CASO Nª 3

Presentación: Leticia, de 10 años de edad acude a consulta porque presenta desde hace 8 días fiebre,
cefalea, las mismas que son acompañadas de decaimiento y debilidad creciente.

PRIMERA SESIÓN:

Leticia, es una niña de 10 años de edad, acude a consulta por presentar fiebre desde hace 8 días y cefalea,
las mismas que se acompañan de decaimiento y debilidad crecientes e hiporexia.
Es nacida y es residente de Nanegalito, instrucción primaria 4to. Grado, mestiza, católica.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Leticia presenta fiebre que aparece hace 8 días, sin causa desencadenante evidente, la misma que es de
predominio vespertino y nocturno los dos primeros días y se hace continua desde el tercer día. No ha sido
cuantificada. Se ha quejado por igual tiempo de cefalea, la que ahora es intensa, holocraneana, continua y de
tipo pesantez. Refiere no comer y estar muy decaída. En los últimos cuatro días no ha presentado
evacuaciones.

A.P.: Es la tercera entre 5 hijos, ha recibido todas las vacunas del PAI.
Desarrollo Psicomotor adecuado. No historia de alergias ni cirugías
A.P.P.: Varicela y Parotiditis a los 4 años de edad. EDAS ocasionales. Hace 4 semanas presentó cuadro de
amigdalitis que fue tratada con el boticario con Ampibex 4 cápsulas de 250 mg, 10 tabletas de Napafen, y una
inyección de Neurobion compuesto.

APF: Sin relevancia

C.S.E: Casa y terreno propios, ubicación periférica en el pueblo, posee ganado vacuno (12 cabezas), 3 perros
y 2 gatos, 15 gallinas, 2 cerdos, 1 cusumbo y 1 lora.
Saneamiento ambiental deficiente, tienen agua entubada, la hierven para consumo, baño intra domiciliario de
uso general. Leticia comparte el dormitorio con 2 hermanos. Ingreso económico familiar: 300 USD.

REVISIÓN DE SISTEMAS:

General.- Se siente cansada y con decaimiento

Piel.- No lesiones o rash al momento
Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta.- No historia de trauma. Ha tenido cefalea constante por 9 días. No
problemas visuales o de audición. No congestión nasal o dolor de garganta.
Cardiovascular/Pulmonar.- No diseña, tos, dolor torácico, no otros problemas cardíacos o pulmonares
Gastrointestinal.- No diarrea, no nausea, no vómito, dolor abdominal difuso y constipación por 4 días.
Músculo esquelético.- No dolor articular, no debilidad
Neurológico.- No alteraciones de la memoria o de la orientación, no mareo, no paresias, no plejías.

EXAMEN FISICO:
Peso: 38 Kg. Talla: 133 cm
T.bucal: 37.9 C (9 am) Pulso: 96/min.
F. Respirtoria: 20/min TA: 95/60
La niña está en regular estado general. No lesiones en piel. No ictericia
Cabeza, Ojos, Oídos, nariz, garganta.- Lengua saburral, halitosis discreta, 2 molares en mal estado general.
Cuello.- No soplos carotideos. No adenomegalias. Tiroides normal.
Corazón.- Ruidos cardiacos normales, no soplos, no sonidos extras.
Pulmones.- Claros, no rales, no roncus, no sibilancias. Expansión normal
Abdomen.- Hepatomegalia de 2cm ligeramente dolorosa, dolor abdominal difuso a la palpación profunda, RHA
aumentados en FID. No se palpa esplenomegalia, no masas. No signos de peritonismo.
Neurológico.- Orientada por 3. No movimientos involuntarios. Sensibilidad y reflejos normales. No rigidez de
nuca, no signos meníngeos. Pares craneales normales. Pruebas cerebelosas normales.

Definición de términos
 Nafapen: Parcetamol supositorio
 Ampibex: ampicilina mas b-lactamico
 Neurobion: Vit B1, 2 y 6

Problemas
 Fiebre
 Cefalea intensa holocraneana
 Hepatomegalia dolorosa
 Debilidad y decaimiento
 Lengua saburral y halitosis
 Esteñimiento
 Dolor abdominal a la palpación profunda
 Hiporexia
 Automedicación

FACTORES DE RIESGO

 Contacto con animales

 Saneamiento ambiental deficiente
 Hacinamiento

JERARQUIZACIÓN

SINDROME FEBRIL
1. Fiebre
2. Cefalea
3. Astenia
4. Hiporexia

SINDROME GASTROINTESTINAL
1. Estreñimiento
2. Hepatomegalia
3. Dolor abdominal a la palpación
4. Alteración de los ruidos hidroaereos

EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
 Fiebre: pirógenos exógenos o endógenos, estimulan la producción de citoquinas IL 1, 6 y FNT a y
estimula producción de PG E2 en el área preoptica y se produce un reajuste del punto de control
termorregulador
o Infeccioso: debido al deficiente saneamiento lo cual expone a la niña a contaminación por
microorganismos patógenos
 Por ejemplo Virus Hepatitis A que actua a nivel del sistema digestivo
o Temperatura: a nivel de Nanegalito
  Vectores: dengue, zika, chicungunya

HIPOTESIS
 Leticia de 10 años de edad presenta cuadro infeccioso probablemente con afectación intestinal

OBJETIVOS
 Infecciones vectoriales: Dengue, Zika, Chicungunya, Paludismo, Fiebre amarilla MIÉRCOLES
 Infecciones zoonóticas: Fiebre tifoidea, Leptospirosis y Brucellosis VIERNES

Adicionales : ebola, chagas, lesmania ?

Gazetas epidemiológicas de vectores

INFECCIONES VECTORIALES

PALUDISMO

DEFINICIÓN Trasmitida por la picadura del mosquito hembra Anopheles

EPIDEMIOLOGIA  Países tropicales y en vía de desarrollo
 250 millones de enfermedades febriles
 40% riesgo de desarrollar
 Ecuador: 2018; 1006 casos, 2019; 2081 casos. Vivax 1813.
Falciparum 261. ESMERALDAS, MANABÍ, GUAYAS, MORONA
SANTIAGO.
 Altitudes menos 1500m
 Falciparum: África, República Dominicana y Haití
 Mujeres embarazadas, Falciparum mas mortalidad, Vivax enf grave
 ECUADOR: HIPOENDEMIA Y MESOENDEMIA
CICLO

 VIVAX
 OVALE
 FALCIPARUM
  MALARIAE
 KNOWLESI

 Esporozoito: produce merozoitos, el hepatocito se debilita y rompe; a

través del torrente sanguíneo llegan a los eritrocitos por receptores
produciendo citoadherencia, formación de rosetas (Falciparum, formas
graves), convirtiéndose en trofozoitos inmaduros después maduran en
formas de anillo. Hígado es asintomático.
 Se internaliza en el eritrocito por el antígeno duffy
 Esquizoito se libera del glóbulo rojo, los gametocitos cuando se
encuentran de manera libre puede internalizarse en otro eritrocito.
 Liberación de citosinas proinflamatorias
 La enfermedad se puede reactivar
 Respuesta inmune del hospedador

CLÍNICA No complicada
 Periodo prodrómico, síntomas inespecíficos
o Cefalea
o Fiebre
o Mialgia
o Altralgia
o Dolor abdominal
 Episodio paroxístico: rotura de ezquisontes sanguíneos. Escalofríos
30 a 40 minutos, picos febriles, hasta 40 grados, sudoración que
produce fatiga extrema y sueño
o Paciente estable
 Niños: gastrointestinales; vómitos persistentes, hiporexia
o Fiebre continua
 50 parásitos por micro litro

Examen físico
 Esplenomegalia leve
 Palidez generalizada
 Ictericia leve o nula
 No evidenciable en niños

GRAVE
 Alteración de la conciencia
 Acidosis metabólica
 Ictericia
 Hipoglicemia <40mg/dl
 Anemia severa
o Normocitica normocromica
Paludismo cerebral
 Mortalidad 15 % niños 20 en adultos
 Cuadro de manera gradual o súbita tras una convulsión
 Alteración de la conciencia
o <11 adultos
  Incapacidad de identificar un estímulo doloroso
 Retinopatía
o Hemorragias y hemorragias centrales
 No signos de irritación meníngea o signos focales
 Convulsiones: 2 en 24 h
 Hipoglicemia; por disminución de la gluconeogénesis hepática.
Frecuente en extremos de edad
o Niños: concentraciones de insulina normales disminución de
la gluconeogénesis hígado y aumento de demanda en
tejidos
o Adultos: hiperinsulinemia por estimulación de los islotes
pancreáticos por el parasito
o Relacionada con acidosis
 Niños: hemiplejia, sordera

 Complicación: edema pulmonar por secuestro eritrocitario a nivel

de la microcirculación

Signos de alarma
 Agitación marcada del paciente

 Ausencia de diuresis

 Hemorragia

 Hipotermia

 FR mayor de 30

Diagnóstico Identificación directa del parasito

 Frotis de sangre periférica (en pulpejos de dedo o lóbulo de la
oreja)
o Gota fina: genero del parasito
o Un negativo: 200 campos
o Inconveniente: operador dependiente
 Tinción de Giemsa
 Prueba rápida de detección de antígeno Vivax y Falciparum
 Biometría: anemia normocitica normocromica, trombocitopenia,
VSG aumentado
Tratamiento Antipaludico
 Sensibilidad
 Etiología
Vivax
1. Cloroquina v. o : 25 mg/kg
2. 10mg iniciales, 10mg a las 24 y 5mg a las 48h. en etapa eritrocitaria
no en la fase hepática
3. Hipnozoitos: primaquina 0,5mg/kg por 14 días. Dosis máxima 15mg
 4. Primaquina: no niños ni mujeres embarazadas
5. Ecuador cloroquina resistente
Falciparum. No complicada
 Arthemether mas lumenfantrina
 Quinina mujeres emabrazadas
 Mefloquina: profilaxis
Falciparum complicada:
 Artezunato I.V. o I. M.
 Arthemether

PREVENCIÓN  Repelentes
 Uso de toldos
 Protectores en ventanas
 Picadura en la noche (tomar precausiones)
o Se desplaza grandes distancias
 Quimioprofilaxis (1 semana antes)
o Mefloquina

DENGUE
DEFINCIÓN Transmisión Aede Aaegypti en zonas rurales. Aedes abptycus
Incubación: 2-14 días
Aede Aaegypt
 Pican a 1 a 2 hora durante el día
 Anualmente 50 millones de infecciones
Ecuador
 2020, 10833 casos. Guayas, Manabi Sto Domingo, los Ríos (Costa)
 2019, 8500
Presente en todos los países de sudamerica exepto en Chile
Meses de invierno
Endémico: India, Indonesia, Pakistan
Fisiopatología Trasmitido por el mosquito infectado
 Endémico
 Hiperendemico: 4
Nosocomial
Vertical: tercer trimestre de embarazo
No informes sobre transmisión sexual
Sangre contaminada
Clínica
 Lactantes: inespecífica o periodos febriles de 1 a 5 días

Clasificación

1. Dengue sin signos de advertencia

2. Dengue con signos de alarma
3. Dengue grave
 Cuadro clínico
 Fase febril: 2 a 7 días
o Fiebre alta, escalofrió, nausea vómito, dolor de garganta
 Fase crítica:
o Fiebre disminuye de 24 a 48 h, dificultad respiratoria,
conciencia alterada, hematemesis, melena
o Se presentan signos de alarma: vomito persistente, edema,
epistaxis, gingivorragia
 Fase de recuperación
o
MANEJO Sintomático: sin signos de alarma
 Paracetamol 500-750mg c/4h
 Hidratación 6 a 8 vasos de agua
o Valorar diuresis; c/6h
 Tratamiento ambulatorio
Con signos de alarma:
 Pacientes hospitalizados para observación
 Signos de alarma
 Enfermedades crónicas
  Pacientes embarazadas
 Pacientes con riesgo social
 Lactato de Ringer: 5-7 mg/kg/h inicialmente
 Verificar hematocrito
Grave
 Manejo de shock, reposición de líquidos
 Monitoreo y vigilancia estrecha
Prevención  Fumigación
 Evitar criaderos de mosquito

Chicungunya ZIKA
EPIDEMIOLOGI Aedes agypti o Aedes aboptycus 2020, 4 casos
A Ecuador: no se reportan casos 2020. 2019,
2 casos. 2015, 333 Brasil, Venezuela y Colombia

TRANSMISIÓN Picadura de mosquito Picadura de mosquito

Materno fetal Materno fetal
Transfusiones Transfusiones
Transplante
Vía sexual
Incubación 3-7 días 2-14 días

Fiebre: mayor de 39 continuo o Fiebre más:

interminente Erupción maculo papular
Dolor articular: simétrico Artralgia y conjuntivitis
Rash Asintomáticos 80%
Puede hacerse crónica Virosis inespecifica
 Podría hacer una artritis
Diagnostico PCR PCR
SEROLOGÍA: elevación de IG 10 días SEROLOGÍA: elevación de IG 10 días
Detención de proteína no estructural
DENGUE
Tratamiento Sintomático Sintomático

FIEBRE AMARILLA
Definición Zoonosis, fiebre hemorrágica, alta tasa de letalidad. Aedes agypti
Epidemiologia América de Sur : 364 casos en Brasil, america del sur(Bolivia, Guyana Francesa, Peru),
África 7000
Ecuador: no casos desde marzo del 2017
Vacunación obligatoria: Brasil, Boliva, Colombia, Perú, Guyana

Zonas endémicas: Orellana , Sucumbia, Napo, Morona Santiago, ESMERALDAS

Transmisión: primaria mono

 Boscosa: tala de arboles

Virus familia Flaviridae

Patogenia  El mosco inocula de 100 a 10000 particulas. Células dendríticas. Migran a través
de los ganglios linfáticos. Viremia primaria
 Ganglios linfáticos, hígado: disfunción hepática, coagulopatia
 Órgano diana: hígado, apoptosis de células hepáticas. Diátesis hemorrágica.
Disminuyen factores de coagulación (hemorragias intensas) petequias purpuras.
Cambios iniciales; depresión del colágeno. Acumulación de grasa. Células
necróticas se coagulan y forman cuerpo de counsiman
 Riñón: insuficiencia renal. Necrosis tubular aguda
 Bazo
 Corazón

Vías de transmisión
Transfusiones de sangre
Lactancia: madres vacunadas recientemente
Clínica Infección
 Cuadro inespecífico: fiebre cefalea, mialgia, lumbalgia, anorexia, nausea y vómito
 EF: eritema conjuntivas, de encías y lengua. Sensibilidad epigástrica.
Hepatomegalia. Signo de Faget

Fase de intoxicación o severa

 Ictericia, oliguria,anuria, epistaxis, gingivorragia. Fiebre >39.
 15% llegan a esta fase
 AST elevado
 Azotemia, niveles de proteínas alto en orina
 Pancreatitis 58%
 Antígeno viral riñon y corazón. Disminución de gasto cardiaco y arritmias
Diagnóstico Viajes a zonas endémicas

LABORATORIO
 Leucopenia
 Leucocitosis
 TP Y TTP alteradas
 Plaquetas alteradas
 Bilirrubinas aumentadas desde el 3er día
 Transaminasas elevadas 2 meses

Reacción en cadena de la transcriptasa inversa: FASE PREICTERICA

Serología
Histopatología
Pronóstico Recuperación lenta y completa
Casos graves mortalidad américa del sur 40%
Mortalidad 5%
Debilidad que dura varios meses pero se recuperan
Tratamiento Sintomático
Áreas endémicas y viajeros: vacuna
Ecuador: al año de edad
 No menores de 6 meses por encefalitis, anafilaxia y síndrome de Guillan Barre

FIEBRE TIFOIDEA
DEFINICION Salmonella typi o paratypi
Fecal- oral
Agua contaminada
Enfermos asintomáticos de tipo crónico
Trasmisión sexual rara vez
Ser humano único reservorio

17 millones de casos por año

Ecuador: 159 caso. Pichincha. Los Rios.
América del sur: 2017. 3 millones de casos

Relacionado con la pobreza. Alimentos en la calle

Convivir con personas portadoras
ETIOLOGÍA Inoculo de 103- 10 5
Enterobacterias. Gram negativo: antígeno O
Alimento contaminado
Gástrico: sobrevive al ph bajo debido a la capsula, ag
Id: epitelio de receptores M del enterocito, engullidos por macrófagos
Submucosa: proliferación. Reclutamiento mononucleares y linfocitos. Esta tocina libera
citosinas proinflamatorias, dañando la mucosa y aumenta la permeabilidad vascular
Tejido linfoide: diseminan por vía hematógena o linfática
Los macrófagos fagocitan, bacterias pueden sobrevivir. Codifican sistema de secreción III:
remodelan las vacuolas y favorecen la supervivencia y replicación
 Incubación: 5.21 días
Cuadro clásico:
 Primera semana: fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, bradicardia
relativa. Tos seca
o Niños: diarrea
o Adultos: estreñimiento
 Segunda semana: dolor abdominal, maculas color salmón en tronco (roséola
tifoidea) desaparecen con la presión. Hepatoesplenomegalia
 Tercera semana: Peritonitis, perforación, llegando a shock
 Delirium por estado febril puede alcanzar los 40 grados
Examen físico
 Lengua saburral
 Hepatoesplenomegalia menor de 3 cm
 Resistencia a la palpación y dolor

Grave 15%
 Hospedador
 Virulencia
 Cepa
 Hemorragia gastrointestinal, melenas
 Perforación: más frecuente en niños
 Neurológico: síndrome de Guillan Barre, neuritis óptica y periférica.

Presentación atípica
 Infecciones locales en tejidos blandos. Raros
 Neurológico: meningitis, neumonía
 Osteomielitis
 endocarditis

COMPLICAIONES
 deshidratación
 desequilibrio hidroelectrolítico
 10% pacientes presentan
Diagnóstico Laboratorio
 Anemia
 Leucopenia con desviación izquierda: Adultos
 Leucositosis: niños (perforación intestinal)
 Cultivo: sangre, heces
 Mielocultivo: gold estándar. Sensibilidad del 97-98%. Hacer cuando no se puede
hacer hemocultivo. Evaluar otras entidades
 Hemocultivo: primera semana. No hacer cuando esté tomando antibiótico
 Segunda semana: hemocultivo disminuye la sensibilidad. Utilizar mielocultivo
 Aglutinaciones: no indicado
Tratamiento Empírico
 Ciprofloxacina 500 mg BID x7-10 días
Resistencia
 Azitromicina 1gr QD x 7 días
 Ceftriaxona: 2gr día I.V. 10-14 días
  Cloranfenicol 25 mg/kg c/6h

Portador crónico: salmonella confirmado en heces u orina después de un año de la

enfermedad aguda. 1-4%. Mayor predisposición en mujeres y en personas con patología
biliar de base

Prevención Saneamiento de alimentos

Agua potable
Tratamiento adecuado
Vacunas oral y parenteral
 antígeno de polisacárido y toxoide tetánica I.V.: una dosis dura 2 años
 antígeno de polisacárido (viva atenuada) V. O. :4 dosis( día 1, 3, 5 Y 7) y dura 5
años

LEPTOSPIROSIS
Definición Zoonosis leptospira, espiroqueta
Bacteria con forma helicoida con 2 flagelos que captan poca tinción
Epidemiologia Asociado a cambios estacionales: templados y tropicales
Más de 1 millón de casos
Tropicales mas de 10 x 100000 habitantes
132: 2019 en Ecuador
Vector: ratas. Animales domésticos. Animales de granja (cerdos, caballos). Murciélagos,
focas
Vía
 directa
 aspiración de microgotas
 abrasiones de la piel
 contacto sexual. Raro
 lactancia
 placenta
 indirecta: agua o tierra contaminados

factores de riesgo:
 saneamiento deficiente
 nivel de instrucción bajo
 deportes de agua
 exposición ocupacional: agricultores, ganaderos, veterinarios, cazadores
Ingresa, prolifera y cruza las barreras histicas evaden la inmunidad primaria por factor H,
no es fagositada. Se produce bacteremia. De disemina a nivel de ganglios linfáticos y
sistémico. Infección 1-30 dias o meses para q inicie el cuadro clínico
Clásica
 autolimitada
 súbita fiebre, mialgia y cefalea
 enrojecimiento conjuntival con hemorragia: dilatación de vasos conjuntivales
  exudado purulento
 2-9 días
 Leptospirosis en sangre
 Exantema maculopapulosa
 Nausea, vomito
 Tos no productiva
inmune
 Regresa la fiebre
 Leptosipira en orina
 Se presentan complicaciones
o Síndrome Well de Triada: hemorragia, ictericia y nefropatía
o Shock séptico
o Dificultad respiratoria
o Hematuria
o Afectación musculo esquelética
o Nefropatía aguda
 Sensibilidad muscular. Dolor a nivel de pantorrillas: no presentan todos los
pacientes
 Linfadenopatía
 Auscultación: estertores, ligera ictericia
Resolución espontanea en 10 días
Diagnóstico Historia clínica
Bh
 Lecucitosis con predominio neutrófilos
 Aumento proteínas proinflamatoria VSG y PCR
 Trombocitopenia leve y transitoria
 Transaminasas
PCR
Serología

NO ES FACIL: ideal MAT , IgM

Tratamiento Leve
 Doxiciclina a: 100 mg BID
Grave
 Penicilina I.V. 1.5 millones UI
 doxiciclina 100 mg IV BID
PREVENCIÓN  vacunación de ganado
 controlar ratones
 manipular al ganado; equipo de protección

BRUCELOSIS
DEFINICIÓN Zoonosis. Transmisión animales infectados y alimentos
Cuatro especias. Brucella meditensis
Epidemiologia Vía
Aerosoles
Lácteos no pasteurizados
 Contacto con fluido o tejidos de animales contaminados

Fiebre ondulante

Península Arábiga, América Central y del sur

500 mil casos al año

pastores, mataderos, trabajadores industria láctea

Ecuador: 2019; 149 casos

2017; 141casos

Urbano: alimentos
Rural: exposición con ganado infectado
Etiología  Cocobacilo Gram negativo. Aerobio facultativo intracelular
 Sobrevive en la leche hasta 2 días
 Carne congelada: 3 semanas
 Queso de cabra: 3 mese
PATOGENIA  Intracelulares facultativos. Puede multiplicarse en células fagocitaria. Inhibición
de las funciones bactericida: de granulación de neutrófilos y estallido oxidativo
 Penetran en la mucosa, ganglios linfáticos
 Macrófagos internalizan
 Bacterias se replican e invaden otros tejidos
 Periodo de incubación 2-4 semanas
Clínica  Inicio insidioso: fiebre, malestar general, cefalea pérdida de peso, lumbalgia
 Fiebre aguda u ondulante que puede durar hasta 30 días. Más alta en horas de la
tarde
 Ex.amen físico : hepatoesplenomegalia sobre todo en niños. adenopatía
generalizada que cede a las 3 semanas y no es dolorosa
 Complicación osteoaricular: 10-80%. Niños esqueleto axial más frecuente
saroilitis. Espondilitis paciente mayores columna lumbar
 Dermatología 10 %: erupciones maculo papulares
 Neurológicas: meningoencefalitis
 Cardiovascular 8%: endocarditis, miocarditis
 Gentourinario: epididimitis, absceso tubo ovárico

Diagnóstico  Anemia leve
 Leucocitosis y leucopenia
 Trombocitopenia leve
 Aumento de transaminasas leve

Hemocultivo
LCR

Elevación de título 4 veces

PCR
Serologia de IgM o IgG
 IMAGEN: EN ALGUNOS CASOS CON FOCALIDAD
Tratamiento doxiciclina 100mg día mas rimfapcina 15mg kg día por 6 semanas
 doxiciclina mas estreptomicina 2 a 3 primeras semanas
 doxiciclina mas gentamicina 5mg/kg día x 7 a 10 días

no tener contacto sexual hasta terminar el tratamiento

 trimetropin sulfametozaxol cuando se trata de niños o mujeres embarazadas no

dar doxiciclina
Prevención Vacunar a los animales