Enfermedades de La Aorta y Vasos Periféricos
Enfermedades de La Aorta y Vasos Periféricos
Enfermedades de La Aorta y Vasos Periféricos
LA AORTA Y VASOS
PERIFÉRICOS
PATOLOGÍAS DE LA
AORTA
• En los adultos mide aproximadamente 3 cm dm
en su origen, 2.5 cm en la porción descendente
en el tórax y de 1.8 a 2 cm en el abdomen.
Está constituida por tres capas: la
íntima (endotelio), una media gruesa
(fibra elástica, muscular lisa,
colágena), y la adventicia (colágena).
Además de su función de conducto y
de sus propiedades viscosoelásticas
y de distensibilidad, también actúa a
manera de amortiguador.
CLÍNICA
Generalmente asintomáticos.
Sospecha por Rx abdomen (calcificación del borde del
aneurisma) y examen físico sensación de plenitud, dolor en
epigastrio y parte inferior de la espalda (horas/días).
La rotura: dolor brusco en región lumbar con irradiación
hacia la ingle, nalgas y miembros inferiores e hipotensión.
Principal factor de riesgo de rotura es el tamaño del
aneurisma (>6 cm dm).
Incrementan el riesgo de ruptura: HTA y la coexistencia de
EPOC.
DIAGNÓSTICO
3/4 aneurismas son asintomáticos al
diagnóstico.
Hallazgos casuales en la exploración física
(masa pulsátil) y, al empleo de técnicas
diagnósticas (Rx, ecografía).
Las técnicas de imagen más empleadas son :
- Ecografía abdominal: método de elección en
paciente con sospecha de aneurisma de aorta
abdominal. Sensibilidad cercana al 100% y es un
método incruento.
- TAC: es más exacta que la ecografía para
estimar el tamaño y la forma del aneurisma,
además de las relaciones con vasos renales y
viscerales.
- Resonancia magnética: el mejor método de
imagen, permitiendo realizar medidas muy
precisas.
- Aortografía: actualmente no es de uso
rutinario. Se emplea fundamentalmente para el
estudio de la patología arterial oclusiva
EVOLUCIÓN
Por encima de 6 cm tienen una mortalidad del 50% al año.
TRATAMIENTO
- Conservador (control de PA): Aneurismas asintomáticos
menores a 5 cm. Debe realizarse seguimiento ecográfico
periódico.
- Quirúrgico:
• Aneurismas asintomáticos > 5 cm sin
contraindicación.
• Aneurismas sintomáticos.
• Crecimiento rápido.
Gralte resección de aneurisma e implantación de un
injerto de dacron.
En estudio preoperatorio especial interés a descartar
cardiopatía isquémica (principal causa de muerte
postoperatoria).
Ante sospecha de cardiopatía isquémica, realizarse una
ergometría o gammagrafía. Si es positiva, anteponerse el tx
de la patología coronaria.
c. Otros aneurismas
Periféricos
El más frecuente es el poplíteo, generalmente
de etiología arteriosclerótica, de hallazgo casual
en la exploración (masa pulsátil). Dx mediante
ecografía. Hay que destacar la existencia de
aneurisma poplíteo contralateral, ya que en un
50% son bilaterales. Hay que descartar su
asociación con otros aneurismas (sobre todo
abdominales).
Menos frecuentes
- Esplénico.
- Micótico.
- Sifilítico.
- Aortitis reumática.
- Necrosis quística de la media.
2. DISECCION DE LA
Se produce por la repentina aparición de unAORTA
desgarro de la
íntima, que da paso a una columna de sangre, que penetra
en la pared de la aorta destruyendo la capa media y
despegando la adventicia de la íntima.
La rotura más frecuente ocurre en la cavidad pericárdica y
en la cavidad pleural izquierda.
CLASIFICACIÓN
- De Bakey:
• Tipo I: afecta a aorta ascendente y se extiende a la
descendente.
• Tipo II: afecta a aorta ascendente.
• Tipo III: afecta a la aorta descendente.
- IIIa: abarca a aorta torácica.
- IIIb: a la aorta por debajo del diafragma.
- De Stanford:
• Tipo A: aorta ascendente. Es la más frecuente y la
de peor pronóstico.
• Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia
izquierda.
Tipos de disección de aorta (De Bakey).
ETIOLOGÍA
70 % a HTA (deterioro fibras colágenas y elásticas, necrosis
o degeneración quística de la media). Suele tener lugar en
las zonas con mayor fricción.
Otras causas: enfermedades del colágeno (Marfan,
osteogénesis imperfecta), coartación de la aorta y válvula
aórtica bicúspide. El traumatismo es una causa rara
(desgarro en el istmo aórtico).
CLÍNICA
- Dolor típico: dolor torácico intenso y desgarrador con
irradiación interescapular y en dirección al avance, +
manifestaciones vasovagales.
- HTA (hipotensión si rotura).
- Asimetría de pulsos.
- Síntomas compresivos de estructuras adyacentes.
- Sangrado (ruptura de la pared).
- Síntomas isquémicos migratorios: IAM (arterias
coronarias), paraplejia, síncope y ausencia de pulsos.
DIAGNÓSTICO
- Exploración física: HTA,
pseudohipotensión. Reducción asimétrica
del pulso arterial, insuficiencia aórtica,
manifestaciones neurológicas.
- Analítica: LDH, bilirrubina, GOT y una
CPK normal.
- Pruebas de imagen: en la Rx tórax.-
ensanchamiento mediastínico o un
derrame pleural izquierdo. La aortografía
es la prueba más específica (invasiva -
retraso dx). Hoy se considera de elección
el ecocardiograma transesofágico, y
como alternativa el TAC torácico y la
RNM.
Ecocardiograma
transesofágico (ETE)
de un paciente con
disección de aorta
ascendente (note la
doble luz).
Ensanchamiento
mediastínico en la
radiografía de tórax
de una disección de
aorta tipo A. La
imagen del TAC
confirma la sospecha,
al apreciar una gran
dilatación de la aorta
ascendente junto con
la doble luz aórtica.
TRATAMIENTO
- Reducción rápida de la PA:
• Betabloqueantes intravenosos (control estricto –
labetalol).
• Nitroprusiato sódico (junto a betabloqueantes -
náuseas, hipotensión).
Están contraindicados como antihipertensivos: diazóxido
e hidralacina (vasodilatadores directos aumentan el desgarro
y propagan la disección), así como los anticoagulantes
(heparinas y anticoagulantes orales).
- Tratamiento quirúrgico (mortalidad del 15%) indicado
en:
• Disección de aorta ascendente (tipo A).
• Complicación o extensión a órganos distales.
• Insuficiencia aórtica que condicione insuficiencia VI.
• Marfan.
El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de la
zona disecada y sustitución por prótesis de dacron.
- Tratamiento médico:
Indicado en las disecciones de aorta descendente no
complicada y crónica estable. Consiste en tratamiento
hipotensor, principalmente con betabloqueantes, Rx de tórax
durante 1 año y, posteriormente, TAC, RNM cada 6 meses.
ENFERMEDADES DE
LAS ARTERIAS
ENFERMEDADES
OCLUSIVAS CRÓNICAS
ARTERIOSCLEROSIS
OBLITERANTE
ETIOLOGÍA.
Causa más frecuente de isquemia
crónica de los miembros.
Factores de Riesgo:
• Varones.
• Sexto y séptimo decenio de la vida.
• Hipertensión.
• Hipercolesterolemia.
• Tabaco.
• Diabetes mellitus.
CLÍNICA.
Síntomamás frecuente:
claudicación intermitente.
• Se puede confundir con la llamada
pseudoclaudicación (estenosis del
canal vertebral lumbar).
• Distal a la localización de la lesión
obstructiva.
• Pantorrilla (+ frec.) oclusiones
femorales o femoropoplíteas (+ frec.)
• Muslo (oclusión es a nivel de ilíaca)
• Ambos muslos o zona glútea. (ilíaca
bilateral o aortoilíaca) (síndrome de
Leriche)
Dificultadpara cicatrizar heridas
y mayor facilidad de infección.
Dolor de reposo, de predominio
nocturno.
CLÍNICA
(Evolución de la
Isquemia
crítica
1) CLÍNICA
Obliteración aortoilíaca
(síndrome de Leriche).
• Claudicación intermitente que afecta la
pantorrilla, muslos y glúteos e imposibilidad
de erección estable del pene.
• Ausencia de pulsos femoral y periféricos.
• Atrofia global de los dos miembros inferiores,
junto a palidez y frialdad de piernas y pies.
• Causa más frecuente de claudicación en los
adultos jóvenes.
2)
Obliteración
femoropoplítea
• (+) frecuente.
• Sitio + frec. Oclusión arteria
femoral superficial en el interior
del canal de Hunter.
• C. I. de la pantorrilla.
• Pulso femoral normal, no hay
pulsos o están disminuidos a
nivel de la arteria poplítea, tibial
posterior y pedia.
3)Obliteración
tibioperonea o distal.
• (+) frec. en ancianos, diabéticos
y en la tromboangeítis
obliterante.
• C. I. del pie.
• Ausencia de pulsos es a nivel de
los troncos por debajo de la
arteria poplítea.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Palpación de los pulsos arteriales.
Cambios de coloración cutánea y la
determinación del tiempo de llenado
venoso.
Auscultación de los vasos.
Extremidad afectada puede aparecer a la
exploración fría y pálida en comparación
con la contralateral.
Etapas avanzadas: atrofia de la piel,
caída del pelo y engrosamiento y
fragilidad de las uñas de los pies.
La localización de las úlceras
es una buena clave para
efectuar el diagnóstico
diferencial con las úlceras
por estasis venosa.
Cuando una oclusión arterial
aguda progresa hasta la
gangrena, ésta suele ser
“húmeda”, con edema,
bullas y coloración violácea.
En caso de que sea la
crónica la que progrese
gradualmente hasta una
isquemia grave, lo que
ocurrirá será una
momificación característica:
“la gangrena seca”.
EXÁMENES AUXILIARES
Ecografía:
• Trayecto de los vasos en modo
bidimensional y análisis de las
velocidades de flujo por la onda
obtenida mediante la técnica
Doppler.
• Demuestra una velocidad de flujo
aumentada por encima de la
obstrucción.
Doopler:
• Estudio del flujo de los distintos
vasos mediante el registro de la onda
del pulso y la determinación de su
presión.
• Índice tobillo/brazo (ITB): en
condiciones normales, las presiones
en brazo y pierna son similares (ITB
igual o mayor a 1). Si está entre 1 y
0,4, indica isquemia y si es menor de
0,4, indica isquemia grave con dolor
en reposo y pérdida de tejido.
La arteriografía:
• No debe emplearse como
prueba de rutina.
• Método diagnóstico muy valioso
(prueba + específica) para que
el cirujano planifique la
estrategia Qx, por lo que se lleva
a cabo antes de una posible
intervención de
revascularización.
Laangiografía obtenida
por RMN:
• Gran calidad y su sensibilidad y
especificidad es muy parecida a
la de la angiografía
convencional. Es probable que a
medida que aumente su
accesibilidad, pueda ser la
técnica de elección en la
mayoría de los pacientes.
TRATAMIENTO.
Restringir las grasas y los productos
ricos en colesterol, evitar la obesidad,
normalizar la glucemia de los
enfermos diabéticos, controlar la
tensión arterial y renunciar al hábito
de fumar.
Caminar hasta aparición de dolor.
Higiene de los pies.
Evitar compresiones.
Calzado ha de ser amplio.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico
Pentoxifilina actúa en la microcirculación
disminuyendo la visc. Sang. y aumentando la
flexibilidad de los hematíes.
Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa, por lo que
aumenta los niveles de AMPc y tiene un efecto
antiplaquetario y vasodilatador.
Antiagregantes (aspirina y especialmente el
clopidogrel).
Anticoagulantes.
Estatinas.
Betabloqueantes: Si el paciente tiene cardiopatía
isquémica. Especialmente indicados antes, durante y
después de la cirugía de revascularización de
extremidades inferiores ya que mejoran el pronóstico y
TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía de revascularización.
• Tromboendarterectomía.
• By-pass.
Angioplastia percutánea transluminal (prótesis endoluminales:
stents)
vAngiográficos
vHistológicos.
DIAGNOSTICOS
ANGIOGRAMA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO
OCLUSION
ARTERIAL
AGUDA
EMBOLOS
80% de las oclusiones arteriales
MI
frecuencia femenino >masculino,
65 a 85 años
Embolos cardiacos:
• 85% a 95%
• miden >5 mm de diámetro (arteria
femoral común).
Ateroembolos:
• <5 mm de diámetro (ramas de las
arterias digitales)
• Se desprenden de una placa
ateroesclerotica o de un trombo
proximal.
• Suele caracterizarse por dedos del
pie azules y pulsos pedios palpables
TROMBOSIS
Casi siempre se producen por alteraciones previas
del endotelio vascular, generalmente de causa
arteriosclerótica.
La formación de un trombo in situ puede verse
favorecida por distintos mecanismos:
• Estenosis arterial severa.
• Hiperviscosidad, hipercoagulabilidad.
• Bajo gasto cardiaco.
• Otras.
En estos casos de trombosis arterial hay un
segmento especialmente susceptible, que es la
arteria femoral superficial, justo a nivel del anillo
de los aductores.
FISIOPATOLOGÍA
oclusión arterial aguda
sitio de oclusión
ü Dolor.
ü Edema blando y con
fóvea al principio del
proceso.
ü Calor local.
ü Cambios en el color
de la piel: Cianosis,
Eritema
ü Circulación colateral
ü Cordón venoso
palpable.
ü Signo de Homans
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES AUXILIARES
Regla de Wells
3 o más puntos:
Probabilidad alta
(75%)
1-2 puntos:
Probabilidad
moderada (17% )
0 puntos:
Probabilidad baja
(3% )
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
Prevenir nuevas presentaciones
El método más aceptado es el uso de las HBPM.
El mayor número de estudios se ha realizado con
enoxaparina subcutánea antes de la cirugía y continuarla
durante el tiempo que dure el estado de inmovilización.
Las personas mayores de 40 años que van a ser sometidas a
cirugía mayor, cirugía ortopédica o ginecológica, en cirugía
de rodilla y cadera puede prologarse el tratamiento hasta
cuando el paciente esté deambulando y apoye bien la
extremidad. (1 -2meses); en estos casos después de una a
dos semanas puede pasarse de las HBPM a la warfarina.
Compresión neumática intermitente, por ejemplo en los
pacientes que van a ser sometidos a cirugía en el sistema
nervioso central.
A las pacientes que están en anticoncepción hormonal o
terapia de reemplazo estrogénico, se les debe recomendar la
suspensión de ellas dos meses antes, cuando se van a
someter a cirugía.
Las pacientes que tienen resistencia a la proteína C activada
TROMBOFLEBITI
S
SUPERFICIAL
La trombosis de las venas superficiales
no produce embolias pulmonares ni
insuficiencia venosa crónica. En los
brazos, la causa más frecuente es la
inyección intravenosa de líquidos
irritantes; en las piernas la causa suelen
ser las venas varicosas.
Las manifestaciones clínicas se distinguen
fácilmente de la trombosis de venas
profundas, ya que al estar el trombo en una
vena superficial, es fácil visualizarlo y palparlo.
A la exploración se palpa un cordón indurado y
doloroso a lo largo del trayecto de la vena
afecta, así como rubefacción y calor local.
DIAGNÓSTICO
Consiste en la eliminación de la
vena Safena enferma, sus
tributarias y concomitantemente
la ligadura de las venas
perforantes, detectadas
insuficientes
Localizar el cayado de la vena Safena interna
Ligan todas las tributarias
Revisar la vena Femoral a fin de localizar
alguna tributaria ascendente.
Secciona y liga la vena Safena a nivel del
cayado y se cierra el anillo
musculoaponeurótico. (AB)
Localizar la safena a nivel del maléolo
interno.
Introduce el fleboextractor y se extrae la
vena halándola de arriba hacia abajo
hemostasia compresiva sobre el trayecto.
Excisión de las colaterales
Vendaje compresivo de todo el miembro
C.H.I.V.A.
Consiste en identificar los puntos de
unión de las comunicantes con el
sistema venoso profundo a través del
Eco Doppler y proceder a su ligadura
cerrando así el circuito hacia el
sistema venoso superficial,
respetándose además los afluentes
del cayado de la Safena interna.
Endoscopía venosa y, mediante compresión del sistema venoso
profundo
A raíz del uso de la vena safena
interna en las derivaciones
aortocoronarias.
Analgésicos orales.
Las vendas se retiran al tercer día y
los puntos al sétimo día.
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS