Tratamiento Más Eficaz .En - Es
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10 junio 2020
comparables con el tratamiento con inyecciones para la tendinopatía de la disponibles para la tendinopatía de Aquiles en una revisión
porción media (certidumbre muy baja a baja). No se pudo realizar un sistemática ("viva") actualizada periódicamente mediante NMA.
metanálisis en red para la tendinopatía de Aquiles por inserción.
Métodos
conclusion resumenEn nuestro metanálisis de red viva, ningún Protocolo y registro
ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo y hubo una gran incertidumbre en Nuestra revisión sistemática viva con NMA se
las estimaciones comparativas. Para la tendinopatía de la porción registró prospectivamente en PROSPERO
media del tendón de Aquiles, no se recomienda esperar y ver, ya (International Prospective Register of Systematic
que todos los tratamientos activos parecían superiores a los 3 Reviews) y se publicó en un repositorio abierto.18
meses de seguimiento. No parece haber una diferencia clínicamente Seguimos la guía Preferred Reporting Items for
© Autor(es) (o su(s) empleador(es)) relevante en la efectividad entre diferentes tratamientos activos a Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA),
2021. Reutilización permitida bajo
los 3 o 12 meses de seguimiento. Como el tratamiento con ejercicios la guía Meta-Analysis of Observational Studies in
CC BY-NC. Sin reutilización
comercial. Ver derechos y es fácil de prescribir, puede ser de bajo costo y tiene pocos daños, Epidemiology y la extensión PRISMA-NMA para
permisos. Publicado por BMJ. los médicos podrían considerar comenzar el tratamiento con un informar NMA.19–21
programa de ejercicios para los músculos de la pantorrilla.
Inyección de sangre autóloga+ejercicios excéntricos (dosis alta) campana 2013,33pearson 201243 Ejercicio+terapia de inyección
Inyección de alto volumen+ejercicios excéntricos (dosis altas) Boesen 201735 Ejercicio+terapia de inyección
Inyección de plasma rico en plaquetas+ejercicios excéntricos (dosis altas) boesen 2017,35de Jonge 201137 Ejercicio+terapia de inyección
Ejercicios excéntricos (dosis altas) pearson 2012,43beryer 2015,34de jonge 2010,36 Terapia de ejercicios
Férula nocturna+ejercicios excéntricos (dosis altas) de Jonge 201036 Ejercicio+terapia de férula nocturna
Actividad deportiva continuada+ejercicios excéntricos (dosis altas) Silbernagel 200748 Terapia de ejercicios
Terapia de ondas de choque+ejercicios excéntricos (dosis alta) Rompe 200945 Ejercicio+terapia de ondas de choque
Suplemento de mucopolisacáridos+ejercicios excéntricos (dosis altas) Balius 201632 Ejercicio + terapia de suplemento de
mucopolisacáridos
selección de estudios y extracción de datos el criterio de información de desviación y la desviación residual media posterior.
Dos revisores independientes (ACV y RJ-V) revisaron los títulos y los 17Las desviaciones más bajas representan un mejor ajuste del modelo. Para los
resúmenes después de eliminarlos por duplicado. Los desacuerdos fueron modelos de nivel de clase, intentamos ajustar un modelo jerárquico en el que se
resueltos por consenso. Dos revisores aplicaron de forma independiente suponía que los efectos del tratamiento eran similares dentro de la clase, pero
los criterios de elegibilidad a los informes de texto completo. Los debido a la insuficiencia de datos, solo pudimos ajustar un modelo de efecto de
desacuerdos fueron resueltos por un tercer revisor (AW). En caso de clase fijo en el que se suponía que todos los tratamientos tenían el mismo efecto.
registros no publicados, se contactó a los autores para la disponibilidad de dentro de la clase.17
datos. Subimos todos los ensayos a Covidence (Veritas Health Innovation, La heterogeneidad estadística se evaluó mediante la inspección de la DE
Melbourne, Australia). entre los ensayos y la comparación del ajuste de los modelos de efectos
Dos revisores (ACV más uno de AW, CA o RJ-V) extrajeron los datos de fijos y aleatorios.17Se planeó explorar las fuentes de heterogeneidad
forma independiente mediante formularios de extracción estandarizados estadística si había diez o más ensayos disponibles por comparación. En
adaptados de la Colaboración Cochrane.26Los desacuerdos se resolvieron presencia de evidencia de comparaciones directas e indirectas, es
por consenso o por un quinto revisor (MW) en caso de desacuerdo importante evaluar si la evidencia directa e indirecta es consistente.30
persistente. Extrajimos los detalles de la publicación y del ensayo, las Evaluamos la suposición de consistencia para cada red comparando el
características de la población, los criterios de elegibilidad, los detalles del ajuste del modelo entre el modelo NMA y un modelo de efectos medios no
tratamiento, la información de resultado relevante, los detalles del análisis relacionados que relaja la suposición de consistencia.30Se planificó evaluar
y las conclusiones clave de los autores del estudio. Si había varios puntos el sesgo de estudios pequeños mediante gráficos en embudo (funnel plots)
temporales disponibles dentro de un estudio, y estos eran igualmente ajustados por comparación si había diez o más ensayos disponibles para
cercanos al punto temporal que se sintetizaba en todos los ensayos, se una comparación.
extraía el resultado del último seguimiento para el análisis.18
Certeza de la evidencia
Evaluación del riesgo de sesgo Utilizamos la Clasificación de evaluación, desarrollo y evaluación de
Se utilizó la herramienta Risk of Bias 2 para evaluar el riesgo de sesgo de recomendaciones (GRADE) para NMA para evaluar la certeza de la
cada resultado del ensayo.27Se evaluó el riesgo de sesgo sobre la base de la evidencia.31La evidencia de cada comparación se evaluó para las
"asignación a la intervención" para los cinco dominios: (1) proceso de comparaciones directas e indirectas, y para la evidencia combinada,
asignación al azar, (2) desviaciones de las intervenciones previstas, (3) falta cuando correspondía. La evidencia podría ser de 'certeza alta', 'certeza
de datos de resultado, (4) medición de resultado y (5) selección del moderada', 'certeza baja' o 'certeza muy baja'. Todas las calificaciones
resultado informado. Se realizó una valoración general del riesgo de sesgo comenzaron en el nivel de 'certeza alta'. Dos autores (ACV y MW)
para cada resultado y cada punto temporal como "bajo riesgo", "algunas calificaron de forma independiente la evidencia sobre la base del
preocupaciones" o "alto riesgo" de sesgo.27 28 riesgo de sesgo, inconsistencia, falta de direccionalidad, imprecisión y
La evaluación fue realizada de forma independiente por dos sesgo de publicación. La inconsistencia en GRADE implica
revisores (ACV más uno de MW, CLA, AW o RJ-V). Los revisores no heterogeneidad entre los ensayos y no está relacionada con la
realizaron una evaluación del riesgo de sesgo ni extrajeron datos de inconsistencia en la red. Calificamos el cuerpo general de evidencia en
las publicaciones en las que participaron como autores. Los la red para indicar la solidez de las recomendaciones de la NMA.
desacuerdos se resolvieron por consenso o por un tercer revisor (MW
o AW) si fue necesario.
Resultados
Identificamos 5154 publicaciones potencialmente relevantes, de las cuales
Síntesis de datos y métodos estadísticos 170 artículos fueron seleccionados en el análisis de texto completo.
Construimos gráficos de red utilizando Stata V.15 para visualizar todas las
Veintinueve ensayos (n = 1640 pacientes) cumplieron con los criterios de
comparaciones directas. Los ejercicios excéntricos se etiquetaron como de
elegibilidad y se incluyeron (Figura 1).32–60El apéndice web complementario
dosis alta (diariamente) o de dosis baja (menos de una vez al día).
en línea 3 enumera los 14 ensayos no publicados y los 3 ensayos en espera
Planificamos un análisis del curso del tiempo para la puntuación VISA-A; sin
de clasificación.
embargo, la insuficiencia de datos impidió el análisis.18En su lugar,
modelamos redes para los resultados primarios y secundarios a los 3
meses, 6 meses y 12 meses, cuando fue posible. Cuatro revisores (ACV, Características de los ensayos incluidos
MW, AW y R-JV) etiquetaron los tratamientos y los asignaron a categorías Se investigaron cuarenta y dos tratamientos en 29 ensayos. Sesenta y cinco
(clases) (vertabla 1). Evaluamos el supuesto de intercambiabilidad brazos de tratamiento se incluyeron en los ensayos, y 40 de estos
requerido para NMA antes de comenzar los análisis. Evaluamos la incluyeron terapias de ejercicio. Hubo 180 comparaciones de tratamientos
homogeneidad clínica mediante la tabulación de las características del en las NMA. La mayoría de los ensayos (86%) investigaron la tendinopatía
estudio y de la población y la inspección de las diferencias en los de Aquiles de la porción media, uno investigó la tendinopatía de Aquiles
modificadores del efecto. por inserción y tres ensayos no especificaron la ubicación de la
Los modelos de nivel de tratamiento y nivel de clase se ajustaron en un tendinopatía de Aquiles. Veinticinco ensayos evaluaron el resultado clínico
marco bayesiano utilizando simulaciones Monte Carlo de cadena de mediante la puntuación VISA-A y seis ensayos informaron el regreso a las
Markov en WinBUGS (V.1.4; Consejo de Investigación Médica, Reino Unido, actividades deportivas. Los tamaños de muestra variaron de 12 a 117 por
y Colegio Imperial de Ciencia, Tecnología y Medicina, Universidad de brazo de tratamiento (mediana de 20 pacientes, IQR 16-27). La duración del
Cambridge, Reino Unido).17 29Los resultados continuos se presentan como seguimiento varió de 1 a 52 semanas (mediana de 27 semanas, IQR 12-52).
diferencia de medias, con sus intervalos creíbles del 95%. Informamos la Las características iniciales de los pacientes y todas las características de
media, la mediana y los intervalos creíbles del 95 % para la clasificación de los ensayos se muestran en los apéndices web complementarios en línea 4
cada tratamiento o clase para estimar la probabilidad de que los y 5. Las poblaciones de estudio reflejan la práctica clínica con distribución
tratamientos individuales sean superiores a otros tratamientos, e equitativa por sexo, participantes de 40 años y con un ligero sobrepeso.
interpretamos los resultados primarios a la luz de la MID. Tres cuartas partes de los participantes incluidos eran personas activas.
Para los modelos de nivel de tratamiento y nivel de clase, ajustamos modelos Los participantes normalmente tenían síntomas durante casi 2 años antes
de efectos fijos y aleatorios, y comparamos el ajuste del modelo usando del tratamiento; aproximadamente el 20% tenía síntomas bilaterales.
Figura 2Gráficos de red para las clases de tratamiento en la puntuación VISA-A a los 3 y 12
Figura 1Diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección de estudios. IPD, datos meses en pacientes con tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles. El tamaño de
de pacientes individuales; LPLV, último paciente última visita; PRISMA, elementos de los puntos es proporcional al número de participantes que recibieron el tratamiento,
informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis. respectivamente. Los números azules indican el número de ensayos en los que se compararon
las clases. Tenga en cuenta que las comparaciones intraclase no están incluidas en el gráfico
(p. ej., ejercicios excéntricos frente a ejercicios de resistencia lentos intensos); todas las
comparaciones de tratamientos se pueden encontrar en el apéndice 9 complementario en
La gravedad de los síntomas medidos con la puntuación VISA-A
línea. (A) Puntaje VISA-A a los 3 meses. (B) Puntaje VISA-A a los 12 meses. VISA-A, Instituto
solía oscilar entre 40 y 60 puntos.
Victoriano de Evaluación Deportiva-Achilles.
figura 3Efectos comparativos de la clase de tratamiento expresados con una diferencia media puntuación VISA-A a los 12 meses en pacientes con tendinopatía de la porción media
para la puntuación VISA-A a los 3 meses (A) ya los 12 meses (B) en pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles. VISA-A, Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva-Achilles.
de la porción media del tendón de Aquiles. Diferencias medias en la puntuación VISA-A con sus
intervalos creíbles del 95 % del metanálisis en red. Para cualquier celda, una diferencia de
medias negativa favorece el tratamiento de la parte superior izquierda y una diferencia de suplemento de mucopolisacáridos + terapia de ejercicio (6 puntos,
medias positiva favorece el tratamiento de la parte inferior derecha. Las diferencias del efecto − 7 a 20 puntos).
de la clase de tratamiento comparativo se muestran en negrita. VISA-A, Instituto Victoriano de
Evaluación Deportiva-Achilles.
Puntaje VISA-A a los 12 meses
A los 12 meses, seis tratamientos, estudiados en cuatro ECA, se
puntos), terapia de inyección (23 puntos, 8 a 38 puntos), terapia de asignaron a cuatro clases de tratamiento y se compararon en un
ejercicio (20 puntos, 11 a 30 puntos), terapia de ondas de choque (15 modelo de red. La terapia de ejercicio (-5 puntos, -19 a 9 puntos), la
puntos, 6 a 24 puntos), terapia de ejercicio+inyección (22 puntos, 7 a terapia de ejercicio + inyección (2 puntos, -10 a 13 puntos) y la terapia
36 puntos) puntos), ejercicio+terapia con ondas de choque (34 puntos, de ejercicio + férula nocturna (3 puntos, -16 a 22 puntos) fueron
21 a 47 puntos), ejercicio+terapia con férula nocturna (21 puntos, 4 a comparables con la terapia de inyección (figura 3B).
39 puntos), terapia con acupuntura (35 puntos, 25 a 45 puntos) y
suplemento de mucopolisacáridos+terapia con ejercicio ( 28 puntos, Clasificaciones de clases de tratamiento
14 a 41 puntos) (figura 3A). De acuerdo con las clasificaciones de la NMA, la terapia de acupuntura parecía el
La terapia de acupuntura pareció superior a la terapia de inyección de mejor tratamiento a los 3 meses (clasificación media 1,56, clasificación mediana
placebo (16 puntos, 4 a 30 puntos), terapia de inyección (13 puntos, 0 a 25 1, IC del 95% de la mediana 1 a 3), y la terapia con ondas de choque y ejercicio
puntos), terapia de ejercicios (15 puntos, 11 a 19 puntos), terapia de ondas parecía el segundo mejor (clasificación media 1,98, clasificación mediana 2,
de choque (20 puntos, 9 a 31 puntos), ejercicio + terapia de inyección (13 mediana del 95% CrI 1 a 5). A los 12 meses, terapia de inyección (clasificación
puntos, 2 a 25 puntos), ejercicio + terapia de férula nocturna (14 puntos, -1 media 2,47, clasificación mediana 2, IC del 95% de la mediana 1 a 4), terapia de
a 30 puntos) y suplemento de mucopolisacáridos + terapia de ejercicio (7 ejercicio (clasificación media 3,51, clasificación mediana 4, IC del 95% de la
puntos, -3 a 19 puntos), pero no a ejercicio+terapia con ondas de choque (1 mediana 2 a 4), terapia de ejercicio + inyección clasificación 2.03, mediana
punto, −9 a 11 puntos). clasificación 2, mediana 95% CrI 1 a 4) y ejercicio + terapia de férula nocturna
La terapia con ejercicios y ondas de choque parecía superior a la terapia (media clasificación 1.99, mediana clasificación 2, mediana 95% CrI 1 a 4)
con inyecciones de placebo (15 puntos, 1 a 31 puntos), la terapia con tuvieron clasificaciones similares (figuras 4 y 5).
inyecciones (11 puntos, −4 a 26 puntos), la terapia con ejercicios (14
puntos, 5 a 23 puntos), la terapia con ondas de choque solas (19 puntos, 5
Efectividad de la clase de tratamiento comparativa sobre el resultado
a 32 puntos), ejercicio + terapia de inyección (12 puntos, -2 a 27 puntos) y
secundario (regreso a las actividades deportivas)
ejercicio + terapia de férula nocturna (13 puntos, -4 a 30 puntos), pero no a
No se pudieron realizar análisis de clase para el regreso a las actividades
la terapia de acupuntura (-1 punto, - 11 a 9 puntos) y
deportivas a los 6 meses (único punto de tiempo para NMA) debido a evidencia
insuficiente. Los resultados de los análisis del nivel de tratamiento para el
regreso a las actividades deportivas a los 6 meses se presentan en el apéndice
web complementario 9 en línea.
Discusión
En esta revisión sistemática viva y NMA, ninguno de los ensayos tuvo bajo riesgo
de sesgo y todos los tratamientos evaluados tuvieron una gran incertidumbre en
las estimaciones. De una miríada de tratamientos para la tendinopatía de Aquiles
de la porción media, las clases de tratamiento activo parecen tener beneficios
clínicamente significativos (la diferencia media superó VISA-A MID de 15 puntos)
a los 3 meses en comparación con esperar y ver.24
Para dos clases (terapia de acupuntura y terapia de ondas de choque
combinada con terapia de ejercicios), los intervalos creíbles excedieron la
Figura 4 Clasificaciones de clases de tratamiento del metanálisis en red MID de 15 puntos. Sin embargo, estos resultados se basaron en dos
para la puntuación VISA-A a los 3 meses en pacientes con tendinopatía de la porción ensayos pequeños (64 y 68 pacientes incluidos, respectivamente) con alto
media de Aquiles. El asterisco indica que el intervalo creíble del 95% fue de rango 10 riesgo de sesgo. No hubo estimaciones de la efectividad de esperar y
a 10 para la terapia de espera y observación. MPS, suplemento de observar a los 12 meses. La efectividad de la mayoría de los tratamientos
mucopolisacáridos; VISA-A, Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva-Achilles. activos a largo plazo es incierta. A los 12 meses hay
no hubo diferencias entre el tratamiento con ejercicios, los tratamientos con inyecciones y los El papel de la educación del paciente nunca se ha explorado, pero debe
tratamientos combinados. evaluarse más a fondo. Los investigadores deben incluir medidas del conjunto de
resultados centrales para la tendinopatía (calificación general del paciente,
participación, dolor con la actividad/carga, discapacidad, función, capacidad de
Implicaciones clínicas
función física, calidad de vida, psicología y dolor durante un período de tiempo
Con base en los hallazgos de este estudio, desaconsejamos recomendar la
específico).22Se identificaron ocho ensayos en curso sobre la efectividad de
terapia de espera y observación como estrategia de tratamiento. Los
tratamientos múltiples para la tendinopatía de Aquiles. Nuestro objetivo es
tratamientos activos tuvieron efectos comparativos superpuestos, lo que generó
realizar una exploración del horizonte anualmente para detectar ensayos
incertidumbre sobre qué tratamiento es mejor para la tendinopatía de Aquiles.
publicados recientemente. En caso de ensayos relevantes, actualizaremos los
La toma de decisiones compartida juega un papel importante en el manejo de la
análisis y publicaremos los resultados cuando haya cambios importantes que
tendinopatía de Aquiles. El perfil de seguridad, la disponibilidad del tratamiento y
afecten la atención clínica. Planeamos actualizar esta revisión sistemática 'viva' y
los costes deben tenerse en cuenta en este proceso de toma de decisiones
NMA al menos cada 5 años como parte del proceso de revisión de la guía
clínicas. La terapia de ejercicios de los músculos de la pantorrilla es fácil de
nacional holandesa.
prescribir porque es fácil de enseñar, puede ser económica, está disponible en
todas partes y tiene un bajo riesgo de daño.14 61
El nivel de actividad previo a la lesión podría desempeñar un papel
importante en la respuesta a tratamientos como la terapia de ejercicios, ya
fortalezas y limitaciones
Comparamos los tratamientos en una NMA a pesar de que algunos de
que esto posiblemente influirá en la carga que se puede aplicar al tendón.
estos tratamientos nunca se compararon directamente en los ensayos.
Actualmente no existe una herramienta disponible para distinguir a los
Nuestro NMA vivo se actualizará al menos cada 5 años, lo que permite una
pacientes sedentarios de los atléticos, y las personas definen esto de
síntesis de evidencia contemporánea para la práctica clínica.66 67El
manera diferente. Cuando se considera que un paciente es sedentario, la
protocolo se registró de forma prospectiva y los pacientes participaron en
puntuación VISA-A podría ser menos sensible a los cambios, ya que el 40%
la selección de los resultados más relevantes para ellos en la fase de
de la puntuación puede obtenerse de actividades deportivas.23Por lo tanto,
diseño.
actualmente se está desarrollando una nueva versión modificada del
Los tamaños de muestra pequeños y el sesgo en los ensayos incluidos
cuestionario VISA-A existente para evaluar la respuesta al tratamiento en
limitan las conclusiones.68Muchos de los tratamientos investigados no
personas sedentarias.62En dos ensayos, la puntuación inicial más baja de
estaban conectados a la red, lo que dificultó evaluar la efectividad
VISA-A se asoció con un mayor aumento en la puntuación de VISA-A.37 48Lo
comparativa de todos los tratamientos disponibles. No se pudieron
más probable es que esto se explique por la regresión a la media (los
investigar las fuentes de heterogeneidad porque hubo menos de los 10
valores atípicos tenderán a moverse hacia la puntuación media). Además,
ensayos requeridos por comparación. Ninguna de las comparaciones en
el nivel de actividad física no fue un factor pronóstico para el cambio en la
las redes tenía evidencia tanto directa como indirecta, por lo que no
puntuación VISA-A en los ensayos que intentaron medir la actividad física.33
pudimos verificar la consistencia.17
Se necesita más investigación para determinar si los pacientes atléticos y
Los resultados del tratamiento pueden ser diferentes según las características
sedentarios deben considerarse grupos de pacientes separados.
de algunos pacientes y el tratamiento previo de la tendinopatía de Aquiles. Por
ejemplo, una población sedentaria puede responder al tratamiento con ejercicios
fortalezas y debilidades en relación con otros estudios de manera diferente en comparación con una población atlética. Otros
La incertidumbre en torno a la eficacia de tratamientos específicos se ha
modificadores del efecto pueden ser síntomas unilaterales/bilaterales, duración
descrito previamente en la tendinopatía de Aquiles. Los metanálisis más
de los síntomas y tipo/número de tratamientos previos. Sin embargo, hasta
recientes sobre la efectividad del tratamiento para la tendinopatía de
donde sabemos, actualmente no hay evidencia que respalde ninguno de estos
Aquiles no encontraron la superioridad de un solo tratamiento.8 10 63–65
factores como modificadores del efecto del tratamiento. La cantidad limitada de
Todas las demás revisiones sistemáticas incluyeron ensayos clínicos
datos a nivel de estudio impidió investigar la modificación del efecto. Esto puede
aleatorizados o ensayos clínicos controlados cuasialeatorios e hicieron
ser posible en el futuro utilizando datos de pacientes individuales agrupados.
recomendaciones fuertes a débiles a favor de la terapia con ejercicios.8
plasma rico en plaquetassesenta y cincoo contra el plasma rico en plaquetas10
Se excluyeron muchos ensayos porque no utilizaron resultados
o entablillado8terapias individuales. Nuestros resultados de NMA están en
comúnmente aceptados y validados en el campo de la tendinopatía de
conflicto con una revisión sistemática reciente con metanálisis directo donde la
Aquiles.69No está claro si nuestros resultados de NMA se aplican a todos
proloterapia y la escleroterapia fueron superiores a otros tratamientos.13Las
los pacientes con tendinopatía de Aquiles porque solo se incluyó un ensayo
diferencias en los criterios de selección de estudios (también se incluyeron series
con pacientes con tendinopatía de Aquiles por inserción. Planificamos un
de casos frente a solo ensayos clínicos aleatorizados en nuestra NMA) y la
análisis del transcurso del tiempo para la puntuación VISA-A, ya que los
selección de medidas de resultado (p. ej., escala analógica visual general frente a
resultados dentro del primer año son de igual importancia. Debido a la
una medida de resultado informada por el paciente validada en nuestra NMA)
falta de datos, no pudimos realizar este análisis y, de acuerdo con nuestro
pueden explicar la discrepancia.
protocolo, en su lugar, modelamos los resultados para 3 meses, 6 meses y
12 meses.
preguntas sin respuesta y futuras investigaciones Planificamos el análisis de umbral como un medio cuantitativo para
Debido a que persiste la incertidumbre acerca de la efectividad del tratamiento, evaluar la solidez de las recomendaciones de NMA frente a posibles
los ensayos futuros deben tener el poder estadístico y el diseño adecuados. Se limitaciones en la evidencia. No pudimos utilizar este enfoque debido a la
necesitan criterios de diagnóstico aceptados universalmente para la tendinopatía superposición sustancial en intervalos creíbles de la NMA. Debido a la
de Aquiles de inserción y de porción media para prevenir la heterogeneidad en superposición de los intervalos, no se pudieron hacer recomendaciones, lo
los participantes incluidos. Se justifican más ensayos que investiguen los efectos cual es un requisito previo fundamental para realizar un análisis de umbral
del tratamiento para la tendinopatía de Aquiles por inserción. Los nuevos válido. Para cumplir con nuestro protocolo, informamos los resultados de
ensayos deben incluir el tratamiento con ejercicios como un comparador umbral en el apéndice web complementario en línea 11, pero optamos por
independiente con un seguimiento a largo plazo (≥12 meses). Esto facilitaría la utilizar GRADE para interpretar la evidencia. No fue posible evaluar el sesgo
evaluación de la efectividad comparativa de los nuevos tratamientos en la red. de estudio pequeño debido al número demasiado bajo de ensayos. Se
Sobre la base de nuestros hallazgos, no es ético realizar nuevos estudios con el encontraron tres ensayos completados en los registros de ensayos; dos
método de espera y observación como brazo de tratamiento. están en revisión y se desconoce el estado de publicación de un ensayo.
Por lo tanto, parece poco probable que, en una era de registros de ensayos Conflicto de interesesNJW dirigió un proyecto de investigación en colaboración con Pfizer (proyecto
finalizado el 31 de diciembre de 2018). Pfizer financió parcialmente a un investigador junior. Los proyectos
prospectivos, exista un sesgo de publicación significativo en el campo de la
fueron puramente metodológicos, utilizando datos históricos sobre tratamientos farmacológicos para el
tendinopatía de Aquiles.
alivio del dolor.
Conclusión Procedencia y revisión por paresno comisionado; revisado por pares externos.
Nuestro NMA vivo de 29 ECA sobre la tendinopatía de Aquiles incluyó 42 Acceso abiertoEste es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia
tratamientos diferentes. Ningún ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo, la mayoría Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite que otros
solo tuvo un seguimiento corto y hubo una gran incertidumbre en las distribuyan, remezclen, adapten, desarrollen este trabajo sin fines comerciales y licencien sus
trabajos derivados en diferentes términos, siempre que se cite correctamente el trabajo
estimaciones comparativas. Para la tendinopatía de la porción media del tendón
original, se dé el crédito correspondiente, se indiquen los cambios realizados y el uso no sea
de Aquiles, los tratamientos activos parecen ser mejores que esperar y observar
comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
a los 3 meses de seguimiento. No hubo evidencia de una diferencia clínicamente
relevante en la efectividad entre diferentes tratamientos activos a los 3 y 12 ID de ORCID
Arco C van der Vlisthttp://orcid.org/0000-0003-4238-3540
meses de seguimiento. La terapia de ejercicios de los músculos de la pantorrilla
Marinus inviernoshttp://orcid.org/0000-0001-5742-7441 Clare
es fácil de prescribir en la práctica, está ampliamente disponible y se considera
L. Ardernhttp://orcid.org/0000-0001-8102-3631
segura y barata. En consecuencia, los médicos deben considerar comenzar esto
como tratamiento inicial.
referencias
1 de Jonge S, van den Berg C, de Vos RJ,et al.Incidencia de la tendinopatía de la porción media
lo que ya se sabe del tendón de Aquiles en la población general.Br J Sports Med2011;45:1026–8. Kujala UM,
2 Sarna S, Kaprio J. Incidencia acumulada de rotura del tendón de Aquiles y tendinopatía en ex
► Muchos pacientes reciben múltiples tratamientos, lo que fútbol.1 ed. París: Springer-Verlag París, 2014: p213–33. Lagas IF, Tol JL, Vertedero A,et al.Uno de
5 cada cuatro pacientes con tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles tiene síntomas
representa un alto consumo sanitario.
persistentes después de 10 años: un estudio de cohorte prospectivo.Am J Sports Med2019.
► Actualmente se desconoce la efectividad comparativa de los
tratamientos para la tendinopatía de Aquiles. 6 Ceravolo ML, Gaida JE, Keegan RJ. Calidad de vida en la tendinopatía de Aquiles: un estudio
exploratorio.Clin J Sport Med2018. doi:10.1097/JSM.0000000000000636. [Epub antes de la
impresión: 13 de agosto de 2018].
¿Cuáles son los nuevos hallazgos? 7 Challoumas D, Kirwan PD, Borysov D,et al.Trinitrato de glicerilo tópico para el tratamiento
de tendinopatías: una revisión sistemática.Br J Sports Med2019;53:251–62. Wilson F,
8 Walshe M, O'Dwyer T,et al.Ejercicio, ortesis y férulas para el tratamiento de la
► En nuestro metanálisis de red viva de ensayos controlados aleatorios de
tendinopatía de Aquiles: una revisión sistemática con metanálisis.Br J Sports Med
pacientes con tendinopatía de Aquiles, no se recomienda esperar y ver, 2018;52:1564–74.
ya que se encontró que todos los tratamientos activos son superiores. 9 Murphy M, Travers M, Gibson W,et al.Tasa de mejora del dolor y la función en la tendinopatía de
Aquiles de la porción media con protocolos de carga: una revisión sistemática y un metanálisis
AgradecimientosNos gustaría extender nuestro agradecimiento a WM Bramer, bibliotecario de la reducción del dolor calificada por el paciente.Br J Sports Med2018;52:387–407. Morath O, Kubosch EJ,
investigación en Erasmus MC, por su ayuda en el desarrollo de una estrategia de búsqueda sensible. La 13 Taeymans J,et al.El efecto de la escleroterapia y la proloterapia en la tendinopatía de Aquiles dolorosa
Federación Holandesa de Pacientes ayudó a enviar, recibir y extraer encuestas que fueron completadas crónica: una revisión sistemática que incluye un metanálisis. Scand J Med Sci Deportes2018;28:4–15.
en línea por pacientes que sufrieron tendinopatía de Aquiles autoinformada. Estamos agradecidos por su
ayuda y aportes en el diseño de la encuesta, mejorando así el conocimiento sobre los dominios de 14 Murphy MC, Travers MJ, Chivers P,et al.Eficacia del entrenamiento excéntrico pesado de pantorrillas para el
resultados importantes y relevantes para los pacientes con tendinopatía de Aquiles. Agradecemos a tratamiento de la tendinopatía de Aquiles en la porción media: una revisión sistemática y un metanálisis.Br J
Andreas Serner (Hospital de Ortopedia y Medicina del Deporte de Aspetar) por revisar los textos Sports Med2019;53:1070–7.
completos de las publicaciones que no están en inglés. Agradecemos a Michael Skovdal Rathleff, Henrik 15 van der Plas A, de Jonge S, de Vos RJ,et al.Un estudio de seguimiento de 5 años del programa de ejercicios de
Riel y Mads Hilligsøe (Centro caída del talón de Alfredson en la tendinopatía crónica de la porción media de Aquiles.Br J Sports Med
para Medicina General en la Universidad de Aalborg, Aalborg, Dinamarca) por su ayuda en la realización 2012;46:214–8.
de tablas de extracción de datos para su publicación. dieciséis Ioannidis J. Revisiones sistemáticas de próxima generación: metanálisis prospectivo, datos a nivel
individual, redes y revisiones generales.Br J Sports Med2017;51:1456–8. Dias S, Ades AE, Welton NJ,
ColaboradoresA MW, AW y R-JV se les ocurrió la idea del estudio. ACV, MW, AW, CLA, NJW,
17 et al. Metanálisis en red para la investigación de efectividad comparativa.Wiley: Hoboken Nueva
DMC, JANV y R-JV participaron en el diseño del estudio. ACV y R-JV realizaron la búsqueda
Jersey, 2018.
bibliográfica y seleccionaron los ensayos para su inclusión. ACV, MW, AW, CLA y R-JV realizaron
18 Winters M, Holden S, Vicenzino B,et al.¿Qué tratamiento es más eficaz para los pacientes
la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos. MW, NJW y DMC diseñaron el plan
con dolor patelofemoral? Un protocolo para una revisión sistemática viva que incluye
de análisis estadístico y analizaron los datos. ACV, MW, AW y R-JV interpretaron los resultados
metanálisis en red.BMJ Abierto2018;8:e022920.
de los análisis de datos. ACV, MW, AW y R-JV redactó el manuscrito. R-JV es el garante del
19 Moher D, Shamseer L, Clarke M,et al.Elementos de informe preferidos para los protocolos de
estudio. Todos los autores revisaron el manuscrito final y acordaron ser responsables de
revisión sistemática y metanálisis (PRISMA-P) Declaración de 2015.Revisión del sistema2015;4:1.
todos los aspectos del trabajo y aprobaron el manuscrito final para su presentación. El autor
20 Hutton B, Salanti G, Caldwell DM,et al.La declaración de extensión PRISMA para el informe de
correspondiente da fe de que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de
revisiones sistemáticas que incorporan metanálisis en red de intervenciones de atención médica:
autoría y que no se han omitido otros que cumplen con los criterios.
lista de verificación y explicaciones.Ann Intern Med2015;162:777–84. Stroup DF, Berlín JA, Morton
21 SC,et al.Metanálisis de estudios observacionales en epidemiología: una propuesta para el reporte.
FondosEsta investigación recibió una subvención de la Asociación Holandesa de Médicos Especialistas grupo de metanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE).JAMA2000;283:2008–
para desarrollar una guía clínica para el tratamiento de pacientes con tendinopatía de Aquiles. La 12.
Federación Holandesa de Pacientes está involucrada en el desarrollo de esta guía y ayudó a enviar 22 Vicenzino B, de Vos RJ, Alfredson H,et al.Icon 2019-Consenso del simposio científico internacional
encuestas a los pacientes. sobre tendinopatía: hay nueve dominios básicos relacionados con la salud para
tendinopatía (dominios centrales): estudio Delphi de profesionales de la salud y 46 Rompe JD, Nafe B, Furia JP,et al.Carga excéntrica, tratamiento con ondas de choque o una política
pacientes. Br J Sports Med2020;54:444–51. de esperar y ver para la tendinopatía del cuerpo principal del tendón de Aquiles: un ensayo
23 Robinson JM, Cook JL, Purdam C,et al.El cuestionario VISA-A: un índice válido y controlado aleatorio.Am J Sports Med2007;35:374–83.
fiable de la gravedad clínica de la tendinopatía de Aquiles.Br J Sports Med 47 Roos EM, Engström M, Lagerquist A,et al.Mejoría clínica después de 6 semanas de ejercicio
2001;35:335–41. excéntrico en pacientes con tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles: un ensayo
24 Lagas IF, van der Vlist AC, van Oosterom RF,et al.La mínima diferencia clínicamente aleatorizado con un año de seguimiento.Scand J Med Sci Deportes2004; 14:286–95. Silbernagel KG,
importante y el estado de síntomas aceptable para el paciente de la puntuación VISA-A para la 48 Thomeé R, Eriksson BI,et al.Actividad deportiva continua, utilizando un modelo de control del
tendinopatía de Aquiles.Clin Orthop Relat Res2019. dolor, durante la rehabilitación en pacientes con tendinopatía de Aquiles: un estudio controlado
25 Scott A, Squier K, Alfredson H,et al.ICON 2019: consenso del simposio científico internacional sobre aleatorio.Am J Sports Med2007;35:897–906.
tendinopatía: terminología clínica.Br J Sports Med2020;54:260–2. Higgins JPT, Green S. Formularios 49 Stevens M, Tan CW. Eficacia del protocolo alfredson en comparación con un protocolo de menor volumen
26 de recopilación de datos para revisiones de intervenciones. En:Manual Cochrane para revisiones de repeticiones para la tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles: un ensayo controlado
sistemáticas de intervenciones.La Colaboración Cochrane, 2011. http://training.cochrane.org/ aleatorizado.J Orthop Sports Phys Ther2014;44:59–67.
resource/data-collection-forms-intervention-reviews Sterne JAC, Savović J, Page MJ,et al.RoB 2: una 50 Tumilty S, Mani R, Baxter GD. Fotobiomodulación y ejercicio excéntrico para la tendinopatía de
27 herramienta revisada para evaluar el riesgo de sesgo en ensayos aleatorios.BMJ2019;366:l4898. Aquiles: un ensayo controlado aleatorio.Láseres Med Sci2016;31:127–35. Tumilty S, McDonough S,
51 Hurley DA,et al.Eficacia clínica de la terapia con láser de bajo nivel como complemento del ejercicio
28 Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J,et al.Una herramienta revisada para evaluar el riesgo de sesgo en excéntrico para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles: un ensayo controlado aleatorio.Arch
ensayos aleatorios.Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2016;10:29–31. Phys Med Rehabil2012;93:733–9. Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA,et al.Inyecciones de
29 Dias S, Sutton AJ, Ades AE,et al.Síntesis de evidencia para la toma de decisiones 2: un marco de 52 proloterapia y ejercicios de carga excéntrica para la tendinosis de Aquiles dolorosa: un ensayo
modelado lineal generalizado para metanálisis por pares y en red de ensayos controlados aleatorizado.Br J Sports Med 2011;45:421–8.
aleatorios.Toma de decisiones médicas2013;33:607–17.
30 Dias S, Welton NJ, Sutton AJ,et al.Síntesis de evidencia para la toma de decisiones 4: 53 Zhang B-meng, Zhong L-wei, Xu S-wei,et al.Acupuntura para la tendnopatía crónica de Aquiles: un
inconsistencia en redes de evidencia basadas en ensayos controlados aleatorios.Toma de estudio controlado aleatorio.Mentón J Integral Med2013;19:900–4. Auclair J, Georges M, Grapton X,
decisiones médicas2013;33:641–56. 54 et al.Un estudio multicéntrico controlado doble ciego de gel de ácido niflúmico percutáneo y
31 Guyatt GH, Oxman AD, Visit GE,et al.GRADE: un consenso emergente sobre la calificación de la placebo en el tratamiento de la tendinitis del talón de Aquiles. Eur J Rheumatol Inflamm
calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.BMJ2008;336:924–6. Balius R, Álvarez 1991;46:782–8.
32 G, Baró F,et al.Un ensayo aleatorizado de 3 brazos para la tendinopatía de Aquiles: 55 Njawaya MM, Moisés B, Martens D,et al.La guía por ultrasonido no mejora los resultados de
entrenamiento excéntrico, entrenamiento excéntrico más un suplemento dietético que contiene la onda de choque para la fascitis plantar o la tendinopatía calcificada de Aquiles: un ensayo
mucopolisacáridos o estiramiento pasivo más un suplemento dietético que contiene de control aleatorio.Clin J Sport Med2018;28:21–7.
mucopolisacáridos.Curr Ther Res Clin Exp2016;78:1–7. 56 Usuelli FG, Grassi M, Maccario C,et al.La inyección intratendinosa de fracción vascular estromal (SVF) derivada
33 Campana KJ, Fulcher ML, Rowlands DS,et al.Impacto de las inyecciones de sangre autóloga en el de tejido adiposo proporciona un tratamiento seguro y eficaz para la tendinopatía de Aquiles: resultados de
tratamiento de la tendinopatía de Aquiles de la porción media: ensayo controlado aleatorio un ensayo clínico controlado aleatorio con un seguimiento de 6 meses. Rodilla Cirugía Deportes Traumatol
34 Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B,et al.Resistencia lenta pesada versus entrenamiento 57 Ebbesen BH, Mølgaard CM, Olesen JL,et al.Ningún efecto beneficioso del tratamiento con
excéntrico como tratamiento para la tendinopatía de Aquiles: un ensayo controlado aleatorio. polidocanol en la tendinopatía de Aquiles: un ensayo controlado aleatorio.Rodilla Cirugía
Am J Sports Med2015;43:1704–11. Deportes Traumatol Arthrosc2018;26:2038–44.
35 Boesen AP, Hansen R, Boesen MI,et al.Efecto de la inyección de alto volumen, plasma rico en plaquetas y 58 Heinemeier KM, Øhlenschlæger TF, Mikkelsen UR,et al.Efectos del tratamiento
tratamiento simulado en la tendinopatía crónica de la porción media del tendón de Aquiles: un estudio antiinflamatorio (AINE) en el tejido tendinopático humano.Fisiol de aplicación J
prospectivo aleatorizado doble ciego.Am J Sports Med2017;45:2034–43. de Jonge S, de Vos RJ, Van Schie HTM, 2017;123:1397–405.
36 et al.Seguimiento de un año de un ensayo controlado aleatorizado sobre la ferulización adicional a los 59 Morrison RJM, Brock TM, Reed MR,et al.Microdesbridamiento por radiofrecuencia versus
ejercicios excéntricos en la tendinopatía crónica de la porción media del tendón de Aquiles.Br J Sports Med descompresión quirúrgica para la tendinosis de Aquiles: un ensayo controlado aleatorio.Cirugía
2010;44:673–7. del tobillo del pie J2017;56:708–12.
37 de Jonge S, de Vos RJ, Weir A,et al.Seguimiento de un año del tratamiento con plasma rico en 60 Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P,et al.Entrenamiento de sobrecarga excéntrica para pacientes con
plaquetas en la tendinopatía crónica de Aquiles: un ensayo aleatorizado doble ciego dolor crónico en el tendón de Aquiles: un estudio controlado aleatorio con pruebas de confiabilidad de los
controlado con placebo.Am J Sports Med2011;39:1623–9. métodos de evaluación.Scand J Med Sci Deportes2001;11:197–206. Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T,et al.
38 Herrington L, McCulloch R. El papel del entrenamiento excéntrico en el manejo de la tendinopatía de 61 Dolor, rigidez y déficit de potencia muscular en el tendón de Aquiles: revisión de la tendinopatía de Aquiles
Aquiles: un estudio piloto.Fisioterapia en el Deporte2007;8:191–6. Hutchison AM, Pallister I, Evans RM,et al. en la porción media 2018.J Orthop Sports Phys Ther 2018;48:A1–38.
39 Tratamiento con luz pulsada intensa de la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles en la parte media del
cuerpo: un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Articulación ósea J2013;95-B:504–9. 62 Raju J, Norris R, Gaida JE.O15: desarrollo y validación del cuestionario VISA-A (sedentario):
una versión modificada del VISA-A para pacientes no atléticos con tendinopatía de
40 Krogh TP, Ellingsen T, Christensen R,et al.Terapia de inyección guiada por ultrasonido de la Aquiles,2016.
tendinopatía de Aquiles con plasma rico en plaquetas o solución salina: un ensayo 63 Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D,et al.Terapias de inyección para la tendinopatía de Aquiles. Revisión del
aleatorizado, ciego, controlado con placebo.Am J Sports Med2016;44:1990–7. sistema de la base de datos Cochrane2015:CD010960.
41 Lynen N, De Vroey T, Spiegel I,et al.Comparación de inyecciones peritendinosas de hialuronano 64 Lin MT, Chiang CF, Wu CH,et al.Metanálisis que compara la inyección de productos autólogos
versus terapia de ondas de choque extracorpóreas en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles derivados de la sangre (incluido el plasma rico en plaquetas) versus placebo en pacientes con
dolorosa: un estudio clínico aleatorizado de eficacia y seguridad.Arch Phys Med Rehabil2017;98:64– tendinopatía de Aquiles.artroscopia2018;34:1966–75.
71. Liu CJ, Yu KL, Bai JB,et al.Inyección de plasma rico en plaquetas para el tratamiento de la
sesenta y cinco
42 Munteanu SE, Scott LA, Bonanno DR,et al.Eficacia de las ortesis de pie personalizadas tendinopatía crónica de Aquiles: un metanálisis.Medicamento2019;98:e15278.
para la tendinopatía de Aquiles: un ensayo controlado aleatorio.Br J Sports Med 66 Vandvik PO, Brignardello-Petersen R, Guyatt GH. Metaanálisis de redes acumulativas vivas para reducir el
2015;49:989–94. desperdicio en la investigación: ¿un cambio de paradigma para las revisiones sistemáticas? BMC Med
43 Pearson J, Rowlands D, Highet R. ¿Inyección de sangre autóloga para tratar la tendinopatía de Aquiles? Un 2016;14:59.
ensayo controlado aleatorio.Rehabilitación deportiva J2012;21:218–24. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Carga 67 Elliott JH, Turner T, Clavisi O,et al.Revisiones sistemáticas vivas: una oportunidad emergente para
44 excéntrica en comparación con el tratamiento con ondas de choque para la tendinopatía insercional crónica reducir la brecha entre la evidencia y la práctica.PLoS Med2014;11:e1001603.
del tendón de Aquiles: un ensayo aleatorizado y controlado.J Bone Joint Surg Am2008;90:52–61. 68 Weir A, Rabia S, Ardern C. Confiar en las revisiones sistemáticas y los metanálisis: ¡no es oro
todo lo que reluce!Br J Sports Med2016;50:1100–1.
45 Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Carga excéntrica versus carga excéntrica más tratamiento con ondas de 69 Macdermid JC, Silbernagel KG. Evaluación de resultados en tendinopatía: fundamentos de la
choque para la tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles: un ensayo controlado aleatorizado. evaluación y un resumen de las medidas seleccionadas.J Orthop Sports Phys Ther
Am J Sports Med2009;37:463–70. 2015;45:950–64.