esto se puede mitigar con el uso de un
cúbito en el punto de entrada se ensancha con la fresa para evitar lesiones
apisonador insertado a través del implante para controlar la rotación
fuera del eje y perforación del cúbito. Una entrada más radial permite una
mientras se asienta (Figura 18B y C).
inserción más fácil dado el arco radial.
Luego se prepara el húmero de manera similar con la introducción lenta
Una vez que se ha determinado el punto de entrada, se puede insertar
del cemento seguido de la presurización con el pulgar y la impactación lenta
una varilla guía en el cúbito para confirmar la posición intramedular. Si el pin
del componente humeral en la rotación adecuada usando la cortical anterior
guía tiene una flexión indebida, se retira la punta del olécranon y se crea un
como guía para la rotación y la colocación del injerto óseo como se preparó
canal para evitar la flexión de los implantes y la violación de la cortical
previamente. El injerto óseo se coloca detrás del reborde antes del
posterior con fresado o preparación posterior. El canal se puede escariar en
asentamiento completo del componente humeral y se encajará detrás del
este punto. Sin embargo, en canales muy pequeños, preferimos utilizar el
reborde a medida que el húmero se impacta en
raspador para permitir la mayor cantidad de

Figura 16.Luego, se coloca un componente de prueba en el húmero distal (A) y el codo se reubica momentáneamente para una evaluación rápida del rango de movimiento en extensión (B) y flexión (C),
lo que ayudará a determinar si la profundidad de inserción adicional o no. para la extensión o remoción del hueso que comprime es necesaria la flexión para lograr un ROM completo.

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Figura 17.Luego, el cúbito se disloca hacia el lado medial para evitar la tensión en el nervio cubital colocando un retractor en la coronoides y retrayendo el húmero hacia adelante y el
cúbito hacia atrás para exponer la fosa sigmoidea mayor y permitir la entrada y preparación del cúbito a través de la base. de la coronoides con una fresa (A) que se expande en la
entrada del hueso cortical en el canal para evitar la mala posición del componente cubital. Se expande con una brocha en esta posición (B y recuadro). Este paciente reumatoide tiene
una fosa dilatada y el implante no debe colocarse demasiado profundo o existe el riesgo de fractura de olécranon. El implante se modifica para acomodar un canal pequeño, primero
cortándolo y luego raspando el extremo con una fresa helicoidal para agregar cemento (C).

Figura 18.La boquilla de cemento se corta a la longitud del implante humeral y luego se coloca en el canal cubital y se despliega cemento (A) y se presuriza con el dedo, y el cúbito se impacta en su lugar
en la rotación correcta (B). Se puede usar un apisonador (C) para garantizar que se mantenga la rotación, ya que el arco del cúbito puede provocar la rotación del implante al insertarlo.

lugar. Una vez fraguado el cemento, se reduce el codo y se acoplan los

elementos articulares.
En este punto, se puede llevar a cabo una revisión final para detectar
hueso aplastado y retirarlo si es necesario (Figura 19A y B) y el nervio cubital
transpuesto formalmente en una bolsa subcutánea anteriormente. Luego,
los tejidos blandos pueden llevarse hasta el borde del tríceps o cualquier
cóndilo intacto para cerrar alrededor del implante y cerrar las heridas en
capas con suturas de monofilamento.

1.7.4. Cuidados postoperatorios y resultados

Se aplica una férula de losa anterior con el brazo en aproximadamente 60-de flexión
para permitir que los tejidos blandos cicatricen durante 1mi2 semanas con una herida
incisional VAC después del cierre. Se revisan las radiografías posoperatorias para
proporcionar una línea de base dentro de la férula (Figura 20A y B). Después de 1
Figura 19.Se realiza una comprobación final de los lados medial (A) y lateral (B) en busca de hueso
semana, se retira la férula y, si la incisión está bien cicatrizada, el paciente puede
aplastado y, si es necesario, se extrae con una gubia u osteótomo. El nervio cubital se transpone
comenzar a moverse de inmediato. Debido a que el tríceps no se libera formalmente, la anteriormente al final del procedimiento, devolviendo los tejidos blandos medial y lateral a los
extensión activa puede comenzar de inmediato. Nosotros márgenes medial y lateral del tríceps para cubrir el implante.

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Figura 20.Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) dentro de una losa anterior y una férula bien acolchada con el VAC de la herida visible en la parte posterior. La radiografía anteroposterior revela
un canal extremadamente pequeño con muy poco margen de error. Radiografías anteroposterior (C) y lateral (D) al año que muestran la incorporación del injerto óseo detrás del reborde anterior y
componentes bien fijados.

Recomendar a los pacientes que no ejerzan presión sobre el implante levantando 13Simone JP, et al. Fracturas transcondíleas bajas del húmero distal: resultados de
reducción abierta y fijación interna.J Hombro Codo Cirug.2014;23(4): 573mi578.
cargas pesadas (más de 10 lb en cualquier momento) o realizando actividades con
movimientos repetitivos bajo una carga (más de 2 lb). Seguimos al paciente de 14McKee MD, et al. Un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado de reducción
forma rutinaria durante la vida del implante y tenemos visitas postoperatorias de abiertamiFijación interna versus artroplastia total de codo para fracturas de húmero distal
intraarticular desplazadas en pacientes de edad avanzada.J Hombro Codo Cirug.2009;18(1):3
rutina a intervalos de 3 meses, 1, 3 y 5 años para vigilancia (Figura 20C y D).
mi12.
Además de los resultados del RCT de Degnan et al., los resultados en un diseño 15.Dehghan N, et al. Resultados a largo plazo de la artroplastia total de codo por fractura
retrospectivo de TEA para DHF mostraron aproximadamente una supervivencia de húmero distal: resultados de un ensayo clínico aleatorizado anterior.J Hombro
del 92 % a los 5 y 10 años en pacientes sin artritis inflamatoria y del 85 % a los 5 Codo Cirug.2019;28(11):2198mi2204.
dieciséis.O'Driscoll SO. Fracturas supracondíleas de codo: reducción abierta, fijación
años y del 76 % a los 10 años. en pacientes con artritis reumatoide.7,26 interna.Mano Clin.2004;20(4):465mi474.
Curiosamente, el factor de riesgo más relevante para la revisión fue el sexo 17Kollias CM, et al. Fijación interna del húmero distal: una comparación biomecánica de
masculino en este estudio. En una revisión sistemática reciente, diez artículos con 90 grados y construcciones paralelas.Soy J ortopédico.2010;39(9):440mi444.
18Schwartz A, et al. Comparación biomecánica de dos sistemas de placas periarticulares
un total de 269 pacientes revelaron un arco de movimiento posoperatorio de
diferentes para la estabilización de fracturas complejas de húmero distal.Clin
102,3-y una puntuación media de rendimiento del codo de Mayo (MEPS) de 89,5. Biomech.2006;21(9):950mi955.
No obstante, la tasa general de complicaciones sigue siendo alta, del 21,5 %, y 19Zalavras CG, et al. Evaluación biomecánica de la fijación de placas paralelas versus
ortogonales de fracturas de húmero distal intraarticulares.J Hombro Codo Cirug.
hace que la eficiencia quirúrgica y la competencia técnica sean de suma
2011;20(1):12mi20.
importancia.34 20Sánchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Driscoll SW. Fracturas complejas del húmero distal:
fijación interna con una técnica de placas paralelas basada en principios.J Bone Joint
Surg Am.2007;89(5):961mi969.
Declaración de competencia de intereses
21. Yetter TR, Weatherby PJ, Somerson JS. Complicaciones de la fijación de la fractura del
húmero distal articular: una revisión sistemática y un metanálisis.J Hombro Codo
Sin conflicto de intereses. Cirug.2021.https://doi.org/10.1016/j.jse.2021.02.017, 33711499.
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