Estudio comparativo de la movilidad de

la sindesmosis tibioperonea distal tras

el tratamiento de las lesiones

sindesmales mediante fijación rígida o

elástica.

Aitor Ibarzabal Gil

pág. 1
Tesis doctoral: estudio comparativo de la movilidad de la

sindesmosis tibioperonea distal tras el tratamiento de las lesiones

sindesmales mediante fijación rígida o elástica.

Agradecimientos

Dado que no voy a escribir muchos libros quiero agradecer este trabajo en primer

lugar a mis padres, aita y ama, por darme todo lo que se puede esperar de unos

padres y mucho más, entre otras cosas la posibilidad de estudiar.

A mi hermano por protegerme, ayudarme y espabilarme siempre como buen

hermano mayor que es.

A mis hijos por ser dos buenos niños, chavales y adultos a los que quiero más

que a nada en el mundo.

A Elena por animarme, ayudarme, apoyarme y por si fuera poco, hacerme la

persona más feliz del mundo.

Profesional y aún más, personalmente, agradecer al Dr Juan Carlos Rubio todo

lo que soy como traumatólogo, el empujón para hacer la tesis, y en la fabricación

del material para posicionar a los pacientes en el TAC, sin él no estaría

escribiendo esto.

A mi director el Dr Enrique Gil Garay por apadrinarme en este proyecto y tener

paciencia con los trámites tan engorrosos como innecesarios que conlleva.

A todos mis compañeros de sección José Manuel Martínez, Javier Pallarés,

Carlos Kalbakdij, Sarah Mills y también a Patricia Crespo así como a los

residentes que han rotado con nosotros porque sin ellos no hubiera podido llevar

a cabo este estudio de ninguna de las maneras.

pág. 2
Especial mención al Dr Carlos Rodríguez- Merchán, por contratarme en La Paz

, y por su apoyo inestimable para la publicación del artículo sobre el que trata

esta tesis, muchas gracias.

Al Dr Jesús Díez del departamento de Estadística por su increíble capacidad

para meterse en el estudio y entender todos los detalles a la primera , por su

disponibilidad y por su buen hacer, todo el trabajo estadístico de este estudio se

debe a él.

A Mar, Víctor y Daniel, los súper radiólogos de musculo-esquelético por

ayudarme tanto a pesar de entorpecer sus rutinas diarias, por hacerme huecos

en el TAC inverosímiles y por su paciencia a la hora de enseñarme a manejar el

“Agfa”, habéis sido indispensables.

A todo el conjunto de técnicos de radiología del TAC2 de La Paz por su

colaboración tan esforzada como gratuita, mil gracias.

Y a Igor mi amigo, por su estímulo y amistad eternas e incondicionales,

empujándome, animándome y resolviendo algunos problemillas matemáticos de

última hora, gracias amigo.

Cita

En el país de los ciegos, el tuerto es el rey

Refrán popular siglo XV

pág. 3
RESUMEN

Antecedentes: En los últimos 20 años ha

aumentado el interés por la fijación elástica (FE)
suprasindesmótica de las fracturas de tobillo con
sindesmosis abierta. Varios estudios han
demostrado resultados clínicos mejores o al
menos similares y una recuperación y regreso al
trabajo más rápidos cuando se usa EF en
comparación con la fijación rígida (RF). Además,
cuando se utiliza EF, no es necesario retirar el
implante. Sin embargo, falta evidencia radiológica
que compare ambas técnicas en cuanto a la
movilidad sindesmótica final.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue realizar
un ensayo prospectivo aleatorizado para comparar
la movilidad de la sindesmosis en TAC al año de
la intervención entre RF suprasindesmótica con
tornillo tricortical de 3,5 mm y FE
suprasindesmótica con InvisiknotR en fracturas de
tobillo con sindesmosis abierta.
Materiales y métodos: Cuarenta y dos pacientes
consecutivos, de 17 a 64 años, con fractura de
tobillo con sindesmosis abierta (diagnóstico
intraoperatorio realizado mediante prueba de
gancho radioscópico) fueron aleatorizados en 2

pág. 89
grupos: RF (N=22) o EF (N =20). Siete pacientes
se perdieron durante el seguimiento. Finalmente
pudimos analizar 35 pacientes (RF, N=20; EF,
N=15). En el grupo RF la retirada del tornillo se
realizó a los 5 meses de la cirugía en todos los
casos. Los resultados clínicos se evaluaron con la
escala AOFAS. En cuanto a la evaluación
radiológica, se realizó una tomografía
computarizada en 30° de flexión plantar y 20° de
flexión dorsal en ambos tobillos de los 35
pacientes un año después de la fractura donde se
realizaron 4 medidas sindesmóticas (método Endo
modificado) para evaluar los cambios en la
movilidad entre el lado afectado y el no afectado.
Resultados: Según la puntuación AOFAS
(resultado excelente, 100 puntos) no hubo
diferencias clínicas entre el grupo RF (92,8
puntos, DE 6) y el grupo EF (91,8 puntos, DE
5,7). La rotación del peroné entre la flexión dorsal
y la flexión plantar fue más similar al lado no
afectado en el grupo EF (p < 0,023). Los otros 3
parámetros medidos (ancho tibio-peroneo
anterior, ancho tibio-peroneo posterior y
traslación anterior del peroné) no mostraron
diferencias estadísticas entre ambos grupos. La

pág. 90
pérdida media de rotación externa en el grupo RF
en comparación con el lado no afectado fue de
1,2° (SD 1,8°) y en el grupo EF fue de 0,1° (SD
1,2°). No se encontró correlación entre los
resultados clínicos y radiológicos.

Conclusión: Los pacientes con fracturas de tobillo

con sindesmosis abierta tratados con EF de la
sindesmosis mostraron una mayor rotación
fisiológica del peroné en flexión plantar y flexión
dorsal que los pacientes tratados con RF de la
sindesmosis. No se identificaron diferencias en el
resto de medidas de sindesmosis realizadas entre
ambos grupos. Sin embargo, la mencionada
rotación fibular más fisiológica no se correlacionó
con un mejor resultado clínico. Teniendo en
cuenta que la RF y la EF de la sindesmosis abierta
arrojaron resultados similares, recomendamos la
EF porque no necesita cirugía adicional para la
extracción del tornillo.

pág. 91
INDICE

Capítulo 1 INTRODUCCIÓN

-Las lesiones de la sindesmosis y las fracturas de tobillo 7

Capítulo 2 ENTORNO DEL ESTUDIO

- La articulación tibia peroneo astragalina y la

sindesmosis tibio-peronea distal 9

- Función de los ligamentos del tobillo 11

- Biomecánica del tobillo 12

- Anatomía de la sindesmosis tibio-peronea distal 14

- Función y movimiento del peroné durante la marcha 17

- Mediciones radiológicas de la sindesmosis

tibio-peroneo distal 18

-Determinación de la movilidad fisiológica de la

sindesmosis 24

-Lesiones de la sindesmosis y fracturas de tobillo 27

- Técnicas de estabilización de la sindesmosis 31

Capítulo 3 ESTUDIO

- Objetivos del estudio 35

-Diseño del estudio

Material 35

pág. 5
 - Resultados 52

Capitulo 4 DISCUSIÓN

- Justificación del estudio 65

-Discusión material y método 69

-Discusión Resultados 74

- Limitaciones del estudio 77

- Anexo 1 consentimiento informado 79

-Bibliografía 83

pág. 6
Capitulo 1

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la sindesmosis y las fracturas de tobillo

Las lesiones de tobillo son una de las patologías más frecuentes en nuestra

actividad diaria como traumatólogos. Según los estudios más recientes, la

incidencia de fracturas de tobillo en la población estadounidense es de 4,22

fracturas por cada 10,000 habitantes/año y de ellas un 23% producen daño

parcial o completo a nivel de la sindesmosis. 1, 2,3. Esta incidencia representa un

9% de todas las fracturas atendidas en los servicios de traumatología y afectan

predominantemente a población adulta joven, con una edad media de 37 años.

3

El diagnóstico de lesión de la sindesmosis tibio-peronea distal (STD) ha atraído

la atención por su complejidad en algunos casos. Es de destacar que las

pág. 7
clasificaciones de fracturas de tobillo se basan en el estado de la sindesmosis y

su estabilidad, lo que refleja su trascendencia clínica y funcional. La inestabilidad

provocada por el traumatismo puede quedar oculta en muchas ocasiones y

hacerse evidente por sus secuelas un tiempo después del traumatismo inicial.

Se han descrito multitud de medidas radiográficas en las 3 proyecciones básicas

de tobillo que intentan objetivar una separación de tibia y peroné o una

inestabilidad de la sindesmosis bajo determinadas manipulaciones con anestesia

o durante el procedimiento quirúrgico.

La reparación de la lesión para conseguir una pinza tibio-peronea normal y

elástica se convierte en el objetivo del tratamiento de estas lesiones.

Existen múltiples formas de lograr una adecuada reducción de la sindesmosis

que se pueden encontrar descritas en la bibliografía: técnicas de reducción

directa manual, asistidas con fórceps o clamps, agujas de Kirschner o tornillos

de estabilización o posición. Así mismo, se han descrito múltiples maneras de

estabilizar la sindesmosis y las técnicas descritas muestran un alto grado de

variabilidad según los diferentes autores. Recientemente se han introducido

nuevas técnicas que no requieren la retirada del implante, lo cual parece

presentar una ventaja al disminuir el número de intervenciones necesarias.

El objetivo de este estudio es valorar de forma radiológica si existen diferencias

en la movilidad de la sindesmosis cuando ésta se estabiliza mediante la técnica

clásica de colocar un tornillo suprasindesmal o cuando la fijación se realiza

mediante una sutura intraosea tipo InvisiknotR.

En el capítulo 2 se expondrá el entorno del estudio con el estado actual sobre el

análisis anatómico de la sindesmosis, las lesiones de la misma, los criterios de

pág. 8
estudio radiológico y las comparativas de los tratamientos quirúrgicos más

habituales.

En el capítulo 3 se expondrá el estudio objeto de este trabajo con los resultados

del mismo.

En el capítulo 4 se realizará la discusión de estos resultados y se establecerá

una conclusión final con las limitaciones pertinentes.

Capítulo 2

ENTORNO DEL ESTUDIO

La articulación tibio peroneo astragalina y la sindesmosis tibio-peronea

distal

La articulación del tobillo está formada por la suma de tres articulaciones

distintas: la tibio-astragalina, la peroneo-astragalina y la tibio-peronea distal. Las

dos primeras son articulaciones sinoviales con superficies de cartílago hialino y

la tercera es un articulación fibrosa de tipo sindesmosis con una movilidad

limitada. Estas tres articulaciones funcionan de manera sinérgica

proporcionando la estabilidad y amplitud de movimientos necesarias para una

adecuada marcha plantígrada y bípeda.

La piedra angular del tobillo es el astrágalo. La tróclea astragalina se ha

pág. 9
equiparado a un cono truncado con su vértice orientado hacia medial. Visto

desde arriba, el cuerpo del astrágalo asemeja una cuña que se estrecha hacia

posterior. La diferencia de anchura entre la parte anterior y la posterior del

astrágalo es de media 2,4 mm +-1,3 mm (figura 1).4

Figura 1: vista superior del astrágalo donde se aprecia el estrechamiento posterior y la

forma trapezoidal de la cúpula astragalina 4

Así mismo, se ha determinado en estudios anatómicos que el radio de curvatura

de la mortaja, cuya descripción se expone en el apartado siguiente, es siempre

mayor que el radio de curvatura de la cúpula astragalina por lo que esta

disposición asimétrica permite varios grados de rotación en el plano horizontal.

Esta estructura de la mortaja tibio-peroneo-astragalina actúa eficazmente a la

hora de amortiguar las fuerzas resultantes de cizallamiento, compresión y

rotación que se producen durante la carga . El tobillo posee una superficie de

contacto articular amplia gracias a la cual es estable en situación estática. Sin

embargo, no es suficiente a la hora de mantener una estabilidad dinámica; ésta

pág. 10
solo es posible gracias a la acción conjunta de ligamentos y fuerzas musculares

que actúan sobre él.

Función de los ligamentos del tobillo

La estabilidad del tobillo durante la marcha se consigue gracias a la acción

pasiva de la propia congruencia articular y los ligamentos, y activa de los

músculos estabilizadores del tobillo. El complejo ligamentoso lateral consta de

tres fascículos bien definidos, el peroneo-astragalino anterior, el peroneo-

astragalino posterior y el peroneo-calcáneo situado entre ambos y orientado a

90° respecto a los mismos. Los estudios en los que se realiza una sección

secuencial en cadáver de dichos fascículos, ponen de manifiesto que, mientras

los dos fascículos más posteriores contribuyen a la estabilidad en varo del tobillo,

sumados a la acción de la congruencia articular, el fascículo peroneo-astragalino

anterior proporciona estabilidad en flexión dorsal limitando la rotación interna y

varo del astrágalo.

A nivel medial solo se describe el ligamento deltoideo, que consta de dos

fascículos separados , el profundo y el superficial. Ambos contribuyen a

estabilizar el tobillo cuando actúan fuerzas de componente valguizante, y evitan

el desplazamiento anterior del astrágalo. La sección del fascículo superficial no

aumenta la inclinación forzada en valgo ni su deslizamiento anterior mientras que

la sección aislada del fascículo profundo sí que aumenta esa inestabilidad. Por

tanto el fascículo superficial refuerza la función de estabilización anterior que en

su mayoría se debe al fascículo profundo del ligamento deltoideo.5

pág. 11
Biomecánica del tobillo

Clásicamente se ha descrito la articulación del tobillo como una bisagra con su

eje primario situado en el plano transverso y perpendicular al plano sagital.

Estudios anatómicos y biomecánicos posteriores modificaron esta simplificación

y situaron el eje de flexo-extensión del tobillo en el plano intermaleolar que

transcurre a 23° de rotación externa respecto al plano coronal. 4

Este cambio

supone que cuando el tobillo realiza una flexión dorsal, a la vez se produce una

rotación externa y una eversión del astrágalo en la mortaja y durante la flexión

plantar ocurre una rotación interna e inversión del mismo .

Estudios más recientes han conseguido modelizar el movimiento del tobillo de

forma más precisa estableciendo que el eje de rotación no es único sino que

varía a lo largo del arco de rotación. Esto se ha descrito por Leardini mediante

un modelo llamado de cuatro barras que explica las variaciones del eje de

rotación en neutro, flexión plantar y flexión dorsal en condiciones de descarga

axial.

pág. 12
Figura 2: Geometría del modelo de cuatro barras a 23 ° de flexión plantar(a) 0º neutro

(b) y a 25º flexión dorsal. Las inserciones ligamentosas están indicadas con círculos

vacíos y los centros de rotación como estrellas. 6

Este modelo describe que durante el movimiento de flexión y extensión,

combinado con rotación, el astrágalo realiza un giro y desplazamiento dentro de

la mortaja limitados por los ligamentos del complejo lateral externo que se

mantienen isométricos durante todo el rango de movilidad. El centro de rotación

se desplaza desde posteroinferior hacia superoanterior.6

Si descomponemos en los tres principales planos del espacio el movimiento del

tobillo, observamos que aunque el principal rango se consigue en el eje sagital

(flexión dorsal entre 13° y 33° y flexión plantar 23 ° y 56°), existe un componente

de rotación generado por la inclinación del eje y por la acción de los ligamentos

que restringen y orientan el cuerpo del astrágalo en su movimiento. Lundberg et

al. mide una diferencia de 9° de rotación externa entre las posiciones de flexión

, neutral y dorsiflexión y una leve rotación interna durante el recorrido de flexión

dorsal que se corrige al final del movimiento. 7 El grado de rotación externa

durante la flexión dorsal está limitado por la acción del ligamento deltoideo,

prueba de ello es el aumento de rotación cuando éste es seccionado en

pág. 13
cadáveres. 8 El movimiento en varo y valgo en el plano coronal es prácticamente

anecdótico y está limitado por el complejo ligamentoso deltoideo.

Anatomía de la sindesmosis tibio-peronea distal

La articulación tibio-peronea distal es de tipo fibroso, con una capa de tejido

ligamentoso interpuesto entre ambas superficies y solo una pequeña porción con

cartílago articular a nivel distal. La superficie articular de la tibia a este nivel es

de forma triangular y cóncava, con el vértice del triángulo situado a entre 6 y 8

cm de la superficie articular del tobillo. Presenta un reborde anterior a modo de

prominencia denominado tubérculo de Tillaux-Chaput y otro posterior menos

conocido llamado tubérculo de Volkmann. La superficie articular del peroné es a

su vez otro triangulo de base distal pero convexo, con un tubérculo anterior

denominado de Le Fort-Wagstaffe y una pequeña prominencia posterior de

menor importancia.9

pág. 14
Figura 3. Anatomía de la sindesmosis tibioperonea distal: (a) vista anterior, y b)
vista posterior (Norkus y Floyd, 2001)

Son tres las bandas ligamentosas que estabilizan la sindesmosis. El ligamento

tibio-peroneo distal anterior (LTiFA), el tibio-peroneo distal posterior (LTiFP )y el

tibio-peroneo interóseo (LTiFIO). Estudios anatómicos exhaustivos demuestran

que el LTiFA está formado por tres bandas separadas 2 mm una de otra que

transcurren desde proximal a distal en una dirección oblicua desde supero-

medial a latero-distal con una inclinación de entre 25° y 50 °. La banda más

inferior para algunos autores representa una estructura anatómica separada que

articula con el borde superior y anterior de la cúpula astragalina a nivel lateral.

Este fascículo se ha denominado ligamento de Bassett.

El LTiFP une las partes posteriores de tibia y peroné y es un ligamento fuerte de

forma trapezoidal o de paralelogramo que discurre también de manera oblicua

hacia distal e inferior pero con una orientación más horizontal que el LTiFA. En

su parte más anterior, hacia el interior de la sindesmosis, diversos autores

reportan un fascículo interno presente en un 70% de los especímenes estudiados

denominado ligamento interóseo posteroinferior, que para muchos es

simplemente un engrosamiento de la cara anterior del LTiFP, y al que atribuyen

una función similar al labrum de la cadera, contactando con la parte más

posterior y lateral de la cúpula astragalina.10

El LTiFIO es un fascículo que se encuentra a continuación en distal de la

membrana interósea de forma trapezoide y orientación latero-distal también, con

una inserción más ancha en el peroné que en la tibia y que es atravesado por

pág. 15
una rama perforante dependiente de la arteria peronea.

Ogilvie et al. publican un estudio midiendo la estabilidad relativa que aporta cada

uno de esos ligamentos mediante la sección secuencial y selectiva en cadáver

de ellos, encontrando que el ligamento que más resistencia proporciona contra

la apertura de la sindesmosis es el complejo ligamentoso posterior (donde se

incluye también el fascículo interóseo posteroinferior) con un 42%, seguido del

LFiFA con un 35% y el LTiFIO con el 23% restante. 11

Figura 4: visión anterolateral de una preparación anatomica donde se han seccionado

los tres fascículos anteriores del ligamento tibio-peroneo distal anterior (LTiFA) y

marcado sus inserciones con rotulador quirúrgico. El peroné se ha rotado externamente

para poder observar el ligamento tibio peroneo distal posterior (LTiFP )y el tibio-peroneo

interóseo (LTiFIO). 12

Función y movimiento del peroné durante la marcha

pág. 16
El peroné soporta entre un 16 % y un 20 % de la carga fisiológica al caminar.

Esta carga varía durante las fases de la marcha siendo máxima cuando el tobillo

se encuentra en flexión dorsal y disminuyendo en flexión plantar hasta el 6%.

,
13 14

Más interesante para nuestro estudio es la medición de la movilidad del peroné

en los planos frontal , sagital y transversal.

El peroné se desplaza durante la flexión dorsal pasiva hacia lateral y distal,

siendo este desplazamiento de entre 1.0 y 1.4 mm hacia lateral y de 0,1 a 0,5

mm hacia distal.

También se ha observado un desplazamiento posterior del peroné en posición

de dorsiflexión respecto a su posición en flexión neutra.15

En cuanto a la rotación, se ha descrito una media de 3° de rotación externa del

peroné en flexión dorsal que se atribuye en parte a la disposición de las carillas

de peroné y tibia en la sindesmosis.

Resumiendo, en flexión dorsal del tobillo el peroné se encuentra hacia lateral,

distal, posterior y rotación externa con respecto a su posición en posición neutra.

Resulta evidente la complejidad biomecánica de esta articulación. 15

Mediciones radiológicas de la sindesmosis tibio-peroneo distal

Medir la movilidad de la sindesmosis implica medir las distancias radiológicas

que podemos objetivar y definir parámetros según cada técnica. Estas medidas

se utilizan a la hora de objetivar una inestabilidad de la sindesmosis en las

fracturas tanto en el momento del diagnóstico como durante la intervención y en

pág. 17
la valoración postquirúrgica. Obviamente, las radiografías son pruebas estáticas

y una alteración en estas medidas probarán una inestabilidad estática, pero

pueden fallar a la hora de estimar una inestabilidad dinámica del tobillo.

Radiografía simple

Clásicamente, y en nuestra práctica clínica habitual manejamos las dos

proyecciones radiológicas ortogonales del tobillo antero-posterior(AP) y lateral

más la proyección de mortaja en descarga, por la imposibilidad del paciente de

realizar carga en el momento de la lesión . La proyección de mortaja se realiza

con el rayo perpendicular a la articulación del tobillo y con la pierna en 15°de

rotación interna. Con ella se obtiene una imagen antero-posterior pura de la

sindesmosis distal. Se han descrito varias distancias radiológicas en la

proyección AP: la distancia del espacio medial superior( medial superior clear

space) que se mide entre la cúpula astragalina y el borde supero-interno del pilón

tibial, el espacio vacío tibio-peroneo (tibio-fibular clear space) que es aquél que

existe entre el borde medial del peroné a nivel de la sindesmosis medido 1 cm

por encima de la línea articular y la superposición tibio-peronea ( tibio-fibular

overlap) que se observa en la proyección anteroposterior debido a la posición

posterior del peroné respecto a la tibia.

pág. 18
Fig 5. Mediciones comunes radiográficas para valorar la integridad de la

sindesmosis: solapamiento tibio-peroneo (A), espacio claro tibio-peroneo (B),

espacio claro medial (C). Las dos primeras mediciones se realizan a 1 cm de la

superficie articular

Estas distancias varían con la rotación del tobillo y se han validado

comparándolas con estudios de RMN como prueba patrón. La distancia más

fiable y que apenas presenta variación con la rotación del tobillo es el espacio

vacío tibio-peroneo. Una distancia de más de 6 mm es altamente sugerente de

inestabilidad de la sindesmosis. Los espacios vacíos medial y superior deben

de medir menos de 5 mm y su aumento suele corresponder a lesiones del

ligamento deltoideo. En ningún caso puede considerarse como normal que el

espacio vacío superior sea menor que el medial. Las mediciones de estos dos

espacios varían con la posición del tobillo a la hora de hacerse el estudio

radiográfico y presenta también variabilidad entre individuos por lo que se

pág. 19
recomienda compararlo con el lado sano. La superposición tibio-peronea menor

de 10 mm también es sugerente de lesión de la sindesmosis. Este es el

parámetro que menor variabilidad presenta con la rotación del tobillo a la hora

de hacer la radiografía. Cuando no existe superposición la lesión de la

sindesmosis es prácticamente segura.1617

Tomografía axial computarizada

Es la técnica más precisa para la evaluación de la estructura ósea de la

sindesmosis. El estudio mediante esta técnica revela una morfología sindesmal

variable, mostrándo un rango de formas que oscilan entre una articulación con

marcada concavidad en la cara tibial , denominada en inglés “crescent shape” o

forma de luna creciente , presente en 2/3 de la población, hasta una morfología

con una carilla tibial más aplanada, denominada morfología rectangular, que se

haya en el tercio restante de la población. Las mediciones radiológicas mediante

TC que más relevancia y menor variabilidad han mostrado son cuatro:

1. la distancia entre el borde anterior del peroné y el final anterior de la carilla

tibial ( distancia tibio-peronea anterior o DTPA)

2. la distancia entre el borde posterior del peroné y el final posterior de la carilla

tibial( distancia tibio-peronea posterior o DTPP)

3. el ángulo del eje anteroposterior del peroné distal respecto al borde anterior

de la tibia

4. la distancia entre la perpendicular al borde anterior de la cisura tibial ( ángulo

de rotación del peroné o RP) y el borde anterior del peroné (denominada

traslación antero- posterior del peroné o TAPP),

pág. 20
Todas estas medidas se realizan en el corte axial a 1 cm de la carilla articular

del pilón tibial.18,19

Fig 6. Medidas para la valoración de la reducción de la sindesmosis. Espacio

tibio-peroneo anterior (A), espacio tibio-peroneo posterior (B), traslación antero-

posterior del peroné (C), y ángulo de rotación peronea (D)

Se consideran malreducción las diferencias mayores de 2 mm en los valores de

DTPA, DTPP, o diferencias de más de 5 ° en el ángulo de rotación del peroné.20

Resonancia magnética nuclear (RMN)

pág. 21
La resonancia magnética nuclear proporciona imágenes de los ligamentos que

componen la sindesmosis y puede objetivar la integridad o el grado de lesión

de los mismos. Las secuencias para la valoración de estos ligamentos varían

según los protocolos, siendo las más comúnmente aceptadas las turbo-espín-

eco transaxial ponderado en T1 TSE (transaxial T1-weighted turbo-spin-echo),

la Magnitud de recuperación de inversión turbo sagital

(sagittal turbo inversion recovery magnitude (TIRM), la coronal de ponderación

intermedia (coronal intermediate-weighted TSE), la ponderada intermedia

transaxial con saturación grasa ( transaxial intermediate weighted fat-saturated

TSE), y las secuencias de espacio dimensional isotrópico de ponderación

intermedia ( isotropic intermediate-weighted three- dimensional space).

En estas diferentes secuencias se pueden diferenciar el ligamento tibio-fibular

anterior, el ligamento interóseo y el ligamento tibio-fibular posterior y se establece

el grado de daño de cada estructura. Por lo general se utiliza una escala de tres

grados de lesión: ligamento integro, rotura parcial y rotura completa, que ha

demostrado buena correlación entre observadores distintos. 21

Las limitaciones de esta técnica son su elevado coste que no ha demostrado

aumentar la eficacia del tratamiento de estas lesiones y no elimina la necesidad

de realizar pruebas de stress intraoperatorias o radiológicas, ya que lesiones

parciales o combinadas no se correlacionan con la inestabilidad que producen

de una forma predecible.

La RMN es útil para determinar lesiones asociadas a nivel del cartílago articular

pero no se incluye de forma rutinaria en nuestro protocolo de práctica clínica

diaria por su baja relación coste/beneficio22

pág. 22
Determinación de la movilidad fisiológica de la sindesmosis

La sindesmosis tibio-peronea distal es una articulación con movilidad fisiológica.

Los rangos de movilidad fueron estudiados por primera vez en especímenes de

cadáver por Close en un estudio clásico, dónde describió la movilidad fisiológica

del peroné respecto a la tibia durante la dorsiflexión. En él establece que la

flexión dorsal del tobillo produce ensanchamiento intermaleolar y fuerza al

peroné a realizar una rotación externa sin por ello desestabilizar la congruencia

articular. 23 Estos resultados han sido estudiados desde entonces en numerosos

trabajos en cadáver, mediante técnicas radiográficas como la radiografía simple

o el TAC , mediante radioesterometría y en simulaciones informáticas de

modelos con carga . Más recientemente se han desarrollado estudios realizados

con visualización radioscópica en carga in vivo mediante marcadores

fluoroscópicos que permiten el seguimiento de distintos puntos de referencia a

nivel del tobillo y el TAC dinámico que permite que el paciente realice carga

durante la exploración.

Los estudios con modelos de cadáver conectados a prensas con distintos grados

de movilidad son con diferencia los más utilizados para el análisis de la movilidad

“fisiológica”. En ellos se realiza una preparación de la pieza anatómica que puede

o no incluir la rodilla íntegra (lo cual es de interés ya que los modelos en los que

la pieza fija el peroné proximal a la máquina de medición condicionan la

movilidad del peroné a nivel distal) y se realizan diferentes pruebas de estrés y

mediciones de la movilidad del peroné respecto a la tibia.

pág. 23
Peter et al. realizaron un estudio en 8 especímenes de cadáver, en los que

reprodujeron una fractura suprasindesmal o tipo C de Weber, para comparar la

fijación de la sindesmosis mediante 2 agujas Kirschner con la fijación de la misma

mediante 1 tornillo suprasindesmal de 3,5 mm, y evaluar las rotaciones del

maléolo peroneo. Observaron que con el tobillo íntegro, se producían rotaciones

de 2 grados y desplazamientos hacia lateral de 1.25mm del peroné durante la

dorsiflexión, mientras que en el tobillo intervenido, independientemente del

implante empleado, se producía una disminución de la movilidad del maléolo

peroneo y una redistribución de las cargas en la articulación tibio -astragalina24.

Markolf et al. realiza un estudio mecánico en 27 especímenes de cadáver en los

que, tras aplicar compresión axial, dorsiflexión y rotación externa forzada se

observan desplazamientos hacia posterior del peroné de 0,5 mm que se duplican

al seccionar los ligamentos tibio-peroneos de la sindesmosis. El máximo

desplazamiento se observa cuando se combinan rotación externa y flexión dorsal

independientemente de la carga axial.25

La compresión axial de forma aislada no ha demostrado tener influencia en la

movilidad de la sindesmosis en estos modelos, tal y como demuestra Krähenbühl

en su estudio en cadáver, donde realiza mediciones mediante TAC en 28

especímenes a los que somete a una sección secuencial de los ligamentos

sindesmóticos sin encontrar diferencias apreciables en las mediciones

realizadas con TAC. En otro estudio del mismo autor se establece que añadir

rotación externa forzada sí que produce cambios en los especímenes a los que

se les ha realizado una sección secuencial de los ligamentos medidos con TAC

y con radiografía con reconstrucción digitalizada, por lo que aboga por incluir

este mecanismo de rotación externa a la hora de intentar detectar lesiones

pág. 24
sindesmales en las pruebas clínicas. 26,27

Estudios in vivo mediante radioesterometría han obtenido datos de movilidad de

la sindesmosis fisiológica escasamente apreciables. Beumer et al. realizan un

estudio en 11 voluntarios sanos midiendo la movilidad de la sindesmosis en

carga y en rotación externa forzada. Solo se detectaron pequeñas rotaciones y

desplazamientos lo que indica que la unión tibio-peronea distal es muy estable

en condiciones fisiológicas. Durante las pruebas realizadas en rotación externa

forzada se observaron rotaciones externas del peroné de entre 2° y 5 °, traslación

hacia medial de entre 0 y 2.5 mm y entre 0,3 y 1 mm de desplazamiento posterior

al aplicar una fuerza torsional de 75Nm. 28

Estudios con TAC dinámico

En la última década se ha desarrollado el TAC con capacidad para estudiar a

pacientes mientras realizan carga sobre la extermidad, lo cual ha dado paso a

numerosos estudios.

Hoogervorst y cols. realizan un TAC dinámico a 9 sujetos sanos con medición de

los parámetros habituales de movilidad a nivel de la sindesmosis, sin encontrar

diferencias significativas entre la posición neutra cuando se realiza carga

respecto a la misma situación en descarga. 29

Shakoor y cols. estudian 27 pacientes con fractura previa de tobillo, en los que

compara la movilidad de la sindesmosis aplicando carga y comparándola con la

movilidad del tobillo sano sin encontrar diferencias significativas, lo cual refuerza

los hallazgos de otros autores de que el TAC dinámico no detecta cambios en la

sindesmosis al aplicar carga con el tobillo en posición plantígrada. 30

pág. 25
Lesiones de la sindesmosis y fracturas de tobillo

En nuestro medio las lesiones de la sindesmosis se producen asociadas a

fractura de alguno de los maléolos más que a lesiones deportivas aisladas

,denominadas “high ankle sprain” o esguince alto de tobillo, que son más objeto

de tratamiento en medicina deportiva y no suelen requerir intervención

quirúrgica.

El mecanismo de producción de estas lesiones fue magistralmente detallado por

Niel Lauge –Hansen entre los años 1940 y 1950, Este radiólogo danés propuso

su clasificación de fracturas de tobillo basada en un patrón de mecanismo

rotacional. Publicada en 1950 es la clasificación de tobillo más aceptada desde

entonces.31 Mediante el uso de especímenes en fresco y aplicando fuerzas

deformantes hasta conseguir la disrupción completa del tobillo, describió 4 tipos

de lesiones y 13 subgrupos según la fuerza deformante rompía progresivamente

las estructuras del tobillo. Los cuatro tipos atienden a la posición inicial del pie y

a la dirección de la fuerza deformante. En el tipo I aplicando supinación y rotación

externa la secuencia lesional descrita se produce en el siguiente orden:

ligamento tibio-peroneo distal anterior (LTiFA), fractura maléolo peroneo

(espiroidea u oblicua), ligamento tibio-peroneo distal posterior (LTiFP) o maléolo

pág. 26
posterior y por último el maléolo tibial o el ligamento deltoideo (Fig.7). Cada

estructura rota añadida se describe como un subgrupo del grupo 1.

Figura 7: secuencia de la ruptura progresiva de las estructuras del tobillo al aplicar un

mecanismo de supinación y rotación externa. Monografías de actuación de la sociedad

española de pie y tobillo .Mayo 2019

En el tipo 2 se aplica una adducción sobre el pie supinado produciéndose primero

una fractura del maléolo externo infrasindesmal o un arrancamiento del

ligamento lateral externo y según continua el traumatismo se produce una

fractura vertical del maléolo interno.

En el tercer tipo se induce una rotación externa sobre el pie pronado

evidenciándose un fracaso articular en 4 estadios con rotura progresiva de

pág. 27
maléolo interno, LTiFA, fractura espiroidea de maléolo externo y por último rotura

de LTiFP .

El cuarto tipo de lesión se produce al aplicar abducción al pie pronado con la

siguiente secuencia de daño: fractura del maléolo interno, rotura del LTiFA y

fractura de maléolo externo a nivel de la sindesmosis con frecuencia conminuta.

En general se observa que las lesiones con el pie en supinación son más

propensas a producir lesiones en la sindesmosis que requieran estabilización

posterior.

Danis y Webber proponen su clasificación en base a criterios radiológicos. En su

clasificación, la más popularmente utilizada debido a su sencillez, se establecen

tres grupos de fracturas atendiendo a la posición del trazo de fractura del peroné

respecto a la sindesmosis. 32

El tipo A de Danis y Webber es una fractura de tobillo con trazo en el peroné

distal a la línea articular de la tibia, acompañado frecuentemente de fractura del

maléolo interno de trazo oblicuo o vertical. Este tipo se corresponde con el de

supinación aducción de Lauge-Hansen y no produce daño en los ligamentos

sindesmales.

El tipo B incluye las fracturas de tobillo cuyo trazo en el peroné se encuentra a

nivel de la sindesmosis, se acompaña de fractura del maléolo interno o

arrancamiento del ligamento deltoideo y corresponde con el subtipo de Lauge –

Hansen de supinación-rotación externa.

pág. 28
Figura 8: clasificación de fracturas de tobillo de Lauge-Hansen y Danis-Weber y su

correspondencia. Stannard, J. P., & Schmidt, A. H. (Eds.). (2016). Ankle Fractures and

Dislocations. Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma. doi:10,1055/b-0036-12963

En el tipo C de Danis y Weber la fractura del peroné se produce por encima del

nivel de la sindesmosis y afecta a la integridad de esta. Se corresponde con los

dos subtipos de pronación de la clasificación de Lauge- Hansen. Este tipo C

produce a su vez lesión de las estructuras mediales bien del maléolo interno o

del ligamento deltoideo.

Por último la clasificación aceptada por la AO/OTA toma prestados los grupos

principales de Danis y Weber renombrándolos como Infrasindesmal al tipo A,

pág. 29
Transindesmal al tipo B y Suprasindesmal al tipo C, incluyendo modificadores

para incluir las fracturas del maléolo interno y del maléolo posterior. 32

Se han realizado diversos estudios de validación interobservador así como sobre

los mecanismos de producción de las fracturas y su correspondencia radiológica

en los que se evidencia una variabilidad mayor de la descrita por Lauge-Hansen.

En un estudio recientemente realizado con videos de YouTube en los que se

había grabado la lesión del paciente y por tanto se apreciaba el mecanismo de

producción de la fractura y su correspondencia radiológica, se observo que la

clasificación de Lauge –Hansen predecía el trazo de fractura en un 65% de los

casos mientras que la clasificación AO/OTA se aproximaba al 81% de acierto de

los casos.33

La clasificación utilizada para muestrear los casos de nuestro estudio ha sido la

de Danis-Weber adaptada a la AO/OTA aunque la clasificación de Lauge-

Hansen sigue vigente en la práctica habitual por su indiscutible carácter

descriptivo.

- Técnicas de estabilización de la sindesmosis

El tratamiento de las lesiones de la sindesmosis exige tanto una reparación

anatómica del tobillo como una estabilización que permita recuperar la movilidad

fisiológica de la misma. El tratamiento clásico de la rotura de la sindesmosis se

basa en la implantación de un tornillo de rosca cortical desde el peroné a la tibia

,con sujeción a 3 o 4 corticales ,sin realizar compresión ( tornillo de posición),

una vez que se han restaurado y sintetizado el resto de las lesiones de manera

anatómica y se ha reducido la sindesmosis.

pág. 30
Se han realizado pruebas biomecánicas en cadáver comparando la fijación de la

sindesmosis en modelos de fractura tipo C de Weber con tornillos sujetos en

tres corticales frente a tornillos sujetos a cuatro corticales sin evidenciarse

ninguna diferencia en la resistencia del montaje , dejando a la decisión del

cirujano la elección entre ambas modalidades. 34,35

Tampoco se han observado diferencias en la evolución clínica ni radiográfica

entre ambos modos de colocación del tornillo suprasindesmal en una cohorte de

pacientes seguidos durante un mínimo de 8 años 36

.

El tornillo se implanta a 2 cm de la superficie articular y se retira pasadas entre

6 y 36 semanas. Aunque permanece sin demostrar que exista ventaja entre

retirar el tornillo o mantenerlo implantado existen estudios que parecen

demostrar una mejoría clínica objetiva y subjetiva tras la retirada del mismo, por

lo que es práctica habitual programar su retirada ,

35 37
.

Hsu y col. realizan un estudio comparando tres grupos de pacientes en los que

se implanta un tornillo suprasindesmal tras una fractura de tobillo. En el estudio

se valoran los resultados según se retire el tornillo a las 6 semanas, 3 meses o

9 meses estableciendo un mayor riesgo de apertura secundaria de la

sindesmosis cuando éste se retira en los 3 primeros meses ( 15%) y un riesgo

de rotura del tornillo de un 15% cuando se mantiene hasta 9 meses. 38

La técnica de estabilización de la sindesmosis con tornillo suprasindesmal ha

obtenido buenos resultados aunque aún presenta complicaciones frecuentes

como la rotura del tornillo, malreducción por mala colocación del mismo que

fuerza al peroné de manera excéntrica en la sindesmosis y la necesidad de una

segunda intervención para su retirada. ,

20 38

pág. 31
Con el objeto de mantener la movilidad de la sindesmosis y evitar complicaciones

asociadas a la técnica clásica, ha aumentado el interés en la última década en

la estabilización sindesmal mediante suturas que se apoyan en un botón de

sutura ( suture-button) . Estas técnicas, que consisten en la implantación de

una sutura de polietileno tensada manualmente anclada a la cortical medial de

la tibia y en la cortical externa del peroné mediante dos botones metálicos a entre

2 y 3,5 cm de la línea articular de la tibia, se han comparado de forma

prospectiva obteniéndose resultados que muestran al menos una estabilización

mecánica similar de la sindesmosis, con resultados clínicos en la valoración final

del paciente iguales o mejores, y con una reincorporación laboral más rápida

respecto a la estabilización con tornillo suprasindesmal. También se evita la

necesidad de una segunda intervención en la práctica totalidad de los casos. 39–

41

Aún así no existe evidencia firme ni superioridad estadísticamente significativa

que avale el cambio de la técnica clásica con tornillo a la técnica “elástica” actual,

haciéndose necesario realizar nuevos estudios y realizar aproximaciones

distintas al problema.39 .Por ello es necesario realizar estudios que impliquen un

análisis más profundo y comparen ambas técnicas intentando evidenciar si

existen diferencias en parámetros objetivos como la movilidad de la sindesmosis

. De esta necesidad surge la idea de realizar este estudio y analizar si los

pacientes tratados con estas técnicas muestran diferencias en la movilidad de la

sindesmosis al año de la intervención. Para ello se diseñó un protocolo de

medición de la movilidad de la sindesmosis en dos posiciones, tal y como se

describe en el apartado de material y método, y una aleatorización de pacientes

adecuada entre una y otra técnica con el objeto de visualizar posibles cambios

pág. 32
en la dinámica de la sindesmosis al año de haber sufrido el traumatismo, y sus

posibles correspondencias con los parámetros de valoración clínica más

frecuentemente utilizados.

Capítulo 3

pág. 33
 ESTUDIO

Objetivos del estudio

El objetivo de este estudio es establecer si existen diferencias en la movilidad de

la sindesmosis, medidas mediante TAC, tras el tratamiento quirúrgico de las

fracturas de tobillo que presentan afectación de la misma, según apliquemos uno

de estos dos métodos de estabilización: tornillo suprasindesmal (con retirada del

mismo entre las 6 y 10 primeras semanas) o anclaje elástico tipo InvisiknotR

suprasindesmal ( no precisa retirada).

Diseño del estudio

- Material y métodos

Para la realización del estudio se han recogido de manera prospectiva todas las

fracturas de tobillo con rotura de la sindesmosis que han sido tratadas por la

Unidad de fracturas y politraumatizados del Hospital Universitario La Paz entre

el 1 septiembre de 2018 y el 31 de agosto 2019.

Para la selección de los pacientes se establecieron los siguientes criterios de

inclusión:

 Pacientes entre 17 y 65 años de edad, con madurez esquelética completa,

atendidos en el Hospital Universitario La Paz con fractura de tobillo aguda (

menos de 2 semanas de evolución) que afecte a la sindesmosis comprobada en

quirófano mediante tracción y/o rotación externa y escopia radiológica

 No presentaran lesiones previas en el tobillo

pág. 34
 Tobillo contralateral sano

 Pacientes que aceptaran participar en el estudio y firmaran el consentimiento

informado

Se establecieron también los siguientes criterios de exclusión:

 Pacientes que rechazaran participar en el estudio

 Pacientes que rechazaran el procedimiento quirúrgico.

 Pacientes con lesiones previas en cualquiera de los dos tobillos

 Pacientes con crecimiento óseo incompleto

 Pacientes con deformidades congénitas en tobillos

 Pacientes en los que no se consiguiera una reducción adecuada de la

sindesmosis

 Pacientes con patología previa que impidiera la deambulación.

 Pacientes que por patología previa o actual ( déficits neurológico o cognitivos,

politraumatizados, lesiones de partes blandas que requirieran cobertura) no

pudieran realizar el protocolo de movilización precoz habitual.

 Diagnóstico de osteoporosis

 Pacientes con falta de movilidad en el tobillo que no permita el rango entre 20°

de flexión dorsal y 30° de flexión plantar

 Fractura de Maisonneuve

 Pacientes embarazadas

A todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y no presentaban

criterio para su exclusión se les explicó el estudio de forma oral y por escrito , se

contestaron todas sus dudas y preguntas, tras lo cual firmaron el consentimiento

informado ( Anexo 1) y se procedió a su inclusión de forma aleatoria en uno de

pág. 35
los dos grupos de tratamiento.

Se creó una tabla de aleatorización mediante la herramienta Pinetools con límite

de 100 números, que generó una lista de valores 1 y 2 , y se distribuyó a los

miembros de la sección responsables del quirófano para que en todo momento

se incluyera cada paciente en su grupo aleatorio correspondiente y que se

actualizaba tras cada inclusión.

Los grupos establecidos fueron dos:

A los pacientes incluidos en el grupo 1 se les realizó una estabilización de la

sindesmosis, una vez sintetizadas las fracturas correspondientes y reducida la

sindesmosis, mediante un tornillo tricortical de 3.5 mm situado en la zona

suprasindesmal entre 2 y 3,5 cm por encima de la línea articular y paralelo a la

misma .

A los pacientes del grupo 2 se les realizó una estabilización de la sindesmosis,

una vez sintetizadas las fracturas y reducida la misma, mediante un implante

InvisiknotR,que consiste en un dispositivo con dos botones, uno medial y otro

lateral, conectados por una cinta de sutura de polietileno de alto peso molecular

.Los botones metálicos dejan deslizar el hilo de polietileno y se anclan en la

cortical medial de la tibia y en la cortical lateral del peroné o sobre la placa de

síntesis para posteriormente ser tensados de manera manual. El botón medial

tiene unas dimensiones de 3.25mm x 10mm. La sutura tiene un nudo deslizante

de un solo sentido que permite la reducción del botón lateral se bloquea una vez

tensada.

En ambos grupos la colocación del implante y su ajuste final se realizó con el

tobillo en posición de flexo-extensión neutra.

El estudio fue aprobado para su realización por parte del comité ético del Hospital

pág. 36
Universitario La Paz con el código HULP 5487.

El protocolo aplicado durante el estudio se subdividió en las siguientes etapas y

visitas:

Visita de inclusión

En esta primera visita los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del

Hospital universitario La Paz con fractura de tobillo y posible lesión de la

sindesmosis fueron informados del estudio, se les estregó el consentimiento

informado y se les explicó la posibilidad de inclusión en el estudio si durante el

procedimiento quirúrgico se observaba lesión fehaciente de la sindesmosis que

precisara estabilización. Dado que en la urgencia no se podía establecer con

seguridad la lesión de la sindesmosis, fueron informados de la posibilidad de

entrar en el estudio todos aquellos pacientes con fractura transindesmal o

suprasindesmal de tobillo , lo que corresponde a los subtipos B y C de Weber.

Procedimiento quirúrgico

Durante el procedimiento quirúrgico, una vez sintetizados los maléolos y

reinsertado si procede el ligamento deltoideo, se realizaron maniobras de

tracción del peroné y/o de rotación externa forzada bajo control de escopia para

comprobar si existía lesión de la sindesmosis. En caso positivo, se realizó la

inclusión definitiva en el estudio y la estabilización de ésta en función del grupo

pág. 37
al que hubiera sido asignado el paciente. Se implantó un tornillo suprasindesmal

o un dispositivo de anclaje tipo InvisiknotR.

Los pacientes que no requirieron estabilización de la sindesmosis porque no se

demostró inestabilidad de ésta o existieron dudas razonables ,aunque se

implantara el dispositivo estabilizador ,no fueron incluidos en el estudio y no se

modificó el turno en la tabla de aleatorización.

Alta hospitalaria

Todos los pacientes fueron instruidos en los ejercicios de movilización precoz

activos y pasivos habituales y se les prohibió la carga con peso hasta las 4

semanas de la intervención. .Posteriormente fueron autorizados a carga

progresiva asistida con 2 bastones hasta realizar el apoyo completo a las 6

semanas. Se prescribió como protocolo de manejo del dolor a domicilio durante

la primera semana Paracetamol de 1 gr/8h alterno con Metamizol 575mgr/8h y

posteriormente a demanda según evolución del dolor.

Los pacientes incluidos en el grupo 1 se incluyeron en lista de espera con fecha

aproximada de retirada del tornillo entre las 6 y 10 semanas desde la intervención

Intervención de retirada de tornillo suprasindesmal :

Entre las 6 y 10 semanas de la intervención se realizó de forma ambulatoria la

retirada del tornillo suprasindesmal a todos los pacientes incluidos en el grupo 1

de aleatorización.

pág. 38
Visita 1 : ( 3 meses postquirúrgicos)

Se realizó revisión clínica según el baremo AOFAS (American Orthopedic Foot and

Ankle Society assessment scale for the hindfoot and ankle ) específico para tobillo.

Esta escala , que se describe en detalle más adelante, valora el dolor, movilidad

del retropié, estabilidad, alineamiento, existencia de cojera, perímetro de marcha

del paciente, necesidad de bastón y situación funcional respecto a sus

actividades de la vida diaria . Así mismo se realizó revisión radiográfica mediante

las proyecciones habituales de tobillo anteroposterior y lateral.

Visita 2 (6 meses postquirúrgico)

Se realiza una nueva evaluación clínica empleando la puntuación del test de

AOFAS específico para tobillo y retropie y control radiográfico con proyecciones

simples de tobillo.

Visita 3 ( 12 meses postquirúrgicos)

Los pacientes fueron sometidos a revisión clínica según el protocolo AOFAS

específico para tobillo y retropie.

pág. 39
Se realizó un TAC con dos series de imágenes en dos posiciones simétricas en

ambos tobillos mediante un dispositivo que sujetaba los dos miembros inferiores

y aseguraba una posición similar de flexo-extensión ( Fig 9 y 10 ).

En una primera secuencia se realizaba el estudio con ambos tobillos a 20 grados

de flexión dorsal y en la segunda secuencia se realizaba con ambos tobillos en

flexión plantar de 30 grados. En todos los estudios el investigador principal

colocó el dispositivo y estuvo presente durante la realización del escáner para

definir el menor área de exposición necesaria para la prueba y el adecuado

cumplimiento del protocolo.

El aparato utilizado en todos los casos fue el escáner dinámico volumétrico

CANON Aquilion ONE (Canon Medical Systems)( Mape Grove. Minessotta.U.S.A.)

En conjunto con la sección del sistema musculo-esquelético del Servicio de

Radiología del Hospital Universitario La Paz se realizaron las medidas

radiográficas de ambos tobillos en las dos posiciones de 20 grados de flexión

dorsal y 30 grados de flexión plantar. Para ello se utilizó el programa de gestión

de imágenes radiológicas Agfa IMPAX 6.6.1.3525 . Los cortes de cada serie

fueron realizados a resolución máxima vertical y resolución horizontal de 0,01

mm.

pág. 40
Figura 9: tabla se sujeción para realización del TAC en posición de flexión dorsal

Figura 10: imagen de la realización del TAC en flexión plantar de 30°

pág. 41
Una vez realizado el TAC se realizó el procesamiento de las imágenes con el

citado programa Agfa IMPAX 6.6.1.3525 en la sala de lectura del Servicio de

Radiología del Hospital Universitario La Paz y con la ayuda de los miembros de

la sección de Musculo-esquelético de dicho servicio, Dra Mar Tapies ,Dr. Victor

Muley y Dr. Daniel Bernabeu, que instruyeron al investigador principal en el uso

de las herramientas del programa y gestión de imágenes.

Se realizó una reconstrucción 3D de cada tobillo ( intervenido y sano ) de forma

independiente y se procedió a la medición en el corte coronal de la distancia de

1 cm desde la línea articular del pilón tibial ,perpendicular al eje articular y en

línea con el eje longitudinal de la tibia . Una vez establecida una marca digital a

la altura de 1 cm, se procedió a abrir una nueva ventana con el corte axial

correspondiente a esa marca, que es donde se realizaron las 4 mediciones

correspondientes que se detallarán más adelante .( Fig 11)

Este procedimiento se repitió por separado cuatro veces por cada paciente,

puesto que las medidas se tomaron en flexión plantar del tobillo intervenido,

flexión dorsal del tobillo intervenido, flexión plantar del tobillo contralateral sano

( control) y flexión dorsal del tobillo contralateral sano.

Una vez obtenido el corte axial adecuado a 1 cm de la superficie articular, se

procedieron a marcar los siguientes puntos y líneas: borde anterior del peroné,

borde posterior del peroné , borde anterior de la cisura tibial, borde posterior de

la cisura tibial, eje anteroposterior del peroné ( línea que une el borde anterior

pág. 42
con el borde posterior del peroné) y línea tangente a la superficie anterior de la

tibia en su punto más anterior.

Se tomaron las siguientes medidas: la distancia entre el borde más anterior del

peroné y el punto más anterior de la sindesmosis tibial ( distancia tibio-peronea

anterior o DTPA) , la distancia entre el punto más posterior del peroné y el punto

más posterior de la sindesmosis tibial ( distancia tibio-peronea posterior o

DTPP), el ángulo entre el eje anteroposterior del peroné y la tangente a la

superficie anterior de la tibia ( ángulo de rotación del peroné o RP) y la distancia

entre la perpendicular al borde anterior de la cisura tibial y el borde anterior del

peroné (denominada traslación antero- posterior del peroné o TAPP), todos ellos

medidos en el corte axial a 1 cm de la carilla articular del pilón tibial. 1819

La distancia tibio-peronea anterior (DTPA) se realizó, a diferencia de Endo et al.

desde la tangente al borde anterior de la tibia. Utilizamos esta referencia porque

, en nuestra opinión, era una referencia más fiable dado que el borde anterior de

la incisura presentaba una forma menos precisa.

pág. 43
Figura 11: reconstrucción 3 D del TAC , Corte coronal donde se coloca el

marcador a 10 mm de la superficie articular de la tibia que posteriormente se

tomará como referencia a la hora de obtener los cortes axiales para las

mediciones.

Las mediciones que se realizaron fueron , por tanto, 8 en el tobillo intervenido (

4 de ellas en flexión dorsal y las otras 4 en flexión plantar) y otras 8 en el tobillo

sano , 16 en total por paciente. (Fig.12)

pág. 44
Figura 12: fotografía de la medida de las distancias anterior (DTPA), posterior

(DTTP), rotación del peroné( RP) y distancia de traslación (TAPP) en el TAC.

Todas las medidas fueron realizadas por duplicado por el investigador principal

durante los 10 primeros casos evidenciándose una variabilidad en los datos de

0,3 mm de media (0- 1.6mm) y de 1,2° ( 0- 3.2°). Ajustando los parámetros de

pág. 45
medición y las referencias exactas se rebajaron estas diferencias en los

siguientes casos a 0,1mm ( 0-0,6mm) de media en las mediciones de distancias

y a 0,4° (0-1,1 °) en los ángulos en los 10 casos siguientes.

Los datos clínicos de los pacientes, los valores individuales de cada uno de los

apartados de la escala AOFAS y las mediciones radiológicas del TAC se

incluyeron en una base de datos de Excell según las indicaciones del

Departamento de Estadística del Hospital Universitario La Paz para su posterior

análisis.

La escala clínica AOFAS fue desarrollada por la “American Orthopaedic Foot and

Ankle Society”, Sociedad Americana Ortopédica de Pie y Tobillo en 1994 y valora

la funcionalidad del pie y tobillo dividido en 4 regiones: tobillo y retropié, medio

pie, antepie medial (1º radio) y lateral (resto de radios).

Cada región anatómica tiene su versión de escala AOFAS, y en todas se

analizan 9 parámetros incluidos en 3 categorías: dolor ( 40 puntos), función (

50 puntos ) y alineamiento (10 puntos).

Esta escala comprende por tanto valores subjetivos como el dolor y valores que

el investigador debe objetivar por su cuenta como el alineamiento, así como

cuestiones que se deben de cumplimentar de forma conjunta, como la función.

El AOFAS adaptado a pie y tobillo está diseñado para evaluar las articulaciones

tibio-peroneo-astragalina, subastragalina, astrágalo-escafoidea y calcáneo-

cuboidea y se aplica a procedimientos de prótesis de tobillo, artrodesis de tobillo,

inestabilidad de tobillo, artrodesis subastragalina, inestabilidad subastragalina,

artrodesis astrágalo-escafoidea, artrodesis calcáneo-cuboidea, osteotomías de

calcáneo, fracturas de calcáneo ,fracturas de astrágalo y fracturas de tobillo.

pág. 46
Conseguir una puntuación máxima de 100 implica que el paciente no presenta

ningún dolor, su balance articular es completo en tobillo y retropié, no presenta

inestabilidad, la alineación de tobillo y retropié es adecuada, puede caminar más

de 6 manzanas en cualquier tipo de superficie, no presenta cojera observable,

no necesita apoyo para la deambulación y es capaz de realizar sus actividades

diarias y actividades de recreo sin restricciones.42

En la figura 13 se muestra la escala con los ítems y sus valores asociados

pág. 47
Fig 13: escala valoración AOFAS modificada para retropié y tobillo 42

pág. 48
Análisis estadístico

El análisis matemático de los datos y las tablas de descripción se han realizado

por parte del servicio se Estadística del H.U.La Paz junto con el investigador

principal para determinar la mejor manera de comparar las distintas variables.

El análisis estadístico se realizó en el programa SAS versión 9.4. (Base SAS®

9.4 SAS/STAT. 2013 Cary, NC: SAS Institute Inc.) Se consideraron diferencias

estadísticamente significativas aquellas que presentan una probabilidad de error

menor del 5% (p<0,05).

Para la descripción de las variables cuantitativas continuas se utilizó la media

junto con la desviación estándar. Las variables cualitativas se describen

mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en

porcentaje.

Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas ente grupos

independientes se realizaron principalmente mediante pruebas no paramétricas,

Kruskal-Wallis o U de Mann-Whitney. Las comparaciones entre variables

cuantitativas continuas de forma pareada, se realizó mediante el test no-

paramétrico de Wilcoxon. Para el análisis longitudinal de las medidas a 3, 6 y 12

meses se utilizó el ANOVA de medidas repetidas junto con el test de

Greenhouse-Geisser. Cuando el resultado fue significativo, se complementó con

el test a posteriori de Bonferroni para explorar todas las posibles diferencias entre

momentos comparados dos a dos.

pág. 49
 El análisis de frecuencias entre variables cualitativas, se realizó mediante la

prueba de la chi-cuadrado, o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si

N<20, o si algún valor en la tabla de valores esperados era menor de 5). Cuando

se utilizó la chi-cuadrado se aplicó en todos los casos la corrección de Yates.

El análisis de correlación entre variables cuantitativas continuas se realizó

mediante el coeficiente de correlación "R" de Pearson.

Para la comparación de las medidas de movilidad de la sindesmosis y evitar las

diferencias en tamaño de los distintos individuos, se estableció comparar las

variaciones de las 3 medidas de distancia anterior(DTPA), distancia posterior

(DTP), y traslación anterior(TA) mediante sus porcentajes. Así, para un mismo

tobillo, se calculó qué tanto por ciento de variación en la medida se producía

entre las posiciones de flexión dorsal y flexión plantar, para así poder comparar

respecto al tobillo contralateral si esta movilidad era mayor, menor o igual y

asumir esta variación como consecuencia de la lesión de la sindesmosis y su

posterior fijación mediante tornillo ( retirado) o InvisiknotR.

Este porcentaje se realizó mediante la siguiente fórmula:

Porcentaje variación DTPA= DTPA (en el tobillo X) en flexión dorsal- DTPA en

flexión plantar / DTPA en flexión plantar y el resultado multiplicado por 100,

De forma similar se obtuvo para DTPP y TAPP.

Las variaciones de rotación del peroné, al no suponer ninguna medida de

distancia, se expresaron como la resta entre las posiciones de flexión dorsal y

flexión plantar en grados.

pág. 50
Una vez definidos los porcentajes de movilidad de la sindesmosis en cada tobillo,

se procedió a establecer el Delta %( diferencia de porcentaje), definido como la

resta entre el porcentaje de movilidad del tobillo sano respecto al intervenido,

aplicado a cada una de las 3 distancias.

El Delta de la rotación se estableció como la resta de las variaciones de rotación

entre tobillo sano y operado.

-Resultados

Fueron incluidos en el estudio 42 pacientes que cumplían los criterios de

inclusión y exclusión descritos. De ellos han completado el estudio 35 pacientes.

Tres pacientes no completaron el seguimiento, dos de ellos por traslado de

domicilio y uno por no poder ser contactado. Un paciente fue excluido por

presentar infección profunda que precisó la retirada de material y conversión a

fijador externo, dos pacientes fueron excluidos por no poder realizar movilización

precoz desde la intervención debido a defectos de cobertura que requirieron

intervención por parte del Servicio de Cirugía Plástica e inmovilización posterior,

un paciente fue excluido por reducción insuficiente de la sindesmosis en el

estudio por TAC pero que rehusó intervención por buena tolerancia clínica.

De estos pacientes excluidos 2 pertenecían al grupo de aleatorización 1 y 5 al

grupo 2.

pág. 51
 3 pérdida de
seguimiento

2 cobertura
partes
blandas

42
35
pacientes completos
aleatoriza
1 malreducción
dos
TAC

1 infección
profunda

Figura 14: diagrama de flujo de los pacientes aleatorizados. Se completó el seguimiento

de 35 pacientes de los 42 pacientes aleatorizados. Las causas de exclusión fueron

perdida de seguimiento en 3 casos, 2 casos por defectos de cobertura, que exigieron

inmovilización, 1 caso de infección profunda con retirada de material y 1 caso de

malreducción sindesmal.

La muestra que ha completado el estudio por tanto son 35 pacientes, 20 incluidos

en el grupo 1 de estabilización con tornillo y 15 en el grupo 2 de estabilización

con anclaje elástico InvisiknotR

En el estudio se mostrarán los resultados de las medidas medias , seguidas de

la desviación estándar correspondiente entre paréntesis.

pág. 52
Los pacientes fueron 21 varones y 14 mujeres, con una edad media de 45,5

(rango 17-64, DS +/- 13,4) años, ligeramente mayor en el grupo 1 con 49,1 años

respecto a los 40,7 años del grupo 2. . Según el patrón de fractura y la

clasificación de Weber 26 fracturas correspondieron a Weber tipo B y 9 fracturas

a Weber tipo C, con la distribución en grupos que se muestra en la tabla.( Tabla

1)

Grupo 1 Grupo 2

Media (DS) Media (DS)

Edad 49,05 (12,32) 40,73(13,79)

Varones 12 (60%) 8 (40%)

Mujeres 9 (60%) 6 (40%)

Nº y porcentaje de

Fracturas tipo B 16 (61,5%) 10 (38,5%)

de Weber

Nº y porcentaje de

Fracturas tipo C 5 (54,5%) 4 (45,5%)

de Weber

Tabla 1: distribución según sexo y edad por grupo de tratamiento de la muestra.

Distribución de fracturas en cada grupo de tratamiento según la clasificación de

Weber de fracturas de tobillo.

pág. 53
En el análisis de la muestra general, sin comparar aún grupos de tratamiento, los

resultados observados se exponen a continuación:

La distancia DTPA entre las posiciones de flexión dorsal y flexión plantar pasó

de una media de 4,7 mm (1,3) en flexión dorsal a 4,2 mm (1,4) en flexión plantar

en los tobillos sanos. Esto supone que el porcentaje de variación de la distancia

tibio-peronea anterior DTPA fue del 14% entre las posiciones de flexión plantar

y dorsal de los tobillos sanos. En los tobillos intervenidos la DTPA media pasó

de 4,9mm (1,6) en flexión plantar a 5,4 mm ( 1,8) en flexión dorsal, lo que supone

una variación del 9,5% en los tobillos intervenidos.

La distancia DTPP entre las posiciones de flexión dorsal y flexión plantar pasó

de una media de 4,9 mm (1,9) en flexión dorsal a 5,2 mm( 1,4) en flexión plantar

en los tobillos sanos. Esto supone que el porcentaje de variación de la distancia

tibio-peronea anterior DTPP fue del 4% entre las posiciones de flexión plantar y

dorsal de los tobillos sanos. En los tobillos intervenidos la DTPP media pasó de

4,99 mm (1,5) en flexión plantar a 5,04 mm ( 1,9) en flexión dorsal, lo que supone

una variación del 0,1% en los tobillos intervenidos.

La traslación anterior del peroné TA entre las posiciones de flexión dorsal y

flexión plantar pasó de una media de 6.8 mm (3,1) en flexión dorsal a 7,2 mm (

3) en flexión plantar en los tobillos sanos. Esto supone que el porcentaje de

variación de la traslación anterior del peroné TA fue del 9% entre las posiciones

de flexión plantar y dorsal de los tobillos sanos. En los tobillos intervenidos la TA

pág. 54
media pasó de 6,6 mm (3) en flexión plantar a 7 mm ( 2,9) en flexión dorsal, lo

que supone una variación del 7,8% en los tobillos intervenidos.

La rotación externa del peroné RP entre las posiciones de flexión dorsal y flexión

plantar pasó de una media de 89,8° (3,7) en flexión plantar a 92,1° ( 2,4) en

flexión dorsal en los tobillos sanos. Esto supone que la rotación externa del

peroné aumentó 2,3° en los tobillos sanos al pasar de flexión plantar a flexión

dorsal. En los tobillos intervenidos la rotación externa del peroné RP media pasó

de 89,8° (3,6) en flexión plantar a 91,3 ° ( 3,5) en flexión dorsal, lo que supone

una variación de 1,5° en los tobillos intervenidos.( Tabla 2)

variable Media Desv. estandard

DTPA S Fp 4,2 1,4

DTPA S Fd 4,7 1,4

DTPP S Fp 5,2 1,7

DTPP S Fd 5 2

pág. 55
 TA S Fp 6,8 3,1

TA S Fd 7,2 3,1

RP S Fp 90 3,7

RP S Fd 92,1 2,4

DTPA Q Fp 4,9 1,6

DTPA Q Fd 5,4 1,8

DTPP Q Fp 4,98 1,5

DTPP Q Fd 5,04 1,9

TA Q Fp 6,6 3

TA Q Fd 7 2,9

RP Q Fp 89,8 3,6

RP Q Fd 91,3 3,5

Tabla 2: valores medios de las distancias DTPA, DTTP, TA y RP medidas en mm ( la

RP en grados). Las letras SFp corresponden a tobillo sano en posición de flexión

plantar, SFd tobillo sano en posición de flexión dorsal, QFp tobillo intervenido en

flexión plantar y QF a tobillo intervenido en flexión dorsal.

Analizada por pares, la movilidad de la sindesmosis entre las posiciones de

flexión dorsal y flexión plantar demostró una muy elevada significación

estadística con p<0,001 en las medidas de distancia tibio-peronea anterior

DTPA, traslación del peroné TP, y rotación externa del peroné RP tanto en

tobillos sanos como en intervenidos quirúrgicamente. No así en la distancia tibio-

peronea posterior DTPP, que aunque en el lado sano no llega a ser significativa

por escaso margen (p=0,051), en el lado intervenido no muestra en absoluto

pág. 56
significación (p=0,77), pudiéndose interpretar como que esta distancia varía

menos una vez el tobillo ha sido intervenido o alterado por el traumatismo. (Tabla

3)

Par de medidas Media de la Desviación p

diferencia (mm) estándar (DS)

DASFp/DASFd 0,5 0,52 <0,001

DPSFp/DPSFd 0,22 1,07 <0,051

TASFp/TASFd 0,44 0,68 <0,001

RSFp/RSFd 2,29 2,67 <0,001

DAQFp/DAQFd 0,48 0,49 <0,001

DPQFp/DPQFd 0,061 0,76 <0,77

TAQFp/TAQFd 0,39 0,96 <0,001

RQFp/RQFd 1,52 1,69 <0,001

Tabla 3: diferencias encontradas en las distancias cuando el tobillo cambia de la

posición de flexión plantar (Fp) a flexión dorsal (F). Las medias se comparan tanto entre

tobillos sanos (S) como en tobillos intervenidos quirúrgicamente(Q). La significación

estadística se muestra como p indicando si existe diferencia en las medidas tomadas

entre ambas posiciones en un mismo tobillo.

Al analizar las medidas radiográficas obtenidas y sus diferenciales comparadas

por grupo de tratamiento, se encontró diferencia significativa en la rotación

externa del peroné (RP), indicando que en el grupo 2 la diferencia de rotación

entre tobillo sano e intervenido es menor que en el grupo 1 con una p<0,023

pág. 57
Las diferencias de variación entre tobillo sano y tobillo intervenido comparadas

por grupo no encontraron diferencias estadísticamente significativas para la

distancia tibio-peronea anterior ( DTPA), la distancia tibio-peronea posterior

(DTPP) y la traslación anterior del peroné (TA).

(Tabla 4, Fig.15))

Diferencia de movilidad Diferencia DE p

entre sano e intervenido por media

grupo

Delta DA S/Q grupo 1 5,5 12,8 0,51

grupo 2 2,4 10,2

Delta DP S/Q grupo 1 5,3 17,1 0,57

grupo 2 3 18,6

Delta TA S/Q grupo 1 1,8 17,1 0,29

grupo 2 5,1 10,5

Delta ROT S/Q grupo 1 4,8 3,4 0,023

grupo 2 2,4 3,8

Tabla 4: análisis de las variables de diferencia de medición entre tobillo y su diferencia

por grupo de tratamiento. En la delta ROT SQ se evidencia una diferencia significativa

con una mayor semejanza en la rotación externa entre tobillo sano y operado del grupo

2 tratado con InvisiknotR

pág. 58
Figura 15: gráfico con la agrupación de datos del delta ROT SQ por grupo de

tratamiento, donde se aprecia mayor tendencia a cero de los datos del grupo dos. Esto

indica unos valores de rotación más parecidos al tobillo sano en los individuos tratados

mediante InvisiknotR.

En cuanto a los resultados de ambos grupos en la valoración clínica mediante la

escala AOFAS modificada para tobillo se encontraron los siguientes resultados:

pág. 59
la puntuación media AOFAS a los 3 meses de toda la serie fue de 79 (6,7) puntos,

a los 6 meses fue de 88(6,6) puntos y en la valoración final a los 12 meses fue

de 92 (5,8) puntos. Los valores de alineación permanecieron constantes en las

tres visitas y la mejoría fue, como era de esperar en el segmento que valoraba

la función del tobillo.

( Tabla 5 )

AOFAS/tiempo 3 meses 6 meses 12 meses

AOFAS 79 (6,7) 88 (6,6) 92 (5,8)

Dolor 31 35 36

Función 38 43 45

Alineación 8 10 10

Tabla 5: valoración conjunta de la serie en la escala AOFAS a los 3, 6 y 12 meses con

los valores medios de puntuación y su desviación estándar.

La escala AOFAS de valoración clínica fue similar para los dos grupos durante

los tres puntos estudiados (3,6 y 12 meses). Analizados los distintos apartados

de dolor, función y alineación por separado y comparados por grupo tampoco

arrojaron diferencias significativas. (Tabla 6)

pág. 60
 AOFAS/Grupo AOFAS (d.e.)

AOFAS 3º mes Grupo 1 79 (6)

Grupo 2 79,7 (7,7)

AOFAS 6º mes Grupo 1 87,9 (7,4)

Grupo 2 87,7 (5,7)

AOFAS 12º mes Grupo 1 92,8 (6)

Grupo 2 91,8 (5,7)

Tabla 6: valores medios de la escala AOFAS a los 3,6 y 12 meses comparados

por grupos de tratamiento.

Se encontró en ambos grupos un cambio lineal significativo en el tiempo, tanto

globalmente como en todos los momentos (p<0,001). Sin embargo ese

comportamiento no fue significativamente diferente entre los dos grupos

(p=0,927) como muestra la figura 12. Para este análisis se utilizó el test de

ANOVA de medidas repetidas.

pág. 61
 95

90
AOFAS medio

85

80

75

70
3M 6M 12 M

Grupo 1 Grupo 2

Figura 16: análisis pareado de los valores de la escala AOFAS a 3, 6 y 12 meses

de evolución por grupo de tratamiento.

Se realizó un análisis pareado entre los valores de la escala AOFAS a 3, 6 y 12

meses y los valores de variación de movilidad entre tobillo sano e intervenido

(delta DTPA, delta DTPP. Delta TP, y delta ROT), por ver si alguna de estas

medidas pudiera tener alguna repercusión en la clínica del paciente, sin

encontrar correlaciones estadísticamente significativas ni relevantes pues todos

los valores están cerca de cero. (Tabla 7)

pág. 62
 variable Prueba/p AOFAS 3M AOFAS 6M AOFAS 12M

Delta DA R de Pearson 0,054 0,29 0,302

P 0,757 0,091 0,078

Delta DP R de Pearson 0,284 0,214 0,143

P 0,098 0,218 0,412

Delta TA R de Pearson 0,152 -0,136 0,082

P 0,383 0,437 0,612

Delta RP R de Pearson 0,182 0,002 0,01

P 0,295 0,991 0,952

Tabla 7: análisis de correlación entre las variables delta DA, delta DP, delta TA

y delta ROT y las escalas AOFAS a 3,6 y 12 meses. No se observa significación

estadística en la correlación de las variables.

Capitulo 4

pág. 63
DISCUSIÓN

Justificación del estudio

Las fracturas de tobillo ocurren con una incidencia de entre 107 y 187 fracturas

por 100,000 habitantes cada año.43,44 De ellas, se produce una lesión de la

sindesmosis en un 23% de los casos, siendo una lesión completa en entre un

10% y un 13% de las fracturas, lo que implica la necesidad de realizar una

estabilización de la misma durante la intervención quirúrgica. 45

La estabilización ideal de la sindesmosis es aquella que preserve la estabilidad

necesaria para una adecuada cicatrización y que a la vez respete la movilidad

de la sindesmosis una vez curada. El tratamiento más extendido en nuestra

práctica ha sido la colocación de un tornillo de 3.5 mm de posición de 3 o 4

corticales en la zona suprasindesmal, a entre 2 y 4 cm por encima de la

articulación tibio-astragalina. Este método no respeta las propiedades dinámicas

de la sindesmosis y presenta complicaciones comunes como la rotura del mismo,

malreducción, y la necesidad de una segunda intervención para su retirada Por

ello, se han desarrollado alternativas quirúrgicas que reducen potencialmente

estos problemas. Esta fijación se ha denominado estabilización “flexible” de la

sindesmosis y se han desarrollado diferentes implantes (Invisiknot R, TightropeR),

que consisten en una sutura no reabsorbible sujeta en los extremos mediante

dos botones metálicos que se anclan a la cortical y estabilizan la tibia y el peroné

al generar tensión por medio de las suturas.

pág. 64
Las revisiones de los artículos comparativos entre las dos técnicas mostraron

inicialmente resultados prometedores a favor de los anclajes tipo sutura aunque

carecían de comparación con grupos control y en algunos de ellos se incluían

diferentes métodos de fijación, lo cual debilita sus conclusiones.46,47.

McKenzie et al 39
realiza un metaanálisis en el que incluye 6 estudios

comparativos, 2 prospectivos aleatorizados, 2 retrospectivos de cohortes y 2

prospectivos no aleatorizados entre la fijación con un tornillo suprasindesmal y

fijación con anclaje-sutura. Establece que existe menor riesgo de reintervención

( independientemente de la retirada programada del tornillo suprasindesmal) en

los pacientes tratados mediante anclaje-sutura y una mejor puntuación general

en la escala AOFAS para este mismo grupo, aunque solo alcanza significación

estadística en uno de los estudios, en el que uno de los autores es el inventor

del TightropeR Existen limitaciones a las evidencias de este estudio en cuanto

que las escalas de valoración clínica no son las mismas y las tablas de datos no

están disponibles al completo para su correlación. 48.

La mayor parte de los estudios demuestran una equivalencia entre ambos

tratamientos que se basa en las puntuaciones obtenidas por los pacientes en

cuestionarios estandarizados como el AOFAS o con mediciones sobre

radiografías simples que intentan valorar el grado de reducción de la

sindesmosis.

Hasta la fecha de inicio de este estudio, ningún artículo ha intentado

correlacionar los parámetros biomecánicos o medidas radiológicas establecidas

mediante técnicas con gran definición como el TAC con los resultados clínicos.

Parece intuitivo que una diferencia demostrada por TAC podría influir en los

resultados clínicos de los pacientes.

pág. 65
Discusión material y método

Se estudió una muestra de pacientes en los que el criterio de inclusión principal

fue presentar una lesión confirmada en el quirófano de inestabilidad de la

sindesmosis. Los demás criterios de inclusión y exclusión se desarrollaron con

la idea de eliminar la influencia de factores que pudieran alterar los resultados

como la osteoporosis, que podría afectar a la rigidez del agarre sobre todo en

los pacientes asignados al grupo de tornillo suprasindesmal, las lesiones previas

en los tobillos, que podrían alterar la anatomía del tobillo, las fracturas con

afectación de la membrana interósea superior además de la sindesmosis (

fractura de Maissonave), porque requieren , según el criterio que utilizamos en

la Unidad de Fracturas del H U La Paz, la fijación en dos puntos a nivel

suprasindesmal para controlar el desplazamiento más grosero del peroné a lo

largo de un plano lesional ciertamente más extenso, o pacientes con patología

que impidiera o limitara la movilidad del tobillo por debajo de los rangos de

movilidad en los que se realizó el estudio. Así mismo se excluyeron los pacientes

mayores de 65 años o que presentaran alteraciones clínicas previas para no

interferir en los resultados de valoración clínica y el test AOFAS. No se estratificó

por edad, ni sexo, que son dos factores frecuentemente incluidos en la

aleatorización dado que el periodo de reclutamiento se limitó a un año. Al analizar

posibles diferencias entre los grupos de estudio, estos presentaron de forma

aleatoria la misma proporción de mujeres/varones y la edad media de ambos

grupos difirió en 9 años, sin que el análisis por edad mostrara ninguna correlación

con las variables de resultados clínicos ni radiológicos.

pág. 66
En cuanto al material de osteosíntesis utilizado fue en todos los casos

instrumental de pequeños fragmentos de tres casas comerciales diferentes

(DePuy/Synthes, Stryker, Smith&Nephew) , con tornillos de cortical de 3.5 mm

para la sujeción suprasindesmal en tres corticales. Aunque se podría asumir

divergencia en los resultados por el uso de diferente material comercial , la

reducción anatómica de los fragmentos óseos no debiera influir en la fijación de

la sindesmosis una vez que se comprobó la inestabilidad de la misma tras

realizar la síntesis ósea.

Existen distintas escalas para la valoración de la función y clínica del tobillo.. La

escala FAOS “ foot and ankle outcome score” se ha utilizado para valoración

clínica en fracturas de tobillo con afectación de la sindesmosis. Esta escala

valora ,con un cuestionario entregado al paciente, 42 ítems referentes a dolor,

actividades de la vida diaria, deportivas y otros síntomas. Sin embargo, según

sus autores, la indicación princeps de este método de valoración clínica son las

inestabilidades de tobillo, fascitis plantar y patología del tendón de Aquiles. 49,50

La escala de Olerud y Molander valora, con un cuestionario que se entrega al

paciente, el dolor, la marcha y distintas actividades como correr, saltar o adoptar

la posición de cuclillas, sin embargo no incluye medidas objetivas que el

examinador puede apreciar y pasen desapercibidas para el paciente.

En nuestro estudio elegimos valorar la evolución clínica de los pacientes

mediante la escala AOFAS desarrollada por la American Orthopaedic Foot and

Ankle Society en 1994 y que valora la funcionalidad del pie y tobillo dividido en

4 regiones: tobillo y retropié, medio pie, antepie medial (1º radio) y lateral (resto

de radios).

pág. 67
Esta escala comprende una parte de valoración subjetiva como el dolor, pero, a

diferencia de las expuestas previamente, incluye valores que el investigador

debe objetivar por su cuenta como el alineamiento, y cuestiones que se deben

de realizar de forma conjunta como la función. , .

51 42

Es la escala de referencia en la mayor parte de los trabajos publicados para

patología del tobillo y pie y nos permite comparar resultados clínicos. 51,42,. (tabla

7)

Autores Año Tipo estudio Escala utilizada

Degroot et al. 2011 Prospectivo AOFAS

Qamar et al. 2011 Retrospectivo AOFAS

Naqvi et al. 2012 Retrospectivo AOFAS

Rigby et al. 2013 Retrospectivo

Bondi et al. 2016 Prospectivo AOFAS

Anand et al. 2017 Retrospectivo AOFAS

Tabla 7: estudios sobre fijación elástica de la sindesmosis recogidos en el metanalisis

de Stiene et al. y escala de valoración clinica utilizada en cada uno de ellos.

pág. 68
Se han descrito diferentes métodos a la hora de estudiar la movilidad de la

sindesmosis. La valoración radiográfica con proyecciones simples ortogonales si

bien nos orienta en nuestra práctica clínica a la hora de diagnosticar una lesión

de la sindesmosis, se muestra poco sensible a la hora de estudiar la movilidad

fisiológica de la misma por su poca definición espacial y su variabilidad

dependiendo de la proyección obtenida.16,17. Otros métodos como la

radioesterometría han sido utilizados con el fin de medir la movilidad de la

sindesmosis con una eficacia limitada. 28

El TAC dinámico ha surgido en la última década como una prueba que puede

demostrar alteraciones en las relaciones espaciales de la sindesmosis y analizar

los cambios que se producen en las diferentes posiciones que adopta el tobillo,

desde posición neutra a posición de flexión, al realizar la carga. Shakoor y

Osgood publican dos trabajos con el mismo TAC dinámico. En el primero de ellos

realizan un estudio en 14 pacientes que han sido remitidos por mala evolución

clínica tras presentar una lesión de tobillo con fractura tipo B o C de Weber. Al

realizar el TAC dinámico encuentran diferencias en dos de las medidas (

Distancia tibio-peronea posterior y rotación del peroné) entre la posición de

descarga y la de carga en estos pacientes. En un segundo trabajo, estos mismos

autores valoran los cambios entre carga y descarga en pacientes sin lesión

previa del tobillo encontrando que las distancias que miden la movilidad de la

sindesmosis no varían e forma significativa. ,

52 30

pág. 69
Es cierto que las medidas utilizadas para valorar la sindesmosis han demostrado

tener una reproducibilidad variable en la bibliografia. Existe un interés en

determinar las mejores medidas para estudiar las alteraciones biomecánicas de

la sindesmosis. Las cuatro medidas utilizadas en este trabajo han demostrado

ser reproducibles en varios estudios, aunque sus valores absolutos y rango de

“normalidad” no han sido acotados- todavía.53,54,19

Para mejorar dicha reproducibilidad todas las medidas fueron realizadas por

duplicado por el investigador principal durante los 10 primeros casos

evidenciándose una variabilidad en los datos de 0,3 mm de media (0- 1,6mm) y

de 1,2° ( 0- 3,2°). Ajustando los parámetros de medición y las referencias exactas

se rebajaron estas diferencias en los siguientes casos a 0,1mm ( 0-0,6mm) de

media en las mediciones de distancias y a 0,4° (0-1,1 °) en los ángulos en los

10 casos siguientes. Las referencias más importantes a la hora del ajuste fueron

la tangente al margen anterior de la tibia, que se trazó perpendicular a la carilla

tibial de la sindesmosis para tener una referencia objetiva , y la traslación

anterior del peroné que se midió desde el punto más anterior del peroné hasta la

prolongación de la tangente tibial anterior.

pág. 70
 c

a
b

Figura 17: medición en TAC y trazado de la línea anterior de la tibia. Esquema de

medición: a.- distancia de traslación anterior del peroné, b.- línea perpendicular a la

carilla sindesmal de la tibia, c.- tangente anterior de la tibia que se traza paralela a la

línea b y contactando con el punto más anterior de la tibia.

Durante la realización del TAC el investigador principal colocó en todos los casos

al paciente midiendo mediante un goniómetro el ángulo de flexión dorsal y plantar

y ajustando el talón a la tabla de colocación que se fabricó a tal efecto para evitar

que la posición no fuera la adecuada.

Nault et al. en un intento de normalizar las mediciones describe medidas de la

sindesmosis realizadas sobre 100 escáneres de tobillo de la base de datos de

su centro realizados por indicación traumática (fracturas de calcáneo o astrágalo)

sin lesión de la sindesmosis. Las mediciones son realizadas por 3 observadores

distintos, y encuentran una alta correlación entre las medidas realizadas por cada

observador. La autora concluye que aunque las medidas establecidas son útiles

para valorar la evolución de un mismo tobillo en el tiempo, no lo son tanto a la

hora de establecer un rango de valores estándar de la población por la amplia

variabilidad anatómica entre pacientes53

pág. 71
En nuestro estudio, decidimos comparar estas medidas entre ambos grupos y

establecer como grupo control al tobillo contralateral sano, lo cual nos permitía

establecer la existencia de cambios objetivos en la movilidad de la sindesmosis

una vez que la lesión se hubiera resuelto.

La decisión de realizar las medidas del TAC en posición de flexión plantar de 30

grados y flexión dorsal de 20 grados fue limitada a este rango para incluir al

máximo de pacientes. La flexión dorsal aumenta la rotación externa del astrágalo

en estudios en cadáver en 2,5 ° forzando al peroné a su vez a realizar una

rotación externa y separación medibles. La flexión plantar produce una leve

rotación interna del astrágalo de aproximadamente 1°. 8

El realizar el estudio en dos posiciones distintas que afectan biomecánicamente

a la posición relativa de la sindesmosis nos permite registrar de forma estática

posibles cambios que se producen durante la actividad dinámica del tobillo en la

marcha normal y se convierte, en cierta manera, en un estudio dinámico indirecto

mejor que cuando otros autores han usado simplemente la carga axial del tobillo.

La comparación de estas medidas en ambas posiciones y respecto al tobillo sano

no se encuentra registrada en la bibliografía revisada a la hora de realizar este

estudio y opinamos que puede convertirse en un método de referencia para el

estudio de estas lesiones.

Discusión Resultados

pág. 72
La respuesta a la pregunta planteada en la tesis de si existe diferencia en la

movilidad de la sindesmosis al año de la lesión tras el tratamiento con dos

protocolos diferentes de fijación sindesmal es que existe una diferencia en la

rotación externa del peroné entre ambos grupos, mostrando los pacientes del

grupo 2 (anclaje InvisiknotR) una diferencia de rotación entre tobillo sano e

intervenido menor que en el grupo 1 con una p<0,023. La menor diferencia entre

ambos tobillos se puede considerar como una respuesta más fisiológica de la

sindesmosis.

En los otros tres parámetros de medición por TAC, es decir la distancia anterior

(DA), la distancia posterior (DP) y la traslación posterior del peroné (TP) no se

ha demostrado diferencia significativa entre ambos grupos.

La diferencia en la pérdida de rotación de los pacientes tratados mediante tornillo

respecto a los tratados con sutura elástica podría deberse a que durante la

cicatrización de la sindesmosis existen condiciones mecánicas diferentes. Una

fijación más rígida podría limitar el paso de carga y tensión al tejido cicatricial e

inducir un patrón de colágeno menos organizado. Cuando la zona de

cicatrización está más expuesta a cargas fisiológicas , el patrón de cicatrización

del colágeno orienta sus fibras de modo más organizado para mantener la

tensión y la elasticidad a la que estaba sometida la estructura que está

reparándose. 55

pág. 73
Como resultado secundario importante, y que no se encuentra descrito en la

bibliografía revisada, es que la movilidad de la sindesmosis es estadísticamente

significativa en tres de los cuatro parámetros medidos entre las posiciones de

20°de flexión dorsal y 30 ° de flexión plantar, con unos valores de significación

muy altos de p<0,001 para la distancia anterior (DA), la traslación del peroné

(TP) y la rotación del peroné (RP) tanto en los tobillos sanos como en los

intervenidos.

No así en la distancia tibio-peronea posterior DTPP, que aunque en el lado sano

no llega a ser significativa por escaso margen (p<0,051), en el lado intervenido

no muestra en absoluto significación (p<0,77), pudiéndose interpretar como que

esta distancia varía menos una vez el tobillo ha sido intervenido o alterado por el

traumatismo, o es un parámetro menos sensible a la movilidad de la sindesmosis

entre los grados de flexo-extensión estudiados.

La DA media en los tobillos sanos fue de 4,2 mm ( DE 1,4 mm) en posición de

flexión plantar de 30 ° y de 4,7 mm ( DE 1,4mm) en posición de flexión dorsal de

20°, una variación de 0,5 mm consistente en las medidas con valor de

significación de p<0,001. La rotación del peroné ( RP) en los tobillos sanos pasó

de una media de 89,8° ( DE 3,7°) en flexión plantar de 30 ° a 92,1°( DE 2,4°) en

flexión dorsal de 20°, también con una significación alta p<0,001.

Estos resultados son congruentes con los hallados por Peter et al. ,en el estudio

comentado previamente en el apartado de medidas de la movilidad de la

sindesmosis, que encuentra en su modelo en cadáver y con las mismas

posiciones de flexión dorsal y plantar, una variación de 2° en la rotación del

peroné y una separación de 1,5 mm media entre el peroné y la tibia. 24

pág. 74
En el estudio de Wan-Kun et al. encuentran una variación de la rotación del

peroné media de 1,2 ° entre las posiciones de 15° de flexión plantar y 10° de

flexión dorsal y una variación de 0,83 mm en la distancia entre peroné y tibia

entre dichas posiciones. Así mismo, Michelson et al. encuentran variaciones de

3,5° en la rotación del peroné entre las posiciones de 25° de flexión dorsal y 35°

de flexión plantar. 8

Los resultados encontrados con nuestro método de medición en TAC son, por

tanto, congruentes con los encontrados en la bibliografía en los estudios en

cadáver y tienen un valor añadido al haber sido realizados in vivo, por lo que se

postula como una prueba válida de medición de la movilidad de la sindesmosis

en la práctica clínica.

Respecto a los resultados de valoración clínicos medidos mediante la escala

AOFAS no mostraron diferencias significativas entre ambos tipos de fijación de

la sindesmosis en ninguno de los 3 puntos de valoración a los 3, 6 y 12 meses

de la cirugía. Teniendo en cuenta que la escala AOFAS presenta distintos

apartados como son dolor, función y alineación, se compararon entre sí a lo largo

del tiempo evidenciándose una mejoría sobre todo en los apartados de función

y dolor. No se encontró ninguna correlación entre estos apartados y las medidas

radiográficas medidas en los tobillos.

Los resultados finales de valoración del AOFAS obtenidos en ambos grupos son

comparables con otros estudios similares, incluso en la progresión temporal de

mejoría clínica.56,57,39.

pág. 75
Limitaciones del estudio

El estudio presenta una muestra inicial de 42 pacientes de los cuales se

perdieron para el seguimiento 7 pacientes, lo que disminuye la potencia de los

resultados a un 0,91 con un intervalo de significación de 0,05. Estos resultados

pueden asumirse para considerar este trabajo como un estudio piloto sobre el

que diseñar nuevos estudios más enfocados en los parámetros que han

resultado relevantes.

Las mediciones radiológicas se han realizado solo por un investigador ( el autor

del estudio).

Debido a que los pacientes que ingresaron en el estudio entre Marzo de 2019 y

mayo de 2019 debían de pasar la visita de los 12 meses en periodo de la

pandemia Covid-19, tanto las visitas como los TACs fueron retrasados entre 2 y

6 meses ( esto afectó a 7 pacientes, 5 del grupo 1 y 2 del grupo 2).

La edad media de ambos grupos difiere en 8,4 años, aunque no se pudo

aleatorizar por edades dado que el tamaño de muestra no lo hacía factible,

estudiada la edad como factor independiente no ha mostrado influir

significativamente en ninguno de los parámetros valorados clínicos ni

radiológicos.

La valoración clínica final se estableció a los 12 meses , se ha demostrado

mejoría clínica en algunos estudios más allá de este plazo, no se hizo valoración

posterior por limitar el estudio en el tiempo y porque las diferencias clínicas entre

ambos grupos no apuntaban a mostrar ninguna significación.49

El estudio con TAC no se realizó en las posiciones de máxima flexión dorsal y

plantar de cada paciente con el objeto de incluir a toda la muestra. Es posible

pág. 76
que ampliando el rango de movilidad de las posiciones de estudio se pudieran

haber evidenciado mayores diferencias a nivel individual.

La valoración clínica de realizó únicamente mediante la escala AOFAS. Existen

otras escalas de valoración clínica , menos utilizadas en la bibliografía de los

últimos 15 años que no fueron utilizadas por el motivo de que la valoración clínica

del paciente no ha sido el objetivo central del estudio.

pág. 77
ANEXO 1

Modelo de consentimiento informado para la inclusión del paciente en el studio

DOCUMENTO DE INFORMACIÓN A LOS PACIENTES

“Tesis doctoral: Estudio comparativo de la movilidad de la sindesmosis

tibioperonea distal tras el tratamiento de las lesiones sindesmales con tres
protocolos diferentes”

Promotor: Dr. Aitor Ibarzabal Gil

Investigador: Dr. Aitor Ibarzabal Gil

INTRODUCCIÓN

Este documento contiene información sobre un proyecto de investigación en el

que se le ha propuesto participar y que trata de estudiar los resultados clínicos y
radiológicos a medio y largo plazo de las lesiones sindesmoticas en tobillos
tratados quirúrgicamente comparando de forma prospectiva tres tratamientos
diferentes.

Dada la prevalencia de estas lesiones y la alta demanda funcional de nuestros

pacientes en el momento actual conocer las distintas alternativas terapéuticas y
sus resultados biomecánicos es de interés para mejorar la función de nuestros
pacientes.

 Lea detenidamente la información que a continuación le detallamos,

consulte con quién crea necesario y pregunte cualquier duda.
 Su participación en el estudio sólo es posible si entiende perfectamente
el objetivo, justificación, procedimientos, riesgos y derechos
contemplados en esta hoja de información.

pág. 78
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS

Las fracturas de tobillo con afectación de la sindesmosis presentan una

prevalencia que alcanza el 50% en algunas series de nuestro medio. El
tratamiento de estas lesiones implica una reducción de la sindesmosis más una
fijación interna adicional que se puede realizar bien con un tornillo
suprasindesmal o bien con un sistema de fijación elástica que mantenga la
reducción. En nuestro servicio se viene usando ambos implantes de forma
aleatoria según preferencias del cirujano. Conocer la movilidad final de la
sindesmosis puede resultar trascendental en la evolución de estas lesiones y sus
resultados. Valorar la movilidad final de la sindesmosis tras la implantación de
un tornillo transindesmal o un dispositivo de fijación elástica para el tratamiento
de las lesiones sindesmales.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Estudio prospectivo aleatorizado de los pacientes que cumplan los criterios de

inclusión siguientes: pacientes con fisis cerradas y menores de 65 años
atendidos en Hospital La Paz con lesión aguda que afecte a la sindesmosis con
inestabilidad de la misma y comprobada en quirófano mediante tracción y/o
rotación externa y escopia, sin lesiones previas a ese nivel y con tobillo
contralateral sano.

A cada paciente se le asignará de manera aleatoria uno de los dos grupos

consistentes en:

 Grupo 1: fijación con tornillo suprasindesmal con retirada del mismo entre
las 6 y 10 semanas desde la intervención

 Grupo 2: fijación suprasindesmal con dispositivo fijación elástica

Se realizará revisión radiológica mediante escáner al año de la intervención en

3 posiciones y se procederá a su comparación con el lado sano. Se realizaran
las medidas radiográficas pertinentes para la valoración de la movilidad de la
sindesmosis del tobillo.

Esta muestra se manejará con la más estricta garantía de confidencialidad,

atendiendo a la normativa vigente.

pág. 79
RIESGOS

No existen riesgos asociados.

El estudio radiográfico por escáner se realiza de rutina en fracturas complejas de

tobillo y supone una dosis de radiación del tobillo similar a una radiografía de
torax convencional.

PARTICIPACIÓN / RETIRADA VOLUNTARIA DEL ESTUDIO

Su participación en este estudio es voluntaria y si decide no participar usted no

tendrá ningún perjuicio con respecto a los cuidados médicos que requiera. Si
usted está participando y a lo largo del estudio decide retirar su consentimiento
tampoco sufrirá ningún perjuicio en los cuidados médicos que precise. Asimismo,
los pacientes podrán ser retirados del estudio, sin su consentimiento, si el
investigador considera que es preferible para su salud o bienestar.

Es posible que de su participación en este estudio usted no obtenga un beneficio

directo. Sin embargo, otros pacientes podrán beneficiarse de los resultados que
se puedan obtener.

PREGUNTAS E INFORMACIÓN

Cualquier nueva información referente a los resultados obtenidos, tanto la

exploración clínica como radiológica, que se descubra mientras dure la
participación, será debidamente comunicada y se dará la oportunidad de
interrumpir el estudio.

En caso de dudas sobre el estudio o sus derechos, podrá contactar con la Dr.
Aitor Ibarzabal Gil o cualquiera de los médicos del equipo de investigación a
través de la secreteria de la 3ª planta de traumatología Ext- 41473

pág. 80
PUBLICIDAD DE LOS RESULTADOS

Los resultados obtenidos podrán ser publicados en revistas, publicaciones y

congresos médicos, siempre manteniendo la confidencialidad de los datos
personales de los participantes.

REVISIÓN ÉTICA

El protocolo del estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité de Ética en

la Investigación Clínica (CEIC) del Hospital “La Paz”.

Firma del Paciente Por el Equipo Investigador

Nombre Dr.

Fecha: Fecha:

pág. 81
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