¶ E – 4-1050

Salmonelosis
B. Terrier, V. Martinez

Las salmonelosis (infecciones por bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae) originan

procesos infecciosos con tropismo digestivo, variables en su presentación clínica y su epidemiología. En
este sentido, la fiebre tifoidea constituye un serio problema de salud pública en los países en vías de
desarrollo, mientras que resulta infrecuente en los países industrializados, en los que la mayoría de los
casos son importados de zonas de endemia. Las salmonelosis no tifoideas son enfermedades endémicas
con brotes epidémicos, en aumento constante, y responsables de intoxicaciones alimentarias colectivas
en más del 50% de los casos. Desde hace unos 20 años se observa la aparición y la difusión de S. typhi y
typhimurium multirresistentes a los antibióticos. La identificación de los microorganismos se basa en las
pruebas bacteriológicas (hemocultivos, coprocultivos). El tratamiento, de indicación obligatoria en caso
de fiebre tifoidea o de otro tipo en personas de riesgo, se basa en los antibióticos (sobre todo
fluoroquinolonas o azitromicina en caso de cepas resistentes) y en medidas sanitarias.
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Palabras Clave: Salmonelosis; Fiebre tifoidea; Intoxicación alimentaria colectiva

Plan Las salmonelosis no tifoideas, denominadas menores o

salmonelosis digestivas, son una causa creciente de diarrea
aguda, por lo general en el marco de intoxicaciones alimenta-
¶ Introducción 1
rias. En algunos casos excepcionales pueden ser responsables de
¶ Datos imprescindibles 1 infecciones sistémicas con localizaciones viscerales, sobre todo
Microbiología 1 en personas inmunodeprimidas [1-5].
Epidemiología 2
Patogenia 3
¶ Cuándo pensar en ellas y cómo reconocerlas 3 ■ Datos imprescindibles
Fiebre tifoidea 3
Salmonelosis no tifoideas 4 Microbiología
¶ Tratamiento 4 Las salmonelas son bacilos gramnegativos, no esporulados,
Fiebre tifoidea 4 móviles debido a la presencia de flagelos, aeroanaerobios, con
Salmonelosis no tifoideas 5 una temperatura óptima de crecimiento de 37 °C, un contenido
¶ Evolución 5 de nitrato reductasa y que cuentan con capacidad para fermen-
Fiebre tifoidea 5 tar la glucosa pero no la lactosa. Pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. Pueden vivir en medio acuoso, pero
Salmonelosis no tifoideas 5
resisten el frío y la desecación, y se destruyen por el calor y los
¶ Conclusión 6 ácidos. Se trata de bacterias intracelulares facultativas provistas
de motivos antigénicos: flagelos (antígeno H) y una pared con
una endotoxina (antígeno O). Salmonella typhi y paratyphi
pueden tener un antígeno capsular (antígeno Vi) útil para la
■ Introducción vacunación. El género Salmonella incluye dos especies: S.
enterica y S. bongori (ésta es muy infrecuente). La especie Salmo-
nella enterica comprende seis subespecies, que a su vez se
Las salmonelosis, o infecciones por bacterias del género
subdividen en numerosos serotipos (más de 2.500 conocidos
Salmonella, están representadas en la actualidad por las formas
hasta el momento). La serotipificación se basa en el análisis del
mayores (fiebre tifoidea y paratifoidea) y las formas menores o mosaico antigénico: antígeno somático O de tipo glucolipídico,
no tifoideas, producidas por diversos serotipos de salmonelas y que corresponde a la endotoxina y es responsable de la apari-
que tienen una epidemiología y un cuadro clínico distintos. ción de anticuerpos específicos en el suero de los enfermos,
La fiebre tifoidea, un serio problema de salud pública en los antígeno capsular Vi de superficie (en S. typhi, S. paratyphi C y
países en vías de desarrollo, es una intoxicación generalizada S. dublin), antígeno flagelar H de naturaleza proteica. S. enterica
con endotoxinemia y un punto de partida linfático mesentérico, serotipo typhi presenta una positividad serotípica para los
provocada por Salmonella enterica, serotipo typhi (bacilo de Eberth) antígenos O9 y O12, Hd y Vi. Tanto en el ser humano como en
o paratyphi A, B y C. animales, todos los serotipos pueden ser patógenos. El 99% de

Tratado de Medicina 1
E – 4-1050 ¶ Salmonelosis

las cepas aisladas en las infecciones por salmonelas no tifoideas a 0,2 casos/100.000 en los países de clima templado). En las
pertenecen a la subespecie 1 de la especie Salmonella enterica, regiones más afectadas, la máxima incidencia se produce en
cuyos serotipos principales son S. enteritidis y S. typhimurium. niños y adolescentes de 4-19 años de edad.
En los países industrializados, son infrecuentes y esporádi-
cas en su mayor parte, siendo la mayoría de los casos importa-
dos después de un viaje a una zona de endemia. Por ejemplo,

“ Punto esencial en Francia se registraron 92 casos de fiebres tifoidea y paratifoi-

dea en 2001 (82 casos de infección por Salmonella typhi, 7 por
Salmonella paratyphi A, 2 por Salmonella paratyphi B y 1 por
Salmonelas = bacilos gramnegativos de la familia Salmonella paratyphi C). En 2002 se declararon 108 casos. La
Enterobacteriaceae, intracelulares, con motivos incidencia anual fue de 0,15 casos/100.000 (metrópolis y
antigénicos característicos (antígenos H, O, Vi). antiguas colonias francesas) y se encuentra en disminución
constante desde el último máximo epidémico observado en
1949, manteniéndose inferior a 1 caso/100.000 desde finales de
la década de 1980. El 83% de los casos declarados en 2001 y el
Respecto a las salmonelas mayores, desde los años 1980 se 79% en 2002 eran producto de una estancia en un país de
observa la aparición y la difusión de S. typhi multirresistentes a endemia (África del Norte y zonas tropicales en especial). En
los antibióticos habitualmente indicados para los tratamientos Francia, una epidemia en los Alpes marítimos en 1997 requirió
de primera elección (cloranfenicol, sulfamidas, tetraciclinas, la hospitalización de 26 personas, y quizás obedeció al consumo
estreptomicina, cotrimoxazol, ampicilina y, excepcionalmente, de embutidos durante una comida preparada por un portador
ceftriaxona). Más recientemente, en epidemias producidas en el sano del bacilo. Otra epidemia tuvo lugar en 1998 en
sudeste asiático y el subcontinente indio aparecieron cepas con Villeneuve-Saint-Georges donde, tras el consumo de una comida
una menor sensibilidad a las fluoroquinolonas. colectiva, 20 personas tuvieron fiebre tifoidea y 95 una gas-
En relación con las salmonelas menores, en Inglaterra se troenteritis precoz. En 2003, en París se detectó un foco de
descubrió, en 1984, que Salmonella typhimurium DT104 era
7 casos agrupados en relación con un restaurante. La fuente de
resistente a los antibióticos (ampicilina, cloranfenicol, estrepto-
contaminación fue identificada, y se trataba de un portador
micina, sulfamidas y tetraciclinas). Esta cepa se observó con
sano que trabajaba en la cocina. Estos casos agrupados de fiebre
bastante frecuencia en la producción animal y también en el ser
tifoidea nos recuerdan que S. typhi también puede ser la causa
humano. En Estados Unidos, su prevalencia fue del 7% en 1998.
de focos de intoxicación alimentaria colectiva (IAC) autóctonos.
Desde principios de la década de 1990, estas cepas de salmo-
Un foco de IAC se define por la aparición de al menos 2 casos
nelas resistentes son más numerosas y amenazan con ocasionar
agrupados, con una sintomatología similar, por lo general
un serio problema de salud pública. Esta resistencia es el
resultado del uso de antibióticos en el ser humano y en digestiva, y cuya causa se puede referir a un mismo origen
medicina veterinaria. Las cepas multirresistentes de salmonelas, alimentario. La declaración obligatoria de las IAC ante las
incluida la resistencia a las fluoroquinolonas, están apareciendo autoridades sanitarias la pueden efectuar los médicos, los
en casi todo el mundo. Aunque la resistencia a las fluoroquino- veterinarios, los biólogos, los responsables de establecimientos o
lonas suele surgir como consecuencia de mutaciones en el los particulares. El control de las salmonelosis de origen
genoma bacteriano (ADN), la resistencia a los otros antibióticos humano se basa en la declaración obligatoria de las IAC ante las
se propaga con frecuencia por transferencia de ADN entre las autoridades competentes. Se completa con el control de las
cepas bacterianas. Cuando se autorizaron las fluoroquinolonas salmonelas de origen animal, alimentario y ambiental. Los
para el ganado, la frecuencia de detección de las salmonelas factores favorecedores son bien conocidos y se refieren a la
resistentes a las fluoroquinolonas en los animales y los alimen- interrupción de la cadena de frío, los errores en el proceso de
tos, y más tarde en el ser humano afectado por salmonelosis, preparación de las comidas, los lapsos prolongados entre la
aumentó con rapidez en varios países. La presión de selección preparación y el consumo de los alimentos, la contaminación
resultante del empleo de antibióticos es una de las causas de los utensilios de cocina y de las materias primas, y la
principales de aparición de esta resistencia, favorecida por el deficiente higiene personal.
comercio nacional e internacional de animales infectados. Sin El reservorio de microorganismos es estrictamente
embargo, algunos serotipos de salmonelas son más proclives a humano (salvo para Salmonella paratyphi B de tipo Java, que
desarrollar resistencia que otros como S. typhimurium DT104. tiene un reservorio animal), con una diseminación asegurada de
las bacterias por las personas infectadas enfermas que los
eliminan en gran cantidad en las heces, y de manera accesoria
en los vómitos y la orina, o por los portadores crónicos aparen-

“ Punto esencial
temente sanos, que albergan el patógeno en la vesícula durante
meses o años, y cuyo papel epidemiológico es especialmente
destacado si manipulan alimentos. La transmisión suele ser
Aparición y difusión de S. typhi y typhimurium indirecta orofecal por ingestión de agua o de alimentos conta-
multirresistentes a los antibióticos. minados por las deyecciones de las personas infectadas (las
moscas serían vectores), y en menos ocasiones directa en el
entorno de los enfermos y los portadores sanos por contacto
con heces infectadas o con objetos contaminados. La transmi-
Epidemiología sión orofecal explica que los casos aparezcan más a menudo en
los países en vías de desarrollo con higiene precaria.
Fiebre tifoidea
Las fiebres tifoidea y paratifoidea son ubicuas. S. typhi es
cosmopolita, mientras que la distribución de las salmonelas de
tipo paratifoideo es desigual. Las cepas de S. paratyphi A están
extendidas sobre todo en África, las de S. paratyphi B en Europa
“ Punto fundamental
y las de S. paratyphi C en Extremo Oriente. Son endémicas en
los países en vías de desarrollo con bajo nivel de higiene (Asia, Fiebre tifoidea = problema serio de salud pública en los
África, América del Sur). En dichos países, la fiebre tifoidea países en vías de desarrollo, infrecuente y sobre todo
genera un serio problema de salud pública, con 17 millones importada en los países industrializados.
de casos anuales y 600.000 fallecimientos según los datos Reservorio de microorganismos estrictamente humano.
mundiales más recientes (incidencia: 730 casos/100.000, frente

2 Tratado de Medicina
 Salmonelosis ¶ E – 4-1050

Salmonelosis no tifoideas Patogenia

Las salmonelas no tifoideas aumentan de manera constante, Fiebre tifoidea
en especial en los países industrializados, a raíz de la evolución
de las costumbres alimentarias caracterizada por el recurso La aparición de manifestaciones clínicas depende de la
creciente de la preparación industrial de las comidas y la cantidad del inóculo. Este inóculo infectante depende de la
restauración colectiva. Hasta 2004 se han identificado más de cepa considerada y de las capacidades de defensa del sistema
2.500 serotipos distintos de Salmonella no tifoideas. Algunos inmunitario, pero se deben ingerir alrededor de 105 bacterias
serotipos, como S. typhimurium y S. enteritidis, son cosmopolitas. para generar una fiebre tifoidea. Después de la ingestión, los
Aunque todos los serotipos pueden ser patógenos para el ser bacilos tifoideos se adhieren a los enterocitos y los folículos
humano, a menudo se los clasifica en función de su adaptación linfoides (células M de las placas de Peyer), se interiorizan y
a los huéspedes animales. Algunos serotipos tienen un espectro alcanzan la lámina propia, donde son fagocitados por los
de huéspedes limitado que sólo afecta a una o algunas especies macrófagos, dentro de los cuales se multiplican para alcanzar
animales. Sin embargo, la mayoría de los serotipos tiene un después los ganglios mesentéricos. En las placas de Peyer se
amplio espectro de huéspedes. Por lo general, los serotipos con producen las primeras manifestaciones inflamatorias, que
un espectro extenso de huéspedes provocan gastroenteritis que, causan dolores abdominales. Los microorganismos se diseminan
en la mayoría de los casos, no se acompañan de ninguna a continuación por vía linfática hacia la circulación sanguínea
complicación y no requieren tratamiento, pero pueden ser (bacteriemia de origen linfático). Algunos bacilos alcanzan la
graves en las personas jóvenes, en los ancianos y en los corriente sanguínea, pero la mayoría es destruida en los ganglios
pacientes inmunodeprimidos. Este grupo comprende en especial linfáticos. La destrucción de los microorganismos libera la
S. enteritidis y S. typhimurium, los dos serotipos principales endotoxina, que causa manifestaciones viscerales impregnando
responsables de salmonelosis transmitidas del animal al ser las terminaciones nerviosas del sistema neurovegetativo abdo-
humano. Las salmonelosis son antropozoonosis. Los principales minal y generando lesiones intestinales que de forma secundaria
reservorios de salmonelas son los animales salvajes o domés- son colonizadas por las salmonelas eliminadas con la bilis. La
ticos (pollos, pavos, ranas, caracoles, patos, roedores, perros, endotoxina se disemina por todo el organismo y se fija en los
gatos y tortugas). El ser humano contrae la bacteria al ingerir centros nerviosos diencefálicos y otros órganos, en especial el
alimentos (huevos, lácteos, carne cruda o poco cocida, embuti- miocardio. Dos factores de virulencia ejercen una función
dos, pescados y mariscos, etc.) o agua (contaminación del agua predominante: el lipopolisacárido, constituyente esencial de la
potable) con presencia de heces infectadas, humanas o anima- endotoxina y el antígeno Vi, que explican la resistencia a la
les. La transmisión también puede ser interhumana (10%), sobre activación de la vía alternativa del complemento. La gravedad
todo en los niños menores de 1 año y los ancianos, favorecida de los síntomas depende de la magnitud del inóculo y de las
por el estado de portador asintomático (función de las manos). posibilidades de defensa del huésped.
La transmisión por los animales de compañía es menos fre-
Salmonelosis no tifoideas
cuente (3%).
La diseminación del microorganismo puede estar favorecida Las cepas de Salmonella no tifoideas son enteroinvasivas.
por una infección debida al virus de la inmunodeficiencia Después de la adhesión al borde en cepillo de la mucosa
humana, una inmunodeficiencia adquirida o secundaria a un digestiva, provocan la rotura de las microvellosidades e invaden
tratamiento, una enfermedad digestiva preexistente o una los enterocitos por un proceso de endocitosis. La salmonela,
hemoglobinopatía. situada dentro de la vacuola de fagocitosis, migra al polo apical
Se trata de enfermedades endémicas con brotes de tipo y es expulsada hacia la lámina propia, donde induce una
epidémico, responsables en más del 50% de los casos de una respuesta inflamatoria. Las bacterias atraen los macrófagos para
IAC debido a la interrupción de la cadena del frío, lo que ser fagocitadas y multiplicarse. Las salmonelas sobreviven en los
permite la multiplicación de las bacterias. Por ejemplo, en 1994, macrófagos porque aumentan el pH de los fagosomas, están
una epidemia causada por una crema helada afectó en Estados protegidas de la fagocitosis por los polimorfonucleares y se
Unidos a 224.000 personas. En Francia, una de las mayores sitúan en las vacuolas intracelulares de endocitosis. Causan
epidemias, cuya fuente no pudo ser identificada y que sucedió diarrea debido a la producción de una enterotoxina, como en
a fines de 1985, habría afectado a alrededor de 25.000 personas. el cólera. Por lo general no originan una bacteriemia prolon-
De nuevo en Francia, en 2001, se registraron 559 focos de IAC gada, porque los fagocitos las capturan y eliminan con rapidez,
que respondían a los criterios de la declaración obligatoria. El salvo en caso de S. typhimurium y S. enteritidis que causan
agente etiológico responsable fue confirmado en el 49% (272/ infecciones sistémicas en personas de riesgo (recién nacidos,
559) de los casos. Salmonella fue el agente aislado con mayor niños con drepanocitosis, inmunodeprimidos).
frecuencia en el marco de las IAC (174/272, es decir, el 64%) y
predominó el serotipo enteritidis (el 52% de las IAC por Salmo-
nella), seguido del serotipo typhimurium (17%). Los alimentos
■ Cuándo pensar en ellas y cómo
causales, cuando fueron identificados, eran en el 61% de los reconocerlas
casos (107/174) huevos o preparaciones a base de huevos
(repostería, mayonesa). Es difícil tener una idea precisa del Fiebre tifoidea
número real de casos anuales de salmonelosis, pero se estima
que puede alcanzar de 20 a 100 veces más que la cantidad de El período de incubación dura 7-15 días (extremos de
casos declarados. Las gastroenteritis por salmonelas del lactante 3-60 días). Una diarrea fugaz puede presentarse de manera muy
se producen por pequeñas epidemias en las colectividades precoz tras la ingestión de las bacterias. El período de incuba-
(guarderías). ción se prolonga hasta 21 días si se ha instaurado un trata-
miento antibiótico previo.
La frecuencia de las distintas manifestaciones es muy variable
según las series. El único síntoma constante al principio de la
enfermedad es la fiebre, más o menos acompañada de signos
“ Punto fundamental digestivos (diarrea o estreñimiento) y de un estado de obnubi-
lación. Después de un período de incubación de 1-3 semanas,
la enfermedad avanza de manera progresiva con el agrupa-
Salmonelas no tifoideas = enfermedad endémica con miento de diversas manifestaciones: fiebre elevada con disocia-
brotes en modo epidémico, en aumento constante, ción tardía del pulso, cefalea, astenia, insomnio, trastornos
responsables de IAC en más del 50% de los casos. digestivos (anorexia, náuseas, calambres abdominales, estreñi-
Dos serotipos principales: S. enteritidis y S. typhimurium. miento más que diarrea), mialgias y artralgias. Esta fase también
Microorganismo de reservorio animal. puede aparecer de forma repentina en forma de una gastroen-
teritis que simula un cuadro de abdomen agudo quirúrgico. Más

Tratado de Medicina 3
E – 4-1050 ¶ Salmonelosis

tardíamente, la fiebre se mantiene en meseta de 39-40 °C con veces sanguinolentas durante por lo menos 5 días. La fiebre
pulso disociado y emisión de heces diarreicas (de forma típica, (38,5-40 °C) está presente en el 50-90% de los casos y a menudo
en «zumo de melón»), una somnolencia que en las formas se acompaña de cefaleas.
graves (estado tifoideo) puede llegar hasta la postración, y En los lactantes, la presentación suele ser aparatosa, con
esplenomegalia. Además, la infección puede causar una erup- fiebre elevada, heces abundantes, vómitos y rechazo de la
ción cutánea eritematosa en el tronco (manchas rosadas alimentación. El cuadro tiende a resolverse de forma espon-
lenticulares) y amigdalitis (angina de Duguet). También pueden tánea, con desaparición de la fiebre en 2-3 días y de la diarrea
aparecer complicaciones tardías, como perforaciones y hemor- en 1 semana.
ragias digestivas, colecistitis, miocarditis, osteomielitis, encefali- En algunos casos, y en especial en los niños de muy corta
tis y glomerulonefritis. Estas complicaciones se producen por la edad y en los ancianos, la deshidratación asociada puede ser
liberación de endotoxinas en el momento de la destrucción de grave, e incluso mortal, al igual que las manifestaciones
las salmonelas. Las recaídas son frecuentes en los enfermos no viscerales en pacientes debilitados. Es posible observar una
tratados (10-20%), y el estado de portador crónico (5%) se ve colitis con diarrea sanguinolenta o síndrome disentérico febril.
favorecido por la presencia de una colelitiasis. La sospecha diagnóstica puede surgir de la rectosigmoidoscopia
La valoración en el laboratorio no muestra leucocitosis y la si ésta revela una mucosa congestiva, granulosa y ulcerosa. Las
velocidad de sedimentación o la CRP suelen ser normales. El biopsias rectales muestran polimorfonucleares neutrófilos y
diagnóstico de certeza se basa en la demostración de la bacteria abscesos de las criptas. La colitis dura un promedio de 3 sema-
en los hemocultivos (positivos en el 90% de los casos sin nas (extremos de 1 semana a 3 meses). Las complicaciones
tratamiento antibiótico), la piel, la médula espinal y, de forma pueden ser el megacolon tóxico, la perforación y la hemorragia
más tardía, en los coprocultivos. En algunos casos excepciona- digestiva.
les, la prueba serológica de Widal-Felix puede resultar útil para Las pruebas bacteriológicas proporcionan un diagnóstico de
establecer el diagnóstico de fiebres tifoideas y paratifoideas, certeza, pero el coprocultivo es positivo de manera inconstante.
siempre que sea bien interpretada, si el paciente fue atendido
tardíamente o si ya recibió un tratamiento con antibióticos. La Salmonelosis extradigestivas y septicémicas
finalidad del serodiagnóstico de Widal-Felix es la detección de Las formas extradigestivas, como la bacteriemia, son infre-
aglutininas O y H. Un serodiagnóstico negativo no permite cuentes en las personas sanas, pero son más frecuentes en los
descartar un diagnóstico de salmonelosis, en especial en caso de niños de corta edad, las personas inmunodeprimidas (infec-
salmonelosis menores. Las aglutininas O aparecen hacia el ción por el virus de la inmunodeficiencia humana), con motivo
8.° día y desaparecen en 2-3 meses. Las aglutininas H aparecen de una afección intercurrente (sarampión, leptospirosis, tifus
alrededor del 10-12.° día y persisten durante varios años. La exantemático, brucelosis, paludismo) o en la persona afectada
presencia de un título elevado de anticuerpos anti-O, sin anti-H, por drepanocitosis. La puerta de entrada es digestiva. El cuadro
indica una infección reciente. La elevación aislada de los anti-H consiste en un síndrome infeccioso grave (fiebre, alteración del
indica una salmonelosis muy antigua. Respecto a Salmonella estado general, a veces estado tifoideo), esplenomegalia y
typhi y las fiebres paratifoideas A y B, se practica la búsqueda localizaciones supuradas secundarias. Todos los órganos pueden
sistemática de anticuerpos. Una sola de estas investigaciones afectarse: meningitis, abscesos cerebrales, endocarditis, osteo-
debe ser positiva y para ello son necesarias dos muestras con mielitis, artritis séptica, absceso profundo, absceso esplénico,
15 días de intervalo. El hallazgo de anticuerpos anti-H contra neumonía abscedada o no, pleuritis, sobreinfección de un
S. typhi y paratyphi A y B indica una vacunación aplicada hace aneurisma o de una prótesis arterial. Las pruebas bacteriológicas
mucho tiempo. Se pueden producir reacciones cruzadas entre proporcionan un diagnóstico de certeza con la positividad de
salmonelas y otros microorganismos como Yersinia los hemocultivos en las formas bacteriémicas, o de supuración
pseudotuberculosis. profunda en el caso de las localizaciones viscerales profundas.
El 5-10% de los pacientes siguen excretando bacilos 2-3 meses
después del comienzo de la enfermedad.

“ Punto fundamental
“ Punto fundamental Diarrea aguda febril o asintomática en una persona sana.
Riesgo de formas graves y/o diseminadas en los lactantes,
Presentación clínica variable. los ancianos o los pacientes inmunodeprimidos.
Dos signos clínicos principales: fiebre y trastornos
digestivos.
Relevancia de las pruebas bacteriológicas: hemocultivos, ■ Tratamiento
coprocultivo.
Fiebre tifoidea
La hospitalización en habitación individual es necesaria.
El tratamiento se basa en antibióticos bactericidas con alta
Salmonelosis no tifoideas penetración linfática e intracelular (sobre todo intramacrofá-
gica) y biliar. La vía oral debe ser prioritaria, mientras que la
Salmonelosis digestivas
vía intravenosa resulta útil en caso de intolerancia digestiva.
Pueden ser asintomáticas, lo cual explica la existencia de Las moléculas que se pueden usar en los países en vías de
portadores sanos. desarrollo son los fenicoles, el cotrimoxazol y la amoxicilina:
El cuadro más frecuente es el de una diarrea aguda febril, a • el cloranfenicol, fármaco de elección en muchos países
menudo en el marco de una infección alimentaria colectiva o debido a su precio muy reducido, expone sin embargo a un
familiar, provocada por la ingestión de un alimento contami- riesgo de aplasia medular. La dosis es de 2-3 g/día (50 mg/kg/
nado. La incubación es corta (6-72 horas), pero se puede día) mantenida hasta 14 días después de la disminución de la
prolongar hasta 12 días según la cantidad del inóculo y de la fiebre. En comparación con el cloranfenicol, el tianfenicol
endotoxina presente en el alimento contaminado. El cuadro ofrece los mismos inconvenientes (alto índice de recaída,
clínico es muy variable, moderado en la gran mayoría de los remisión tardía de la fiebre) pero no se han descrito casos de
casos, y adopta la forma de una gastroenteritis de evolución aplasia medular mortal, lo que justifica la preferencia por este
progresiva o repentina con náuseas, vómitos, malestar general, último;
cefaleas, dolores abdominales periumbilicales o en la fosa ilíaca • la ampicilina, en dosis de 100 mg/kg/día mantenida hasta
derecha, en asociación con diarreas fétidas, acuosas y pocas 15 días después de la apirexia;

4 Tratado de Medicina
 Salmonelosis ¶ E – 4-1050

• el cotrimoxazol es otra alternativa terapéutica. La administra- tratamiento sintomático: antipiréticos en caso de necesidad,
ción de 2 comprimidos en 2 tomas orales diarias durante un hidratación y régimen sin residuos. Los antidiarreicos están
total de 15 días permite alcanzar la curación. contraindicados, porque exponen a un riesgo de colitis grave.
En los países industrializados, el tratamiento se basa en las La higiene alimentaria industrial y doméstica es primordial
fluoroquinolonas en adultos y las cefalosporinas de 3.a genera- para la prevención; se basa en el control bacteriológico de las
ción en los niños, durante 5-10 días, o 10-14 días en las formas bebidas y los alimentos, y en la detección y separación de los
complicadas: portadores crónicos asintomáticos que trabajan en la alimenta-
• las cefalosporinas, de las cuales la más usada es la ceftriaxona. ción colectiva o industrial. La mejor protección contra el riesgo
Con la dosis única de 2 g diarios por vía parenteral de salmonelosis sigue siendo la cocción suficiente de los
alimentos, en especial de las carnes, por lo menos a 65 °C
(60 mg/kg/día) la apirexia suele producirse en 3-4 días, pero
durante 5-6 minutos. Se recomienda conservar los huevos en el
lo principal es que el tratamiento es corto. Sin embargo,
refrigerador, mantener en frío las preparaciones a base de
existe un riesgo de fracaso clínico y de recaída debido a que
huevos sin cocer (mayonesa, cremas, repostería) y consumirlas
la penetración intracelular de los b-lactámicos es baja;
rápidamente. Además, las personas más vulnerables (ancianos,
• las fluoroquinolonas ofrecen las mismas ventajas que las lactantes, mujeres embarazadas) deberían evitar el consumo de
cefalosporinas de 3. a generación (tratamiento de corta huevos crudos o poco cocidos. La profilaxis con cotrimoxazol se
duración, disminución de los efectos secundarios). Numerosas puede prescribir en las personas inmunodeprimidas, en las que
fluoroquinolonas han demostrado su eficacia: ciprofloxacino el riesgo es alto.
1-1,5 g/día, ofloxacino 400 mg/día, pefloxacino 800 mg/día;
• la azitromicina es tan eficaz como las fluoroquinolonas en las
formas leves, en dosis de 1 g por vía oral el primer día, ■ Evolución
seguida de 500-1.000 mg/día en caso de cepas resistentes a las
fluoroquinolonas.
Fiebre tifoidea
En un portador crónico, la ampicilina en dosis de 100 mg/
kg/día durante 6 semanas resulta eficaz. Las fluoroquinolonas La curación espontánea se puede producir en 3-4 semanas,
también son eficaces en esta indicación, en dosis de 1 g/día de pero el pronóstico puede agravarse por el desarrollo de compli-
ciprofloxacino durante 4 semanas en adultos. En los pacientes caciones. La evolución suele ser favorable con tratamiento, que
con colelitiasis se puede indicar una colecistectomía si el elimina la fiebre en 2-6 días. Pueden persistir el cansancio y la
tratamiento antibiótico fracasa. pérdida de peso.
Las otras medidas terapéuticas son: la declaración obligato- No obstante, la evolución puede tener complicaciones:
ria, el régimen sin residuos, la rehidratación, los corticoides en • digestivas: hemorragias, perforaciones intestinales;
• tóxicas: debidas a la liberación de endotoxinas:
caso de signos neurotóxicos o cardiotóxicos, la cirugía en la
C cardíacas: miocarditis, insuficiencia cardíaca o incluso
perforación digestiva y la transfusión en las hemorragias; los
shock endotóxico,
antidiarreicos se deben proscribir, porque prolongan el estado de
C neurológicas: encefalitis, meningitis, mielitis, neuritis del
portador.
VIII par;
El control es clínico y analítico, en especial con la práctica
• diseminación bacteriana (osteomielitis y osteoartritis que se
de dos coprocultivos con 48 horas de intervalo al final del
deben distinguir de las artritis reactivas, aunque se han
tratamiento, con el fin de detectar los portadores sanos.
descrito verdaderos síndromes de Fiessinger-Leroy-Reiter,
El tratamiento también se basa en la prevención. La profi-
abscesos esplénicos, colecistitis, glomerulonefritis).
laxis general incluye el aislamiento de los pacientes infectados,
A pesar de los tratamientos clásicos, las recaídas y el trans-
la desinfección de la ropa de cama y de la habitación, así como
porte crónico siguen siendo posibles. Las recaídas son frecuentes
el lavado de las manos. La prevención también se basa en el
(5-20%) y se observan de modo preferente tanto en enfermos
control epidemiológico, la lucha contra el riesgo fecal mediante no tratados como tratados, 8-30 días después de la interrupción
la depuración del agua potable y el tratamiento de las aguas del tratamiento o de la desaparición espontánea de la sintoma-
residuales, la educación sanitaria, la detección y el tratamiento tología, en forma de una reanudación de la fiebre. Las recaídas
de los portadores de microorganismos, el mantenimiento de la obligan a buscar un foco oculto de Salmonella typhi, que la
cadena de frío, el control de los productos alimentarios (el mayoría de las veces resulta ser biliar. El estado de portador
control de las áreas de recogida de mariscos, la pasteurización crónico de salmonelas complica alrededor del 5% de las fiebres
de los alimentos), todo lo cual permite interrumpir la disemi- tifoideas y el 20% de las salmonelosis no tifoideas. La incidencia
nación de las salmonelas. La profilaxis individual se basa en la aumenta con la edad y con la existencia de una litiasis sobre
vacunación con una vacuna poliosídica capsular, que protege todo vesicular, o urinaria. Un portador crónico se define como
contra S. typhi pero no contra S. paratyphi A o B (no tienen una persona que excreta S. typhi con las heces o la orina desde
antígeno Vi). Sólo es necesaria una dosis por vía intramuscular. hace por lo menos 1 año. El índice de mortalidad de la fiebre
La tolerancia es buena y la eficacia es del 75% durante 3 años. tifoidea es del 1,5%. Su frecuencia está en retroceso debido a la
La vacuna se puede aplicar a partir de los 2 años y los refuerzos generalización de la vacunación contra la fiebre tifoidea en los
se hacen cada 3 años en caso de riesgo de exposición. Es viajeros, que no obstante sólo confiere una protección parcial.
obligatoria para el personal de laboratorio y se recomienda su
aplicación a los viajeros y al personal sanitario. Salmonelosis no tifoideas
Pueden aparecer complicaciones, en especial en los niños de
Salmonelosis no tifoideas muy corta edad y los ancianos: deshidratación y colitis con
riesgo de megacolon tóxico, perforación y hemorragia digestiva.
El tratamiento antibiótico no se recomienda para las Las formas extradigestivas, también más frecuentes en las edades
formas habituales, porque aumenta el riesgo del estado de extremas de la vida, en las personas inmunodeprimidas o que
portador crónico del microorganismo y el índice de recaída, no sufren drepanocitosis, son polimorfas: meningitis, abscesos
acorta la evolución y expone al riesgo de aparición de resisten- cerebrales, endocarditis, osteomielitis, artritis séptica, absceso
cia. Los antibióticos por vía oral se reservan para las gastroen- profundo, absceso esplénico, neumonía abscedada o no, pleuri-
teritis de los pacientes inmunodeprimidos, las formas graves del tis, sobreinfección de un aneurisma o de una prótesis arterial.
adulto (colitis) o del lactante, los que padezcan una valvulopa- Las lesiones pulmonares o pleurales ocupan el primer lugar
tía, las edades extremas de la vida y los portadores crónicos. Son entre las manifestaciones extradigestivas (el 15% de las localiza-
especialmente eficaces las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol, la ciones). Las manifestaciones osteoarticulares suman alrededor
ampicilina y el cloranfenicol. La duración del tratamiento suele del 11% de los casos y a menudo se asocian a una
limitarse al período de diarrea. Además, se administra un hemoglobinopatía.

Tratado de Medicina 5
E – 4-1050 ¶ Salmonelosis

■ Bibliografìa
.

El estado de portador crónico afecta al 20% de las personas y

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B. Terrier.
V. Martinez ([email protected]).
Service des maladies infectieuses et tropicales, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terrier B., Martinez V. Salmonelloses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité
de Médecine Akos, 4-1050, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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