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Artículo de revisión

Revista de cirugía de la mano

Fracturas del radio distal

(volumen europeo)
2022, vol. 47(1) 12-23 !Pautas de
reutilización de artículos del autor (es)
2021: sagepub.com/journals-
permissions DOI:
francisco del pinal1, Jesse B. Júpiter2, Tamara D. Rozental3, Rohit 10.1177/17531934211028711

Arora4, Toshiyasu Nakamura5y Gregorio I. Bain6 journals.sagepub.com/home/jhs

Abstracto
El tratamiento de las fracturas de radio distal ha evolucionado considerablemente en las últimas dos décadas. Las técnicas y el
hardware han mejorado tanto que el cirujano normalmente puede asegurar buenos resultados en estas fracturas debilitantes.
Sin embargo, ningún método puede utilizarse para todas las lesiones, ya que la personalidad de cada fractura exige un enfoque
personalizado. Además, lo que funciona en un grupo de edad puede no funcionar en otro. Por este motivo, cada tratamiento
disponible tiene su propio espacio en nuestras opciones. La necesidad de que los cirujanos conozcan bien todas las técnicas es
fundamental. Ofrecemos una actualización concisa de importantes pautas de tratamiento actuales y evolutivas para esta fractura
común.

Palabras clave
Radio distal, tratamiento de fracturas, fijación percutánea, fijación con placas, artroscopia, cuidados postoperatorios

Fecha de recepción: 30 de mayo de 2021; aceptado: 8 de junio de 2021

de la capacidad de corrección espontánea que depende de

Introducción
la edad del paciente inmaduro y de la cantidad de
El tratamiento de las fracturas de radio distal ha angulación. Al final una deformidad de 40-en el plano
evolucionado considerablemente en las últimas dos anteroposterior o mediolateral en un paciente menor de
décadas. El objetivo de este artículo, aunque dentro de las 10 años se corregirá espontáneamente; sin embargo, los
limitaciones de un formato conciso, es ofrecer directrices pacientes mayores necesitan una reducción anatómica y
sobre el tratamiento de las fracturas de radio distal una fijación con agujas de Kirschner (von Laer et al., 2013).
basadas en un enfoque consensuado por líderes El riesgo de alteración del crecimiento postraumático con
reconocidos en el campo. Se han descartado posible necesidad de corrección quirúrgica de la
deliberadamente las preferencias personales y el artículo deformidad es de alrededor del 40% y es
ofrece el estado actual de la técnica. considerablemente mayor en las fracturas intraarticulares
que en las metafisarias (Kallini et al., 2020).
Indicación de tratamiento conservador Una fractura de Colles estable y no desplazada en
adultos puede tratarse de forma conservadora y producir
(por Arora y Júpiter)
un buen resultado funcional. Las limitaciones para
El tratamiento no quirúrgico es el método más común de
tratamiento de las fracturas del radio distal utilizando un
yeso, una férula o un aparato ortopédico funcional (Nellans 1Práctica privada, Madrid, España
2Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital General de Massachusetts,
et al., 2012; Tumia et al., 2003). Aunque algunas fracturas
Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE. UU.
del radio distal necesitan tratamiento quirúrgico, la gran
3Escuela de Medicina de Harvard, Centro Médico Beth Israel Deaconess, Escuela de
mayoría sanará muy bien por medios no quirúrgicos. Esto Medicina de Harvard, Boston, MA, EE. UU.
plantea la cuestión de las indicaciones actuales del 4Departamento de Ortopedia y Traumatología, Universidad Médica
tratamiento conservador. de Innsbruck, Innsbruck, Austria
5Departamento de Cirugía Ortopédica, Universidad Internacional
En primer lugar, hay que considerar el patrón de
de Salud y Bienestar, Tokio, Japón
fractura y la edad del paciente. Los niños suelen sufrir una
6Departamento de Cirugía Ortopédica, Universidad de Flinders,
fractura en hebilla estable o en tallo verde, que no necesita Adelaida, Australia
tratamiento quirúrgico. Lo mismo se aplica a las fracturas Autor correspondiente:
estables y no desplazadas del radio distal en niños. Si la Dr. F. del Piñal Serrano, 58-1B, 28001-Madrid, España. Correo
fractura está desplazada, hay que hacer un pronóstico. electrónico: [email protected]
del Piñal et al. 13

desplazamiento, que pueden considerarse fracturas Los pacientes ancianos activos, funcionales y muy exigentes
inestables para las cuales se recomienda la cirugía, son probablemente se beneficien del tratamiento quirúrgico. Es
> 10–15-de inclinación dorsal, >2–5 mm de acortamiento importante comprender que en esta cohorte la fractura
cubital, <15-de inclinación radial y >2 mm de escalón generalmente perderá alineación después de una reducción
intraarticular (Asociación Estadounidense de Cirujanos cerrada y fijación con yeso debido a la mala calidad del hueso y
Ortopédicos, 2021; Ilyas y Júpiter, 2010; Lidstrom, 1959). a un importante vacío metafisario dorsal con conminución
Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar un gran dorsal. Por lo tanto, ya no se recomienda la reducción cerrada
desplazamiento inicialmente pero tener una fractura bajo bloqueo del hematoma. Se prefiere la estabilización
anatómicamente reducida después de la tracción y simple con yeso sin manipulación de la fractura después de 15
manipulación bajo bloqueo del hematoma local e minutos de tracción aplicada longitudinalmente (Figura 1).
inmovilización con yeso. Si la corteza volar está
anatómicamente reducida, la calidad del hueso es buena y Luxaciones por fractura con carpo subluxado volar o
el yeso está bien aplicado, algunos pacientes pueden sanar dorsalmente, fracturas abiertas, fracturas distales del
en una posición anatómica. En estos casos, se justifican antebrazo, fracturas conminutas intraarticulares
radiografías de seguimiento semanales durante 3 semanas
(Lichtman et al., 2011; Wadsten et al., 2018). En caso de
pérdida de reducción o imposibilidad de realizar una
reducción cerrada con parámetros radiológicos aceptables,
es probable que se produzca un mayor desplazamiento y
se recomienda tratamiento quirúrgico (Tabla 1).
Si ya se recomienda la cirugía debido al patrón inicial de
la fractura y al desplazamiento, no se debe realizar una
reducción cerrada primaria para la reducción temporal de
la fractura hasta la cirugía (en ausencia de síntomas
iniciales del nervio mediano), ya que esto no conduce a una
reducción del dolor ni a una mejor clínica. resultado (Low
et al., 2020).
Los pacientes mayores de 60 a 70 años con una fractura
de Colles muestran un resultado clínico similar con el
tratamiento conservador en comparación con el
tratamiento quirúrgico a pesar de un radio
radiográficamente mal unido (American Association of
Orthopaedic Surgeons, 2021; Wong et al., 2010). Sólo uno
de cada ocho pacientes mayores de 65 años necesitó una
cirugía correctiva para superar un resultado inaceptable
después de una fractura mal alineada (>10-inclinación
dorsal, <15-inclinación radial, variación cubital de -3 mm) Figura 1.Las fracturas mal unidas pueden representar una limitación
en comparación con uno de cada dos pacientes menores mínima en pacientes ancianos activos. (a) Vista posteroanterior. (b)
de 65 años (Grewal y MacDermid, 2007). Por lo tanto, sólo Vista lateral.

Tabla 1.Indicaciones de cirugía por configuración y tipo de fractura en adultos.*

Decisión quirúrgica y momento Hallazgos radiológicos/tipo de fractura Cirugía indicada en

Deformidad radiológica inicial 10-15-de inclinación dorsal Jóvenes/ancianos activos

> 2-5 mm de acortamiento cubital
<15-de inclinación radial
> Escalón intraarticular de 2 mm
Pérdida de reducción después del tratamiento no quirúrgico Parámetros como los anteriores Jóvenes/ancianos activos
Pacientes con Fractura-luxaciones Todos los pacientes

Fractura abierta
Fracturas concomitantes
Lunar impactado

* La demencia, los pacientes gravemente enfermos y el daño cerebral permanente pueden disuadir la cirugía.
14 Revista de Cirugía de la Mano (Eur) 47(1)

y las fracturas con fragmentos facetarios semilunar retenidos estos pacientes. Algunas personas pueden ser activas y realizar
suelen necesitar tratamiento quirúrgico; y rara vez hay trabajos manuales o practicar diferentes deportes que exigen
indicación de tratamiento conservador en cualquier grupo de carga en la muñeca, como golf, tenis o yoga; mientras que otros
edad. pueden ser inactivos y funcionales poco exigentes, tal vez viviendo
Por último, se debe aplicar una férula antes de un en un asilo de ancianos. Por lo tanto, algunos de los primeros
vendaje circular para yeso. Una férula es más resistente a pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico con una mejor
las fuerzas habituales que tres unidades de vendajes restauración anatómica, mientras que el resultado en el último
circulares (Espejo-Reina et al., 2021). grupo no diferirá independientemente de la alineación de la
fractura. Sin embargo, Nelson et al. (2015) también informaron que

Toma de decisiones para pacientes de edad avanzada:incluso entre adultos mayores muy activos, el radio distal
la consolidación defectuosa no afectó los resultados funcionales.
Factores a considerar (por Arora y Rozental)
Los pacientes de edad avanzada pueden tener
El tratamiento de las fracturas de radio distal en pacientes de comorbilidades que deben tenerse en cuenta ya que
edad avanzada puede diferir del tratamiento en pacientes más aumentan los riesgos perioperatorios y anestesiológicos. Un
jóvenes. Debido a la mala calidad ósea, las fracturas del radio alto riesgo de delirio postoperatorio, demencia, fragilidad y un
distal suelen ser más inestables en pacientes de edad alto índice de comorbilidad de Charlson (Charlson et al., 1994)
avanzada. Pero no se garantiza que la reducción abierta y la pueden empeorar el resultado general del tratamiento
fijación con tornillos internos produzcan resultados clínicos quirúrgico. También se sabe que la puntuación de la Sociedad
predecibles. Por lo tanto, se deben considerar varios factores Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) se correlaciona con la
en el proceso de toma de decisiones antes de realizar un incidencia de complicaciones intraoperatorias y el resultado
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico en los ancianos. quirúrgico (Clement et al., 2013; Ginsel et al., 2014). Por lo
tanto, los pacientes de alto riesgo y los pacientes con
Primero, hay que evaluar el patrón de fractura. ¿Es puntuaciones ASA de -3 deberían recibir un tratamiento no
estable o inestable, no desplazado o desplazado, simple o quirúrgico, de forma similar a los pacientes ancianos con baja
conminuto, dirigido volar o dorsalmente, intra o demanda.
extraarticular, impactado y cerrado o abierto? ¿Es una Las demandas a corto plazo del paciente pueden diferir
fractura-luxación, una fractura distal del antebrazo o sólo debido a lesiones y fracturas adicionales que deben
una fractura distal del radio? También es importante considerarse como movilización, y la función general del brazo
considerar si el paciente tiene osteoporosis, ya que esto puede diferir dependiendo de las lesiones concomitantes. Las
puede afectar la estabilidad de la fractura. fracturas simultáneas de miembros inferiores que requieren
Mientras que las fracturas-luxaciones (fractura volar o del muletas para la movilización posoperatoria parcial con carga
borde dorsal con subluxación del carpo), fracturas inestables dependen de una fijación estable de la fractura de muñeca.
del antebrazo distal, fracturas del radio desplazadas Además, los pacientes politraumatizados o con lesiones
volarmente (tipo Smith), fracturas abiertas, fracturas cerebrales graves pueden beneficiarse de tratamientos menos
conminutas intraarticulares y fracturas con fragmentos invasivos y menos estrés quirúrgico para el cuerpo.
facetarios semilunar impactados suelen necesitar tratamiento
quirúrgico. En pacientes de todas las edades (ver Tabla 1), el Por último, los aspectos culturales y socioeconómicos y las
tratamiento de las fracturas de Colles con desplazamiento altas exigencias cosméticas también pueden influir, ya que las
dorsal en los ancianos difiere en comparación con el de los fracturas inestables tratadas de forma no quirúrgica suelen
pacientes más jóvenes. La fijación interna mediante placas de acabar con una deformidad visible.
bloqueo para una fractura de radio distal desplazada
dorsalmente en ancianos produce excelentes resultados con Clavos percutáneos versus placas:
muy baja incidencia de complicaciones (Daniel et al., 2015; indicación y selección (por Rozental y
Orbay y Fernández, 2004). Por el contrario, el tratamiento
Bain)
conservador conduce a un resultado clínico similar en
comparación con la reducción cerrada y colocación de clavos La colocación de clavos percutáneos de reducción cerrada
percutáneos o la reducción abierta y fijación interna a pesar de (CRPP) es una opción atractiva, ya que es razonablemente
un peor resultado radiológico. En otras palabras, el resultado rápida de realizar, mínimamente invasiva y evita los implantes
radiográfico no se correlaciona con el resultado funcional en más costosos. Sin embargo, tiene el inconveniente de no
pacientes de edad avanzada (Arora et al., 2011; Wong et al., proporcionar una fijación estable si el hueso es de mala
2010). calidad o si hay una conminución extensa.
Para la toma de decisiones sobre el tratamiento de las Varios ensayos han comparado la CRPP con la fijación
fracturas de radio distal en ancianos, es necesario evaluar interna de reducción abierta (RAFI) e informan resultados
aspectos específicos del paciente. La demanda funcional del clínicos y radiográficos similares. Un ensayo de control
paciente es de gran importancia y puede ser heterogénea en aleatorio que compara ORIF con fijación externa y
del Piñal et al. 15

CRPP encontró mejores resultados informados por los la infección y la extracción de los cables se ven compensadas con creces
pacientes en el grupo ORIF, particularmente con fijación volar por una menor cirugía, menos cicatrices y la exclusión de roturas de
(Grewal et al., 2011). Estas diferencias fueron más tendones a largo plazo o de la extracción de dispositivos. Se debe
pronunciadas al principio y disminuyeron con el tiempo. Un advertir al paciente que será necesario realizar visitas de seguimiento
estudio que examinó los resultados tempranos después de posoperatorio y controles radiográficos hasta que se confirme la
ORIF con una placa volar versus CRPP para fracturas curación completa del hueso.
articulares simples encontró puntuaciones y rango de Al realizar CRPP es importante apreciar la
movimiento de discapacidad del brazo, hombro y mano (DASH) morfología y la estabilidad de la fractura (Bain et al.,
similares al año. Sin embargo, los pacientes tratados con ORIF 2013). Una vez que se ha logrado la reducción y se
regresaron a sus actividades más rápido y obtuvieron mejores ha restaurado la corteza volar, se deben colocar
puntuaciones DASH a los 3 meses (Rozental et al., 2009). Dos clavos a través de pequeñas incisiones para evitar
metanálisis (Chaudhry et al., 2015; Peng et al., 2018) lesiones irreversibles del nervio (radial) y pinchazos o
concluyeron que la ORIF dio como resultado puntuaciones avulsiones del tendón. La técnica Kapandji (Lenoble
DASH más bajas y menos complicaciones posoperatorias. Las et al., 1995) es una técnica infrafocal que coloca los
guías de práctica clínica actuales de la Asociación clavos dorsalmente en la fractura, eleva y refuerza la
Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) no fractura. El alambre se hace avanzar a través de la
recomiendan un tratamiento sobre otro, pero afirman que la corteza volar opuesta. Alternativamente, se pueden
placa volar tiene un mayor retorno a la función a los 3 meses colocar clavos en la estiloides radial y cubital para
(Asociación Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, 2020). capturar la esquina dorsal cubital del radio.
Por tanto, la decisión de utilizar CRPP debe tomarse
basándose más en la edad del paciente, el nivel de actividad y La CRPP es definitivamente una opción de tratamiento y
las comorbilidades asociadas que en los resultados. Los se requiere investigación para definir el mejor tratamiento
pacientes activos que desean un retorno más rápido a sus para diferentes pacientes y tipos de fracturas. Tenemos en
funciones suelen ser buenos candidatos para ORIF. Por el cuenta que la RAFI conlleva mayores costes (Nandyala et
contrario, una fractura inestable sin conminución metafisaria al., 2018), y obviamente es más invasiva. Las
en un paciente sedentario puede tratarse mejor con CRPP. Se combinaciones con tornillos canulados pueden ampliar las
debe tener en cuenta la integridad de la envoltura de tejido indicaciones y evitar los inconvenientes secundarios a la
blando al seleccionar una modalidad de tratamiento. Además, retirada de los pines (del Piñal, 2018; Taras et al., 2006)
las preocupaciones de los pacientes sobre el sitio del clavo (Figura 2).

Figura 2.Se deben explorar nuevas vías para una fijación menos invasiva y al mismo tiempo proporcionar suficiente estabilidad. Obsérvese en este
caso que la fractura del borde palmar estrecho se ha asegurado con un solo tornillo canulado. (- Dr. Francisco del Piñal 2018)
dieciséis Revista de Cirugía de la Mano (Eur) 47(1)

Figura 3. (a) Jorge Orbay diseñó la primera placa de ángulo fijo cuyos tornillos distales se adaptaban a la curvatura del radio distal (en la
foto se muestra la placa DVR original). (b) y (c) Los refinamientos actuales en la fijación se destacan por el sistema específico de
fragmentos (Cortesía de Robert Medoff) y la placa de gancho en el sistema Geminis. (Cortesía de Jorge Orbay)

Actualizaciones sobre métodos y técnicas de soporte de carga y ha llevado a varios investigadores a

desarrollar enfoques específicos de fragmentos para la
fijación interna (por Júpiter y Nakamura)
fijación interna (Jakob et al., 2000; Medoff, 2005). Los
La tecnología fundamental que desencadenó el cambio de implantes más pequeños evolucionaron para soportar las
paradigma en el tratamiento de las fracturas del radio características anatómicas específicas de estas columnas
distal fue la introducción de las placas de fijación angular (Benson et al., 2009; Schumer y Leslie, 2005) (Figura 3(b) y
estable. El sistema de implante inicial, la placa Pi, se aplicó (c)). A medida que mejoró la calidad de las imágenes
en la superficie dorsal del radio, aunque también se avanzadas preoperatorias, como la 3-DCT, surgió una
desarrolló una placa volar complementaria, la placa Ti capacidad más precisa para clasificar la fractura y aplicar la
(Ring et al., 1997). Esto llevó a apreciar las ventajas de tener fijación interna necesaria, a veces tanto en las superficies
menos problemas de tejidos blandos cuando se utiliza una dorsal como volar (Harness et al., 2006 ; Júpiter y
placa de bloqueo volar para estabilizar eficazmente las Fernández, 1997; Ring et al., 2004).
fracturas comunes desplazadas dorsalmente (Figura 3(a)) Un tercer impacto importante ha sido el reemplazo de la
(Orbay, 2000; Orbay y Fernández, 2002; Winker y Rikli, fijación externa para fracturas articulares más complejas
2012). El éxito en el uso de estos enfoques se refleja en una con la placa puente dorsal, que se extiende desde los
amplia aceptación en todo el mundo, así como en múltiples metacarpianos hasta el tercio distal de la diáfisis radial, en
opciones de diseño (Jupiter y Marent-Huber, 2009; Orbay y ocasiones con combinaciones de fijación específica de
Fernández, 2004; Souer et al., 2010). Además, la tecnología fragmentos (Fares et al. , 2021; Richard y otros, 2012).
agregada del diseño de tornillos de bloqueo de ángulo
variable ha mejorado aún más la seguridad de estos La cuarta evolución en el tratamiento de las fracturas de
sistemas de fijación del radio distal (Lenz et al., 2015; radio distal ha sido hacia una mayor preservación del
Teunis et al., 2017). suministro sanguíneo con osteosíntesis con placa
Un segundo avance importante en la evolución de la mínimamente invasiva (MIPO) y el uso de control artroscópico
fijación interna ha sido la mayor comprensión de los de la reducción de la fractura articular (del Piñal, 2011a; del
aspectos biomecánicos de los patrones de fractura. Esto Piñal et al., 2014). Esto incluye placas ungueales de ángulo fijo
dio lugar al desarrollo de columnas específicas del radio (Orbay et al., 2012), jaulas de tantalio expandibles percutáneas
distal, que soportan funciones funcionales. (Strassmair et al., 2016) y placas volar.
del Piñal et al. 17

aplicación de la placa a través de una pequeña incisión Se ha observado que es superior a la fluoroscopia (Edwards et
anterior (Liverneaux et al., 2016). al., 2001; Lutsky et al., 2008), ya que la superficie articular se ve
con aumento, lo que permite una reducción articular precisa.
El papel y las técnicas de la asistencia
La artroscopia rara vez tiene complicaciones por sí sola.
artroscópica (por Piñal y Bain)
El hipotético riesgo de síndrome compartimental se
La introducción del artroscopio de muñeca en la década de elimina si se utiliza la técnica seca (del Piñal 2011b; del
1990 y las afirmaciones de su importancia (Augé y Velázquez Piñal et al., 2007). El principal inconveniente, sin embargo,
2000; Doi et al., 1999; Ruch et al., 2004) conmocionaron a la es que la artroscopia puede verse como una prueba más
comunidad de cirugía de la mano. Los acalorados debates y el en una operación ya complicada. Sin embargo, el
rechazo unánime por falta de estudios basados en evidencia procedimiento puede transformarse en un ejercicio
llevaron a una aceptación consensuada. De forma placentero familiarizando a todos los miembros del equipo
mínimamente invasiva, el artroscopio nos permite ver el quirúrgico con la técnica. Los cursos avanzados están
interior de la articulación con aumento y buena iluminación. disponibles en la Sociedad Internacional de Artroscopia de
Por lo tanto, el endoscopio se convirtió en una herramienta Muñeca (y en otros lugares). De manera similar,
crucial en el manejo del radio distal. El alcance no reemplaza el recomendamos comenzar con configuraciones de fractura
conocimiento y las reglas que se aplican al manejo de las simples para que todos puedan acostumbrarse al alcance.
fracturas de radio distal (Fernández y Júpiter, 2002; Júpiter et Finalmente, la combinación aparentemente ventajosa de
al., 1998, 2021; Piñal et al., 2019). En las fracturas fijación rígida y artroscopia se convierte en una tarea
extraarticulares, el artroscopio nos permite diagnosticar imposible si se utiliza la técnica artroscópica clásica
lesiones del ligamento carpiano y del complejo fibrocartílago (húmeda). Se recomienda encarecidamente cambiar a la
triangular (TFCC) y descartar la penetración articular del técnica seca (del Piñal, 2011b; del Piñal et al., 2007).
hardware. Esta última complicación crece exponencialmente Los detalles técnicos están más allá del alcance de
cuando las placas de ángulo fijo actuales no se colocan esta revisión, pero brevemente, la clave es utilizar el
proximales a la línea divisoria de aguas (Soong et al., 2011) o artroscopio para afinar la reducción que se ha
cuando la corteza volar no está perfectamente reducida en logrado mediante métodos estándar y control
todos los planos. La figura 4 da fe de la importancia de esta fluoroscópico (Figura 5). Se remite al lector a la
conciencia. Es imperativo dominar el tratamiento clásico de las literatura y libros de texto disponibles sobre el tema
fracturas. En fracturas intraarticulares, artroscopia. (del Piñal, 2011a, 2018; del Piñal et al., 2010; Mehta
et al., 2000; Ruch et al., 2004).

Figura 4.Las placas estándar de ángulo fijo no perdonan si la reducción es incorrecta. (a) y (b) La tomografía computarizada sagital y la
vista artroscópica correspondiente de un paciente remitido con el diagnóstico de síndrome de dolor regional crónico. Las flechas señalan
el desgaste del cartílago en el semilunar. Se pueden extraer dos corolarios de este caso: un chequeo artroscópico habría identificado la
penetración del tornillo durante la primera operación, pero más importante aún, la reducción correcta (resaltada en rojo en (c)) habría
impedido la penetración del tornillo por completo. (- Dr. Francisco del Piñal 2021)
18 Revista de Cirugía de la Mano (Eur) 47(1)

Figura 5.Detalles técnicos de la reducción de un fragmento dorso-cubital deprimido. Tenga en cuenta que la reducción del fragmento articular mal
colocado se puede modificar fácilmente si se utilizan agujas de Kirschner como fijación preliminar (el alcance está en el portal 6 R). (- Dr. Francisco
del Piñal 2009)

Tratamiento de lesiones de tejidos con fracturas de radio distal puede indicar inestabilidad de
blandos asociadas: momento y técnicas DRUJ, dependiendo de cuánto incluya el fragmento fibras
RUL (Haugstvedt et al., 2006; Nakamura et al., 2021). El
(por Nakamura y Arora)
gran fragmento estiloides cubital, incluida el área de la
En adultos jóvenes, los traumatismos de alta energía pueden fóvea, induce inestabilidad de la DRUJ, mientras que una
romper los tejidos blandos alrededor del radio con fractura; y punta de la fractura de la estiloides cubital generalmente
en pacientes de edad avanzada, el deterioro degenerativo de no produce inestabilidad de la DRUJ cuando el origen del
los tejidos blandos puede facilitar desgarros ligamentosos LSD en la fóvea permanece intacto (Haugstvedt et al., 2017;
completos incluso en lesiones de baja energía. Algunas de las Nakamura et al. , 2021).
lesiones de tejidos blandos podrían afectar el resultado clínico Es muy importante comprobar la inestabilidad de la
del tratamiento de las fracturas del radio distal (Ogawa et al., DRUJ cuando se ha reparado la fractura del radio distal. Si
2013; Richards et al., 1997). Las lesiones de tejidos blandos se observa inestabilidad de DRUJ en la prueba de votación
más comunes asociadas con la fractura del radio distal son las en posición neutra, es necesaria la exploración
lesiones del TFCC (Lindau et al., 1997; Ogawa et al., 2013; artroscópica. Si hay desgarro periférico, incluido desgarro
Richards et al., 1997), seguidas de la rotura del ligamento del borde radial o avulsión de la fóvea con artroscopia
escafolunar (SL) (Ogawa et al., 2013). DRUJ (Henry, 2012; Nakamura et al., 2014), se requiere
reparación artroscópica o abierta del TFCC. Además, como
la lesión del TFCC se puede reparar de forma abierta entre
Lesión TFCC
6 meses y 1 año después de la fijación de la fractura, se
La lesión del TFCC induce dolor en la muñeca del lado cubital, puede introducir en el momento de retirar la placa del
pérdida de rotación del antebrazo e inestabilidad de la articulación radio (Nakamura et al., 2014).
radiocubital distal (DRUJ) (Lindau et al., 2000). En teoría, la avulsión Las opciones para la reparación del TFCC dependen del sitio
del ligamento radiocubital (LUL) en la fóvea indica una de la lesión del TFCC. La lesión intradiscal se trata con
inestabilidad grave de la DRUJ (Nakamura et al., 2014). Otros resección parcial artroscópica. El desgarro periférico (Palmer
desgarros del TFCC que indican inestabilidad de la DRUJ son el lado Clase 1B (Palmer, 1989), Atzei Clase 1 (Atzei, 2009)), es un buen
distal periférico del TFCC (desgarro de Palmer 1B) y el desgarro del candidato para la reparación capsular artroscópica. La avulsión
borde radial (Haugstvedt et al., 2006; Nakamura et al., 2014). Los aguda a subaguda (dentro de los 6 meses desde la lesión
desgarros en el área del fibrocartílago no causan inestabilidad de inicial) del LSD en la fóvea (Atzei Clase 3) se puede tratar con
la DRUJ, por lo que pueden ignorarse en el tratamiento inicial de la reparación transósea artroscópica en la mayoría de los casos, y
fractura. Además, fractura de la estiloides cubital que en ocasiones la reparación abierta puede estar indicada en situaciones
se asocia crónicas (6 meses después de la lesión). fractura)
del Piñal et al. 19

(Nakamura et al., 2011). Si el LSD no es reparable (Atzei Idealmente, la osteotomía correctiva debe realizarse
Clase 4), se necesita reconstrucción utilizando el tendón tempranamente en un paciente que presenta una deformidad
palmar largo (Adams y Berger, 2002) o un medio sustancial y una función limitada. Júpiter y Ring (1996) observaron que
deslizamiento del tendón extensor cubital del carpo las ventajas de la corrección temprana incluían la facilidad de
(técnica de Nakamura) (Nakamura y Obara, 2015) para realineación de las articulaciones radial y radiocubital distal, menos
reconstruir o Vuelva a colocar la RUL. contracturas de los tejidos blandos y disfunción de la articulación
radiocubital distal, la ausencia de necesidad de injerto óseo estructural,
un regreso más temprano al trabajo y una disminución considerable en
Lesión del ligamento SL
el rendimiento general. discapacidad.
El segundo trastorno común de los tejidos blandos en la fractura la técnica decorrección extraarticular requiere una
del radio distal son las lesiones del ligamento SL. Estos pueden planificación meticulosa. Ya sea que las mediciones se
estar asociados con fracturas intraarticulares del radio. realicen tradicionalmente con papel de calco o
turas, en las que la lesión del arco mayor puede fracturar con la estiloides radial más exigente generada por
computadora y luego romper el ligamento SL. modelos, los resultados no difieren sustancialmente (Buijze
La exploración artroscópica es útil para comprobar el estado et al., 2018). Como en la típica consolidación defectuosa
del ligamento SL utilizando la clasificación de Geissler (Geissler, extraarticular hay extensión y acortamiento del segmento
1995). Las lesiones de Grado 1 (formación escalonada del intervalo distal, la corrección implica agregar longitud y rotación
SL), Grado 2 (introducción de la sonda en el espacio SL) y Grado 3 volar del fragmento (es decir, una cuña dorsal). Las placas
(rotación de la sonda entre el espacio SL, lo que sugiere un de bloqueo volar actuales permiten la corrección
ensanchamiento de al menos 2 mm del espacio) se pueden tratar "automática" de la rotación sin riesgo de perder la
de forma conservadora, mientras que las de Geissler Las lesiones reducción (Lanz y Kron, 1976), lo que hace innecesaria la
de grado 4 (el artroscopio puede pasar a través del intervalo SL, lo morbilidad relacionada con el injerto óseo estructural (Ring
que sugiere un ensanchamiento de al menos 4 mm del espacio) et al., 2002) (Figura 6). Los ajustes de longitud deben
pueden tratarse con clavos temporales en casos recientes (Park y realizarse con un injerto óseo. Wada et al. (2004),
Ahn, 2005). Se requieren técnicas formales de reconstrucción del presentaron una técnica que no requería un injerto óseo
SL en lesiones de más de 3 meses de antigüedad. pero sí un acortamiento cubital concomitante. La técnica se
aplicó inicialmente a personas mayores, pero también se
amplió a personas más jóvenes con buenos resultados
Manejo de malas uniones (por Piñal y similares (Wada et al., 2011). El cirujano cauteloso debe

Júpiter)
Con el cambio de paradigma hacia el tratamiento quirúrgico
de las fracturas desplazadas e inestables del extremo distal del
radio con placas de bloqueo volar, la incidencia general de
deformidad residual ha disminuido. Al mismo tiempo, todavía
hay muchas fracturas desplazadas, especialmente en
pacientes mayores, tratadas con reducción cerrada y
aplicación de yeso que pueden curar con una deformidad
sintomática residual y requerir corrección quirúrgica. El
desplazamiento dorsal en la articulación radiocarpiana a
menudo conducirá al desplazamiento del arco de movimiento
de flexión-extensión y producirá una sobrecarga del cartílago
articular con subluxación dorsal del carpo y un aumento
progresivo en la concentración de fuerza sobre la cara dorsal
de la articulación radiocarpiana y el cúbito distal (Pogue et al.,
1990 ; Corto y otros, 1987). En la articulación mediocarpiana,
puede producirse una sinovitis dolorosa debido a una
deformidad compensatoria en flexión mediocarpiana. El
Figura 6.Las placas de bloqueo volar actuales son ideales para
acortamiento del radio provocará un aumento de la carga del
la corrección de la inclinación volar "automática" de Lanz. (a) Al
cúbito, dolor y disminución de la rotación del antebrazo
aplicar la placa a la metáfisis, el vástago de la placa "mostrará"
(Werner et al., 1992). Varios autores han demostrado peores el ángulo de corrección. Luego se insertan los tornillos de
resultados en pasos de 1 mm o más (Doi et al., 1999; Trumble bloqueo distales en la metáfisis y se realiza la osteotomía. (b)
et al., 1994), y el desplazamiento articular superior a 2 mm La superficie articular inclinada dorsalmente se corrige
conducirá a una artrosis tardía (Knirk y Jupiter, 1986). pero no automáticamente fijando el vástago de la placa al eje del radio.
necesariamente artritis. (- Dr. Francisco del Piñal 2015)
20 Revista de Cirugía de la Mano (Eur) 47(1)

Tenga en cuenta que la cantidad de acortamiento la corrección radial puede por sí sola resolver
puede exagerarse al utilizar la línea articular del radio espontáneamente algunos de los problemas del lado
dorsal como referencia en lugar de la volar. De hecho, cubital, otros pueden seguir siendo causas importantes de
el problema puede ser una pura malrotación en el dolor persistente e insatisfacción y eventualmente requerir
plano sagital, que es mucho más fácil de corregir (del cirugía secundaria. El cirujano cauteloso tendrá extremo
Piñal et al., 2009). cuidado al abordar la patología cubital al momento de
Unión defectuosa intraarticulardebe considerarse como manejar una fractura mal unida del radio distal (Borrelli y
una emergencia quirúrgica, ya que el cartílago de la Luchetti, 2010; del Piñal, 2015, 2018).
articulación radiocarpiana puede dañarse
irreversiblemente muy rápidamente (del Piñal, 2015). En
particular, los escalones dentro de una faceta pueden Resumen
producir una profunda sobrecarga y desgaste del cartílago
(Baratz et al., 1996; Wagner et al., 1996). La corrección
El tratamiento de las fracturas del radio distal ha
requiere una técnica exigente (Prommersberger et al.,
experimentado cambios importantes en las últimas
2006) en la que la osteotomía guiada por computadora
décadas con la introducción de la placa de bloqueo volar y
puede tener un papel importante (Roner et al., 2020;
el artroscopio. Mientras que las personas menos exigentes
Schweizer et al., 2013). El artroscopio se puede utilizar
pueden tolerar bien la deformidad, las personas activas no
ventajosamente en estos casos, ya que permite una
lo harán y pueden beneficiarse de una realineación
definición exacta de la consolidación defectuosa y permite
primaria o secundaria. De manera similar, mientras la
la osteotomía a través de la línea de fractura original sin
artroscopia siga excluida del tratamiento estándar, la
dañar más el cartílago (del Piñal, 2018; del Piñal et al.,
consolidación defectuosa intraarticular seguirá siendo una
2006, 2010) (Figura 7). El procedimiento tiene el riesgo
causa frecuente de dolor persistente. Por último, es posible
inherente de reabsorción de fragmentos, reducción
que las directrices dadas en este artículo pronto queden
inexacta, fragmentación y pseudoartrosis. Además, el
obsoletas. Esto se debe en parte al hecho de que las
problema a menudo se complica porque involucra
fracturas del radio distal siguen siendo una lesión muy
deformidades intra y extraarticulares (del Piñal, 2018;
común, junto con el hecho de que los pacientes viven más
Prommersberger et al., 2006) y posiblemente dificultad
y se mantienen sanos. Esto seguramente obligará a un
para comprar los fragmentos con una fijación mal
esfuerzo continuo para obtener resultados de tratamiento
ejecutada (del Piñal, 2019; Gradl et al. ., 2013).
más predecibles con mayor seguridad y menores costos.
Otro problema en este grupo de pacientes es la
patología concomitante del lado cubitalque siempre
acompaña a la deformidad del radio más obvia. Pueden
producirse impactaciones, incongruencias, inestabilidad y Declaración de intereses en conflictoLos autores
rigidez. Juntos o por separado, pueden ser responsables de No declaró posibles conflictos de intereses con respecto a
los síntomas del paciente. Si bien es cierto que la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Figura 7.Osteotomía guiada por artroscopia de una consolidación defectuosa intraarticular. (a) Un escalón de 4 mm en la fosa semilunar (alcance
de la muñeca derecha en 6 R). (b) El osteótomo (que ingresa a la articulación a través de un portal dorsal) separa los fragmentos mal unidos. (c)
Vista correspondiente después de la reducción. (- Dr. Francisco del Piñal 2010)
del Piñal et al. 21

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