J.apmr.2019.02.011 Basado en La Evidencia 120 2009 2014 Trabajos

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Archivos de Medicina Física y Rehabilitación

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Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2019;-:-------
ARTÍCULO DE REVISIÓN (META-ANÁLISIS)
Rehabilitación Cognitiva Basada en Evidencia: Sistemática

Revisión de la literatura desde 2009 hasta 2014
Keith D. Cicerone, PhD,a,b Yelena Goldin, PhD,a,b Keith Ganci, PhD,c
Amy Rosenbaum, PhD,d Jennifer V. Wethe, PhD,e Donna M. Langenbahn, PhD,f,g
James F Malec, PhD,e,h Thomas F. Bergquist, PhD,e Kristine Kingsley, PsyD,f,g
Drew Nagele, PsyD,i,j Lance Trexler, PhD,h,k Michael Fraas, PhD,l Yelena
Bogdanova, PhD ,m,n J. Preston Harley, Doctorado
Desde el a
Departamento de Rehabilitación Cognitiva, Instituto de Rehabilitación John F. Kennedy Johnson, Sistema de Salud Hackensack Meridian, Edison, Nueva Jersey;
b
Brunswick, Nueva Jersey; Terrace Care Center,
Departamento Rego Park,
de Medicina Nueva
Física York; f Rusk Facultad
y Rehabilitación, Rehabilitation New York
de Medicina University
Robert Wood Langone
Johnson,Health, Ciudad
Universidad dede Nueva Nueva
Rutgers, York, Nueva York; Minnesota
C d
y Phoenix, Arizona; g Escuela deCentro
Medicina
de de la Universidad
Servicios de Nueva York,
Neuropsicológicos Ciudad de
de Charlotte, Nueva York,
Charlotte, Nueva
Carolina del York;
Norte;Departamento de Medicina Física
Programa de yLesión
Rehabilitación, Facultad de Parque
Cerebral Traumática,
mi
Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana; Hospital de
Departamento deIndiana, Indianápolis,
Psiquiatría Indiana;
y Psicología, Ciencias
Facultad y Trastornos
de Medicina de la Comunicación,
y Ciencias de Mayo Clinic,Universidad
Rochester, de Western
Massachusetts; Massachusetts; y Washington; Bellingham, Washington; mDepartamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, Boston,
h
i j
Beechwood NeuroRehab, Langhorne, Pensilvania; Departamento de Neuropsicología de Rehabilitación, Rehabilitación A. Facultad de Medicina
k
Osteopática de Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania; Departamento de
yo
Asuntos de Veteranos Boston Healthcare System, Jamaica Plain Division, Boston, Advocate Christ
norte
oMedical Center, Oak Lawn, Illinois, Estados Unidos.
Resumen
Objetivos: realizar una revisión sistemática y actualizada de la literatura clínica, clasificar los estudios en función de la solidez del diseño de la investigación y derivar recomendaciones clínicas
consensuadas y basadas en la evidencia para la rehabilitación cognitiva de las personas con lesión cerebral traumática (LCT) o accidente cerebrovascular.
Fuentes de datos: las búsquedas en línea en PubMed y en revistas impresas identificaron citas de 250 artículos publicados entre 2009 y 2014.
Selección de estudios: Se seleccionaron para su inclusión 186 artículos después de la selección inicial. Cincuenta artículos fueron inicialmente excluidos (24 centrados en pacientes sin diagnóstico
neurológico, pacientes pediátricos u otros pacientes con diagnóstico neurológico, 10 intervenciones no cognitivas, 13 protocolos o estudios descriptivos, 3 estudios sin tratamiento). Se excluyeron
quince artículos después de una revisión completa (1 otro diagnóstico neurológico, 2 estudios sin tratamiento, 1 estudio cualitativo, 4 artículos descriptivos, 7 análisis secundarios). Se revisaron
completamente 121 estudios.
Extracción de datos: los miembros del Grupo de trabajo de rehabilitación cognitiva (CRTF) revisaron los artículos de acuerdo con criterios específicos para el diseño y la calidad del estudio, y se
clasificaron como evidencia de clase I, clase II o clase III. Los artículos se asignaron a 1 de 6 categorías posibles (basadas en intervenciones para atención, visión y negligencia, habilidades de
lenguaje y comunicación, memoria, función ejecutiva o intervenciones integrales integradas).
Síntesis de datos: de 121 estudios, 41 se clasificaron como clase I, 3 como clase Ia, 14 como clase II y 63 como clase III. Las recomendaciones se derivaron por consenso del CRTF a partir de
las fortalezas relativas de la evidencia, con base en las reglas de decisión aplicadas en revisiones anteriores.
Conclusiones: CRTF ahora ha evaluado 491 artículos (109 clase I o Ia, 68 clase II y 314 clase III) y hace 29 recomendaciones para la práctica basada en evidencia de rehabilitación cognitiva (9
Estándares de práctica, 9 Pautas de práctica, 11 Opciones de práctica). La evidencia respalda los Estándares de práctica para (1) déficits de atención después de una TBI o un accidente
cerebrovascular; (2) exploración visual por negligencia después de un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho; (3) estrategias compensatorias para déficits leves de memoria; (4)
deficiencias del lenguaje después de un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo; (5) déficits de comunicación social después de TBI; (6) entrenamiento de estrategias metacognitivas
para déficits en el funcionamiento ejecutivo; y (7) rehabilitación neuropsicológica integral y holística para reducir la discapacidad cognitiva y funcional después de una LCT o un accidente cerebrovascular.
Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2019;-:-------
ª 2019 por el Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación
Divulgaciones: ninguna.
0003-9993/19/$36 - ver el asunto anterior ª 2019 del Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.02.011
2 KD Cicerone et al.
El Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cognitiva (CRTF) del Congreso resultados que representan la función fisiológica; informe subjetivo o medidas
Estadounidense de Medicina de Rehabilitación, Grupo de Interés Especial en objetivas de deficiencias neurocognitivas; limitaciones de actividad; o la
Lesiones Cerebrales, ha publicado previamente 3 revisiones sistemáticas de participación social entre los participantes examinados durante las etapas de
rehabilitación cognitiva después de una lesión cerebral traumática (TBI) o un recuperación aguda o posaguda. Integramos estos hallazgos en nuestras
accidente cerebrovascular.1-3 Nuestra intención ha sido resumir los literatura recomendaciones de práctica actuales.
existente con el fin de brindar recomendaciones basadas en la evidencia para
la práctica clínica de la rehabilitación cognitiva. Siempre hemos intentado basar
nuestras recomendaciones en la mejor evidencia científica disponible, para
Métodos
aplicarlas junto con el juicio clínico y las preferencias y valores de los pacientes.
Desde nuestros esfuerzos iniciales, ha habido una proliferación de revisiones El desarrollo de recomendaciones basadas en evidencia siguió nuestra
de la literatura sobre la efectividad de la rehabilitación cognitiva. Algunas de metodología anterior para la identificación de la literatura relevante, revisión y
estas revisiones mantuvieron un enfoque clínico pragmático, mientras que otras clasificación de estudios y desarrollo de recomendaciones. Estos métodos se
enfatizaron el rigor metodológico de los estudios y, a menudo, llegaron a la describen con más detalle en nuestro
conclusión de que no hay pruebas suficientes para guiar la práctica clínica. Esto publicación inicial.1 Para la revisión actual, se realizaron búsquedas bibliográficas
representa una forma de nihilismo terapéutico que ignora un principio básico de en línea utilizando PubMed semanalmente utilizando los términos lesión cerebral
la práctica basada en la evidencia: utilizar la mejor evidencia científica disponible de rehabilitación cognitiva y accidente cerebrovascular de rehabilitación
para respaldar la práctica clínica. Si bien apoyamos los objetivos de realizar cognitiva. Para nuestras revisiones anteriores, utilizamos un conjunto de
investigaciones de alta calidad metodológica,4 seguimos creyendo que la términos de búsqueda más amplio y diverso, e inicialmente incluimos estos
evidencia existente permite la extrapolación de recomendaciones clínicas útiles términos en nuestra estrategia de búsqueda actual. Sin embargo, al principio
de la literatura científica. Por lo tanto, el CRTF realizó la revisión actual para de este proceso observamos que los términos de búsqueda más amplios
identificar la mejor evidencia científica disponible para informar la práctica clínica parecían tener una sensibilidad equivalente y una mayor especificidad para la
de la rehabilitación cognitiva. Este esfuerzo se diferencia de la mayoría de las identificación de citas relevantes. También seleccionamos 7 revistas de
otras revisiones en su énfasis en el desarrollo de pautas prácticas basadas en rehabilitación y neuropsicología a través de suscripciones mensuales. También
evidencia, para ser utilizadas junto con el juicio clínico y las preferencias del se revisaron las referencias de los artículos relevantes identificados. El uso de
paciente. múltiples métodos de búsqueda debería asegurar que se realizó una búsqueda
exhaustiva con poco o ningún sesgo sistemático. Los artículos se asignaron a 1
de 6 categorías posibles (basadas en intervenciones para atención, visión y
El artículo actual es una revisión sistemática actualizada de la literatura negligencia, habilidades de lenguaje y comunicación, memoria, función ejecutiva
publicada desde 2009 hasta 2014 que aborda la rehabilitación cognitiva para o intervenciones integrales integradas) que abordan específicamente la
personas con TBI o accidente cerebrovascular. Se incluyeron estudios en los rehabilitación de la discapacidad cognitiva. Para esta revisión no se incluyeron
que al menos la mayoría de los participantes habían sufrido una LCT (leve, estudios de rehabilitación de la afasia después de un accidente cerebrovascular,
moderada o grave) o un accidente cerebrovascular. Nuestro énfasis en estas sino que se concentraron en los déficits de comunicación funcional. Basamos
condiciones se basa en la prevalencia clínica de los déficits cognitivos adquiridos esta decisión en la gran cantidad de estudios que abordan la rehabilitación de
y la participación en la rehabilitación neurológica, y es consistente con nuestras la afasia, la mayoría de los cuales se referían a déficits e intervenciones
revisiones anteriores (mientras que otras revisiones del CRTF han abordado lingüísticos altamente específicos y se consideró que tenían una relevancia
otras condiciones médicas). Revisamos y analizamos estudios que nos directa limitada para nuestros objetivos actuales.
permitieron evaluar la efectividad de la conducta Los artículos fueron revisados por 2 miembros del CRTF que completaron
intervenciones para las limitaciones cognitivas. Siempre que fue posible, un formulario de revisión del estudio y resumieron según criterios específicos:
analizamos los estudios basados en comparaciones con condiciones alternativas (1) características del sujeto (edad, educación, sexo, naturaleza y gravedad de
de tratamiento o sin tratamiento. Incluimos una gama de la lesión, tiempo posterior a la lesión, criterios de inclusión/exclusión); (2)
características del tratamiento (ámbito del tratamiento, comportamiento o
función objetivo, naturaleza del tratamiento, tratamiento único o tratamientos
Lista de abreviaciones: concomitantes); (3) métodos de seguimiento y análisis del cambio (p. ej., cambio
Capacitación en Procesos de Atención APT en la variable dependiente durante el transcurso del tratamiento; pruebas de
Manejo Cognitivo de Síntomas CogSMART y pretratamiento y postratamiento sobre medidas relacionadas con la conducta
Terapia de rehabilitación objetivo; calificaciones del paciente, otros o médicos relacionadas con las
CO-OP Orientación Cognitiva a la Ocupacional conductas objetivo; cambio en las medidas funcionales ; estado de resultado
Actuación
global); (4) mantenimiento de los efectos del tratamiento; (5) análisis estadísticos
Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cognitiva CRTF realizados; y (6) evidencia de la efectividad del tratamiento (p. ej., mejoría en la
accidente cerebrovascular ACV
función cognitiva evaluada, evidencia de mejoría generalizada en los resultados
Capacitación en gestión de objetivos GMT
funcionales). Cada estudio se clasificó como que proporciona evidencia de
Entrenamiento de estrategia metacognitiva MST
clase I, clase II o clase III.
Entrenamiento Neurofuncional NFT
Síntomas posteriores a la conmoción cerebral de PCS
Siete revisores del CRTF tenían experiencia en el proceso de realizar una
PM memoria prospectiva revisión sistemática de estudios de rehabilitación cognitiva. Se capacitó a 14
Terapia de resolución de problemas PST revisores adicionales para revisar y clasificar artículos a los fines de esta
TEPT trastorno de estrés postraumático revisión sistemática. Estos revisores asistieron al menos a 1 sesión de
ECA ensayo controlado aleatorizado capacitación presencial a través del CRTF y lograron consenso con revisores
SOT terapia ocupacional estándar experimentados en al menos 4 artículos antes de actuar como revisores
Lesión cerebral traumática TBI independientes. Además de completar el formulario de revisión del estudio,
Gestión de la presión del tiempo TPM
cada revisor también completó una calificación de los criterios de calidad4 para
Realidad virtual de realidad virtual
cada estudio. Este material será enviado para su publicación por separado.
memoria de trabajo WM
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Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 3
El CRTF inicialmente identificó citas para 250 artículos publicados. Se tercero Los desacuerdos entre los 2 revisores principales (como ocurrió con 14
incluyeron artículos publicados entre 2009 y 2014 inclusive (incluyendo artículos artículos) se abordaron primero mediante una discusión entre los revisores para
publicados electrónicamente durante este período); dejamos de identificar corregir fuentes menores de desacuerdo y luego mediante la obtención de una
artículos potenciales el 15 de diciembre de 2015. Se revisaron los resúmenes o tercera revisión.
artículos completos para eliminar artículos de acuerdo con los siguientes criterios De los 121 estudios incluidos para el análisis en la revisión actual, 41 se
de exclusión: (1) artículos sin intervención, incluida la manipulación experimental clasificaron como clase I, 3 como clase Ia, 14 como clase II y 63 como clase III.
no clínica; (2) artículos teóricos o descripciones de enfoques de tratamiento; (3) Se sintetizó la evidencia general dentro de cada área predefinida de intervención
artículos de revisión; (4) artículos sin especificación adecuada de intervenciones; y se derivaron recomendaciones a partir de las fortalezas relativas de la evidencia.
(5) artículos que no incluyeron participantes principalmente con un diagnóstico El nivel de evidencia requerido para determinar los estándares de práctica, las
de TBI o accidente cerebrovascular; (6) estudios de sujetos pediátricos; (7) pautas de práctica o las opciones de práctica se basó en las reglas de decisión
informes de casos únicos sin datos empíricos; (8) artículos y capítulos de libros aplicadas en nuestra revisión inicial (tabla 1). Todas las recomendaciones fueron
sin revisión por pares; (9) artículos que describen intervenciones farmacológicas; revisadas por consenso por el CRTF a través de una discusión cara a cara.
y (10) artículos en idioma no inglés.
Con base en la revisión inicial de resúmenes o artículos completos,

eliminamos 64 revisiones publicadas entre 2009 y 2014. Eliminamos 50 artículos Resultados
adicionales en función de otros criterios de exclusión (17 estudios de participantes
con otros diagnósticos neurológicos, 10 intervenciones no cognitivas, 8 estudios Rehabilitación de la atención
descriptivos, 3 estudios sin tratamiento, 5 manipulaciones experimentales de
sujetos sin déficit neurológico, 5 protocolos de tratamiento, 2 sujetos pediátricos). Revisamos 13 estudios (5 clase I,5-9 1 clase II,10 y 7 clase III11-17) que abordan
Se excluyeron 8 artículos adicionales después de una revisión completa (1 con la remediación de la atención. Cuatro estudios (1 clase I, 5 1 clase II, 10 y 2
otro diagnóstico neurológico, 2 estudios sin tratamiento, 1 estudio cualitativo, 2 clase III 11, 14) que evalúan el entrenamiento de atención directa mediante el
protocolos de tratamiento y 2 artículos descriptivos). También identificamos 7 entrenamiento del proceso de atención (APT) proporcionan evidencia adicional
artículos que representan análisis secundarios (2 hallazgos de imágenes, 2 de que APT puede mejorar el rendimiento en tareas de entrenamiento y medidas
análisis de las características de los pacientes y 3 estudios de seguimiento de directas de atención global. Un estudio de clase I5 comparó la APT y la atención
ensayos controlados aleatorios [ECA] previos); estos 7 artículos no se clasificaron estándar para pacientes hospitalizados con antecedentes de accidente
según el nivel de evidencia sino cerebrovascular una media de 18 días después del accidente cerebrovascular.
Los participantes que recibieron APT demostraron una mayor mejora en una
se utilizaron para informar nuestros hallazgos y recomendaciones. medida compuesta de atención, aunque los resultados funcionales más amplios
Se revisaron y evaluaron completamente 121 estudios. Para estos 121 no difirieron. Este hallazgo es consistente con la evidencia existente que sugiere
estudios, el nivel de evidencia se determinó según los criterios utilizados en beneficios limitados de APT en comparación con la rehabilitación estándar de
nuestras revisiones anteriores.1-3 Los ECA prospectivos y bien diseñados se lesiones cerebrales durante la recuperación aguda.
consideraron evidencia de clase I; los estudios que utilizaron un diseño Dos estudios (1 clase II,6 1 clase III11) utilizaron diseños de un solo sujeto
prospectivo con asignación cuasialeatoria a las condiciones de tratamiento se para investigar los beneficios funcionales de la APT como componente del
designaron como estudios de clase Ia. Dada la dificultad inherente en el tratamiento de las deficiencias del lenguaje. El estudio de clase II usó APT-3,
cegamiento de las intervenciones de rehabilitación, no se consideró esto como que incorpora entrenamiento de atención directa y entrenamiento de estrategias
un criterio para los estudios de clase I o Ia, de acuerdo con nuestras revisiones metacognitivas, para mejorar la comprensión de lectura en 4 pacientes con
anteriores. Los estudios de clase II consistieron en estudios de cohortes antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico crónico y afasia de leve a
prospectivos no aleatorizados; estudios retrospectivos de casos y controles no moderada.6 Los 4 participantes demostraron una mejora en selectos
aleatorizados; o múltiples estudios de referencia que permitieron una comparación estandarizados medidas de atención, mientras que 2 participantes obtuvieron
directa de las condiciones de tratamiento. Las series clínicas sin controles mejoras modestas en la comprensión de lectura.
concurrentes o diseños de un solo sujeto con adecuada cuantificación y análisis Los autores sugieren que las mejoras en la asignación de la atención y el
se consideraron evidencia clase III. Los estudios que se diseñaron como estudios autocontrol pueden ser la base de las mejoras en la comprensión lectora, aunque
de efectividad comparativa pero que no incluyeron una comparación estadística hay pruebas limitadas de la transferencia del entrenamiento de la atención a la
directa de las condiciones del tratamiento se consideraron de clase. cognición funcional.
Tabla 1 Definición de niveles de recomendaciones
Normas de práctica: Basado en al menos 1 estudio de clase I bien diseñado con una muestra adecuada, con apoyo de evidencia de clase II o clase III, que aborde
directamente la efectividad del tratamiento en cuestión, proporcionando evidencia sustantiva de efectividad para respaldar una recomendación
de que el tratamiento sea considerado específicamente para personas con deficiencias neurocognitivas adquiridas y discapacidad.
Pautas de práctica: Basado en 1 o más estudios de clase I con limitaciones metodológicas, o estudios de clase II bien diseñados con muestras adecuadas, que abordan
directamente la efectividad del tratamiento en cuestión, proporcionando evidencia de efectividad probable para respaldar una recomendación de
que el tratamiento se considere específicamente para personas con deficiencias neurocognitivas adquiridas y discapacidad.
Opciones de práctica: Basado en estudios de clase II o clase III que abordan directamente la efectividad del tratamiento en cuestión, proporcionando evidencia de la
posible efectividad para respaldar una recomendación de que el tratamiento se considere específicamente para personas con deficiencias y
discapacidades neurocognitivas adquiridas.
Entrenamiento de la memoria de trabajo basado en computadora cambios medidos por imágenes de tensor de difusión derivados de anisotropía
fraccional,12 y redistribución de la red de atención cerebral marcada por una
Dos estudios de clase I evaluaron si el software de entrenamiento de la memoria menor activación del lóbulo frontal y una mayor activación de la corteza cingulada
de trabajo basado en computadora (Cogmed QM) puede aumentar el rendimiento anterior y el precúneo.13
de la memoria de trabajo (WM) y conducir a mejoras generalizadas.7,8 Las
muestras en ambos estudios incluyeron individuos con lesiones cerebrales mixtas
adquiridas, la mayoría con diagnóstico de ictus.
En 1 estudio, los participantes demostraron una mejora significativa en las tareas Entrenamiento en estrategia metacognitiva
de memoria de trabajo entrenadas, las tareas de memoria de trabajo no
Un estudio de clase I de entrenamiento de estrategias metacognitivas amplía los
entrenadas y las dificultades cognitivas autoinformadas en situaciones de la vida
hallazgos de una revisión anterior que respalda la efectividad del manejo de la
cotidiana y el desempeño ocupacional relacionado con WM.7 El segundo estudio
presión del tiempo (TPM), una estrategia cognitiva utilizada para compensar la
de clase I investigó el entrenamiento de WM junto con rehabilitación ambulatoria
lentitud mental o el procesamiento lento de la información . prueba de control
estándar, en comparación con la rehabilitación estándar sola.8 A pesar de los
ciego para investigar los efectos de 10 horas de entrenamiento TPM en
beneficios aislados en las medidas de detección de la atención y el funcionamiento
comparación con la atención habitual en una muestra de pacientes con
cognitivo superior para el grupo de intervención de WM, no hubo diferencias entre
antecedentes de accidente cerebrovascular al menos 3 meses después del
los grupos en una medida agregada de WM o problemas ejecutivos autoevaluados
accidente cerebrovascular. Los participantes de ambos grupos mostraron una
después del tratamiento, lo que hace que es difícil atribuir beneficios específicos
mejora en el uso de estrategias e informaron significativamente menos quejas
a la intervención de WM. Existe evidencia de clase III (incluido el seguimiento18
después del tratamiento. Sin embargo, el grupo TPM mostró un uso
de un estudio de clase I8 ) que sugiere mejoras generalizadas en los problemas
significativamente mayor de estrategias y, a los 3 meses de seguimiento, una
cognitivos autoinformados en el funcionamiento diario, la fatiga y el desempeño
finalización de tareas significativamente más rápida, lo que indica una mayor
laboral después del entrenamiento de WM con Cogmed QM.17,18 Un estudio de
eficiencia en la realización de las tareas cotidianas.
clase I evaluó entrenamiento de WM basado en computadora (un componente
de RehaCom, software de terapia cognitiva computarizado) combinado con Recomendaciones
entrenamiento en estructuración semántica y fluidez de palabras, en comparación
El CRTF ha recomendado previamente que el tratamiento de los déficits de
con la "terapia de memoria estándar" enfocada en estrategias de aprendizaje.9
atención debe incorporar tanto el entrenamiento de atención directa como el
El entrenamiento de WM resultó en mejoras significativas en WM y fluidez de
entrenamiento de estrategias metacognitivas para aumentar el desempeño de
palabras. , así como en el rendimiento de la memoria prospectiva (PM), lo que
tareas y promover la generalización al funcionamiento diario después de una TBI
indica tanto un beneficio directo como la generalización de los efectos del
(Estándar de práctica). Los presentes resultados respaldan la extensión de la
entrenamiento.
recomendación a las personas con accidente cerebrovascular durante las etapas
de recuperación posagudas (tabla 2).
Las mejoras en WM son evidentes después de la capacitación en
Especificidad del entrenamiento de atención directa Vallat- componentes modulares específicos de WM, ya sea que esto se logre mediante
el uso de intervenciones basadas en computadora o administradas por un
Azouvi et al15,16 realizaron una serie de estudios de un solo sujeto que abordaron terapeuta. La evidencia también sugiere una mejora en los resultados de las
la especificidad del entrenamiento para componentes discretos del deterioro de actividades cotidianas informados por los pacientes después del entrenamiento
la MT (mantenimiento verbal, mantenimiento visuoespacial, ejecutivo central) de la memoria de trabajo . , ser considerado para mejorar los resultados cognitivos
después de una LCT o un accidente cerebrovascular. Los resultados sugieren y funcionales durante la rehabilitación post-aguda por daño cerebral adquirido
una mayor eficacia del entrenamiento modular para cada componente, con menos (Guía de práctica) (ver tabla 2). Esta guía refina y reemplaza nuestra opción
especificidad de los beneficios sobre la generalización autoinformada a las anterior para el tratamiento de deficiencias de atención global a través de
dificultades cotidianas de WM. Estos hallazgos son consistentes con los supuestos intervenciones basadas en computadora. El CRTF continúa enfatizando la
fundamentales del entrenamiento cognitivo específico del proceso. importancia de la participación e intervención del terapeuta para promover la
conciencia y la generalización (p. ej., entrenamiento de estrategias metacognitivas)
sobre el uso independiente de tareas basadas en computadora.
Neuroplasticidad y entrenamiento de atención directa
Dos estudios de clase III12,13 incorporaron neuroimágenes para investigar si el

entrenamiento de la atención basado en computadora (combinado con el
entrenamiento de estrategias12) puede contribuir a la restauración funcional y la Sigue habiendo pruebas insuficientes para indicar diferencias
reintegración de las redes neuronales después de una lesión cerebral. Estos beneficios potenciales del entrenamiento de atención directa en comparación con la rehabilitación
estudios demostraron cambios inducidos por el entrenamiento en el rendimiento de lesiones cerebrales estándar (pacientes hospitalizados) sobre los resultados funcionales
neuropsicológico que se correspondían con la microestructura de la materia blanca. durante la recuperación aguda de una LCT o un accidente cerebrovascular, aunque este entrenamiento
Tabla 2 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits de atención
Intervención Nivel de recomendación
El tratamiento de los déficits de atención debe incorporar tanto el entrenamiento de la atención directa como el metacognitivo. Estándar de práctica
entrenamiento de estrategias para aumentar el desempeño de las tareas y promover la generalización al funcionamiento diario después de una LCT
o un accidente cerebrovascular durante las etapas posagudas de la recuperación.
Se debe considerar el entrenamiento de atención directa para deficiencias modulares específicas en WM, incluido el uso de Guía práctica
intervenciones basadas en computadora, para mejorar los resultados cognitivos y funcionales durante la rehabilitación
postaguda por lesión cerebral adquirida.
puede mejorar aspectos específicos de la atención y no hay indicios de que la Varios estudios abordaron la aplicación de intervenciones visuoespaciales a las
incorporación del entrenamiento de atención directa durante la rehabilitación aguda limitaciones funcionales19,20 y no pudieron documentar la generalización de la
tenga efectos negativos o adversos. rehabilitación por negligencia a las actividades funcionales. Sin embargo, es muy
probable que ninguno de los estudios tuviera el poder estadístico adecuado para
encontrar un efecto sobre las medidas funcionales que se ven afectadas por factores
Rehabilitación del funcionamiento visoespacial distintos al efecto directo del tratamiento estudiado. Un estudio de clase III sugiere
Revisamos 7 estudios de clase I19-25 y 6 estudios de clase III26-31 en el área del que las intervenciones cognitivas que incorporan recuperación de habilidades y
funcionamiento visual, con 10 de estos estudios que abordan la remediación de la estrategias metacognitivas pueden facilitar el regreso a la conducción después de una
negligencia visual después de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho, lesión cerebral traumática o un accidente cerebrovascular . en un ECA.25
en consonancia con el énfasis de la revisión anterior del CRTF. La rehabilitación de la

negligencia a través de la práctica en la exploración visual después de un accidente
cerebrovascular del hemisferio derecho se ha recomendado como un estándar de
práctica y esto recibe apoyo continuo en la revisión actual.19,20,22 La investigación Las intervenciones computarizadas para expandir el campo visual en casos de
más reciente se ha centrado en la mejora de los procedimientos de exploración y en hemianopsia se ofrecieron como una opción de práctica en la revisión basada en
alternativas procedimientos. Polanowska et al19 proporcionaron evidencia de clase I evidencia anterior basada en un solo ECA, pendiente de replicación. Sin embargo,
Modden et al24 no pudieron demostrar un efecto de 2 intervenciones computarizadas
de que la estimulación de la mano izquierda mejoró los resultados del entrenamiento
de exploración para la negligencia del lado izquierdo en comparación con el para remediar la hemianopsia en comparación con SOT. Aunque este ECA puede
entrenamiento de exploración solo. Un estudio de clase I realizado por Pandian et haber tenido un poder estadístico insuficiente, los resultados desafían la recomendación
al23 informó que la activación de la extremidad con terapia de espejo (intentar mover anterior y son más consistentes con la sabiduría clínica con respecto a la irreversibilidad
la extremidad superior parética para imitar los movimientos de la extremidad no de la pérdida del campo visual secundaria a un accidente cerebrovascular.
parética reflejada en un espejo en el lado de la extremidad parética) redujo la

negligencia izquierda en comparación con un tratamiento simulado. en un ECA. Este
Recomendaciones Hay
estudio, y un estudio adicional de clase III que utilizó la activación de la extremidad
contralateral y la vibración del brazo,28 respaldan la evidencia previa que sugiere los apoyo continuo para el uso de la exploración visual para mejorar la negligencia visual
beneficios de la activación forzada de la extremidad afectada junto con el entrenamiento izquierda después de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho como un
estándar de práctica (tabla 3). Se debe considerar la inclusión de la estimulación de
de exploración visual para la negligencia izquierda.32 Un estudio que respalda la
eficacia de la el escaneo visual no demostró el beneficio de agregar una tarea de la mano izquierda o la activación de las extremidades en el entrenamiento de
atención dividida al entrenamiento visoespacial de una sola tarea para la negligencia.20 exploración visual para aumentar la eficacia de la rehabilitación por negligencia
En un estudio de clase III, las imágenes motoras no lograron mejorar el desempeño después de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho (Guía de práctica).
en la mayoría de las medidas de negligencia.27 Con base en la evidencia actual, así como en investigaciones anteriores que sugieren
Aunque se trata de una intervención física más que cognitiva, se encontró que el que las mejoras funcionales están asociadas con la compensación, el CRTF ahora no
parche ocular en el hemicampo derecho reduce la negligencia visuoespacial izquierda recomienda el uso de capacitación basada en computadora para ampliar los campos
visuales.
en comparación con la atención estándar en un ECA21 y en un nivel equivalente al
entrenamiento de exploración visual en otro ECA.22 Se informó evidencia Clase III
para mejorar la negligencia a través de un ejercicio de señalar,30 estimulación de
Rehabilitación de los déficits de memoria El CRTF revisó
corriente continua transcraneal además del entrenamiento de escaneo,29 y una serie
de intervenciones que incluyeron estimulación optocinética, adaptación prismática y 7 estudios de clase I,37-43 7 estudios de clase II,44-50 y 6 estudios de clase III50-56
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.26 El CRTF elige no proporcionar que abordan la remediación de la memoria.
recomendaciones con respecto a estas intervenciones fisiológicas . Muchos de estos estudios se centraron en tipos específicos de trastornos de la
memoria más que en el funcionamiento global de la memoria. En consecuencia, el
Dos revisiones sistemáticas33,34 proporcionan evidencia adicional con respecto a las CRTF ha organizado los estudios más recientes por el tipo de funcionamiento de la
intervenciones no cognitivas (p. ej., adaptación de prismas, estimulación de corriente memoria a mejorar. Los estudios se dividen en 3 categorías principales de problemas
continua transcraneal, fármacos) en la rehabilitación de la negligencia. de memoria funcional: (1) prospectivo
Tabla 3 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits visuoperceptivos
Se recomienda la rehabilitación visuoespacial que incluye entrenamiento de escaneo visual para la negligencia visual izquierda después de un Estándar de práctica
accidente cerebrovascular del hemisferio derecho.
El uso de ejercicios aislados con microordenador para tratar la negligencia izquierda tras un ictus no parece eficaz Guía práctica
y no es recomendable.
La estimulación de la mano izquierda o la activación forzada de las extremidades se pueden combinar con el entrenamiento de exploración visual para Guía práctica
aumentar la eficacia del tratamiento para la negligencia después de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho.
Las tecnologías electrónicas para el entrenamiento de exploración visual pueden incluirse en el tratamiento de la negligencia después de un accidente Opción de práctica
cerebrovascular del hemisferio derecho.
Se puede considerar el entrenamiento sistemático de los déficits visuoespaciales y las habilidades de organización visual para personas con déficits Opción de práctica
de percepción visual, sin negligencia visual, después de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho como parte de la rehabilitación
aguda.
Se recomienda un entrenamiento gestual o de estrategia específico para la apraxia durante la rehabilitación aguda del lado izquierdo. Estándar de práctica
accidente cerebrovascular del hemisferio
recordando; (2) recuerdo de información con el fin de realizar tareas cotidianas; La intervención se centró en el entrenamiento de la estrategia de la memoria
y (3) memoria para rutas y navegación. Todos los estudios utilizaron una interna y encontró una mejora en las medidas de la memoria cotidiana, con un
variedad de estrategias de memoria discutidas previamente por el CRTF. mayor efecto para los participantes con deterioro leve y moderado. Miller et al44
estudiaron el uso de un programa grupal de entrenamiento de la memoria con
pacientes durante la etapa crónica de recuperación después de un solo accidente
La memoria prospectiva cerebrovascular. La intervención incluyó educación sobre la memoria y el uso
PM se define como la capacidad de recordar y ejecutar en un momento futuro de estrategias internas o mentales y ayudas compensatorias externas.
una intención. Existe una fuerte evidencia de los estudios de clase I para apoyar Los resultados incluyeron una mejora significativa en las medidas de recuerdo
la capacitación en tecnología de asistencia como una forma de mejorar la tardío y evaluaciones de PM, con ganancias más marcadas para las personas
probabilidad de que se lleven a cabo las intenciones futuras. uled tiempos con educación superior o mayor inteligencia medida.
prospectivos en la pantalla de televisión de casa de una persona. Los resultados Un tiempo más corto después del accidente cerebrovascular se asoció con una menor
mejora de PM.
mostraron una ventaja significativa de las indicaciones PM en comparación con
una condición sin indicaciones. Dos estudios de clase I38,39 sugieren que el
uso de un asistente digital personal en comparación con las compensaciones Memoria para rutas y navegación Se
de memoria no electrónicas puede conducir a menos fallas de memoria funcional disponía de evidencia limitada para apoyar el uso de estrategias de
y menos uso de compensaciones de memoria interna, sin diferencias en el entrenamiento de la memoria para mejorar la memoria para rutas y navegación.
rendimiento general de la memoria. La mayoría de los participantes en estos Un estudio de clase II48 sugiere que los beneficios del aprendizaje sin errores
estudios habían sufrido una lesión cerebral traumática, aunque varios estudios se extienden a la memorización práctica de rutas. Un estudio de clase III51
también incluyeron participantes que habían sufrido un accidente sugiere que el entrenamiento intensivo en tareas de navegación virtual puede
cerebrovascular.39,40 Estos resultados están respaldados por evidencia de mejorar la función de la memoria en adultos con lesión cerebral adquirida.
clase II50 y clase III52 que demuestra una mejora en la realización de tareas
con el uso de un monitor digital personal. asistente.
Recomendaciones En
revisiones anteriores, el CRTF ha recomendado consistentemente un estándar
Shum et al43 examinaron el entrenamiento compensatorio de PM para de práctica de entrenamiento de estrategias de memoria compensatoria para
maximizar el uso de un diario o un dispositivo organizativo para escribir alteraciones leves de la memoria después de una LCT, incluido el uso de
recordatorios, citas y toma de notas para minimizar el fracaso del PM, con o sin estrategias internalizadas y compensaciones externas. La evidencia actual
entrenamiento de autoconciencia. Se encontró que el entrenamiento en respalda el uso de imágenes visuales, técnicas de asociación y el uso de
estrategias compensatorias aumenta la toma de notas independientemente del tecnología de asistencia para el tratamiento de dificultades de memoria
entrenamiento en autoconocimiento. Bergquist et al37 compararon 2 prospectivas en personas con deterioro leve de la memoria (Estándar de
intervenciones basadas en Internet sobre el rendimiento de la memoria y el uso práctica) (tabla 4). Estas recomendaciones son consistentes con una revisión
de compensaciones para llevar a cabo actividades significativas en la vida diaria: sistemática reciente de rehabilitación neuropsicológica para déficits de PM.58 El
(1) el entrenamiento activo de adquisición del calendario en comparación con entrenamiento de estrategias de memoria también se recomienda para mejorar
(2) el uso de un diario solo para registrar el día a día. eventos del día. No hubo el recuerdo en el desempeño de las tareas cotidianas en personas con
diferencias en el uso de compensación; los autores sugirieron que ambas alteraciones leves de la memoria después de una TBI (Practice Standard). La
condiciones pueden haber tenido un efecto terapéutico al centrarse en recordar evidencia actual respalda el uso de la estrategia de entrenamiento de la memoria
eventos futuros e información histórica. Los resultados de estas intervenciones basada en grupos con el fin de mejorar la PM y la memoria en el desempeño de
son notables a la luz de la evidencia de que el uso de compensaciones de las tareas cotidianas después de una LCT, y extiende esta recomendación al
memoria externa (p. ej., marcar las cosas en un calendario) es un predictor más tratamiento de personas con deficiencias leves a moderadas de la memoria
fuerte de las limitaciones de la actividad después de una LCT que el grado de después de un accidente cerebrovascular (Opción de práctica) . Los hallazgos
deterioro cognitivo57 y puede que no requiera cambios en la conciencia. actuales son consistentes con la evidencia previa que sugiere que las estrategias
Un estudio de clase I42 usó imágenes visuales como el ingrediente principal internas son más efectivas para los participantes con alteraciones de la memoria
en el entrenamiento PM, basado en la idea de que las imágenes visuales pueden menos graves y mayor reserva cognitiva.
fortalecer la asociación señal-acción, en comparación con una condición de
control de educación breve. Individuos con moderado a severo En revisiones anteriores, el CRTF centró sus recomendaciones en técnicas
Los TBI fueron entrenados para hacer asociaciones entre posibles señales y particulares para mejorar la función de la memoria, como el uso de técnicas de
una acción prevista. El entrenamiento de imágenes visuales pareció mejorar el aprendizaje sin errores y dispositivos de asistencia dirigidos externamente para
funcionamiento de PM al fortalecer el rastro de la memoria y el recuerdo pacientes con problemas de memoria de moderados a graves. La literatura
automático de las intenciones.42 La generalización fue demostrada por los actual sugiere un mayor énfasis en el uso de tecnología de asistencia y la
participantes que cometieron menos fallas de PM en su vida diaria. Dos estudios entrega de tratamiento a distancia a través de Internet, pero no hay nueva
de clase II45,46 investigaron la autoimaginación como una estrategia evidencia para respaldar el cambio de recomendaciones anteriores.
mnemotécnica para mejorar la memoria episódica, con respecto a una tarea PM.
Los participantes que fueron entrenados en una técnica de autoimaginación
demostraron una ventaja del 66% en el recuerdo prospectivo, en comparación
con solo usar el ensayo de memoria. Rehabilitación de la comunicación y la cognición social Revisamos 2
estudios de clase I59,60 , 1 estudio de clase II61 y 5 estudios de

Mejora de la memoria para las tareas cotidianas
Dos estudios de clase II evaluaron técnicas grupales de entrenamiento de la clase III62-66 en el área de la comunicación, predominantemente después de
memoria para mejorar el recuerdo de información con el fin de realizar tareas un TCE. Una investigación de clase III incluyó a 5 participantes con accidente
cotidianas, en comparación con ninguna intervención, después de un TBI49 o cerebrovascular (ACV) del hemisferio derecho.64
un solo accidente cerebrovascular.44 O'Neill et al49 utilizaron un entrenamiento en grupo
Remediación para trastornos específicos del lenguaje Un Neumann et al59 aleatorizaron un grupo de 71 participantes con TBI a 1 de
estudio de clase II61 examinó la eficacia de un enfoque estructurado basado en 2 grupos de tratamiento oa un grupo control de entrenamiento cognitivo. Todos
la cognición para mejorar la comprensión de lectura en comparación con una los tratamientos se proporcionaron a través de intervenciones individuales
asistidas por computadora facilitadas por un terapeuta. El primer tratamiento
condición de control sin estrategia, después de una TBI o un accidente cerebrovascular.
La condición de tratamiento consistió en aprender una estrategia de lectura enseñó a los participantes a reconocer las emociones a partir de las expresiones
implementada en 3 fases diferentes en el proceso de lectura: prelectura, durante faciales (Caras). El segundo tratamiento enseñó a los participantes a inferir
la lectura y postlectura. Los resultados indican que la estrategia de tratamiento emociones a partir de señales contextuales presentadas en un formato de
se asoció con un mayor recuerdo inmediato y diferido de información, una mayor historia (Historias). Los participantes en la condición de control jugaron una
eficiencia del recuerdo diferido (medido por el tiempo necesario para recordar variedad de juegos de computadora disponibles públicamente en línea que se
unidades de información) y una mayor precisión en la verificación de oraciones. enfocaban en las habilidades cognitivas pero que no proporcionaban ningún tipo
Los autores enfatizan la necesidad de hacer coincidir las estrategias de de entrenamiento relacionado con las emociones. En las pruebas de
comprensión de lectura con las necesidades y habilidades específicas del reconocimiento de emociones faciales, se informó un efecto principal significativo
paciente como un enfoque clínicamente más efectivo. entre el grupo de Caras y el grupo de control, pero no entre el grupo de Historias
y el grupo de control. No hubo efectos principales o de interacción significativos
Lundgren et al64 y Brownell et al65 proporcionan evidencia de clase III para entre Caras, Historias y condiciones de control sobre la capacidad de inferir
apoyar el tratamiento de la interpretación de la metáfora después de un ACV y emociones a partir de Historias, y no hubo generalización a medidas de empatía
TCE del hemisferio derecho, respectivamente. Lundgren64 examinó si una o comportamientos neuropsiquiátricos. Estos hallazgos replican una investigación
intervención estructurada centrada en mejorar el uso de asociaciones semánticas previa de clase III.66 Los autores indican que el entrenamiento de reconocimiento
podría mejorar las interpretaciones orales de metáforas en 5 participantes con de emociones faciales es efectivo para personas con TBI y que los beneficios
CVA del hemisferio derecho. Se observó una mejora significativa en la del tratamiento pueden mantenerse hasta 6 meses después de la intervención.
interpretación de metáforas orales, aunque se demostró poca mejora en una Sin embargo, indican que el entrenamiento no logró mostrar un efecto de
tarea de orientación de línea sin entrenamiento. En la segunda investigación, generalización en la percepción de emociones basado en señales contextuales.
Brownell65 investigó la eficacia de la misma tarea de interpretación de metáforas Los autores sugieren que el tratamiento grupal puede brindar la oportunidad de
con un grupo de 8 sujetos de 3 a 20 años después de un TCE de moderado a practicar el reconocimiento de emociones en un entorno funcional y,
grave. Seis de los 8 participantes demostraron mejoras significativas en la posteriormente, promover la generalización del desempeño.
interpretación de metáforas orales y 3 de los 6 demostraron efectos de
mantenimiento en una visita de seguimiento de 3 a 4 meses.
Tratamiento grupal para los déficits de comunicación social Braden
et al63 realizaron una investigación de viabilidad de clase III con evaluación
previa, evaluación posterior y evaluación de seguimiento de 6 meses para
Tratamientos específicos para la remediación de los déficits de percepción determinar la efectividad de un enfoque de tratamiento estructurado e interactivo
emocional grupal combinado con tratamientos individuales para mejorar habilidades sociales
Dos estudios de clase I59,60 y 1 estudio de clase III66 brindan apoyo para la después de TBI. Este estudio amplía los hallazgos de un estudio RCT anterior
remediación de los déficits de percepción emocional después de una lesión realizado por los mismos investigadores67 a 30 participantes con TBI postaguda
cerebral adquirida. McDonald et al60 asignaron al azar a 20 participantes a un con déficits de comunicación social identificados más antecedentes de trastorno
grupo de intervención oa un grupo de lista de espera. El tratamiento involucró un psiquiátrico o psicológico o abuso de sustancias o aquellos con complicaciones
programa manual para mejorar la capacidad de percibir y distinguir entre señales neurológicas adicionales, como accidente cerebrovascular, hipoxia, esclerosis
emocionales prosódicas. Las diferencias de grupo en el rendimiento de la prueba múltiple u otras (TBI-plus). Los resultados demostraron que, después de una
favorecieron al grupo de tratamiento; sin embargo, solo 6 de los sujetos intervención grupal de habilidades de comunicación social de 13 semanas, los
asignados al grupo de tratamiento demostraron mejoras medibles en los puntajes participantes con antecedentes de TBI-plus lograron ganancias estadísticamente
de las pruebas. Ninguno de los participantes demostró un efecto del tratamiento significativas en las habilidades y la calidad de la comunicación social subjetiva.
al mes de seguimiento.
Tabla 4 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits de memoria
El entrenamiento de estrategias de memoria se recomienda para la mejora de PM en personas con deficiencias leves de memoria Estándar de práctica
después de una LCT o un accidente cerebrovascular, incluido el uso de estrategias internalizadas (p. ej., imágenes visuales,
técnicas de asociación) y compensaciones de memoria externa (p. ej., cuadernos, tecnologías electrónicas).
El entrenamiento de estrategias de memoria se recomienda para mejorar el recuerdo en el desempeño de tareas cotidianas en personas Estándar de práctica
con deficiencias leves de memoria después de una TBI, incluido el uso de estrategias internalizadas (p. ej., imágenes visuales, técnicas
de asociación) y compensaciones de memoria externa (p. ej., cuadernos).
Se recomienda el uso de compensaciones externas con aplicación directa a las actividades funcionales para personas con graves déficits Guía práctica
de memoria después de un TCE o un accidente cerebrovascular.

Para las personas con graves problemas de memoria después de una TBI, las técnicas de aprendizaje sin errores pueden ser efectivas para Opción de práctica
aprender habilidades o conocimientos específicos, con una transferencia limitada a tareas novedosas o una reducción de los problemas
generales de memoria funcional.
Se pueden considerar las intervenciones grupales para remediar los déficits leves a de memoria después de una TBI o Opción de práctica
accidente cerebrovascular, incluida la mejora de PM y el recuerdo de la información utilizada en el desempeño de las tareas cotidianas.
de medidas de vida, que se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento. Formación en gestión de objetivos
Evidencia adicional de clase III62 brinda apoyo a la efectividad del tratamiento grupal para Revisamos 2 estudios clase I,69,70 1 estudio clase II86 y 1 estudio clase III
remediar los déficits de comunicación social después de una LCT. estudio93 que aborda la remediación del funcionamiento ejecutivo utilizando
Entrenamiento en Gestión de Metas (GMT).
Un estudio de clase I69 investigó la efectividad de GMT
Recomendaciones en comparación con un grupo de control del Taller de salud conductual en un
El CRTF recomendaba previamente intervenciones cognitivas población mixta. GMT produjo beneficios significativos en forma sostenida
para trastornos específicos del lenguaje, como la comprensión de lectura y la formulación atención y regulación del comportamiento, mientras que no se observaron diferencias
del lenguaje después de un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo en el grupo del Taller de Salud del Comportamiento para cualquiera de las tareas.
o TBI (Guía de práctica). Un estudio de clase II bien diseñado61 Desafortunadamente, ninguno de los grupos demostró mejoras significativas en los
proporciona evidencia adicional para apoyar esta recomendación (tabla 5). problemas autoinformados en el funcionamiento diario. Sin embargo,
un estudio de clase II86 mostró que GMT es efectivo para mejorar las habilidades
El CRTF previamente recomendado como un estándar de práctica necesario para la gestión financiera diaria de los objetivos funcionales seleccionados por
intervenciones específicas para los déficits de comunicación funcional, los propios participantes que eran el foco del tratamiento.
incluyendo habilidades de conversación pragmática después de TBI. Dos Novakovic-Agopian et al realizaron un estudio de clase I para determinar la viabilidad
estudios de clase III que informan la efectividad del entrenamiento de interpretación de de una intervención dirigida a objetivos
metáforas después de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho64 y TBI65 habilidades de autorregulación atencional70 con personas con enfermedades crónicas
apoyar esta recomendación. Una clase I59 y 1 lesión cerebral y dificultades leves a moderadas en el funcionamiento ejecutivo. La
estudio de clase III66 sugieren que la intervención específica para mejorar la intervención grupal se centró en la regulación de la atención (incluidos los ejercicios de
el reconocimiento de emociones a partir de expresiones faciales puede incorporarse de atención plena) y el uso de un
manera efectiva como componente del Estándar de práctica para estrategia metacognitiva (parar-relajarse-reenfocar) así como la aplicación del
el tratamiento de los déficits de comunicación funcional después de TBI (ver tabla 5). entrenamiento a objetivos individuales. La intervención ejecutiva
Sin embargo, el CRTF señala que este efecto puede ser específico de este se comparó con la educación didáctica sobre lesiones cerebrales. Participantes
entrenamiento y no generaliza al entrenamiento percepción emocional exhibió una disminución en las fallas de tareas en una tarea funcional compleja
basadas en pistas prosódicas o semántico-contextuales, ni en la empatía o siguiente entrenamiento de atención orientado a objetivos, relacionado con la protección de
conductas neuropsiquiátricas. WM de las distracciones. Estas ganancias se mantuvieron a las 5 semanas
Dos estudios de clase III62,63 respaldan la recomendación (Opción de práctica) de hacer un seguimiento. A un subconjunto de participantes se le administró funcional
intervenciones grupales para la remediación de resonancia magnética durante una atención selectiva visual
déficits del lenguaje después de un accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo y para los tarea, antes y después del tratamiento, para examinar los cambios en el procesamiento
déficits de comunicación social después de una TBI. neural.108 Modulación del procesamiento neural en la corteza extraestriada
se mejoró con el entrenamiento de la atención. Cambios neurales en prefrontal
corteza, un mediador propuesto para la regulación de la atención, fueron
Rehabilitación del funcionamiento ejecutivo
inversamente relacionado con el estado de referencia. Estos resultados sugirieron que
El CRTF revisó 15 estudios clase I68-82 o clase Ia83-85 , 3 clases el control modulatorio mejorado sobre el procesamiento visual y un reequilibrio del
II86-88 estudios, y 19 estudios clase III89-107 de intervenciones para funcionamiento prefrontal pueden ser la base de las mejoras en
funcionamiento ejecutivo. El aspecto central de la mayoría de estas intervenciones es la Atención y control ejecutivo. Un análisis de modularidad posterior109 demostró que la
facilitación del conocimiento metacognitivo. modularidad de la organización de la red cerebral al inicio del estudio predijo una mejora
(conciencia) y autorregulación metacognitiva (por ejemplo, establecimiento de metas, en la atención y
planificación, iniciación, ejecución, autosupervisión y gestión de errores). Muchas de estas función ejecutiva después del entrenamiento cognitivo, con una línea de base más alta
intervenciones abordaron múltiples aspectos modularidad relacionada con una mayor adaptación en respuesta a
de la disfunción ejecutiva dentro de un enfoque de tratamiento integrado. entrenamiento de gol.
Tabla 5 Recomendaciones para la remediación de la comunicación y la cognición social
Las terapias cognitivo-lingüísticas se recomiendan durante la rehabilitación aguda y posaguda del lenguaje. Estándar de práctica
Déficits secundarios a ictus del hemisferio izquierdo.

Intervenciones específicas para los déficits de comunicación funcional, incluidas las habilidades de conversación pragmática Estándar de práctica
y el reconocimiento de emociones a partir de expresiones faciales, se recomiendan para las habilidades de comunicación social
después del TCE.
Intervenciones cognitivas para trastornos específicos del lenguaje, como la comprensión lectora y el lenguaje. Guía práctica
se recomiendan después de un accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico del hemisferio izquierdo.
La intensidad del tratamiento debe considerarse un factor clave en la rehabilitación de las habilidades del lenguaje después de la Guía práctica
accidente cerebrovascular del hemisferio
Se pueden considerar las intervenciones grupales para remediar los déficits del lenguaje después de que el hemisferio izquierdo Opción de práctica
accidente cerebrovascular y por deficiencias en la comunicación social después de una TBI.
Las intervenciones basadas en computadora como complemento del tratamiento guiado por un médico pueden considerarse en el Opción de práctica
remediación de los déficits cognitivo-lingüísticos después de un accidente cerebrovascular o TBI del hemisferio izquierdo. Confianza exclusiva en
exposición repetida y práctica en tareas basadas en computadora sin alguna participación e intervención
por un terapeuta no es recomendable.
Una revisión sistemática de GMT señaló que para la mayoría de los estudios que angustia o cambios en sus percepciones de recuperación o rehabilitación.
demostraron la efectividad de GMT, fue parte de una intervención que incorporó la terapia
de resolución de problemas (PST) enfocada en objetivos personales e incluyó la aplicación
de GMT a las tareas de la vida diaria.110 El CRTF revisó estudios adicionales de clase Orientación cognitiva al desempeño ocupacional Varios de los estudios
I68 y clase Ia83 que reflejan estos componentes de tratamiento. Spikman et al68 citados anteriormente estaban dirigidos a la aplicación de MST al desempeño de tareas
realizaron un estudio multicéntrico para evaluar los efectos del tratamiento de los funcionales.81,86,90 En esta línea, hubo un surgimiento notable de investigación sobre
problemas disejecutivos en el funcionamiento de la vida diaria después de una lesión la efectividad de un enfoque que integra entrenamiento en habilidades y entrenamiento
cerebral adquirida. La intervención multifacética incorporó aspectos de GMT69 y PST111 en estrategias metacognitivas a través de la Orientación Cognitiva al Desempeño
en un enfoque de planificación general en 3 etapas (información y concientización; Ocupacional (CO-OP). Este procedimiento incluye el establecimiento de metas centradas
establecimiento de metas y planificación; iniciación, ejecución y regulación). La intervención en el cliente, particularmente en relación con el desempeño de actividades funcionales, y
experimental se comparó con un paquete de entrenamiento cognitivo computarizado el uso de una estrategia metacognitiva global de Meta-Planificar-Hacer-Revisar. Se evita
administrado individualmente que consta de varias tareas cognitivas repetitivas destinadas la remediación de componentes o deficiencias cognitivas específicas en favor de
a mejorar el funcionamiento cognitivo general, sin enfoques estratégicos dirigidos por el intervenciones directas al nivel de las actividades funcionales relevantes centradas en el
terapeuta para las tareas. Se observaron mejoras en las funciones ejecutivas y la cliente.
reanudación de los roles sociales (basado en una entrevista estructurada) después de
ambos tratamientos; los participantes en el tratamiento multifacético demostraron mayores
beneficios y mantuvieron las ganancias en su capacidad para establecer y lograr objetivos Revisamos 11 estudios que investigaron la efectividad de CO-OP después de un
de la vida real, regular una serie de tareas de la vida real y reanudar roles sociales TCE o un accidente cerebrovascular, incluidos 3 estudios de clase I, 71-73, 1 estudio de
efectivos. La confianza en las calificaciones de los terapeutas y la falta de evaluaciones clase Ia84 , 1 estudio de clase II, 87 y 6 estudios de clase III 94-99 .
ciegas de los resultados limita la interpretación de estos resultados. Cantor et al83 Dawson et al adaptaron un entrenamiento de estrategia basado en la ocupación
también evaluaron una intervención multifacética que incorporó habilidades metacognitivas basado en el CO-OP para pacientes con disfunción ejecutiva después de una TBI.84,94
que podrían aplicarse en una variedad de actividades de la vida real a través de PST, Se realizó un ECA piloto de clase Ia para pacientes con TBI crónica, todos los cuales
entrenamiento de la atención y regulación emocional. En comparación con un grupo de tenían al menos 1 año y un promedio de 10 años después de la lesión.84 La intervención
control en lista de espera, la intervención experimental produjo beneficios significativos experimental incluyó la identificación de problemas significativos en la vida cotidiana de
en el funcionamiento ejecutivo autoinformado y la resolución de problemas, pero no en cada participante, traducidos en metas funcionales (p. ej., mantener los papeles
otras medidas de funcionamiento neuropsicológico, atención, conciencia, autoeficacia, organizados; programar actividades para evitar la fatiga), y la aplicación de descubrimiento
regulación emocional, participación o calidad. de vida. guiado y la estrategia de resolución de problemas metacognitivos a los objetivos que se
están entrenando. Los participantes que recibieron la intervención demostraron un mejor
desempeño y satisfacción en los objetivos entrenados en comparación con el grupo de
comparación.
Además, la intervención dio como resultado una mejora en las metas no entrenadas, lo
que sugiere una transferencia cercana del entrenamiento, así como que los participantes
Entrenamiento de estrategias metacognitivas reportaron mayores niveles de participación, lo que sugiere la generalización del
Un estudio de clase I,81, 1 clase II,85 y 3 estudios de clase III89,90,92 abordaron la entrenamiento para el funcionamiento diario de los participantes.
remediación del funcionamiento ejecutivo utilizando aspectos específicos del entrenamiento Dos estudios de clase I71,72 evaluaron la intervención CO-OP en comparación con
de estrategias metacognitivas. Los estudios de caso único de clase III evaluaron la la terapia ocupacional estándar (SOT) para mejorar el desempeño en los objetivos
eficacia del entrenamiento en estrategias metacognitivas para mejorar la conciencia en funcionales y la transferencia a actividades no entrenadas para personas que viven en la
línea y la autogestión de errores durante las actividades funcionales.89,90,92 Por ejemplo, comunidad después de un solo accidente cerebrovascular.
Ownsworth et al90 examinaron el uso del entrenamiento en estrategias metacognitivas Los participantes tenían menos de 3 meses después del accidente cerebrovascular72 o
mejorar el desempeño en una tarea de cocina a través de la evaluación guiada por el más de 6 meses después del accidente cerebrovascular.71 Los participantes en ambas
terapeuta y la retroalimentación usando la técnica de pausa, indicación y elogio.112 Las condiciones eligieron sus propios objetivos de tratamiento; sin embargo, en la condición
personas que recibieron MST demostraron una reducción significativa en la frecuencia de SOT, los planes de tratamiento estaban completamente dirigidos por el terapeuta con
errores, una disminución significativa en las verificaciones del terapeuta y un aumento énfasis en el entrenamiento basado en la discapacidad, mientras que en CO-OP, los
significativo errores en la tarea de cocción; los participantes que solo recibieron práctica terapeutas ayudaron a los participantes a crear sus propios planes de desempeño
conductual no demostraron diferencias en los errores autocorregidos y una mayor (descubrimiento guiado), les enseñaron a los participantes una estrategia metacognitiva
confianza en los controles del terapeuta. global (plan de objetivos). do-review) para crear y evaluar esos planes, y se centró
completamente en intervenciones a nivel de actividad. En ambos estudios, los beneficios
significativos de CO-OP sobre SOT fueron evidentes en las calificaciones de los
Un estudio de clase I realizado por Schmidt et al81 también utilizó la técnica de participantes y los terapeutas sobre el desempeño de las actividades seleccionadas por
pausa, indicación y elogio durante una tarea de preparación de comidas para investigar ellos mismos, así como una mayor transferencia a actividades no entrenadas. Un estudio
los efectos de la retroalimentación verbal y en video, la retroalimentación verbal sola o la adicional de clase I73 comparó CO-OP con una condición de control de atención (escucha
retroalimentación experiencial sobre el manejo de errores en participantes con TBI con reflexiva) entre pacientes después de un accidente cerebrovascular agudo que estaban
deterioro de la autoconciencia. Por lo general, se observó a los participantes durante la recibiendo rehabilitación hospitalaria. Los participantes que recibieron CO-OP mostraron
rehabilitación posaguda, varios años después de sufrir una LCT de moderada a grave, y mejoras significativas en las medidas cognitivas ejecutivas, así como una discapacidad
exhibieron deficiencias en la conciencia intelectual y emergente (en línea). Los reducida en las actividades de la vida diaria (puntajes FIM) a los 3 y 6 meses después de
participantes en el grupo de retroalimentación verbal y de video mostraron una conciencia la admisión, con diferencias crecientes entre los grupos durante el período de estudio de
en línea significativamente mejorada, medida por la cantidad de errores durante la 6 meses.
finalización de la tarea, que cualquiera de las intervenciones de comparación. Además, el Estos estudios sugieren que una combinación de entrenamiento de habilidades
grupo de retroalimentación verbal y de video demostró una mayor conciencia intelectual funcionales a nivel de actividad y la incorporación de estrategias metacognitivas está
después del tratamiento, sin aumento de la emoción emocional. relacionada con un mejor desempeño en tareas entrenadas y una mayor transferencia de
entrenamiento a tareas no entrenadas, aunque el
no se han aislado los ingredientes efectivos del procedimiento CO-OP. Rotenberg- medidas de funcionamiento ejecutivo.68 El uso de VR fue más
Shpigelman et al82 realizaron un estudio de clase I de eficaz que la psicoeducación para mejorar la resolución de problemas
Entrenamiento Neurofuncional (NFT) que incorporó sin errores habilidades79 pero no significativamente mejor que SOT en la mejora
aprendizaje (a diferencia del aprendizaje por ensayo y error o la formación en gestión desempeño diario de la función ejecutiva.80 El uso de la RV representa un área
de errores) y la práctica repetida y el sobreaprendizaje de tareas potencialmente fructífera para estudios adicionales.78-80,100 En
actuación. Este enfoque es consistente con la evidencia de que actualmente, no hay evidencia suficiente para apoyar una recomendación para la
incluso las personas con graves problemas de memoria y ejecutivos pueden rehabilitación cognitiva basada en computadora específicamente para
ser entrenado en nuevas rutinas utilizando el aprendizaje sin errores55 y que, déficits en el funcionamiento ejecutivo.
una vez aprendidas, estas rutinas pueden llevarse a cabo en contextos novedosos.
El enfoque NFT plantea pocas demandas en el cognitivo, Regulación emocional
recursos emocionales y físicos de los participantes con Cada vez se reconoce más la asociación entre la regulación metacognitiva y emocional,
discapacidades neurológicas, en contraste con las cognitivamente exigentes incluida una relación específica de alexitimia (dificultad para identificar emociones) y
uso de estrategias metacognitivas inherentes a la intervención CO-OP. Una muestra de múltiples
sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares crónicos que viven en la comunidad aspectos del funcionamiento ejecutivo.113-115 Spikman116 realizó un
asistiendo a la rehabilitación diurna (al menos 1 año después del accidente cerebrovascular) recibida análisis secundario de su ECA para problemas disejecutivos68 para
ya sea NFT o el tratamiento habitual (una combinación de tratamientos tradicionales) examinar las características del paciente relacionadas con los resultados del tratamiento.
terapias ambulatorias). Los participantes que recibieron NFT mostraron El rendimiento del reconocimiento de emociones antes del tratamiento predijo la
mayores mejoras en las tareas entrenadas, mientras que ninguna condición reanudación de los roles y el funcionamiento ejecutivo diario después del tratamiento.
demostraron mejoras en tareas no entrenadas, un resultado que Además, las peores habilidades de reconocimiento de emociones previas al tratamiento
se esperaba que ocurriera de acuerdo con los principios de NFT. afectaron negativamente el aprendizaje inducido por el tratamiento de estrategias
Los investigadores sugirieron que NFT puede tener efectos más específicos compensatorias para la disfunción ejecutiva, mientras que el pretratamiento
efectos que CO-OP y ser menos limitado en su aplicabilidad a pacientes con deterioro los déficits disejecutivos no lo hicieron. Estos hallazgos sugieren que los déficits
cognitivo más severo. en la regulación emocional puede desempeñar un papel fundamental en la capacidad de los pacientes
Estos estudios también sugieren que los efectos de la intervención sobre aplicar una estrategia para la planificación y regulación de complejos
tareas funcionales no entrenadas requiere la incorporación deliberada tareas, y puede requerir intervenciones específicas.59,60
esfuerzos para promover la transferencia y la generalización, incluido el uso de Aunque el tratamiento de las dificultades en la regulación emocional ha sido
una estrategia metacognitiva general para planificar, implementar y incorporado en algunas intervenciones multifacéticas para ejecutivos
autocontrol del desempeño de las actividades funcionales. disfunción68,70,83,117-119 esto requiere investigación adicional. Varios
estudios de clase III103-105 evaluaron intervenciones grupales para
Razonamiento, resolución de problemas y regulación ejecutiva de regulación emocional, específicamente dirigida a la autogestión de
atención ira y agresión. Las intervenciones incluyeron técnicas para aumentar la conciencia de la
Un estudio de clase I74 examinó una estrategia de arriba hacia abajo (recordando emoción, manejar la expresión de la ira, problemas
conceptos generales sin enfatizar detalles) para mejorar el razonamiento esencial en resolución y reestructuración cognitiva. Los efectos del tratamiento se limitaron a
participantes con LCT crónica. La intervención la experiencia y el control de la ira y la agresividad sin efecto
grupo mejoró en razonamiento esencial, control ejecutivo y verbal sobre otros aspectos de la regulación conductual o síntomas emocionales.
WM, y respaldó cambios funcionales significativos en la comunidad Una revisión sistemática sugirió algún beneficio de las compensaciones externas
funcionando 6 meses después del entrenamiento. Fong y Howie85 evaluaron un para las formas más leves de apatía (iniciación disminuida,
intervención que combina múltiples componentes de resolución de problemas, actividad sostenida y comportamiento dirigido a un objetivo) después de TBI.120 A
en comparación con un tratamiento convencional (incluido el tratamiento repetitivo) estudio de caso único que incorporó compensación externa y entrevistas motivacionales
práctica de habilidades funcionales o tareas cognitivas). La intervención de resolución demostró un efecto fuerte y específico en
de problemas produjo beneficios marginales en tareas de razonamiento con papel y actividad sostenida y apatía subjetiva.102
lápiz, pero estos beneficios no se transfirieron a
situaciones de la vida real. Recomendaciones
Varios estudios de clase I76,77 y clase III101 han examinado la El CRTF ha recomendado previamente MST (autocontrol
efectos del tratamiento en participantes con lesión cerebral adquirida y autorregulación) como Norma de Práctica para el tratamiento de los déficits en
Capacidad para gestionar demandas de tareas múltiples y simultáneas como un funcionamiento ejecutivo después de TBI, incluyendo deficiencias de
aspecto del funcionamiento ejecutivo. Estos estudios demostraron autorregulación emocional, y como componente de intervenciones para
efectos altamente específicos en la realización de tareas duales entrenadas Déficit de atención, abandono y memoria. La evidencia actual sugiere que la
(particularmente tareas cognitivas y motoras simultáneas), con poca incorporación de protocolos formales para PST y GMT,
generalización a capacidades ejecutivas más amplias o al funcionamiento cotidiano. Un y su aplicación a situaciones cotidianas y actividades funcionales, deben ser
estudio adicional de clase I mencionado anteriormente20 no pudo mostrar una considerados como componentes de la TMS durante la rehabilitación postaguda tras un
beneficio del entrenamiento de la atención dividida en el tratamiento visoespacial TCE (tabla 6).68-70,83,85,86 Clase emergente
por negligencia I evidencia71-73,84 apoya la incorporación de MST en
tratamiento basado en la ocupación para objetivos prácticos y funcionales
Tratamiento asistido por computadora habilidades para promover tanto la adquisición como la transferencia de habilidades funcionales
El CRTF revisó 3 estudios de clase I78-80 y 1 estudio de clase III100 durante la rehabilitación postaguda después de TBI y accidente cerebrovascular. Adicional
abordar la rehabilitación cognitiva basada en computadora de ejecutivo la evidencia de clase I81 sugiere que se debe considerar la retroalimentación de
funcionamiento, incluido el uso de entornos de realidad virtual (RV). Un estudio informó desempeño explícita (verbal y en video) para facilitar el resultado positivo.
los beneficios de la tecnología cognitiva basada en computadora. efectos del entrenamiento de estrategias metacognitivas (Guía de práctica)
ejercicios cuando se combinan con la rehabilitación estándar de accidentes (ver tabla 6).
cerebrovasculares para pacientes hospitalizados. 78 Spikman et al encontraron efectos similares de La evidencia indirecta de los estudios de clase I70,83 respalda la
tratamiento con entrenamiento de estrategias metacognitivas en discretos Opción de práctica que indica que las intervenciones grupales pueden ser
Tabla 6 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits de la función ejecutiva
Se recomienda el entrenamiento en estrategias metacognitivas (autocontrol y autorregulación) para el tratamiento de los déficits leves a Estándar de práctica
moderados en el funcionamiento ejecutivo, incluidas las deficiencias en la autorregulación emocional, durante la rehabilitación postaguda
después de una LCT. El entrenamiento de estrategias metacognitivas puede incorporar protocolos formales para la resolución de problemas
y el manejo de objetivos, y su aplicación a situaciones cotidianas y actividades funcionales, durante la rehabilitación postaguda después de
una LCT.
El entrenamiento de estrategias metacognitivas debe incorporarse al tratamiento basado en la ocupación para objetivos prácticos y Guía práctica
habilidades funcionales para pacientes con déficits leves a moderados en el funcionamiento ejecutivo después de una LCT y un accidente
cerebrovascular.
La retroalimentación de desempeño explícita (verbal y en video) debe considerarse como un componente formal de Guía práctica
entrenamiento de estrategias metacognitivas durante la rehabilitación postaguda para personas con deterioro de la conciencia de sí
mismos después de una LCT.
Se pueden considerar las intervenciones grupales para remediar los déficits leves a moderados en el funcionamiento ejecutivo (incluidos Opción de práctica
los déficits en la conciencia, la resolución de problemas, el manejo de objetivos y la regulación emocional) durante la rehabilitación
postaguda después de una LCT.
Para pacientes con déficits cognitivos (ejecutivos) graves después de un accidente cerebrovascular o TBI, incluidas las limitaciones de Opción de práctica
Conciencia emergente y uso independiente de estrategias compensatorias, se puede considerar el uso de capacitación específica en
habilidades, incluido el aprendizaje sin errores, para promover el desempeño de tareas funcionales específicamente entrenadas, sin
expectativa de transferencia a actividades no entrenadas.
El entrenamiento en estrategias metacognitivas se puede considerar como un componente del tratamiento basado en la ocupación durante la Opción de práctica
rehabilitación aguda para reducir la discapacidad funcional en pacientes con deterioro cognitivo después de un accidente cerebrovascular.
considerado para la remediación de los déficits ejecutivos y de resolución de Intervenciones multimodales basadas en computadora En
problemas después de una TBI. esta sección incluimos la discusión de 3 estudios de clase I122-126 y 4 de clase
Para los pacientes con deficiencias cognitivas (ejecutivas) graves, incluidas las III145-148 de programas multimodales basados en computadora para la recuperación
limitaciones de la conciencia emergente y el uso de estrategias compensatorias, se de habilidades cognitivas. Algunos utilizaron paquetes de reentrenamiento basados
puede considerar el uso de un entrenamiento directo específico de habilidades, en computadora que están destinados a ser administrados o dirigidos por un
incluido el aprendizaje sin errores, para promover el desempeño de tareas funcionales profesional de rehabilitación.124,126,146 Otros utilizaron programas de entrenamiento
específicamente entrenadas, sin expectativas de transferencia a actividades no cerebral basados en computadora disponibles comercialmente que los pacientes
entrenadas.82 Si bien la evidencia directa para NFT se limita a los participantes con podrían iniciar o dirigir con poca o ninguna participación del terapeuta.145,147,148
accidente cerebrovascular crónico, el CRTF consideró que existe una justificación
clínica sólida y Dos de los estudios más alentadores y rigurosos utilizaron el paquete de software
evidencia para aplicar esta recomendación al tratamiento de personas con deterioro RehaCom. Lin et al126 realizaron un estudio de clase I que demostró no solo la
cognitivo severo después de una LCT (opción de práctica). Existe evidencia preliminar efectividad de la rehabilitación cognitiva computarizada para los déficits en la memoria
que sugiere que la MST como componente del entrenamiento en actividades y el funcionamiento ejecutivo, sino también los cambios en la conectividad funcional
funcionales puede aumentar la efectividad de la rehabilitación aguda para pacientes cerebral que pueden ser la base de las mejoras posteriores al entrenamiento durante
con deterioro cognitivo después de un accidente cerebrovascular (Opción de práctica) el período de recuperación posterior a la fase aguda (6-10). meses después de un
(consulte la tabla 6). primer ictus).
Los participantes fueron aleatorizados para recibir 60 horas de reentrenamiento
cognitivo computarizado con RehaCom o ningún tratamiento. Los receptores del
Programas de rehabilitación integral
tratamiento mostraron mejoras en la atención, la memoria y una mayor conectividad
En nuestra revisión inicial incluimos una discusión tanto de multimodal funcional del hipocampo con las áreas corticales frontal y parietal, mientras que el
intervenciones y programas integrales-holísticos. En la revisión actual, se grupo de control mostró una disminución de la conectividad hipocampal-cortical.
computarizaron todas las intervenciones multimodales, lo que es un cambio notable Además, las mejoras en el rendimiento neuropsicológico se correlacionaron con una
en las tendencias de tratamiento actuales. Los enfoques modulares de la remediación mayor conectividad funcional. Este hallazgo está respaldado por un estudio de clase
cognitiva generalmente están dirigidos a un solo deterioro cognitivo; los pacientes con III146 que demuestra mejoras en la atención/WM y nuevo aprendizaje y memoria
deficiencias múltiples pueden recibir una combinación de tratamientos modulares que después del tratamiento a través de RehaCom.
se enfocan en varias deficiencias cognitivas.121 Los programas holísticos integrales
generalmente se enfocan en deficiencias cognitivas específicas, pero también brindan Un estudio adicional de clase I124 demostró los beneficios en el funcionamiento
terapias individuales y grupales que abordan la autoconciencia del impacto de las cognitivo y diario de los tratamientos basados en computadora, ampliamente definidos
deficiencias cognitivas, las funciones interpersonales y emocionales. y afrontamiento y dirigidos por un terapeuta, como complemento de la neurorrehabilitación estándar
psicológico a través de un entorno terapéutico organizado e integrado.121 El CRTF para participantes con TBI o accidente cerebrovascular durante la recuperación
revisó 5 estudios de clase I,122-126 2 de clase II,127,128 y 20 de clase III129-148 de posaguda. Cabe destacar que el paquete RehaCom incorpora componentes que han
rehabilitación integral a través de programas multimodales o holísticos integrales. contribuido a la eficacia de otras técnicas de rehabilitación, incluida la estimulación
repetida, la intensidad del entrenamiento, el ajuste de la dificultad de la tarea al
desempeño del paciente, la retroalimentación, la participación del terapeuta y las
tareas funcionales simuladas.
Programas neuropsicológicos integrales- autoconciencia y el uso efectivo de estrategias metacognitivas para personas
holísticos 1 o más años después de una lesión cerebral adquirida. Estos resultados son
consistentes con la evidencia existente de que la intervención grupal mejora
El CRTF revisó 2 estudios clase I,122,123 2 clase II,127,128 y 16 clase el bienestar psicológico después de una lesión cerebral adquirida67,117,152
III129-144 de rehabilitación integral-holística. Un ECA piloto investigó la La evidencia de varios estudios de clase III sugiere que los programas de
Terapia de Rehabilitación y Manejo de Síntomas Cognitivos (CogSMART), un rehabilitación que incorporan tratamientos dirigidos a objetivos con énfasis en
enfoque didáctico hacia el desarrollo de estrategias compensatorias para el el establecimiento de objetivos individualizados centrados en el cliente pueden
manejo de los síntomas posteriores a la conmoción cerebral (PCS), PM, mejorar el logro de metas131,132,135 y traducirse en mayores niveles de
atención y vigilancia, aprendizaje y memoria, y resolución de problemas.122 independencia residencial y funcionamiento ocupacional.135,136
Esta investigación fue realizado con veteranos con PCS crónico un promedio
de 4 a 5 años después de TBI principalmente leves. Todos los participantes
buscaban empleo y recibieron 1 año de empleo con apoyo. Durante los Recomendaciones La
primeros 3 meses, algunos participantes fueron asignados al azar para recibir evidencia actual es consistente con nuestra recomendación existente de que
CogSMART durante 1 hora por semana además de las 2 visitas semanales se debe proporcionar rehabilitación neuropsicológica holística integral
de empleo con apoyo; el grupo de control recibió un empleo con apoyo postaguda para reducir la discapacidad funcional, cognitiva y psicosocial
mejorado de 2 visitas adicionales por semana para controlar los efectos no después de una LCT (Estándar de práctica). Mientras que la investigación
específicos. CogSMART fue eficaz para reducir el PCS y mejorar el PM al anterior se centró en las personas con TCE, los resultados actuales respaldan
final del tratamiento,122 y estos beneficios se mantuvieron al finalizar el la extensión de la recomendación a las personas con lesiones cerebrales
programa de empleo con apoyo de 12 meses.149 La mejora en el PCS se traumáticas y no traumáticas, independientemente de la gravedad o el tiempo
observó principalmente en los síntomas afectivos, en menor medida en los posterior a la lesión.128,138-141 Los programas neuropsicológicos integrales
síntomas cognitivos, sin efecto sobre los síntomas somáticos. Los participantes deben integrar intervenciones individualizadas para abordar la funcionamiento
en CogSMART también informaron una mayor calidad de vida subjetiva después de una lesión cerebral adquirida. Dichas intervenciones deben estar
después del empleo asistido, aunque no hubo diferencias entre las condiciones dirigidas a objetivos y enfatizar el establecimiento de objetivos individualizados
en el logro de un trabajo competitivo. El trastorno de estrés postraumático centrados en el cliente para promover una mayor independencia residencial y
(TEPT) comórbido fue evidente en el 74 % de los veteranos de este estudio. funcionamiento ocupacional135,136 (Opción de práctica) (tabla 7). Las
Los veteranos con mayor TEPT y gravedad de la depresión informaron mayor intervenciones grupales pueden considerarse como parte de la rehabilitación
PCS en todos los puntos de evaluación, sin embargo, las mejoras en PCS neuropsicológica integral-holística para abordar la aplicación funcional de
relacionadas con CogSMART no variaron como resultado de la sintomatología intervenciones específicas y mejorar el bienestar psicológico67,91,117,127,152
psiquiátrica.150 Los resultados de estos estudios son consistentes con un (Opción de práctica). Si bien no es una recomendación formal, el CRTF
estudio anterior de clase I151 y sugieren que la psicoeducación y el reconoce que la presencia de PCS y sintomatología psiquiátrica comórbida
entrenamiento en estrategias122,133,149,150 puede ser un programa adjunto no debe impedir la participación en rehabilitación cognitiva que incluye
o independiente efectivo para reducir el PCS después de una LCT leve. entrenamiento psicoeducativo y de estrategias cognitivas después de una
Además, la presencia de TEPT comórbido o síntomas depresivos no debería LCT leve a moderada.122,150 Basado en 2 clases I124,126 y 1 clase III146 ,
impedir la participación en intervenciones de rehabilitación cognitiva en esta se recomienda el reentrenamiento cognitivo multimodal asistido por
población.150 computadora con la participación activa y la dirección de un terapeuta de
rehabilitación como un componente de la neurorrehabilitación para remediar
los déficits de atención, memoria y función ejecutiva después de un accidente
Los hallazgos actuales de 1 estudios de clase II128 y 2 de clase III138,139 cerebrovascular o TBI.
respaldan y amplían la evidencia existente que muestra que los programas
de neurorrehabilitación multidisciplinarios integrales e individualizados pueden Los programas de reentrenamiento cognitivo asistidos por computadora
conducir a resultados funcionales, cognitivos y psicosociales significativamente deben estimular los dominios cognitivos de interés, adaptar la dificultad de la
mejorados a corto y largo plazo en las áreas de vida independiente y tarea al nivel de desempeño del paciente y proporcionar retroalimentación y
participación social. (incluido el funcionamiento ocupacional) y autoinformes datos de desempeño objetivos (Guía de práctica) (ver tabla 7).
de bienestar emocional y calidad de vida.
Los hallazgos de varios estudios de clase III sugieren que estos programas
también pueden reducir la carga del cuidador (tanto en términos de carga
emocional como de salud psicológica)129 y una reducción significativa de los
Discusión
costos sociales.130 Estos hallazgos se aplican a personas con lesiones Junto con nuestras revisiones anteriores, el CRTF ahora ha evaluado 491
cerebrales traumáticas y no traumáticas. , independientemente de la gravedad intervenciones (109 clase I o Ia, 68 clase II, 314 clase III) que abordan la
o el tiempo posterior a la lesión.139-141 Sin embargo, los hallazgos de varios efectividad de la rehabilitación cognitiva después de una LCT o un accidente
estudios de clase III sugieren que comenzar la rehabilitación antes de la lesión cerebrovascular. Con base en estas revisiones acumulativas, el CRTF hace
se asocia con mayores mejoras en el estado de ánimo, el funcionamiento 29 recomendaciones para la práctica clínica basada en la evidencia de la
cognitivo, la calidad de vida138,142 y mejores resultados funcionales140,141 rehabilitación cognitiva (9 estándares de práctica, 9 guías de práctica, 11
que el tratamiento que comienza postlesión tardía. opciones de práctica). Varias tendencias son evidentes en la revisión actual
El estudio de clase II de Vestri et al127 comparó pacientes con lesión de la literatura, que se reflejan en las recomendaciones actuales. Hay una
cerebral adquirida, principalmente TBI y accidente cerebrovascular, que tendencia hacia una mayor especificidad de las intervenciones dentro de los
recibieron tratamientos individuales multidisciplinarios únicamente o amplios dominios del funcionamiento, lo que es consistente con los esfuerzos
tratamientos combinados individuales y grupales. Los participantes en ambas para especificar los ingredientes activos de los tratamientos de
condiciones mejoraron, con menos deterioro funcional después del tratamiento rehabilitación.153 Por ejemplo, varios estudios examinaron el tratamiento de
para aquellos que recibieron tratamientos combinados. intervenciones individuales ylagrupales.
WM7,8 o aspectos específicos del funcionamiento de la WM, 15,16
Evidencia adicional de clase III91 indica que el tratamiento grupal estructurado, dentro del dominio más amplio de la rehabilitación para la atención. Varios
dentro de un entorno de rehabilitación ambulatoria, mejora se hacen nuevas recomendaciones basadas en aspectos específicos de
Tabla 7 Recomendaciones para la rehabilitación neuropsicológica integral-holística
Se recomienda la rehabilitación neuropsicológica integral-holística durante el postagudo. Estándar de práctica
rehabilitación para reducir la discapacidad cognitiva y funcional para personas con TBI o accidente cerebrovascular, independientemente de la
gravedad o el tiempo posterior a la lesión.
Reentrenamiento cognitivo multimodal asistido por computadora con la participación y dirección de un Guía práctica
El terapeuta de rehabilitación se recomienda como componente de la neurorrehabilitación para remediar los déficits de atención,
memoria y función ejecutiva después de un accidente cerebrovascular o TBI. Los programas de reentrenamiento cognitivo
asistidos por computadora deben estimular los dominios cognitivos de interés, ajustar la dificultad de la tarea según el nivel de
desempeño del paciente y proporcionar retroalimentación y datos de desempeño objetivos.
Se recomienda el tratamiento integrado de terapias cognitivas e interpersonales individualizadas para mejorar el funcionamiento Opción de práctica
en el contexto de un programa de rehabilitación neuropsicológica integral y facilitar la eficacia de intervenciones específicas.
Dichas intervenciones deben estar dirigidas a objetivos y enfatizar el establecimiento de objetivos individualizados centrados
en el cliente para promover una mayor independencia residencial y funcionamiento ocupacional.
Las intervenciones grupales se pueden considerar como parte de la rehabilitación neuropsicológica integral y holística para Opción de práctica
mejorar la conciencia funcional, el uso de estrategias, la independencia funcional y el bienestar psicológico después de
una LCT o un accidente cerebrovascular.
el entrenamiento en estrategias metacognitivas, como incitar al reconocimiento por lo tanto, la lesión se ha actualizado a una Guía práctica. El estándar de
de errores90 y proporcionar formas específicas de retroalimentación81 como práctica actual continúa enfatizando que el tratamiento de los déficits de atención
componentes activos de las intervenciones de terapia ocupacional, y el debe incorporar tanto el entrenamiento de la atención directa como el
entrenamiento específico en reconocimiento facial de emociones como entrenamiento de la estrategia metacognitiva, para aumentar el desempeño de
componente activo del tratamiento de la comunicación pragmática.59 Hay una las tareas y promover la generalización al funcionamiento diario después de una
tendencia hacia la incorporación de intervenciones para regulación emocional LCT o un accidente cerebrovascular durante las etapas post-aguda de la
dentro de la rehabilitación cognitiva.59,68,83,116 Esto es consistente con un recuperación. La nueva evidencia sobre el entrenamiento computarizado
principio central de la rehabilitación neuropsicológica holística117,154 así como multimodal de la atención, la memoria y las funciones ejecutivas indica que este
un mayor reconocimiento de la interacción de la regulación cognitiva y emocional tipo de intervención es eficaz (Guía de práctica) para las personas con accidente
como un aspecto integral de la organización cerebral.155 Mientras que las cerebrovascular y TCE cuando es manejada por un médico de rehabilitación y
dificultades con la regulación emocional puede mediar en la efectividad de la cuando el programa se adhiere a los principios de la neuroplasticidad (directa).
rehabilitación cognitiva,116 las comorbilidades psiquiátricas pueden estimulación de un dominio cognitivo, ajuste adaptativo continuo de la dificultad
no.63,150,154,156 de la tarea y retroalimentación objetiva inmediata sobre el desempeño de la tarea).157
Las intervenciones cognitivas basadas en computadora representan un mayor Sigue existiendo evidencia para apoyar el uso de intervenciones grupales
número de estudios en la revisión actual que en revisiones anteriores, dirigidas en todos los dominios cognitivos, aunque la evidencia directa para distinguir los
tanto a las deficiencias cognitivas específicas como a la incorporación de efectos específicos o la efectividad comparativa de las intervenciones grupales e
intervenciones en múltiples dominios cognitivos. individuales sigue siendo limitada.127,152 La evidencia existente sugiere que
El entrenamiento cognitivo basado en computadora puede mejorar la una combinación de intervenciones individuales y el tratamiento basado en
rehabilitación tradicional de las funciones cognitivas al mejorar la consistencia y grupos puede aumentar la eficacia. Las intervenciones grupales parecen
la precisión a través de retroalimentación más inmediata, entrega sistematizada proporcionar una mayor contextualización y apoyo para la interacción social, la
y ajustes del nivel de dificultad. El ajuste adaptativo continuo de la dificultad de la adaptación psicológica y el mantenimiento de los objetivos.67,91,144 Nuestra
tarea en función del desempeño del paciente es fundamental para promover la revisión actual encontró evidencia suficiente para las intervenciones grupales que
neuroplasticidad.157 El uso de tareas con contenido equivalente que no incluyen se enfocan en las deficiencias de la memoria, el lenguaje y la comunicación
el ajuste adaptativo de la dificultad de la tarea produce una menor mejora y social, así como en cuanto a aumentar la conciencia91, la gestión de
transferencia del funcionamiento cognitivo.158-161 Computadora Las objetivos70,136 y la regulación emocional68 aspectos de las funciones ejecutivas.
intervenciones cognitivas también tienen el potencial de cerrar algunas brechas Con respecto a la memoria, al igual que los estudios sobre rehabilitación cognitiva
comunes en el acceso al tratamiento para personas con lesiones cerebrales, individual, la evidencia sobre las intervenciones grupales también sugiere que las
incluidas las restricciones impuestas por las limitaciones relacionadas con la estrategias de memoria interna son más efectivas en personas con TBI o
discapacidad, las barreras geográficas, las restricciones de financiamiento y las accidente cerebrovascular que tienen un deterioro de la memoria de leve a
limitaciones de tiempo del complejo estilo de vida contemporáneo.162,163 moderado.44 Se demostró una mejoría en el manejo de objetivos. no solo en el
Desafortunadamente, tradicionalmente, el examen científico y la evidencia de desempeño de una tarea funcional compleja, sino también en imágenes de
eficacia se ha quedado atrás con respecto a la rápida expansión de los programas resonancia magnética después de un tratamiento grupal que incorporó la
computarizados de entrenamiento cerebral que pretenden cambiar la estructura regulación de la atención a través del entrenamiento de atención plena y
y la función del cerebro.164-166 funciones cognitivas específicas y generales ize estrategias metacognitivas.70,108,109 deterioro después de TBI.
para mejorar las quejas subjetivas . 7,18 El uso de entrenamiento de atención
directa para impedimentos modulares específicos en WM, incluido el uso de
intervenciones basadas en computadora, como un componente de la rehabilitación
postaguda de personas con trastornos cerebrales adquiridos. En términos más generales, el CRTF reconoce que las intervenciones grupales
brindan la oportunidad para que la persona interactúe con otras personas con
deficiencias similares,91,144 lo que puede ser terapéutico en formas que van más allá
sólo el funcionamiento cognitivo, como sugiere la investigación sobre la Conclusiones

eficacia y la efectividad de los programas integrales de rehabilitación
neuropsicológica holísticos.83,117 La evidencia sobre las características de En nuestra revisión inicial, concluimos que “la rehabilitación cognitiva siempre
los pacientes que influyen en la efectividad del tratamiento sigue siendo debe estar dirigida a mejorar el funcionamiento cotidiano y debe incluir intentos
limitada. En comparación con revisiones anteriores, la revisión actual incluye activos de promover la generalización o aplicar directamente estrategias
un mayor porcentaje de estudios que evalúan poblaciones con accidentes compensatorias a contextos funcionales”. La evaluación de la efectividad de
cerebrovasculares y lesiones cerebrales adquiridas mixtas. Como tal, hay la rehabilitación generalmente ocurre en el nivel de discapacidad, con la
varios casos en los que las recomendaciones anteriores ahora se han expectativa de que esto se traduzca en cambios en el funcionamiento diario.
extendido para su uso en personas que sufrieron un accidente cerebrovascular. Sin embargo, esta expectativa es un factor limitante en la evaluación de la
En términos de tiempo posterior a la lesión, esta revisión y las anteriores efectividad de la rehabilitación. Por ejemplo, el informe del Instituto de
incluyen estudios que abarcan todo el espectro de recuperación de poblaciones Medicina sobre la terapia de rehabilitación cognitiva para TBI señaló que, hay
agudas a crónicas, y han encontrado evidencia de que la rehabilitación evidencia de ensayos controlados de que las estrategias de memoria interna
cognitiva puede conducir a mejoras clínicamente significativas incluso años son útiles para mejorar el recuerdo en pruebas de memoria estándar
después de la lesión inicial.117,140,141,144 Como se señaló anteriormente, descontextualizadas, [pero] hay evidencia limitada de que estas los beneficios
la rehabilitación cognitiva puede ser efectiva para personas con comorbilidades se traducen en cambios significativos en la memoria diaria de los pacientes,
físicas y psicológicas además de TBI.63,150,154 Finalmente, esta revisión ya sea para tareas/actividades específicas o para evitar fallas en la memoria.
proporciona evidencia de que varias intervenciones de rehabilitación cognitiva
pueden adaptarse de manera efectiva a individuos en todos los niveles de Por lo tanto, un mayor énfasis en los resultados funcionales centrados en el
gravedad de la lesión y en todos los niveles de deterioro neurocognitivo.55, 56,82 paciente permitiría una traducción más significativa del dominio cognitivo al
La mayor parte de los estudios incluidos en esta revisión comparan la funcionamiento del paciente.121 (p13)
efectividad de las intervenciones de rehabilitación cognitiva con ningún Esto requerirá el desarrollo continuo de intervenciones y medidas de
tratamiento o con el tratamiento estándar solo. Si bien esto ayuda a dilucidar resultado que aborden la aplicación de habilidades cognitivas al desempeño
la utilidad de la rehabilitación cognitiva y ofrece recomendaciones de de actividades en el funcionamiento diario. El uso de resultados subjetivos
tratamiento basadas en los deterioros cognitivos observados, no se refiere a informados por los pacientes debería proporcionar una medida directa de los
las características específicas del paciente o los modos de administración del cambios significativos en el funcionamiento diario de los pacientes, incluidos
tratamiento que probablemente desempeñen un papel en la mediación del éxito de lalos síntomas, el estado funcional y la calidad de vida relacionada con la
intervención.
Además, no permite una evaluación comparativa de diferentes intervenciones salud.168 Desafortunadamente, la confianza en los resultados subjetivos
cognitivas entre y dentro de los perfiles de deterioro del paciente. El CRTF generalmente se degrada desde una perspectiva metodológica. sobre la base
recomienda que la investigación futura se dirija hacia la identificación de las del riesgo de sesgo y las amenazas a la validez externa. Este es un problema
características específicas de los pacientes (es decir, conocimiento psicológico, que se extiende más allá de la rehabilitación cognitiva a la naturaleza y la
reserva cognitiva residual, comorbilidad psiquiátrica) y las variables de medición de los resultados significativos de la rehabilitación, y la cuestión de
administración del tratamiento (es decir, frecuencia e intensidad) que podrían qué resultados valoramos nosotros (y los pacientes a los que servimos). Los
influir en la respuesta de uno a una situación particular. resultados también deben ser significativos en relación con los objetivos
tratos. designados de una intervención, los presuntos mecanismos de cambio y los
efectos anticipados de la intervención.153 Por ejemplo, la investigación que
pretende demostrar que una intervención cognitiva promueve la neuroplasticidad
Limitaciones evaluará necesariamente los cambios en la función cerebral. conectividad (por
ejemplo), pero no debe exigirse que demuestre cambios en el nivel de
Hay varias limitaciones significativas en la revisión sistemática actual. La
participación como indicación de un efecto de tratamiento válido. En la práctica
revisión cubre solo la literatura publicada (impresa o electrónica) hasta 2014
clínica, es responsabilidad del médico aclarar los objetivos de la intervención
e identificada antes del 15 de diciembre de 2015.
y asegurarse de que cualquier intervención basada en la evidencia sea
Esto da como resultado una brecha significativa en la literatura publicada que
relevante para el funcionamiento diario de la persona. Creemos que la revisión
puede informar nuestras recomendaciones clínicas. Esto refleja en gran
y las recomendaciones actuales continúan moviendo el campo
medida el tiempo y el trabajo requerido por los miembros de la CRTF y
adelante y contribuirá a la práctica basada en la evidencia de la rehabilitación
nuestros intentos de mantener un nivel aceptable de rigor y calidad en las
cognitiva.
recomendaciones. Esperamos que los lectores de estas revisiones adopten
un proceso similar de investigación clínica y científica para examinar la
literatura actual. En segundo lugar, se han producido diferentes metodologías Palabras clave
para realizar revisiones sistemáticas desde nuestra publicación inicial hace
Lesiones Cerebrales; Pautas de práctica como tema; Rehabilitación; Carrera
casi 20 años. Sin embargo, el CRTF ha optado por utilizar nuestros
procedimientos existentes para mantener la consistencia de los métodos y
recomendaciones entre nuestras revisiones. Más específicamente, a pesar de
nuestros intentos por mantener un nivel de rigor, no se incluyó ninguna Autor correspondiente
evaluación formal del riesgo de sesgo en la evaluación de los estudios para
Yelena Goldin, PhD, Instituto de Rehabilitación John F. Kennedy Johnson,
esta revisión. Reconocemos que el hecho de no incluir una evaluación formal 2048 Oak Tree Road, Edison, NJ 08820. Dirección de correo electrónico:
de la calidad del estudio en esta revisión sistemática puede influir en la
[email protected].
precisión, la aplicabilidad y la confianza en nuestros resultados y
recomendaciones.167 Vale la pena señalar que una revisión anterior que
abordó la calidad metodológica del estudio,4 incluida la evaluación formal de
Expresiones de gratitud
riesgo de sesgo, apoyó las recomendaciones clínicas de nuestras revisiones
sistemáticas anteriores.1-3 Agradecemos a Jaclyn Danyo y Alyssa Ettore por su ayuda en la preparación
de este artículo y a Quratulain Khan, PhD, Summer
Ibarra, PhD, Devan Parrott, PhD, Brenda Swartz, PsyD, Teresa funcionamiento en la vida cotidiana de los pacientes con lesión cerebral. Brain Inj
2013;27:1658-65.
Ashman, PhD, Joshua Cantor, PhD y Christopher Carter, PhD,
quienes contribuyeron como revisores de artículos. 19. Polanowska K, Seniow J, Paprot E, Lesniak M, Czlonkowska A.
Estimulación somatosensorial de la mano izquierda combinada con entrenamiento de
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Archivos de Medicina Física y Rehabilitación

Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2019;-:-------

ARTÍCULO DE REVISIÓN (META-ANÁLISIS)

Rehabilitación Cognitiva Basada en Evidencia: Sistemática

oMedical Center, Oak Lawn, Illinois, Estados Unidos.

ª 2019 por el Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 3

Con base en la revisión inicial de resúmenes o artículos completos,

Tabla 1 Definición de niveles de recomendaciones

Dos estudios de clase III12,13 incorporaron neuroimágenes para investigar si el

Tabla 2 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits de atención

Intervención Nivel de recomendación

o un accidente cerebrovascular durante las etapas posagudas de la recuperación.

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 5

en consonancia con el énfasis de la revisión anterior del CRTF. La rehabilitación de la

parética reflejada en un espejo en el lado de la extremidad parética) redujo la

Tabla 3 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits visuoperceptivos

Intervención Nivel de recomendación

accidente cerebrovascular del hemisferio derecho.

cerebrovascular del hemisferio derecho.

accidente cerebrovascular del hemisferio

estudios de clase I59,60 , 1 estudio de clase II61 y 5 estudios de

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 7

Tabla 4 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits de memoria

Intervención Nivel de recomendación

de memoria después de un TCE o un accidente cerebrovascular.

Tabla 5 Recomendaciones para la remediación de la comunicación y la cognición social

Intervención Nivel de recomendación

Déficits secundarios a ictus del hemisferio izquierdo.

se recomiendan después de un accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico del hemisferio izquierdo.

accidente cerebrovascular del hemisferio

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 9

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 11

Tabla 6 Recomendaciones para el tratamiento de los déficits de la función ejecutiva

Intervención Nivel de recomendación

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 13

Tabla 7 Recomendaciones para la rehabilitación neuropsicológica integral-holística

Intervención Nivel de recomendación

Se recomienda la rehabilitación neuropsicológica integral-holística durante el postagudo. Estándar de práctica

gravedad o el tiempo posterior a la lesión.

sólo el funcionamiento cognitivo, como sugiere la investigación sobre la Conclusiones

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 15

Referencias cerebrovascular: un estudio aleatorizado, doble ciego. Neuropsychol Rehabil 2009;19:364-82.

trabajo: un estudio de caso único. Neuropsychol Rehabil 2014;24:220-37.

37. Bergquist T, Gehl C, Mandrekar J, et al. El efecto de la rehabilitación cognitiva basada en

dieciséis KD Cicerone et al.

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 17

Rehabilitación cognitiva: 2009-2014 19

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