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¿Qué tratamiento es más eficaz para los pacientes con

tendinopatía de Aquiles? Una revisión sistemática viva
con metanálisis en red de 29 ensayos controlados
aleatorios
4
Arco C van der Vlist ,1Marinus Winters, 2adam vertedero,1,3Clare L. Ardern,
nicky j welton,5Deborah M. Caldwell,5Jan AN Verhaar,1Robert-Jan de Vos1

► El material adicional se Abstracto Introducción

publica solo en línea. Para ver,
ObjetivoProporcionar una descripción general constantemente La incidencia de la tendinopatía de Aquiles es de 2 a 3 por 1
visite la revista en línea (http://
actualizada de la efectividad comparativa de los tratamientos para la 000 pacientes en la práctica de la medicina general, y su
dx.doi.org/10.1136/
bjsports-2019-101872). tendinopatía de Aquiles. incidencia acumulada de por vida puede incluso aumentar a
DiseñoRevisión sistemática viva y metanálisis en más del 50% en poblaciones activas específicas (p. ej.,
1Departamento de Ortopedia y
red. corredores).1 2La tendinopatía de Aquiles es una lesión por
Medicina Deportiva, Universidad
Fuentes de datosSe realizaron búsquedas en múltiples bases de datos, sobrecarga que se diagnostica clínicamente y puede afectar
Erasmus de Róterdam,
Róterdam, Zuid-Holland, incluidas fuentes de literatura gris, hasta febrero de 2019. criterios de la inserción distal o la porción media del tendón.3 4
Países Bajos elegibilidad del estudioEnsayos controlados aleatorios que examinaron la
El manejo de la tendinopatía es un desafío. Los pacientes
2Unidad de Investigación de Medicina
efectividad de cualquier tratamiento en pacientes con tendinopatía de
pueden esperar que sus síntomas mejoren entre 3 y 12
General en Aalborg, Departamento de
meses después de comenzar el tratamiento, pero no más
Medicina Clínica, Universidad de Aquiles tanto por inserción como en la porción media. Se excluyeron los
allá de los 12 meses.5Los síntomas crónicos persisten en
Aalborg, Aalborg, Dinamarca ensayos con diez o menos participantes por brazo de tratamiento o los
3Aspetar Sports Ingle Pain aproximadamente una cuarta parte de los pacientes 10
ensayos que investigaban las roturas de tendones.
Centre, Aspetar Qatar años después del tratamiento y la tendinopatía afecta tanto
Ortopedia y Deportes la calidad de vida como la actividad física.5 6
Hospital de Medicina, Doha, Ad Extracción y síntesis de datosLos revisores extrajeron los datos
Las principales opciones de tratamiento que se ofrecen a los
Dawhah, Qatar de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo.
4División de Fisioterapia, Instituto
pacientes con tendinopatía de Aquiles son la espera y
Utilizamos el Grading of Recommendations Assessment,
Karolinska, Estocolmo, Condado de observación, la terapia con ejercicios, las inyecciones, la terapia
Development y Evaluation para valorar la certeza de la evidencia.
Estocolmo, Suecia con ondas de choque, la órtesis, los medicamentos y la cirugía.7–
5Ciencias de la Salud de la Población,
La mayoría de los pacientes reciben múltiples tratamientos a lo
14
Facultad de Medicina de Bristol, Reino Medida de resultado primariaEl cuestionario validado del
largo del tiempo, lo que repercute en el consumo de atención
Unido
Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles informado por
médica.15Los ensayos y los metanálisis convencionales no
el paciente.
Correspondencia a evalúan directamente la efectividad relativa de todos los
ResultadosSe incluyeron 29 ensayos que investigaron 42 tratamientos
Arco C van der Vlist, tratamientos disponibles, lo que representa un desafío para los
Departamento de Ortopedia y diferentes. 22 ensayos (76%) tenían alto riesgo de sesgo y 7 (24%) tenían pacientes y los médicos cuando toman decisiones de
Medicina Deportiva, Universidad algunas preocupaciones. La mayoría de los ensayos incluyeron pacientes tratamiento. El metanálisis en red (NMA) permite la comparación
Erasmus de Róterdam, 3000 CA
con tendinopatía de la porción media (86%). Cualquier clase de tratamiento simultánea de la eficacia de todos los tratamientos y puede
Róterdam, Zuid-Holland, Países
pareció superior a esperar y observar para la tendinopatía de Aquiles de la clasificar los tratamientos de mayor a menor eficacia.16 17Dado
Bajos;
[email protected] porción media a los tres meses (certeza de la evidencia muy baja a baja). A que no existe una NMA integral de todas las opciones de
los 12 meses, el tratamiento con ejercicios, el tratamiento con ejercicios + tratamiento para la tendinopatía de Aquiles, el objetivo fue
Aceptado el 4 de mayo de 2020
inyecciones y el tratamiento con férula nocturna + ejercicios fueron todos evaluar la efectividad comparativa de todos los tratamientos
Publicado primero en línea

10 junio 2020
comparables con el tratamiento con inyecciones para la tendinopatía de la disponibles para la tendinopatía de Aquiles en una revisión
porción media (certidumbre muy baja a baja). No se pudo realizar un sistemática ("viva") actualizada periódicamente mediante NMA.
metanálisis en red para la tendinopatía de Aquiles por inserción.

Métodos
conclusion resumenEn nuestro metanálisis de red viva, ningún Protocolo y registro
ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo y hubo una gran incertidumbre en Nuestra revisión sistemática viva con NMA se
las estimaciones comparativas. Para la tendinopatía de la porción registró prospectivamente en PROSPERO
media del tendón de Aquiles, no se recomienda esperar y ver, ya (International Prospective Register of Systematic
que todos los tratamientos activos parecían superiores a los 3 Reviews) y se publicó en un repositorio abierto.18
meses de seguimiento. No parece haber una diferencia clínicamente Seguimos la guía Preferred Reporting Items for
© Autor(es) (o su(s) empleador(es)) relevante en la efectividad entre diferentes tratamientos activos a Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA),
2021. Reutilización permitida bajo
los 3 o 12 meses de seguimiento. Como el tratamiento con ejercicios la guía Meta-Analysis of Observational Studies in
CC BY-NC. Sin reutilización
comercial. Ver derechos y es fácil de prescribir, puede ser de bajo costo y tiene pocos daños, Epidemiology y la extensión PRISMA-NMA para
permisos. Publicado por BMJ. los médicos podrían considerar comenzar el tratamiento con un informar NMA.19–21
programa de ejercicios para los músculos de la pantorrilla.

Citar:van der Vlist AC, Administración y actualización de la revisión

Winters M, Weir A, Registro PROSPERO sistemática viva
et al. Br J Sports Med númeroCRD42018086467. Esta revisión sistemática con NMA es parte de la
2021;55:249–255.
guía multidisciplinaria holandesa para Achilles

van der vlist ac,et al. Br J Sports Med2021;55:249–255. doi:10.1136/bjsports-2019-101872 1 de 8

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tendinopatía Como (1) planeamos actualizar el proceso de búsqueda y Criterio de elegibilidad

revisión cada 5 años como parte del proceso de revisión de la guía, y (2) Los ensayos eran elegibles si investigaban la efectividad de cualquier
realizamos una evaluación anual para identificar nuevos datos que puedan tratamiento en adultos (≥18 años) con tendinopatía de Aquiles, mediante
alterar las conclusiones y recomendaciones,18lo definimos como una las medidas de resultado del cuestionario VISA-A y/o el regreso a las
revisión sistemática "viva" con NMA. La principal ventaja de una revisión actividades deportivas. Se incluyeron poblaciones con tendinopatía de la
sistemática viva es que asume que aparecerán nuevos conocimientos y porción media, tendinopatía insercional o una combinación de ambas. La
permitirán mejoras en la toma de decisiones clínicas. Como ya contamos tendinopatía de Aquiles debe haber sido diagnosticada en base a los
con un protocolo estructurado y una base de datos para esta revisión hallazgos clínicos (p. ej., dolor local reproducido en el examen clínico).25Las
sistemática, podremos responder rápidamente a futuras preguntas de imágenes para confirmar el diagnóstico no fueron un criterio de inclusión.
investigación y promover una traducción más rápida de nueva evidencia Fueron elegibles los ensayos que incluían atletas y/o pacientes inactivos.
científica a la práctica clínica. No hubo restricciones de idioma.
Cualquier grupo de tratamiento, tratamiento de control, placebo, espera y
observación o ningún grupo de tratamiento estudiado en un ensayo fue elegible
Participación del paciente
para inclusión. Predefinimos una serie de clases de tratamiento, en base a la
Para determinar los resultados clínicamente relevantes, realizamos una ronda
suposición de que algunos tratamientos tienen un efecto similar debido a un
piloto de entrevistas de enfoque con pacientes consecutivos que sufrían de
mecanismo de trabajo comparable.18tabla 1muestra los tratamientos que se
tendinopatía de Aquiles crónica en la porción media (n=9) que participaban en un
subdividen en clases de tratamiento.
ensayo clínico aleatorizado (NCT02996409) y administramos una encuesta a
Se excluyeron los ensayos con (1) 10 o menos participantes por brazo de
pacientes identificados a través de la encuesta holandesa. federación nacional de
estudio, (2) un grupo de control inadecuado (p. ej., el uso del tendón de
pacientes (n=97).17Los resultados se presentan en el apéndice 1 de la web
Aquiles contralateral), (3) una población con rupturas de espesor total del
complementaria en línea. También consideramos los dominios centrales
tendón de Aquiles y (4) estudios en animales o in vitro.
definidos recientemente para las tendinopatías a partir de un consenso
internacional que involucra a pacientes y proveedores de atención médica.22
Sobre la base de estos datos, decidimos evaluar el resultado clínico con la
Estrategia de búsqueda de literatura y fuente de información.
puntuación del Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) validada
Desarrollamos una estrategia de búsqueda sensible para múltiples bases
y específica de la enfermedad como resultado primario.18 23
de datos con la ayuda de un bibliotecario médico (anexo 2 del sitio web
complementario en línea). Se realizaron búsquedas en las siguientes bases
de datos para ensayos publicados y no publicados hasta el 21 de febrero
Medidas de resultado de 2019: Embase, MEDLINE Ovid, Web of Science, Cochrane CENTRAL,
La puntuación VISA-A cuantifica el dolor y el nivel de actividad y puede variar de 0 CINAHL EBSCOhost, SPORTDiscus EBSCOhost, AMED EBSCOhost, WHO
a 100; una puntuación de 100 indica ausencia de dolor con un nivel de actividad ICTRP, ClinicalTrials.gov, WorldCat.org, OpenGrey y Google Académico. Se
completo, mientras que una puntuación de 0 indica niveles de actividad muy utilizó el filtro de búsqueda validado de Cochrane "Estrategia de búsqueda
limitados y niveles de dolor intensos. La diferencia mínima importante (MID) de Embase para encontrar ensayos clínicos aleatorios en Embase" y se
para el puntaje VISA-A es de 15 puntos.24El retorno a las actividades deportivas modificó para todas las bases de datos convencionales.26Se examinaron las
fue el resultado secundario. Se evaluaron los resultados a los 3, 6 y 12 meses. listas de referencias de todas las publicaciones incluidas en busca de
ensayos potencialmente elegibles.

tabla 1Asignación de tratamientos a clases

Tratos estudios Clases
Inyección de placebo+ejercicios excéntricos (dosis alta) campana 2013,33boesen 2017,35de Jonge 201137 Terapia de ejercicio + inyección de placebo

Inyección de sangre autóloga+ejercicios excéntricos (dosis alta) campana 2013,33pearson 201243 Ejercicio+terapia de inyección

Inyección de alto volumen+ejercicios excéntricos (dosis altas) Boesen 201735 Ejercicio+terapia de inyección

Inyección de plasma rico en plaquetas+ejercicios excéntricos (dosis altas) boesen 2017,35de Jonge 201137 Ejercicio+terapia de inyección

Ejercicios excéntricos (dosis altas) pearson 2012,43beryer 2015,34de jonge 2010,36 Terapia de ejercicios

Silbernagel 2007,48Yelland 2011,52rompo 2007,46

rompo 2009,46Zhang 2013,53Balius 2016,32
stevens 201449
Ejercicios pesados de resistencia lenta Beyer 201534 Terapia de ejercicios

Férula nocturna+ejercicios excéntricos (dosis altas) de Jonge 201036 Ejercicio+terapia de férula nocturna

Actividad deportiva continuada+ejercicios excéntricos (dosis altas) Silbernagel 200748 Terapia de ejercicios

inyecciones de proloterapia Yelland 201152 Terapia de inyección

Inyecciones de proloterapia+ejercicios excéntricos (dosis altas) Yelland 201152 Ejercicio+terapia de inyección

Terapia de ondas de choque Rompe 200746 Terapia de ondas de choque

Espera y verás Rompe 200746 Espera y verás

Terapia de ondas de choque+ejercicios excéntricos (dosis alta) Rompe 200945 Ejercicio+terapia de ondas de choque

Tratamiento de acupuntura Zhang 201353 terapia de acupuntura

Suplemento de mucopolisacáridos+ejercicios excéntricos (dosis altas) Balius 201632 Ejercicio + terapia de suplemento de
mucopolisacáridos

Suplemento de mucopolisacáridos+estiramiento pasivo Balius 201632 Ejercicio + terapia de suplemento de

mucopolisacáridos

Ejercicios excéntricos según tolerancia. stevens 201449 Terapia de ejercicios

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selección de estudios y extracción de datos el criterio de información de desviación y la desviación residual media posterior.
Dos revisores independientes (ACV y RJ-V) revisaron los títulos y los 17Las desviaciones más bajas representan un mejor ajuste del modelo. Para los
resúmenes después de eliminarlos por duplicado. Los desacuerdos fueron modelos de nivel de clase, intentamos ajustar un modelo jerárquico en el que se
resueltos por consenso. Dos revisores aplicaron de forma independiente suponía que los efectos del tratamiento eran similares dentro de la clase, pero
los criterios de elegibilidad a los informes de texto completo. Los debido a la insuficiencia de datos, solo pudimos ajustar un modelo de efecto de
desacuerdos fueron resueltos por un tercer revisor (AW). En caso de clase fijo en el que se suponía que todos los tratamientos tenían el mismo efecto.
registros no publicados, se contactó a los autores para la disponibilidad de dentro de la clase.17
datos. Subimos todos los ensayos a Covidence (Veritas Health Innovation, La heterogeneidad estadística se evaluó mediante la inspección de la DE
Melbourne, Australia). entre los ensayos y la comparación del ajuste de los modelos de efectos
Dos revisores (ACV más uno de AW, CA o RJ-V) extrajeron los datos de fijos y aleatorios.17Se planeó explorar las fuentes de heterogeneidad
forma independiente mediante formularios de extracción estandarizados estadística si había diez o más ensayos disponibles por comparación. En
adaptados de la Colaboración Cochrane.26Los desacuerdos se resolvieron presencia de evidencia de comparaciones directas e indirectas, es
por consenso o por un quinto revisor (MW) en caso de desacuerdo importante evaluar si la evidencia directa e indirecta es consistente.30
persistente. Extrajimos los detalles de la publicación y del ensayo, las Evaluamos la suposición de consistencia para cada red comparando el
características de la población, los criterios de elegibilidad, los detalles del ajuste del modelo entre el modelo NMA y un modelo de efectos medios no
tratamiento, la información de resultado relevante, los detalles del análisis relacionados que relaja la suposición de consistencia.30Se planificó evaluar
y las conclusiones clave de los autores del estudio. Si había varios puntos el sesgo de estudios pequeños mediante gráficos en embudo (funnel plots)
temporales disponibles dentro de un estudio, y estos eran igualmente ajustados por comparación si había diez o más ensayos disponibles para
cercanos al punto temporal que se sintetizaba en todos los ensayos, se una comparación.
extraía el resultado del último seguimiento para el análisis.18

Certeza de la evidencia
Evaluación del riesgo de sesgo Utilizamos la Clasificación de evaluación, desarrollo y evaluación de
Se utilizó la herramienta Risk of Bias 2 para evaluar el riesgo de sesgo de recomendaciones (GRADE) para NMA para evaluar la certeza de la
cada resultado del ensayo.27Se evaluó el riesgo de sesgo sobre la base de la evidencia.31La evidencia de cada comparación se evaluó para las
"asignación a la intervención" para los cinco dominios: (1) proceso de comparaciones directas e indirectas, y para la evidencia combinada,
asignación al azar, (2) desviaciones de las intervenciones previstas, (3) falta cuando correspondía. La evidencia podría ser de 'certeza alta', 'certeza
de datos de resultado, (4) medición de resultado y (5) selección del moderada', 'certeza baja' o 'certeza muy baja'. Todas las calificaciones
resultado informado. Se realizó una valoración general del riesgo de sesgo comenzaron en el nivel de 'certeza alta'. Dos autores (ACV y MW)
para cada resultado y cada punto temporal como "bajo riesgo", "algunas calificaron de forma independiente la evidencia sobre la base del
preocupaciones" o "alto riesgo" de sesgo.27 28 riesgo de sesgo, inconsistencia, falta de direccionalidad, imprecisión y
La evaluación fue realizada de forma independiente por dos sesgo de publicación. La inconsistencia en GRADE implica
revisores (ACV más uno de MW, CLA, AW o RJ-V). Los revisores no heterogeneidad entre los ensayos y no está relacionada con la
realizaron una evaluación del riesgo de sesgo ni extrajeron datos de inconsistencia en la red. Calificamos el cuerpo general de evidencia en
las publicaciones en las que participaron como autores. Los la red para indicar la solidez de las recomendaciones de la NMA.
desacuerdos se resolvieron por consenso o por un tercer revisor (MW
o AW) si fue necesario.
Resultados
Identificamos 5154 publicaciones potencialmente relevantes, de las cuales
Síntesis de datos y métodos estadísticos 170 artículos fueron seleccionados en el análisis de texto completo.
Construimos gráficos de red utilizando Stata V.15 para visualizar todas las
Veintinueve ensayos (n = 1640 pacientes) cumplieron con los criterios de
comparaciones directas. Los ejercicios excéntricos se etiquetaron como de
elegibilidad y se incluyeron (Figura 1).32–60El apéndice web complementario
dosis alta (diariamente) o de dosis baja (menos de una vez al día).
en línea 3 enumera los 14 ensayos no publicados y los 3 ensayos en espera
Planificamos un análisis del curso del tiempo para la puntuación VISA-A; sin
de clasificación.
embargo, la insuficiencia de datos impidió el análisis.18En su lugar,
modelamos redes para los resultados primarios y secundarios a los 3
meses, 6 meses y 12 meses, cuando fue posible. Cuatro revisores (ACV, Características de los ensayos incluidos
MW, AW y R-JV) etiquetaron los tratamientos y los asignaron a categorías Se investigaron cuarenta y dos tratamientos en 29 ensayos. Sesenta y cinco
(clases) (vertabla 1). Evaluamos el supuesto de intercambiabilidad brazos de tratamiento se incluyeron en los ensayos, y 40 de estos
requerido para NMA antes de comenzar los análisis. Evaluamos la incluyeron terapias de ejercicio. Hubo 180 comparaciones de tratamientos
homogeneidad clínica mediante la tabulación de las características del en las NMA. La mayoría de los ensayos (86%) investigaron la tendinopatía
estudio y de la población y la inspección de las diferencias en los de Aquiles de la porción media, uno investigó la tendinopatía de Aquiles
modificadores del efecto. por inserción y tres ensayos no especificaron la ubicación de la
Los modelos de nivel de tratamiento y nivel de clase se ajustaron en un tendinopatía de Aquiles. Veinticinco ensayos evaluaron el resultado clínico
marco bayesiano utilizando simulaciones Monte Carlo de cadena de mediante la puntuación VISA-A y seis ensayos informaron el regreso a las
Markov en WinBUGS (V.1.4; Consejo de Investigación Médica, Reino Unido, actividades deportivas. Los tamaños de muestra variaron de 12 a 117 por
y Colegio Imperial de Ciencia, Tecnología y Medicina, Universidad de brazo de tratamiento (mediana de 20 pacientes, IQR 16-27). La duración del
Cambridge, Reino Unido).17 29Los resultados continuos se presentan como seguimiento varió de 1 a 52 semanas (mediana de 27 semanas, IQR 12-52).
diferencia de medias, con sus intervalos creíbles del 95%. Informamos la Las características iniciales de los pacientes y todas las características de
media, la mediana y los intervalos creíbles del 95 % para la clasificación de los ensayos se muestran en los apéndices web complementarios en línea 4
cada tratamiento o clase para estimar la probabilidad de que los y 5. Las poblaciones de estudio reflejan la práctica clínica con distribución
tratamientos individuales sean superiores a otros tratamientos, e equitativa por sexo, participantes de 40 años y con un ligero sobrepeso.
interpretamos los resultados primarios a la luz de la MID. Tres cuartas partes de los participantes incluidos eran personas activas.
Para los modelos de nivel de tratamiento y nivel de clase, ajustamos modelos Los participantes normalmente tenían síntomas durante casi 2 años antes
de efectos fijos y aleatorios, y comparamos el ajuste del modelo usando del tratamiento; aproximadamente el 20% tenía síntomas bilaterales.

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Figura 2Gráficos de red para las clases de tratamiento en la puntuación VISA-A a los 3 y 12

Figura 1Diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección de estudios. IPD, datos meses en pacientes con tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles. El tamaño de

de pacientes individuales; LPLV, último paciente última visita; PRISMA, elementos de los puntos es proporcional al número de participantes que recibieron el tratamiento,

informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis. respectivamente. Los números azules indican el número de ensayos en los que se compararon
las clases. Tenga en cuenta que las comparaciones intraclase no están incluidas en el gráfico
(p. ej., ejercicios excéntricos frente a ejercicios de resistencia lentos intensos); todas las
comparaciones de tratamientos se pueden encontrar en el apéndice 9 complementario en
La gravedad de los síntomas medidos con la puntuación VISA-A
línea. (A) Puntaje VISA-A a los 3 meses. (B) Puntaje VISA-A a los 12 meses. VISA-A, Instituto
solía oscilar entre 40 y 60 puntos.
Victoriano de Evaluación Deportiva-Achilles.

Riesgo de sesgo y certeza de la evidencia

Veintidós ensayos (76 %) tuvieron un alto riesgo de sesgo (anexo 6 del sitio web
metanálisis de redes
complementario en línea). Hubo algunas inquietudes acerca del sesgo en siete
Figura 2A,Bmuestra comparaciones directas de clases de tratamiento en el
ensayos (24%). Ningún ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo. En los estudios que
campo de la tendinopatía de Aquiles de la porción media para la
utilizaron la puntuación VISA-A y el regreso al deporte como medidas de
puntuación VISA-A. Las estadísticas de ajuste del modelo se informan en el
resultado, no hubo diferencias en el riesgo de sesgo entre los resultados. En el apéndice web complementario en línea 8. Se incluyeron diez clases en los
48% de los ensayos, la medición de los resultados fue una fuente de sesgo. análisis de red. Ninguna de las redes incluyó evidencia de comparaciones
Todas las demás fuentes de sesgo también se consideraron comúnmente como directas e indirectas, por lo que no se pudo verificar la suposición de
de alto riesgo: el procedimiento de asignación al azar (21 %), las desviaciones de coherencia para NMA.figura 3muestra los efectos comparativos de la clase
la intervención prevista (28 %), los datos de resultado faltantes (28 %) y la de tratamiento en la puntuación de VISA-A a los 3 meses (figura 3A) y 12
selección de los resultados informados (24 %). meses (figura 3B).Figuras 4 y 5mostrar las clasificaciones de clases de
La certeza de la evidencia para todas las comparaciones fue baja a muy baja, tratamiento para 3 y 12 meses. No se pudieron realizar análisis de clase
excepto para sangre autóloga + terapia de ejercicio excéntrico versus inyección para la puntuación VISA-A a los 6 meses y el regreso a las actividades
de placebo + terapia de ejercicio excéntrico, para la cual hubo una certeza deportivas a los 6 meses (único punto de tiempo en NMA) debido a
moderada de la evidencia (anexo 7 complementario en línea). Las principales evidencia insuficiente (anexo 8 del sitio web complementario en línea). Las
razones para calificar a la baja la certeza de la evidencia fueron las limitaciones NMA del efecto del tratamiento para VISA-A y el regreso a las actividades
del estudio (n=180, 100 %) y la imprecisión (n=158, 88 %). No bajamos la deportivas se presentan en el apéndice 9 de la web complementaria en
calificación por inconsistencia, falta de direccionalidad o sesgo de publicación. línea. No se pudo realizar ninguna NMA para la tendinopatía de inserción
Solo se estudiaron dos comparaciones de tratamientos en múltiples (es decir, 2) de Aquiles. Los estudios que no se pudieron incluir en la NMA se presentan
ensayos (es decir, inyección de plasma rico en plaquetas + terapia de ejercicios en el apéndice 10 de la web complementaria en línea.
excéntricos versus inyección de placebo + terapia de ejercicios excéntricos, y
láser + terapia de ejercicios excéntricos versus láser de placebo + terapia de Eficacia de la clase de tratamiento comparativa en el resultado
ejercicios excéntricos). Cuando este fue el caso, las estimaciones y los intervalos primario (puntuación VIsA-A)
creíbles tuvieron una superposición sustancial. Poblaciones, los tratamientos y Puntaje VISA-A a los 3 meses
las medidas de resultado siguieron a los utilizados en la práctica clínica; por lo Diecisiete tratamientos, estudiados en 13 ensayos controlados
tanto, no había indicación de falta de direccionalidad en la evidencia. No aleatorios (ECA), se asignaron a 10 clases. Cualquier tratamiento
evaluamos el sesgo de publicación porque había menos de diez ensayos parecía superior a esperar y ver: ejercicio + terapia de inyección
disponibles para cada una de las comparaciones. de placebo (diferencia de medias 19 puntos, 95% CrI −3 a 34

4 de 8 van der vlist ac,et al. Br J Sports Med2021;55:249–255. doi:10.1136/bjsports-2019-101872

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Figura 5Clasificaciones de clases de tratamiento del metanálisis en red para la

figura 3Efectos comparativos de la clase de tratamiento expresados con una diferencia media puntuación VISA-A a los 12 meses en pacientes con tendinopatía de la porción media

para la puntuación VISA-A a los 3 meses (A) ya los 12 meses (B) en pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles. VISA-A, Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva-Achilles.

de la porción media del tendón de Aquiles. Diferencias medias en la puntuación VISA-A con sus
intervalos creíbles del 95 % del metanálisis en red. Para cualquier celda, una diferencia de
medias negativa favorece el tratamiento de la parte superior izquierda y una diferencia de suplemento de mucopolisacáridos + terapia de ejercicio (6 puntos,
medias positiva favorece el tratamiento de la parte inferior derecha. Las diferencias del efecto − 7 a 20 puntos).
de la clase de tratamiento comparativo se muestran en negrita. VISA-A, Instituto Victoriano de
Evaluación Deportiva-Achilles.
Puntaje VISA-A a los 12 meses
A los 12 meses, seis tratamientos, estudiados en cuatro ECA, se
puntos), terapia de inyección (23 puntos, 8 a 38 puntos), terapia de asignaron a cuatro clases de tratamiento y se compararon en un
ejercicio (20 puntos, 11 a 30 puntos), terapia de ondas de choque (15 modelo de red. La terapia de ejercicio (-5 puntos, -19 a 9 puntos), la
puntos, 6 a 24 puntos), terapia de ejercicio+inyección (22 puntos, 7 a terapia de ejercicio + inyección (2 puntos, -10 a 13 puntos) y la terapia
36 puntos) puntos), ejercicio+terapia con ondas de choque (34 puntos, de ejercicio + férula nocturna (3 puntos, -16 a 22 puntos) fueron
21 a 47 puntos), ejercicio+terapia con férula nocturna (21 puntos, 4 a comparables con la terapia de inyección (figura 3B).
39 puntos), terapia con acupuntura (35 puntos, 25 a 45 puntos) y
suplemento de mucopolisacáridos+terapia con ejercicio ( 28 puntos, Clasificaciones de clases de tratamiento

14 a 41 puntos) (figura 3A). De acuerdo con las clasificaciones de la NMA, la terapia de acupuntura parecía el
La terapia de acupuntura pareció superior a la terapia de inyección de mejor tratamiento a los 3 meses (clasificación media 1,56, clasificación mediana
placebo (16 puntos, 4 a 30 puntos), terapia de inyección (13 puntos, 0 a 25 1, IC del 95% de la mediana 1 a 3), y la terapia con ondas de choque y ejercicio
puntos), terapia de ejercicios (15 puntos, 11 a 19 puntos), terapia de ondas parecía el segundo mejor (clasificación media 1,98, clasificación mediana 2,
de choque (20 puntos, 9 a 31 puntos), ejercicio + terapia de inyección (13 mediana del 95% CrI 1 a 5). A los 12 meses, terapia de inyección (clasificación
puntos, 2 a 25 puntos), ejercicio + terapia de férula nocturna (14 puntos, -1 media 2,47, clasificación mediana 2, IC del 95% de la mediana 1 a 4), terapia de
a 30 puntos) y suplemento de mucopolisacáridos + terapia de ejercicio (7 ejercicio (clasificación media 3,51, clasificación mediana 4, IC del 95% de la
puntos, -3 a 19 puntos), pero no a ejercicio+terapia con ondas de choque (1 mediana 2 a 4), terapia de ejercicio + inyección clasificación 2.03, mediana
punto, −9 a 11 puntos). clasificación 2, mediana 95% CrI 1 a 4) y ejercicio + terapia de férula nocturna
La terapia con ejercicios y ondas de choque parecía superior a la terapia (media clasificación 1.99, mediana clasificación 2, mediana 95% CrI 1 a 4)
con inyecciones de placebo (15 puntos, 1 a 31 puntos), la terapia con tuvieron clasificaciones similares (figuras 4 y 5).
inyecciones (11 puntos, −4 a 26 puntos), la terapia con ejercicios (14
puntos, 5 a 23 puntos), la terapia con ondas de choque solas (19 puntos, 5
Efectividad de la clase de tratamiento comparativa sobre el resultado
a 32 puntos), ejercicio + terapia de inyección (12 puntos, -2 a 27 puntos) y
secundario (regreso a las actividades deportivas)
ejercicio + terapia de férula nocturna (13 puntos, -4 a 30 puntos), pero no a
No se pudieron realizar análisis de clase para el regreso a las actividades
la terapia de acupuntura (-1 punto, - 11 a 9 puntos) y
deportivas a los 6 meses (único punto de tiempo para NMA) debido a evidencia
insuficiente. Los resultados de los análisis del nivel de tratamiento para el
regreso a las actividades deportivas a los 6 meses se presentan en el apéndice
web complementario 9 en línea.

Discusión
En esta revisión sistemática viva y NMA, ninguno de los ensayos tuvo bajo riesgo
de sesgo y todos los tratamientos evaluados tuvieron una gran incertidumbre en
las estimaciones. De una miríada de tratamientos para la tendinopatía de Aquiles
de la porción media, las clases de tratamiento activo parecen tener beneficios
clínicamente significativos (la diferencia media superó VISA-A MID de 15 puntos)
a los 3 meses en comparación con esperar y ver.24
Para dos clases (terapia de acupuntura y terapia de ondas de choque
combinada con terapia de ejercicios), los intervalos creíbles excedieron la
Figura 4 Clasificaciones de clases de tratamiento del metanálisis en red MID de 15 puntos. Sin embargo, estos resultados se basaron en dos
para la puntuación VISA-A a los 3 meses en pacientes con tendinopatía de la porción ensayos pequeños (64 y 68 pacientes incluidos, respectivamente) con alto
media de Aquiles. El asterisco indica que el intervalo creíble del 95% fue de rango 10 riesgo de sesgo. No hubo estimaciones de la efectividad de esperar y
a 10 para la terapia de espera y observación. MPS, suplemento de observar a los 12 meses. La efectividad de la mayoría de los tratamientos
mucopolisacáridos; VISA-A, Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva-Achilles. activos a largo plazo es incierta. A los 12 meses hay

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no hubo diferencias entre el tratamiento con ejercicios, los tratamientos con inyecciones y los El papel de la educación del paciente nunca se ha explorado, pero debe
tratamientos combinados. evaluarse más a fondo. Los investigadores deben incluir medidas del conjunto de
resultados centrales para la tendinopatía (calificación general del paciente,
participación, dolor con la actividad/carga, discapacidad, función, capacidad de
Implicaciones clínicas
función física, calidad de vida, psicología y dolor durante un período de tiempo
Con base en los hallazgos de este estudio, desaconsejamos recomendar la
específico).22Se identificaron ocho ensayos en curso sobre la efectividad de
terapia de espera y observación como estrategia de tratamiento. Los
tratamientos múltiples para la tendinopatía de Aquiles. Nuestro objetivo es
tratamientos activos tuvieron efectos comparativos superpuestos, lo que generó
realizar una exploración del horizonte anualmente para detectar ensayos
incertidumbre sobre qué tratamiento es mejor para la tendinopatía de Aquiles.
publicados recientemente. En caso de ensayos relevantes, actualizaremos los
La toma de decisiones compartida juega un papel importante en el manejo de la
análisis y publicaremos los resultados cuando haya cambios importantes que
tendinopatía de Aquiles. El perfil de seguridad, la disponibilidad del tratamiento y
afecten la atención clínica. Planeamos actualizar esta revisión sistemática 'viva' y
los costes deben tenerse en cuenta en este proceso de toma de decisiones
NMA al menos cada 5 años como parte del proceso de revisión de la guía
clínicas. La terapia de ejercicios de los músculos de la pantorrilla es fácil de
nacional holandesa.
prescribir porque es fácil de enseñar, puede ser económica, está disponible en
todas partes y tiene un bajo riesgo de daño.14 61
El nivel de actividad previo a la lesión podría desempeñar un papel
importante en la respuesta a tratamientos como la terapia de ejercicios, ya
fortalezas y limitaciones
Comparamos los tratamientos en una NMA a pesar de que algunos de
que esto posiblemente influirá en la carga que se puede aplicar al tendón.
estos tratamientos nunca se compararon directamente en los ensayos.
Actualmente no existe una herramienta disponible para distinguir a los
Nuestro NMA vivo se actualizará al menos cada 5 años, lo que permite una
pacientes sedentarios de los atléticos, y las personas definen esto de
síntesis de evidencia contemporánea para la práctica clínica.66 67El
manera diferente. Cuando se considera que un paciente es sedentario, la
protocolo se registró de forma prospectiva y los pacientes participaron en
puntuación VISA-A podría ser menos sensible a los cambios, ya que el 40%
la selección de los resultados más relevantes para ellos en la fase de
de la puntuación puede obtenerse de actividades deportivas.23Por lo tanto,
diseño.
actualmente se está desarrollando una nueva versión modificada del
Los tamaños de muestra pequeños y el sesgo en los ensayos incluidos
cuestionario VISA-A existente para evaluar la respuesta al tratamiento en
limitan las conclusiones.68Muchos de los tratamientos investigados no
personas sedentarias.62En dos ensayos, la puntuación inicial más baja de
estaban conectados a la red, lo que dificultó evaluar la efectividad
VISA-A se asoció con un mayor aumento en la puntuación de VISA-A.37 48Lo
comparativa de todos los tratamientos disponibles. No se pudieron
más probable es que esto se explique por la regresión a la media (los
investigar las fuentes de heterogeneidad porque hubo menos de los 10
valores atípicos tenderán a moverse hacia la puntuación media). Además,
ensayos requeridos por comparación. Ninguna de las comparaciones en
el nivel de actividad física no fue un factor pronóstico para el cambio en la
las redes tenía evidencia tanto directa como indirecta, por lo que no
puntuación VISA-A en los ensayos que intentaron medir la actividad física.33
pudimos verificar la consistencia.17
Se necesita más investigación para determinar si los pacientes atléticos y
Los resultados del tratamiento pueden ser diferentes según las características
sedentarios deben considerarse grupos de pacientes separados.
de algunos pacientes y el tratamiento previo de la tendinopatía de Aquiles. Por
ejemplo, una población sedentaria puede responder al tratamiento con ejercicios
fortalezas y debilidades en relación con otros estudios de manera diferente en comparación con una población atlética. Otros
La incertidumbre en torno a la eficacia de tratamientos específicos se ha
modificadores del efecto pueden ser síntomas unilaterales/bilaterales, duración
descrito previamente en la tendinopatía de Aquiles. Los metanálisis más
de los síntomas y tipo/número de tratamientos previos. Sin embargo, hasta
recientes sobre la efectividad del tratamiento para la tendinopatía de
donde sabemos, actualmente no hay evidencia que respalde ninguno de estos
Aquiles no encontraron la superioridad de un solo tratamiento.8 10 63–65
factores como modificadores del efecto del tratamiento. La cantidad limitada de
Todas las demás revisiones sistemáticas incluyeron ensayos clínicos
datos a nivel de estudio impidió investigar la modificación del efecto. Esto puede
aleatorizados o ensayos clínicos controlados cuasialeatorios e hicieron
ser posible en el futuro utilizando datos de pacientes individuales agrupados.
recomendaciones fuertes a débiles a favor de la terapia con ejercicios.8
plasma rico en plaquetassesenta y cincoo contra el plasma rico en plaquetas10
Se excluyeron muchos ensayos porque no utilizaron resultados
o entablillado8terapias individuales. Nuestros resultados de NMA están en
comúnmente aceptados y validados en el campo de la tendinopatía de
conflicto con una revisión sistemática reciente con metanálisis directo donde la
Aquiles.69No está claro si nuestros resultados de NMA se aplican a todos
proloterapia y la escleroterapia fueron superiores a otros tratamientos.13Las
los pacientes con tendinopatía de Aquiles porque solo se incluyó un ensayo
diferencias en los criterios de selección de estudios (también se incluyeron series
con pacientes con tendinopatía de Aquiles por inserción. Planificamos un
de casos frente a solo ensayos clínicos aleatorizados en nuestra NMA) y la
análisis del transcurso del tiempo para la puntuación VISA-A, ya que los
selección de medidas de resultado (p. ej., escala analógica visual general frente a
resultados dentro del primer año son de igual importancia. Debido a la
una medida de resultado informada por el paciente validada en nuestra NMA)
falta de datos, no pudimos realizar este análisis y, de acuerdo con nuestro
pueden explicar la discrepancia.
protocolo, en su lugar, modelamos los resultados para 3 meses, 6 meses y
12 meses.
preguntas sin respuesta y futuras investigaciones Planificamos el análisis de umbral como un medio cuantitativo para
Debido a que persiste la incertidumbre acerca de la efectividad del tratamiento, evaluar la solidez de las recomendaciones de NMA frente a posibles
los ensayos futuros deben tener el poder estadístico y el diseño adecuados. Se limitaciones en la evidencia. No pudimos utilizar este enfoque debido a la
necesitan criterios de diagnóstico aceptados universalmente para la tendinopatía superposición sustancial en intervalos creíbles de la NMA. Debido a la
de Aquiles de inserción y de porción media para prevenir la heterogeneidad en superposición de los intervalos, no se pudieron hacer recomendaciones, lo
los participantes incluidos. Se justifican más ensayos que investiguen los efectos cual es un requisito previo fundamental para realizar un análisis de umbral
del tratamiento para la tendinopatía de Aquiles por inserción. Los nuevos válido. Para cumplir con nuestro protocolo, informamos los resultados de
ensayos deben incluir el tratamiento con ejercicios como un comparador umbral en el apéndice web complementario en línea 11, pero optamos por
independiente con un seguimiento a largo plazo (≥12 meses). Esto facilitaría la utilizar GRADE para interpretar la evidencia. No fue posible evaluar el sesgo
evaluación de la efectividad comparativa de los nuevos tratamientos en la red. de estudio pequeño debido al número demasiado bajo de ensayos. Se
Sobre la base de nuestros hallazgos, no es ético realizar nuevos estudios con el encontraron tres ensayos completados en los registros de ensayos; dos
método de espera y observación como brazo de tratamiento. están en revisión y se desconoce el estado de publicación de un ensayo.

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Por lo tanto, parece poco probable que, en una era de registros de ensayos Conflicto de interesesNJW dirigió un proyecto de investigación en colaboración con Pfizer (proyecto

finalizado el 31 de diciembre de 2018). Pfizer financió parcialmente a un investigador junior. Los proyectos
prospectivos, exista un sesgo de publicación significativo en el campo de la
fueron puramente metodológicos, utilizando datos históricos sobre tratamientos farmacológicos para el
tendinopatía de Aquiles.
alivio del dolor.

Consentimiento del paciente para la publicaciónNo requerido.

Conclusión Procedencia y revisión por paresno comisionado; revisado por pares externos.
Nuestro NMA vivo de 29 ECA sobre la tendinopatía de Aquiles incluyó 42 Acceso abiertoEste es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia
tratamientos diferentes. Ningún ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo, la mayoría Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite que otros
solo tuvo un seguimiento corto y hubo una gran incertidumbre en las distribuyan, remezclen, adapten, desarrollen este trabajo sin fines comerciales y licencien sus
trabajos derivados en diferentes términos, siempre que se cite correctamente el trabajo
estimaciones comparativas. Para la tendinopatía de la porción media del tendón
original, se dé el crédito correspondiente, se indiquen los cambios realizados y el uso no sea
de Aquiles, los tratamientos activos parecen ser mejores que esperar y observar
comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
a los 3 meses de seguimiento. No hubo evidencia de una diferencia clínicamente
relevante en la efectividad entre diferentes tratamientos activos a los 3 y 12 ID de ORCID
Arco C van der Vlisthttp://orcid.org/0000-0003-4238-3540
meses de seguimiento. La terapia de ejercicios de los músculos de la pantorrilla
Marinus inviernoshttp://orcid.org/0000-0001-5742-7441 Clare
es fácil de prescribir en la práctica, está ampliamente disponible y se considera
L. Ardernhttp://orcid.org/0000-0001-8102-3631
segura y barata. En consecuencia, los médicos deben considerar comenzar esto
como tratamiento inicial.
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tratamiento específico sobre otro. 11 X, Jones IA, Parque C,et al.La eficacia del plasma rico en plaquetas en la cicatrización de tendones
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GorjeoArco C van der Vlist @ArcoVlist, Marinus Winters @marinuswinters, Clare L 12 Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A,et al.La efectividad de la terapia de ondas de choque extracorpóreas en
Ardern @clare_ardern y Robert-Jan de Vos @rj_devos afecciones comunes de las extremidades inferiores: una revisión sistemática que incluye la cuantificación de

AgradecimientosNos gustaría extender nuestro agradecimiento a WM Bramer, bibliotecario de la reducción del dolor calificada por el paciente.Br J Sports Med2018;52:387–407. Morath O, Kubosch EJ,

investigación en Erasmus MC, por su ayuda en el desarrollo de una estrategia de búsqueda sensible. La 13 Taeymans J,et al.El efecto de la escleroterapia y la proloterapia en la tendinopatía de Aquiles dolorosa

Federación Holandesa de Pacientes ayudó a enviar, recibir y extraer encuestas que fueron completadas crónica: una revisión sistemática que incluye un metanálisis. Scand J Med Sci Deportes2018;28:4–15.

en línea por pacientes que sufrieron tendinopatía de Aquiles autoinformada. Estamos agradecidos por su
ayuda y aportes en el diseño de la encuesta, mejorando así el conocimiento sobre los dominios de 14 Murphy MC, Travers MJ, Chivers P,et al.Eficacia del entrenamiento excéntrico pesado de pantorrillas para el

resultados importantes y relevantes para los pacientes con tendinopatía de Aquiles. Agradecemos a tratamiento de la tendinopatía de Aquiles en la porción media: una revisión sistemática y un metanálisis.Br J

Andreas Serner (Hospital de Ortopedia y Medicina del Deporte de Aspetar) por revisar los textos Sports Med2019;53:1070–7.

completos de las publicaciones que no están en inglés. Agradecemos a Michael Skovdal Rathleff, Henrik 15 van der Plas A, de Jonge S, de Vos RJ,et al.Un estudio de seguimiento de 5 años del programa de ejercicios de

Riel y Mads Hilligsøe (Centro caída del talón de Alfredson en la tendinopatía crónica de la porción media de Aquiles.Br J Sports Med

para Medicina General en la Universidad de Aalborg, Aalborg, Dinamarca) por su ayuda en la realización 2012;46:214–8.

de tablas de extracción de datos para su publicación. dieciséis Ioannidis J. Revisiones sistemáticas de próxima generación: metanálisis prospectivo, datos a nivel
individual, redes y revisiones generales.Br J Sports Med2017;51:1456–8. Dias S, Ades AE, Welton NJ,
ColaboradoresA MW, AW y R-JV se les ocurrió la idea del estudio. ACV, MW, AW, CLA, NJW,
17 et al. Metanálisis en red para la investigación de efectividad comparativa.Wiley: Hoboken Nueva
DMC, JANV y R-JV participaron en el diseño del estudio. ACV y R-JV realizaron la búsqueda
Jersey, 2018.
bibliográfica y seleccionaron los ensayos para su inclusión. ACV, MW, AW, CLA y R-JV realizaron
18 Winters M, Holden S, Vicenzino B,et al.¿Qué tratamiento es más eficaz para los pacientes
la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos. MW, NJW y DMC diseñaron el plan
con dolor patelofemoral? Un protocolo para una revisión sistemática viva que incluye
de análisis estadístico y analizaron los datos. ACV, MW, AW y R-JV interpretaron los resultados
metanálisis en red.BMJ Abierto2018;8:e022920.
de los análisis de datos. ACV, MW, AW y R-JV redactó el manuscrito. R-JV es el garante del
19 Moher D, Shamseer L, Clarke M,et al.Elementos de informe preferidos para los protocolos de
estudio. Todos los autores revisaron el manuscrito final y acordaron ser responsables de
revisión sistemática y metanálisis (PRISMA-P) Declaración de 2015.Revisión del sistema2015;4:1.
todos los aspectos del trabajo y aprobaron el manuscrito final para su presentación. El autor
20 Hutton B, Salanti G, Caldwell DM,et al.La declaración de extensión PRISMA para el informe de
correspondiente da fe de que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de
revisiones sistemáticas que incorporan metanálisis en red de intervenciones de atención médica:
autoría y que no se han omitido otros que cumplen con los criterios.
lista de verificación y explicaciones.Ann Intern Med2015;162:777–84. Stroup DF, Berlín JA, Morton
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FondosEsta investigación recibió una subvención de la Asociación Holandesa de Médicos Especialistas grupo de metanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE).JAMA2000;283:2008–
para desarrollar una guía clínica para el tratamiento de pacientes con tendinopatía de Aquiles. La 12.
Federación Holandesa de Pacientes está involucrada en el desarrollo de esta guía y ayudó a enviar 22 Vicenzino B, de Vos RJ, Alfredson H,et al.Icon 2019-Consenso del simposio científico internacional
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