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CASOS CLÍNICOS EN
ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)
EL DÍA A DÍA EN
LA CONSULTA
DE EPID
GRUPO EMERGENTE DE
INTERSTICIALES DIFUSAS
(GEEPID)
ÁREA DE EPID
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA
(SEPAR)
Coordinadores
Dra. Ana Boldova Loscertales
Dr. José Antonio Ros Lucas
Patrocinado por:
2
CASOS CLÍNICOS EN
INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)
EL DÍA A DÍA EN
LA CONSULTA
DE EPID
Coordinadores
Dra. Ana Boldova Loscertales
Dr. José Antonio Ros Lucas
3
Patrocinado por:
ISBN 978-84-124841-8-2
Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR. Reservados todos los
derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio
alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación
de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright. 2023
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EL DÍA A DÍA EN LA
CONSULTA DE EPID
ÍNDICE
1. LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS ASOCIADO A ESCLEROSIS TUBEROSA

Ana Jaureguizar Oriol
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 08
2. LA IMPORTANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: EL PULMÓN DEL SOLDADO

Cristina Matesanz López
Hospital Universitario de Getafe. Madrid 15
3. DIAGNÓSTICO INESPERADO Y NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO: A PROPÓSITO DE UN

CASO DE DIPNECH
Ana Belén Llanos González
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife 21
4. VASCULITIS ANCA Y FIBROSIS PULMONAR

Candela Serra
Hospital Universitari de Vic. Barcelona 27
5. NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF)

Juan Rigual Bobillo
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 33
6. PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

David Espejo Castellanos
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona 41
7. NEUMONÍA ORGANIZADA SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y MENINGITIS POR STA-

PHYLOCOCCUS AUREUS: ¿AFECTA EL USO DE CORTICOIDES A LA EVOLUCIÓN DE LA IN-
FECCIÓN?
Francisco León-Román
Hospital Recoletas Campo Grande. Valladolid 49
5
8. FIBROSIS PULMONAR EN ALBINOS: UNA MANIFESTACIÓN DEL SÍNDROME DE HER-

MANSKY-PUDLAK
Aylaf Latif Essa
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 55
9. UN RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PARA LA CONSULTA DE ENFERMEDADES IN-

TERSTICIALES
Joy Selene Osorio Chávez
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander 61
10. COMPAÑERA ANATONOMO-PATOLÓGA ¿PUEDES REVISAR DE NUEVO LA MUESTRA

QUIRÚRGICA?
Dolores del Puerto García
Hospital San Pedro. Logroño 68
11. LA EVOLUCIÓN DE LOS FENOTIPOS EN SARCOIDOSIS

María Churruca Arróspide
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid 74
12. AMILOIDOSIS SISTÉMICA CON AFECTACIÓN PULMONAR

Cecilia López Ramírez
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 82
13. UNA COTORRA EN TU VIDA

Eli Nancy Pérez Rodas
Hospital Municipal de Badalona. Barcelona 89
14. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD POR RILUZOL

Elena Cabezas Pastor
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid 95
15. ENFERMEDAD QUÍSTICA PULMONAR EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE

Elena Solana Martínez
Hospital Morales Meseguer. Murcia 102
16. SARCOIDOSIS, UNA ENTIDAD QUE PROGRESA

María B. Noboa-Sevilla
Hospital Clínic de Barcelona 108
6
17. PATRÓN INTERSTICIAL A ESTUDIO EN VARÓN FUMADOR DE 39 AÑOS

Lirios Sacristán Bou
Hospital General Universitario de Ciudad Real 113
18. NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA: UNA ENTIDAD RELACIONADA CON EL CON-

SUMO DE TABACO
Mario Nicolás Albani Pérez
Hospital Obispo Polanco. Teruel 120
19. VASCULITIS ANCA Y ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: UNA CURIOSA ASOCIA-

CIÓN
Elisa Martínez-Besteiro
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid 126
20. LA IMPORTANCIA DEL COLOR EN LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Alba Mulet Arabí
Hospital Clínico Universitario de Valencia 133
21. UNA CAUSA INFRECUENTE DE NEUMOMEDIASTINO: DERMATOMIOSITIS ASOCIADA A

ANTICUERPOS ANTI-MDA5
Juan Margallo Iribarnegaray
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 141
22. A PROPÓSITO DE UN CASO: PACIENTE CON CRITERIOS DE IPAF

Pablo Mariscal Aguilar
Hospital Universitario La Paz. Madrid 148
23. OSIFICACIÓN PULMONAR DENDRIFORME EN FIBROSIS PULMONAR FAMILIAR

Celia Montaño Montaño
Hospital Universitario de Bellvitje. Hospitalet de Llobregat, Barcelona 155
24. NEUMONITIS AGUDA SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON PEMBROLIZUMAB

Marta Orta Caamaño
Hospital General Universitario de Ciudad Real 162
25. AGUDIZACIÓN EN PACIENTE FPI CONOCIDO ASINTOMATICO

Walther Girón Matute
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 170
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CONSULTA DE EPID
PRÓLOGO
Este libro es el resultado del trabajo de jóvenes investigadores interesados en las enfer-
medades intersticiales y que dejan constancia en cada uno de los casos la complejidad
del diagnóstico y tratamiento de estas patologías.
Como todos sabemos, resulta de gran importancia el trabajo multidisciplinar en equipo
para llegar a un diagnostico lo más preciso posible.
Resulta muy interesante esta revisión tan exhaustiva de casos clínicos de cada uno de
los miembros del grupo emergente de EPID (GEEPID) y nosotros como coordinadores
estamos muy satisfechos del trabajo llevado a cabo por cada uno de ellos, dónde se
refleja el interés humano y médico.
Es muy importante la revisión bibliográfica de cada uno de los casos, puesta en común
y la divulgación de nuestra experiencia.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos en especial a los pacientes, que nos hacen aprender cada día y su-
pone un reto para nosotros cada día en nuestras consultas, el llegar a un diagnóstico
y tratamiento.
Agradecimientos a los autores de este libro por la dedicación de su tiempo, de su entu-
siasmo por crecer cada día como persona y como médico.
Agradecimientos al Área de EPID por permitirnos coordinar este grupo de investigación
emergente de EPID.
Agradecimientos a Boehringer-Ingelheim y Roche por su apoyo incondicional al grupo
GEEPID y su disposición en todo momento a nosotros.
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CONSULTA DE EPID
01
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
ASOCIADO A ESCLEROSIS
TUBEROSA
Autora
Dra. Ana Jaureguizar Oriol
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DEL EPID 9
ANTECEDENTES PERSONALES
Se trata de una mujer de 42 años con antecedentes personales de esclerosis tuberosa

(ET) diagnosticada en 2009 (con mutación genética TSC1), asma intermitente leve de
buen control con sensibilización a neumoalérgenos, dismenorrea secundaria a miomas
uterinos y enfermedad de Chron extensa pancolónica (con antecedente de perforación
de colon tratada mediante cirugía con reconstrucción y secuela de fístula perianal).
Recibe tratamiento con ustekinumab, drospirrenona y salbutamol si precisa.
A nivel respiratorio, no tiene exposiciones (no fumadora, trabajo en colegio), sin antece-
dentes familiares ni ingresos previos. No datos de conectivopatía en anamnesis. Nunca
había sido valorada por Neumología.
DATOS CLÍNICOS
Acude a urgencias en julio 2021 por dolor torácico súbito de 12 horas de evolución
asociado a disnea súbita, sin otra clínica añadida.
EXPLORACIÓN
En la exploración física, destaca una frecuencia respiratoria (FR) de 28 respiraciones

por minuto (rpm), frecuencia cardiaca (FC) de 120 latidos por minuto (lpm), saturación
pulsioximétrica (SpO2) de 91% basal pero estable hemodinámicamente. En la auscul-
tación se evidencia disminución del murmullo vesicular derecho.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A nivel analítico y electrocardiográfico sin alteraciones. Se realizó radiografía de tórax

evidenciando neumotórax completo (figura 1a). Se procede a colocación de drenaje
mediante tubo de tórax endotorácico (DET) por parte de cirugía de tórax y se ingresa a
su cargo. Presenta reexpansión pulmonar parcial, evidenciando fuga aérea al cuarto día
de DET. Por ello, se realiza TC tórax evidenciando quistes pulmonares bilaterales, difu-
sos y homogéneos con pequeña cámara de neumotórax (figura 1b). Ante persistencia
de fuga aérea al 7º día de ingreso, se realiza videotoracoscopia (VATS) para pleurode-
sis mecánica derecha con toma de muestra tisular mediante segmentectomía atípica,
presentando la paciente resolución completa del neumotórax. La anatomía patológica
evidencia lesiones quísticas de localización peri-central y periférica con un estudio in-
10
munohistoquímico positivo de las células de la pared de los quistes para actina de

músculo liso, HMB 45, receptor de estrógenos y de progesterona (figura 2a, 2b, 2c), lo
que hace el diagnóstico de linfangioleiomiomatosis (LAM).
DIAGNÓSTICO
LINFANGIOLEIOMATOSIS (LAM)
EVOLUCIÓN
La paciente evoluciona favorablemente, manteniendo molestias torácicas en zona de

manipulación quirúrgica derecha al alta hospitalaria. Durante el seguimiento en consul-
tas, no ha presentado nuevos episodios de neumotórax, manteniéndose asintomática
a nivel respiratorio en todo momento con estabilidad en las pruebas de función respi-
ratoria: capacidad vital forzada (FVC) de 2,800 mL (75%) y capacidad de difusión de
CO (DLCO) de 5,890 mL (79%), todos dentro de los parámetros del límite inferior de la
normalidad (LIN). Asimismo, se derivó desde la consulta monográfica de neumología de
patología intersticial a la consulta de esclerosis tuberosa de nefrología para seguimiento
y valoración multidisciplinar. Como conclusión, nuestra paciente se diagnosticó de LAM
definitiva secundaria a ET.
DISCUSIÓN
La LAM es una enfermedad multisistémica, rara, progresiva asociado a destrucción de

quistes pulmonares, tumores abdominales y acumulación de líquido quiloso por infiltra-
ción de células neoplásicas y es característico en mujeres de edad fértil¹. Producida por
proliferación anormal de células musculares lisas atípicas en el intersticio pulmonar y
alrededor de las estructuras broncovasculares que llegan al pulmón a través de vasos
linfáticos. Esta proliferación se debe a alteración en gen mTOR que activa el factor
de crecimiento vascular y endotelial sérico (VEGF) produciendo linfangiogénesis entre
ellas y ambos mTOR¹,² activan la proliferación de células metastásicas. Presenta una
dependencia hormonal, que expresa de forma uniforme receptores de estrógenos y
progesterona. Puede ser una LAM esporádica o secundaria a ET debido a mutación del
complejo esclerosis tuberosa (TSC) TSC1 y TSC2, como nuestro caso¹-3.
En cuanto al diagnóstico clínico, las pacientes presentan los siguientes síntomas y sig-
nos más frecuentes: disnea y neumotórax espontáneo a los 40-50 años de edad (que
se hace recidivante hasta el 69% de los casos, siendo la media de unos 3-4 neu-
motórax en la vida de un paciente). Otros síntomas debido a afectación linfática son:
quilotórax (en el 20% de los casos), ascitis quilosa, linfangioleiomiomas (sobre todo en
11
LAM asociado a ET) y adenopatías. Por la influencia hormonal, los síntomas respira-
torios empeoran justo antes y post menstruación (en el 30% de las LAM) así como el
embarazo empeora y acelera la caída de función pulmonar. A nivel renal se evidencian
angiomiolipoma renales en un 40% de los casos (si es LAM esporádica) y hasta en
un 90% (en mujeres con LAM asociado a ET). A nivel cutáneo se puede evidenciar en
ocasiones angiofibromas o maculas hipopigmentadas¹,²,4.
En cuanto a la radiología, requiere de un TC de alta resolución de tórax. Se evidencian
quistes finos, homogéneos, grandes (de hasta 2-5 cm), difusos y homogéneos por todos
los campos pulmonares asociados a nódulos pseudomiliares. Como afectación linfática
se puede observar vidrio deslustrado, congestión linfática, engrosamiento septal y de-
rrame pleural¹,². Siguiendo en el diagnóstico, a nivel funcional suele haber obstrucción
con alteración de la capacidad de difusión (hasta el 90% de los casos). Es necesario
hacer despistaje de otras patologías quísticas entre ellas conectivopatías, déficit de
alfa-1-antitripsina y procesos linfoproliferativos. En caso de realizar biopsia pulmonar,
es característico la tinción positiva para actina, miosina, desmina y anticuerpo HMB-45,
receptores de estrógenos y progresterona, como en el caso de nuestra paciente.
El diagnóstico definitivo de LAM se establece por presentar en TC múltiples quistes y
uno de los siguientes ítems: angiomiolipoma renal, quilotórax, linfangioleiomioma, mu-
tación del gen TSC, VEGF-D ≥800 pg/mL; o por presentar TC compatible y una biopsia
compatible. El diagnóstico de probable LAM se traduce en presentar en TC algunos
quistes junto con angiomiolipoma renal o quilotórax. El diagnóstico de posible LAM se
caracteriza por presentar sólo TC compatible².
En cuanto al tratamiento, se ha evidenciado que los inhibidores de mTORC1 reducen la
pérdida de función pulmonar, acumulación de quilo, crecimiento de angiolipoma por lo
que son el escalón inicial de tratamiento de LAM. El sirolimus presenta recomendación
fuerte como tratamiento según las últimas guías5. Hay que realizar medidas generales
como vacunación, abstinencia tabáquica y de anticonceptivos. En determinados casos,
se puede realizar pleurodesis química por persistencia de neumotórax y en casos avan-
zados, derivar a trasplante pulmonar.
12
BIBLIOGRAFÍA
1. McCarthy C, Gupta N, Johnson SR, et al. Lymphangioleiomyomatosis: pathogenesis, clinical

features, diagnosis, and management. Lancet Respir Med 2021; 9: 1313–1327.
2. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al. Official American Thoracic Society/Japanese
Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and
Management. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 748–761.
3. Uysal SP, Şahin M. Tuberous sclerosis: a review of the past, present, and future. Turk J Med
Sci 2020; 50: 1665–1676.
4. O’Mahony AM, Lynn E, Murphy DJ, et al. Lymphangioleiomyomatosis: a clinical review.
Breathe Sheff Engl 2020; 16: 200007.
5. McCormack FX, Inoue Y, Moss J, et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiom-
yomatosis. N Engl J Med 2011; 364: 1595–1606.
13
FIGURAS
Figura 1. Imágenes de Radiología. Foto 1a: radiografía de tórax con neumotórax completo de-
recho. Foto 1b. TC tórax con ventana parenquimatosa: DET, enfisema subcutáneo, cámara neu-
motórax derecho, lesiones quísticas difusas homogéneas de diferentes tamaños, micronódulos
difusos. TC: tomografía computarizada de tórax. DET: tubo de drenaje endotorácico.
14
Figura 2. Imágenes de Anatomía Patológica de la segmentectomía realizada mediante VATS. 2a:

visión macroscoscópica. 2b: tinción de actina y miosina. 2c: Esta imagen es para un inset de la
imagen 2b, las células son positivas para actina de músculo liso, HMB45, MelanA y receptores
de estrógenos y progesterona. VATS: videotoracoscopia
15
CONSULTA DE EPID
02
LA IMPORTANCIA DE LA
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL:
EL PULMÓN DEL SOLDADOR
Autora
Dra. Cristina Matesanz López
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Varón de 43 años, fumador de un paquete diario de tabaco (Índice paquete-año 20)

y de marihuana ocasional, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Es
soldador profesional desde hace 20 años, sobre todo de aluminio y hierro, sin ninguna
otra exposición relevante en su tiempo libre. Comenta que no siempre utiliza el equipo
de protección respiratoria y que, en el ambiente de trabajo, existen concentraciones
elevadas de estos metales.
El paciente se encuentra en estudio por parte de Otorrinolaringología por una sialoli-
tiasis en la glándula submandibular y, en ese contexto, se realiza una Tomografía axial
computarizada (TAC) de cuello. De forma casual, en los vértices pulmonares, se observa
una afectación centrolobulillar difusa, lo que motiva su derivación al servicio de Neu-
mología para estudio.
DATOS CLÍNICOS
Se encuentra completamente asintomático a nivel respiratorio y, tanto la exploración

física como las constantes, son rigurosamente normales.
Inicialmente se realiza una exploración funcional respiratoria completa (espirometría,

pletismografía y difusión pulmonar de monóxido de carbono) que no muestra alteracio-
nes y se completa el estudio con una analítica con autoinmunidad (normal) y una TAC de
tórax (figura 1). En ella destacan imágenes nodulares milimétricas de baja atenuación,
mal definidas, de distribución centrolobulillar, que afectan de forma difusa y simétrica a
ambos pulmones, con cierto respeto subpleural. Asocia depósito de material radioopaco
en los ganglios hiliares y mediastínicos.
Con estos hallazgos, se opta por realizar una broncoscopia, fundamentalmente para
descartar la causa infecciosa y orientar el diagnóstico con el lavado broncoalveolar
(LBA). La microbiología resulta negativa, incluyendo las micobacterias, y en el LBA se
aprecia un 33% de linfocitos sin otro hallazgo destacable. También se realiza una biop-
sia transbronquial, que muestra depósitos de hemosiderina, tanto a nivel extracelular
como en el interior de los histiocitos (siderófagos).
Ante la duda inicial de una neumonitis por hipersensibilidad (NH) frente a una neumoco-
niosis, se presenta el caso en el comité multidisciplinar. Se opta por realizar una videoto-
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racoscopia para obtener una biopsia quirúrgica. Con la pieza se pone en evidencia una
afectación pulmonar compuesta, fundamentalmente, por siderófagos (macrófagos con
pigmento de hierro citoplasmático) tanto a nivel intersticial como alveolar sin observar
ningún dato típico de la NH. La mayor parte de los depósitos se localizan alrededor de
los septos broncovasculares. Añadido a esto, el paciente presenta, de forma reiterada,
la ferritina elevada en sangre periférica, por lo que se descartan otras etiologías como
la hemocromatosis o las enfermedades hepáticas.
Finalmente, ante la clara exposición laboral a los humos de soldadura, los hallazgos
radiológicos e histológicos y la ferritina elevada en sangre periférica (por sobrecarga
sistémica de hierro), se realiza el diagnóstico de siderosis del soldador.
DIAGNÓSTICO
SIDEROSIS DEL SOLDADOR.
EVOLUCIÓN
En los siguientes años al diagnóstico, el paciente ha cambiado de puesto de trabajo

y ha eliminado la exposición ocupacional. Sin embargo, en visitas posteriores, el patrón
radiológico no ha desaparecido, aunque tampoco ha presentado ningún deterioro clí-
nico ni funcional.
DISCUSIÓN
Hasta el siglo XIX, los herreros unían las piezas metálicas utilizando la fragua, el martillo
y el yunque. A principios de ese siglo se introdujeron los primeros sopletes, y a finales,
surgieron las primeras andanzas con las soldaduras eléctricas.
La soldadura conlleva, de forma inevitable, la creación de humos que contienen una
mezcla de partículas y gases generados por el fuerte calentamiento de las sustancias
presentes en las piezas a soldar, en su recubrimiento o en el ambiente.
La siderosis del soldador o neumoconiosis siderótica fue descrita por primera vez en
1936 por Doig y McLaughlin¹. Se trata de una enfermedad pulmonar que aparece en
soldadores, secundaria a la exposición mantenida de polvo de hierro.
Se trata de una patología poco documentada. La mayoría de las publicaciones provie-
nen de Japón, uno de los países con mayor incidencia de neumoconiosis.
Tal y como describimos en este paciente, en la mayoría de ocasiones, esta enfermedad
es secundaria a una inhalación crónica de partículas inorgánicas de pequeño tamaño
y tiene un curso benigno. Sin embargo, existen casos descritos de rápido deterioro y
18
fibrosis pulmonar²,³. Adicionalmente se ha descrito un aumento en el riesgo de cáncer

en estos trabajadores conforme aumenta la duración y la intensidad de su exposición.
El principal mecanismo por el que se produce la toxicidad pulmonar es la creación de
radicales libres, altamente reactivos, que favorecen la producción de citoquinas proin-
flamatorias⁴.
A nivel radiológico la afectación suele ser, como la reflejada en este caso, difusa y simé-
trica, en forma de nódulos centrolobulillares mal definidos5. Además, en las muestras
histológicas se observan macrófagos cargados con óxido de hierro y hemosiderina. A
consecuencia de esta carga sistémica de hierro, en sangre periférica llama la atención
un aumento de los niveles de ferritina, al igual que en LBA, lo cual puede ayudar a
realizar el diagnóstico6.
El tratamiento en la mayoría de los casos es sintomático, haciendo hincapié en la nece-
sidad de evitar el contacto con el humo de soldadura.
En definitiva, se trata de una enfermedad poco frecuente y, por tanto, poco sospechada,
pero que debe ser tenida en cuenta en pacientes con hallazgos y exposición compa-
tibles
19
BIBLIOGRAFÍA
1. Doig AT, Mc Laughlin AIG. X-ray appearance of the lungs of electric arc welders. Lancet
1936; 1: 771-5.
2. Ishida Y, Sera K, Ohta K, Kageshita T. [A case of rapid development of arc welder’s lung du-
ring the course of a year]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2003 May;41(5):351-5. Japanese.
3. Kaida H, Utsunomiya T, Koide Y et al. A case of welder’s pneumoconiosis treated with corti-
costeroid followed by nintedanib. Respir Med Case Rep. 2022 Aug 19;39:101729.
4. B.D. Beck, J.D. Brain, D.E. Bohannon. An in vivo hamster bioassay to assess the toxicity of
particulates for the lungs. Toxicol. Appl. Pharmacol., 66 (1) (1982), pp. 9-29
5. Khalid I, Khalid TJ, Jennings JH. A welder with pneumosiderosis: a case report. Cases J.
2009 Apr 20;2:6639.
6. Mariani R, Pelucchi S, Paolini V et al. Prolonged exposure to welding fumes as a novel cause
of systemic iron overload. Liver Int. 2021 Jul;41(7):1600-1607.
20
FIGURAS
Figura 1. Dos cortes diferentes de un mismo TAC de tórax. Muestra una afectación bilateral,
simétrica y difusa, en forma de nódulos centrolobulillares de pequeño tamaño, mal definidos.
21
CONSULTA DE EPID
03
DIAGNÓSTICO INESPERADO
Y NUEVO ENFOQUE
TERAPÉUTICO: A PROPÓSITO
DE UN CASO DE DIPNECH
Autora
Dra. Ana Belén Llanos González
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife
Mujer de 49 años, remitida a consulta de Neumología en 2020. Entre sus antecedentes

personales destaca alergia a metoclopramida y ácido acetilsalicílico, hipertensión ar-
terial, dislipemia, hipotiroidismo, gastritis crónica atrófica y dos episodios de trombosis
venosa profunda en miembro inferior derecho. No hábitos tóxicos.
Ama de casa, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin exposición
a tóxicos, animales ni otros neumoalérgenos. Sin antecedentes familiares respiratorios.
DATOS CLÍNICOS
Acude a consulta por clínica respiratoria de un año de evolución, consistente en tos,

expectoración blanquecina ocasional y disnea grado 2 mMRC. Negó autoescucha de
sibilantes, dolor torácico o hemoptisis. A la anamnesis dirigida no refirió artromialgias,
fotosensibilidad, reflujo gastroesofágico, xerostomía-xeroftalmia, problemas deglutorios
ni fenómeno de Raynaud.
EXPLORACIÓN
En su exploración física se objetivó 97% de saturación basal de oxígeno por pulsioxime-

tría, con una frecuencia cardiaca de 75 latidos/minuto. Consciente, orientada en las tres
esferas y colaboradora. Normohidratada, normoperfundida. Eupneica en reposo. Ausen-
cia de acropaquias. Su auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal fueron
normales. Miembros inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica, sin edemas.
En las pruebas complementarias realizadas se objetivó hemograma, bioquímica y coa-

gulación normal; estudio autoinmune completo con perfil de miositis negativo; cultivos
de secreción y lavado broncoalveolar (BAL) negativos, con recuento celular diferencial
en BAL normal; niveles de inmunoglobulinas normales e IgG específicas a Aspergillus
y Penicillium negativas.
Las pruebas funcionales respiratorias iniciales mostraron un patrón respiratorio mixto
con obstrucción moderada y descenso leve de la difusión CO (FVC 2420cc- 65%, FEV1
1550cc- 53%, FEV1%FVC 64%, DLCOc 76%, KCOc 99%). Recorrió 385 metros en la
prueba de marcha de seis minutos, sin objetivarse desaturación oximétrica y con un
23
grado de disnea EVA 5/10 puntos. En TACAR tórax destacó patrón de perfusión en mo-
saico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica
(figura 1).
Tras su valoración en comité multidisciplinar de enfermedades pulmonares intersticia-
les difusas (EPID) se decidió realizar una criobiopsia pulmonar. La anatomía patológica
destacó la presencia de hiperplasia multifocal de células neuroendocrinas asociada con
varios focos de tumorlet, como hallazgos compatibles con hiperplasia difusa idiopática
de células neuroendocrinas del pulmón (DIPNECH) (figura 1).
DIAGNÓSTICO
DIPNECH.
EVOLUCIÓN
Se adoptó inicialmente una conducta terapéutica conservadora con la administración

de broncodilatadores (BD) y esteroides inhalados (CI). Seis meses después, la paciente
refirió deterioro clínico con intensificación de la tos y disnea grado 3 mMRC. A su vez,
se comprobó empeoramiento funcional con descenso de 240cc-6% de FVC y 180cc-
5% de FEV1. No se observaron cambios oximétricos ni auscultatorios concomitantes.
Se asoció esteroides orales a dosis bajas al tratamiento inicial, a la vez que se realizó
Angio-TAC y TACAR Tórax, sin objetivar cambios respecto a control radiológico previo ni
signos sugestivos de tromboembolismo pulmonar. La ausencia de mejoría clínico-fun-
cional a pesar del ajuste terapéutico, condicionó el inicio de análogos de somatostatina
subcutáneos (AS) y la retirada de los esteroides. Tras un año de tratamiento mensual
con octreotida 20 mg subcutáneo, ha mejorado la función pulmonar (incremento de
FVC +350cc y FEV1 +100cc), disminuyendo la intensidad de la tos y la disnea. Radioló-
gicamente no se han advertido cambios. Como efectos adversos a destacar, la paciente
presentó náuseas y vómitos autolimitados sólo en la primera administración de (AS).
DISCUSIÓN
La DIPNECH es idiopática por definición, aunque puede ser consecuencia de un daño

pulmonar crónico desconocido que afecta a la pequeña vía aérea, teniendo una mayor
prevalencia en mujeres, sin hábito tabáquico activo y en la 5ª-6ª década de la vida¹. La
hiperplasia multifocal neuroendocrina pulmonar asociada con tumorlets es una condi-
ción preinvasiva que puede desarrollar tumores carcinoides, además de acompañarse
de un infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis de la vía aérea (bronquiolitis constrictiva)².
Se caracteriza por presentar tos crónica, disnea y nódulos pulmonares multifocales con
24
atenuación en mosaico en TACAR Tórax. La clínica se debe en gran parte a la bron-

quiolitis obliterante constrictiva, de curso indolente con deterioro respiratorio progresivo
y difícil tratamiento. Aunque la biopsia pulmonar quirúrgica es la técnica óptima para
el diagnóstico³,⁴, la biopsia pulmonar transbronquial y la criobiopsia pulmonar pueden
permitir el diagnóstico seguro de esta entidad. Respecto a la actitud terapéutica, según
series de casos y estudios de pequeño tamaño muestral, se recomienda individualizar
la actitud a seguir valorando el uso de CI u orales, BD y AS¹.
Al-Toubah et al5 en su estudio con 42 pacientes de clínica similar a nuestro caso (40
de ellas mujeres), mostró como 33 tras iniciar tratamiento con octreotida/lanreotida
presentaban una mejoría clínica e incluso a largo plazo funcional con incremento del
FEV¹. Del mismo modo, la revisión de Almquist et al¹ recopila los tratamientos de varias
series de casos de DIPNECH, junto a sus variables clínico-funcionales y, en función de
ello, sugiere un plan diagnóstico-terapéutico a seguir donde destaca:
A. Si existe la presencia de múltiples nódulos con uno o más dominantes >5 mm y
patrón de atenuación en mosaico en TC Tórax considerar la resección quirúrgica
del nódulo dominante. Si su histología muestra malignidad tratar según guías clí-
nicas; pero si se objetiva DIPNECH considerar en pacientes:
• Sintomáticos inicio de AS +/- BD y CI con reevaluación de la respuesta mediante
pruebas de función pulmonar, TC tórax y valoración de síntomas.
• Asintomáticos evaluar cada 12-24 meses con TC tórax y si se objetiva progresión
clínico-funcional o radiológica considerar AS+/- BD y CI.
B. Si hay múltiples nódulos en TC Tórax con patrón de atenuación en mosaico y pa-
trón respiratorio obstructivo valorar biopsia quirúrgica. Si se diagnostica DIPNECH
y el paciente es:
• Sintomático considerar inicio de AS +/- BD y CI. Monitorizar la respuesta con TC
Tórax anual, pruebas funcionales y evaluación clínica.
• Asintomático evaluar cada 12-24 meses con TC Tórax y si se objetiva progresión
clínico-funcional o radiológica considerar AS+/- BD y CI.
Aunque existen evidencias de la eficacia potencial de AS en la mejora de los síntomas
respiratorios y la evolución funcional de los pacientes con DIPNECH, son necesarios
ensayos clínicos prospectivos e investigar nuevas dianas terapéuticas.
25
BIBLIOGRAFÍA
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26
FIGURAS
IMAGEN 1. a, b, c) Cortes axiales de tomografía computarizada de alta resolución

(TACAR) de tórax donde se observa patrón de perfusión en mosaico difuso, con
atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (el mayor de 9 mm
en LII en imagen c); d) Hiperplasia intraepitial neuroendocrina y tumorlet con tinción de
hematoxilina eosina; e) Hiperplasia neuroendocrina bronquial.
Figura 1. a,b,c) Cortes axiales de tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax
donde se observa patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos
de distribución aleatoria periférica (el mayor de 9 mm en Lll en imagen c); d) Hiperplasia intraepi-
tial neuroendocrina y tumorlet con tinción de hematoxilina eosina; e) Hiperplasia neuroendocrina
bronquial.
27
CONSULTA DE EPID
04
VASCULITIS ANCA Y FIBROSIS
PULMONAR
Autora
Dra. Candela Serra
Hospital Universitari de Vic. Barcelona
Paciente de 66 años exfumador con DTA de 40paquetes/año y con Trastorno obsesi-

vo-compulsivo en tratamiento con Risperidona, sin otros antecedentes a destacar.
DATOS CLÍNICOS
Consulta a su hospital de referencia por fiebre de 3 semanas de evolución y astenia. Al

interrogatorio dirigido confirma disnea de esfuerzo (mMRC1) de aproximadamente dos
años de evolución y tos seca ocasional.
EXPLORACIÓN
En la exploración física destaca crepitantes secos bibasales con saturación de 96% sin
suplemento de oxígeno.
–– Analítica sanguínea: ERS 102 mmol/h, Hgb 8 g/dl (previa 11), Urea 61 mg/dl,
Creatinina 2.86 mg/dl, FG 22 ml/min, p-ANCA 1/320, Elisa Anticuerpos contra
Mieloperoxidasa positivo
–– Analítica de orina: Cociente prot/creat 1.3, eritrocitos >150pc, Leucocitos 50-
70pc, 90% de dismorfia eritrocitaria
–– TC de tórax al ingreso: Enfermedad intersticial fibrosante difusa sin signos de
actividad, con patrón de Neumonía intersticial usual (NIU).
–– Biopsia renal: Glomerulonefritis pauciinmune. Necrosis fibrinoide segmentaria con
proliferación extracapilar.
–– Función pulmonar: FVC 2,03l (44%), FEV1 1.82l (53%), relación 118. DLCO: 30%
KCO: 64%.
EVOLUCIÓN
A nivel renal, evoluciona con cifras máximas de creatinina de 3,55 mg/dL y FG de 18

ml/min. Se inician pulsos de metilprednisolona a 250mg por 3 días, con mejoría de la
función renal, sin requerir hemodiálisis. A nivel respiratorio agrega esputos hemoptoi-
29
cos, fiebre, hipoxemia y nuevos infiltrados bilaterales en radiografía de tórax por lo que
se solicita nuevo TC que informa vidrio deslustrado difuso, planteando como diagnóstico
diferencial hemorragia alveolar. En broncoscopia se observan restos hemáticos y 10%
de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar. Se administran pulsos de metilpred-
nisolona de 1gr por 3 días y Ciclofosfamida 1gr. Posteriormente evoluciona con distrés
respiratorio agudo (PAFI 48), por lo que se inicia oxígeno a alto flujo con FiO2 máxima
de 80%, se realizan 4 sesiones de plasmaferesis y se agrega Rituximab con mejoría
posterior. También, realizó tratamiento con Piperacilina-tazobactam de forma empírica,
Valganciclovir por PCR de Citomegalovirus positiva y profilaxis de Pneumocystis jirovecii
con septrim.
Al alta presenta mejoría de la función renal con FG de 45mL/min/1.73m2, pero persis-
tiendo con disnea a mínimos esfuerzos y altos requerimientos de oxigenoterapia (VMX
35%). Se realiza nuevo TC de tórax en el que se evidencia progresión de la fibrosis.
Como incidencias ha presentado TVP iliofemoral, iniciándose anticoagulación.
Se comenta el caso en Comité de Enfermedades Intersticiales en conjunto con Reu-
matología y se decide agregar tratamiento antifibrótico ante la evidencia de progresión.
También es valorado por la unidad de trasplante pulmonar, quienes desestiman al pa-
ciente como candidato, dada la miopatía crítica que presenta.
Reingresa al mes por neutropenia febril, interpretada secundaria a fármacos. Se retira
el Valganciclovir, se inician factores estimulantes de colonias y se cubre con Piperacili-
na-tazobactam, con mejoría posterior de los neutrófilos y la fiebre.
Finalmente reingresa por posible broncoaspiración, con aumento de requerimientos
de oxígeno y empeoramiento radiológico. A pesar de agregar tratamiento antibiótico y
medidas de soporte, fallece.
DIAGNÓSTICO
VASCULITIS P-ANCA CON AFECCIÓN RENO-PULMONAR, CON GLOMERULONEFRITIS,

PROBABLE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA Y FIBROSIS PULMONAR PROGRESIVA.
Cumpliendo los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de
Poliangeitis microscópica¹.
DISCUSIÓN
La asociación de fibrosis pulmonar con vasculitis ANCA ha sido descripta en varias

series de casos², siendo más frecuente su asociación con anticuerpos p-ANCA con
especificidad contra la Mieloperoxidasa. La Polangeitis microscópica, es por tanto la
vasculitis que se asocia más frecuentemente con fibrosis pulmonar, describiéndose
desde un 15 a un 47% de coexistencia de ambas enfermedades³.
30
La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) puede manifestarse previamente a

la vasculitis en un 14-85% de pacientes, simultáneamente en un 36-67% y posterior-
mente en un 8-21%. También se han descriptos pacientes con ANCA positivos y fibrosis
pulmonar, quienes no desarrollaron manifestaciones de vasculitis⁴.
Los pacientes con vasculitis ANCA y EPID (EPID-ANCA) tienen una mortalidad de 2 a
4 veces mayor respecto a los pacientes con la misma vasculitis y sin EPID. Siendo las
principales causas de muerte la exacerbación de EPID, la EPID fibrosante progresiva, las
infecciones y la hemorragia alveolar difusa².
Por otro lado, al valorar pacientes con Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la presencia de
anticuerpos ANCA-MPO se ha asociado también a un peor pronóstico³.
La principal diferencia epidemiológica entre la FPI y el patrón NIU asociado a vasculitis
ANCA, es la menor asociación de este último grupo al tabaco⁴.
A nivel fisiopatológico se sugieren mecanismos compartidos entre la FPI y EPID-ANCA,
al encontrarse la misma variante mutada del promotor de la mucina 5B (MUC5B), prin-
cipal factor de riesgo genético de la FPI, en las dos enfermedades⁴.
El patrón tomográfico más frecuentemente informado en EPID-ANCA, es el de NIU, en
hasta un 78% de los casos⁴.
El patrón histológico más frecuente es también el NIU, pudiendo asociar cambios infla-
matorios adicionales, como folículos linfoideos y bronquiolitis, a diferencia de la FPI⁴.
El tratamiento de la EPID-ANCA es un terreno incierto, donde la inmunosupresión tienen
un claro papel para el tratamiento de la vasculitis, pero no así en las EPID fibrosantes
en las que podría ser perjudicial².
En recientes revisiones proponen el uso de antifibróticos en pacientes con vasculitis y
fibrosis progresiva (patrón NIU o NINE fibrosante), siempre considerando el tratamiento
inmunosupresor si se requiere por la vasculitis y utilizando la discusión en el comité
multidisciplinar como la mejor opción para valorar cada caso en particular⁴,5.
31
BIBLIOGRAFÍA
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32
FIGURAS
Figura 1. TC de tórax que evidencia progresión de patrón fibrosante en 4 meses de evolución.

33
CONSULTA DE EPID
05
NEUMONÍA INTERSTICIAL
CON CARACTERÍSTICAS
AUTOINMUNES (IPAF)
Autor
Dr. Juan Rigual Bobillo
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Mujer de 71 años, natural de Ecuador, residente en España desde hace más de 25

años. Presenta antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus
tipo 2 (DM2). Es exfumadora, con mínima carga tabáquica acumulada (índice paquetes
–año 5). No presenta otros antecedentes médicos de interés. No presenta exposiciones
a antígenos orgánicos o inorgánicos potencialmente dañinos a nivel pulmonar. Ha tra-
bajado como maestra y posteriormente en el cuidado de personas mayores.
DATOS CLÍNICOS
En febrero 2021, la paciente contrae infección por SARS-COV2 que cursa principal-
mente con disnea de esfuerzo y accesos de tos, picos febriles y síntomas intestinales.
No requiere ingreso hospitalario. Una vez resuelto el cuadro agudo, la paciente continúa
refiriendo disnea de esfuerzo por lo que pasados varios meses decide contactar con su
médico de atención primaria (MAP).
Se le solicita una radiografía de tórax en la que se aprecia un posible patrón reticular

bilateral. No se puede comparar con controles radiológicos previos por no disponer de
ninguno. La paciente es derivada para valoración en las consultas externas de neumo-
logía.
Se profundiza en el estudio del parénquima pulmonar con un TC de tórax (figura 1).
En dicho estudio se observa un incremento de la reticulación de predominio periférico
y subpleural, con presencia de bronquiectasias por tracción. En el corte coronal se
objetiva gradiente ápico-basal, lo que en conjunto traduce un patrón de probable NIU.
La paciente es citada en la consulta monográfica de EPID, donde confirma la presencia
de disnea en grado 2 de la escala mMRC limitante en su día a día. En ese momento
se realizan pruebas de función respiratoria (PFR) con los siguientes resultados: FVC
1.59 l (68%), FEV1 1.38 l (75%) R 87, DLCO Hb 3.22 mmol/kPa/min (60%). Se realiza
también una ecocardiografía sin signos indirectos compatibles con hipertensión pulmo-
nar. El análisis sanguíneo no revela anormalidades en el hemograma o la bioquímica.
Las IgG específicas son negativas para antígeno aviar pero positivas para antígeno
fúngico (IgG esp cándida Albicans 34.4 mg/L). Llama especialmente la atención una
fuerte positividad para los anticuerpos antinucleares (ANA), a título 1/1280 en patrón
35
AC-4-. Tanto los anticuerpos dirigidos a antígenos nucleares extraíbles (ENA), como los
anticuerpos frente al citoplasma de los neutrófilos (ANCA), el factor reumatoide (FR) y
el antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) resultan negativos. Se solicita un perfil de
autoanticuerpos para miositis idiopáticas inflamatorias con resultado negativo. Realiza-
mos una fibrobronscopia con lavado broncoalveolar en lóbulo medio del que se realiza
análisis microbiológico (negativo para bacterias, hongos y micobacterias) y recuento
celular en el que llama la atención una linfocitosis leve del 18%.
La paciente es valorada clínicamente en la consulta conjunta neumología-reumatolo-
gía del centro. A nivel sistémico únicamente describe un síndrome seco, xeroftalmía
y xerostomía, que refiere desde hace años. No existen lesiones cutáneo-mucosas ni
tumefacción parotídea. No Raynaud previo. No engrosamiento ni úlceras cutáneas. No
esclerodactilia ni telangiectasias No disfagia ni debilidad muscular. En definitiva, no hay
otra sintomatología sugerente de enfermedad autoinmune sistémica.
Solicitamos una valoración por oftalmología en la que no aprecia ojo seco bajo test de
Schirmer y una biopsia de glándula salivar menor que resulta sin alteraciones histopa-
tológicas relevantes.
Con todo lo anterior y de acuerdo con la propia paciente, decidimos profundizar en el
estudio de la EPID con una biopsia pulmonar por vidotoracocpia (VATS). En aras de
minimizar el riesgo de una eventual exacerbación la enfermedad intersticial pulmonar
disparada por el procedimiento quirúrgico y dado que la paciente continuaba con disnea
limitante se decide iniciar un ensayo terapéutico con prednisona a dosis de 0.5 mg/kg
en el momento inmediatamente posterior a la biopsia a la espera de los resultados de
anatomía patológica.
Se obtienen segmentectomías pulmonares atípicas pertenecientes a lóbulo superior
derecho (LSD) y lóbulo medio (LM) (figura 2). En dicha muestra observamos un patrón
histopatológico indeterminado para NIU con presencia de densos infiltrados linfoides
con células plasmáticas.
El caso es discutido de manera multidisciplinar en el comité de EPID del centro, desde
donde se clasifica como neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF) en
virtud del dominio serológico (ANA>320) y morfológico (histopatología con presencia de
infiltrados linfoplasmocitarios difusos).
DIAGNÓSTICO
NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF).

36
EVOLUCIÓN
La paciente es revalorada en la consulta conjunta de neumología-reumatología donde

refiere importante mejoría clínica en lo referente a la disnea de esfuerzo con la pauta
de corticoide sistémico. Se decide entonces introducir tratamiento inmunomodulador
con micofenolato de mofetilo. En la actualidad la paciente se encuentra pendiente de
revisión en consulta con nuevas pruebas de función respiratoria y nuevo TC de tórax
con el plan predefinido de iniciar tratamiento antifbrótico en el caso de que cumpla los
criterios vigentes de fibrosis pulmonar progresiva.
DISCUSIÓN
El término IPAF surge en 2015 con el objetivo de clasificar aquellos pacientes con
neumonía intersticial que tienen datos o características sugestivas de una enfermedad
autoinmune subyacente, pero que no cumplen criterios de diagnósticos para ninguna
de ellas¹. Este concepto no nace para definir una enfermedad como tal, si no para aglu-
tinar a una serie de pacientes con unas características similares. Los criterios fueron
propuestos por expertos, y por lo tanto susceptibles de ser revisados y modificados en
un futuro.
Cuando la afectación pulmonar de la IPAF es tipo NIU (radiológica o histológica), se
asocia en general a un peor pronóstico². No obstante, la presencia de signos “inflama-
torios” en la biopsia pulmonar, parece asociarse a un pronóstico más favorable. Esto
se ha observado incluso en pacientes con diagnóstico de FPI. Kim et al , analizaron las
biopsias pulmonares de 114 pacientes que cumplían criterios ETS/ARS 2011 para
FPI³. Aquellos que presentaban ciertos cambios “inflamatorios” en la biopsia (agrega-
dos linfoides, centros germinales, infiltrados de células plasmáticas…), tuvieron un
menor deterioro en las PFR así como mayor supervivencia, permaneciendo como factor
de buen pronóstico de manera independiente en el análisis multivariable³.
El tratamiento de elección en IPAF es un tema controvertido dada la ausencia de en-
sayos clínicos o grandes estudios y la heterogeneidad en sus formas de presentación.
Existen series de casos retrospectivas en las que el micofenolato es el fármaco más
utilizado, seguido de otros como azatioprina, inhibidores calcineurina, ciclofosfamida
en casos graves, o rituximab⁴. No obstante, la en la mayoría de estas series el patrón
radiológico descrito es tipo neumonía intersticial no especifica (NINE) o neumonía orga-
nizada (NO). El tratamiento farmacológico de elección en EPID de tipo NIU en el contexto
de IPAF continúa siendo una incógnita.
En 2013, Fisher et al analizaron 125 pacientes con EPID asociada a enfermedad au-
toinmune sistémica tratados con Micofenolato. 19 de los pacientes estaban clasificados
como “enfermedad del tejido conectivo con afectación dominante pulmonar”, lo que fue
37
uno de los primeros nombres e intentos de definición de lo que acabaría dando lugar al
término IPAF⁴. Entre los pacientes que asociaban EPID tipo NIU, el deterioro funcional
fue más rápido hasta el inicio de micofenolato, pero tendía a estabilizarse tras el inicio
del mismo.
En 2022, Joerns et al han analizado una cohorte unicéntrica de 63 pacientes clasifica-
dos como IPAF en los que más de una cuarta parte asociaba EPID tipo NIU5. Ninguna
de ellos recibía tratamiento con antifibrótico. Una proporción significativa de pacientes
tratados con micofenolato y prednisona no demostraron progresión de la enfermedad
durante el primer año de seguimiento incluso tras ajustar los resultados por patrón de NIU.
El tratamiento inmunomodulador, especialmente con micofenolato, podría llegar a ser
una opción razonable en los pacientes con IPAF, incluido el patrón de NIU, aunque son
necesarios mayores estudios. No obstante, es fundamental realizar un seguimiento es-
trecho a este perfil de pacientes para detectar fibrosis pulmonar progresiva que exija
la necesidad de añadir terapia antifibrótica, como describen las últimas guías clínicas
acerca del manejo de la fibrosis pulmonar6.
38
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39
FIGURAS
Figura 1. TC de tórax: cortes axiales en los que se aprecia aumento de reticulación periférica
y subpleural junto bronquiectasias por tracción (izquierda) y corte coronal en el que se observa
gradiente ápico-basal (derecha).
40
Figura 2. Cortes histopatológicos pertenecientes a LSD y LM en los que se observa engrosa-

miento pleural con zonas de fibrosis establecida que alterna con focos de fibrosis laxa inmadura
junto con denso infiltrado linfoide y células plasmáticas.
41
CONSULTA DE EPID
06
PROTEINOSIS ALVEOLAR
PULMONAR E INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA GRAVE
Autor
Dr. David Espejo Castellanos
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Se trata de varón de 51 años, natural de Colombia y residente en Tarragona desde

2018, que consultó en urgencias de un hospital de tercer nivel el 01/12/2021 por
disnea de mínimos esfuerzos asociada a tos seca de larga evolución. Negaba alergias
medicamentosas conocidas y era fumador de 20 cigarrillos al día (riesgo acumulado de
30 paquetes año) y consumía cocaína de forma esporádica.
DATOS CLÍNICOS
No presentaba antecedentes extrapulmonares de relevancia. A nivel neumológico había

sido diagnosticado de una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) en julio de
2021 en su centro de referencia por la que se había iniciado tratamiento con corticoi-
des a dosis de 0.5mg/kg/día, con escasa respuesta clínica. En este contexto, había
sido remitido para valoración a su hospital de tercer nivel de referencia. En septiembre
de 2021 a raíz de una consulta por disnea en su centro de origen también se le había
diagnosticado una nocardiosis pulmonar por la que recibió tratamiento con ceftriaxona
y trimetoprima/sulfametoxazol. Durante este episodio se realizó una TC craneal que no
evidenció lesiones parenquimatosas.
A su llegada a urgencias de un centro de tercer nivel en diciembre de 2021, el paciente
refería haber trabajado toda su vida en la construcción con exposición a polvo de már-
mol, granito (desde la juventud) y conglomerado de cuarzo (especialmente los últimos
15 años). Ya en Tarragona, trabajó en naves industriales del puerto con exposición a
tejados de amianto y a heces de paloma y gaviotas. Aún recibía tratamiento con pred-
nisona 40mg al día y con trimetoprima/sulfametoxazol.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En la exploración física, destacaba una saturación de oxígeno del 79% en aire ambien-
te, taquipnea en reposo y crepitantes secos en hemicampos inferiores en la ausculta-
ción respiratoria.
Se realizó una gasometría arterial que objetivó una insuficiencia respiratoria aguda hi-
poxémica (PaFi de 180mmHg). En la analítica sanguínea no se evidenció leucocitosis
43
ni elevación de reactantes de fase aguda y el D-dímero fue negativo. La PCR de SARS-

CoV-2 fue negativa al igual que la de la gripe A, B y virus respiratorio sincitial. La radio-
grafía de tórax mostró un patrón intersticial con progresión de los infiltrados bilaterales
respecto a radiografías previas. Se realizó un TC torácico con que evidenció una extensa
afectación pulmonar con patrón en empedrado que sugería una posible proteinosis
alveolar pulmonar (PAP) (figura 1).
DIAGNÓSTICO
POSIBLE PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR
EVOLUCIÓN
Durante las primeras horas en urgencias el paciente presentó un progresivo deterioro

respiratorio con necesidad de intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva e
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Finalmente, también requirió, oxige-
nación por membrana extracorpórea (ECMO). Ante el diagnóstico de presunción de PAP
se comentó con neumología, y se coordinó la realización de un lavado pulmonar total
(LPT) bilateral bajo soporte con ECMO, observando en la citología macrófagos alveola-
res y la presencia de material amorfo proteínico PAS positivo. Con el diagnóstico de PAP,
se realizó determinación de anticuerpos IgG anti colonias estimuladoras de macrófagos
(GM-CSF) que resultó positiva, confirmando una etiología primaria/autoinmune de la
PAP. Paralelamente, el cultivo del lavado broncoalveolar realizado dio lugar al aisla-
miento de un Mycobacterium chimaera por lo que se inició tratamiento con rifampicina,
etambutol y claritromicina, y el estudio analítico mostró una hipogammaglobulinemia
grave por lo que se inició tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas en contexto de
déficit de anticuerpos.
En este contexto, el paciente únicamente presentó una mejoría parcial tras LPT a nivel
de parámetros gasométricos y ventilatorios, persistiendo con la necesidad de ventila-
ción mecánica invasiva. Se decidió entonces realizar una fibrobroncoscopia con biopsia
que resultó diagnóstica de PAP descartándose otras etiologías a nivel histológico (figura 2).
Posteriormente se llevó a cabo un nuevo lavado pulmonar total con la subsiguiente
mejoría parcial del estado respiratorio del paciente.
En este contexto y ante la evolución tórpida a pesar de la primera línea de tratamien-
to, se decidió iniciar tratamiento con GM-CSF exógeno. Inicialmente tratándose de un
paciente ventilado por traqueostomía se administró dicho tratamiento por vía subcutá-
nea. Durante las siguientes 4 semanas el paciente presentó mejoría progresiva de la
insuficiencia respiratoria pudiendo ser extubado y trasladado a la planta convencional
de neumología, donde dada la gravedad del cuadro, se realizó una evaluación para
44
trasplante pulmonar como alternativa en caso de no mejoría. El paciente completo el

tratamiento con factores estimulantes de colonias de macrófagos por vía inhalada hasta
completar las 24 semanas.
Finalmente, tras 3 meses del alta el paciente se encuentra en situación de normoxemia
y con mejoría significativa de los hallazgos radiológicos.
DISCUSIÓN
La PAP es una enfermedad pulmonar difusa por la acumulación en el alveolo pulmonar

de un material lipoproteico derivado del surfactante alveolar, lo que provoca el consi-
guiente deterioro del intercambio gaseoso. La etiología de la PAP puede ser diversa,
siendo la más común (90–95% de los casos) en adultos la forma autoinmune. Está cau-
sada por la interrupción mediada por anticuerpos anti-GM-CSF en la vía de señalización
de GM-CSF. La sensibilidad y especificidad de los anticuerpos séricos anti-GM-CSF es
cercana al 100%, lo que la convierte en la prueba diagnóstica más útil. En el caso que
describimos los anticuerpos séricos anti-GM-CSF fueron positivos, lo que permitió el
diagnóstico de PAP autoinmune¹,². El diagnóstico diferencial de la etiología de este caso
incluía la PAP secundaria a la infección por Nocardia o a la hipogammaglobulinemia.
Las PAP secundarias corresponden al 5-10% de los casos en adultos. Se producen de
forma secundaria a una función anormal de los macrófagos debido a desencadenantes
endógenos o exógenos. Las infecciones (producidas por Nocardia entre otras) pueden
ser una causa de PAP secundaria, aunque también los trastornos hematopoyéticos, la
desregulación inmunitaria, las inhalaciones de polvo o los fármacos. Característicamen-
te en las PAP secundarias no se evidencian los autoanticuerpos contra GM-CSF. Las
presentaciones más raras de PAP corresponden a las formas congénitas o inclasifica-
bles que suponen menos del 1% de las PAP (y también suelen cursar con negatividad
de los anticuerpos anti-GM-CSF).
Como se ha comentado previamente, el diagnóstico diferencial de la etiología de su
PAP incluyó la PAP autoinmune debido a la positividad de los anticuerpos anti-GM-CSF,
si bien la infección por Nocardia, la inmunodeficiencia la o la exposición laboral a polvo
inorgánico hubieran podido tener un papel desencadenante. Sin embargo, la infección
por Nocardia fue posterior al diagnóstico inicial de EPID y el inicio de tratamiento con
corticosteroides orales a dosis altas, lo que pudo jugar un papel determinante en el
desarrollo de esta infección y la inmunodeficiencia hallada. Paralelamente, la detección
de anticuerpos anti GM-CSF confirmaría el diagnóstico de PAP autoinmune.
En cuanto al tratamiento de los pacientes con PAP moderada-grave, el LPT es el trata-
miento de primera línea³. Sin embargo, diversos ensayos clínicos han mostrado la efi-
cacia y seguridad del tratamiento suplementario con GM-CSF en la PAP autoinmune. En
los primeros estudios se utilizó la vía de administración subcutánea, pero otros estudios
45
más recientes han mostrado que la vía inhalada también es útil. En 2019, se realizó un
ensayo clínico aleatorizado, doble ciego con GM-CSF administrado vía inhalada vs pla-
cebo de 24 semanas de duración. Los pacientes tratados con GM-CSF presentaron una
mejoría en el intercambio de gases y en el estado de salud funcional versus placebo,
con tasas similares de eventos adversos entre ambos brazos de tratamiento⁴.
En casos refractarios se han descrito series de casos con otras posibles terapias. El
rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede suponer una posible alternativa
terapéutica en la PAP autoinmune. Un estudio con 10 pacientes con PAP autoinmune
evidenció mejoría en el intercambio de gases5. En nuestro caso se desestimó con
relación al posible riesgo de agravar la hipogammaglobulinemia que presentaba el pa-
ciente. Hasta ahora se han realizado pequeños ensayos clínicos que han resultado pro-
metedores, aunque hacen falta más estudios para valorar su utilidad. La plasmaféresis
también se ha utilizado como tratamiento de la PAP autoinmune en algunos estudios,
si bien no han mostrado resultados suficientemente consistentes como para justificar
un uso rutinario6. Ante la falta de evidencia, también se desestimó su uso en el caso
descrito. Por último, es necesario tener presente que el trasplante pulmonar puede ser
una opción en casos refractarios.
46
BIBLIOGRAFÍA
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sis failure in the treatment of auto-immune pulmonary alveolar proteinosis. Rev Mal Respir
2017;34: 240–43.
47
FIGURAS
Figura 1. TC de tórax a su llegada a urgencias.

48
Figura 2. Imagen 1 y 2: lavado pulmonar total en ECMO veno-venoso. Imagen 3: Relleno alveolar
con intersticio normal. Imagen 4: Material proteináceo, grumoso con glóbulos hialinos y espacios
aciculares.
49
CONSULTA DE EPID
07
NEUMONÍA ORGANIZADA
SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y
MENINGITIS POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS: ¿AFECTA EL USO DE
CORTICOIDES A LA EVOLUCIÓN DE
LA INFECCIÓN?
Autor
Dr. Francisco León-Román
Hospital Recoletas Campo Grande. Valladolid
DATOS PERSONALES
Se trata de una mujer de 68 años, sin antecedentes patológicos de interés.
DATOS CLÍNICOS
Es remitida al servicio de Urgencias por un cuadro de desorientación súbita y fiebre de

hasta 39 °C de 4 horas de evolución. La paciente mencionaba únicamente dolor lumbar
progresivo en los días previos al ingreso.
La analítica sanguínea mostró leucocitosis con neutrofilia, sin otras alteraciones re-
levantes (pendiente de los resultados de hemocultivos). La radiografía de tórax y el
electrocardiograma fueron anodinos. Al examen físico, se encontraba clínica y he-
modinámicamente estable, sin focalidad neurológica ni otros hallazgos significativos.
Ante un cuadro febril inespecífico, se solicitó una tomografía computarizada body (TC-
BODY). Tras descartarse afectación radiológica aguda a nivel craneal, se realizó una
punción lumbar con salida de líquido hemático. El análisis del líquido cefalorraquídeo
fue compatible con meningitis secundaria a Staphylococcus aureus sensible a meti-
cilina (SASM). En la TC de abdomen se observaron múltiples infartos esplénicos que
obligaron a descartar endocarditis. Se inició tratamiento empírico con vancomicina,
ampicilina, ceftriaxona, aciclovir y se trasladó a la paciente a la unidad de cuidados
intensivos. El ecocardiograma transtorácico (ETT) no permitió confirmar el diagnóstico
de endocarditis, siendo necesario progresar a una ecocardiografía transesofágica (ETE)
objetivándose una imagen compatible con una vegetación, móvil y de aproximadamente
11x7 mm en la cara auricular del velo posterior de la válvula mitral (figura.1-E) con
insuficiencia leve asociada, sin otros signos de disfunción miocárdica. A las 24 horas,
se identificó un crecimiento de SASM en los hemocultivos. Durante las primeras 48
horas del ingreso, la paciente se mantuvo estable sin necesidad de soporte ventilatorio
invasivo. Sin embargo, tras desarrollar un cuadro clínico compatible con edema agudo
de pulmón, requirió intubación orotraqueal (IOT), conexión a ventilación mecánica y
tratamiento médico del mismo. Posteriormente, es extubada precisando únicamente
oxigenoterapia convencional. Una semana después, presentó un deterioro respiratorio
progresivo, taquipnea y desaturación requiriendo nuevamente IOT. En la radiografía de
tórax se observó un aumento de densidad con áreas de consolidación en ambos cam-
51
pos pulmonares. Se realizó un nuevo ETT sin constatar progresión de la enfermedad

de base. En la ETE se evidenció una mejoría significativa del tamaño de la vegetación
móvil en la válvula mitral (figura.1-F). Ante ausencia de compromiso cardiaco como
causa de empeoramiento radiológico, se procedió a realizar una TC de tórax en la que
se evidenciaban consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con una
distribución difusa y parcheada (figura.1 A-B). El caso fue comentado en sesión mul-
tidisciplinar y tras valorar el riesgo-beneficio se realizó una broncoscopia diagnóstica
con biopsia transbronquial. El lavado broncoalveolar presentó linfocitosis de 30%, sin
otros hallazgos asociados. Dada la situación de gravedad y la sospecha de neumonía
organizada secundaria (NOS), se decidió iniciar metilprednisolona 250 mg IV al día por
tres días con posterior reducción a dosis de mg/kg/día. La evolución desde el punto de
vista respiratorio fue favorable sin afectar a las infecciones activas. Los resultados de la
anatomía patológica fueron compatibles con neumonía organizada (NO).
DIAGNÓSTICO
NEUMONÍA ORGANIZADA SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y MENINGITIS POR STA-

PHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE A METICILINA.
EVOLUCIÓN
Tras una semana de tratamiento, la paciente es extubada con éxito y trasladada a la

planta de hospitalización. A las tres semanas, se repitió la TC de tórax y la ETE (figura.1).
En la TC de tórax se evidenció una mejoría del patrón previamente mencionado con
tractos cicatriciales y patrón reticular residual (figura. 1 C-D). En la ETE se describió
una resolución completa de la vegetación sobre la válvula mitral (figura. 1-G). La pa-
ciente fue dada de alta del hospital con una pauta descendente de prednisona oral sin
requerir oxigenoterapia.
DISCUSIÓN
La NO es una entidad inflamatoria inespecífica definida por la presencia de tejido de

granulación (miofibroblastos y tejido conectivo) en la luz de los bronquiolos, ductos
alveolares y alveolos¹. La NO se clasifica en idiopática o criptogénica (NOC) y en secun-
daria (NOS). La NOS se asocia a diferentes etiologías como las infecciones, fármacos,
enfermedades autoinmunes, malignidad u otras neumonías intersticiales idiopáticas,
entre otras¹. La información acerca de la epidemiología de esta condición es limita-
da. En un estudio realizado en Islandia se evidenció una incidencia anual media de
1,97/100.000 habitantes (1,10/100.000 y 0,87/100.000 para NOC y NOS respectiva-
52
mente)2. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos

compatibles con la enfermedad3. El tratamiento de la NO incluye corticoides a dosis
variables, macrólidos e inmunosupresores presentando una adecuada respuesta en
la mayoría de los casos, siendo fundamental tratar la enfermedad concomitante en la
NOS¹,³.
La clasificación de la NO en criptogénica o secundaria es fundamental para el trata-
miento y el pronóstico de la enfermedad. La NOC suele responder de forma adecuada
al tratamiento con corticoides y el pronóstico suele ser favorable¹,². Por otro lado, el
pronóstico de la NOS se ve condicionado por la evolución de la patología de base¹,³.
Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos que ratifiquen su manejo. La gran mayoría
de estudios se basan en guías de práctica clínica y experiencia de centros expertos. En
la actualidad, existen casos reportados de NOS al tratamiento con daptomicina en pa-
cientes con endocarditis aguda (la resolución del cuadro fue espontánea tras suspender
el antibiótico)⁴. Por otro lado, existe un reporte de caso acerca de NOS a neumonía viral
por influenza B, en el que se inició corticoide a 0.5 mg/kg/día con evolución satisfacto-
ria5. Finalmente, dada la pandemia actual, la NOS a COVID-19 evoluciona habitualmen-
te de forma favorable con corticoide. Sin embargo, en nuestra búsqueda bibliográfica no
encontramos casos de NOS a endocarditis y meningitis. En el caso de nuestra paciente,
tras la decisión multidisciplinar y las limitadas opciones terapéuticas, se decidió el tra-
tamiento con corticoides a dosis mencionadas asumiendo el riesgo de inmunosupresión
y los focos infecciosos activos. Existe un estudio que respalda el tratamiento con bolos
de corticoide en otras entidades como glomerulonefritis secundaria a endocarditis in-
fecciosa. En dicho estudio, se demostró la eficacia de la plasmaféresis y los corticoides
a dosis altas en una paciente con escasa respuesta al tratamiento antibiótico y com-
promiso renal relevante6. Es importante recalcar que la afectación respiratoria pudo
estar en relación con los múltiples fármacos utilizados para el manejo. Sin embargo, la
situación crítica de la paciente no permitió la retirada de ninguna medicación.
En conclusión, el tratamiento con corticoide podría tener un efecto beneficioso en la
NOS a procesos infecciosos activos y escasa respuesta al tratamiento de la patología de
base, sin afectar de forma relevante la evolución de la infección asociada.
53
BIBLIOGRAFÍA
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2018-227672.
54
FIGURAS
Figura 1. A-B) Corte axial de TC en ventana pulmonar en el que se aprecian múltiples consoli-
daciones y opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con una distribución difusa y parcheada.
C-D) TC de tórax de control tras tratamiento con corticoides: adecuada respuesta al tratamiento
con tractos cicatriciales y patrón reticular residual en zonas previamente afectadas. E) ETE: ima-
gen compatible con vegetación, móvil y de aproximadamente 11x7 mm en la cara auricular del
velo posterior de la válvula mitral (flecha blanca). F) ETE: vegetación móvil de aproximadamente
8x4 mm en la válvula mitral con mejoría respecto a E. G) ETE: resolución de la vegetación móvil
tras el tratamiento.
55
CONSULTA DE EPID
08
FIBROSIS PULMONAR EN
ALBINOS:
UNA MANIFESTACIÓN DEL
SÍNDROME DE HERMANSKY-
PUDLAK
Autora
Dra. Aylaf Latif Essa
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Mujer de 66 años con antecedentes de albinismo, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión

arterial, ferropenia sin anemia, hace años presentó metrorragias de repetición con ne-
cesidad de trasfusión de hemoconcentrados además de episodios de epistaxis autolimi-
tados. Como antecedentes familiares tanto su hermano como su padre y tíos paternos
fallecieron de jóvenes de patología pulmonar con albinismo. Tiene tres hermanos vivos
con albinismo y fibrosis pulmonar avanzada.
No tiene animales en domicilio. Niega exposiciones ocupacionales o ambientales. Tra-
baja de vendedora de cupones.
DATOS CLÍNICOS
Remitida a consulta de neumología general por infecciones respiratorias de repetición

desde hace años, refiere clínica consistente en tos seca con disnea grado 2 de la
mMRC.
Aporta una radiografía de tórax en la cual se observa aumento inespecífico de densidad
en bases y lóbulo medio, no se disponen de radiografías previas para comparar.
Presenta albinismo óculo-cutáneo con nistagmo horizontal.

Eupneica con saturación de oxígeno del 97% basal. En la auscultación pulmonar pre-
senta crepitantes tipo velcro en ambas bases.
Se solicitan las siguientes pruebas complementarias:

1. TAC torácico: Se observa una marcada afectación parenquimatosa, consistente
en una extensa opacidad en vidrio deslustrado de predominio en campos medios
e inferiores y más discreta en los superiores donde tiene una distribución más
subpleural y peribroncovascular. Se acompaña de bronquiolectasias por tracción,
más evidentes en lóbulo medio y língula como signos de fibrosis. No se observa
una clara panalización.
57
2. Espirometría: FEV1/FVC 92 FEV1 1230 ml (62%), FVC 1330 (53%). No se realiza

test de difusión porque la paciente no realiza correctamente la técnica
3. Test de la marcha: Se realiza la prueba sin oxígeno. En reposo presenta satu-
ración de oxigeno del 96%. Disnea grado 0 en la escala de Borg. Recorre una
distancia de 300 metros con una saturación de oxígeno final del 86% con disnea
grado 5 en la escala de Borg.
4. Ecocardiograma: Función biventricular normal. Sin valvulopatías. No datos de
hipertensión pulmonar.
5. Analítica de sangre: Tiempo de coagulación normal. Plaquetas 329.000 109/L.
Bioquímica con resultados anodinos.
Teniendo en cuenta la historia clínica y familiar además de los hallazgos en las pruebas
complementarias la primera sospecha diagnóstica es el síndrome de Hermansky-Pud-
lak, una enfermedad genética infrecuente.
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAK
EVOLUCIÓN
Se deriva a la consulta de hematología y genética para completar estudio.

Se solicita estudio de agregación plaquetaria objetivándose una disminución de la agre-
gación plaquetaria con los siguientes agonistas: ADP y EPI.
El estudio genético demuestra mutaciones en los siguientes genes:
HPS1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, HPS7, BLOC1S3, BLOC1S6, AP3B1.
TRATAMIENTO
La paciente precisa de oxigenoterapia suplementaria domiciliaria. Se inicia corticotera-

pia pero ante el empeoramiento clínico y funcional se solicita medicación antifibrótica
como uso compasivo.
En las revisiones se objetiva disminución importante de la FVC en las espirometrías
además de desaturación significativa en el test de la marcha acompañado de empeo-
ramiento clínico y radiológico por lo cual se inicia terapia antifibrótica con Pirfenidona
con la cual estuvo durante un año. A pesar de lo previo presenta progresión de su
enfermedad por lo que se deriva a Unidad de Paliativos para continuar seguimiento. La
paciente fallece tres años después del diagnóstico de la enfermedad.
58
DISCUSIÓN
El síndrome de Hermansky-Pudlak es una rara enfermedad hereditaria con herencia

autosómica recesiva descrita por primera vez por dos médicos Hermansky y Pudlak en
el año 1959 quienes comunicaron la presencia de una enfermedad en albinos caracte-
rizada por diátesis hemorrágica y afectación de otros órganos¹,².
Es un síndrome multisistémico caracterizado por la presencia de albinismo óculo-cu-
táneo, hemorragia por alteraciones de la estructura plaquetaria y en algunos casos
se asocia a fibrosis pulmonar, colitis granulomatosa o insuficiencia renal por depósito
lisosomal de ceroide lipofuscina¹,².
La mayoría de los casos publicados en la literatura corresponden a personas de ascen-
dencia puertorriqueña¹,².
Se estima que en Puerto Rico 5 de cada 6 albinos presentan esta enfermedad¹,².
Se han identificado al menos 9 subtipos en personas de diferentes etnias (Japón, Puer-
to Rico y Europa). El subtipo 1 es el más frecuente, se asocia a afectación pulmonar,
hemorragia y en un 15% a colitis granulomatosa. Los subtipos 1 y 4 son los que se
asocian a fibrosis pulmonar de tipo más grave².
Mediante el análisis genético se puede comprobar la asociación de los genes: HPS1,
AP3B1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, DTNBP1 y BLOC1S3 aunque no se sabe con certeza
si hay correlación directa con el cuadro clínico de cada paciente por lo tanto el estudio
no es indispensable para realizar el diagnóstico definitivo².
Las manifestaciones hematológicas se deben a la hipogranulación plaquetaria demos-
trada en la microscopia, por lo que en un paciente con albinismo y diátesis hemorrágica
la comprobación de alteraciones estructurales plaquetarias es altamente sugestiva y se
considera diagnostica de esta enfermedad¹,².
La fibrosis pulmonar tiene un curso muy variable, generalmente la clínica respiratoria
suele iniciarse en pacientes con edad media aproximadamente en la cuarta década de
la vida². La etiología no está del todo establecida, podría deberse al depósito de lipo-
fuscina ceroide que se acumula en múltiples células, entre ellas los neumocitos². No
hay tratamiento específico. Se ha intentado el uso de corticoterapia, inmunosupresores
y antifibróticos sin éxito¹,²,³. En el 2005 se realizó el primer trasplante pulmonar. Hasta
la fecha hay 3 casos descritos de trasplante pulmonar en pacientes con este síndrome
y fibrosis pulmonar³.
En resumen, se trata de una enfermedad rara con pocos casos descritos en la literatura
y muy infrecuente en España. En el caso de nuestra paciente existen 12 casos más de
esta enfermedad en su familia, 4 de ellos con afectación pulmonar que afecta a tres
generaciones sucesivas debido a la unión de miembros de una comunidad altamente
endogámica.
59
BIBLIOGRAFÍA
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nary fibrosis associated with the Hermansky- Pudlak syndrome. J Heart Lung Transplant.
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60
FIGURAS
Figura 1. TAC torácico

61
CONSULTA DE EPID
09
UN RETO DIAGNÓSTICO
Y TERAPÉUTICO PARA LA
CONSULTA DE ENFERMEDADES
INTERSTICIALES
Autor
Dr. Joy Selene Osorio Chávez
Hospital Universitario Marqués Valdecilla. Santander
Mujer de 76 años derivada desde el Servicio de cardiología por hallazgos radiológicos

en el TC torácico sugestivos de enfermedad intersticial. Actualmente vive en Santander,
no tiene contacto con animales, no tiene almohada ni edredón de pluma natural. Tra-
bajó como cocinera en un colegio, niega exposición a productos neumotóxicos, nunca
fumadora, tiene antecedente de fibrilación auricular, estenosis mitral reumática en se-
guimiento en consultas de Cardiología, síncope en el contexto de torsade de pointes por
hipopotasemia severa, ictus isquémico de perfil embólico en territorio de la arteria cere-
bral media izquierda e hipotiroidismo subclínico en relación con la toma de amiodarona.
DATOS CLÍNICOS
La paciente refería un cuadro de tos seca de más de un año de evolución, empeora-

miento de su grado funcional con una disnea grado 2 según la MRC en el momento
de la valoración. Niega raynaud, artralgias, mialgias, episodios de artritis o perdida de
fuerza muscular, xerostomía y xeroftalmia, ulceras bocales o lesiones en la piel suges-
tivas de alguna enfermedad del tejido conectivo.
Eupneica en reposo, auscultación pulmonar murmullo vesicular en ambos campos pul-

monares, sin ruidos sobreañadidos, auscultación cardiaca ruidos cardiacos arrítmicos,
soplo en foco mitral, a nivel de extremidades no presenta signos de conectivopatía o
acropaquías.
TC DE TÓRAX DE ALTA DEFINICION: La vía aérea está permeable. Ganglios mediastíni-

cos e hiliares derechos e izquierdos, algunos de ellos calcificados en probable relación
con secuelas de antigua TBC. Tractos cicatriciales en ambos hemitórax con alguna
bronquiectasia a aislada. Patrón en mosaico en todos los lóbulos pulmonares. Gra-
nulomas calcificados como secuelas de antigua TBC. Múltiples nódulos milimétricos
distribuidos en todos los lóbulos de ambos hemitórax (figura 1).
63
PROTEINOGRAMA: normal.
AUTOANTICUERPOS: Ac Anti-Nucleares Negativo Ac Anti-DNA Nativo <9.8 Ac Anti-DNA
Nativo Negativo Ac Anti-SSa Negativo Ac Anti-SSb Negativo Ac Anti-Mieloperoxidasa
<3.2 Ac Anti-Mieloperoxidasa Negativo Ac Anti-Proteinasa 3 <2.3 Ac Anti-Proteinasa 3
Negativo Factor Reumatoide 8.73 Ac Anti-Péptidos Citrulinados <4.6
INMUNOQUÍMICA: C3 144.77 C4 44.39 IgG 900.31 IgA 147.67 IgM 140.12
MICROBIOLOGÍA Hepatitis B, HBs Ag Negativo Hepatitis B, anti-HBc Negativo Hepatitis
B, anti-HBs 0.55 Hepatitis B, anti-HBs Negativo Parotiditis, IgG (QLIA) Positivo Varicela
Zoster virus, IgG Positivo Rubeola, IgG Positivo, anti-VHC Negativo VIH1 / VIH2 (Ag+Ac)
Negativo IGRA-MTB Negativo.
INFORME DE PET CON FDG: Múltiples micronódulos en ambos campos pulmonares sin
actividad metabólica asociada.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE BIOPSIA DE PULMÓN OBTENIDA MEDIANTE VATS:
Carcinoides maduros (típicos) múltiples. Hiperplasia neuroendocrina difusa. Enfisema.
Neumonía granulomatosa con NINE celular. Las técnicas para la detección de BAAR y
hongos han resultado negativas. Se realiza técnica para la detección de Mycobacterium
tuberculosis por métodos de amplificación genómica negativo.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: Espirometría basal: COC. 74.60. FVC 2020 ml
(79%). FEV1 1510 ml (77%), MMEF 69%.
Pletismografía: TLC: 92. RV/TLC 135% RV: 126
Difusión: DLCOc 93. KCOc 111.
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DE HIPERPLASIA DIFUSA IDIOPÁTICA DE CELULAS NEUROENDOCRINAS

PULMONARES.
NEUMONÍA GRANULOMATOSA Y NINE CELULAR.
Tratamiento: Se valora en consultas externas y se decide iniciar tratamiento con corticoide
sistémico e inhalado y broncodilatador con LAMA.
EVOLUCIÓN
Al iniciar el tratamiento, la paciente presenta una notable mejoría de los síntomas (sin
presencia de disnea durante el seguimiento), pero nuevo empeoramiento tras la reducción
de la dosis de corticoide sistémico. Se decide comentar nuevamente a la paciente en Sesión
multidisciplinar para valorar el inicio de análogos de somatostatina.
64
DISCUSIÓN
Se presenta el caso de una paciente con síntomas respiratorios de varios años de evolución
y que durante mucho tiempo fueron atribuidos a su patología cardiaca. No es hasta que se
realiza el TAC torácico cuando se inicia el proceso de diagnóstico diferencial para llegar al
diagnóstico de síndrome de DIPNECH, patología ya descrita desde hace muchos años, pero
poco conocida por los neumólogos, sobre todo lo relacionado con el tratamiento.
Aunque nuestra paciente presentaba escasa repercusión funcional en cuanto a pruebas
de función respiratoria, tras haber iniciado tratamiento con broncodilatadores y corticoides
sistémicos, la paciente presento notable mejoría en cuanto a síntomas, mejoría que no había
experimentado desde hace muchos años.
En este caso la histología fue esencial para el diagnóstico, sobre todo poque también se
describían hallazgos sugestivos de neumonía granulomatosa y NINE celular, motivo por el
cual se solicitó estudio completo de autoinmunidad que fue negativo y estudio microbiológico
negativo. Los hallazgos de NINE pueden acompañar a este grupo de pacientes y sabemos
hoy en día que esta asociación está bien descrita en la literatura.
En 1992, aguayo fue el primer autor que describe por primera vez una serie de seis
pacientes que presentaban en el análisis histológico una hiperplasia multifocal de células
neuroendocrinas pulmonares con fibrosis peribronquiolar, esto combinado con hallazgos
clínicos y radiológicos sugestivos de una enfermedad de pequeña vía aérea. Esta entidad
fue nombrada hiperplasia difusa de células neuroendocrinas pulmonares¹.
El DIPNECH se presenta mayormente en mujeres, con una edad media entre los 60 y 70
años y no está asociada al tabaco. Típicamente se caracteriza por el inicio de tos crónica
no productiva que es el síntoma más frecuente, pero también puede asociar disnea de
esfuerzo y sibilancias (muchas veces atribuidas a un diagnóstico previo de asma o reflujo
gastroesofágico), dolor abdominal y palpitaciones¹.
La enfermedad en si es bastante estable y solo menos del 10% de los pacientes presentan
un deterioro clínico que condicionan un empeoramiento del pronóstico que conlleva a
trasplante pulmonar².
Los hallazgos radiológicos incluyen la presencia de nódulos, como el hallazgo más frecuente
o único hallazgo, un patrón que indica afectación de la vía aérea, atenuación en mosaico,
engrosamiento de la pared bronquial. Los hallazgos histológicos incluyen la presencia
hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares, tumorlets o la presencia de tumores
carcinoides, junto con bronquiolitis obliterante acompañado de una fibrosis peribronquiolar³.
La ERS propone que este síndrome acompañe a pacientes que presentan síntomas
respiratorios, obstrucción de la vía aérea, atenuación en mosaico con atrapamiento aéreo en
la TAC y bronquiolitis obliterante, algunas veces acompañados de nódulos. El gold standard
sigue siendo la biopsia abierta para el diagnóstico, sin embargo, dentro de un contexto clínico
y radiológico adecuado la biopsia transbronquial podría darnos un diagnóstico de certeza³.
65
No existen estudios prospectivos con estos pacientes debido a lo poco frecuente de la

enfermedad, pero los análogos de la somatostatina son ampliamente utilizados en pacientes
que tienen una hiperplasia difusa de células neuroendocrinas en estadio avanzado o
metastásico. En ambos casos por su efecto antiprofilerativo y como tratamiento de los
síntomas hormonales alguna vez asociado a los nets⁴.
En un estudio multinstitucional donde se evaluó el rol del octeotride y del lareotide en los
pacientes con DIPNECH, el estudio retrospectivo con mayor número de pacientes hasta la
fecha (42 pacientes en total) aunque el endpoint inicial fue la mejoría clínica, 15 pacientes
presentaron mejoría en cuanto FEV1 y más del 50 % de los pacientes presentaron mejoría
en cuanto a síntomas².
Finalmente, y esto no está orientado en ninguna guía clínica, pero más en la experiencia
de otros centros, vemos como se han utilizado otros tratamientos como los b2 agonistas,
corticoides inhalados y sistémicos, antimuscarínicos, inhibidores de la mtor como parte del
tratamiento de estos pacientes5,6.
66
BIBLIOGRAFÍA
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67
FIGURAS
Figura 1. TACAR. Corte axial. Múltiples nódulos en ambos campos pulmonares. Signos de atra-
pamiento aéreo.
68
CONSULTA DE EPID
10
COMPAÑERA
ANATONOMO-PATOLÓGA
¿PUEDES REVISAR DE NUEVO
LA MUESTRA QUIRÚRGICA?
Autora
Dra. Dolores del Puerto García
Hospital San Pedro. Logroño
Varón de 42 años, natural de Mali. Conocido en el servicio de neumología en noviembre

2016. Nunca fumador, sin antecedentes respiratorios de interés. Trabaja en el campo.
No realiza tratamiento activo.
DATOS CLÍNICOS
Consulta por disnea ante moderados esfuerzos sin más síntomas acompañantes.
No acropaquias. Saturación basal de oxígeno: 96-98%. Auscultación pulmonar: crepi-

tantes bibasales.
TAC noviembre 2016: Pequeñas adenopatías inespecíficas a nivel axilar y mediastino.

Patrón intersticial difuso de forma bilateral, leve en lóbulos superiores, salvo pequeños
infiltrados en segmentos anteriores, predominando los hallazgos en vidrio deslustrado
en lóbulo medio, língula y lóbulos inferiores. Sin alteraciones significativas del árbol
traqueobronquial principal. No patología pleural.
Análisis noviembre/16: ECA 11, Cr 1.02, PCR 11, FR < 10, ANA 0.56.
PFR: noviembre/16: FEV1/FVC 89%, FEV1 2230 (57%), FVC 2500 (52%). DLCO 56%,
KCO 104%.
FBC: BTB: diciembre/16: Fragmentos de parénquima pulmonar que muestran ar-
quitectura conservada, con importante artefacto de colapso. Se identifica un patrón
de neumonía en organización con distribución parcheada en todos los fragmentos y
uniformidad temporal de la afectación parenquimatosa. Se observa ocupación de los
espacios alveolares por agregados polipoides de morfología serpiginosa revestidos por
neumocitos y constituidos por fibroblastos inmersos en un estroma conectivo-mixoide
laxo. No se observa engrosamiento significativo de los septos alveolares, los cuales
se encuentran tapizados por neumocitos hiperplásicos. Presencia de un leve infiltrado
70
inflamatorio linfocitario en el intersticio. No se observan granulomas, vasculitis, inflama-

ción aguda, fibrosis evolucionada, ni micropanalización. Diagnóstico de biopsia pulmo-
nar transbronquial: compatible con patrón de neumonía en organización.
TAC mayo 2017: Se compara con estudio previo observando una evidente mejoría en
su patrón en vidrio deslustrado descrito en estudio previo observando únicamente tenue
afectación basal en lóbulo medio y língula mucho menos significativa.
TAC abril 2018: Se visualiza un infiltrado en vidrio deslustrado bilateral y prácticamente
simétrico, afectando a todos los lóbulos pulmonares, con claro predominio en campos
medios e inferiores.
VATS mayo/18: Histológicamente, se advierte un parénquima pulmonar que muestra
una arquitectura remodelada y parcheada, con engrosamiento subpleural de septos
alveolares tapizados por neumocitos hiperplásicos y con algunos macrófagos en la luz,
ligera inflamación crónica inespecífica intersticial y cierta metaplasia bronquiolar. Se
advierte fibrosis colágena leve-moderada, sin presencia de nidos fibroblásticos, con
muy ocasionales microquistes de contenido mucinoso y focos de colapso del parénqui-
ma pulmonar. No se observan granulomas, signos de vasculitis, ni inflamación aguda.
Diagnóstico: Punta de língula pulmonar: compatible con patrón morfológico de neumo-
nía intersticial de tipo usual.
Análisis agosto/18: ECA 42, Cr 1.01. FR <10, ANA 0.68.
PFR abril/19: FEV1/FVC 82%, FEV1 2340 (60%), FVC 2840 (60%). DLCO 46%, KCO
102%.
TAC tórax junio/19: persisten las opacidades en vidrio deslustrado en ambos pulmo-
nes y de predominio basal que se observaban en el estudio previo. Se acompañan de
cierto patrón intersticial reticular ya presente en el estudio anterior sin observar signos
de panalización ni bronquiectasias de tracción.
Análisis mayo/20: ECA 18, Cr 1.21, FR < 10, ANA 21.58, Ac. Antinucleares (IFI) posi-
tivo 1/640. Anticuerpos anti-Sintetasa Glicina ARNt: Positivo.
TAC tórax junio/21: Infiltrados en vidrio deslustrado junto con un patrón reticular fino,
todo ello de predominio en lóbulos inferiores de forma simétrica, con distribución peri-
broncovascular y subpleural, de predominio basal y posterior con mínimas bronquiec-
tasias por tracción en bases, LM y língula. Patrón sugestivo de EPID tipo NINE. Mínima
progresión respecto al previo.
Análisis junio/21: Cr 0.97, FR< 10. ANA 9.34, Ac. Antinucleares (IFI) positivo 1/640.
Inmunoblot de esclerodermia: Anticuerpos anti-RNA Polimerasa III: positivo.
Revisión anatomo patológica 6/2021: además del patrón descrito, existen agregados
linfoides linfo plamocitarios intersticiales, que en el contexto clínico radiológico sugieren
una neumopatía intersticial con características autoinmunes (IPAF).
71
PFR junio/22: FEV1/FVC 86%, FEV1 2170 (58%), FVC 2520 (54%). DLCO 64%, KCO
119%.
Tratamiento y evolución: En resumen, se trata de un paciente de 48 años actualmen-
te, nunca fumador, sin exposición a tóxicos, sin clínica de enfermedad del tejido conec-
tivo que realizó tratamiento con corticoides con inicio en febrero 2017 por NOC. Tras
buena respuesta clínica y radiológica, se asume recidiva radiológica en febrero 2018
por lo que se aumenta corticoides sin buena evolución radiológica en abril de 2018. Se
comenta en sesión clínica y se decide realizar VATS con resultado histológico de NIU.
A nivel radiológico no existe un patrón típico de NIU que, junto con la histología y con-
texto clínico, permita diagnosticar una FPI. Tras aumento de anticuerpos sin afectación
clínica, se solicita consulta en reumatología y se valora en comité multidisciplinar de en-
fermedades intersticiales difusas (CMEPID). Además, se solicita revisión de la muestra
quirúrgica por lo que se concluye un diagnóstico multidisciplinar de IPAF. Actualmente
el paciente está en tratamiento con micofenolato y prednisona, encontrándose asinto-
mático desde el punto de vista respiratorio y sistémico.
DIAGNÓSTICO
IPAF.
DISCUSIÓN
Entre las causas de EPID se encuentran las asociadas a enfermedades autoinmunes

y del tejido conectivo¹. En ocasiones, la evolución clínica y pruebas complementarias
realizadas sobre el paciente no permiten aclarar un juicio diagnóstico. La valoración de
un caso en el CMEPID puede ser relevante cuando el patrón radiológico e histológico no
es concordante con el contexto clínico². En la guía del 2018 sobre el diagnóstico de FPI³
abalada por las sociedades ATS/ERS/JRS/ALAT, se recomienda pruebas serológicas
para descartar afectación asociada a enfermedad del tejido conectivo. De forma menos
clara, es recomendable según qué contexto la repetición de serología durante el segui-
miento del paciente. La clave de este caso es que en ocasiones el diagnóstico de las
EPID es dinámico, siendo necesario durante el seguimiento la revisión de pruebas para
dar un nuevo enfoque. Desde el punto de vista clínico, el paciente no cumple criterios
de enfermedad autoinmune, sin embargo, si cumple criterios serológicos de overlap
esclerodermia- síndrome antisintetesa⁴. A nivel histológico repasar la muestra donde se
encuentra tres o más agregados linfoides por campo de bajo aumento, permite cumplir
criterios histológicos de IPAF5.
72
BIBLIOGRAFÍA
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OA.
73
FIGURAS
Figura 1. Evolución radiológica. Esquina superior izquierda: 11/2016. Esquina superior derecha:
5/2017. Esquina inferior izquierda: 4/2018 Esquina inferior derecha: 6/2021.
74
CONSULTA DE EPID
11
LA EVOLUCIÓN DE LOS
FENOTIPOS EN SARCOIDOSIS
Autora
Dra. María Churruca Arróspide
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
Presentamos el caso de un varón de 55 años, sin alergias conocidas, exfumador con un

índice paquete/año de 20 y dislipémico, sin tratamiento habitual, que acude a consulta
de Neumología para estudio de un patrón intersticial encontrado de forma incidental
en una radiografía de tórax (figura 1). El paciente trabajaba como administrativo, sin
exposición laboral ni domiciliaria a tóxicos inhalados ni contacto con animales relevante.
Su madre estaba diagnosticada de artritis reumatoide y su sobrina de sarcoidosis.
DATOS CLÍNICOS
Refería disnea de esfuerzo y clínica de reflujo gastroesofágico esporádica sin otros

síntomas que sugirieran conectivopatía subyacente.
La auscultación pulmonar mostró crepitantes finos bibasales, sin otros hallazgos reseñables.
El estudio analítico, incluyendo parámetros de autoinmunidad, fue normal. La radio-

grafía de tórax (RxT) que motivó el estudio se muestra en la figura 1. La tomografía
computarizada (TC) de tórax confirmó la presencia de adenopatías mediastínicas e
hiliares bilaterales aumentadas de tamaño y opacidades en vidrio deslustrado, reticu-
lación difusa y microquistes de predominio en campos medios y superiores, así como
nódulos subcentimétricos de predominio peribroncovascular (figura 2). Las pruebas de
función respiratoria (PFR) mostraron un descenso moderado de la difusión de monóxi-
do de carbono (DLCO). Se realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA)
con predominio linfocítico y un cociente CD4/CD8> 4,5. La biopsia transbronquial fue
inespecífica y sin evidencia de malignidad. Tras la valoración multidisciplinar del caso,
se realizó biopsia por videotoracoscopia con resección de tres cuñas pulmonares con
hallazgos concordantes con sarcoidosis crónica con evolución a fibrosis.
76
DIAGNÓSTICO
SARCOIDOSIS CRÓNICA CON EVOLUCIÓN A FIBROSIS.
EVOLUCIÓN
Ante estos resultados se inició tratamiento con prednisona 30 mg/día asociando desde
el inicio metotrexato con el fin de conseguir una pauta descendente rápida de corti-
coides. Sin embargo, a pesar del tratamiento inmunosupresor, el paciente empeoró
radiológica y funcionalmente, por lo que se decidió asociar Nintedanib con posterior
estabilización de la sintomatología y de la función pulmonar.
DISCUSIÓN:
La sarcoidosis es un trastorno multisistémico que puede afectar a distintos tejidos,

siendo el pulmón y los ganglios linfáticos intratorácicos las localizaciones más comunes
de la enfermedad¹.
Los países del norte de Europa y la población Afroamericana constituyen los grupos
más comúnmente afectados, con una prevalencia de 160 y 141 por cada 100.000
habitantes respectivamente. Se ha descrito una mayor incidencia en mujeres, con un
pico de afectación en varones entre los 30 y 50 años y en mujeres entre los 50 y 60²,
generalmente, un proceso benigno con una ratio de mortalidad inferior al 5%. La enfer-
medad pulmonar constituye la causa principal de muerte³.
La sintomatología es inespecífica, con disnea de esfuerzo y tos asociadas a síntomas
sistémicos como astenia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y mialgias ge-
neralizadas. El examen físico suele ser normal y se correlaciona poco con la gravedad
de la enfermedad. Los crepitantes y las acropaquías son hallazgos raros³,⁴. Aunque
la afectación pulmonar constituye la forma de afectación más común, se recomienda
descartar la presencia de enfermedad extratorácica concomitante haciendo especial
hincapié en la realización de un electrocardiograma y/o ecocardiograma para el cribado
de enfermedad cardiaca⁴.
La sarcoidosis pulmonar avanzada es un término que engloba al 10-20% de los pa-
cientes con sarcoidosis y que está dotado de importantes implicaciones pronósticas y
terapéuticas. Dentro de este subgrupo encontraríamos el fenotipo fibrótico como el pre-
sentado por nuestro paciente. La sarcoidosis fibrótica constituye el 5-10% de los casos
con sarcoidosis avanzada. La desestructuración y distorsión del parénquima pulmonar
y de las vías respiratorias genera defectos ventilatorios normalmente de tipo obstructivo
con descenso en la DLCO⁴.
77
En cuanto a las pruebas de imagen, la afectación será típicamente en campos medios y

superiores y en regiones perihiliares y peribroncovasculares, con opacidades quísticas,
bronquiectasias por tracción y reticulación. Las estructuras quísticas encontradas en
las formas fibróticas de la sarcoidosis suelen ser de mayor diámetro que las lesiones
tradicionales de panal³. Podremos encontrar estos hallazgos asociados a adenopatías
hiliares y/o mediastínicas, en ocasiones calcificadas en “cáscara de huevo” así como a
opacidades nodulares o retículonodulares bien definidas e incluso consolidaciones con
una distribución paraseptal o peribroncovascular típica. El PET-TC puede emplearse
como una herramienta para detectar enfermedad activa en pacientes seleccionados⁴.
El diagnóstico de certeza es anatomopatológico, siendo el granuloma no necrotizante
el hallazgo histopatológico fundamental de la enfermedad¹. La realización de una eco-
broncoscopia (EBUS) para punción de las adenopatías se recomienda en las formas
predominantemente ganglionares, mientras que la biopsia transbronquial se reservará
generalmente para los casos con afectación fundamentalmente parenquimatosa. Un
LBA con predominio linfocítico junto con un cociente CD4/CD8>4 se considera alta-
mente específico para el diagnóstico de sarcoidosis pulmonar.
Las decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas deberán precederse siempre de
una discusión multidisciplinar, especialmente en aquellos casos con presentaciones
atípicas o que requieran pruebas invasivas para su diagnóstico⁴. Histopatológicamente,
la sarcoidosis pulmonar avanzada y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) parecen pre-
sentar hallazgos indistinguibles. En este sentido, no se conoce si el patrón histológico
de neumonía intersticial usual (NIU) constituye la vía final común de las enfermedades
fibróticas o si realmente podemos encontrar pacientes en los que coexistan dos enfer-
medades (síndrome combinado sarcoidosis-FPI)5. En cualquier caso, el hallazgo de un
patrón de NIU define un fenotipo con resultados a largo plazo conocidos y comparables
a los observados en pacientes con FPI.
Los glucocorticoides (GC) constituyen el tratamiento de primera línea. Una dosis inicial
de 20 mg/día de prednisona puede ayudar a controlar la enfermedad. La asociación de
un fármaco inmunosupresor permite disminuir la dosis de GC y así reducir la toxicidad
derivada del tratamiento prolongado. En este caso, el metotrexato suele ser de elección
por su tolerancia y perfil de efectos adversos. Otros fármacos como la azatioprina,
leflunomida y micofenolato serían también opciones de segunda línea a considerar en
función del paciente. En caso de precisar inmunosupresión prolongada o en aquellos
en los que fracase la segunda línea, los fármacos anti-TNF estarían indicados, siendo el
infliximab el que ha demostrado superioridad frente a otros fármacos del mismo grupo³.
El estudio INBUILD investigó la eficacia y la seguridad del nintedanib en pacientes con
EPID con fenotipo fibrótico progresivo distintas de la FPI. Aunque el número de pacientes
incluidos con diagnóstico de sarcoidosis fibrótica fue pequeño (<10%), los resultados
78
sugieren que el nintedanib puede frenar la caída de función pulmonar, así como reducir
las agudizaciones en las enfermedades fibróticas progresivas independientemente de
la enfermedad intersticial subyacente6.
Finalmente, el trasplante pulmonar es una opción terapéutica a considerar en pacientes
con enfermedad pulmonar avanzada y que progresa a pesar del tratamiento médico
optimizado. Los pacientes con sarcoidosis fibrótica sometidos a trasplante pulmonar
constituyen una pequeña proporción del total, con resultados a largo plazo similares a
otros grupos. La recurrencia de granulomas en el injerto, aunque detectada de forma
relativamente frecuente en el seguimiento postrasplante es normalmente asintomática
y sin grandes repercusiones en la función pulmonar o en la supervivencia.
La sarcoidosis pulmonar avanzada supone, por tanto, un fenotipo heterogéneo con im-
portantes implicaciones en cuanto a mortalidad y morbilidad. Por esto, saber reconocer
los mecanismos fisiopatológicos implicados y las distintas formas de presentación es
fundamental para realizar un manejo adecuado.
79
BIBLIOGRAFÍA
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80
FIGURAS
Figura 1. RxT con patrón intersticial bilateral, con reticulación en campos medios y superiores y
engrosamiento de los hilios pulmonares.
81
Figura 2. TC de tórax con ampliación en segmento con mayor afectación quística.

82
CONSULTA DE EPID
12
AMILOIDOSIS SISTÉMICA CON
AFECTACIÓN PULMONAR
Autora
Dra. Cecilia López Ramírez
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Presentamos el caso de una mujer de 60 años, con antecedentes personales de ser

exfumadora (consumo acumulado de 40 paq/año) e hipertensa, hepatitis en la infancia,
hernia de hiato tratada mediante funduplicatura de Nissen. En seguimiento en consulta
de enfermedades infecciosas por inmunodeficiencia común variable (ICV). Diagnosti-
cada en 2006 de carcinoma ductal infiltrante de mama, sometida a cuadrantectomia
izquierda y linfadenectomía axilar junto con radioterapia y tamoxifeno posterior. Tras
seguimiento, en 2021 recidiva tumoral con mastectomía radical en Enero 2022. Ac-
tualmente en tratamiento con dolquine y deflazacort por artritis reumatoide para la que
previamente recibió metrotexate.
DATOS CLÍNICOS
Inició estudio en consultas de neumología en abril de 2022 tras hallazgo radiológico

en Tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) de tórax y clínica consistente
en disnea de esfuerzo que progresa hasta grado 2 de la mMRC en el último año,
con escasa tos y expectoración clara, sin fiebre ni dolor torácico asociado. Asocia
sintomatología de reflujo gastroestofágico y astenia intensa. No ortopnea ni edemas en
miembros inferiores. No alteraciones cutáneas, oculares ni articulares.
Buen estado general, eupneica en reposo y al habla con Sat 02 94% aire ambiente.
Estable hemodinámicamente con TA 140/90 mmHg. No cianosis ni acropaquias. No
edemas. No presentaba lesiones cutáneas ni artritis. A la auscultación cardiopulmonar
sin soplos pero con crepitantes bibasales tipo velcro de predominio izquierdo.
La analítica mostraba una creatinina normal 0.73 mg/dl, urea e ionograma normales
con proteínas totales de 5.9 g/dl. Las series hematológicas eran normales salvo la Hb
de 11.4 g/dl. En el estudio de inmunodeficiencias presentaba déficit de IgG 285 mg/dl
y subtipos IgG1 166 mg/dl IgG2 52 mg/dl e IgG3 5 mg/dl así como IgA 9 mg/dl e IGM
14 mg/dl en relación con su ICV. En proteinograma se identifica componente monoclo-
nal de cadenas lambda (1197 mg/dl) y proteinuria 5 g en orina de 24 horas junto con
84
presencia de proteína Bence Jones lambda. En la espirometría presentaba un patrón

restrictivo (FVC 68% con una TLC 70%) y una difusión alterada del 45%.
En la TCAR de tórax, se observan áreas en vidrio deslustrado subpleural con algunas
áreas en pseudo-consolidativas afectando a la región paramediastínica posterior iz-
quierda y otras áreas pseudo-consolidativas en la periferia del lóbulo inferior derecho y
del lóbulo medio sin panalización (figura 1).
Se realiza broncoscopia sin hallazgos endoscópicos y lavado broncoalveolar con re-
cuento celular normal y microbiología negativa. En la biopsia transbronquial se observa
depósito de amiloide en el instersticio alveolar resultando la tinción rojo congo realizada
positiva simulando una afectación intersticial tipo NINE fibrosante con diagnóstico defi-
nitivo de amiloidosis pulmonar (figura 2). Se realiza ecocardiografía con afectación por
amiloidosis a este nivel con disfunción ventricular.
DIAGNÓSTICO
AMILOIDOSIS PULMONAR.
EVOLUCIÓN
Se deriva a la paciente a Hematología para estudio. En biopsia y aspirado de médula

ósea se diferencia un 35.9% de células plasmáticas siendo el 99.9% patológicas y
clonales lambda citoplasmática diagnosticándose finalmente de Mieloma Múltiple de
cadena ligera lambda con amiloidosis sistémica AL asociada y afectación pulmonar,
renal, articular y cardíaca (estadio IV clínica Mayo 2012, IIIB Boston). Actualmente en
tratamiento con DaraCyBorDex (Daratumumab iv, Bortezomib, dexametasona y ciclo-
fosfamida).
DISCUSIÓN
La amiloidosis es una enfermedad sistémica originada por la acumulación extracelular

de material amiloide en distintas partes del organismo, con unas características comu-
nes que incluyen la birrefringencia verde manzana con la luz polarizada, previa tinción
con rojo Congo, y la configuración en hoja plegada -laminar por difracción de rayos X¹.
Se han descrito más de 30 proteínas implicadas en la aparición de las distintas varian-
tes de amiloidosis, pero las más frecuentes son la amiloidosis AL (por cadenas ligeras
de las inmunoglobulinas), la ATTR (por inestabilidad de la transtirretina debido a muta-
ciones o asociada a la edad) y la AA (asociada con trastornos inflamatorios crónicos)¹.
La amiloidosis a nivel pulmonar es relativamente común, pero rara vez sintomática.
85
Se puede presentar en diferentes patrones: forma nodular, traqueobronquial, alvéo-

lo-septal, vascular y linfático². Los síntomas clínicos son inespecíficos y varían según la
localización, pudiendo simular otras enfermedades pulmonares.
En el caso de la amiloidosis AL, es la forma más común de amiloidosis sistémica, afec-
tando más a varones en torno a la 5ª-6ª década de la vida. Puede ser idiopática o estar
asociada a trastornos de las células plasmáticas hasta en el 90% de los casos, siendo
lo más frecuente el depósito de cadenas ligeras lambda3. El pulmón está involucrado
hasta en un 70-90% de los pacientes con este tipo de amiloidosis, donde la forma
alveolo-septal puede debutar con una presentación clínica más severa que otros tipos
de amiloidosis pulmonar al afectarse el intercambio de gases. Esto se refleja a nivel de
función pulmonar con un patrón restrictivo, una capacidad de difusión reducida de CO
e hipoxemia al esfuerzo.
En la TCAR se pueden encontrar opacidades reticulonodulillares, engrosamiento septal
y con menor frecuencia , vidrio deslustrado, bronquiectasias de tracción y panalización³.
Debido a que el patrón radiológico es inespecífico, el diagnóstico definitivo requiere
de estudio histológico. Microscópicamente los depósitos de amiloide presentan tinción
rosada con hematoxilina-eosina y se visualizan con birrefrigencia verde al teñirlos con
rojo-Congo en el microscopio de luz polarizada. La inmunofijación sérica y la electro-
foresis de proteínas ayudan a determinar el tipo de cadena ligera de inmunoglobulina
subyacente responsable de la enfermedad, y además a monitorizar la respuesta al
tratamiento⁴.
El tratamiento para la amiloidosis, dada la rareza de la enfermedad, se ha basado en
algoritmos de tratamiento para el mieloma múltiple5. Inicialmente los pacientes eran
tratados con melfalán, un agente alquilante que interrumpe la síntesis de ADN y dexa-
metasona. Posteriormente, bortezomib, inhibidor del proteosoma empleado con éxito
como tratamiento para el mieloma y durante algún tiempo el tratamiento de elección fue
CyBorD, que empleaba ciclofosfamida como agente alquilante, en lugar de melfalán. El
tratamiento sistémico ha evolucionado en los últimos años para incluir DaraCyBorDex,
que emplea Daratumumab, un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra CD38,
una glicoproteína que abunda en las células plasmáticas malignas como las involucra-
das en la amiloidosis AL. En la actualidad es terapia de primera línea, con el objetivo de
lograr rápidamente una respuesta hematológica completa.
86
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87
FIGURAS
Figura 1. Reconstrucciones MPR en planos coronal y sagital de TCAR de tórax que muestra dis-
tribución predominantemente subpleural del vidrio deslustrado así como áreas de consolidación
pulmonar en LM, língula y seno costofrénico izquierdo, sin áreas de panalización.
88
Figura 2. Anatomía patológica de la biopsia transbronquial: la tinción de rojo congo realizada per-
mite identificar deposito de material amiloide en el intersticio alveolar. Los depósitos de amiloide
muestran una birrefringencia verde manzana bajo un microscopio de luz polarizada.
89
CONSULTA DE EPID
13
UNA COTORRA EN TU VIDA
Autora
Eli Nancy Perez Rodas
Hospital Municipal de Badalona. Barcelona
Paciente de 32 años, sin hábitos tóxicos y sin alergias a destacar. Vida activa, realiza
deporte semanalmente.
Natural de Venezuela, vive en España hace más de 5 años.
A Laboral: Gestor desde hace 4 años, anteriormente trabajo en la reforma durante 1 año.
A. Dom: Vive en mismo piso desde hace 4 años. Tiene Aire acondicionado, él limpia los
filtros de forma bianual. Tiene una cotorra desde hace dos años.
Sin Antecedentes familiares a destacar.
Como Antecedentes patológicos destaca episodios aislados de sibilancias en la adoles-
cencia que controlo con uso temporal de Inhaladores.
Afectación por SARS-CoV-2, Dic/21 presentó síntomas leves de tos seca y disnea a
esfuerzos moderados. Consulto urgencias en ese entonces y se realizó Radiografía
de tórax sin hallazgos destacables, se pauto tratamiento sintomático y se indicó alta a
domicilio.
Mayo/22: Consultó urgencias de nuestro centro, por tiempo de enfermedad de 3 me-
ses, caracterizado por tos seca, disnea al hacer ejercicios. A la valoración se evidencio
fiebre de 37,7 y auscultación respiratoria anodina. Se realizo Radiografía de tórax sin
hallazgos a destacar. Se orienta como cuadro viral de vías respiratorias superiores, se
indicó alta con tratamiento sintomático.
IQ: Contusión en cara por accidente.
DATOS CLÍNICOS
Septiembre/22: Paciente derivado desde Área Básica de Salud, por una sintomatología
de 9 meses de evolución de disnea a moderados esfuerzos, como subir escaleras (1 planta)
o al hacer deporte, toleraba practicar futbol 15 min aproximadamente, tos matutina
con escasa expectoración siendo incoercible algunas veces, pérdida de peso 12 kg,
episodios de sensación distérmica no termometrada 2-3 veces.
Al interrogatorio de signos autoinmunes refiere xeroftalmia, sin otra sintomatología asociada.
Con respecto a exposición en domicilio refiere que desde hace un año la Cotorra duer-
me en misma habitación. Además, empezó a teletrabajar después de haber tenido afec-
tación por SARS-CoV 2 Dic/21, teniéndola la mayor parte del tiempo al lado suyo, él
suele limpiar la jaula.
91
Sat AA 96%, FC. 78x’, No acropaquías.

Tórax: La auscultación cardiaca es Rítmica sin soplos y la auscultación pulmonar evi-
dencia un murmullo vesicular conservado con crepitantes finos bibasales. No otros
estertores.
1. Tomografía Computarizada de alta resolución (TCAR): Patrón intersticial con

múltiples nódulos centrolobulillares mal definidos bilaterales y difusos de predo-
minio en lóbulos superiores.
2. Espirometría forzada: FVC: 2,49L (54%) /2,5L (54%). FEV1: 2,20L (58%) /2,19L
(58%). Index 87. PBD negativa.
3. Test de marcha: 567metros. Sat % i/f: 97/96.
4. Analítica:
–– El hemograma, la coagulación, la función hepática y la función renal fueron nor-
males.
–– El sedimento de orina no mostro alteraciones.
–– En el estudio de autoinmunidad no mostró alteraciones.
–– IgG específicas aviares disponibles: Periquito: 147mg/L (>100 muy subjetivo de
Neumonitis por Hipersensibilidad), Paloma: 66 mg/L (20-100 sujeto a valoración
clínica). Gallina , Aspergillus fumigatus y Micropolyspora faeni: Negativas.
5. Fibrobroncoscopia + lavado Bronco alveolar: Macroscópicamente mucosa
bronquial eritematosa.
–– Microbiología negativa.
–– Citología: No se evidencia células malignas.
–– Recuento celular: Predominio de macrófagos y linfocitos. M: 70%; L: 21%, S: 8%.
E: 0%. M: 1%.
–– Inmunofenotipo: CD 8: 68%, CD4 11%, CD 3: 76%, CD 19%: 2%. Predominio de
CD8.
Se presenta caso a Comité multidisciplinar de EPID.
Dado el antecedente de exposición, la sintomatología clínica, con imágenes del TA-
CAR con afectación centrolobulillar en vidrio deslustrado tipo nodulillar de predominio
en campos superiores se orienta como diagnostico muy sugestivo de Neumonitis por
Hipersensibilidad (NH).
92
Presentando BAL sugestivo con predominio de CD8 aunque linfocitosis menos de 30%.
El comité lo orienta como NH en fase aguda.
DIAGNÓSTICO
NH NO FIBRÓTICA EN FASE AGUDA.

Se indica retirada del antígeno y control clínico estrecho antes de plantear corticoterapia
sistémica si no presentara mejoría clínica.
EVOLUCIÓN
En la visita de control se informa el diagnostico. Refiere disminución de contacto con

el ave, teniéndola aun en domicilio en un lugar apartado. Él ya no realiza la limpieza de
la jaula. Explica mejoría subjetiva con escasa tos y mejor tolerancia a los esfuerzos. Se
explica importancia de eliminar completamente la exposición y el pronosticó que eso
implica.
DISCUSIÓN
Se trata de un paciente de 32 años, con exposición frecuente en domicilio a antígenos

aviares (plumas y excrementos), con síntomas de disnea a esfuerzos moderados, tos
con escasa expectoración, fiebre de 37,5 y pérdida de peso, En las exploraciones com-
plementarias presenta un TACAR con afectación centrolobulillar en vidrio deslustrado
tipo nodulillar. Si nos basamos en la guía CHEST¹ con toda la información clínica, más
la exposición antigénica y los hallazgos radiológicos el diagnostico de NH seria com-
patible, mas según la guía ATS/JRS/ALAT para el diagnóstico también se requiere el
recuento de linfocitos > 30% en el BAL².
Este caso presenta 21% de linfocitosis además de predominio de CD8. Se descarto
otras infecciones microbiológicas a nivel bronquial. No se realizó Biopsia transbron-
quial, dados los hallazgos radiológicos y la alta sospecha de NH.
Con respecto a la búsqueda de la exposición la anamnesis y exposición domiciliaria
fueron bastante claras. Las IgG especificas positivas, fueron positivas, aunque esta
descrito el escaso valor predictivo para diferenciar entre sensibilidad y enfermedad³ por
lo que el valor negativo de estas no descartaría el diagnostico de NH. La espirometría
presenta una afectación moderada de la FVC, que además esta descrito como factor
de mal pronóstico².
Finalmente cuando se informa el diagnóstico del comité multidisciplinar el paciente
refiere eliminación parcial de la exposición por lo que se explica la importancia de la
eliminación completa del antígeno para así favorecer una mejoría clínica, no recurrencia
y no desarrollo de fibrosis⁴.
93
BIBLIOGRAFÍA
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94
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 1 y figura 2. TCAR realizada en Agosto/2022. Se observa múltiples nódulos centrolobu-

lillares bilaterales y difusos.
95
CONSULTA DE EPID
14
NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
POR RILUZOL
Autora
Dra. Elena Cabezas Pastor
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
ANAMNESIS
Varón de 67 años, exfumador desde hace 10 años, con un índice paquete año (IPA) de
5, natural de León y en seguimiento en su ciudad por Neurología por una posible enfer-
medad lateral amiotrófica (ELA) en tratamiento desde hace un año y medio con riluzol,
sin otros antecedentes de interés, es derivado a consulta de Neumología por aumento
de disnea progresiva con el esfuerzo que se ha ido acentuando en los últimos 6 meses
hasta hacerse de mínimos esfuerzos junto con tos seca.
Trabajó como profesor, ya jubilado. Como antecedentes familiares, su padre falleció de
fibrosis pulmonar idiopática hace 30 años.
No ha presentado exposición laboral, no tiene animales domésticos, tiene un edredón
de plumas desde hace 5 años, sin otras exposiciones. No presenta enfermedades au-
toinmunes ni reumatológicas conocidas.
En la exploración física, el paciente tiene buen aspecto general, eupneico con satura-
ción de O2 94% basal y en la auscultación destacan crepitantes secos tipo velcro en
ambas bases pulmonares. Presenta auscultación cardiaca normal, exploración abdomi-
nal normal y sin edemas en miembros inferiores.
Se realiza una analítica sanguínea completa sin alteraciones significativas con estudio
de autoinmunidad normal, y con estudio de CAP a diferentes alergenos epitelios, plu-
mas negativo.
Se llevan a cabo pruebas funcionales respiratorias: espirometría normal FVC 85% FEV1
91,1% FEV1/FVC 82,2% FVC postBD 85% FEV1 postBD 91,5% FEV1/FVC postBD
83% con test broncodilatador negativo. Presenta una difusión disminuida DLCO%: 45.
VA %: 75.
En la radiografía de tórax, se observan leves tractos cicatriciales en ambas bases pul-
monares.
En el Tc de tórax (figura 1), se observa en el parénquima pulmonar, una afectación
intersticial con las siguientes características:
–– Afectación reticular de predominio en lóbulos inferiores que presenta áreas de
respeto subpleural con zonas de afectación en banda.
97
–– Bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción asociadas.

–– Zonas de afectación en vidrio deslustrado.
Los hallazgos sugieren afectación intersticial tipo neumonía intersticial no específica
(NINE) de predominio fibrosante según descripción previa.
Se realiza una fibrobroncoscopia con exploración de la vía aérea normal. Se lleva a
cabo lavado broncoalveolar (LBA) con resultados microbiólogicos negativos, y en el
inmunofenotipo del LBA destaca: distribución de poblaciones con predominio de ma-
crófagos y linfocitos escasos, con predominio de la subpoblación T (cociente TCD4+/
TCD8+ de 1.05).
Se realizan biopsias transbronquiales (BTB) del lóbulo medio cuya descripción anatomo-
patológica es la siguiente (figura 2): parénquima pulmonar con inflamación crónica de
disposición perivascular e intersticial, parcheada, predominantemente linfocitaria con
eosinófilos, que sugiere una neumonitis de hipersensibilidad como primera posibilidad
diagnóstica, si bien plantea dudas diagnósticas con una neumonía intersticial no es-
pecífica.
Se revisa el caso en sesión general de Neumología. Los hallazgos del TC de tórax son
sugestivos de NINE fibrosante. En la muestra de BTB se describen signos sugestivos de
neumonitis por hipersensibilidad (NH) (aunque sin apreciar granulomas) vs NINE (neu-
monía intersticial no especifica). En el contexto clínico del paciente, lo más razonable
es pensar que esta afectación pulmonar pueda ser secundaria al tratamiento con riluzol
que recibe por su enfermedad neurológica. Y se decide conjuntamente con Neurología
(quienes le han estudiado en nuestro centro y no cumple criterios estrictos de ELA) la
retirada de riluzol y comenzar tratamiento con corticoides sistémicos.
DIAGNÓSTICO
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD POR RILUZOL.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Se suspende el tratamiento con riluzol y se comienza tratamiento con corticoides sisté-

micos orales hasta la siguiente revisión.
Tras un mes y medio retirado el riluzol y en tratamiento con corticoides, se reevalúa al
paciente con mejoría clínica, mejoría en la radiografía de tórax, sobre todo en la base
pulmonar izquierda, y mejoría de la difusión DLCO 54%. El paciente continúa con tra-
tamiento con corticoides orales en pauta descendente hasta la siguiente revisión a los
3 meses, donde sigue presentando mejoría clínica, radiológica y también funcional con
aumento de la difusión DLCO 73%. Tras esta última revisión, el paciente se cambia de
domicilio a León, donde seguirá allí la evolución.
98
DISCUSIÓN
El riluzol es un benzotiazol, cuyo mecanismo de acción se ha relacionado con la dismi-

nución de la acción excitadora que sobre las neuronas ejerce el aminoácido glutamato.
La tolerancia al fármaco suele ser buena y en general¹, no produce incremento de sínto-
mas respiratorios que indiquen toxicidad pulmonar. Sin embargo, si hay casos publica-
dos de neumonitis por hipersensibilidad por la toma de riluzol en pacientes con ELA²,,³.
Es muy importante una buena anamnesis del paciente sobre posibles exposiciones
farmacológicas, laborales, ambientales⁴.
En el TC de tórax, en la NH de forma aguda y subaguda, los hallazgos más característi-
cos consisten en un patrón parcheado en vidrio deslustrado. El estadio crónico de la NH
se caracteriza por la presencia de fibrosis, aunque generalmente se observan signos
de enfermedad activa superpuestos encontrando opacidades reticulonodulillares y un
patrón en panal. La linfocitosis en el lavado broncoalveolar apoya el diagnóstico de
neumonitis por hipersensibilidad5.
El tratamiento en la neumonitis por hipersensibilidad se basa en retirar el antígeno cau-
sal y comenzar tratamiento farmacológico con corticoides. Si no se observa respuesta
al tratamiento con corticoides, puede intentarse el tratamiento con inmunosupresores
como la azatriopina, micofenolato. Los fenotipos fibróticos de la NH pueden presentar
mecanismos patogénicos compartidos con la FPI. En estos casos, tratamiento con fár-
macos antifibróticos, como pirfenidona y nintedanib, puede ser prometedor. Finalmente,
en aquellos casos en los que existe una progresión a pesar del tratamiento y de la
evitación antigénica, debe plantearse el trasplante de pulmón como opción terapéutica
en casos seleccionados6.
99
BIBLIOGRAFÍA
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Hypersensibility Pneumonitis in adults. Am J Respir Crit Care Med.2020 Aug 1;202(3):e36-
69.
100
FIGURAS
Figura 1. TC tórax: afectación intersticial tipo neumonía intersticial no específica (NINE) de pre-
dominio fibrosante.
101
Figura 2. Biopsias transbronquiales, muestras anatomopatológicas.

102
CONSULTA DE EPID
15
ENFERMEDAD QUÍSTICA
PULMONAR EN PACIENTE
CON ARTRITIS REUMATOIDE
Autora
Dra. Elena Solana Martínez
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
ANAMNESIS
Mujer de 65 años en seguimiento por Reumatología por artritis reumatoide en trata-

miento actual con Sulfasalazina. Fue derivada a Neumología por hallazgo en TC de
abdomen de quistes pulmonares.
Como antecedentes destaca hipertensión arterial, hipotiroidismo, e ictus isquémico la-
cunar en territorio de arteria cerebral media derecha hace 1 año. Exfumadora de 12
paquetes-año sin hábito enólico.
Antecedentes laborales/exposicionales: trabajadora de laboratorio en microscopía, con
exposición a productos químicos relacionados con la fijación de muestras.
IMC 25. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado y saturación oxigeno 99%.
TC tórax: se aprecian múltiples quistes pulmonares bilaterales de pared fina y distri-

bución homogénea difusa sin respeto de ángulos costofrénicos. No hay adenopatías
mediastínicas, hiliares ni axilares.
Pruebas de función respiratoria: FEV1: 2250 ml (119 %); FVC: 2710 ml (109 %);
FEV1/FVC: 83 %; (DLCO 94 % del teórico); (KCO 100% % del teórico).
BAL: leucocitos 73%, linfocitos 1.33%, macrófagos 96%, neutrófilos 0.06%, eosinófi-
los 0.21%, CD1a 0.33%.
Biopsia de pulmón quirúrgica: los hallazgos histológicos son compatibles con un
patrón histológico de tipo enfisematoso, que junto con las lesiones quísticas observa-
das con tinción inmunohistoquímica positiva de forma focal/parcial para marcadores
musculares como actina y de forma muy focal para receptores de estrógenos y proges-
terona, aunque sin observar tinción para desmina o HMB45 la hacen más compatibles
con el diagnóstico de linfangioleiomatosis en estadío leve o inicial.
Estudio genético: Secuencia genes TSC1 y 2 en sangre y tejido pulmonar sin mutaciones.
Dada la normalidad de la función pulmonar, no se inicia tratamiento específico para linfan-

gioleiomatosis. Se realiza seguimiento en consulta con función pulmonar conservada hasta
el momento.
104
DIAGNÓSTICO
Artritis Reumatoide.
Linfangioleiomiomatosis (LAM).
DISCUSIÓN
La LAM es una enfermedad multisistémica que afecta generalmente a mujeres en edad

fértil, entre los 30-40 años. En este caso la edad diagnostica de la enferma se retrasa a
los 64 años, algo que se observa en algunos registros más recientes en los que hasta un
40% de las pacientes eran diagnosticadas en edad postmenopáusica¹. En el despistaje de
enfermedad quística pulmonar se incluyen enfermedades como la histiocitosis de células de
Langerhans, linfangioleiomatosis, síndrome de Birt-Hogg-Dubé, la amiloidosis y la neumonía
intersticial linfoide (NIL) entre otras². Ante una paciente con antecedente de artritis reuma-
toide, la sospecha inicial más plausible era la NIL que generalmente afecta a mujeres de
mediana edad en asociación con enfermedad autoinmune sistémica, entre ellas, la artritis
reumatoide.
Tras el diagnóstico de linfangioleiomatosis se completó estudio genético para descartar la
forma asociada a esclerosis tuberosa, con rasgo autosómico dominante hasta en un tercio
de los casos y que se caracteriza por presentar otras manifestaciones clínicas como la pre-
sencia de angiomiolipomas renales y, en raras ocasiones, tumores malignos en otras locali-
zaciones como cerebro, piel, corazón, etc³,⁴. El tratamiento médico principal de la LAM está
basado en inhibidores de m-TOR, concretamente Sirólimus, en los casos en los que existe
un deterioro de la función pulmonar, con un FEV₁ <70% u otras complicaciones asociadas.
En los casos en los que eso no ocurre, debe realizarse un seguimiento mediante evaluación
clínica y pruebas de función pulmonar5.
105
BIBLIOGRAFÍA
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Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 15 de
septiembre de 2016;194(6):748-61.
106
FIGURAS
Figura 1. Corte axial TACAR. Se observan quistes pulmonares múltiples de paredes finas y mi-
limétricos.
107
Figura 2. Corte coronal TACAR.Quistes pulmonares de distribución difusa, sin respeto de ángulos
costofrénicos.
108
CONSULTA DE EPID
16
SARCOIDOSIS, UNA ENTIDAD
QUE PROGRESA
Autora
Dra. María B. Noboa-Sevilla
Hospital Clínic. Barcelona
ANAMNESIS
Varón de 68 años, sin hábitos tóxicos, ni alergias medicamentosas conocidas, con an-
tecedentes de sarcoidosis pulmonar y ganglionar diagnosticada en 2008 tratado ini-
cialmente con prednisona y azatioprina, linfoma Hodgkin clásico diagnosticado en 2017
con remisión completa en el mismo año tras tratamiento con Brentuximab, osteoporosis
con fractura por aplastamiento de L1-L5, gastritis y taquicardia sinusal.
EVOLUCIÓN
Durante el año 2017 presenta múltiples ingresos hospitalarios por cuadros infecciosos, con
deterioro clínico y funcional respiratorio, además de progresión fibrótica de la sarcoidosis
pulmonar, describiendo la tomografía con un patrón indeterminado para neumonía inters-
ticial usual (NIU) (figura 1.A).No alteraciones cardiacas reportadas en la ecocardiografía.
Tras la evidencia de progresión de la sarcoidosis se decidió iniciar tratamiento con Rituximab
(RTX) estabilizándose el empeoramiento de la función pulmonar medida por espirometría
y difusión de monóxido de carbono (DLCO), y la progresión radiológica, durante un año de
seguimiento.
En 2019 empeora la disnea a clase funcional IV medido por escala mMRC con caída signi-
ficativa de los valores de DLCO. Se ampliaron los estudios descartando embolia pulmonar,
sin embargo en el ecocardiograma transtorácico se detectó alta probabilidad de hipertensión
pulmonar.
Ecocardiograma (2019) con una presión sistólica de arteria pulmonar estimada (PSAP)
en 61 mmHg , confirmando dicho hallazgo con el estudio de hemodinámica pulmo-
nar. Se determinó el diagnóstico de HTP combinada severa (pre y post capilar) con
los siguientes valores: resistencias vasculares pulmonares (RVP) 6,67, presión arterial
pulmonar media (PAPm) 43, gasto cardíaco (QT) 3,75, presion de oclusion de la arteria
pulmonar (PAOP)18 mmHg y disfunción ventricular izquierda grave (FE 25%). El pacien-
te fue desestimado para trasplante pulmonar por comorbilidad.
DIAGNÓSTICO
SARCOIDOSIS PULMONAR PROGRESIVA CON HIPERTENSIÓN PULMONAR (SAPH).

110
TRATAMIENTO
Con todos los hallazgos descritos se decidió iniciar tratamiento con sildenafilo 20 mg cada 8
horas, logrando mejoría clínica con mejor tolerancia de la disnea.
Desde entonces, el paciente se ha mantenido estable con respecto a la función pulmo-
nar, con mejoría de los valores hemodinámicos con una PAPm 35 mmHg (descenso de
18 mmHg) y estabilidad del gasto cardiaco, a pesar de un leve aumento de las lesiones
fibróticas pulmonares previamente descritas (figura 1.b).
DISCUSIÓN
La sarcoidosis es una inflamación sistémica de etiología desconocida con afectación in-

tratorácica y extratorácica¹. El compromiso pulmonar y cardíaco son causas comunes de
muerte por sarcoidosis². La mayoría de pacientes presentan remisión clínica con favorables
resultados a largo plazo³.
La hipertensión pulmonar asociada a sarcoidosis (SAPH) es una complicación importante, y
se asocia con peor pronóstico. Los cambios intersticiales están altamente asociados con el
desarrollo de HP. Además la hipoxia alveolar y la compresión de múltiples vasos pulmonares
por adenopatías también pueden provocar HP¹ .
El diagnóstico a menudo se retrasa, dado que los síntomas son inespecíficos. Revelando
que, por muy bien conservada o pobre que esté la fisiología pulmonar, la supervivencia de un
paciente más disneico es más corta5. Y se deberá evaluar en el seguimiento los parámetros
clínicos, radiológicos y funcionales tomando en cuenta que es una enfermedad que puede
comportarse como progresiva³.
Con respecto al tratamiento de la sarcoidosis el uso de corticoides empíricos no ha demos-
trado prevenir el desarrollo o progresión de la enfermedad pulmonar fibrosante. La inmu-
nosupresión puede conducir a una mejoría clínica. Existe la posibilidad de uso de agentes
antifibróticos si se trata de una patología intersticial progresiva.
Desafortunadamente actualmente carecemos de un modelo válido de evaluación de la activi-
dad de la enfermedad para determinar qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento⁴.
111
BIBLIOGRAFÍA
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5. Kwon, B. S., Choe, J., Chae, E. J., Hwang, H. S., Kim, Y. G., & Song, J. W. (2021). Progressive
fibrosing interstitial lung disease: prevalence and clinical outcome. Respiratory Research,
22(1). https://doi.org/10.1186/s12931-021-01879-6.
112
FIGURAS
Figura 1.
113
CONSULTA DE EPID
17
PATRÓN INTERSTICIAL A
ESTUDIO EN VARÓN
FUMADOR DE 39 AÑOS
Autor
Dra. Lirios Sacristán Bou
Hospital General Universitario de Ciudad Real
ANAMNESIS
Varón de 39 años fumador de 15 cig/día (índice tabáquico 20 paq/años) y consumo de

2-3 cervezas al día que presenta tos seca y escasa sólo durante el día. Refiere disnea
de moderados esfuerzos desde hace 1 año. Tiene antecedentes de RGE por cardias
incompetente, en tratamiento con omeprazol y buen control clínico. Esteatosis hepática
grado I. No tiene animales domésticos. Trabaja como mecánico en lijado y pintura de
chapa de automóviles, y refiere usar medidas de protección. Un compañero de trabajo
desarrolló fibrosis pulmonar hace unos años.
Peso: 93 Kg.
Talla:181 cm.
ICM: 28,4 kg/m2.
TA: 147/ 89 mm Hg.
FC: 61lpm. Eupneico respirando aire ambiente, SatO2 98%.
ACP: Tonos cardiacos normales, MV conservado, sin roncus ni sibilantes. Resto de explora-
ción normal.
Exploración funcional: FVC 4430 ml (86.7%). FEV1 3230 ml (77.4%). FEV1%/FVC

69.7% (73% del teórico).
TBD: Negativo. DLCO 62%. KCO 78.5%.
Ante patrón obstructivo moderado con descenso leve de la difusión se indica tratamien-
to con un broncodilatador antimuscarínico de acción larga (LAMA) y se insiste en cese
tabáquico. En la analítica de sangre los niveles de calcio y ECA son normales. En la
analítica de orina los niveles de calcio son normales también. Los estudios serológicos
para VIH, VHB y VHC son negativos. Factor reumatoide, ANCA y ANA negativos.
En la radiografía de tórax se observa un patrón intersticial, por lo que se solicita una
TCAR (figura 1) que pone de manifiesto áreas de enfisema centrolobulillar de predomi-
nio periférico y subpleural, junto con infiltrados micronodulares bilaterales e imágenes
en vidrio deslustrado.
Se realiza una broncoscopia en la que BAS y BAL no muestran datos de interés desde
el punto de vista microbiológico ni citológico. Al recuento celular hay predominio de
115
macrófagos 95% (8% pigmentados no hemosiderófagos), 4% linfocitos (CD3 48%, CD4

13%, CD8 13%, CD4/CD8 0.41) y 1% neutrófilos. Se realiza biopsia transbronquial en
el bronquio subsegmentario 8 dcho. que muestra leve fibrosis de los tabiques alveolares
sin cambios inflamatorios.
Dado que el paciente quiere mayor certeza y presenta un patrón radiológico indetermi-
nado para NIU. Se hace videotoracoscopia izquierda, observándose pulmón de aspecto
macroscópicamente patológico de forma uniforme.
Se biopsian LSI y LII, y el análisis anatomopatológico de ambas muestras es informado
como:
–– Enfisema del parénquima pulmonar subpleural y centrolobulillar (figura 2.A).
–– Zonas focales de fibrosis con pigmento antracótico, metaplasia bronquiolar, aisla-
das células inflamatorias mononucleadas alrededor de los bronquiolos y escasos
macrófagos con pigmento no hemosiderínico en algunos espacios alveolares; sin
imágenes de linfangioleiomiomatosis, ni acúmulos de células CD1a ni proteína
S-100 positiva (figura 2.B).
Los datos clínicos, radiológicos e histológicos sugieren una fibrosis intersticial asociada
al tabaco (FIAT) o bien que, a pesar de que el paciente refiere uso correcto de medidas
de protección, se pudiera tratar de una enfermedad intersticial laboral por inhalación
de isocianatos.
DIAGNÓSTICO
FIBROSIS INTERSTICIAL ASOCIADA A TABACO (FIAT).
Se mantiene el tratamiento con LAMA y se insiste en la importancia del cese definitivo

del hábito tabáquico.
En la actualidad, el paciente lleva 5 años en seguimiento y se mantiene estable, sin
datos de progresión radiológica ni funcional. Su última espirometría con tratamiento
broncodilatador es normal: FVC 4920 ml. (84%); FEV1 3490 ml. (76%); FEV1%/FVC
70.98% (92% del teórico). DLCO 83%, KCO 85%. Sigue abstinente y sigue trabajando
como mecánico. Todo esto continúa apuntando a que se trate de FIAT.
DISCUSIÓN
La FIAT es una entidad descrita recientemente, hacia 2012, en pacientes fumadores

que presentan hallazgos histológicos de fibrosis de los tabiques alveolares por depósito
tanto de colágeno denso eosinofílico como de músculo liso hiperplásico mixto, con un
116
grado mínimo de inflamación¹,².

Es infrecuente que aparezcan síntomas como disnea o tos. En caso de presentarse sue-
len realizase pruebas diagnósticas más invasivas (criobiopsia o biopsia pulmonar)¹,²,³.
Puede haber alteraciones espirométricas obstructivas de escasa gravedad y afectación
de la DLCO³.
En el proceso de diagnóstico diferencial de la FIAT se debe contemplar la posibilidad
de encontrarse ante una neumonía intersticial usual; pero la FIAT carece del patrón
parcheado y de la distorsión arquitectónica típica de la NIU en TCAR y en las biopsias.
Su tratamiento requiere irremediablemente del cese del hábito tabáquico y, sólo ante
síntomas de obstrucción, fármacos broncodilatadores³.
La información acerca del pronóstico es aún limitada, pero parece ser positivo y con
posibilidades de que los pacientes se mantengan estables a largo plazo²,³.
117
BIBLIOGRAFÍA
1. Katzenstein AL. Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF), pathogenesis and treatment of

usual interstitial pneumonia (UIP), and transbronchial biopsy in UIP. Mod Pathol. 2012;25
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3. Margaritopoulos GA, et als. Smoking-related idiopathic interstitial pneumonia: A review.
Respirology. 2016 Jan;21(1):57-64.
118
FIGURAS
Figura 1. TACAR.
119
Figura 2. 2.A. Enfisema centrolobulillar. 2.B. Zonas focales de fibrosis con pigmento antracótico.
120
CONSULTA DE EPID
18
NEUMONÍA INTERSTICIAL
DESCAMATIVA: UNA ENTIDAD
RELACIONADA CON EL
CONSUMO DE TABACO
Autor
Dr. Mario Nicolás Albani Pérez
Hospital Obispo Polanco. Teruel
ANAMNESIS
Se reporta el caso clínico de una paciente de 58 años, sin antecedentes relevantes, tra-
bajadora de una fundición, bajo exposición a polvos inorgánicos (aminas, resinas epoxi,
arena de sílice), fumadora de 40-60 cigarrillos/día desde los 16 años (IPA: 87 p/a). Es
ingresada inicialmente en el año 2012 para estudio de disnea de moderados esfuerzos
(mMRC 2) y tos seca, de 2 años de evolución.
En la exploración física inicial, destacaron los dedos en palillos de tambor y uñas en vidrio
de reloj, SatO2 de 96% (sin oxígeno) y en la auscultación pulmonar se detectaron sibilancias
bilaterales dispersas.
Tras el hallazgo inicial de radiopacidades bilaterales en la Radiografía de tórax, se so-

licitó una tomografía computarizada (TAC) torácica evidenciando un patrón en mosai-
co de distribución central y bibasal, asociado a un patrón intersticial micronodular y
engrosamiento de las paredes bronquiolares. Los análisis sanguíneos generales y la
autoinmunidad fueron negativos. Funcionalmente, los volúmenes eran normales (FEV1/
FVC 81, FVC: 105%, FEV1: 100 %), y la difusión estaba moderadamente disminuida
(DLCO: 58%). El lavado broncoalveolar (BAL) y la biopsia transbronquial (realizada en
el segmento 8 del lóbulo inferior derecho), fueron no concluyentes. No se detectaron
alteraciones en el ecocardiograma. Se decidió realizar la biopsia pulmonar abierta del
lóbulo medio que mostró múltiples histiocitos de núcleo hendido, sin signos de fagocito-
sis, ocupando la totalidad de la luz alveolar en la mayor parte de los alvéolos, con algún
eosinófilo aislado, sugestivo inicialmente de Histiocitosis X (IQ: S 100 ++ y CD 1A: +).
En marzo de 2015, dada la poca concordancia entre la clínica y pruebas complemen-
tarias, se decide revisar las biopsias pulmonares , estableciéndose el diagnóstico de
Neumonía intersticial descamativa (NID), al encontrar macrófagos intraalveolares con
pigmentos marronáceos.
DIAGNÓSTICO
NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA ( NID).

122
Durante las revisiones, al cabo de los años, se evidenció progresión del componente
fibroso basal y aparición de bronquiectasias por tracción, así como la persistencia del
patrón de vidrio deslustrado y de áreas focales de empedrado, tras 10 años de segui-
miento. Desde el punto de vista clínico, evolucionó con disnea de grandes esfuerzos,
y en el espectro funcional, se mantuvo una ligera disminución de la difusión (DLCO:
53.6%). En el caso presentado, se evidenció una progresión paulatina de la enfer-
medad, probablemente relacionada con la persistencia del tabaquismo a pesar de los
consejos y terapias sugeridas para su abandono.
DISCUSIÓN
La Neumonía Intersticial Descamativa (NID) es una entidad relacionada directamen-

te con el hábito tabáquico (90% son fumadores¹) y que se presenta con una clínica
insidiosa de tos, disnea de esfuerzos y acropaquias en el 50% de los pacientes². La
NID representa menos del 3% de las EPID y afecta a fumadores jóvenes con edades
comprendidas entre los 30 y 40 años, y es más frecuente en los hombres (relación 2:1).
Se ha asociado también con exposiciones ocupacionales, enfermedades autoinmunes,
o sin causa demotrable (idiopáticas)¹,³ En el TACAR, el patrón predominante es el vidrio
deslustrado, simétrico, en los lóbulos inferiores. El diagnóstico diferencial por imagen
debe plantearse con la Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID (BR-EPID) ²,⁴,5.
Desde el punto de vista histológico (biopsia pulmonar), se manifiesta por la presen-
cia de un gran número de macrófagos intraalveolares que presentan en su interior
un pigmento granular fino de coloración marronácea, infiltrados celulares intersticiales
inflamatorios discretos, con mínimos cambios fibróticos y una arquitectura pulmonar
conservada¹,³,5.
La evolución de la NID es favorable con el abandono del hábito tabáquico y el trata-
miento con glucocorticoides, generalmente con buena respuesta²,³,⁴. La duración del
tratamiento corticoideo es diversa, abarcando entre 2 semanas y algunos meses, e in-
cluso, se ha planteado como un tratamiento de mantenimiento¹. Los inmunosupresores
(azatioprina y ciclofosfamida) se han planteado como opciones de tratamiento ante la
falta de respuesta y mala evolución, así como el trasplante pulmonar²,³.
123
BIBLIOGRAFÍA
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5. Franquet, T. Tomografía Computarizada básica en patología torácica. 2014. ISBN: 978-84-
15582-23-6.
124
FIGURAS
Figura 1. TAC tórax (al diagnóstico, 2012). Cortes transversales. Áreas parcheadas de vidrio
deslustrado de predominio en lóbulos inferiores, con distribución simétrica.
125
Figura 2. TACAR. Grupo de imágenes (Corte coronal y transversal). Hallazgos tras 10 años de
seguimiento. Incremento de las áreas en vidrio deslustrado con distribución simétrica y patrón
reticular subpleural que produce imagen en empedrado, asociado a bronquioloectasias.
126
CONSULTA DE EPID
19
VASCULITIS ANCA Y
ENFERMEDAD
PULMONAR INTERSTICIAL:
UNA CURIOSA ASOCIACIÓN
Autora
Dra. Elisa Martínez-Besteiro
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
ANAMNESIS
Mujer de 48 años, fumadora activa de un paquete diario durante 15 años, sin datos de
exposición previa a neumotóxicos ni otros antecedentes relevantes. Sin antecedentes
familiares de interés, ni tratamiento habitual.
En el año 2007, consultó en Urgencias por cuadro de 2 días de evolución de disnea
de leves esfuerzos y hemoptisis franca leve. Además, presentaba desde hacía un mes
odinofagia, tos con expectoración blanquecina, fiebre vespertina de hasta 38,2ºC, dolor
e inflamación en el pabellón auricular izquierdo y en el dorso de la nariz, artralgias
migratorias en rodillas, tobillos, muñecas y dedos de las manos, y lesiones cutáneas
eritematosas y abultadas en ambos codos, de pequeño tamaño y nodulares, que en los
últimos días habían adquirido aspecto costroso. La paciente había recibido tratamiento
con antiinflamatorios no esteroideos y amoxicilina-clavulánico durante 7 días, con per-
sistencia de los síntomas.
Presentaba taquipnea (26 respiraciones por minuto) y saturación de oxígeno de 83%

respirando aire ambiente por pulsioximetría, por lo que se inició oxigenoterapia a 2
litros por minuto. Hemodinámicamente estable y afebril. En la auscultación pulmonar,
presentaba crepitantes secos en campos medio e inferior del hemitórax derecho. La
auscultación cardiaca y el resto de la exploración física eran normales.
–– Destacaba en la analítica hemoglobina 7,8g/dl, leucocitosis 18,03 miles/mm3

con neutrofilia 87%, creatinina 4,5mg/dl, proteína C reactiva 14,2 mg/dl, VSG 96
mm/h. INR 1,4.
–– En la radiografía de tórax, presentaba infiltrados alveolares con broncograma aé-
reo, que afectaban a todos los lóbulos del pulmón derecho.
–– En la tomografía computarizada (TC) de tórax, se observaba una afectación difusa
con infiltrados alveolares extensos en pulmón derecho, más densos en región
perihiliar, con broncograma aéreo, y áreas de vidrio deslustrado en las regiones
más periféricas (figura 1).
–– Serologías para virus hepatotropos e infecciones de transmisión sexual: negativas.
–– Determinación de quantiferón: negativa.
128
–– Broncoscopia con lavado broncoalveolar: se observaban hemosiderófagos, y el

líquido recuperado en las sucesivas alícuotas era cada vez más hemático. Era
diagnóstico, por tanto, de hemorragia alveolar difusa.
–– Autoinmunidad: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo con especificidad por la
proteinasa 3 (ANCA anti-PR3) positivos.
–– Biopsia de lesiones cutáneas en codos: vasculitis leucocitoclástica granulomatosa.
En resumen, se trata de un cuadro de vasculitis ANCA anti-PR3 positiva, con policon-
dritis nasal y auricular, hemorragia alveolar difusa y fracaso renal agudo no oligúrico.
Con todo ello, se estableció el diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis (GPA) con
afectación sistémica grave.
DIAGNÓSTICO
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GPA) CON AFECTACIÓN SISTÉMICA GRAVE.
Se inició tratamiento con corticoide (bolos de metilprednisolona 500mg y posterior-

mente pauta descendente), plasmaféresis (6 ciclos en total), y ciclofosfamida vía oral.
Desde el inicio del tratamiento, la paciente evolucionó favorablemente. Al alta no pre-
cisaba oxígeno, presentó resolución radiológica, y las cifras de creatinina fueron mejo-
rando lentamente.
Al mes de tratamiento, se encontraba completamente asintomática, se negativizaron los
anticuerpos ANCA, y como única secuela persistía enfermedad renal crónica leve (grado
2, creatinina 1,3 basal). Tras 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida, se cambió
el tratamiento inmunosupresor por azatioprina, y ante estabilidad de la enfermedad
durante más de 3 años, se suspendió finalmente en 2011.
En las analíticas sucesivas realizadas desde entonces, los anticuerpos ANCA se han
mantenido invariablemente negativos, y la enfermedad renal crónica ha continuado
estable.
En 2020, la paciente comenzó a percibir disnea de grandes esfuerzos (grado 1 mMRC),
por lo que se realizó estudio completo con pruebas funcionales respiratorias (PFR), test
de la marcha de los 6 minutos, y TC de tórax de alta resolución (TACAR). En las PFR,
presentaba un patrón restrictivo, con FVC levemente disminuida (77,7%) y disminución
moderada de la DLCO (55%). El test de la marcha mostraba desaturación al esfuerzo,
con SatO2 78% al final de la prueba, tras recorrer 300 metros. En la TACAR de tórax, se
objetivaba afectación intersticial fibrosante difusa, con reticulación subpleural y bron-
quiectasias por tracción de distribución preferentemente periférica y mayor afectación
en lóbulos inferiores, y áreas de panalización subpleurales extensas, todo ello compati-
ble con patrón NIU (figura 2).
129
DISCUSIÓN
Las vasculitis sistémicas ANCA + constituyen un grupo de enfermedades autoinmunes

caracterizadas por inflamación leucocitaria necrotizante en las paredes de los vasos
sanguíneos, preferentemente de pequeño calibre. Dentro de este grupo, se incluyen la
poliangeitis microscópica (PAM), la granulomatosis con poliangeitis (GPA) y la granulo-
matosis eosinofílica con poliangeitis.
La GPA, previamente conocida como granulomatosis de Wegener, afecta principalmen-
te a personas entre 40 y 55 años, y en la mayoría de los casos muestra afectación
otorrinolaringológica, pudiendo ser ésta la primera manifestación. Asocia compromiso
pulmonar hasta en un 90% de los casos (más frecuentemente en forma de nódulos ca-
vitados, aunque en un 10% de los casos se presenta como hemorragia alveolar difusa),
y afectación renal en un 80% de los casos¹.
Aunque no es esencial para el diagnóstico, es típica en la GPA la presencia de anticuer-
pos ANCA anti-PR3, que se emplean tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de
la enfermedad porque se correlacionan muy bien con su actividad, especialmente en
las formas sistémicas.
La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) asociada a vasculitis ANCA se ha documen-
tado fundamentalmente en el contexto de PAM, y en particular en relación con an-
ticuerpos ANCA antimieloperoxidasa (anti-MPO), siendo los hallazgos más comunes
opacidades en vidrio deslustrado, reticulación, engrosamiento septal, consolidación y
panalización²,³. La patogenia de la EPI asociada a vasculitis ANCA continúa siendo poco
conocida a día de hoy; se han sugerido varias hipótesis, entre ellas los episodios repe-
tidos de hemorragia alveolar, y el papel de los anticuerpos ANCA anti-MPO per se. En
concreto, la EPI con patrón fibrótico se ha descrito en series de casos en relación con
ANCA anti-MPO, no así en relación con anti-PR3⁴,5.
Nuestra paciente al diagnóstico tenía una forma de GPA sistémica ANCA positiva con
hemorragia alveolar e insuficiencia renal, pero tras el tratamiento inicial, no presentó
recidiva o datos de actividad. Tras más de 10 años del diagnóstico inicial, ha desarro-
llado afectación intersticial bilateral fibrótica que no ha sido posible filiar, dado que la
paciente no desea realizarse pruebas diagnósticas invasivas. En la discusión multidis-
ciplinar de nuestra Unidad de EPID, se diagnosticó de EPI fibrótica inclasificable, ya que
por sus características y tiempo de aparición, no parecía claro que fuese secundaria
a su enfermedad autoinmune sistémica, y se planteó que pudiera tratarse de una EPI
coexistente de reciente diagnóstico. La paciente ha presentado empeoramiento clínico,
funcional y radiológico progresivo, por lo que se inició tratamiento antifibrótico. A día de
hoy, está pendiente de reevaluación para valorar la necesidad o el beneficio de reiniciar
tratamiento inmunosupresor.
130
BIBLIOGRAFÍA
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review. Eur Respir Rev. 2021 Nov 8;30(162):210123.
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5. Maillet T. et al. Usual interstitial pneumonia in ANCA-associated vasculitis: A poor prognostic
factor. J Autoimmun. 2020 Jan;106:102338.
131
FIGURAS
Figura 1. TC de tórax al ingreso.

132
Figura 2. TACAR de tórax (corte en lóbulos superiores, y en lóbulos inferiores).

133
CONSULTA DE EPID
20
LA IMPORTANCIA DEL COLOR
EN LAS ENFERMEDADES
INTERSTICIALES
Autora
Dra. Alba Mulet Arabí
Hospital Clínico Universitario. Valencia
ANAMNESIS
Se presenta el caso de un paciente de 63 años ingresado para estudio de síndro-

me constitucional de meses de evolución. Como antecedentes de interés era fumador
desde los 16 años y consumía diariamente 1 litro de cerveza. Como historia laboral,
trabajaba desde los 17 años en una fundición. Había estado ingresado en Neumología
por hemoptisis en 2016 con diagnóstico de sobreinfección de bronquiectasias y estaba
siendo controlado en consultas externas por un patrón micronodular con adenopatías
mediastínicas con sospecha diagnóstica de sarcoidosis estadio II, con resultados de
fibrobroncoscopia y EBUS sin granulomas ni linfocitosis y ECA dentro de la normalidad;
pero desafortunadamente en 2018 el paciente pierde el seguimiento sin acabar de
completar estudio.
Durante el ingreso refería clínica de astenia, hiporexia y pérdida de peso de 15 kg en
10 meses. Asociaba además disfagia a sólidos, que atribuía a xerostomía, dispepsia y
sensación de ocupación mesogátrica. También presentaba acorchamiento ocasional de
manos y pies y episodios de hipotensión ortostática. A nivel respiratorio solo destacaba
escasa tos con expectoración blanquecina habitual que relacionaba con sensación de
ocupación en vía aérea superior.
El paciente estaba eupneico en reposo, saturando a aire ambiente 99%. Pesaba apro-
ximadamente 55 kg (IMC 17,35). En la auscultación pulmonar murmullo vesicular con-
servado sin otros ruidos sobreañadidos.
En cuanto a las pruebas complementarias, se solicitó un panel de autoinmunidad que

resultó negativo a excepción de ANA positivo a título 1/160 patrón AC-2, 4, 5, moteado,
marcadores tumorales que resultaron normales y, NTproBNP 4.297 pg/mL y troponina
71,7 pg/mL, siendo el resto del laboratorio anodino. Se realizó endoscopia digestiva
alta para filiar molestias abdominales que mostró esofagitis infecciosa por Candida,
sospecha de gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal antral. En cuanto a las
pruebas radiográficas se realizó una ecografía abdominal que evidenció hepatomegalia
homogénea cuyo lóbulo hepático alcanzaba epigastrio, sin otras alteraciones; y TAC
cérvico-toraco-abdomino-pélvico que evidenció empeoramiento del patrón intersticial
micronodular y crecimiento de numerosas adenopatías mediastínicas, con calcificacio-
135
nes en su interior. Se descartó neoformación primaria a ningún nivel (figura 1). Ante
estabilidad clínica, se decide alta para continuar estudio de forma ambulatoria, y se deja
solicitada fibrobroncoscopia, EBUS y biopsia transbronquial.
Durante el estudio broncoscópico se extrae broncoaspirado y lavado bronquioalveolar,
y se toman biopsias transbronquiales. Se analizaron varias adenopatías obteniendo fi-
nalmente como diagnóstico anatomopatológico de estas últimas amiloidosis ganglionar
(figura 2).
En la consulta monográfica en Neumología de enfermedades intersticiales se realizan
pruebas funcionales respiratorias mostrando FVC 3,66 (91%) y DLCO 5.44 (59%), y,
para ampliar el estudio, se solicita ecocardiografía transesofágica que describía mio-
cardio con hipertrofia concéntrica de aspecto hiperecoico, con FEVI en el límite bajo y
alteración de la relajación, altamente sugestivo de miocardiopatía infiltrativa, compatible
con amiloidosis cardiaca. No se evidenciaron signos indirectos de hipertensión pulmo-
nar (HTP).
Ante amiloidosis alveolo-septal difusa y ganglionar, con la sospecha de enfermedad sis-
témica, se deriva a Hematología, diagnosticando al paciente finalmente de amiloidosis
AL secundaria a traslocación (11;14) y ganancia 1q+ con mieloma múltiple Ig-D (14%
células plasmáticas en médula ósea sin otros síntomas).
DIAGNÓSTICO
AMILOIDOSIS ALVEOLO-SEPTAL DIFUSA Y GANGLIONAR.
DISCUSIÓN
La amiloidosis es un grupo heterogéneo de trastornos que resultan de un fallo en el

plegamiento de determinadas proteínas, lo que provoca que se depositen de forma
anormal en los tejidos, produciendo su disfunción. Existen varios subgrupos, y cons-
tituye una complicación poco frecuente que puede presentarse en los pacientes con
mieloma múltiple. El aparato respiratorio suele estar afectado en aproximadamente el
50% de estos pacientes, aunque la expresión radiográfica no es frecuente¹,².
La amiloidosis AL es un trastorno proliferativo monoclonal de las células plasmáticas
en el que las cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales se depositan en los
tejidos. Puede ser precedida por una gammapatía monoclonal de significado incierto y
puede ocurrir en asociación con otras discrasias de células plasmáticas, como el mielo-
ma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström. Los pacientes característicos son
varones de edad avanzada.
La amiloidosis tipo alvéolo-septal constituye el tipo menos frecuente de amiloidosis
pulmonar y se caracteriza por la presencia de depósitos de amiloide en los septos al-
136
veolares y en los vasos. Se suele manifestar con opacidades difusas parenquimatosas y

asociarse típicamente a amiloidosis sistémica AL, aunque también se puede presentar
de forma más rara en otros tipos³. Una característica distintiva de este subtipo es su
forma más severa de presentación, como en nuestro caso, debido a que los depósitos
afectan al intersticio y al intercambio de gases⁴. Otras formas de amiloidosis pulmonar
incluyen la amiloidosis nodular (subtipo más frecuente), traqueobronquial, quística o la
afectación pleural¹.
Clínicamente se suele presentar con disnea y síndrome asténico de difícil caracteri-
zación, ya que estos pacientes también suelen presentar en grado variable afectación
cardiaca. La clínica extrapulmonar depende de los órganos afectados, pero puede in-
cluir como en nuestro caso cardiomiopatía restrictiva y hepatomegalia con elevación de
enzimas hepáticas; pero también síndrome nefrótico, macroglosia, neuropatía periféri-
ca, púrpura y diátesis con sangrados.
La prueba de imagen de elección para la aproximación al diagnóstico es el TACAR, pero
tiene baja sensibilidad ya que los patrones pueden ser variables (reticular, reticulonodu-
lar, vidrio deslustrado e incluso panalización subpleural, de predominio en campos me-
dios y basales), y no difieren de otras enfermedades intersticiales pulmonares¹. En las
pruebas de imagen pueden identificarse adenopatías mediastínicas, como en nuestro
caso², y puede haber un signo no patognomónico pero frecuente, ya que lo depósitos
de material amiloideo se asocian a calcificación5.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye entidades como la neumoconiosis, otras
enfermedades intersticiales pulmonares y linfangitis carcinomatosa², aunque también
debemos incluir otras más específicas como la enfermedad por depósito de cadenas
ligeras, que es también un trastorno proliferativo monoclonal de las células plasmáticas
y que puede imitar la amiloidosis alvéolo-septal clínica, radiográfica y anatomopatológi-
camente con tinciones de hematoxilina-eosina, pero no suele mostrar birrefringencia en
la luz polarizada; y el depósito de colágeno en las neumonías intersticiales fibrosantes
crónicas, que también puede mostrarse de forma similar, pero en este caso suele tener
birrefringencia blanca a la luz polarizada¹. Para el diagnóstico definitivo es necesario
una confirmación histológica donde se visualicen depósitos de amiloide con la caracte-
rística birrefringencia verde manzana a la luz polarizada tras tinción rojo Congo¹.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el de la enfermedad de base, y derivan de los esquemas de

quimioterapia desarrollados para el mieloma múltiple. Sin embargo, los pacientes con
amiloidosis sistémica tienen más riesgo de muerte en los primeros meses de trata-
miento debido a su mayor fragilidad, por lo que muchas veces hay que adaptar estos
esquemas. También es posible el trasplante autólogo, pero en múltiples ocasiones se
137
ve limitado por la DLCO baja que suelen tener estos pacientes5. En caso de fracaso
terapéutico, el trasplante pulmonar no suele ser una opción debido a la enfermedad
subyacente, aunque hay descrito algún caso en pacientes muy seleccionados¹.
Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento de segunda línea del mieloma múltiple.
138
BIBLIOGRAFÍA
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139
FIGURAS
Figura 1. TAC mostrando patrón micronodular bilateral de distribución linfangítica.

140
Figura 2. Tinción Rojo Congo mostrando abundante material amiloide con característica refrin-
gencia en verde manzana a la luz polarizada.
141
CONSULTA DE EPID
21
UNA CAUSA INFRECUENTE
DE NEUMOMEDIASTINO:
DERMATOMIOSITIS ASOCIADA
A ANTICUERPOS ANTI-MDA5
Autor
Dr. Juan Margallo Iribarnegaray
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 56, originaria de Guinea, sin hábitos tóxicos ni antecedentes de interés.

Ingresó en su hospital de referencia por un cuadro de un mes de evolución de artralgias
y edema en ambas manos, así como fiebre intermitente de hasta 38ºC.
En la exploración física presentaba engrosamiento palmar bilateral y uñas con onicolisis
y pitting distal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y EVOLUCIÓN
Analíticamente presentaba una anemia de trastorno crónico, leucopenia leve, elevación

de la creatinkinasa (CK) y de la velocidad de sedimentación glomerular (VSG), siendo
normal el resto de determinaciones incluyendo la autoinmunidad.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica en la que presenta reticulación
periférica, opacidades en vidrio deslustrado y bronquiectasias de tracción, sin panali-
zación (figura 1).
Ante la sospecha de una patología autoinmune, se inició prednisona 30 mg/día y se
recomendó una pauta descendente que finaliza un mes después.
A los treinta días acude a Urgencias por disnea progresiva de 15 días de evolución y
artralgias en grandes articulaciones. Analíticamente persiste la elevación de la CK (140
UI/l) y, en este caso, presenta anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título 1/160,
con el resto de anticuerpos negativo. Se realizó una gasometría arterial basal en la que
presentaba una insuficiencia respiratoria parcial (pH 7.4, pO2 59 mmHg, pCO2 36
mmHg).
Se repitió la TC en la que presenta opacidades en vidrio deslustrado y áreas de con-
solidación, junto a engrosamiento septales y bronquiectasias de tracción, con claro
empeoramiento respecto al estudio previo. Se realizó una broncoscopia con biopsia
transbronquial con escasa muestra de parénquima pulmonar, no valorable.
Se decidió intensificar el tratamiento inmunosupresor con pulsos de 500 mg de metil-
prednisolona durante cinco días y bolos de ciclofosfamida. Se produjo mejoría radioló-
gica y clínica, resolviéndose la insuficiencia respiratoria y la paciente fue dada de alta
manteniendo el tratamiento con ciclofosfamida durante dos meses más.
Un mes después presentó un cuadro súbito de disnea por el que acudió a Urgencias.
A su llegada se encontraba taquipneica, con uso de musculatura accesoria y con una
saturación basal del 87%.
143
Se realizó una radiografía de tórax en la que presentaba enfisema subcutáneo y neumo-

mediastino. Se decidió ingresar a la paciente y realizar una TC torácica que confirmaba
los hallazgos.
Se realizó una nueva broncoscopia en la que no había datos sugestivos de fístula y un
esofagograma sin fuga de contraste a mediastino. Se repitió una autoinmunidad que
es negativa.
Dados los hallazgos se trasladó a la paciente al servicio de cirugía torácica del hospital
terciario de referencia. Se mantuvo a la paciente en observación durante 72 horas y,
dada la buena evolución, se decidió alta hospitalaria.
A las 12 horas presentó un deterioro respiratorio brusco, por lo que acudió nuevamente
a urgencias. La paciente se encontraba taquipneica y con una saturación basal del
85%. Se realizó una TC torácica en la que presentaba un neumotórax espontáneo se-
cundario en el hemitórax derecho (figura 2).
Se colocó un drenaje endotorácico apical derecho a pesar de lo cual presentaba fuga
aérea persistente, por lo que finalmente se decidió realizar una intervención quirúrgica.
Durante el mismo acto se realizan resecciones atípicas de lóbulo superior e inferior de-
recho, que fueron enviadas a anatomía patológica. La paciente presentó buena evolu-
ción, pudiéndose retirar el drenaje y con mejoría progresiva en el enfisema subcutáneo.
A los seis días la paciente refería mayor disnea y empeoramiento del enfisema sub-
cutáneo. Fue valorada por otorrinolaringología y se realizaron nueva broncoscopia y
esofagograma, descartando patología a otro nivel.
Los resultados de las biopsias obtenidas durante la cirugía fueron compatibles con un
patrón histológico de neumonía organizada.
En ese momento se solicitó valoración por neumología y reumatología. Se repitió la
autoinmunidad básica que fue nuevamente negativa, completándose el estudio con un
blot de miositis, siendo positivos los anticuerpos anti-MDA5. Se realizó una capilaros-
copia en la que presentaba un patrón esclerodérmico.
La paciente fue diagnosticada de dermatomiositis asociada a anticuerpos anti-MDA5
y se decidió reiniciar el tratamiento inmunosupresor con bolos de metilprednisolona y
ciclofosfamida. No obstante, presentó un empeoramiento progresivo en el enfisema
subcutáneo y en la situación respiratoria hasta que desarrolló un fracaso ventilatorio
agudo y bajo nivel de conciencia por lo que fue trasladada a la unidad de cuidados
intensivos y conectada a ventilación mecánica invasiva.
Se intensificó la inmunosupresión añadiendo al tratamiento tacrolimus e inmunoglo-
bulinas intravenosas. A pesar de ello la paciente presentó un fracaso multiorgánico,
decidiéndose finalmente una limitación del esfuerzo terapéutico
144
DIAGNÓSTICO
DERMATOMIOSITIS ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI-MDA5.
DISCUSIÓN
La DM asociada a anticuerpos anti-MDA5 es una miopatía inflamatoria que se ca-

racteriza por una llamativa afectación cutánea en ausencia, o con mínima, afectación
muscular.
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son las úlceras cutáneas y orales, la alo-
pecia, las pápulas palmares y el engrosamiento de la cara lateral de los dedos¹. Puede
producir también afectación articular.
Estos pacientes presentan un riesgo elevado de desarrollar enfermedad pulmonar in-
tersticial difusa (EPID) que típicamente es rápidamente progresiva (EPID-RP). Radioló-
gicamente se caracteriza por áreas de consolidación y vidrio deslustrado, compatibles
con un patrón de neumonía organizada².
El neumomediastino es una complicación rara de la DM asociada a anti-MDA5, cuya
frecuencia estimada está en torno al 2% y que conlleva una alta tasa de mortalidad. El
mecanismo generalmente aceptado por el que se produce es por el aumento de la pre-
sión intraalveolar o la formación de blebs por la distorsión de la arquitectura pulmonar.
No obstante, existen también casos descritos en los que se produce neumomediastino
a pesar de una mejoría en la afectación intersticial, por lo que se ha planteado el papel
deletéreo que puedan tener los esteroides sobre el tejido conectivo y la asociación entre
el neumomediastino y la vasculopatía cutánea³,⁴.
Dada la potencial gravedad de la enfermedad, sobre todo en los casos que desarrollan
EPID-RP, es fundamental realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo.
Como en nuestro caso, existen pacientes que presenta anticuerpos anti-MDA5 positivos
siendo los ANA y el resto de anticuerpos negativos5 por lo que, ante una sospecha
clínica, deberemos solicitar determinaciones de inmunología complementarias para
descartar una miopatía inflamatoria.
Los esquemas más comunes de tratamiento en los casos con afectación intersticial
incluyen corticoides y otros fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida, inhibido-
res de la calcineurina o rituximab. Se recomienda un manejo agresivo desde el principio
con una terapia combinada con esteroides, tacrolimus y/o ciclofosfamida6.
145
BIBLIOGRAFÍA
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matomyositis: A concise review with an emphasis on distinctive clinical features. J Am Acad
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tion-associated gene 5-positive dermatomyositis. Arthritis Rheumatol 2020;72:488-498.
146
FIGURAS
Figura 1. Afectación pulmonar difusa consistente en áreas de consolidación con áreas en vidrio
deslustrado y bronquiectasias de tracción.
147
Figura 2. Neumotórax espontáneo secundario, neumomediastino y efisema subcutáneo.

148
CONSULTA DE EPID
22
A PROPÓSITO DE UN CASO:
PACIENTE CON CRITERIOS
DE IPAF
Autor
Dr. Pablo Mariscal Aguilar
Hospital Universitario La Paz. Madrid
ANAMNESIS
Presentamos el caso de varón de 77 años con antecedentes personales de tabaquismo

(ex fumador índice acumulado paquete-año de 5), dislipidemia, cardiopatía isquémica
crónica (último ecocardiograma con FEVI 67%). En cuanto a la información relativa a
su situación basal, se trataba de un paciente que no tenía animales y estaba jubilado,
trabajó de informático en oficina.
Acudió a la consulta de Neumología por tos seca de un año de evolución y síndrome
de Raynaud intermitente de tres años de evolución. En la anamnesis se interrogó al
paciente por clínica sistémica (fotosensibilidad, xeroftalmia, xerostomía, artritis, clínica
neurológica, rash, etc.) y refería que no había tenido ninguno de estos síntomas.
Presentaba aspecto cianótico de piel y mucosas. La auscultación pulmonar revelaba

crepitantes secos. La tensión arterial era de 132/73 mmHg y la saturación de oxígeno
medida por pulsioximetría era de 94%. No tenía acropaquias y el resto de la exploración
física no mostraba alteraciones significativas.
Los análisis de sangre mostraron un hemograma, bioquímica (incluidas hormonas ti-

roideas y vitamina D) y coagulación sin hallazgos patológicos. El panel autoinmune
completo que se solicitó tenía unos anticuerpos anticelulares (ANA) positivos (1/640)
con patrón homogéneo y moteado. El resto de la inmunología junto con la velocidad de
sedimentación glomerular (VSG) fueron negativas.
Las pruebas de función respiratoria fueron: volumen espiratorio en el primer segundo
(FEV1) 3,90 litros (77%) capacidad vital forzada (FVC) 1,79 litros (78%); FEV1/FVC 76%;
capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) 7,49 mmol/min/kPa (72%) y
difusión del monóxido de carbono/volumen alveolar (DLCO/VA) 1,20 mmol/min/kPa/l
(87%), capacidad pulmonar total (TLC) 6,20 (91%) y volumen residual (RV) 2,24 (94%).
La radiografía de tórax reflejaba un patrón alveolo intersticial en bases por lo que se
decidió realizar una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax.
La TCAR mostró de tórax revelaba engrosamiento de septos en las bases con pérdida
de volumen, bronquiectasias de tracción y vidrio deslustrado en ambos hemitórax (figura 1).
150
Ante estos hallazgos se practicó una broncoscopia, obteniendo muestras de broncoas-

pirado (BAS), lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial (BTB). El recuento
celular del LBA fue: linfocitos 29%, macrófagos 80% neutrófilos 80% y eosinófilos 2%.
El análisis anatomopatológico de la muestra extraída por BTB no presentaba alteracio-
nes patológicas, aunque el patólogo responsable justificaba este hallazgo con la escasa
cantidad de tejido obtenido. La tinción de Ziehl-Neelsen y los cultivos del LBA para
bacterias y micobacterias fueron negativos.
Dada la escasa cantidad de parénquima pulmonar analizado se decidió efectuar una
biopsia pulmonar mediante segmectentomía donde se objetivó un parénquima pul-
monar con patrón histopatológico de neumonía intersticial no específica (NINE) con
infiltrados linfoplasmocitarios y numerosos centros germinales (figura 2).
Tras la reunión del comité multidisciplinar se concluyó que el paciente tenía una neu-
monía intersticial con características autoinmunes (IPAF).
DIAGNÓSTICO
NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF).
Una vez que el paciente volvió a la consulta tras el diagnóstico, se inició tratamiento
empírico con prednisona 0,5 mg/kg, (30 mg).
Cuatro meses más tarde se citó al enfermo para revisión. Clínicamente había mejorado
la tos y el fenómeno de Raynaud. En cuanto a las pruebas complementarias, se ejecutó
otra TCAR de tórax donde había una discreta mejoría de las zonas de vidrio deslus-
trado con persistencia del resto de rasgos radiológicos. Por otro lado, las pruebas de
función respiratoria fueron las siguientes FEV1 4,03 L (82%); FVC 2,85 L (83%); FEV1/
FVC 76%; DLCO 7,57 mmol/min/kPa (74%) y DLCO/VA 1,20 mmol/min/kPa/l (88%).
Por tanto, se decidió comenzar pauta descendente de prednisona hasta 7,5 mg. En la
siguiente revisión el enfermo continuaba estable clínicamente sin deterioro radiológico
ni funcional.
DISCUSIÓN
La neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF) es una entidad definida

en 2015 por un consenso de expertos ante la necesidad de reunir bajo una misma en-
tidad a aquellas enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) que, si bien se
asocian a algunas características autoinmunes, no reúnen los criterios necesarios para
ser definidas como parte de las enfermedades sistémicas autoinmunes¹.
151
Los criterios para definir una IPAF se dividen en tres dominios: clínico serológico (cual-
quier anticuerpo específico positivo) y morfológico.
En este caso se trata de una paciente con patrón radiológico e histológico de NINE,
ANA positivos (1/640) homogéneo y moteado con fenómeno de Raynaud. No reúne
criterios para ser diagnosticado de una conectivopatía, ya que a parte del fenónmeno de
Raynaud no tiene clínica compatible con ninguna enfermedad autoinmune y tampoco
presenta anticuerpos específicos de ninguna patología.
No obstante sí que tiene un criterio clínico (fenómeno de Raynaud), serológico (ANA
positivos 1/640) y morfológico (patrón NINE tanto histológico como radiológico).
En cuanto al tratamiento indicado, no hay actualmente evidencia suficiente para vali-
dar una estrategia las IPAF. Sin embargo, dado que se trata de una entidad de índole
autoinmune, es fundamental valorar terapia con corticoides e inmunosupresores². De
hecho, en este caso el enfermo evoluciona favorablemente con prednisona en pauta
descendente. Además, si la EPID asociada desarrollase criterios de fibrosis pulmonar
progresiva, también se debería valorar terapia antifibrótica, aunque, no es el caso que
nos ocupa ya que tanto la clínica, función respiratoria y radiología se estabilizan a medio
plazo³,⁴.
El pronóstico en pacientes con IPAF no está bien definido, ya que depende en gran
medida de las características concretas de cada caso. De hecho, en muchas ocasiones
con el paso del tiempo estas IPAF pueden evolucionar a enfermedades autoinmunes
bien definidas.
152
BIBLIOGRAFÍA
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153
FIGURAS
Figura 1. Patrón de NINE en la TCAR. Cedida por el Servicio de Radiología del Hospital Univer-
sitario La Paz.
154
Figura 2. Biopsia pulmonar con infiltrados plasmocitarios y centros germinales. Cedida por el
Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Paz.
155
CONSULTA DE EPID
23
OSIFICACIÓN PULMONAR
DENDRIFORME EN FIBROSIS
PULMONAR FAMILIAR
Autora
Dra. Celia Montaño Montaño
Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat, Barcelona
ANAMNESIS
Se trata de un hombre de 63 años con antecedentes de tabaquismo durante unos 5

años y sin historia de exposición ambiental. Trabajó de chapista de coches (contac-
to con pinturas y amianto). Presenta apnea obstructiva del sueño en tratamiento con
CPAP y talasemia minor como antecedentes personales. Como antecedente familiar
de interés, su hermana mayor falleció de fibrosis pulmonar y otro hermano presenta
fibrosis pulmonar idiopática. Por este motivo, comienza estudio en la Unidad Funcional
de Intersticio Pulmonar (UFIP).
Se encuentra asintomático desde el punto de vista respiratorio y niega síntomas y sig-
nos de enfermedad sistémica. Se auscultan mínimos crepitantes en bases pulmonares.
La radiografía de tórax muestra un patrón retículo-nodular periférico bilateral. La ana-

lítica sanguínea con hemograma, coagulación, función renal y hepática no presenta
alteraciones. La evaluación serológica (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticito-
plasma de neutrófilos, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado)
y las IgG específicas a diferentes antígenos (aves y hongos) son negativas. El paciente
y su hermano tienen una longitud telomérica por debajo del percentil 1 (acortamiento
telomérico severo). Las pruebas de función pulmonar revelan un patrón ventilatorio
restrictivo leve con capacidad vital forzada (FVC) de 3.830 ml (79%), capacidad pulmo-
nar total (TLC) de 6.430 ml (85%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEMS) de 3.050 ml (82%), y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)
de 96% con un coeficiente de transferencia de CO (KCO) de 125%. En el test de la
marcha de 6 minutos no se detecta desaturación de oxígeno al esfuerzo. En la TC de
tórax de alta resolución (figura 1) se objetiva engrosamiento septal difuso de predomi-
nio subpleural y en lóbulos inferiores asociado a calcificaciones pulmonares reticulares.
Se realiza biopsia pulmonar quirúrgica en el lóbulo superior e inferior izquierdo cuya
histología (figura 2) muestra numerosos focos de tejido óseo ramificados, algunos de
ellos con elementos medulares asociados, y fibrosis intersticial focal de predominio
subpleural con actividad fibroblástica leve (focos fibroblásticos). No se observa infla-
mación significativa, granulomas ni material extrínseco. Todo ello compatible con osifi-
cación pulmonar dendriforme y patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU).
157
DIAGNÓSTICO
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI) CON OSIFICACIÓN PULMONAR DENDRIFORME

(OPD), AGREGACIÓN FAMILIAR (FPF) Y ACORTAMIENTO TELOMÉRICO SEVERO.
Se inicia tratamiento antifibrótico con Pirfenidona con buena tolerancia.

Inicialmente el paciente se mantiene estable durante 6 años, y en los últimos 2 años
coincidiendo con la aparición de adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia
y hormonoterapia, el paciente muestra un deterioro progresivo clínico-radiológico y fun-
cional respiratorio. En enero de 2022, el paciente presenta infección por SARS-CoV2
con síntomas leves.
Actualmente, refiere disnea de moderados esfuerzos y tos no productiva. La FVC es de
2.360 ml (56%), VEMS de 1.780 ml (55%) y DLCO de 66% con KCO de 104%. En el
test de la marcha de 6 minutos camina 425 metros y la saturación parcial de oxígeno
mínima es de 87%. La última TC tórax manifiesta moderada progresión de la afectación
intersticial con mayor evidencia de las calcificaciones dendríticas.
En el estudio genético, se identificó la mutación TERT, ATM, FANC (A) y RECQL4 (combi-
nación mutación TERT + daño al DNA), tanto en él como en el resto de sus hermanos.
Entre los 5 hermanos que han sido evaluados, dos hermanos y dos hermanas presentan
FPI, uno de ellos con osificación pulmonar dendriforme, y otra hermana fibrosis pulmo-
nar asociada a síndrome antisintetasa.
DISCUSIÓN
La OPD es una condición tisular pulmonar caracterizada por la formación de hueso

metaplásico en el parénquima pulmonar con una incidencia estimada a partir de una
revisión de autopsias entre el 0,6% y 1,63%¹.Suele ser asintomática y a menudo per-
manece infradiagnosticada². La osificación pulmonar puede ser dividida en dos tipos:
nodular y dendriforme. El tipo nodular se ha relacionado con la congestión por insufi-
ciencia cardíaca crónica, estenosis mitral y estenosis subaórtica hipertrófica. Y el tipo
dendriforme suele ser idiopática o estar asociada a enfermedades pulmonares prima-
rias, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fibrosis pulmo-
nar¹. Entre las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, la OPD se observa más
frecuentemente en la NIU o por la aspiración crónica de ácido gástrico³. Sin embargo,
las características clínicas y fisiopatogénicas continúan sin estar claras. Dado que la
OPD contiene células madre mesenquimales (CMM) de la médula ósea esto podría ser
una fuente de diferentes mediadores profibróticos que intervengan en el desarrollo de
158
fibrosis pulmonar y/o progresión. Aunque el mecanismo de formación de hueso durante

el desarrollo normal está claramente definido, la formación del hueso en sitios inusuales
como en los pulmones no está bien comprendido. Se piensa que estos dos mecanismos
pueden no diferir en gran medida ya que el hueso heterotópico es morfológicamente
el mismo que el que se encuentra en el esqueleto normal. La asociación de FPF o FPI
con osificación heterotópica (OH) apoya la teoría de un vínculo genético en este caso.
Este enlace se ha descrito en base a secuencias homólogas en el factor de crecimiento
transformador β (FCT-β) y genes de la proteína morfogénica ósea (PMO). Otra expli-
cación podría ser la vía Wnt/β-catenina, que controla la función de los osteoblastos y
la formación ósea y regula la diferenciación de CMM en miofibroblastos, así como la
producción de osteopontina, que está involucrada en la inducción de la migración y
proliferación de fibroblastos y en la diferenciación de CMM en osteoblastos⁴. Además,
las CMM progenitoras que expresan Glast, han sido identificadas como las principales
contribuyentes a OH, y por tanto también podrían jugar un papel en la patogenia de la
fibrosis pulmonar5.
El requerimiento de biopsia pulmonar en pacientes con FPF, principalmente en casos
de pacientes subclínicos, es un foco de debate actual. Nuestro caso fue biopsiado en
su momento dado los antecedentes de exposición laboral y los cambios leves en TCAR
de tórax que no permitían el diagnóstico de certeza para iniciar el tratamiento óptimo.
El procedimiento puede revelar hallazgos histológicos interesantes proporcionando in-
formación relevante para una mejor comprensión del proceso patogénico de la fibrosis
pulmonar. Sin embargo, en casos donde el patrón radiológico sea probable NIU, espe-
cialmente en contexto familiar, la biopsia pulmonar no sería necesaria.
En conclusión, este caso sugiere que la presencia de OH podría estar involucrada en
la progresión del proceso fibrótico pulmonar en lugar de ser sólo una consecuencia.
159
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160
FIGURAS
Figura 1. TC Tórax muestra engrosamiento septal periférico subpleural con calcificaciones den-
dríticas.
161
Figura 2. Tractos irregulares y ramificados de tejido óseo en el intersticio pulmonar rodeado de

fibrosis intersticial con focos fibroblásticos.
162
CONSULTA DE EPID
24
NEUMONITIS AGUDA
SECUNDARIA AL TRATAMIENTO
CON PEMBROLIZUMAB
Autora
Dra. Marta Orta Caamaño
Hospital General Universitario. Ciudad Real
ANAMNESIS
Varón de 72 años con antecedentes personales de intolerancia a Amoxicilina-Clavuláni-

co, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, fumador activo con un índice de paque-
tes-año de 60, diagnóstico de melanoma nodular localizado en espalda en 2018, con
objetivación de afectación ganglionar en octubre de 2021, con realización de linfade-
nectomía axilar derecha por adenopatías hipermetabólicas sospechosas de malignidad
(Breslow 8 mm, pT4aNoM0, BRAF+) y en tratamiento activo con Pembrolizumad desde
diciembre 2021 (último ciclo mayo 2022), con último PET-TC libre de enfermedad en
marzo de 2022, polipectomía de pólipos colónicos compatibles con adenomas con
displasia bajo grado en 2018, prostatitis crónica y esteatosis hepática leve, sin expo-
sición a inhalantes orgánicos e inorgánicos, ni a animales, ni laboral, ni antecedentes
familiares de neumopatías ni enfermedades autoinmunes, que acudió a urgencias por
presentar, disnea de mínimos esfuerzos, tos seca, debilidad y cansancio generalizado y
sensación distérmica con temperatura de 37.7º, de dos días de evolución. Se realizó en
urgencias una radiografía de tórax donde no se apreciaba un claro infiltrado pulmonar.
Ante la sospecha de infección respiratoria no condensante e insuficiencia respiratoria
aguda secundaria, se decidió ingreso en el servicio de Medicina Interna.
A su ingreso en planta de medicina interna se mantuvo afebril, estable hemodinámica-

mente, normotenso, con buen estado general, normohidratado, normocoloreado, nor-
moperfundido, abdomen anodino, sin datos de trombosis venosa profunda en miembros
inferiores, eupneico en reposo, con saturación de oxígeno con gafas nasales a 2 lpm
de 95%. La auscultación cardíaca era rítmica sin soplos audibles, y la auscultación
pulmonar se apreciaaron roncus aislados en campo anterior.
En urgencias se realizó hemograma que mostraba leucocitosis de 16.7 miles/μl a ex-

pensas de neutrofilia del 87.4%, con hemoglobina y plaquetas dentro de rangos. Coa-
gulación dentro de la normalidad. Función renal alterada con creatinina de 1.6 mg/
dl, urea de 75 mg/dl, y aclaramiento de creatinina del 42 ml/min/1.73 m2. Resto de
bioquímica sin alteraciones, con procalcitonina dentro de la normalidad, y PCR mínima-
mente elevada de 1.6 mg/dl.
Al ingreso se amplió analítica con serología para citomegalovirus IgG e IgM positivas,
con posterior análisis de carga viral para CMV indetectable. Resto de serologías para
164
atípicas, hepatitis, VIH, sífilis negativas, y QuantiFERON negativo. Se solicitó también

perfil de autoinmunidad con anticuerpos antinucleares (ANA) y autoanticuerpos cito-
plásmicos antineutrófilos (ANCA) negativos.
En la radiografía de tórax realizada en urgencias no se apreciaron infiltrados pulmona-
res claros. Posteriormente, dada la evolución tórpida, se solicito nueva radiografía de
tórax donde se visualizaron infiltrados pulmonares bilaterales.
Por ello, se realizó un TC de tórax donde se observó la existencia de múltiples adeno-
patías en región subcarinal, paratraqueal e hiliar derecha y aparición de un patrón en
vidrio esmerilado central bilateral en mosaico, asociado a engrosamiento de septos
interlobulillares en las bases principalmente, y a engrosamiento de márgenes poste-
riores basales bilaterales con tractos fibrosos pleuropulmonares, a descartar neumonía
atípica.
Al observarse adenopatías mediastínicas, con el antecedente tumoral del paciente se
solicitó un PET-TC donde se concluyó que no existía evidencia de malignidad desde
el punto de vista metabólico y se apreció un llamativo patrón intersticial en todo el
parénquima pulmonar con actividad hipermetabólica que alcanzó un SUVmax de hasta
9,11, y adenopatías con SUVmax de 2,60 probablemente reactivas, por lo que dichos
hallazgos sugerían una neumonitis intersticial aguda.
Tras ello, se realizó una broncoscopia con normalidad endobronquial, sin lesiones en
mucosa bronquial y secreciones serosas moderas, extrayéndose muestra de broncoas-
pirado y realización de lavado broncoalveolar. Las muestras de microbiología resultaron
negativas, incluidas la infección por Mycobacterium Tuberculosis y Pneumocystis Jiro-
vecii. Las muestras para anatomía patológica resultaron sin evidencia de malignidad.
En el recuento celular existía un predominio de macrófagos alveolares (87%) sin otros
datos reseñables.
Durante el ingreso y al alta, no se realizaron pruebas funcionales al paciente, dada la
situación clínica. Posteriormente, en el seguimiento, se realizó espirometría basal con
FVC 2.42L (58%), FEV1 1.93L (61%) y FEV1/FVC 79.76.
EVOLUCIÓN
Durante su ingreso en planta de Medicina Interna, con sospecha de infección respirato-

ria, si inició tratamiento con Levofloxacino y posteriormente se añadió Ceftriaxona ante
la evolución tórpida del paciente. Se realizó un TC de tórax donde se observó un patrón
intersticial en vidrio esmerilado central bilateral en mosaico, asociado a engrosamiento
de septos interlobulillares en las bases principalmente, y a engrosamiento de márgenes
posteriores basales bilaterales con tractos fibrosos pleuropulmonares, a descartar neu-
monía atípica. Ante los hallazgos, se solicitó la realización de una fibrobronscoscopia
en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por deterioro clínico y radiológico progresivo
165
del paciente, y se decidió mantener ingresado al paciente en la unidad para soporte

respiratorio con oxígeno a alto flujo con cánulas nasales y se amplió espectro antimi-
crobiano con Tazocel, Vancomicina, Metronidazol, y antifúngico con Fluconazol, al que
se añadió con posterioridad Sulfametoxazol-Trimetoprima. Se realizaron serologías para
diferentes microorganismos, resultando positivo la serología de CMV para IgM e IgG,
por lo que se inició tratamiento con ganciclovir, pero posteriormente se suspendió por
observarse carga viral para CMV indetectable.
Ante la discreta mejoría clínica, el paciente sale a planta de hospitalización de Neumo-
logía para continuar con el estudio y tratamiento.
El paciente no presentó mejoría clínica ni radiológica pese a completar los tratamientos
antibióticos, manteniéndose con insuficiencia respiratoria severa, precisando mascarilla
reservorio a 15 lpm para mantener saturaciones entorno al 85%, con empeoramiento
progresivo de los infiltrados pulmonares bilaterales. En las pruebas complementarias
realizadas, se descartó etiología infecciosa, con serologías negativas, cultivos de bron-
coaspirado y lavado broncoalveolar negativos para bacterias, virus y hongos. También
se descartó la etiología autoinmune con ANA y ANCA negativos, sin historia previa de
enfermedades autoinmunes. De descartó la progresión tumoral con realización de PET-
TC donde se descartaron captaciones sugestivas de malignidad y con datos de neu-
monitis aguda intersticial. Rehistoriando al paciente, refirió que el inicio de síntomas
fue tras la última pauta de tratamiento de Pembrolizumab en mayo de 2022, donde ya
inició clínica de disnea progresiva. Por ello, tras descartar todas las demás etiologías,
el diagnóstico más probable fue de neumonitis aguda secundaria a Pembrolizumab.
DIAGNÓSTICO
NEUMONITIS AGUDA SECUNDARIA A PEMBROLIZUMAB.
TRATAMIENTO
Se inició tratamiento corticoideo con 3 bolos iniciales de 250 mg de metilprednisolona y

manteniendo posteriormente dosis de metilprednisolona de 1 mg/Kg/día, con respuesta
clínica y radiológica progresiva favorable, y se suspendió el tratamiento con Pembroli-
zumab de manera permanente.
Se procedió al alta con persistencia de insuficiencia respiratoria, precisando oxigenote-
rapia con GN a 3 lpm para mantener saturación de 94% y oxigenoterapia para deam-
bulación, con mejoría auscultatoria progresiva, persistiendo crepitantes bibasales, y con
mejoría radiológica progresiva de infiltrados pulmonares bilaterales, manteniendo al alta
tratamiento corticoideo en pauta descendente y seguimiento posterior en la consulta
monográfica de Enfermedades pulmonares Intersticiales difusas.
166
En la primera revisión del paciente al mes y medio del ingreso, se mantenía con dosis
de 35 mg de prednisona, en pauta descendente. Refería mejoría clínica progresiva, con
mejoría de disnea basal, siendo de esfuerzos (mMRC I),con mejor tolerancia al ejercicio
y saturación basal sin oxigenoterapia del 93% y mejoría auscultatoria sin crepitantes.
Se realizó espirometría basal donde se observaba patrón restrictivo moderado con FVC
del 58% y FEV1 del 61%. Por lo tanto, se continuó con descenso de terapia corticoidea.
DISCUSIÓN
Pembrolizumab (Keytruda®) es un anticuerpo monoclonal humanizado, que se une al

receptor de la muerte celular programada 1 (PD 1) y bloquea su interacción con los
ligandos PD L1 y PD L2. El receptor PD 1 es un regulador negativo de la actividad de
las células T que se ha demostrado que está involucrado en el control de las respuestas
inmunitarias de las células T. Pembrolizumab potencia las respuestas de las células T,
incluyendo las respuestas antitumorales, mediante el bloqueo de PD 1, unido a PD L1
y PD L2, que se expresan en las células presentadoras de antígenos y que se pueden
expresar por tumores u otras células en el microambiente tumoral¹.
El tratamiento con Pembrolizumab está indicado para el tratamiento de melanoma
avanzado (irresecable o metastásico) o como tratamiento adyuvante en melanoma en
estadio IIB, IIC o III, que hayan sido resecados completamente, así como, para otro tipo
de cánceres. Dicho tratamiento debe mantenerse hasta progresión de la enfermedad o
toxicidad inaceptable.
Una de las reacciones adversas al tratamiento es la neumonitis relacionada con el sis-
tema inmunitario, siendo la mediana de tiempo hasta la aparición de neumonitis de 3,3
meses (rango, 2 días a 26,8 meses)1. En el caso de nuestro paciente, ésta apareció a
los 6 meses de tratamiento. El tratamiento recomendado para esta complicación es la
administración de corticoterapia a dosis de 1-2 mg/kg/día con posterior pauta descen-
dente, debiéndose suspender el tratamiento con Pembrolizumab de manera temporal si
se presenta una toxicidad grado 2, o de manera permanente si es grado 2 recurrente, o
grado 3-4 (según los Criterios de Terminología Comunes para Acontecimientos Adver-
sos del National Cancer Institute versión 4)¹,². La neumonitis relacionada con el sistema
inmunitario es una complicación grave y rara que se puede producir entre el 1,2 y el
4% de los pacientes, siendo más frecuente en pacientes con antecedentes de radiación
torácica previa, fumadores y asmáticos³.
167
BIBLIOGRAFÍA
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [internet]. Madrid: Agencia Es-

pañola del Medicamento y Productos Sanitarios; 2022 [acceso 21 de noviembre de 2022].
Disponible en: http://www.aemps.gob.es
2. Fabien Maldonado, MD. “Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Mole-
cularly targeted agents”. In: UpToDate, Kevin R Flaherty (Ed), Uptodate, (Accessed on no-
vember 22, 2022).
3. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0. U.S. DEPARTMENT
OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health, National Cancer Institute.
Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010).
168
FIGURAS
Figura 1. Radiografía de tórax en proyección anteroposterior donde se aprecian infiltrados pul-

monares bilaterales, de predominio derecho.
169
Figura 2. TC de tórax donde se aprecian infiltrados pulmonares bilaterales en mosaico, con

engrosamientos septales interlobulillares.
170
CONSULTA DE EPID
25
AGUDIZACIÓN EN PACIENTE FPI
CONOCIDO ASINTOMÁTICO
Autor
Dr. Walther Girón Matute
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
ANAMNESIS
Paciente de 78 años, antecedente de Hipertensión Arterial tratada con Losartán 50mg

cada 24 horas y en seguimiento por Neumonía intersticial Usual secundario a Fibro-
sis Pulmonar Idiopática desde marzo del 2018, asintomático previamente sin ningún
tratamiento dado que no tenia síntomas y presentaba espirometría con capacidad vital
forzada del 106% y test de difusión (DLCO) del 114% sin ningún cambio en sus segui-
mientos semestrales.
Se presenta a consulta de forma urgente presentando cuadro de disnea de mínimos
esfuerzos desde hace 2 semanas, junto con disminución de la saturación de oxígeno
hasta del 72%, medido por pulsioximetría.
Al examen físico presenta TA: 95/62 FC: 120lpm FR: 30 rpm junto con cianosis acral y
perioral. Conjuntamente presentaba crepitantes bilaterales en ambos campos pulmo-
nares inferiores. Dadas las características clínicas y la gravedad del cuadro, se envió a
Urgencias para manejo.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Estando en Urgencias, se realizó analítica completa incluyendo hemograma, estudio

de coagulación, bioquímica con función renal y hepática sin alteraciones significativas
salvo Proteína C reactiva de 3,2mg/dL y elevación de LDH de 455 U/L junto con insu-
ficiencia respiratoria con pO2 de 34mmHg en la gasometría arterial basal. Inicio trata-
miento con oxigenoterapia a 8 Litros por minuto junto con Antibioterapia empírica con
Amoxicilina acido clavulánico 2000/200mg intravenoso cada 8 horas. Se realizó una
tomografía computarizada de forma urgente que se puede observar en la Figura 1 y 2.
Dada la gravedad del cuadro, se realizó en esos momentos una Fibrobroncoscopia con
Lavado Broncoalveolar con estudio citológico y microbiológico y posteriomente inició
tratamiento con Metilprednisolona 1g intravenoso cada 24 horas por 3 días. El cuadro
del paciente empeoro a pesar del tratamiento mientras estaba hospitalizado requiriendo
oxigenoterapia de alto flujo a 80L pero dada la gravedad del cuadro falleció al quinto
día de hospitalización.
172
Posterior al fallecimiento, se recibió las muestras de Lavado Broncoalveolar con resul-

tado negativo, excepto por estudio de reacción en cadena de polimerasa para Pneumo-
cystis jiroveci positivo.
DIAGNÓSTICO
EXACERBACIÓN DE FPI POR PNEUMOCISTIS JIROVECI.
DISCUSIÓN
La definición exacta de exacerbación aguda de la Fibrosis Pulmonar Idiopática (AE-FPI)

se han propuesto algunas como ser diagnóstico conocido de FPI junto con el empeo-
ramiento agudo (típicamente menos de un mes de duración). A esto se agrega una
tomografía computarizada de tórax con nueva opacificación bilateral en vidrio deslus-
trado y/o consolidación superpuesta a un antecedente de hallazgos compatibles con
neumonía intersticial usual (opacidades reticulares bibasales asociadas a cambios en
panal y bronquiectasias por tracción). Conjuntamente que el paciente, en caso de pre-
sentarlo, genere insuficiencia cardíaca o la sobrecarga de líquidos y esta no explique
completamente el empeoramiento¹.
En el caso de nuestro paciente, cumplía muchos de estos criterios, aunque no era el
vidrio deslustrado lo que predominaba en su estudio de imagen. Las imágenes para
su evaluación, deben incluir tomografía computarizada de alta resolución en todos los
pacientes, que fue lo que se hizo en nuestro paciente².
Además, la broncoscopia con lavado broncoalveolar a menudo es útil para evaluar si
hay infección pulmonar si el paciente tolerará el procedimiento. Aunque en nuestro
caso se realizó, dada la gravedad del cuadro, muchos pacientes se les omite este
procedimiento.
Posteriormente, se realizó un tratamiento con dosis habitual oscila entre 1 mg/kg de
prednisona al día por vía oral y 1 gramo de metilprednisolona al día durante tres días,
seguido de una reducción gradual de la prednisona, según la gravedad de la enferme-
dad y la respuesta al tratamiento. En nuestro caso, se inicio a dosis altas de metilpredni-
solona, dado que se consideró un paciente apto dado sus poco antecedentes. La AE-FPI
precede aproximadamente al 40 por ciento de las muertes por IPF y es de muy mal
pronóstico. La mediana de supervivencia después de una AE-IPF es de aproximada-
mente tres a cuatro meses. Recientemente se están encontrando un origen infeccioso
a esta enfermedad, como ser Pneumocystis jiroveci, y en algunos centros, la nueva
experiencia genera que se trate de forma empírica en todos los casos sin esperar los
resultados del Lavado Broncoalveolar³.
173
BIBLIOGRAFÍA
1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic
pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir
Crit Care Med 2011; 183:788.
2. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S, Sakatani M. Computed tomography findings in acute exa-
cerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:372.
3. Kreuter M, Polke M, Walsh SLF, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis:
international survey and call for harmonisation. Eur Respir J 2020; 55: 1901760
174
FIGURAS
Figura 1. Tomografia computarizada de marzo del 2018 (corte inferior).

175
Figura 2. Tomografía Computarizada del paciente en situación de Urgencia (agosto 2022).

176
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