Acta Ortopédica Mexicana 2020; 34(2): Mar.-Abr.

123-128

Técnica quirúrgica

Descripción anatómica del abordaje anterior de cadera:

seguridad y efecto para artroplastía total
Anatomical description of the anterior hip approach: safety and effect for total arthroplasty

Diego‑Ball D,* Cabal AA‡

Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes

del Instituto Mexicano del Seguro Social.

RESUMEN. Introducción: El abordaje anterior de ca- ABSTRACT. Introduction: The anterior hip approach
dera fue descrito en 1881, desde entonces se han realizado was described since 1881, since then several studies have
diversos estudios que han demostrado ventajas significati- been conducted that have shown significant advantages
vas frente a los abordajes posterior y lateral directo de cade- over the posterior and lateral direct approaches of the hip.
ra. Material y método: Se llevó a cabo un estudio descrip- Material and method: We conducted a descriptive study
tivo con casos continuos no probabilísticos en el Instituto de with continuous non-probabilistic cases at the Institute
Ciencias Forenses de Octubre de 2015 a Julio de 2017. Se of Forensic Sciences from October 2015 to July 2017.
describió anatomía y distancias a los paquetes vasculoner- Anatomy and distances were described to the neurovascular
viosos. Se realizó correlación de Pearson y Rho de Spear- bundles. Correlation of Spearman’s Pearson and Rho
man. Resultados: Se efectuaron 22 disecciones, el nervio was performed. Results: 22 dissections were made, the
femorocutáneo fue identificado en nueve especímenes, la Femorocutaneous Nerve was identified in 9 specimens, the
distancia promedio del nervio femorocutáneo lateral al in- average lateral Femorocutaneous Nerve distance at Smith-
tervalo de Smith-Petersen fue 11.4 mm, se identificó la ar- Petersen interval was 11.4 mm, We identified the Ascending
teria circunfleja lateral ascendente debajo del recto femoral Lateral Circumflex artery under the femoral rectum towards
hacia la región central del abordaje, se colocaron los separa- the central region of the approach, the separators could be
dores alrededor de la articulación coxofemoral sin lesionar placed around the coxofemoral joint without injuring vital
estructuras vitales, el separador más riesgoso se ubicó en la structures, the riskier separator we place it in the anterior
pared anterior del acetábulo, debajo del músculo iliopsoas wall of the acetabulum, below the Psoasyland with an
con distancia promedio de 28.25 mm al paquete femoral. average distance 28.25 mm to the femoral package. The
A mayor edad mayor distancia a los paquetes neurovascu- older you go, the longer the neurovascular bundles were
lares p < 0.05. Conclusiones: Alto nivel de seguridad del located p < 0.05. Conclusions: High level of safety of
abordaje anterior para artroplastía de cadera, las distancias the previous approach for hip replacement, distances to
a estructuras vitales presentan un margen razonable, en ar- vital structures have a reasonable margin, hip replacement
troplastía de cadera ofrece adecuada exposición de la arti- offers adequate joint exposure, direct acetabulum vision and
culación, visión directa del acetábulo y disección quirúrgica atraumatic surgical dissection.
atraumática.

Palabras clave: Cadera, abordaje, anterior, seguridad, Keywords: Hip, surgical approach, anterior, safety,
cadáver, prótesis. cadaver, prosthetics.

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Nivel de evidencia: IV
* Médico adscrito del Centro Médico ABC Santa Fe, Ciudad de México, México.
‡
Cirujano Ortopedista y Traumatólogo.

Dirección para correspondencia:

Dr. Daniel Diego-Ball
E-mail: [email protected]

https://dx.doi.org/10.35366/95327 doi: 10.35366/95327

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 Diego-Ball D y col.

Introducción rujano experimentado con más de 100 procedimientos es de

3%.17,18
El abordaje anterior directo de cadera (AAC) fue des- Una de las complicaciones más frecuentes es la lesión
crito por Carl Hueter en 1881, al cual se le atribuye la pri- del nervio femorocutáneo lateral (de 0.3 a 2.6%), este riesgo
mera publicación,1,2 lo describía tomando como referencia se puede disminuir significativamente centrando la incisión
la espina ilíaca anterosuperior y la punta del trocánter, a la sobre el vientre del músculo tensor de la fascia lata.19 La
mitad de esa distancia partía su abordaje y se dirigía distal- lesión del nervio femorocutáneo lateral trae como complica-
mente de manera paralela al borde lateral del sartorio, des- ción principal la meralgia parestética, en la cual el paciente
insertando de manera parcial las fibras proximales del vasto presenta adormecimiento, quemazón o dolor sobre la super-
lateral.2 Sin embargo, fue Smith-Petersen el que desarrolla ficie anterolateral del muslo.20,21,22
esta técnica desde 1917 con su prolífica descripción del in- El AAC para prótesis total es una técnica que ha tomado
tervalo entre los músculos sartorio y tensor de la fascia lata mucha aceptación en los últimos años, esto se debe princi-
extendiéndose a lo largo de la cresta ilíaca para una mejor palmente a que ha presentado varias ventajas con respecto
exposición del acetábulo.2,3 a abordajes convencionales, sobre todo en lo que respecta a
La primera artroplastía de cadera mediante un AAC la una recuperación funcional temprana, disminución de com-
ejecutó por primera vez Robert Judet en el año de 1947 y plicaciones como la marcha de Trendelenburg y a menores
Charnley en los años 60.1,2 A lo largo de la historia diferen- índices de luxación protésica y de sangrado transquirúrgi-
tes procedimientos se han realizado mediante AAC, desde co.10,11,12,13,14,15
el tratamiento de tuberculosis de la cadera,2,4 displasias de Actualmente en México no existen estudios académicos
la cadera por Salter,2,5 tratamiento de la necrosis avascular que demuestren la seguridad de este procedimiento, por tal
mediante la colocación de injerto óseo y tratamiento de fac- motivo hemos decidido realizar un estudio anatómico de las
turas en la cabeza femoral.6,7 estructuras implicadas en este abordaje así como determinar
En la actualidad los abordajes más usados para la cade- los riesgos implicados en el mismo y el efecto en la técnica
ra son el abordaje lateral de Hardinge y el posterior, para para artroplastía total de cadera.
los cuales se realiza disección de músculos rotadores con el
riesgo de denervación parcial, en el caso de abordaje poste- Material y método
rior y desinserción del glúteo medio con el riesgo de cicatri-
zación incompleta resulta en muchos casos en debilidad de El presente estudio se llevó a cabo en el Departamento
los abductores y notable cojera (marcha Trendelenburg)8 en de Investigación en Salud de La Unidad Médica de Alta Es-
el caso del abordaje de Hardinge. pecialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas
El AAC tiene ventajas estadísticamente significativas en Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social con el per-
lo que respecta a una mejor recuperación funcional tempra- miso de las autoridades del Instituto de Ciencias Forenses
na,9 los estudios indican que según la escala de Harris el (INCIFO) en Ciudad de México.
AAC es la técnica más efectiva en las primeras cuatro a seis Se realizó un estudio descriptivo con casos continuos no
semanas y en el último seguimiento de la escala cuando es probabilísticos desde Octubre de 2015 a Julio de 2017, se
comparado con el abordaje lateral y posterior con un punta- describió anatomía y hallazgos característicos, capacidad de
je de 92.9 en la escala de Harris.10,11 realizar capsulotomía, luxación de articulación coxofemoral
En cuanto a la incidencia de luxación protésica sobre el y distancias a los paquetes vasculonerviosos. Se disecaron
abordaje posterior y lateral directo; Serialli y colaboradores 11 cadáveres proporcionados por el Instituto de Ciencias
reportaron que la mayor incidencia de luxación protésica se Forenses, en los cuales se realizaron 22 disecciones con los
presenta con abordaje posterior 4%, el abordaje anterolate- siguientes criterios de inclusión: cadáveres del sexo mascu-
ral presenta 2% y el AAC de 0.6 a 1%.12,13,14,15
En cuanto al tiempo de hospitalización, éste se reduce
en 1.19 días en comparación con los pacientes operados
mediante abordaje anterolateral y posterior, produciendo

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menor costo operativo; sin embargo, el índice de transfu-
siones fue similar entre los tres grupos así como los análisis
EIAS

radiográficos en cuanto a inclinación y anteversión del com- TM

ponente femoral.13,15,16
En cuanto a la curva de aprendizaje, investigadores de
la Universidad de Melbourne determinaron que un cirujano
debe realizar al menos 50 procedimientos para que el rango
de cirugías de revisión no sea diferente al del cirujano que
ha realizado 100 o más procedimientos, es así que el rango
Figura 1: Marcaje quirúrgico, tomando como referencia la espina ilíaca an-
de cirugías de revisión por diversos motivos en cirujanos terosuperior (EIAS), trocánter mayor (TM) y vientre muscular del tensor de
noveles (principiantes, de poca experiencia) de 6% y el ci- la fascia lata.

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 Abordaje anterior de cadera y efecto para artroplastía total

Se procede entonces a localizar la arteria circunfleja la-

teral ascendente, la cual se ubica en el punto medio de la
longitud del abordaje y está cubierta por tejido adiposo (Fi-
gura 3), procediendo a ligarla, cortarla o cauterizarla con-
juntamente con sus venas satélites, se encuentra distal a esta
arteria la porción profunda de la banda iliotibial, la cual se
NFCL procede a disecar. Se accede a la cápsula articular de la ca-
dera y se colocan tres separadores para exponer y delimitar
adecuadamente el área de trabajo. Primero se coloca sepa-
rador Hohmann a nivel medial del cuello, otro Hohmann a
nivel lateral del cuello tomando como referencia la silla de
montar que se forma en este punto sobre el trocánter mayor
y la región cervical. Se coloca otro separador Hohmann a
nivel de la cabeza femoral, hay que tomar en cuenta que los
tres separadores son extracapsulares hasta este punto.
Se procede a realizar capsulotomía en T invertida o rec-
tangular y se reseca la cápsula anterior, se recolocan los
separadores en la misma ubicación anatómica, pero intra-
Figura 2: Nervio femorocutáneo lateral.
capsulares esta vez (Figura 4). Se realiza corte transcervical
con sierra oscilante, el primer corte será subcapital transver-
lino o femenino, mayores de 18 años de edad al momento so al eje del cuello y el segundo tomando como referencia
del fallecimiento, con tiempo de fallecimiento menor de sie- el trocánter mayor de 50 grados de angulación, formando
te días. una pastilla ósea, la cual se extrae; se procede entonces a
Criterios de exclusión: cadáveres que presenten mutila- luxar el fémur con maniobra de aducción y rotación externa
ciones en extremidades inferiores, registro de procedimien- y se reorienta el corte transcervical quedando a 1-1.5 cm del
tos previos a nivel de la cadera. trocánter menor y con inclinación de 50 grados.
Abordaje: puntos de referencia: espina ilíaca anterosu- Se procede a colocar un bulto debajo de la rodilla para
perior. Músculo tensor de la fascia lata cuando es palpable hacer que el fémur se desplace a posterior y así mejorar la
y borde lateral de la patela o cabeza del peroné. Desde la exposición del acetábulo, se recolocan separadores Hoh-
espina ilíaca anterosuperior 3 cm a distal y 3 cm a lateral mann para exponer el acetábulo, se coloca el primer retrac-
es el punto más proximal de la incisión cutánea, desde allí tor a nivel de la superficie posterior del acetábulo, otro sepa-
trazamos una línea oblicua con orientación hacia el borde rador en la pared anterior del acetábulo teniendo precaución
lateral de la patela o cabeza del peroné de 12 cm de exten- de no colocarlo por encima del músculo iliopsoas ni en su
sión aproximadamente, es el punto más distal de la incisión espesor debido a que existe un riesgo muy alto de lesionar
cutánea (Figura 1). el nervio femoral y la arteria femoral, el punto más seguro
Se incide la piel, se corta tejido celular subcutáneo es colocar este retractor debajo de las fibras del músculo
hasta la fascia del tensor de la fascia lata, en este punto
es muy importante diferenciar entre la fascia del músculo
sartorio y tensor de la fascia lata, entre estos dos músculos
está el intervalo de Smith-Petersen. Sugerimos que no se
acceda al siguiente plano a través de este intervalo, ya que
el nervio femorocutáneo lateral corre un alto riesgo de ser
lesionado, recomendamos que se incida la fascia sobre el
músculo tensor de la fascia lata en la mitad de su vientre
muscular, desde este punto el nervio femorocutáneo lateral

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suele correr de forma longitudinal a unos 15 mm, en 19
de las 22 disecciones realizadas se pudo identificar plena-
mente el nervio femorocutáneo lateral (Figura 2). Se con-
tinúa separando el vientre muscular del tensor de la fascia
lata de su fascia anterior, se separa hacia medial tomando
la fascia del tensor de la fascia lata junto con el múscu-
lo sartorio como protección del paquete vasculonervioso
traccionando con un retractor de Meyerding hacia medial,
luego se accede al espacio que se formó entre el vientre
muscular del tensor de la fascia lata hacia lateral y el recto
femoral a medial. Figura 3: Arteria circunfleja lateral ascendente.

Acta Ortop Mex 2020; 34(2): 123-128 125

 Diego-Ball D y col.

acetabular en la pared anterior del acetábulo al paquete neu-

rovascular femoral.
Los datos se clasificaron en valores cuantitativos, cate-
góricos y dicotómicos, se hizo estadística descriptiva de fre-
cuencias y distribución de la muestra. Se realizó correlación
de Pearson para variables cuantitativas y Rho de Spearman
para variables categóricas o dicotómicas. Se tomó como sig-
nificativo todo valor de p menor de 0.05. Se encontró corre-
lación entre las variables: edad y distancia del paquete neu-
rovascular femoral (p < 0.05, r = 0.650) a mayor edad del
espécimen mayor distancia al paquete neurovascular femo-
ral y mayor distancia desde el intervalo de Smith-Petersen
al NFC.
Figura 4: Exposición de la articulación coxofemoral luego de la capsu-
lotomía. Resultados

iliopsoas, ya que al hacerlo de esta forma rechazamos el Se realizaron 22 disecciones, dentro de las cuales fue-
vientre muscular del iliopsoas y el paquete vasculonervioso ron 10 especímenes del sexo masculino y un espécimen
a anterior y medial, cuando se realiza de esta manera el se- femenino. El primer espécimen fue reservado exclusiva-
parador está a una distancia promedio de 3 cm del paquete mente para la disección e identificación anatómica de to-
vasculonervioso y finalmente se coloca otro separador tipo das las estructuras implicadas en el abordaje (vasculares,
Müller o Hohmann en el piso del acetábulo, se procede en- nerviosas, musculares) de todo el muslo inclusive parte de
tonces a extraer la cabeza femoral con ayuda de un tornillo la pelvis; el nervio femorocutáneo fue identificado en nue-
de Schanz o un extractor tipo sacacorchos. ve de los 10 especímenes, siendo más frecuente del lado
Se expone el acetábulo y se empieza su preparación con izquierdo 90%, que el derecho 70%, la distancia promedio
fresas acetabulares, tomando como referencia la espina del nervio femorocutáneo lateral al intervalo de Smith-
ilíaca anterosuperior, el ligamento transverso y la horizon- Petersen fue de 12.7 mm en las caderas izquierdas y de
tal de la mesa quirúrgica, se da la posición deseada y se 10.7 mm en las caderas derechas, en todas las disecciones
coloca el componente acetabular definitivo, en este punto se pudo identificar la arteria circunfleja lateral ascendente
se puede tomar una radiografía AP de pelvis para constatar 100%, ésta se encontró invariablemente debajo del recto
la orientación adecuada del componente acetabular y reo- femoral hacia la región central del abordaje, en todas las
rientar en caso de ser necesario. disecciones se pudo exponer de manera adecuada la cáp-
Se procede a trabajar el fémur, para lo cual se da posi- sula articular coxofemoral, luego se constató que se puede
ción a la extremidad que se está operando, se da hiperex- realizar capsulotomía en T invertida o rectangular sin di-
tensión de las caderas así como aducción y rotación externa ficultades, en todas las disecciones fue posible colocar los
del miembro pélvico, al cual se le está realizando el pro- separadores alrededor de la articulación coxofemoral sin
cedimiento, se procede a colocar separadores Hohmann, el llegar a lesionar estructuras vitales, se determinó que el se-
primer separador se coloca en el trocánter menor, puede ser parador más riesgoso de colocar es el que está ubicado en
un separador tipo Müller, se coloca un separador distal al la pared anterior del acetábulo; de este apartado se encon-
trocánter menor para traccionar hacia lateral el fémur, se co- tró que pueden existir dos posibilidades de colocación de
loca un separador tipo Müller de dos picos por debajo del este separador: debajo de las fibras musculotendinosas del
trocánter mayor para traccionar el fémur hacia anterior, se músculo iliopsoas (85%) con una distancia promedio de
procede a trabajar el fémur, inicialmente con rima iniciado- 29.5 mm al paquete femoral derecho y 27 mm al paquete
ra de preferencia cola de ratón o localizador de canal, la for- femoral izquierdo, entre las fibras musculotendinosas del
ma de orientar es con el trocánter menor, se rima diafisario músculo iliopsoas (15%) con una distancia promedio de

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y metafisario y se procede a colocar el componente femoral
definitivo de la medida que amerite, se comprueba estabi-
14 mm derecho y 10 mm izquierdo, también se determinó
que el sitio más seguro para su colocación es por debajo
lidad pasiva y se procede al cierre por planos de tejidos, se de las fibras musculotendinosas del músculo iliopsoas con
sutura la fascia del tensor de la fascia lata y piel. una distancia promedio del paquete neurovascular femoral
Se recolectó toda la información de las disecciones y de 28.25 mm.
se condensó en la Tabla 1 tomando como puntos relevan- La exposición intracapsular se consideró adecuada, se
tes sexo, edad, fecha de disección, identificación del nervio realizó osteotomía doble, 17 de las 20 disecciones (85% de
femorocutáneo (NFC), distancia del NFC al intervalo de las veces), en el primer espécimen no se efectuó osteotomía
Smith-Petersen, identificación de la arteria circunfleja, ca- cervical porque se utilizó para identificación de las estructu-
pacidad de capsulotomía, capacidad de osteotomía cervical, ras anatómicas de la cadera y muslo y en la última disección
capacidad de luxación femoral y la distancia del separador por dificultades técnicas del instrumental (sierra oscilante).

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 Abordaje anterior de cadera y efecto para artroplastía total

Tabla 1: Hallazgos de las disecciones.

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Edad 10 25 64 51.20 12.656

Distancia del nervio a intervalo izquierdo 10 0 18 12.70 5.100
Distancia del nervio a intervalo izquierdo 10 0 18 10.10 7.295
Distancia del separador acetabular al paquete derecho 10 13 35 26.40 8.435
Distancia del separador acetabular al paquete izquierdo 10 10 35 25.30 7.288
N válido (según lista) 10

Hubo dificultad en una cadera, principalmente debido a visualización y orientación de la anteversión e inclinación
un abordaje más distal del descrito en la técnica con dificul- de la copa acetabular; no se consideró el uso de material
tad de exposición del acetábulo, asimismo en este caso no quirúrgico especial para la exposición de la cadera.
fue posible luxar el fémur para trabajarlo de manera adecua- Por otro lado, la exposición femoral es mucho más di-
da, se determinó que en situaciones en las que el fémur no fícil, motivo por el cual se han desarrollado diferentes téc-
se pueda luxar adecuadamente hacia anterior con las posi- nicas utilizando desde separadores especiales, aparatos de
ciones descritas en la técnica quirúrgica, es posible realizar tracción del fémur y mesas de tracción.1,23 Se deben adoptar
liberación de la cápsula posterior e incluso liberar parte de diversas medidas como la liberación de la cápsula posterior
la inserción de los rotadores, esto permite movilizar mejor o la liberación selectiva de los rotadores a nivel del trocán-
el fémur y así luxarlo hacia anterior y trabajar el compo- ter mayor (tendón conjunto) para poder luxar adecuadamen-
nente femoral de forma más cómoda. En todos los casos te el fémur hacia adelante y de esta forma tener adecuados
se pudo realizar un adecuado cierre de planos de tejidos puntos de referencia para la orientación adecuada del com-
blandos. Se encontró correlación entre las variables: edad ponente femoral como es el trocánter menor, en este punto
y distancia del paquete neurovascular femoral (p < 0.05, r se puede anticipar que el mayor grado de dificultad para tra-
= 0.650) a mayor edad del espécimen mayor distancia al bajar el fémur puede tributar en complicaciones transqui-
paquete neurovascular femoral y mayor distancia desde el rúrgicas, principalmente fracturas periprotésicas femorales.
intervalo de Smith-Petersen al NFC. Es necesario continuar con el estudio anatómico y de disec-
ción, ya que se encontraron correlaciones positivas entre la
Discusión edad y la distancia del separador de la pared anterior, lo cual
sugiere una variación en aumento de la distancia que se mo-
El abordaje anterior de cadera es una técnica que ha ga- difica con la edad. Otro hallazgo en la correlación fue con
nado más popularidad dentro de los círculos de cirujanos la variable de osteotomía cervical con luxación femoral que
ortopedistas, principalmente en EUA y Europa; dentro de indica que realizando la osteotomía se puede llevar a cabo
las ventajas que ofrece se observa mejor estabilidad de te- la luxación de la cadera para proceder a colocar el implante.
jidos, menor daño muscular y en general mejor desempeño Aunque no fue necesaria la utilización de instrumental
en comparación con las otras técnicas para artroplastía total especial para la exposición quirúrgica, recomendamos el
de cadera.12,13 En nuestra serie el abordaje anterior de ca- uso de instrumental adecuado (separadores angulados tipo
dera permite realizar todos los pasos necesarios para llevar cobra, localizador de canal medular, etc.) para este procedi-
a cabo una artroplastía total de cadera en un paciente, esto miento en pacientes vivos, esto con la finalidad de minimi-
debido a que la exposición de la articulación coxofemoral zar el tiempo quirúrgico, facilitar la exposición del campo
no presentó lesiones en estructuras adyacentes. Se identifi- quirúrgico y mejorar tanto la orientación como el posiciona-
caron las estructuras anatómicas principales como el nervio miento de los componentes protésicos.
femorocutáneo lateral y el paquete vasculonervioso femo- Asimismo, la experiencia de poder realizar este abordaje
ral, evitando su lesión. en un espécimen cadavérico nos ha dado una perspectiva fi-

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Las características del abordaje descrito nos permite in-
ferir que es seguro realizar el abordaje anterior de cadera,
dedigna de la orientación tridimensional de la cadera, de la
proximidad de estructuras vitales y de los márgenes de se-
a tal punto que iguala los parámetros de seguridad de los guridad que debemos respetar al realizar este procedimiento.
abordajes convencionales de cadera lateral y posterior, las
distancias de los separadores a las estructuras vitales como Conclusiones
los paquetes neurovasculares presentan un margen seguro, a
la vez que no hubo lesión incidental de ninguna estructura Este abordaje permitió una adecuada exposición de la ar-
vital; esto representa un efecto importante en el desarrollo ticulación de la cadera, visión directa del acetábulo, de su
de la intervención quirúrgica que se desea aplicar, la cual disposición y orientación; con mínimo daño a estructuras
es la artroplastía total de cadera debido a que en los espe- musculares y tendinosas sin olvidar la posición supina del
címenes presenta una adecuada exposición del acetábulo, paciente en la mesa quirúrgica.

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