Seminario endocrino III

Caso 1: Jorge Acevedo es repartidor de un negocio familiar. Aunque tiene 22 años, parece
más un niño de 12 años. Sus brazos parecen muy largos en relación con su cuerpo, y tiene
una distribución de grasa prepuberal. Tiene poco vello corporal o facial, no tiene erecciones y
no es sexualmente activo. Siempre ha tenido un olfato muy pobre.

Los padres de George estaban preocupados y programaron un chequeo con su médico de

cabecera.

En el examen físico, se observaba que los brazos de Jorge eran muy largos, tenía escaso
vello en el cuerpo y la cara, y un pene y testículos pequeños. El médico ordenó una serie de
análisis cuyos resultados fueron:

Testosterona sérica 120 ng/dl Valor normal en hombres

adultos: 300-1000 ng/dl
Hormona luteinizante sérica 1.5 mU/ml Valor normal en adultos 3-
18 mU/ml

Le realizaron un test de estimulación con GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas)

midiéndose un incremento significativo en los niveles de LH (hormona luteinizante) y
testosterona sérica.

Jorge fue diagnosticado con Hipogonadismo hipogonadotrópico.

Su médico le recetó un tratamiento con GnRH en forma pulsátil que se administró a través
de una bomba de infusión.

En una visita de seguimiento 6 meses después del inicio del tratamiento, la altura de Jorge
se había estabilizado, su masa muscular había aumentado, el vello facial había comenzado
a crecer, y parecía mayor. Su pene se había agrandado y estaba teniendo erecciones.

Preguntas

A.- Jorge tenía hipogonadismo hipogonadotrópico de origen hipotalámico (síndrome de

Kallmann). Su hipotálamo segregaba cantidades inadecuadas de GnRH. ¿Cómo una secreción
disminuida de GnRH causa niveles reducidos de LH y testosterona?

Esto ocurre porque la GnRH es la hormona liberadora de LH y testosterona. Al no haber

GnRH no hay LH y si esta no se libera no va a poder ir a las células de Leydig para que se
libere testosterona.
B.- Explique el aspecto prepúber de Jorge. ¿Por qué sus brazos eran tan largos? ¿Por qué
seguían creciendo?

Esto ocurre por la falta de testosterona, la cual es la encargada de los caracteres sexuales
primarios y secundarios. Los brazos eran muy largos y seguían creciendo porque la
testosterona también es encargada de crear un cierre epifisiario (relación con el cartílago,
cesa o termina el crecimiento de los huesos largos) de sus huesos.

Características del síndrome

 No se desarrollan las características sexuales en la pubertad: crecimiento de vello

facial, cambio de voz, inicio de menstruación o desarrollo de las mamas.
 Infertilidad: si el síndrome de Kallman no es tratado, los afectados no pueden tener
hijos
 Hiposmia o anosmia: el sentido del olfato se encuentra disminuido o totalmente
ausente. Existen pacientes que no son conscientes de este síntoma hasta que se
comprueba a través de exámenes.
 Fallas renales: puede producirse agenesia renal, es decir, la falta de uno de los riñones.
 Anomalías óseas: se presentan en su mayoría en los huesos de los dedos de las manos
o pies.
 Criptorquidia: los testículos no descienden al nacer, existe una alta incidencia en este
síntomas, al menos el 30% de los casos.
 Sinikesis bimanual: es una característica en la que los movimientos de una mano se
reflejan en la otra. Esto repercute negativamente en actividades que requieran la
disociación de ambas manos
 Paladar hendido: también suelen aparecer casos con labio leporino.
 Micropene: entre el 5% y el 10% de los afectados tienen un pene muy pequeño
 Hipoacusia neurosensorial
 Acortamiento de metacarpianos.

El que no se desarrollen características sexuales en la pubertad, la infertilidad y el

micropene están relacionados con la falta de las gonadotrofinas y la testosterona. La demás
no tienen relación con estas hormonas, pero aun así son parte del síndrome.

El estrógeno y los andrógenos (donde esta la testosterona), estimulan a los osteoblastos,

esto quiere decir que estimulan la formación ósea y que inhiben a los osteoclastos que son
aquellos que realizan la resorción ósea.
La vitamina D3 o mas bien dicho el calcitriol también participa en el recambio óseo, por lo
tanto, podemos decir que la vitamina D3 participa en ambos procesos.

C.- La disminución de los niveles de testosterona puede deberse a un defecto en los

testículos, la hipófisis anterior, o el hipotálamo. ¿Cómo supo el médico que los bajos niveles
séricos de Jorge fueron causados por un problema hipotalámico?

Porque cuando le hicieron el test de estimulación de GnRH se dieron cuenta que los valores
de LH y testosterona subieron, por ende, el problema era a nivel del hipotálamo ya que las
otras dos hormonas en presencia de GnRH se secretaban sin problema.

D.- ¿Por qué Jorge tenía mal olfato?

Esto se produce por un trastorno o defecto en la migración de las neuronas hipotalámicas

que sintetizan la GnRH desde el epitelio (bulbo) olfatorio hasta la región hipotalámica del
cerebro.

Debemos recordar que el bulbo es un lugar de neurogénesis, es decir es un lugar en donde

se forman células totipotenciales neuronales que tienen la capacidad de diferenciarse y
formar neuronas.

 Entonces desde el bulbo olfatorio migran las neuronas hacia el núcleo arcuato donde
se encuentran las neuronas liberadoras de GnRH.

Como en este síndrome esta migración no ocurre, por lo tanto, en el bulbo van a quedar
neuronas que nunca migraron y que no son olfatorias, sino que son liberadoras de GnRH
(por esta razón es que se ve afectado el sentido del olfato)
E.- Jorge fue tratado con aplicaciones pulsátiles de GnRH (en lugar de continua o de acción
prolongada). ¿Por qué fue importante que fuera pulsátil?

Era importante porque así no se crea una resistencia o desensibiliza a los receptores,
cuando se desensibilizan el ligando no se puede unir a su receptor ya que este disminuye
en número y además se invagina hacia dentro de la célula (receptor se esconde y no se
encuentra en la superficie).

 En la adolescencia la secreción es pulsátil, por lo tanto, se tiene que imitar esta

secreción para no generar problema a nivel del receptor (desensibilizar)

Caso 2: Un individuo normal fue sometido a las siguientes condiciones experimentales:

Se le administró en ayunas 75 g de glucosa por vía oral y se le determinó la glicemia en

función del tiempo. Los valores encontrados fueron:

 Basal: 80 mg/dl
 60 min.: 170 mg/dl
 120 min.: 110 mg/dl
 180 min.: 95 mg/dl

Al día siguiente se le administró igual cantidad de glucosa por vía endovenosa. En este caso
los valores encontrados fueron:

 Basal: 85 mg/dl
 60 min.: 175 mg/dl
 120 min.: 150 mg/dl
 180 min.: 120 mg/dl

Después de algunos días, fue dejado en ayunas durante 6 días y se le determinó diariamente
la glicemia. Los valores encontrados fueron:

 Primer día: 86 mg/dl

 Segundo día: 88 mg/dl
 Tercer día: 92 mg/dl
 Cuarto día: 84 mg/dl
 Quinto día: 87 mg/dl

Grafique los resultados en cada caso.

Gráficos:

Preguntas

A.- ¿A qué se deben las diferencias observadas entre las dos primeras condiciones
experimentales?

Entre ambos gráficos podemos ver la diferencia de que en la administración por vía
endovenosa se regulariza más lento que por la vía oral, esto tiene que ver por las incretinas
que son unas hormonas gastrointestinales que son liberadas desde el parénquima
gastrointestinal cuando hay presencia de comida en el estómago.

Entonces cuando comemos glucosa, se liberan estas incretinas (CCK, GLP-1, secretina,
gastrina, etc.) y ellas estimulan la liberación de insulina gracias a que ellas actúan también
como glucosa (las células beta liberan insulina debido a que estas incretinas se unen a sus
receptores como si fueran glucosa). Por eso es más rápido la regulación desde la
administración de glucosa por vía oral ya que se activan las incretinas, en cambio cuando
se administra por la vía endovenosa es más lenta.

 Aun así, por la vía endovenosa es menos intensa la glucosa que por vía oral, ya que
la intensidad o el aumento de glucosa también esta dado por las incretinas (que
actúan igual que glucosa)

B.- ¿Cómo es la respuesta de un diabético frente a una carga oral de glucosa?

Una persona normal, primero se le incrementa la

glucosa luego se libera la insulina y a causa de
esto disminuye la glucosa hacia los niveles
normales a las 2 o 3 horas.

Un diabético los niveles de glucosa incrementan

hasta llegar a niveles de glucosa muy altos,
luego se demora mucho en regularizarse ( a las
5 o 6 horas llega a estar en menor cantidad)
C.- ¿Por qué la glicemia no disminuye en mayor medida en la tercera condición
experimental?

Esto ocurre gracias al glucagón el cual tiene la función de aumentar la glucogenólisis

hepática, gluconeogénesis hepática, lipolisis y proteólisis.

 ↑ Lipolisis y proteólisis: se obtienen más ácidos grasos y aminoácidos para

transformarlos en glucosa a través de la gluconeogénesis

El cortisol que también es hiperglicemiante (realiza proteólisis y lipolisis), las catecolaminas

y la hormona del crecimiento (GH) ayudan al glucagón.

D.- ¿Cuál es la importancia de la mantención de la glicemia?

La glicemia es la concentración de glucosa en sangre, y esta glicemia es lo mismo que decir

energía lo cual es muy importante para la funcion celular, especialmente tejidos. Por
ejemplo, el SNC requiere de cantidades equilibradas de glucosa para poder funcionar
correctamente.

 Hiperglicemia: Si hay mucha glucosa sostenida en el tiempo va a producir síntomas

similares a la diabetes como la polifagia, poliuria y polidipsia. Además de producir
patologías o trastornos microvasculares que van a afectar distintos tejidos (retina,
nervios, riñón, etc.)
 Hipoglicemia: si hay poca glucosa en el tiempo va a producir síntomas como mareos,
pérdida de memoria, visión borrosa, fatiga, etc. Si se llega a un extremo puede llegar
a un shock hipoglicémico.

Si las células de tejidos importantes dejan de funcionar se puede llegar a la muerte. tanto
la hipo como la hiperglicemia son peligrosas.

E.- ¿Qué hormonas participan en este proceso?

En la regulación de la glicemia participa:

 Insulina (hipo)
 Glucagón (hiper)
 Cortisol (hiper)
 Catecolaminas (hiper)
 GH (hiper)
 Insulina Glucagón
↑ Captación de glucosa por las células (saca ↓ Captación de glucosa por las células
la glucosa de la sangre) (mantiene glucosa en sangre)
↑ Síntesis de glucógeno (reserva) ↑ Glucogenólisis
↑ Lipogénesis en adipocitos ↑ Lipolisis
↑ Síntesis de proteínas en el musculo ↑ Glicemia (es hiperglicemiante)
↓ Glicemia (es hipoglicemiante)

Funciones de la glucosa

 Nutrir al cerebro: la glucosa ayuda a la concentración dándole energía al cerebro.

 Relajante natural: tiene efectos tranquilizantes, calmando la ansiedad e induciendo
el sueño.
 Es vital para el hígado: repone los depósitos de glucógeno en los músculos y en el
hígado.
 Ayuda a las proteínas: beneficia el proceso de asimilación (absorción intestinal) de
proteínas en nuestro organismo.
 Nos da energía: al asimilarse como glucosa, proporciona vitalidad y combustible al
cuerpo.

3.- Algunos fármacos hipoglicemiantes utilizados en el tratamiento de pacientes diabéticos

son bloqueadores de canales de potasio sensibles a ATP. En el contexto del mecanismo de
acoplamiento estímulo- secreción de insulina ¿cómo es que estos fármacos podrían
estimular la secreción de insulina?

Entre esos fármacos que facilitan la secreción de insulina tenemos:

 Sulfonilureas
 Meglitinidas

Y lo que pasa es que entra glucosa, la cual pasa a la glicolisis produciendo ATP. Este ATP
bloquea los canales de K+ sensibles al ATP, haciendo que el potasio no pueda salir. Este K+
produce que se acumulen cargas positivas generando una despolarización, como
consecuencia de esta despolarización se abren los canales de Ca2+ y al entra el calcio se
estimula la liberación de insulina.
Los medicamentos antes mencionados (sulfonilureas y meglitinidas) producen
directamente el cierre de canales de K+, esto produce la despolarización con la apertura de
canales de Ca2+ estimulando la liberación de insulina.

También tenemos otros fármacos como los facilitadores de la captación de glucosa que
aumentan la sensibilidad a la insulina (hacen que el tejido tenga más receptores para la
insulina y por lo tanto aumenta la captación de glucosa). Entre estos tenemos:

 Biguanidas
 Metformina: aumenta la sensibilidad del musculo a la insulina para que entre más
glucosa. También disminuye la gluconeogénesis y la absorción intestinal de glucosa.

Por otro lado, tenemos otros medicamentos que inhiben la absorción de la glucosa a nivel
intestinal como, por ejemplo:

 Inhibidores alfa-glucosidasa

Ciclo de la glucosa en el cuerpo

Persona sin diabetes

1. Cuando se ingiera, la glucosa entra en el torrente sanguíneo

2. Los niveles de glucosa en sangre (glicemia) aumentan
3. El páncreas produce insulina
4. La insulina funciona como una llave que abre las puertas de las células para que
estas aprovechen la entrada de glucosa.
5. Las células “queman” glucosa para producir energía
6. Los niveles de glucosa descienden

Persona con diabetes:

1. La glucosa penetra en el torrente sanguíneo después de comer y beber.

2. Los niveles de glucosa en sangre se elevan
3. Diabetes tipo I: se destruyen las células pancreáticas por lo tanto no se secreta
insulina
Diabetes tipo II: la insulina no es capaz de unirse a su receptor ya que se genera
resistencia
4. Las células quedan desprovistas de energía o no tienen la suficiente
5. Aparece el síntoma de fatiga o falta de energía
6. Los niveles de glucosa no disminuyen porque las células no pueden transformar esta
glucosa en ATP
7. Los niveles de glucosa siguen aumentando si no se toman acciones. {

Caso 3: Carlos Felicetti es un violinista de 53 años con una orquesta sinfónica local. Él ha
tenido siempre un excelente estado de salud. Sin embargo, después de dos sets de tenis en
un día caluroso de julio,

Repentinamente, experimentó el peor dolor de su vida. El dolor vino en oleadas que

comenzaron en su lado derecho e irradiaron a su ingle. Cuando fue al baño, orinó un líquido
rojo brillante. Su compañero de tenis lo llevó a la sala de urgencias, donde un pielograma
intravenoso mostró varios cálculos ureterales. Lo enviaron a su casa con una receta de
narcóticos e instrucciones para beber mucha agua y "esperar". Afortunadamente, Carlos no
tuvo que esperar mucho. Esa noche, orinó un líquido rojo más brillante y dos piedras duras
de color marrón. Recogió las piedras, y las llevó para un análisis químico.

Carlos vio a su médico al día siguiente. Al relatar lo sucedido, no hubo nada inusual en su
historia, exceptuando por su estreñimiento y el comentario que su señora lo había
convencido de comenzar a tomar suplementos dietarios (vitamina C y suplementos de Ca2+).

El medico ordenó varias pruebas de laboratorio cuyos resultados fueron:

Test Valor Valor normal

Calcio sérico 11.5 mg/dl 10 mg/dl
Fosfato sérico 2 mg/dl 3.5 mg/dl
Paratohormona sérica 125 pg/ml 10-65 pg/ml
Albúmina sérica Normal
Fosfatasa alcalina Elevada
Excreción de calcio urinario Elevada
Composición de las piedras Oxalato de calcio

Basado en los hallazgos de laboratorio, Carlos fue diagnosticado con Hiperparatiroidismo

primario y se programó una cirugía exploratoria de cuello. Mientras espera la cirugía, se le
indicó que suspendiera todos los suplementos de vitamina C y Ca2 + y beber al menos 3 L
de agua al día.

Durante la cirugía, fue identificado un adenoma paratiroideo y eliminado. Carlos se recuperó

bien; sus niveles de Ca2 +, fosfato y hormona paratiroidea (PTH) volvieron a la normalidad
y no tuvo recurrencias de cálculos urinarios.

Preguntas

A.- ¿Cuáles son las formas en que se puede encontrar el Ca2 + en la sangre? ¿Qué formas
son biológicamente activas?

Se puede encontrar como:

 10% como Ca2+-aniones (fosfato, citrato, bicarbonato, lactato) → se une formando

compuestos aniónicos y es ultra filtrable, es decir, se filtra en el glomérulo.
 40% como Ca2+ -proteínas (80% albúmina y 20% globulinas) → se une a proteínas
plasmáticas
 50% como Ca2+ iónico o libre → es el único fisiológicamente activo.

B.- ¿Cuáles son las acciones fisiológicas de la PTH en los huesos, riñones e intestino?

La acción o funcion principal es ser hipercalcemiante (aumenta el calcio)

 Riñón: aumenta la reabsorción de calcio e inhibe la reabsorción de fosfato (fosfaturia:

presencia de fosfato en la orina)
 Intestino: Estimula la síntesis de una hormona (1 alfa-hidroxilasa) que transforma el
1,25(OH)2D en vitamina D3 (calcitriol), por lo tanto, estimula indirectamente la
absorción intestinal de calcio (es indirectamente porque no es la PTH quien actúa,
sino que es el calcitriol)
 o PTH → Aumenta 1alfa-hidroxilasa
o 1 alfa hidroxilasa → aumenta calcitriol
o Calcitriol → aumenta reabsorción intestinal
 Hueso: libera la reabsorción ósea y libera calcio y fosfato

Riñón ↑ Calcio y ↓ Fosfato

Hueso ↑ Calcio y ↑ Fosfato
Intestino ↑ Calcio

A nivel del riñón estimula que exista la enzima 1 alfa-hidroxilasa, lo que hace es formar
calcitriol y con esto estimula indirectamente la absorción intestinal de calcio y fosfato.
(calcitriol se forma en el riñón y afecta indirectamente al intestino)
C.- El médico de Carlos hizo un diagnóstico de hiperparatiroidismo primario sobre la base
de los niveles séricos de Ca2 +, fosfato y PTH de Carlos. ¿Cómo eran estos valores
consistentes con hiperparatiroidismo primario?

Calcemia Fosfemia PTH

Alta Baja Alta

Es primario porque el problema se encuentra a nivel de glándula, ya que no respondía a la

regulación mediante los Feed back negativo. (PTH se regula así misma, si aumenta esta
disminuye, si aumenta la glicemia la PTH disminuye, si aumenta el calcitriol disminuye la
PTH).

 Seria secundario si tuviera un problema a nivel renal, es decir que se filtre mucho
calcio y saliera por la orina, la disminución de calcio produce un hiperparatiroidismo
secundario.

D.- ¿Cuál fue el significado del nivel elevado de fosfatasa alcalina de Carlos?

La fosfatasa alcalina es una enzima que saca el fosfato de las células y se utiliza en la
resorción ósea, como hay un aumento de la resorción producto de un aumento de la PTH
(que lleva un aumento del Ca2+) se produce un aumento de la fosfatasa en la sangre
(aumento de la expresión de la enzima al producirse resorción de los huesos gracias a los
osteoclastos)

E.- ¿Por qué se elevó la excreción urinaria de Ca 2+ de Carlos (hipercalciuria)?

El incremento de calcio produjo que se elevara la excreción urinaria de Ca2+, como se

absorbe en el lumen al haber mucho no puede reabsorberlo todo.

 Recordar: el calcio se filtra libremente en la capsula de Bowman y todo lo que pasa

por el glomérulo se excreta a la orina, lo que paso es que aumento tanto la carga
filtrada de calcio (calcio en la sangre) que la capacidad de reabsorción de calcio fue
superada y por ende se elimino por la orina produciendo una hipercalciuria.
 En el hiperparatiroidismo primario a pesar de que hay un aumento de PTH de todas
formas se produce hipercalciuria porque es mucha la carga de filtrado que no puede
reabsorber todo.

F.- ¿Cuál fue la relación entre la historia reciente de Carlos con los suplementos dietéticos
de Ca 2+ y su hipercalciuria?

Lo que pudo haber pasado es que el hiperparatiroidismo primario por un tiempo no se haya
detectado por lo que en este tiempo hubiera estado secretando PTH y haya estado
reabsorbiendo calcio (teniendo más calcio en la sangre), al tomar estos suplementos de
calcio incremento aun más el Ca2+ y este calcio seguía siendo eliminado aumentando la
carga de filtrado (había mucho calcio en el nefron → lumen) y todo este Ca2+ acumulado
pasa al túbulo colector, del túbulo colector a los uréteres y de estos a la vejiga.

Como el estaba haciendo deporte también tenía secreción de ADH (necesaria para mantener
la volemia), la cual causaba que se sacara agua del riñón produciendo que la orina se
empezara a concentrar mucho el Ca2+
También se menciona que tomaba vitamina C y esta tiene un efecto estimulador de la
precipitación de las sales (capaz de acelerar el proceso de precipitación de sales), que es el
motivo por el cual se forman los cálculos.

En resumen, él tenía…

 Aumento del calcio gracias al adenoma paratiroideo (produce un aumento de la PTH)

 Aumento de vitamina C
 Disminución de líquidos (aumento concentración de calcio → menos agua en la orina
y más Ca2+)