Tema 3:

Guías Internacionales sobre la

Salud Física en Esquizofrenia

Autores: Dr. Julio Bobes y Dra. Mª Teresa Bascarán 1

INDICE

3.1 Objetivos del Capítulo 3

3.2 Guías Internacionales sobre Salud Física en Esquizofrenia 4

3.2.1 Contexto Europeo 4

3.2.2 Contexto Norteamericano 4

3.3 Resumen de Puntos Clave 6

3.4 Bibliografía 7

Anexo. Tablas y Figuras 8

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3.1 Objetivos del Capítulo

Facilitar el acceso a las recomendaciones realizadas por instituciones sanitarias y

Sociedades Profesionales, sobre la prevención, diagnóstico precoz y monitorización del
estado de salud de los pacientes afectos de trastornos mentales graves de esquizofrenia.
Realizando especial hincapié en las pautas guía desarrolladas en el entorno europeo:
Irlanda y Bélgica. Así mismo, se facilitan las recomendaciones internacionales, tanto
americanas como canadienses.

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3.2 Guías Internacionales sobre Salud Física en Esquizofrenia

3.2.1 Contexto Europeo

En nuestro entorno se han desarrollado varios esfuerzos que merecen ser destacados. En
primer lugar, hay que mencionar el consenso irlandés logrado en la reunión de expertos
de abril de 2005, liderado por Dinan y Thakore (1). En este acuerdo se busca el mejor
grado de bienestar para el paciente, mejorando variables de estilo de vida y del estado
metabólico (Tabla 0).

Por otra parte, el grupo de psiquiatría de la Universidad Libre de Bruselas, en los años
2005 (2) y 2007 (3), ha elaborado un acuerdo en relación con las recomendaciones de
monitorización de los pacientes que reciben tratamiento con antipsicóticos (APS) de
segunda generación (Tabla 1).

En la Tabla 2 se muestra una síntesis de los acuerdos obtenidos por el grupo de

psiquiatras belgas.

3.2.2 Contexto Norteamericano

Por orden cronológico, la primera reunión de psiquiatras expertos dedicada a monitorizar

la salud física de los pacientes afectos de esquizofrenia, se realizó en el Hospital Mount
Sinai de Nueva York, a través de la conferencia que se llevó a cabo bajo el epígrafe de:
“Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia”, y que dio lugar a una publicación
liderada por Marder en el American Journal of Psychiatry, en 2004 (4).

En este consenso se determinaron los parámetros de salud a monitorizar y la frecuencia

de los chequeos (Tabla 3).

En el mismo año 2004, tuvo lugar una conferencia de consenso entre la Asociación de
Diabetes Americana (ADA), la Sociedad de Endocrinología y Nutrición, y la Asociación de
Psiquiatría Americana (APA), llegando a un grado de acuerdo para el manejo saludable de
los pacientes afectos de trastorno mental grave que reciben tratamiento antipsicótico
prolongado.

El consenso alcanzado y que se muestra en la Tabla 4, fue publicado en la revista

Diabetes Care en 2004 (5).

En el año 2005, se acordaron las pautas guía que han de tener en cuenta los psiquiatras
norteamericanos para disminuir la morbilidad y mortalidad por causas físicas que
presentan los pacientes afectos de esquizofrenia. Estas guías clínicas desarrolladas

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específicamente para los psiquiatras fueron objeto de publicación en el Journal Clinical of
Psychiatry en 2005 (6) y se resumen en la Tabla 5.

Posteriormente, han tenido lugar dos reuniones de la Asociación Canadiense de

Psiquiatría, liderados por Cohn y Sernyak, que conjuntamente con especialistas en
diabetes, dietética y medicina de familia, generaron unas recomendaciones para
monitorizar a los pacientes psiquiátricos que reciben medicación antipsicótica. Estas
recomendaciones fueron publicadas en la revista Canadian Journal of Psychiatry en 2006
(7). Por otra parte, al año siguiente se desarrolló la guía clínica para el manejo de
pacientes afectos de TMG bajo tratamiento con antipsicóticos de segunda generación,
publicada en el Canadian Journal of Psychiatry en 2007 (8).

Recientemente se ha formulado una nueva definición de síndrome metabólico

actualizando y modificando los criterios NCEP III. Por otra parte, existen estudios recientes,
llevados a cabo sobre muestras españolas, que indican la concordancia del índice de masa
corporal con la obesidad abdominal y que permite obviar la medición del perímetro
abdominal (9). Esto implica que la monitorización de los pacientes bajo tratamiento
antipsicótico se verá facilitada y probablemente no precisen más del cálculo del índice de
masa corporal.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF), en 2005, consiguió una nueva definición

consensuada centrada en la presencia de obesidad abdominal, más que en la resistencia
a la insulina como ocurría en el pasado.

Además, la IDF publicó los test recomendados para la investigación de la obesidad

abdominal (Figura 1), y acordó la politerapia deseable para el tratamiento del síndrome
metabólico (Figura 2).

A fin de poder mostrar de forma más didáctica el estado actual del desarrollo de
diferentes pautas guía y acuerdos entre especialistas, desarrollados en torno a la
identificación y manejo del estado de salud general de los pacientes afectos de TMG, se
facilita un diagrama en la Tabla 6, donde se expresan los diferentes aspectos
comparativos.

A modo de conclusión, se recomienda la revisión de la literatura científica, realizada

recientemente, sobre las publicaciones existentes entre 1966 y 2006 al respecto y
publicada por Leucht et al en Acta Psychiatrica Scandinavica en 2007 (10). De esta
investigación de la literatura a través de Medline se concluye que el incremento de la
prevalencia de enfermedades físicas en los pacientes afectos de esquizofrenia se debe,
sin duda, a un cúmulo de factores relacionados con la enfermedad y su tratamiento, pero
también a una organización descoordinada de los servicios de salud, a las actitudes de los
médicos y al estigma social que presentan los pacientes afectos de esquizofrenia.

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3.3 Resumen de Puntos Clave

• En el último quinquenio se han realizado múltiples esfuerzos en acordar pautas de

actuación para detectar la pérdida de salud general en los pacientes afectos de
trastorno mental grave, tanto por parte de las sociedades psiquiátricas como por
las sociedades de otras especialidades, en entornos europeos y norteamericanos.

• Tras este primer bloque de esfuerzos institucionales, cabe esperar un notable grado
de aplicación, por parte de los clínicos, a los pacientes. Por lo queo se trabaja desde
las sociedades científicas para conseguir un grado deseable de adherencia a las
mencionadas recomendaciones. En España, también se espera un cambio de
actitud notable de los clínicos, que se pretende medir con el estudio ACE-IMPACT a
través de varias evaluaciones transversales en los próximos dos años.

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3.4 Bibliografía

1. Dinan TG, Thakore J et al. Metabolic and lifestyle issues and severe mental illness –
new connections to well-being?. Expert Consensus Meeting, Dublín, 2005. J
Psychopharmacology 2005;19(Suppl 6):118-22.

2. De Nayer A, De Hert M, Scheen A, et al., por el Grupo de Consenso Consenso belga

sobre problemas metabólicos asociados a antipsicóticos atípicos. Int J Psych Clin
Pract 2005;9(2):130-7.

3. De Nayer A, De Hert M, Scheen A, et al. Troubles métaboliques associés aux

antipsychotiques atypiques: consensus belge sur la conduite à tenir. L’Encéphale
2007;33:197-202.

4. Marder SR, Essock SM, Miller AL, et al. Physical Health Monitoring of Patients with
Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161;1334-49.

5. ADA-APA. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity

and Diabetes. Diabetes Care 2004;27;2; 596-601.

6. Medical Morbidity and Mortality in Schizophrenia: Guidelines for Psychiatrists. J Clin

Psychiatry 2005;66;2;183-194.

7. Cohn TA, Sernyak MJ. Metabolic monitoring for patients treated with antipsychotic
medications. Can J Psychiatry 2006;51(8):492-501.

8. Sernyak MJ. Implementation of monitoring and management guidelines for second-

generation antipsychotics. J Clin Psychiatry 2007;68(suppl 4):14-18.

9. Rejas J, Bobes J, Arango C, et al. Concordance of standard and modified NCEP ATP
III criteria for identification of metabolic syndrome in outpatients with schizophrenia
treated with antipsychotics: a corollary from the CLAMORS Study. Schizophrenia
Research (aceptado, octubre 2007).

10. Leucht S, Burkard T, Henderson J, et al. Physical illness and schizophrenia: a review
of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007;116(5):317-33.

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Anexo. Tablas y Figuras

Tabla 0. Variables de estilo de vida y del estado metabólico a mejorar

Estilo de vida:
- Dieta
- Ejercicio aeróbico
- Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc.)
Estilo metabólico:
- Peso, perímetro abdominal
- Glucemia
- Perfil lipídico (HDL-c, LDL-c, colesterol, triglicéridos)
- Nivel de prolactina

Programa recomendado
Tabla 1. Programa de monitorizaci
recomendado ón de
de monitorización de
pacientes que toman APS de 2 ª generación
pacientes que toman APS de 2ª generación
Peso y per ímetro abdominal 1 Semanal en atenci ón hospitalaria, mensual en
ambulatorios

Glucosa sangu ínea en ayunas 2 Dependiente de los factores de riesgo y

fármacos 3
Mensual en pacientes con historia de diabetes/
obesidad y/o manifiesto sobrepeso u obesidad,
y/o con glucosa en ayunas alterada
Tras 6 y 12 semanas , cada 3 meses en
pacientes sin factores de riesgo
Lípidos en sangre en ayunas Colesterol total,HDL
Colesterol total, HDLy LD,
y LDL,
triglic éridos
triglicéridos
Cada 3 meses durante el primer a ño de
tratamiento, luego anualmente
Presión arterial Cada 3 meses
1
a medirse en el punto medio entre la cresta il íaca y el último cart ílago costal
2
ayunas se define como no toma calórica durante al menos 8 horas
3
tambi én si los factores de riesgo, ganancia ponderal e IG aparecen de novo
Nota: en pacientes con APS cl ásicos y con factores de riesgo adicionales, se debe realizar un seguimiento similar
Nayer et al. Int J Psych Clin Pract 2005
Tabla 2. Trastornos metab
Trastornos metabólicos ólicosatípicos
y antipsicóticos y
antipsic óticos
(Consenso atípicos
belga, 2007)
(Consensus belga, 2007)
Medicación Aumento de peso Riesgo diabetes Riesgo dislipidemia
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ ? ?
Quetiapina +/- ? ?
Ziprasidona +/- NP NP
Aripiprazol +/- NP NP
Amisulpiride
Amisulpirida +/- NP NP

+: riesgo, ?: datos variables, NP: no casos publicados De Nayer et al, L ’Encéphale, 2007

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 Tabla 3. Parámetros a monitorizar, consenso de Marder

Parámetro
Ganancia de peso
Diabetes
Hiperlipidemia
Intervalo QTc
Prolactina y función sexual
Efectos secundarios extrapiramidales y discinesia tardía
Cataratas
Miocarditis en pacientes en tratamiento con clozapina

Marder et al. Am J Psychiatry 161:8, August 2004

Tabla Frecuencia recomendada

4. Frecuencia recomendada de detecci
de detección ón y
y seguimiento
seguimiento
metabólico en pacientesmetab ólico en
bajo tratamiento pacientes bajo
antipsicótico*
tratamiento antipsic ótico*
Medida Inicio 4s 8s 12 s Trim Anual Cada 5a

Hª personal/familiar X X

Peso (IMC) X X X X X

Perímetro abdomen X X

Tensión arterial X X X

Glucemia X X X

Perfil lip ídico X X X

*: Pueden ser necesarias evaluaciones m ás frecuentes basadas en el estado cl ínico

American Diabetes Association ; American Psychiatric Association ; American Association of Clinical
Endocrinologists ; North American Association for the Study of Obesity . Consensus Development
Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care . 2004;27:596 -601

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 Riesgo de sobrepeso, diabetes, hiperlipidemia
guías clínicasen
Manejo
Tabla 6. Riesgo
Tabla 5. de
Manejo de la
de sobrepeso,
la comorbilidad
diabetes e hiperlipidemia
comorbilidad médica
las guías clínicas norteamericanas
norteamericanas
médica
en las

Inicial V V V V 6m V V V V V 12 m
Medida Guía
Hª medica completa y revisi ón deClozapina
sistemas Olanzapina Risperidona
X Quetiapina Aripiprazol Ziprasidona
clínica
Pruebas de laboratorio
Ganancia APAy ECG recientesFrecuente Frecuente AXveces A veces Nunca / Raro Nunca/ Raro
peso
Preguntar sobre fumar y evaluar la receptividad para dejarlo X X X X X X X X X X X X
ADA/ACP +++ +++ ++ ++ +/ – +/–
Peso, talla, IMC* X X X
Tensi ón arterial y pulso
Mt Sinai Máxima Máxima X
Media Media X NA Mínima X
Comunicar con PCP X X X
Diabetes o APA/ACP Frecuente Frecuente A veces A veces Nunca / Raro Nunca/ Raro
alteraciones
Evaluar nivel de conocimiento: factores de riesgo y
de glucosa X X X
proporcionar materiales educativos
ADA + + D D – –
Revisi ón se nuevos s íntomas som áticos X X X X X X X X X X X
Mt Sinai
Preguntar sobre cambios ‘Identificar
de medicaci ón cualquiera de los agentes con asociaci
X X X ón
X causal
X …
X puede
X ser
X prematuro
X X ’ X
Glucosa en ayunas* X X
Alteraciones APA Frecuente Frecuente A veces A veces Nunca / Raro Nunca/ Raro
Test de screening (ej. Papanicolau , mamograf ía, colonoscopia
lip ídicas X X
realizados en el último a ño)
ADA/ACP + + D D – –
Revisar estado de inmunizaci ón X X
Mt Sinai ‘Datos insuficientes … sobre riesgo relativo … con diferentes antipsic óticos ’
Revisar seguridad residencia (detectores de humo, eliminar
X X
armas de fuego)
APA: Asociaci ón de Psiquiatr ía Americana, 2004, 2005 Modificada de: De Hert , ECNP, 2007
Revisar
ADA: h ábitos
Asociaci ón desaludables
Diabetes(Americana,
ej, ejercicio,2004
cintur ón de seguridad) X X
* M ás frecuentes en circunstancias especiales (
ACP: Asociaci ón Canadiense de Psiquiatr ía, 2006 -2007
V: visita ej tras inicio tto antipsic ótico)
Goff et al, J Clin Psychiatry 2005

D = Resultados Discrepantes
NA= No aplicable

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 Figura 1. Tests recomendados para investigación
Tests recomendados para investigaci ón

PCR
CRP Resistencia
Adipo -
a Insulina
nectin

BP
TG
Obesidad OGTT
Microalb IFG y
Abdominal
Diabetes

HDL

PAI-1
Apo B
LDL bajo

IDF, 2005

Figura 2. Tratamiento del síndrome metabólico: 2005

Tratamiento del s índrome metab ólico: 2005
Dejar de
fumar
Hipoglicemiantes ACEI y/o bloqueantes
orales del receptor A2

Cambiar
Dieta, Aspirina
Insulina Ejercicio,
Estilo de
vida

Bloqueantes de
Estatinas y receptor CB1
Fibratos Antihipertensivos

IDF, 2005

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