ANEURISMAS AORTICOS

El aneurisma aórtico se define como una dilatación localizada y permanente de la aorta que,
como mínimo, alcanza un diámetro 50% mayor de lo normal en ese nivel anatómico. El
aneurisma es la dilatación de una arteria, las zonas más frecuentes en la Aorta (en cualquier
parte de la Ao) y en los Vasos Iliacos, un aneurisma debe de estar aumentado la mitad de lo
que mide normalmente.

Tipos de Aneurismas Aórticos

- Torácicos
- Abdominales
- Toracoabdominales (toda la Ao megaorta)

Aneurisma de la Aorta Torácica

La incidencia anual de aneurismas de la aorta torácica
se estima en 5.9 por cada 100 000 personas.
Pico entre 6ta y 7ma década, más común en hombres
Localizaciones:
o Ao ascendente 50%. Va de la válvula aortica
hasta el cayado
o Ao Descendente 40%. Va después del cayado
aórtico
o Arco Aórtico 10%
25% de los pacientes con grandes Aneurismas de Aorta
Torácica, tienen además aneurismas abdominales.

Tipos

Los aneurismas aórticos pueden ser “verdaderos” o “falsos”.

o Aneurismas Falsos (también
llamados pseudoaneurismas) son fugas en la pared
aórtica que están contenidas en la capa externa de la
aorta y/o el tejido periaórtico; la capa adventicia y
tejido periaórtico.

o Aneurismas Verdaderos: Afectación de las tres paredes arteriales (íntima, media y la

adventicia). Pueden tomar dos formas: fusiforme y sacular.

 Aneurismas fusiformes son más

comunes y pueden describirse
como dilataciones simétricas de la
aorta.
 Aneurismas saculares son
evaginaciones localizadas de la
aorta. Se parece al
pseudoaneurisma.
  Aneurisma disecante, lo que la diferencia es que este vaso sanguíneo se
rompió, el sangrado fluye a alta presión por este vaso sanguíneo, entonces la
sangre se escapa por el espacio entre la capa media y la capa adventicia,
entonces la sangre diseca ese espacio generando esa dilatación. Esta
aneurisma es como una bomba de tiempo ya que puede romperse con
facilidad.

Causas

o Degeneración inespecífica de la capa media: La

degeneración inespecífica de la capa media es la
causa más común de enfermedad aórtica
torácica. Con el envejecimiento de la aorta se
esperan hallazgos histológicos de degeneración
leve de la media, incluida la fragmentación de
fibras elásticas y la pérdida de células
musculares lisas. Acelerado por HTA
o Disección aórtica: Una disección aórtica
generalmente comienza como un desgarro en la
pared aórtica interna (como un aneurisma
disecante) que inicia una separación progresiva
de las láminas de la capa media y crea dos
canales dentro de la aorta. Este evento debilita
profundamente la pared exterior. Dado que se
trata de la afectación catastrófica más común
que afecta a la aorta.
o Dilatación posestenotica: No es un aneurisma
como tal, se considera porque por definición el
vaso esta dilatado mas del 50 % de su diámetro normal, es decir, cuando una persona
tiene en alguna zona de la Ao una estreches, en la zona que sigue tiende a dilatarse de
forma receptiva, como un mecanismo para recibir más sangre.
o Infecciones: Aunque estas lesiones se denominan aneurismas micóticos, los patógenos
responsables suelen ser bacterias y no hongos. La invasión bacteriana de la pared
aórtica puede deberse a una endocarditis bacteriana, a un traumatismo endotelial
causado por lesión aórtica en chorro, o a la extensión de un coágulo laminar infectado
dentro de un aneurisma preexistente. Los microorganismos causales más comunes
son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella y Streptococcus.
La infección a menudo produce aneurismas saculares localizados en áreas de tejido
aórtico destruido por el proceso infeccioso. En el pasado la sífilis fue la principal causa
de aneurisma de aorta proximal, pero con el tratamiento médico se ha convertido en
una rareza.
o Aortitis: En pacientes con aneurismas de la aorta torácica degenerativos preexistentes,
puede desarrollarse inflamación transmural localizada y fibrosis subsecuente. El
infiltrado aórtico denso responsable de la fibrosis consiste en linfocitos, células
plasmáticas y células gigantes. Se desconoce la causa de la reacción inflamatoria
intensa. Aunque la inflamación grave es un problema superpuesto en lugar de una
 causa primaria, su aparición dentro de un aneurisma puede debilitar aún más la pared
aórtica y precipitar la expansión. También AR se ha asociado con inflamación y fibrosis
de la media que afecta la raíz aortica, dilatan el anillo, insuficiencia valvular.
o Pseudoaneurismas: Los pseudoaneurismas de la aorta torácica generalmente
representan fugas crónicas que están contenidas por el tejido circundante y la
fibrosis. Pacientes que han sufrido algún tipo de trauma, quemadura por una bala
debilita la pared de la aorta, que avanza a una dilatación de la pared.
o Genéticas

Evolución Natural

Dilatación progresiva de la aorta, hasta la rotura, disección o ambas.

Las tasas de expansión promedio fueron de 0.07 cm anuales en aneurismas aórticos
ascendentes y de 0.19 cm anuales en aneurismas de la aorta torácica descendentes.
Para los aneurismas de la aorta torácica >6 cm de diámetro, las tasas anuales de
complicaciones letales fueron de 3.6% para ruptura, 3.7% para disección y 10.8% para muerte. 
Los diámetros críticos “punto de inflexión”, para los cuales la incidencia de complicaciones
esperadas aumentó significativamente, fueron de 6 cm para los aneurismas de la aorta
ascendente y de 7 cm para los aneurismas de la aorta torácica descendente; los riesgos de
ruptura 31 y 43%, respectivamente.
Aneurismas en pacientes con síndrome de Marfan o Loeys-Dietz tienden a dilatarse a una
velocidad acelerada y se rompen o diseccionan en diámetros más pequeños que los
aneurismas esporádicos y no hereditarios.
Los aneurismas saculares, crecen con mayor rapidez que los fusiformes los cuales se
acompañan de cambios degenerativos más diseminados y abarcan un segmento más grande
que la aorta

Manifestaciones Clínicas

En muchos pacientes con aneurismas de la aorta torácica el aneurisma se descubre de manera

incidental cuando se realizan estudios de imágenes por razones no relacionadas. Por tanto, los
pacientes a menudo son asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Eventualmente crean síntomas y signos que se corresponden con el segmento de la aorta
involucrado. Estos aneurismas tienen una gran variedad de manifestaciones que incluyen
compresión o erosión de estructuras adyacentes, regurgitación de la válvula aórtica,
embolización a distancia y ruptura.
El síntoma más común en pacientes con aneurismas aórticos ascendentes es la molestia
anterior del tórax; el dolor suele ser de localización precordial, pero puede irradiarse hacia el
cuello y la mandíbula, lo que imita la angina. Los aneurismas de la aorta ascendente y del
cayado aórtico transverso pueden causar síntomas relacionados con la compresión de la vena
cava superior, la arteria pulmonar, la vía aérea o el esternón. En raras ocasiones, estos
aneurismas erosionan hacia la vena cava superior o hacia la aurícula derecha, lo que provoca
una insuficiencia cardiaca aguda de alto gasto. La expansión del cayado aórtico distal puede
estirar el nervio laríngeo recurrente, lo que resulta en parálisis de las cuerdas vocales
izquierdas y ronquera.

Insuficiencia aortica: pueden presentar ICC, soplo diastólico

Embolización distal: Suelen estar revestidas por placas de ateroma, son friables se pueden
desprender y embolizar, especialmente los de aorta descendente y toracoabdominales

Ruptura: Dolor súbito, intenso en tórax anterior, espalda superior, flanco izquierdo, si hay
rotura hacia el saco pericárdico se da taponamiento cardíaco, también pueden drenar hacia la
cavidad.

Tratamiento

Selección del tratamiento adecuado

Aquellos que aún no son Qx: Control estricto de la PA, cesado de fumado, optimización del
perfil lipídico
Buscar el tratamiento adecuado: debe caracterizarse cada caso en particular, Sd de Marfan,
Loeys-Dietz requieren seguimiento minucioso. Un pilar en el manejo es el control de la PA.
Las modalidades de reparación pueden ser abiertas o endovascular
Si coexisten varias lesiones en el mismo paciente
se debe reparar primero aquellas que sean más
amenazantes
La toma de decisión sobre si la cirugía debe ser
abierta se basa en criterios muy específicos,
técnicos de cada paciente

Indicaciones Qx.:
Asintomáticos con Diámetro de aneurisma de Ao
ascendente >5.5 cm, Ao descendente >6 cm o
velocidad de dilatación >0,5 cm/año. Si existe una
condición como Marfan o Sd Loeys-Dietz las cifras
permisibles son menores 45 cm en aorta
ascendente y 5,5- 6 cm aorta descendente
Aneurisma de la Aorta Abdominal
El grupo más afectado son los hombres de tercera edad, blancos, edades entre 65-79 años, en
ellos, tiene prevalencia del 4-7% con tasa de mortalidad del 30-60%
En mujeres mayores de 64 años, prevalencia es del 1%, su riesgo de ruptura es mayor
El tabaquismo eleva el riesgo de padecerlo 5 veces

Factores de riesgo

1. Edad avanzada
2. Tabaquismo
3. Género masculino
4. Aterosclerosis
5. AHF
6. Arteriopatía coronaria
7. EPOC
8. Inflamación/Infección crónica
9. Enfermedades del colágeno
1 y 2 son los más fuertes en el AAA inflamatorio
Diabetes y raza negra tienen asociación negativa

Evolución

Estos aneurismas evolucionan hacia la expansión y ruptura, tienen un patrón intermitente de

crecimiento, con periodos de inactividad en promedio su crecimiento es de 3-4 mm por año.
Las mujeres tienen mayor riesgo de ruptura por lo que se usa valores menores 4,5– 5cm)
Indicación Qx: diámetro del aneurisma mayor a 5cm, crecimiento acelerado de >0,5 cm en seis
meses es indicación relativa de reparación electiva
Es recomendable dar seguimiento al crecimiento del aneurisma cada 6 meses, si se hace así el
80% de los pacientes estará operado en un periodo de 5 años
A menos que exista síntomas o ruptura, es una cirugía profiláctica
90% de los infrarrenales son de aspecto fusiforme
Los yuxtarrenales y suprarrenales son más frecuentes en las mujeres
20-25% de los pacientes pueden presentarse aneurismas concomitantes en las arterias ilíacas,
hipogástricas o ambas
12% coexisten con aneurismas torácicos

Tipos de aneurismas abdominales

A: Infrarrenales: Por debajo de las arterias renales
B: Yuxtarenal llega hasta las arterias renales, pero no las afecta
C: Pararrenal afecta a las arterias renales
D: Suprarrenal afecta todo

Manifestaciones Clínicas

La mayoría de los AAA son sintomáticos y, por lo general, se encuentran de manera incidental.
. Es posible que no se detecten grandes aneurismas en los obesos, mientras que las
pulsaciones aórticas normales pueden confundirse con un aneurisma en individuos delgados.
En raras ocasiones, los pacientes presentan dolor de espalda y/o dolor abdominal con una
masa pulsátil y sensible.
Los pacientes con estos síntomas deben tratarse como una ruptura hasta que se demuestre lo
contrario.
Si el paciente es hemodinámicamente estable y el aneurisma está intacto en una tomografía
computarizada, el paciente ingresa para control de la presión arterial con agentes
antihipertensivos intravenosos y se repara por lo general dentro de las 12 a 24 horas o al
menos durante la misma hospitalización.
Por otra parte, los pacientes que son hemodinámicamente inestables con un historial de dolor
de espalda agudo y/o síncope y un AAA no reparado conocido o una masa abdominal pulsátil
deben ser llevados de inmediato a la sala de operaciones con un presunto diagnóstico de un
AAA roto.
La mortalidad general de la ruptura de AAA es de 71 a 77%, lo que incluye todas las muertes
fuera del hospital y en el hospital, en comparación con 2 a 6% para la reparación quirúrgica
electiva abierta.

Riesgos

Diagnóstico
 Manifestaciones clínicas: masa pulsátil abdominal
 US abdominal sensibilidad del 95-100%
 TAC Abdominal
 RMI
Valoración preoperatoria
 HC y EF
 Estudios de imagen como ultrasonido y TAC (pueden diferir hasta en 1 cm)
 Angiografía convencional (uso limitado)

Tratamiento
Suspensión del fumado, control PA, beta bloqueadores, control de la dislipidemia, Antibióticos
por posible participación de *Chlamydia pneumoniae

Abordaje retroperitoneal anterior

Abordaje transabdominal lateral

La cirugía abierta tiene ventaja de que elimina de forma permanente la lesión y es sustituida
por un injerto, no riesgo de recurrencia o rotura tardía. Además, se puede verificar la
integridad de la circulación colónica

Sus desventajas: Complicaciones cardíacas (infarto, arritmias), insuficiencia renal, embolización

de placa de ateroma, lesiones inadvertidas, colitis isquémica, riesgo de infección del injerto
protésico, fístula aortoentérica

La reparación endovascular (EVAR), es incierta la eficacia a largo plazo, por lo que la vigilancia a
largo plazos fundamentales.

Su principal ventaja es ser mínimamente invasiva, estancia hospitalaria corta 1-3 días, evita
necesidad de cuidados intensivos

No es necesario hacer grandes heridas, mínimo riesgo de lesiones inadvertidas viscerales

Tasa de ruptura es de >0.8%