Rehabilitación neuropsicológica en la fase aguda

del daño cerebral adquirido

Neuropsychological rehabilitation in the acute phase of

acquired brain injury

Julián Carvajal-Castrillón

RESUMEN
Los pacientes que sobreviven a un daño cerebral adquirido, pueden presentar como secuela alteraciones en los
procesos cognitivos. La rehabilitación neuropsicológica es una disciplina que se encarga de la intervención de estas
dificultades a través de técnicas de restitución y compensación del déficit cognitivo, basándose en el concepto de
neuroplasticidad. Esta terapia se ha practicado tradicionalmente en las fases subaguda y crónica de la lesión neu-
rológica, sin embargo, a partir de la última década se ha propuesto iniciar la rehabilitación neuropsicológica en la
fase aguda, durante la hospitalización. Su objetivo es atenuar los síntomas propios de esta fase a través de ejercicios
y técnicas para estimular la orientación y la atención. Se describen los procedimientos propios de la rehabilitación
neuropsicológica en la fase aguda del daño cerebral adquirido, así como sus objetivos, alcances, aplicabilidad, factores
adversos, criterios de alta y eficacia. Esta terapia puede practicarse en Colombia y en la hospitalización por lesión
neurológica aguda puede realizar la consulta por neuropsicología, para valoración cognitivo-comportamental, para
diseñar programas de intervención neuropsicológica y brindar asesoría a los familiares del paciente..
PALABRAS CLAVES. Daño Encefálico Crónico, Persona con Discapacidad, Neuropsicología (DeCS).
(Julián Carvajal-Castrillón. Rehabilitación neuropsicológica en la fase aguda del daño cerebral adquirido.
Acta Neurol Colomb 2013;29:173-179).

SUMMARY
Patients who survive an acquired brain injury can experience alterations in cognitive processing. Neuropsycholo-
gical rehabilitation is a discipline centered on the intervention of such deficits through restitution techniques and
cognitive impairment compensation based on neuroplasticity concept. This therapy has been traditionally applied
in subacute and chronic phases of neurological injury; however, in the last decade it has been proposed to initiate
neuropsychological rehabilitation during acute phases, with inpatients. It is centered in attenuating symptoms from
this stage through different techniques to stimulate orientation and attention. This paper has a description of
psychological rehabilitation procedures during the actue phase of acquired brain injury, as well as their objectives,
scope, applicability, adverse factors and efficacy. That therapy can be applied in local grounds, and neuropsychological
consultation is essential for inpatient treatment, for cognitive-behavioral analysis, neuropsychological interventions
programs design and counseling patient’s family.
KEY WORDS: Brain Dimage, Chronic, Disable Person Rehabilitation, Neuropsichology.(MeSH).
(Julián Carvajal-Castrillón. Neuropsychological rehabilitation in the acute phase of acquired brain injury
Acta Neurol Colomb 2013;29:173-179).

Recibido: 13/02/13. Revisado: 14/03/13. Aceptado: 09/04/13.

Julián Carvajal-Castrillón. Psicólogo. Especialista en rehabilitación neuropsicológica. Unidad de Neuropsicología. Instituto Neurológico
de Colombia - INDEC.
Correspondencia: [email protected]

Acta Neurol Colomb Vol. 29 No. 3 Julio - Septiembre 2013

Revisión
INTRODUCCIÓN uno o seis meses de la lesión neurológica (13). Sin
embargo, son escasos los trabajos en fase aguda, a
La mortalidad asociada al daño cerebral adquirido
pesar de que en las otras terapias de rehabilitación
ha declinado significativamente en la última década,
debido a los avances en las ciencias médicas y a la (motora, sensorial, del lenguaje), se indica la eficacia
creación de servicios especializados en urgencias de los tratamientos iniciados de forma temprana
neurológicas (1). Conforme aumenta el número de (14,15). Por tanto, es menester conocer los prin-
personas que sobreviven a las lesiones del sistema cipios básicos acerca del diseño de programas de
nervioso central, crece la cantidad de pacientes con rehabilitación neuropsicológica en fase subaguda y
deficiencias cognitivas secundarias a este tipo de crónica, antes de abordar el tema de la rehabilitación
enfermedades, principalmente aquellas de etiología en fase aguda.
traumática y vascular (2,3). Estas alteraciones afectan
la funcionalidad del paciente, en tanto interfieren
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
con las habilidades fundamentales para la vida diaria
EN FASE SUBAGUDA Y CRÓNICA
como la interacción social y el desempeño laboral,
ocasionando diferentes discapacidad (4,5), por tanto Al alta hospitalaria, son evidentes los trastornos
es necesario intervenir estas dificultades en los proce- cognitivos en la persona que ha sufrido daño cere-
sos cognitivos para favorecer el desempeño cotidiano bral. La rehabilitación neuropsicológica se ocupa
del paciente en su entorno, a través de programas de de estos pacientes en la mayoría de los casos por
rehabilitación neuropsicológica. consulta externa y, en ocasiones, mediante visitas
domiciliarias. En este período, probablemente ya
han sucedido los síntomas confusionales, mnésicos
FUNDAMENTOS DE LA REHABILITACIÓN y neuropsiquiátricos relacionados con la amnesia
NEUROPSICOLÓGICA postraumática, propia de la fase aguda de la lesión
La neuropsicología aplicada cuenta con un área cerebral, ya que el paciente se interviene en el
clínica llamada rehabilitación neuropsicológica, periodo subagudo.
que se encarga de la intervención de los procesos La rehabilitación neuropsicológica en fase suba-
cognitivos alterados, a través de la aplicación de guda y crónica se realiza de una a cinco sesiones por
procedimientos, técnicas y el empleo de apoyos semana (16,17) y se emplean como mecanismos de
externos, permitiendo un mejor procesamiento de tratamiento la restauración, definida como la recu-
información y una mayor adaptación del paciente peración de la función a través de su ejercitación
con daño cerebral adquirido, de manera que asuma directa; la sustitución, que consiste en la asimilación
de forma autónoma e independiente sus actividades de la función deteriorada por otra preservada y el
(6-8). uso de estrategias internas; y el empleo de elementos
La neuroplasticidad, es el sustento biológico y externos y cambios ambientales que subsanen la
científico de la rehabilitación neuropsicológica. Este capacidad cognitiva afectada, lo que se conoce como
concepto se define como la capacidad del cerebro compensación (18,19).
para regenerarse y reorganizarse luego de una lesión
Los programas de restauración, se aplican en fase
cerebral o a causa de las experiencias del individuo
subaguda para promover la recuperación espontánea
con su medio (9,10). Esta concepción del sistema
y en fase crónica a manera de estimulación cognitiva
nervioso central sugiere, como una intervención de
continua para mantener los logros del proceso tera-
neurorehabilitación puede generar modificaciones
péutico. Los mecanismos de sustitución y compen-
anatómicas y funcionales en el cerebro (11,12).
sación se emplean en ambas fases de la lesión neu-
El sistema nervioso central tiene mecanismos rológica para favorecer la funcionalidad del paciente,
inherentes de neuroplasticidad y cuando se presenta sin embargo, adquieren vital importancia cuando se
un daño cerebral se genera en los primeros meses de instauran las secuelas definitivas que ya no pueden
la lesión un proceso de recuperación espontánea. restituirse, pero que deben abordarse para favorecer
Existen diversos estudios y revisiones acerca de esta el desempeño cotidiano del paciente. De esta forma,
terapia en fase subaguda y crónica, es decir, entre el proceso rehabilitador adquiere validez ecológica,

Rehabilitación neuropsicológica en la fase aguda del daño cerebral adquirido

puesto que favorece la generalización de lo aprendido Esta propuesta de intervención neuropsicológica
en consulta a las actividades diarias (7,20,21). se aplica en el Hospital General de Montreal en
Canadá; esta institución ha presentado un proto-
Tradicionalmente, esta terapia se ha practicado en
colo de tratamiento estandarizado para el abordaje
las fases subaguda y crónica de las lesiones neuroló-
terapéutico de la APT en el paciente en fase aguda
gicas, para intervenir las alteraciones en los diferentes
postraumática. Este enfoque se llama proyecto North
procesos cognitivos (22-26), comprobándose la efi-
Star (34) y consiste en la aplicación de una terapia
cacia de la intervención (27-29) en daños cerebrales basada en la técnica de la orientación a la realidad.
adquiridos, como el trauma encefalocraneano (30), el
ataque cerebrovascular (31), las neoplasias cerebrales Esta técnica fue desarrollada en 1958, para la
(32) y las epilepsias (33). Sin embargo nuevos enfo- intervención cognitiva de la orientación, las habi-
ques emergentes en la última década, proponen la lidades sociales y el nivel de alerta, a través de la
aplicación de la terapia desde la fase aguda del daño repetición regular de información básica relacionada
cerebral adquirido (34). con la orientación (41); y se aplicó en sus inicios a
veteranos de guerra, también se ha implementado en
población geriátrica (41), psiquiátrica y neurológica
LA REHABILITACIÓN (42). En la fase aguda del daño cerebral traumático
NEUROPSICOLÓGICA EN FASE AGUDA busca mejorar los síntomas confusionales como la
desorientación en tiempo, lugar y persona y el bajo
Esta terapia puede practicarse en la fase aguda nivel de alerta mental, con la intención de disminuir
de la lesión neurológica, específicamente cuando el el período de APT.
paciente ha superado la fase crítica y su vida ya no
corre riesgo, por lo que es transferido a hospitaliza- En el proyecto North Star, se emplea un tablero
ción general para continuar el manejo neurológico que el paciente tiene al frente y está adherido a la
y las observaciones médicas previas al alta (35,36). parte inferior de su cama. En él se encuentran ele-
mentos como un reloj, un calendario, el nombre del
Durante la hospitalización neurológica, el hospital, fotografías de los familiares, cada una con
paciente con lesión cerebral, puede presentar un el nombre y la relación con el paciente, y objetos
periodo de confusión y alteración cognitiva impor- personales significativos como implementos de aseo
tante en múltiples áreas, que puede ser transitoria personal usados habitualmente o indumentaria de su
o permanente, es decir, puede resolverse en la fase equipo de fútbol favorito. El objetivo es favorecer
aguda y subaguda por mecanismos de recuperación las habilidades de orientación temporal y espacial
espontánea o persistir aún en la fase crónica. En el y la recuperación o reaprendizaje de información
traumatismo encefalocraneano (TEC), este período personal relevante.
de disfunción cognitiva aguda, se denomina amnesia Adicionalmente, los profesionales que atienden al
postraumática (APT) y se define como un síndrome paciente y los familiares que lo visitan, refuerzan de
confusional caracterizado por amnesia anterógrada, forma verbal la orientación a través de información
desorientación, disminución de la alerta mental, como la fecha actual, la hora, el nombre del hospital
trastorno atencional y en algunos casos alteraciones y la razón por la que esa persona se encuentra ahí. Se
neuropsiquiátricas (37). utiliza un protocolo estandarizado para suministrar
La rehabilitación neuropsicológica en fase aguda esta información, el cual se encuentra en la cara
del TEC debe enfocarse en la intervención de las posterior del tablero, es decir, que no es visible para
alteraciones propias de la APT, procurando atenuar el paciente, sino para sus visitantes. Allí, tanto los
y disminuir el tiempo de este período confusional familiares, como el personal asistencial, registran la
(38), lo que adquiere especial importancia teniendo frecuencia con la que suministran la información de
en cuenta que una menor duración de la APT puede orientación al paciente.
relacionarse con una reducción en la intensidad de En el Instituto Neurológico de Antioquia, se
las alteraciones neuropsicológicas y funcionales en desarrolló un estudio para investigar la aplicabilidad
la fase crónica del TEC (38-40). de la rehabilitación neuropsicológica en hospitaliza-

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ción neurológica durante la fase aguda del TEC (35). dificultades para establecer contacto y comunicarse
Se reportó la presencia de desorientación temporal con el paciente (34). En estos casos se indica el
y espacial en el 60% y 40% de la muestra, 60% empleo de material visual para la terapia neuropsi-
presentó amnesia postraumática y cerca del 40% cológica en hospitalización, para estimular el alerta
alteración en el estado cognitivo global evidente en mental; en los casos de afasia global, el trabajo
una puntuación promedio de 21.18 en el Minimental suele dificultarse considerablemente (35). Además
State Examination. La prueba Galveston Orientation de aplicar la técnica de orientación a la realidad, en
and Amnesia, fue más apropiada para la valoración el paciente afásico en fase aguda, pueden imple-
neuropsicológica en fase aguda (43). El perfil de mentarse ejercicios para el desbloqueo como series
compromiso cognitivo, coincidió con los objetivos automatizadas, entonación de melodías, nominación
de la intervención neuropsicológica aplicada en este y recuento de objetos y reproducción de nombres
estudio, cuyo fin fue la estimulación de la orientación propios (45).
y la intervención sobre el período de APT, tal como
Otro factor médico importante durante la
propone el proyecto North Star, la intervención se
hospitalización neurológica para practicar una
practicó al 60% de la muestra.
rehabilitación neuropsicológica en fase aguda es la
Este trabajo encontró que los pacientes podían medicación empleada, puesto que algunos medi-
ser intervenidos en promedio 19 minutos antes de camentos, dependiendo de la dosificación y de la
presentar fatiga y procurando no generar una satu- interacción farmacológica con otros, pueden tener
ración cognitiva. Este tiempo fue similar al proyecto efectos secundarios en el sistema nervioso central,
North Star, en el que se planteó la necesidad de que como vértigo, cefalea, somnolencia. Se ha propuesto
el paciente tuviera sesiones de 20 minutos seguidas el empleo de algunos fármacos para la estimulación
de media hora de descanso en ausencia de estímulos de los procesos cognitivos y motores en el paciente
visuales y auditivos, por lo que se restringieron las en fase aguda, como anfetaminas, levodopa, aman-
visitas durante este tiempo (15,34). Finalmente, se tadina, fluoxetina y piracetam (46,47), por lo que
destacó la importancia de la participación del neu- podría considerarse la posibilidad de una terapia que
ropsicólogo en la asesoría a la familia, que incluya combine el tratamiento farmacológico y la interven-
una explicación de la condición del paciente, reco- ción neuropsicológica en la fase aguda.
mendaciones de manejo, pronóstico, posibilidades de
A parte de la medicación, se deben tener en
rehabilitación y ejercitación en casa posterior al alta.
cuenta otras intervenciones médicas como la sonda
Existen factores que pueden dificultar la aplica- nasogástrica, la orogástrica y la traqueostomía, ya que
ción de la terapia de rehabilitación neuropsicológica pueden dificultar la comunicación con el paciente.
en fase aguda o inducir cambios en el protocolo Sin embargo, el empleo de estímulos visuales como
de tratamiento y por tanto deben considerarse y relojes, calendarios y fotografías y el proporcionar al
analizarse al planear la intervención. Es el caso de paciente de forma verbal la información relacionada
las alteraciones neuropsiquiátricas presentes oca- con la orientación a la realidad, no se complica por
sionalmente en la fase aguda del daño neurológico, la presencia de este tipo de procedimientos (34,38).
las cuales pueden perturbar la comunicación con el
Acerca de la finalización de la rehabilitación neu-
paciente y su contacto con el medio, dificultando la
ropsicológica en fase aguda, en el estudio de Carvajal-
terapia. En otros estudios, la agresividad y la agita-
Castrillón, et al (35), se trabajó con los pacientes todo
ción psicomotora se han descrito como criterios de
el tiempo que estuvieran hospitalizados una vez por
exclusión para este tipo de intervenciones, ya que
día, en promedio los días de estancia hospitalaria
el paciente puede lesionarse o lesionar a otros con
fueron 4.55, además, al alta se dieron indicaciones
objetos propios de la intervención, además posi-
a la familia para continuar con el trabajo en casa.
blemente no realice un adecuado procesamiento
Otros estudios señalan de igual forma que esta tera-
de información que le permita mejorar (44) o no
pia neuropsicológica termina cuando el paciente es
colabore con el tratamiento (15).
dado de alta por neurología, pero consideran otros
La afasia puede ser un criterio de exclusión para criterios de finalización como la mejoría cognocitiva
rehabilitación neuropsicología en fase aguda, por las del paciente evidente al terminar el período de APT,

Rehabilitación neuropsicológica en la fase aguda del daño cerebral adquirido

empeoramiento de su estado neurológico o pobre comportamental, diseñar programas de intervención
respuesta al tratamiento (38). neuropsicológica y la asesoría a los familiares del
paciente.
Respecto a la eficacia de la intervención neu-
ropsicológica en fase aguda, se realizó una inves-
tigación para evaluar los beneficios del proyecto
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estadísticamente significativo en ese trabajo, pero sí SON I, STALHAMMAR D. Epidemiolgy of traumatic
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