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Fever in critically ill patient: To treat or not to treat?

Article  in  Medicina Interna de Mexico · February 2017

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Salvador Sánchez-Díaz
Mexican Institute of Social Security
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 Revisión sistemática
Med Int Méx. 2017 enero;33(1):48-60.

Fiebre en el paciente críticamente

enfermo: ¿tratar o no tratar?
Sánchez-Díaz JS,1 Martínez-Rodríguez EA,4 Peniche-Moguel G,2 Huanca-
Pacaje JM,1 López-Guzmán C,1 Calyeca-Sánchez MV3

Resumen
La fiebre es un signo común en la unidad de cuidados intensivos;
implica el reto de descubrir su causa, por lo general refleja la exis-
tencia de infección, aunque puede tener origen no infeccioso o estar
condicionada por síndromes de hipertermia. La Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) y el Cole-
gio Americano de Medicina en Cuidados Críticos definen la fiebre en
pacientes críticamente enfermos como la temperatura igual o mayor a
38.3ºC. La fiebre es una reacción fisiológica compleja de alguna en-
fermedad, mediada por el incremento de las citocinas y la generación
de reactantes de fase aguda. Existen diferentes métodos para medir la
temperatura y los médicos debemos saber el grado de precisión y las
limitaciones de cada uno de ellos. En la unidad de cuidados intensivos,
la temperatura corporal puede medirse mediante diversas técnicas,
entre las que el catéter en la arteria pulmonar se considera el patrón
de referencia. La fiebre en los pacientes críticamente enfermos puede
clasificarse en tres categorías principales: síndromes de hipertermia,
origen infeccioso y no infeccioso. Un episodio de temperatura mayor
o igual a 38.3ºC debe evaluarse. La historia clínica, el examen físico
y las características de la fiebre (magnitud, duración, frecuencia y su
relación con intervenciones diagnósticas o terapéuticas) son imprescin-
dibles. Existe controversia en relación con el tratamiento de la fiebre;
la evidencia actual le otorga un papel dual y opuesto, beneficios y
perjuicios, de acuerdo con cada situación.

PALABRAS CLAVE: fiebre, unidad de cuidados intensivos, origen 1

Médico adscrito, Departamento de Medicina Crítica.
infeccioso, origen no infeccioso, tratamiento. 2
Residente de segundo año de Medicina del Enfermo
en Estado Crítico.
3
Jefe del servicio de Medicina Crítica.
Departamento de Medicina Crítica, Centro Médico
Nacional Adolfo Ruiz Cortines, Hospital de Especiali-
dades Núm. 14, Unidad Médica de Alta Especialidad
Núm. 189, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Med Int Méx. 2017 January;33(1):48-60. Veracruz.
4
Estudiante de la Facultad de Medicina, Universidad
Veracruzana, campus Veracruz.
Fever in critically ill patient: To treat or
Recibido: 20 de junio 2016
not to treat? Aceptado: octubre 2016
Sánchez-Díaz JS,1 Martínez-Rodríguez EA,4 Peniche-Moguel G,2 Huanca-
Pacaje JM,1 López-Guzmán C,1 Calyeca-Sánchez MV3 Correspondencia
Dr. Jesús Salvador Sánchez Díaz
[email protected]
Abstract
Fever is a common sign in the intensive care unit, this involves the Este artículo debe citarse como
challenge of discovering its cause, usually reflects the presence of Sánchez-Díaz JS, Martínez-Rodríguez EA, Peniche-
infection, but may have no infectious origin or be conditioned by Moguel G, Huanca-Pacaje JM y col. Fiebre en el
hyperthermia syndromes. The Infectious Diseases Society of America paciente críticamente enfermo: ¿tratar o no tratar?
(IDSA) and the American College of Critical Care Medicine define fever Med Int Méx. 2017 ene;33(1):48-60.

48 www.medicinainterna.org.mx
Sánchez-Díaz JS y col. Fiebre en el paciente críticamente enfermo

in critically ill patients as temperature equal or greater than 38.3°C.

Fever is a complex physiological reaction to a disease mediated in- 1
Médico adscrito, Departamento de
crease of cytokines and generation of acute phase reactants. There are Medicina Crítica.
different methods to measure temperature; physicians should know 2
Residente de segundo año de Medicina
the degree of accuracy and limitations of each. In the intensive care del Enfermo en Estado Crítico.
unit body temperature can be measured using different techniques
3
Jefe de servicio de Medicina Crítica.
among which the catheter in the pulmonary artery is considered the Departamento de Medicina Crítica,
Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cor-
gold standard. Fever in critically ill patients can be classified into three
tines, Hospital de Especialidades Núm.
main categories: hyperthermia syndromes, infectious origin and non- 14, Unidad Médica de Alta Especialidad
infectious. An episode of greater than or equal to 38.3°C temperature Núm. 189, Instituto Mexicano del Seguro
should be evaluated. The clinical history, physical examination and Social, Veracruz.
characteristics of fever (magnitude, duration, frequency and its rela- 4
Estudiante de la Facultad de Medici-
tion to diagnostic or therapeutic interventions) are essential. There is na, Universidad Veracruzana, campus
controversy regarding the treatment of fever, current evidence gives a Veracruz.
dual and opposite, benefits and harms, role depending on the situation.
Correspondence
KEYWORDS: fever; intensive care unit; infectious; non-infectious Dr. Jesús Salvador Sánchez Díaz
origin; treatment [email protected]

ANTECEDENTES mayor número de estudios diagnósticos, lo que

genera mayores costos, más tiempo y más riesgos
La fiebre es reconocida como una característica para el paciente. Existen argumentos a favor y en
distintiva de las enfermedades desde hace más contra del control de la fiebre con tratamiento
de 5,000 años. John Davy, médico británico, antipirético o con enfriamiento externo. En esta
probablemente fue el primero en registrar la revisión examinaremos la justificación a favor
temperatura en individuos sanos (1816-1818). y en contra de tratar la fiebre en los diferentes
Antoine Becquere, físico francés, confirmó, en grupos de pacientes.2 El objetivo de este trabajo
1835, con la ayuda de un pirómetro, el intervalo es reconocer las causas que condicionan fiebre
de temperatura normal en personas sanas.1 La fie- en el paciente críticamente enfermo y, con base
bre es un signo común en la unidad de cuidados en esto, diferenciar a los pacientes que ameriten
intensivos e implica el reto de descubrir la causa o no recibir tratamiento.
que la origina; por lo general refleja la existencia
de infección, aunque puede tener origen no in- MÉTODO
feccioso o estar condicionada por síndromes de
hipertermia. El 50% de los pacientes que ingresan Se realizó una revisión a través de las bases
a la unidad de cuidados intensivos padecerá fiebre electrónicas PubMed, OvidSP, ScienceDirect.
y de éstos, sólo la mitad es de origen infeccioso. En la búsqueda avanzada se utilizaron los tér-
La fiebre puede relacionarse con resultados posi- minos fiebre, fiebre en la unidad de cuidados
tivos o adversos, de acuerdo con el contexto del intensivos, fiebre en el paciente críticamente
paciente y la población en la que ésta aparezca; enfermo, tratamiento de la fiebre, incluidos en el
en esto último nos basamos para el control de la título, el resumen o en las palabras clave, hasta
misma. Investigar el origen de la fiebre incluye un diciembre de 2015. Se incluyeron artículos de

49
 Medicina Interna de México 2017 enero;33(1)

acuerdo con el título y resumen, de manera que enfermedad, mediada por el aumento de las
se clasificaron por temas considerados relevantes citocinas y la generación de reactantes de fase
para los autores y su posterior revisión minuciosa aguda. Esta respuesta es común encontrarla ante
de antecedentes, fisiología, fisiopatología, con- estímulos exógenos, como infección, inflama-
secuencias, divergencias, enfoque clínico (de ción, traumatismos, enfermedad autoinmunitaria,
acuerdo con los diferentes autores), diagnóstico, enfermedad vascular oclusiva, medicamentos,
pronóstico y tratamiento. entre otros. También se estimula en forma de
cascada la producción de células monocíticas
Definición que liberan pirógenos endógenos (interleucina
1, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 6,
La Sociedad Americana de Enfermedades Infec- interleucina 8 e interferón gamma); éstos se unen
ciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) y el Colegio a receptores específicos, localizados en la región
Americano de Medicina en Cuidados Críticos preóptica del hipotálamo anterior; en este sitio, la
definen la fiebre en pacientes críticamente enfer- barrera hematoencefálica actúa como una válvula
mos como la temperatura igual o mayor a 38.3ºC. que permite la entrada hacia el cerebro de estas
La fiebre puede ser clasificada en alta y prolon- proteínas. Una vez que ingresaron, estos piróge-
gada, que se define como temperatura mayor o nos se ponen en contacto con las neuronas, lo que
igual a 39.5oC, y cualquier fiebre de duración resulta en la producción de metabolitos del ácido
igual o mayor a cinco días, lo que implicará araquidónico (prostaglandina E2 y tromboxano
investigar la causa. Temperaturas menores de A2) en el endotelio de la barrera hematoencefáli-
36ºC sin causa conocida también deben inves- ca. El cerebro responde enviando señales a través
tigarse. Se considera que 37ºC es la temperatura del sistema motor espinal-supraespinal o por todo
corporal normal. Existen variaciones normales de el sistema nervioso simpático, activa mecanismos
aproximadamente 0.5 a 1ºC en las personas, de efectores que obligan a la generación de calor y al
acuerdo con la hora del día, con disminución incremento de la temperatura corporal central con
por la mañana y un pico por la tarde; siempre el fin de alcanzar un nuevo umbral de regulación
debemos considerar una causa ambiental obvia. termostática. Los metabolitos activos del ácido
Al tomar en cuenta lo anterior, en la bibliografía araquidónico actúan como sustrato para la vía de
existen múltiples definiciones de fiebre. Algu- la cicloxigenasa 2, que eleva las concentraciones
nos pacientes merecen consideración especial, de prostaglandinas, disminuye la sensibilidad
debido a su incapacidad para manifestar una en las neuronas para el disparo de la regulación
respuesta febril normal; estos pacientes son los termostática e incrementa la producción de calor
inmunodeprimidos y los ancianos. Hipertermia corporal. Como medida de compensación se libe-
y fiebre son conceptos difíciles de diferenciar en ran citocinas endógenas antipiréticas (interleucina
la cabecera del paciente. La hipertermia puede 10, hormona antidiurética, hormona estimulante
estar asociada con daño hipotalámico directo, de melanocitos a y glucocorticoides) para limitar
afecta el ciclo circadiano y se caracteriza por la magnitud y duración de la fiebre. La interacción
temperatura muy elevada, constante y con escasa entre pirógenos y antipirógenos será la responsa-
respuesta a los antipiréticos.2-5 ble de la duración de la fiebre (Figura 1).6-9

Fisiopatología Medición

La fiebre está definida por Plaisance y Mackowiak Existen diferentes métodos para medir la tem-
como la reacción fisiológica compleja de alguna peratura y los médicos debemos saber el grado

50
Sánchez-Díaz JS y col. Fiebre en el paciente críticamente enfermo

(arteria temporal), incluso 0.4ºC (oral). No debe

Estímulos exógenos
recomendarse el uso de termómetros orales o
axilares en la la unidad de cuidados intensivos.
Activación de monocitos y macrófagos En caso de que una medición no sea lógica,
siempre será conveniente corroborarla con un se-
Pirógenos endógenos Antipirógenos endógenos gundo dispositivo.3 La técnica ideal para medir la
(IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, +/- (IL-10, HAD, HEM-α, temperatura debe ser cómoda, segura, confiable
INF-γ) glucocorticoides)
y reproducible; cualquier dispositivo utilizado
debe estar calibrado de manera correcta; ade-
Hipotálamo anterior más, deben tomarse las medidas necesarias para
que no sea un facilitador de la propagación de
agentes patógenos.10
Endotelio del hipotálamo
Origen
Señalización a través del sistema nervioso simpático
Los pacientes críticamente enfermos con fre-
Mecanismos para conservación de calor cuencia padecen eventos únicos de temperatura
elevada, que se alivian sin intervención alguna.
Fiebre
Estos eventos rara vez tienen trascendencia clíni-
ca y se relacionan con diferentes intervenciones;
Figura 1. Fisiopatología de la fiebre. por ejemplo, aspiración endotraqueal, coloca-
HAD: hormona antidiurética; INF-g: interferón gam- ción de catéter urinario, transfusión de productos
ma; IL: interleucina; HEM-a: hormona estimulante de sanguíneos, entre otros.11 La fiebre en el paciente
melanocitos alfa; PGE2: prostaglandina E2; TNF-a:
críticamente enfermo puede clasificarse en tres
factor de necrosis tumoral alfa.
categorías principales: síndromes de hipertermia,
causas infecciosas y causas no infecciosas. Las
de precisión y las limitaciones de cada uno de infecciones del aparato respiratorio inferior cau-
ellos. La temperatura corporal en la unidad de san 50% de los casos de fiebre relacionada con
cuidados intensivos puede medirse mediante infección y la fiebre posoperatoria es la causa
diferentes técnicas, entre las que el catéter en más común cuando el origen es no infeccioso.
la arteria pulmonar se considera el patrón de La causa de la fiebre de origen infeccioso pue-
referencia, aunque su uso ha disminuido de ma- de dividirse en cinco principales categorías:
nera significativa en los últimos años y métodos bacterias, virus, hongos, parásitos y protozoos;
alternativos, como catéter vesical, sonda rectal, las bacterias son los patógenos etiológicos más
sonda esofágica, infrarrojo en membrana timpá- comunes. Los sitios más comunes después de
nica y termómetro de arteria temporal, pueden la infección del aparato respiratorio inferior
considerarse tomando en cuenta la precisión de son: aparato urinario, hematógena primaria, los
cada uno. La precisión depende del operador, senos paranasales, la piel, el tejido blando y el
la técnica, el sitio anatómico, la calibración, el intrabdominal. La fiebre no siempre tendrá un
error inherente al instrumento y si el método es origen infeccioso, por lo que un enfoque diag-
invasivo o no invasivo.2 Existen variaciones de nóstico adecuado es imprescindible.4 Cuando
la temperatura respecto al patrón de referencia existe fiebre prolongada (mayor a cinco días),
(catéter en la arteria pulmonar), de acuerdo con la causa, en la mayor parte de los casos, es por
el sitio donde se realice la medición, desde 0.1ºC infección. Los pacientes no quirúrgicos tienen
(esofágico), 0.2ºC (vejiga), 0.3ºC (recto), 0.4ºC fiebre con mayor frecuencia, misma situación en

51
 Medicina Interna de México 2017 enero;33(1)

el género masculino y en pacientes jóvenes. La quiridas en la comunidad. Las concentraciones

fiebre persistente de manera habitual se asocia de procalcitonina fueron significativamente
con daño en el sistema nervioso central (origen mayores en los pacientes con bacteriemia que
no infeccioso) o con bacterias gramnegativas en aquellos sin bacteriemia con p=0.001. El
(origen infeccioso).3 punto de corte fue de 0.4 ng/mL, que se asoció
con un valor predictivo negativo de 99% y área
Evaluación diagnóstica bajo la curva de 0.83.13 Hoeboer y su grupo,
en 2012, concluyeron que una concentración
La historia clínica, el examen físico y las carac- mayor de 0.65 ng/mL se asocia con riesgo alto
terísticas (magnitud, duración, frecuencia y su de infección bacteriana; mientras que con-
relación con intervenciones diagnósticas o tera- centraciones inferiores indican riesgo bajo.14
péuticas) son indispensables para evaluar un solo Tromp y colaboradores, en 2012, evaluaron
episodio de fiebre. La hipotermia (temperatura a 342 pacientes que acudieron al servicio de
menor de 36ºC) sin causa conocida también debe Urgencias por sospecha de infección, en los
evaluarse. Los estudios paraclínicos no siempre que se midió la concentración de procalcito-
serán necesarios; los cultivos del sitio correcto nina y otros biomarcadores, además de tomar
se tomarán antes del inicio del tratamiento con hemocultivos de dos sitios. La procalcitonina
antibióticos. El clínico debe considerar que los tuvo área bajo la curva de 0.80, con sensi-
escalofríos y la fiebre aparecen una a dos horas bilidad de 89% y especificidad de 58%. El
después de la existencia de microorganismos punto de corte establecido fue de 0.25 ng/mL,
en la sangre (suceso iniciador); esto podría ex- con valor predictivo positivo de 29% y va-
plicar los hemocultivos negativos tomados en lor predictivo negativo de 97%, con razón
el momento del pico de temperatura.8-11 Con de verosimilitud negativa de 0.19. En este
el objetivo de diferenciar la fiebre relacionada estudio se concluyó que la combinación de
con infección de causas no infecciosas se han procalcitonina con otros biomarcadores no
propuesto biomarcadores complementarios; por es mejor que por sí sola.15 El mismo grupo
ejemplo, la procalcitonina, proteína C reactiva, de investigadores, en 2013, hizo referencia
factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 6 y a la utilidad de la proteína C reactiva y la
receptor desencadenante expresado en las células procalcitonina para predecir sepsis, evaluar
mieloides tipo 1 (TREM-1, por sus siglas en inglés); su evolución y respuesta al tratamiento en el
de todos éstos, la procalcitonina está validada en paciente críticamente enfermo. Otro punto
la detección temprana de infección bacteriana.12 interesante es descontinuar de manera segura
El uso de biomarcadores es cada vez más acep- la prescripción de antibióticos con base en
tado en la práctica clínica, aunque la evidencia las concentraciones de procalcitonina. 16 El
es variable. La procalcitonina es un precursor diagnóstico temprano de infección nosocomial
de la calcitonina que desempeña su papel en en la unidad de cuidados intensivos puede fa-
la homeostasia del calcio; la concentración de cilitarse con la medición de la procalcitonina,
ésta se incrementa con el estímulo inflamatorio, con adecuada sensibilidad y especificidad.17
especialmente de origen bacteriano. En 2013 Prkno y colaboradores publicaron un
metanálisis en el que se habla del tratamiento
Chirouze y colaboradores, en 2002, midieron guiado por procalcitonina, que reduce la ex-
las concentraciones de procalcitonina para posición a los antibióticos: RR 1.27 (IC 95%
diferenciar la fiebre relacionada con episodios 1.01-1.53, p=0.74), I 2=0%, sin incrementar
infecciosos (bacteriemia vs sin bacteriemia) en la mortalidad a 28 días, con RR 1.02 (IC 95%
pacientes hospitalizados por infecciones ad- 0.85-1.23, p=0.62), I2=0% (Figura 2).18

52
Sánchez-Díaz JS y col. Fiebre en el paciente críticamente enfermo

Fiebre
Temperatura ≥38.3ºC

Síndromes • Evaluación clínica Lesión

de hipertermia • Examen físico cerebral aguda
• Características de la fiebre

• Golpe de calor Tratamiento (beneficio probado)

Cultivos
• Síndrome neuroléptico maligno
• Hipertermia maligna
• Síndrome serotoninérgico * Antipiréticos ¿?
Procalcitonina
• Tirotoxicosis * Enfriamiento
<0.5 ng/mL -------- >0.5 ng/mL
• Feocromocitoma externo ¿?
¿Incremento gradual?
• Crisis suprarrenal

Tratamiento específico Causa no infecciosa Causa infecciosa

< 48 horas > 48 horas Sitio evidente Estudio diagnóstico y

tratamiento adecuado

Observar Infección ¿? Sitio no evidente Considerar:

* Accesos vasculares
* Sondas
Considerar

Retirar ¿?
• Fiebre posoperatoria (<48 horas) Causas infecciosas
• Hipersensibilidad a medicamentos Estudio diagnóstico y tratamiento adecuado
• Alcohol • Neumonía asociada con la ventilación
• Supresión de drogas mecánica
• Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar • Infección relacionada con dispositivos
• Hematomas intravenosos
• Colecistitis alitiásica • Infecciones del sistema nervioso central
• Pancreatitis • Infecciones de las vías urinarias
• Isquemia intestinal • Sinusitis
• Hemorragia gastrointestinal • Diarrea por Clostridium difficile
• Rechazo a trasplantes • Sepsis abdominal
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda • Infección del sitio quirúrgico
• Neumonitis por aspiración • Fiebre posoperatoria
• Embolismo graso (>48 horas, considerar infección)
• Enfermedades de la colágena
• Insuficiencia suprarrenal
• Neoplasias
• Gota-pseudogota
• Evento vascular cerebral
• Infarto agudo de miocardio
• Tromboflebitis
• Reacción a contraste
• Otros

Figura 2. Evaluación diagnóstica de la fiebre.

53
 Medicina Interna de México 2017 enero;33(1)

Nuestra confianza en la procalcitonina ha pacientes críticamente enfermos, excluyeron a

crecido; su sensibilidad y especificidad para dis- los que tenían traumatismo craneoencefálico y
criminar la infección pueden apoyarnos, junto los distribuyeron al azar en dos grupos: control
con otros criterios, para realizar esta distinción. agresivo de la fiebre (temperatura mayor de
En la actualidad no existe una prueba que por 38.5ºC), que se trató con acetaminofén 650
sí sola confirme o descarte el diagnóstico de mg cada 6 horas y mantas de enfriamiento si
infección con fiebre; pero de las muchas que alcanzaban 39.5ºC versus control permisivo de
se han probado, la procalcitonina es una de la fiebre (temperatura mayor de 40ºC), tratada
las más usadas; otra de sus utilidades es guiar con acetaminofén y mantas de enfriamiento
el tratamiento antibiótico de pacientes críticos. hasta alcanzar temperaturas menores de 40ºC. El
Se ha usado para escalar y desescalar este tra- grupo de control agresivo tuvo 4±6 infecciones
tamiento; aunque se considera que su papel por paciente, versus 3±2 en el grupo de control
principal debería ser guiar el retiro de antibió- permisivo (p=0.26); hubo siete versus una de-
ticos, lo que permitiría disminuir la exposición función, respectivamente (p=0.06). Concluyeron
de los pacientes a estos medicamentos. que el tratamiento agresivo de la fiebre en el pa-
ciente críticamente enfermo puede incrementar
¿Tratar o no tratar? la mortalidad.20

En la mayoría de los médicos intensivistas, la Morris y colaboradores, en 2010, demostraron

respuesta refleja ante la aparición de fiebre es que ibuprofeno intravenoso reduce la fiebre en
prescribir tratamiento inmediato. La evidencia las cuatro horas posteriores a su administración y
actual otorga a la fiebre un papel dual y opuesto, durante las primeras 24 horas siguientes. La dosis
beneficios y perjuicios, de acuerdo con cada de 400 mg fue efectiva en reducir la temperatura
situación. Algunos consideran a la fiebre un a la normalidad y en el mantenimiento de ésta
proceso adaptativo y de defensa del huésped, durante las primeras 24 horas de dosificación.
que puede favorecer la susceptibilidad de algu- No se encontraron diferencias en lesión renal
nos patógenos; asimismo, la fiebre incrementa aguda, sangrado, transfusiones o necesidad de
el consumo de oxígeno, lo que podría ser no- terapia de reemplazo renal; por tanto, ibuprofeno
civo en pacientes con reserva cardiopulmonar intravenoso parece ser seguro y eficaz en el corto
disminuida.2 plazo para tratar la fiebre en pacientes hospitali-
zados.21 Niven y su grupo, en 2013, concluyeron
Gozzoli y colaboradores, en 2001, evaluaron los que el tratamiento agresivo versus el permisivo
resultados de tratar o no tratar la fiebre es precri- de la fiebre no influye en la mortalidad (21 vs
bir pacientes críticamente enfermos, sin lesión 17%, respectivemente, p=1.0), en los días de
neurológica aguda; no encontraron diferencia administración de antibióticos ni en la aparición
en el tiempo de administración de antibióticos, de infecciones nosocomiales.22 Además, en un
estancia en la unidad de cuidados intensivos y metanálisis del mismo año, que incluyó cinco
mortalidad. Un dato interesante de este estudio estudios clínicos aleatorizados con un total de 399
es que el grado de incomodidad disminuyó de pacientes, compararon pacientes críticamente
manera paralela al descenso de la temperatura, enfermos sin lesión neurológica aguda con tra-
pero éste no se relacionó con la magnitud de la tamiento de la fiebre y los que no lo recibieron;
fiebre (p=0.79) y fue similar en ambos grupos.19 concluyeron que tratar la fiebre en pacientes crí-
Schulman y su grupo, en 2006, realizaron un ticamente enfermos sin lesión neurológica aguda
estudio en una unidad de cuidados intensivos no reduce la mortalidad; con RR de 0.98 (IC95%
de traumatismos, en el que incluyeron a 82 0.58-1.63, p=0.9) con I2=12.5%.23

54
Sánchez-Díaz JS y col. Fiebre en el paciente críticamente enfermo

La fiebre definida como la temperatura mayor o a la unidad de cuidados intensivos se asocia

igual a 38.3oC ocurre en aproximadamente 90% con disminución de la mortalidad en pacientes
de los pacientes con sepsis severa.24 Durante la críticamente enfermos con infección.27 Lee y
sepsis, la fiebre se produce como respuesta a colaboradores, en 2012, valoraron la asocia-
pirógenos endógenos: interleucina 1b, factor de ción independiente entre fiebre y prescripción
necrosis tumoral, interferón, prostaglandina E2, de antipiréticos en la mortalidad en pacientes
entre otros, y también a pirógenos exógenos que críticamente enfermos, sépticos y no sépticos. Se
actúan en el centro termorregulador. La fiebre es incluyeron 1,425 pacientes (sin lesión neuroló-
una adaptación que ocurre como respuesta a la gica aguda) en 25 unidades. Encontraron que el
infección; tiene efectos benéficos y perjudiciales tratamiento de la fiebre con antiinflamatorios no
y su importancia en el choque séptico aún no esteroides (OR 2.61, p=0.028) o acetaminofén
está completamente aclarada.25 Los fármacos (2.05, p=0.01) incrementan la mortalidad a los
antipiréticos son ampliamente prescitos en el 28 días en los pacientes sépticos, pero no en
tratamiento de la fiebre en pacientes críticamente los pacientes no sépticos.28 Suzuki y su grupo
enfermos con infección, a pesar de su papel en 2015 investigaron la asociación entre la
protector y benéfico. Jefferies y colaboradores, administración de paracetamol y la mortalidad
en 2011, mediante un metanálisis, evaluaron el en pacientes críticamente enfermos. Realiza-
riesgo de muerte al administrar antipiréticos en ron un estudio multicéntrico, retrospectivo y
pacientes críticamente enfermos con infección; observacional, en el que incluyeron 15,818
incluyeron seis estudios clínicos aleatorizados, pacientes, y concluyeron que la administra-
con 689 pacientes en total. No encontraron ción de paracetamol reduce la mortalidad en
disminución en la mortalidad, con RR de 0.96 la unidad de cuidados intensivos en 5.3 versus
(IC 95%, 0.68-1.34; p=0.60) con I2=34.9%. Una 15% (p≤0.0001); los supervivientes recibieron
gran limitación de este metanálisis es que en la más paracetamol, 66 versus 46%, que el grupo
mayor parte de los estudios incluidos, el objetivo de no supervivientes (p≤0.001).29 Honarmand y
principal no fue evaluar la mortalidad; además, colaboradores, en 2012 investigaron la respues-
el control de la fiebre se realizó con antipiréticos ta inflamatoria después de la administración
y otras opciones de tratamiento. Los antipiré- de tratamiento antipirético en pacientes críti-
ticos comparados fueron antiinflamatorios no camente enfermos. Se integraron dos grupos
esteroides (cinco estudios) y acetaminofén (un de pacientes; uno con tratamiento de la fiebre
estudio).26 (>38.3oC) con paracetamol y otro grupo en el
que no se dio tratamiento, a menos que la tem-
Young y su grupo, en 2012, evaluaron la asocia- peratura alcanzara 40oC. Las concentraciones
ción independiente entre la temperatura máxima de interleucina 6 y 10 disminuyeron más en el
en las primeras 24 horas posteriores al ingreso a grupo de paracetamol que en el grupo control a
la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad las 24 horas, pero esto no fue estadísticamente
en pacientes con y sin infección; se incluyeron significativo. No hubo diferencias en cuanto a
269,078 pacientes de 129 unidades. El riesgo los días de estancia en la unidad de cuidados
de muerte disminuyó de manera progresiva al intensivos, infecciones, días libres de ventilador
incrementar la temperatura máxima en pacien- o mortalidad entre ambos grupos. Los antipiré-
tes con infección; el menor riesgo se encontró ticos podrían mitigar los efectos nocivos de las
en el intervalo de 39 a 39.4oC con OR 0.56 (IC citocinas pirógenas; sin embargo, parece que
95%, 0.48-0.66). Se concluyó que la tempera- esto no se traduce en beneficios para el paciente
tura máxima en las primeras 24 horas de ingreso críticamente enfermo.30

55
 Medicina Interna de México 2017 enero;33(1)

Young y su grupo, en 2015, demostraron en 700 de supervivientes, OR 0.67 (IC 95 %, 0.58-0.76;

pacientes con infección sospechada o confirma- p=0.001); además disminuyó la mortalidad a los
da en la unidad de cuidados intensivos, que la 14 días, OR 0.17 (IC 95%; 0.06-0.49; p=0.001).
administración de acetaminofén versus placebo La curva ROC estableció 95 latidos/minuto de la
no influyó en los días libres de ventilador (23 frecuencia cardiaca, pero ésta no repercutió en
vs 22 días), tampoco en la mortalidad, RR 1.00 la mortalidad de manera positiva.34
(IC 95%, 0.67-1.50) con p=0.99.31 Otra opción
para controlar la fiebre, la evaluaron Schortgen En la unidad de cuidados intensivos neuroló-
y colaboradores, 2012, en el entendido de que gicos, la fiebre ocurre incluso en 70% de los
el control de la fiebre pudiera mejorar el tono pacientes y por lo menos la mitad de estos epi-
vascular y disminuir el consumo de oxígeno. sodios de fiebre se asocian con infección; está
Realizaron un estudio para determinar si con- confirmada sólo en 50% de los casos. Debemos
trolar la fiebre con enfriamiento externo o no considerar fiebre de origen central después de
hacerlo en pacientes con choque séptico pudiera excluir las causas infecciosas y no infecciosas;
tener resultados positivos en la reducción de identificar y tratar la causa siempre será indis-
vasopresores y la mortalidad. El requerimiento pensable. La preocupación generada ante la
de vasopresores fue menor en el grupo de en- posibilidad de infección conlleva a prescribir
friamiento, en relación con el grupo control, a antibióticos de amplio espectro al comienzo de
las 12 horas (54 vs 20%, p=0.001), pero no a la fiebre y tal vez éstos se continuarán de manera
las 48 horas (72 vs 61%, p=0.4); la mortalidad innecesaria. Es bien sabida la asociación entre
fue menor a los 14 días (19 vs 34%, p=0.013). malos resultados en todas las formas de lesión
Un dato que llamó la atención en este estudio neurológica aguda y fiebre; de ahí la importancia
es la mayor necesidad de terapia de reemplazo de prevenir, reconocer y tratar esta entidad.35-37
renal en los pacientes en los que no se controló
la fiebre, probablemente relacionada con que La fiebre es común en lesiones neurológicas
no se alivió el choque séptico.32 El enfriamiento graves, por ejemplo: encefalopatía hipóxico-
externo es otra opción para controlar la fiebre sin isquémica posterior a paro cardiorrespiratorio,
exponer al paciente a posibles efectos adversos traumatismo craneoencefálico, evento vascular
de los antipiréticos, como incremento del riesgo cerebral de tipo isquémico o hemorrágico y
de hemorragia, toxicidad hepática y renal. Se hemorragia subaracnoidea, entre otras. En un
requieren más estudios para recomendar el uso estudio realizado en 2007 por Rabinstein, rea-
rutinario de esta técnica.33 lizado en una unidad de cuidados intensivos
neurológicos, se incluyeron 93 pacientes. Se
Schortgen y colaboradores, en un análisis post reportó que 33% de los pacientes tuvo fiebre
hoc, en 2015, de nuevo enfocados en el control de origen no infeccioso; se documentó mayor
de la fiebre con enfriamiento externo, evalua- tendencia a la infección en los paciente febriles
ron si disminuir durante 48 horas la frecuencia con diagnóstico de traumatismo craneoencefá-
cardiaca y la temperatura repercutía en la mor- lico (52 vs 36%, p=0.06); la fiebre de origen no
talidad de los pacientes con choque séptico. infeccioso apareció con mayor frecuencia en
Los resultados fueron interesantes: el límite de los pacientes con hemorragia subaracnoidea,
temperatura obtenido a través de la curva ROC principalmente los que tenían vasoespasmo; el
(característica operativa del receptor) fue de inicio promedio de la fiebre de origen central fue
38.4oC; el tiempo transcurrido por debajo de a los 2.6 días y su aparición en las primeras 72
este límite de temperatura fue mayor en el grupo horas se asoció con malos resultados.38

56
Sánchez-Díaz JS y col. Fiebre en el paciente críticamente enfermo

Las diversas guías reconocen la asociación entre se asocia con malos resultados; para lograr la
fiebre y malos resultados.39 En su publicación normotermia o prevenir la hipertermia pueden
más reciente (2015), las guías para el trata- utilizarse medidas farmacológicas, mecánicas o
miento de hemorragia intracerebral espontánea ambas. Recomendación: identificar la causa de
argumentan que la fiebre es frecuente luego de la fiebre y tratar cualquier temperatura por arriba
esta entidad, más aún cuando existe sangre en de 38oC con antipiréticos (Clase I, evidencia C).43
los ventrículos o hematomas de gran tamaño y Las Guías de Reanimación Cardiopulmonar en
que la duración de la fiebre se relaciona con los su reciente actualización de 2015 recomien-
resultados. Recomendación: el tratamiento de dan que todos los pacientes adultos comatosos
la fiebre después de la hemorragia intracerebral (los que no responden de manera coherente a
esponténea puede ser conveniente (Clase IIb, órdenes verbales) con retorno a la circulación es-
evidencia C).40 pontánea, después de un paro cardiorrespiratorio
deberían mantenerse con normotermia durante
En la hemorragia subaracnoidea aneurismática, por lo menos 24 horas. Recomendación: prevenir
las guías de 2012 refieren que entre las compli- la fiebre en pacientes comatosos después del
caciones médicas, la más común es la fiebre y paro cardiorrespiratorio es conveniente (Clase
que ésta se asocia con la gravedad de la lesión, IIb, evidencia C). Recomendación: la fiebre
cantidad de sangre y vasoespasmo; la evolución (temperatura de 38oC o mayor) debe tratarse de
y el resultado cognitivo también podrían estar manera agresiva después de un paro cardiorres-
asociados. Recomendación: el control agresivo piratorio (Clase I, evidencia B).44 Las guías de
de la fiebre con el objetivo de alcanzar normo- tratamiento de traumatismo craneoencefálico
termia es recomendado en la fase aguda (Clase severo, en su tercera edición (2007) de la Brain
IIa, evidencia B).41 Trauma Foundation, prácticamente no hacen
referencia de la fiebre; solamente mencionan
La Sociedad Americana de Cuidados Neurocrí- el tratamiento con hipotermia que, como se
ticos (2011) recomienda que en la hemorragia comenta en el estudio de Andrews y colabora-
subaracnoidea aneurismática, la temperatura dores, de 2015, en el que el resultado primario
debe vigilarse con frecuencia y que las causas fue Escala de Coma de Glasgow Extendida a seis
de la fiebre deben ser investigadas y tratadas meses, existen peores resultados en el grupo de
(Recomendación: fuerte; evidencia: alta); la hipotermia que en el grupo control, 1.53 (IC
eficacia de la mayor parte de los antipiréticos 95%, 1.02-2.30; p=0.04).45,46
(acetaminofén, ibuprofeno) es baja, pero deben
administrarse como tratamiento de primera Mediante la base de datos china para traumatis-
línea (Recomendación: fuerte; evidencia: mo de cráneo, Li y su grupo documentaron que
moderada); los dispositivos de enfriamiento en los pacientes con lesión cerebral aguda, la
externo o intravascular deben usarse cuando temperatura igual o mayor a 38ºC en las primeras
los antipiréticos fallan (Recomendación: fuerte, 72 horas se relaciona con incremento de la mor-
evidencia: alta).42 talidad.47 Hocker y colaboradores, en un estudio
retrospectivo de 2013, documentaron factores
Las Guías de Evento Cerebrovascular Isquémico de predicción para diferenciar la fiebre de origen
Agudo de 2013 refieren que un tercio de los pa- central versus la fiebre de origen infeccioso. Se
cientes con esta afección tendrá incremento de la incluyeron 526 pacientes y se determinó fiebre de
temperatura en las primeras horas. Al igual que origen central en 246 (47%) pacientes; la fiebre de
en otro tipo de lesiones neurológicas, la fiebre origen infeccioso apareció con mayor frecuencia

57
 Medicina Interna de México 2017 enero;33(1)

en pacientes de mayor edad (57.4 vs 53.5 años; que la fiebre contribuye a malos resultados en de-
p=0.01) y con mayor tiempo de estancia en la terminado grupo de pacientes y que el tratamiento
unidad de cuidados intensivos (12.1 vs 8.8 días; antipirético ideal aún no está determinado; los
p=0.001), la fiebre de origen central apareció co- diferentes estudios clínicos se han limitado a
múnmente en las primeras 72 horas posteriores al pacientes críticos y los que tienen lesión neuro-
ingreso (76 vs 61%; p<0.001), con tendencia a ser lógica aguda, pero excluyen poblaciones que de
persistente (26 vs 19%; p=0.04). La transfusión de manera común tienen fiebre, como los pacientes
sangre [OR 3.06 (IC 95%, 1.63 a 5.76)], ausencia con neutropenia, quirúrgicos, entre otros. Las
de infiltrados en la radiografía de tórax [OR 3.02 investigaciones futuras deberán enfocarse en
(IC95%, 1.81 a 5.05)], diagnóstico de hemorragia determinar si controlar la fiebre con enfriamiento
subaracnoidea, hemorragia intraventricular o tu- externo o tratamiento farmacológico tiene algún
mor [OR 6.33 (IC 95%, 3.72 a 10.77)] y el inicio beneficio en los diferentes grupos de pacientes.
de la fiebre en las primeras 72 horas posteriores Finalmente, en el estudio EUROBACT,52 realizado
al ingreso hospitalario [OR 2.20 (IC 95%, 1.23- en 139 unidades de cuidados intensivos de 23
3.94)] fueron los predictores independientes de países, reportó que en la práctica actual, la media
fiebre de origen central. Cuando se combinan para considerar fiebre son 38.2oC; la temperatura
cultivos negativos, ausencia de infiltrados en la corporal se obtiene con mayor frecuencia con
radiografía de tórax, diagnóstico de hemorragia termómetro axilar. Destaca que sólo 22% de las
subaracnoidea, hemorragia intraventricular o unidades involucradas contaba con un protocolo
tumor y aparición de la fiebre en las primeras 72 establecido para tratar la fiebre y acetaminofén
horas posteriores al ingreso, en 90% de los casos fue el antipirético más administrado. Aún nos falta
la fiebre será de origen central.48 Suele aconsejarse determinar si la fiebre en poblaciones específicas
tratar a los pacientes de la unidad de cuidados es un marcador de gravedad, una respuesta pro-
intensivos que tienen fiebre cuando existe lesión tectora o un factor de riesgo y si su tratamiento
cerebral aguda o afectación cardiocirculatoria o puede mejorar los resultados.53
pulmonar grave.
CONCLUSIÓN
DISCUSIÓN
El tratamiento de la fiebre dependerá del grupo
La alta prevalencia de fiebre en los pacientes de pacientes. El tratamiento antipirético ideal
críticamente enfermos contrasta con la evidencia aún no existe y las mantas de enfriamiento
disponible para responder la pregunta ¿tratar o podrían utilizarse. Los pacientes con lesión
no tratar?49 A la fiebre se le atribuyen beneficios neurológica aguda evidentemente serán benefi-
y perjuicios; esto relacionado con el diagnóstico ciados al controlar y evitar la fiebre; las mantas
del paciente. La evaluación correcta nos ayudará de enfriamiento son una buena opción para
a diferenciar los pacientes que ameriten o no inducir normotermia en este grupo de pacientes.
tratamiento. Los que están a favor de tratar la La fiebre en pacientes con sepsis no se asocia con
fiebre en pacientes sin lesión neurológica aguda mayor mortalidad, pero la fiebre alta (>39.5ºC)
argumentan beneficio para el paciente al mejorar en pacientes sin sepsis incrementa el riesgo
su bienestar, reducir la demanda metabólica de de muerte, por lo que el tratamiento deberá
oxígeno y reducir el estrés cardiovascular; aunque reservarse para los pacientes con inestabilidad
estos aparentes beneficios no han demostrado hemodinámica y pulmonar. El enfriamiento ex-
mejorar los resultados.3,10,50 Niven y Laupland,51 terno es otra opción para controlar la fiebre en
en su calidad de expertos en el tema, argumentan pacientes con sepsis, aunque se requieren más

58
Sánchez-Díaz JS y col. Fiebre en el paciente críticamente enfermo

estudios para recomendar su uso rutinario. Exis- of bacteremia compared to one procalcitonin measure-
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