Entrar en terapia

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1. Llamada telefónica: el primer contacto. Contacto con la persona referente.

2. Los contextos de la terapia:

- Demanda familiar para un paciente que no la solicita - Paciente adolescente o adulto

joven
- Demanda familiar para un paciente que no la solicita - Paciente infantil
- Cuando el paciente es un adulto: miembro de la pareja, solicitante el paciente mismo o la
familia.
- La ausencia de demanda: contexto coercitivo
- Demanda individual
- La demanda de pareja
- La familia adoptiva

3. Bienvenida

4. Fase social

5. Definición del problema

Observación de los patrones familiares / Etapa de interacción

Definición de los objetivos

Conclusión de la entrevista y contrato

Plantilla de entrevista de evaluación

6. Las puertas diagnósticas: distintas dimensiones

Diagnóstico sistémico

Sintomatología

Apego - Integración del trauma

Diagnóstico de personalidad

Diagnóstico trigeneracional

Diagnóstico basado en las emociones del terapeuta

7. Evaluación entrevistador

8. Terapia sistémica individual VS indicación de convocar a familias

9. Estilo relacional terapeuta paciente

10. Terapia de pareja

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 1. Llamada telefónica: el primer contacto.

La meta de la llamada telefónica es contactar con la familia y citarla para la

primera entrevista. El propósito es reunir información básica, incluyendo nombres,
direcciones, números de teléfonos.
Preguntar por la descripción breve del problema y valorar la dimensión
psicológica de este para valorar si es susceptible de ayuda psicoterapeútica.
Identificar a los miembros que conviven en la misma casa y otras personas
envueltas en el problema (incluyendo la persona referente).
Pactar la primera entrevista, incluyendo: A quién atender (si la persona que
contacta se resiste a traer a la familia entera –miembros que conviven- a la primera
sesión, las opciones de tratamiento varían; o un encuentro con los miembros de la
familia más concerniros en el problema o bien insistir que todos los miembros de la
familia deben acudir). Antes de la llamada telefónica, el supervisor puede ser consultado
acerca de las posibles opciones.
Fecha y hora de la entrevista. Dónde tendrá lugar, incluyendo la dirección.
Honorarios de la sesión inicial.
Si la familia no es la que solicita la consulta, y la persona referente llama antes
que la familia: a) Preguntar qué es lo que sabe la persona referente acerca del
problema. b) Clarificar qué es lo que la persona referente está pidiendo (es decir, si
solicita una consulta o bien se refiere a un caso para su tratamiento). c) Acordar el
seguimiento y la información que se dará a la persona referente
Prescindiendo de que la persona referente haya llamado antes de la entrevista, el
contacto puede ser hecho después de la entrevista.
Comenzar a crear un contexto de colaboración dentro de la familia y esta con el
terapeuta para afrontar el problema.
Construir la autoridad del terapeuta – clarificación en las convocatorias.

Ejemplo de ficha telefónica

¿Cómo puedo ayudaros?

Nombre:

Persona que contacta:

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Derivante: Relación de este con la familia

Domicilio y teléfono:

Composición de la familia nuclear

- Padre: nombre, edad, estudios y trabajo, relaciones (si matrimonios) previos

- Madre: ídem

- Fecha boda. Hijos por orden de edad: nombre, edad, datos escolares, de trabajo y
salud

- Cohabitantes

Composición de familias extensas

- Paterna: mismos datos que se piden acerca de la familia nuclear, referidos a abuelos y
tíos paternos, precisando tipos de relación de estos con familia nuclear

- Materna: ídem

Terapias previas

Del PD y otros miembros de la familia

El problema y nombre de quién lo tiene:

Desde cuándo, concomitancias (coincidencia en el tiempo de síntomas y momentos

especiales por los que atraviesa la familia), cambios recientes sucedidos en la familia,
influencia del problema en integrantes familiares, mejorías, tratamientos previos.

Medicación:

Evaluación:

Contacto con la persona referente

Si la persona referente no estuvo presente en la primera entrevista con la familia,

contacte con ella.

1.- Indique que la familia ha sido vista, y comunique cualquier contrato que haya
sido negociado.

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2.- Obtenga la perspectiva de la persona referente sobre el problema.

3.- Comparta una breve e inicial evaluación de la familia y su problema. La

supervisión es importante aquí para determinar qué información puede ser
compartida con la persona referente, dependiendo de la posición de esa persona
en el sistema.

4.- Deje los cimientos para cualquier colaboración necesaria para llevar a cabo la
estrategia del tratamiento.

2. Los contextos de la terapia

La primera entrevista sirve para tratar de crear las condiciones que hagan posible
la consulta familiar o bien para verificar su posibilidad práctica. Así, es importante fijar la
entrevista a la menor distancia posible de la llamada telefónica.

La consulta de evaluación consta de varios encuentros, incluso durante meses,

donde evaluar el problema y recursos para afrontarlo, co-construir el proceso que ha
conducido al estado actual de malestar. Los objetivos son:

- Unirse a la familia, acomodándose a sus miembros y creando un entorno en el

cual los miembros de la familia se sientan apoyados.

- Organizar la entrevista de tal forma que los miembros de la familia empiezan a

confiar en los terapeutas.

- Reunir información sobre el problema de tal manera que las transacciones de la

familia en torno al problema comiencen a aclararse.

- Negociar un contrato de terapia, enfatizar la iniciativa de la familia en definir las

metas y los cambios deseados.

- Negociar convocatorias durante el primer contacto

En consulta nos podemos encontrar distintos tipos de demanda:

- Demanda familiar para un paciente que no la solicita - Paciente adolescente o
adulto joven
- Demanda familiar para un paciente que no la solicita - Paciente infantil

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 - Cuando el paciente es un adulto: miembro de la pareja, solicitante el paciente
mismo o la familia.
- La ausencia de demanda: contexto coercitivo
- Demanda individual
- La demanda de pareja
- La familia adoptiva

A) Demanda familiar para un paciente que no la solicita - Paciente

adolescente o adulto joven

Convocatorias
En la escuela Selvini, a diferencia de la mayoría de los expertos que convocan a
solas a los no solicitantes, se cita al adolescente no solicitante a una primera entrevista
junto con sus padres incluso aunque esté dispuesto a colaborar y con mayor razón
cuando no lo está. La resistencia del adolescente a la psicoterapia es una actitud sana
puesto que el hecho mismo de ser llevado es un ataque implícito a su autoestima.
Colaborar con la familia entera puede hacer surgir la motivación en el sujeto
sufriente pero no solicitante. La alianza terapéutica con el paciente y su familia pasa por
la construcción de un contexto de benevolencia y cooperación. Así, con los padres hay
que sustituir la censura de la culpabilización por la responsabilización: esto permite
acceder a movimientos de reparación de errores involuntarios de los que no está exento
ningún progenitor y poder subrayar los recursos, éxitos y afectos.
Quedar con el no solicitante a solas desde el inicio tiene un efecto patologizante
para él y descalificador para los padres. ¿Cuáles son los motivos?
- Aumentan las probabilidades de que el no solicitante se encuentre con el
terapeuta.
- Más eficaz y rápido para evaluar los recurso y patologías del sistema familiar.
- Para constatar la urgencia, en casos extremos, de proteger al paciente de
familiares hostiles.
El adolescente acepta de mejor grado una reunión familiar para hablar de lo que
no funciona en la familia. Es oportuno que el padre declare que está en crisis y no sabe
cómo apoyarlo y orientarlo, más que centrarse en su tiene su hijo o no un problema.
Cuando un adolescente solicita venir solo es bueno contactar con él directamente.
Así, se recibe su demanda para entender sus motivaciones y aceptarlas si procede
(desconfianza e padres o por razones de confidencialidad); el encuentro conjunto con los
padres en la segunda vez.
Es aceptable que venga uno solo de los padres con el hijo paciente, si es mayor
de edad, o también solo en los casos en que el paciente sea reacio a participar en el

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encuentro y el padre ausente esté imposibilitado o se oponga a la consulta. Sin
embargo, hay que tener en cuenta las excepciones de patologías anoréxicas y tóxicas
donde pueden hacer un uso manipulador de este espacio para dilatar un ingreso.
Si el solicitante es alguien de la fratria, es aconsejable que esté presente en la
primera entrevista; pero si no es solicitante no hay utilidad.
En ciertas ocasiones el progenitor pide acudir sin el hijo. Si la demanda es
correcta, un tema importante que no se abordará nunca delante del paciente, debe ser
acogida (criterios de un secreto familiar → concierte al paciente, lo saben todos menos él
y está vinculado con su malestar).
En los casos en que solo hay un progenitor que hace la demanda, se analizará las
justificaciones para la ausencia del otro (separación conflictiva, violencia…). La norma de
contar con ambos es flexible.

Primera entrevista familiar

Tras la fase social y de presentación del terapeuta, se puede comenzar con una
referencia sintética de la conversación tenida con el progenitor, sin ser necesario repetir
la demanda de ayuda en los mismos términos. ¿Por dónde seguimos luego?
Presentación circular. Cada miembro familiar presenta al otro (edad,
profesión/nivel académico, características personales y cualidades). En este momento, si
hay descalificaciones hay que pararlas, pudiendo alentar a través de “Dígame una
cualidad que, si bien no encuentra usted, otros reconozcan en esa persona”.

1º objetivo de la entrevista: obtener una definición descriptiva y comportamental

del problema construyendo empatía por el sufrimiento

Para comenzar a hablar, podemos elegir varias tácticas:

- En adolescentes muy jóvenes: seguir luego con el progenitor con el que no
hemos tenido contacto.
- Adolescente más avanzado: continuar con este y luego al progenitor que no
hablamos.
Se pueden utilizar varias fórmulas (¿Con qué animo vienes hoy?) que si bien se
sigue de un bloqueo no drástico continuar (¿Qué te gustaría cambiar de ti o de tu
familia? ¿Qué te preocupa o te agobia mas ahora?).

Se realizará una descripción guiada para llevar a entender que el síntoma es una
expresión de un sufrimiento personal y también un intento de solución para reducirlo. Se
pondrá en paralelo una cronología del síntoma y de su vida; para ello se preguntan
eventos del ámbito de la amistad, sentimental, salud física o relaciones familiares.

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 En la primera cita es importante no hacer preguntas relacionales. En una primera
cita es suficiente con la información sobre la familia nuclear, no es necesario biografías
de otros miembros.
En una primera entrevista hay que consolidar, además de la relación con el
progenitor solicitante, con el PD. En los casos en que estos no quieran hablar delante de
los progenitores, se les sugiere que no digan nada aunque sea importante porque podría
ponerles en un aprieto. Posteriormente ya habrá un espacio individual.
Tras media o una hora se debería de llegar a una definición del problema sobre
una empatía compartida de la presencia de un sufrimiento del PD en un proyecto de
colaboración. Tras esa descripción, se entregará una definición del problema:
- Definición del problema sencillo y claro, para verificar el consenso de todos
sobre el problema que se va a resolver. La identificación de la territorialidad del
problema (individual VS relacional, gravedad…).
- Funcionar como una prueba de realidad que informa a PD y familiares sobre las
características generales del problema. Hablar de pronóstico.
- Para comprobar si nos sentimos preparados para afrontar este problema y en
qué condiciones.

2º objetivo - Evaluar y garantizar la seguridad del paciente y sus familiares

En un primer encuentro hay que garantizar un espacio emocionalmente seguro,

es decir, que nadie se sienta atacado.

Contexto individual - capacidades del PD para no dejarse arrollar por el

sufrimiento, aptitudes para regular sus emociones, si puede ser ayudado a través de
técnicas
Contexto relacional - capacidades de apoyo del ambiente familiar/afectivo,
factores de riesgo sobre la emoción expresada.

3º objetivo - Ofrecer una explicación psicológica individual del problema

En un primer momento ha de ser lo más intrapersonal posible, o sea, sobre la

relación que el paciente tiene consigo mismo. El síntoma es una expresión del
sufrimiento y también como un intento de mantenerlo a raya. Por lo tanto, se tendrá que
explicar qué es ese síntoma, una explicación psicológica de este (anorexia - sentimiento
de poder sobre uno/demás para control de un sentimiento de ineptitud; psicosis -
invención de interlocutores ante un aislamiento; depresión - expresión de la incapacidad
para adaptarse ante un evento que produce impotencia).

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 Conclusión tras primera entrevista
Se pueden utilizar varios tipos de devolución en función del problema presentado
y de la evaluación:
- Reconocimiento de la gravedad del problema a resolver, utilizando por ejemplo
el término técnico psiquiátrico. Se utilizar en casos en que el PD o la familia minusvalora
el sufrimiento psíquico o se interpreta como mala conducta. Suele ocurrir en casos de
trauma o trauma ambiguo; en estos casos se puede realizar un trabajo psicoeducativo.
- Vincular el síntoma con un rasgo disfuncional de la personalidad. Estrategia
clásica con el PD que es capaz de ver/aceptar su corresponsabilidad en el problema. En
el caso de PD no solicitante sirve esta propuesta como un test: si es capaz de ser
autocrítico o se mantiene en una posición victimista. Por otra parte, también sirve para
probar las posibilidades empíricas de los familiares para ver/entender el sufrimiento del
PD de un modo no acusatorio.
- Vincular el síntoma con algunas dificultades relacionales de personas
significativas. Se utiliza en PD no solicitante que niega tener un problema o con PD que
vive en un contexto relacional negativo que se acusa a sí mismo. Tiene riesgo utilizar
esta técnica en aquellos PD que pasan fácilmente del rol de víctima al de verdugo. La
utilidad de esta técnica es para favorecer en los familiares una dimensión autocrítica.

4º objetivo - explorar y evaluar los recursos del sistema familiar

Desde una postura de acogida aceptante evitar que las familias se distancien por
sentimientos de vergüenza y culpabilización; este último es el motivo más frecuente
para abandonar la terapia.
Cuando el PD o miembros aportan una teoría psicológica, y no nosográfica, del
problema es útil preguntar sobre las causas para activar una reflexión grupal.
En los padres se valorará: cómo hablar del PD, describir sus cualidades,
dificultades, hacer hipótesis sobre las causas del problema, hacer conexiones con
sucesos externos e internos de la familia, disponibilidad a la autocrítica, implicación,
disponibilidad a la terapia. Muy importante la capacidad que tienen de escucharlo.
Cuando lo interrumpa o polemicen mucho con él nuestra papel tiene que ser el de
neutralizar de forma suave estas interacciones. Si el PD habla durante largo rato sobre
su problema, tras esto preguntar a los padres si añadirían algo significativo.
En el PD evaluar: competencia intelectual, autobiográfica, capacidades
expresivas, tono de estado de ánimo, evaluación realista de las circunstancias,
pertinencia del juicio.

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 5º objetivo - concluir con un programa de intervención

Tras la entrevista se ha de concluir si se observan indicios para una consulta

familiar, o individual y familiar en paralelo. La propuesta ha de ser coherente con las
explicaciones psicológicas proporcionadas y con los intentos previos de terapia.

Si se acepta el contrato, hay que explicar antes que se necesita un segundo

encuentro con toda la familia nuclear para hacer acopio de los hechos fundamentales de
la historia de la familia.

Segunda entrevista familiar - La puesta en común de la historia familiar

Se convoca a toda la familia nuclear, por lo que se ha de comenzar la entrevista

informando a los no presentes en la anterior (por ejemplo, los hermanos) sintetizando
los puntos esenciales de la explicación psicológica discutida.
Se propone una intervención democrática sobre el tiempo proporcionado a cada
miembro para estimular la capacidad de cada uno de establecer conexiones entre la
propia historia y la relación con el PD y sus dificultades.
Comenzar con la biografía de uno de los padres, uniendo siempre esta con
vivencias, y luego al otro. Continuar con la de los hermanos, pidiendo a los padres a que
describen cómo fueron de niño cada hijo, y que el hermano diga algo sobre sus
recuerdos (colegio, amistades, extrafamiliares). Finalmente se termina con la FO de cada
padre, preguntando sobre el ambiente familiar con la edad de sus hijos y la relación con
los abuelos.

B) Demanda familiar para un paciente que no la solicita - Paciente

infantil

¿Quién contacta?
En el caso de que sea alguien profesional (maestro, pediatra…) solicitaremos que
sea la familia quien lo pida. Si la demanda la realiza un familiar es una alerta,
escuchando a esta persona y alentando a que los padres llamen. Al igual que si el
principal conmutador es el padre (no típico culturalmente) lo tendremos en cuenta.

¿Quién deriva?
Es infantil es importante tener en cuenta los diversos agentes que pueden actuar
(SS.SS, escuela…) por lo que en el momento de hacer la ficha telefónica, igual que en el
adulto, explorar la quién le ha hablado de la terapia.

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 El tipo de demanda que suele derivar a infantil son dos: evaluación del
desarrollo/diagnóstico e intervención en primera instancia o solicitud de terapia
directamente tras realizar valoración.
En caso de confirmarse la cita, primero un encuentro preliminar con los padres
para obtener más información. Si el marido no está informado se le invita a implicarse,
incluso si no están juntos (¿Habría algún problema en verlos juntos?). En el caso de que
haya grandes tensiones entre ambos, convocar de forma paralela.
En el caso de que haya una demanda de ver al niño cuanto antes por parte de los
padres se da una explicación y se le solicitará que aporten dibujos, cuadernos o informe
de comportamiento del colegio.
En relación al uso de material para la evaluación diagnóstica, este deberá ser
presentado como lo que es, una oportunidad para entender mejor los sentimientos y los
pensamientos de las niños, y para evaluar su capacidad de expresarse y de pedir apoyo
de los padres y recibirla. No se ofrecerá, por tanto, como entretimiento, sino como
estímulo para profundizar.

Primera entrevista con los padres

Las entrevistas previas a ver al niño sirven para que estos, como cuidadores, se
hagan portadores de la demanda y hacerla legítima. Así además no se favorece la
expulsión del menor hacia el especialista. Para fomentar la autocrítica es necesario
primero explorar las cosas positivas que han hecho los padres y las dificultades
específicas que el niño puede haber presentado.
- La demanda de terapia puede ir encaminada hacia la evaluación de su
desarrollo, es decir, un diagnóstico de las competencias. En este caso no es oportuno
extender la observación del menor más allá de la segunda cita o derivación a
neuropsiquiatra.
- En el caso de ser un trastorno psicológico se puede posponer el encuentro del
niño.
Por lo tanto, tras la fase preliminar hay dos modalidades que proseguir en la
terapia infantil según lo observado en esta primera cita
-> Conflictividad conyugal, niño en primera infancia, patología grave: la alianza
con los padres es imprescindible
-> PD en segunda infancia (interactivo verbalmente), sintomatología que
interfiere poco en las competencias y cuando la familia tenga urgencia en conocer
aspectos de evaluación y diagnóstico: citar al PD en sesión 2 y 3.

La demanda de evaluación

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 Consiste en la evaluación cognitiva y por lo tanto se procederá a la observación
donde se explica al niño, en presencia de los padres, de forma sencilla la preocupación
de sus adultos por sus capacidades y se pide su disponibilidad para comprometerse con
el terapeuta para entender sus dificultades y ser todos un apoyo para él. Previamente a
este encuentro, se pedirá a los padres que lo explique en casa.
En el encuentro familiar se explora el significado que los familiares atribuyen a
dificultades que el niño vive en su espacio interior. Así, se puede abrir un espacio
compartido la interpretación del niño y la familia.
Una vez evaluada, y en el caso de presencia de un déficit, se dará una sencilla
explicación para posibles profundizaciones o programas de ayuda. En esa conclusión se
procederá a un espacio de reflexión sobre el diagnóstico.
Es útil hacer un acompañamiento terapéutico para comprender lo que implica
este déficit.

La demanda de terapia
Cuando es un itinerario terapéutico se puede retrasar la entrevista con el niño
para la 3 o 4 entrevista. En esta sesión, el objetivo sería informar al niño de las
preocupaciones de los padres hacia el sufrimiento expresado en los síntomas y el
consejo que se busca.
Con el niño presente, dedicar la entrevista a la descripción de la familia nuclear
(intercambio verbal - juego de rol - juguetes) y exploración de las posibles
preocupaciones del niño. Si se necesita alguna entrevista más, se puede explorar
familias extensas (si es de 8-9 años) o contenidos dolorosos.
En la conclusión dar un diagnóstico descriptivo con una explicación psicológica
comprensible. Puede ser útil conectar el síntoma con un rasgo clave de la personalidad
en formación y la expresión de la modalidad predominante del niño para afrontar el
mundo. Así, en el caso de realizar una evaluación a través de material psicodiagnóstico
hay que proporcionar las impresiones sobre lo sucedido vinculándolo con las áreas
sintomáticos o rasgos de la personalidad del paciente o familia.
En el caso de que sea un paciente del espectro psicótico hay que valorar si se
necesita programa una intervención con tratamiento paralelo (padres con escasos
recursos terapéuticos).

En ambas situaciones, La actitud más sencilla que puede asumir el terapeuta es

mostrar, desde las primeras frases, que conoce a los padres y que está informado de la
vida del niño, de su nombre, su edad, su itinerario escolar y también de sus dificultades,
definidas como algo que preocupa a los padres y que los ha llevado a pedir orientación.

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 Niño miembro suficiente del núcleo familiar pero no objeto de la demanda de
terapia
En diversos casos (pareja en crisis conyugal, progenitor débil, hermano mayor
con malestar) el objetivo es evaluar el nivel de malestar de lo hijos y mostrarlo a los
padres para que sean conscientes de su responsabilidad, mostrar el compromiso de los
padres para asumir la responsabilidad de una solución, escuchar las preguntas del menor
dándole importancia, garantizar su seguridad y necesidades de protección y tranquilidad.

Herramientas para el trabajo con niños

En primera sesión con niño centrarla más de forma indirecta y positiva,

señalando recursos, habilidades, fortalezas; evitar preguntas directas sobre
sentimientos o necesidades, más aun sobre sus problemas. Si los niños no
quieren hablar que lo hagan los padres, con las preguntas previas, y
normalizando la postura de silencio de los niños.
Explicar al niño la forma de trabajar, delante de los padres, incluso dejarle
recorrer la zona de terapia y que hagan preguntas. Conocer su teoría de por qué
están en la terapia.
Respetaremos su decisión de no hablar sobre el problema o cualquier
tema que no desee.
Técnicas centradas en las soluciones para trabajar con niños:

- Excepciones: momentos en los que el problema tendría que estar presente

pero no lo está, el sujeto está libre de síntomas. Examinando los momentos
donde sí están presente y donde no se encuentran soluciones. Hacer
preguntas de forma positiva (Qué ocurrió el lunes que no ocurrió el problema),
a través de preguntas pre-suposicionales (Cómo conseguiste que ocurriera; De
qué manera hace que las cosas vayan mejor que ocurriera eso).

- Escalas y escaleras: al final de las escalera escribir el objetivo de la terapia;

que dibuje el niño a sí mismo o a la familia en el peldaño que consideren que
estén. Esta técnica se completa con preguntas para concretar los avances (qué
tiene que ocurrir para que avances, cuál será la señal de progreso de que
estás más arriba; qué crees que ocurre para que estéis atascados en ese
peldaño).

- Pregunta milagro: una vez lanzada la idea milagro (mientras estés durmiendo
ocurre un milagro, un hada o un mago, y los problemas por lo que has venido

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 desaparecen), preguntar cómo te darías cuenta de ese cambio y qué sería
diferente.

- Externalizar el problema: funciona muy bien cuando hay una conducta sexual
inadecuada. Al niño se le puede preguntar cómo quiere llamar a su problema y
analizarlo (cómo consigue dominarlo, cuánto le lleva molestando, y qué ocurre
cuando le invade). Se puede realizar a través de dibujar el problema, con un
símbolo.

C) Cuando el paciente es un adulto

Miembro de la pareja
Es decir, la pareja de un paciente no solicitante.
- En los casos menos graves con la presión sobre el PD puede impulsarlo a
contactar. En el primer contacto se capta la inseguridad de la demanda de ayuda y
profundizar en motivaciones y cómo se ha llegado a pedir ayuda.
- En casos más graves el PD será llevado físicamente hasta el terapeuta, como un
adolescente.
En ambos casos se procederá igual: se le preguntará si, en caso de vivir en
pareja estable, se desea acompañar al primer encuentro por el cónyuge solicitante para
construir una alianza terapéutica.
¿Cuándo convocar a la FO? Siempre serán negociadas y de acuerdo al nivel de
hostilidad y colaboración.
- Más urgencia: patología grave, relaciones enredadas, parejas jóvenes.
- Menor urgencia:En casos de emancipaciones incompletas o relaciones
conflictivas, parejas añosas.

Trabajo psicoterapéutico parte de la decepción con respecto a las expectativas

que cada uno había depositado en el encuentro con el otro.
En el primer encuentro telefónico se utilizará la vía manos libres para que puedan
estar ambos presentes, aunque solo uno de ellos funcione como portavoz. En el caso de
que solo llame uno se le pedirá que refiera al otro el contenido de la conversación y que
acudan ambos a la cita; evitar acoger una demanda individual. Hay algo diferente
respecto a otros casos y es en la información recogida: quién deriva, demanda, síntoma
y evolución más reciente, quién está al corriente del problema, puntos de apoyo;
además de la convocatoria. No abordar la historia.

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 En la primera cita tras la convocatoria, se intentará de forma general que acudan
ambos pero se debe acoger y reconocer que legítima la oposición de un miembro de la
pareja.
Pistas sobre las posibles crisis: características individuales que han contribuido a
la elección de la pareja y construcción del pacto conyugal, salida de la FO y apoyo
mutuos. Explorar en primera cita: describir el punto de sufrimiento del otro y
contribución del malestar de la pareja (búsqueda de responsabilidad).
Parejas no tratables en el caso de que haya una relación extraconyugal o graves
maltratos o abusos en la familia, reacción paranoia de uno de los dos miembros que no
solicita terapia.

Solicitante el paciente mismo

Cuando un paciente adulto quiere implicar a sus familiares. Hay que explorar que
si hay una enmascarada acusación a algún familiar que quiere procesar.

El paciente es la familia
Explorar nudos relacionales generadores de sufrimiento individual y recursos
colectivos para desatarlos. Al inicio puede no haber una sintomatología definida no
mencionada por varios motivos: negación/desconocimiento de la realidad o por una
manipulación para llevar a terapia a un sujeto oposicionista que niega estar mal.
Se trata de partir de los hechos y del presente para buscar una hipótesis que
explique el origen de problema dentro del juego familiar.
Los encuentros con la familia hay que articularlos con un objetivo de acuerdo a
los subsistemas. Es positivo terminar la fase de consulta con un contrato compartido
sobre los objetivos explicitados y razonados d los miembros implicados (en ausencia de
un síntoma patológico individual: es la relación lo que no funciona.
Las demandas de terapia familiar se pueden clasificar en algunas específicas:
- Las más colaborativas: solicitante preocupado por difícil relación entre dos
miembros de su FO; solicitante preocupado por su relación con un familiar. Aunque
demanda colaborativa prevalecerá cierta ambigüedad de fondo, si el solicitante está
preocupado por la pauta relacional que no funciona o que el otro miembro es un
paciente.
- Menos colaborativas en las que tras la llamada telefónica se desaconseja un
encuentro conjunto: solicitante llama porque otros tienen un conflicto; solicitante con
una relación difícil con familiar. El solicitante se suele sentir la víctima del conflicto así
que, aunque la llamada tiene que ser breve, este debe de sentirse escuchado para poder
aceptar que la primera entrevista comience explorando la definición del problema dada
por otros. Por lo tanto, dado el conflicto se procederá a convocar por separado a las

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partes. En las situaciones en que convivan de alguna manera se puede valorar
convocarlos juntos; en este último caso se escuchará el último al solicitante. Tras el
primer encuentro es útil proponer otro dedicado a conocer los hechos fundamentales de
su historia de vida antes de analizar el problema presentado.

D) La ausencia de demanda: contexto coercitivo

El desafío más importante es suscitar una motivación y una demanda apoyándose
solo en la presión de quien deriva, sin poder fundarse ne la alianza con al menos uno de
la familia.
- Derivación desde el colegio. Proponer una reunión conjunta escuela-familia para
crear un contexto de colaboración donde ambos sistemas se comprometen a realizar
estrategias adecuadas.
- Derivación desde el tribunal. No hay demanda de ayuda. En el contexto de la
evaluación de las competencias de los padres hay dos fases. La primera la indagación,
verificar el daño y evaluar las competencias de los padres; tras la cual está la fase de
evaluación de la recuperabilidad parental, es decir, pronóstico sobre la capacidad de
tratamiento en tanto en cuanto si los padres pueden o no recuperar su tarea.

E) Demanda individual
En la mayoría de las ocasiones se citará al solicitante a solas, cumpliendo ciertas
condiciones: autonomía existencial vinculada a la edad y signos de madurez social. Hay
excepciones para acoger una demanda individual:
- Menor o joven adulto dependiente de sus padres. Se analiza si puede venir,
aunque sea la primera vez, acompañado de estos y en caso de rechazo valorar si hay
consentimiento de los familiares.
- Paciente con diagnóstico muy grave (dependencia, TP).
- Indicios de incompetencia narrativa.
- Dificultades para venir solo a causa de sus síntomas.
- Si hay dudas de que sea una demanda forzada por un familiar. Se escuchará la
(pseudo)demanda en teléfono o primer encuentro y luego invitar al verdadero
solicitante. En el caso de convivencia en pareja se le puede preguntar si se encuentra
más cómodo si viniera acompañado.

El paciente tiene que ser orientado para que se haga responsable en lo que le
sucede con el objetivo de ayudarle a percibir un poder sobre el cambio de sí mismo.
Durante la fase de consulta se puede realizar el genograma para comparar evolución de
la sintomatología con el ciclo vital familiar.

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 En cuanto a la devolución empática los modelos operativos internos nos ayudan a
poder verificar la tolerancia y el momento de realizarla. Así, alguien ansioso la acepta
positivamente (pero quizá no lo usa para activarse en el cambio). Un perfil evitativo
reacciona pasivamente a interpretaciones precoces. En el caso de un perfil
desorganizado el terapeuta ha de tener una posición de interlocutor paciente que señale
aspectos contradictorios de las imágenes del paciente como forma de contención.
Incluso comentarios de empatía por el sufrimiento, sin adiciones de otros
contenidos, puede suscitar incomodidad y vergüenza.

F) La demanda de pareja

Ver anexo

G) La familia adoptiva

Los fundamentos del tratamiento familiar en los sistemas adoptivos se basan en

la detección de la legitimación de la pertenencia recíproca, que encuentra sus orígenes
en el deseo de los padres de hacer hijo suyo a un niño engendrado por otros. Más allá de
los motivos que llevan a las familias adoptivas a pedir ayuda (síntomas, problemas
escolares o comportamentales, sufrimientos relacionales...), es fundamental prestar
atención, desde el primer encuentro, al origen de este sistema y a cómo la atribución de
significado de ese origen se ha comunicado y compartido.
El análisis de la legitimación de pertenencia, por parte del psicoterapeuta permite
construir hipótesis sobre el funcionamiento del sistema y el significado de los síntomas
en el momento de la consulta. Este es el motivo por el que la primera fase de la
aceptación del caso adquiere una importancia decisiva en el trabajo terapéutico con
sistemas familiares adoptivos. Esta primera fase se basa en tres temas:

- Con respecto a los padres, cuál y de qué tipo ha sido su duelo por la falta de un
hijo biológico y cómo se ha elaborado; cuál ha sido el paso de la necesidad de un hijo al
deseo de un niño engendrado por otros.
- Con respecto al niño, cuál ha sido el recorrido previo a la adopción, qué historia
lleva consigo y, en el caso de un recién nacido, que llega sin una historia, cómo se ha
contado este «vacío».
- Cuál ha sido el relato que la familia ha co-construido sobre los orígenes; qué
atribución de significado se ha dado a la ruptura de los padres biológicos con su hijo y a
la gestación de deseo de los adoptivos. Es decir, qué legitimación de pertenencia
recíproca se han permitido entre sí los miembros de la familia adoptiva partiendo del

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duelo por el hijo del vientre y de la pérdida de los padres biológicos.

Antes de la llegada del niño

Elaborar el duelo de la esterilidad que presenta la pareja. Cómo se ha vivido esta,
tanto en el FO como por parte del cónyuge no estéril.
El vínculo trigeneracional es parte de la motivación ya que puede ser una
respuesta adaptativa en la historia trigeneracional (continuidad genética) o parte de un
recorrido resiliente de la pareja.
Es importante clarificar la motivación de la adopción. En el caso de adopciones
por beneficencia o como reparación en el proyecto de pareja hay riesgo de complicar el
proceso de legitimación de pertenencia recíproca.
- Adopción por beneficencia. Se consideran malos a los padres del hijo y, estos
una vez adolescentes, se pueden identificar con esta imagen.
- Adopción por deseo de reparación. Llenar el vacío del hijo no nacido sin un
proceso de duelo por la esterilidad. El vacío se mantiene a través de una vivencia de
estar en el puesto de otro o no tener espacio en el seno del linaje familiar.

En el momento de la llegada del niño (0-2 años)

- La percepción de extrañeza con respecto al niño por parte de los padres.

- Algunos comportamientos peculiares y postraumáticos del niño incapaz de
expresarse y de hacer peticiones.
- La imagen preconcebida de los padres sobre el niño mismo.

Estas peculiaridades influyen en la lectura de la relación por parte de los adultos y

en el significado que se da a la procedencia del niño. El trabajo terapéutico se centra en
quién es el niño en realidad, afrontando el temor a que no sea quien debería ser para los
padres.
Posteriormente, pueden afrontarse, en una modalidad psicoeducativa, las
respuestas que podrán darse al niño cuando haga preguntas sobre sí o sobre su origen
en aquella familia. Durante la consulta (y también la terapia) se puede ayudar a los
padres a co-construir la verdad narrable mediante las respuestas posibles a las
preguntas clásicas: «¿He nacido de tu vientre?», « Dónde estaba entonces? etc.
La verdad narrable, es decir, como la familia ha estructurado lo sucedido en un
relato que acompañara al niño desde su ingreso en la familia, es la historia de la familia
compuesta por la historia del niño y de los padres, desde antes de la adopción hasta
hoy. La consulta cuando llega un niño con historia, es decir, que lleva consigo los
recuerdos de la vida anterior, contempla un trabajo conjunto para todo el núcleo, con la

18
presencia de los padres, el niño adoptivo y los posibles hermanos. Puede preverse la
participación de miembros de la familia extensa.
En general, los sistemas familiares adoptivos con niños entre tres y diez años
acuden a la consulta por síntomas escolares (como fobia escolar; trastornos del
aprendizaje), por síntomas relacionales y comportamentales (como la dificultad con el
grupo de la misma edad, acciones agresivas también con los padres). En la fase de la
consulta, es importante elaborar hipótesis que den un sentido a los síntomas. Una de las
hipótesis más sencillas, que puede encontrarse con cierta frecuencia, atribuye los
síntomas desadaptativos o hiperadaptativos a la dificultad del niño para integrar sus
dos historias con una ordenación consecuencial que no culpabilice a nadie. Los padres
adoptivos, en estos casos, no pueden contener la confusión y la angustia del niño y co-
construir con él una narración coherente de los hechos.
El psicoterapeuta puede ayudar en la co-construcción de la verdad narrable que
integra los recuerdos y la historia del niño equiparada con la historia de los padres y de
la familia de los padres. La verdad narrable se llenara, por consiguiente, de contenidos
que son consecuencia del crecimiento del niño, integrándola con el dolor y el duelo por la
esterilidad de los padres y con el dolor y el duelo por la pérdida de los padres biológicos
por parte del niño. Siguiendo el recorrido evolutivo y afectivo de la familia y del niño, se
podrá llegar a afrontar la razón de la ruptura por los padres biológicos.

La demanda de ayuda en el momento de la adolescencia

La adolescencia como paso crítico del ciclo vital tanto para el muchacho como para
los padres que la viven con él, es un momento esencial de demanda de ayuda. En el
sistema adoptivo, la adolescencia es el momento peculiar en el que el joven pone en
cuestión la pertenencia familiar. La legitimación de pertenencia que los padres han
construido (quizá) con gran esfuerzo durante la espera y la infancia del niño, se
convierte ahora en el tema del joven, que, con igual esfuerzo, trata de darse el permiso
de pertenecer a aquella que es su familia legal y socialmente. El joven se plantea la
pregunta: «¿De quién soy?», «¿A quién pertenezco?» y, por consiguiente, « De quién me
tengo que separar para llegar a ser adulto?». La presencia de los padres biológicos
basada en los recuerdos o en construcciones fantasmáticas que proceden
de la ausencia de noticias, hace más complejo el proceso normal de separación e
individuación.
En este caso, la consulta con el adolescente adoptivo y su familia no debe
prescindir de evaluar cómo y en qué medida se ha construido la legitimación de
pertenencia por parte de los padres y de las familias extensas. La consulta familiar
puede acompañar a la familia a leer y comprender los comportamientos del hijo, que

19
podrían ser vividos como «traiciones». Puede contemplarse, en esta situación, un
tratamiento individual del adolescente, que, obviamente, no excluye una terapia familiar.

3. La bienvenida

Para la mayoría de la gente es difícil entrar en un tratamiento, por lo que la meta

de esta fase es dar la bienvenida e identificar a los miembros de la familia, y comenzar a
introducirles al encuadre y al terapeuta.
Preséntese Ud. a la persona que contactó y a los otros adultos de la familia.
Estrécheles las manos y dé la bienvenida a cada miembro de la familia (las bienvenidas
deben ser apropiadas a la edad, por ejemplo trate de usted a los adultos, por lo menos
inicialmente. Asegúrese de atender y contactar con todos los niños, no importa su edad).
Invite a los miembros de la familia a sentarse donde ellos deseen (use estan
información de forma diagnóstica).
Explique a la familia las características de la sala (p. ej. si hay video-tape, si hay
espejos de observación, dónde están los juguetes para los niños, etc.) y el format de la
sesión (por ejemplo cuánto va a durar el encuentro, la pausa antes del final, etc.)
Si está grabando con audio o video, obtenga el permiso oral de los miembros
adultos (las firmas del consentimiento formal pueden ser obtenidas al final de la
entrevista).

4. Fase social

La meta de la fase social es construir un encuadre que no sea amenazante para la

familia, para conseguir conocerles mejor, y ayudarles a sentirse más confortablemente.
El terapeuta se ha de presentar y tras esto se dirigirá a cada integrante de la
familia y preguntarle como se llama, quien vive en el hogar. Evitar que nadie empiece a
comentar el problema. Es una relación anfitrión e invitados, estos no conocen las reglas
y a priori están incómodos. El objetivo sera que la familia se acomode.
Ayude a la familia a entrar en una conversación informal, introduciendo acto
seguido la idea “podría ayudarme saber algo más sobre Uds.”
Aumente el contacto con cada miembro de la familia requiriendo una información
demográfica de cada uno de ellos, tales como su edad, actividad en el colegio o en el
trabajo, la educación, el tiempo que llevan casados, etc. Trate de encontrar algo
interesante en cada persona. Encuentre una oportunidad para mostrarse humano y
menos intimidatorio hacia la familia (por ejemplo interesándose por los trabajos o
intereses de la familia).

20
 Mientras habla a la familia, recuerde prestar atención al adulto, líder o portavoz
de la familia. Haga esfuerzos especiales para atraer a aquellos de la familia que están
distantes, especialmente al progenitor que no ha hecho el contacto inicial.
Anote la conducta verbal y no verbal de cada miembro de la familia y esté atento
a emparejar este estilo y lenguaje y utilizarlos en las siguientes sesiones en el trabajo
con cada miembro de la familia. También observar el estado de ánimo de la familia, y la
relación entre los padres e hijos u otros adultos.
Atención para ver dónde se sentaran, se les permitirá que elijan como quieran.
Reparar en que miembro de la familia intenta ponerlo a el de su parte.
Las conclusiones extraídas serán siempre provisionales.

5. Definición del problema

Para averiguar cuál es el problema se procede en dos etapas. La primera en la

que el terapeuta recaba la opinión de todos os presentes, aquí el terapeuta ha de
manejar la conversación. En la segunda los miembros dialogan entre si sobre el
problema, el papel del terapeuta será la de estimular a los miembros entre si en cuanto
a las discrepancias. En ocasiones se puede pasar a la segunda fase sin haber terminado
la primera, por ejemplo si dos miembros comienzan a discutir, hay que interrumpir la
disputa.
La meta de esta fase es explorar el punto de vista de cada miembro de la familia
sobre el problema en términos de conducta específica, así como las soluciones que han
sido intentadas.
Se puede comenzar explicándoles lo que ya sabe del caso, habiendo contactado
telefónicamente u otro modo de derivación la versión de uno los miembros, y explicando
por qué ha solicitado la presencia de todos.
- ¿Por qué han venido? ¿Qué le trae por aquí? ¿Con qué estado de ánimo
viene?
- A menudo en las familias, las personas tienen diferentes visiones acerca de
cuál es el problema. Hoy me gustaría escucharles a cada uno de Uds. Cómo
ven el problema”.
· Sobre la diatriba sobre con quien comenzar preguntando, hay distintas formas:
o Diríjase a cada miembro de la familia, comenzando normalmente con el
adulto que parece ser el más distante del problema, o si ya se ha
contactado con uno de ellos por teléfono hablar con el otro.
o Si dirigirse a nadie en particular, alguien puede decirme cual es el
problema? (vocero de la familia)
o Comenzar preguntando al niño menos involucrado

21
 o Tratar con la mayor atención y respeto a la persona mas capaz de traer a
su familia a nuevas entrevistas.
o No es una buena idea comenzar preguntándole al niño problema por que
ha venido su familia. Es mejor dejarlo para el final, estará mas dispuesto
a expresar su opinión una vez que sus hermanos y hermanas han dado las
suyas.
· Ayude a cada miembro de la familia a ser más concreto y específico,
contextualizando, con episodios ilustrativos para poder operativizar el problema.
Preguntando “¿Cómo es este problema para Ud.?” “¿Cuándo comenzó el
problema? ¿Ha habido altibajos o un constante empeoramiento?”
· Estilo de vida y limitaciones del problema.
· La misma conducta de un individuo toma un cariz distinto si se contempla el
problema en función de diferentes personas.
· Averigüe cuántos miembros de la familia han intentado resolver el problema y
qué resultados han obtenido en esos intentos de solución.
· Explore la intervención de otras personas en el problema “¿Ha pedido Ud.
Consejo a otras personas acerca de este problema? ¿Qué piensa Ud. de esos
consejos?” (Incluya preguntas acerca de terapias previas y otros profesionales).
· Pregunte acerca de cambios recientes en la familia, como mudanzas,
enfermedades, muertes, cambios ocupacionales, salidas o entradas de miembros
de la organización familiar. Mientras, mantenga un foco sobre el problema
presentado, y esté atento a los cambios contextuales del sistema familiar que
influyen y están influenciadas por el problema presentado.
· Preguntar sobre la especificidad del momento presente: “¿Por qué ha tomado
ahora la decisión de pedir ayuda? ¿Qué ha cambiado respecto al pasado?”.

Durante este periodo debe recordar:

- Estimular a los miembros de la familia para ser concretos; pregunte ejemplos.
- Si hay diferencias o semejanzas en la forma que cada miembro presenta el
problema no abrir áreas de estrés aun.
- Ayudar a los miembros de la familia a clarificar sus pensamientos, pero sin hacer
ninguna interpretación o comentario.
- Mantener una posición empática y no crítica con cada persona.
- Afirmar la importancia de la contribución de cada persona.
- En este momento, no debe ofrecer consejos o interpretaciones, aunque le
pregunten.
- Tomar conciencia de las coaliciones explicitas e implícitas fundadas en el sexo.

22
 - Si alguien interrumpe a su interlocutor, no intervenir de inmediato. Dejar hablar
un poco para observar la índole de la interrupción y luego reanudar el dialogo
original.
- Evitar disertaciones largas
- El diálogo entre dos personas no es recomendable en esta etapa.
- Anotar, pero no enfatizar los desacuerdos entre miembros de la familia.

Observación de los patrones familiares / Etapa de interacción

El objetivo de esta fase es traer el problema dentro de la habitación de tal

manera que el terapeuta y la familia puedan tener un cuadro nítido de las pautas de
conducta de los miembros de la familia en torno al problema. Es decir, como actuá y que
dice cada uno de los entrevistados.

1.- Haga que los miembros de la familia clarifiquen y especifiquen los

comportamientos familiares en torno al problema presentado, de una o varias
maneras. Observar como reaccionan los demás al hablar un miembro, sobre todo la
reacción del Pd.
· Pida a miembros de la familia (por ejemplo padre y madre, padre e
hijo,
hermano y hermana, etc.) que hablen el uno con el otro acerca del problema y cómo ha
sido manejado.
· Estructura en cuanto al orden de hablar, como se relacionan,
escaladas y diadas. Organizar a la familia en subsistemas e indagar
áreas de discrepancia en cuanto a relacione entre los miembros.
· Estar siempre atento a conversaciones de dos personas para poder
inmiscuir a un tercero.
· Haga a los miembros de la familia describir las interacciones de otros
miembros de la familia, de cómo han respondido al problema. (“Juan,
cuando te peleaste con tu hermana qué hizo tu madre”, “y cuando tu
madre hizo eso qué hizo tu padre”).
· Haga a los miembros de la familia representar un ejemplo del
problema (por ejemplo “muéstreme qué sucede en su casa cuando
Susana vuelve tarde a casa”). También se puede pedir que realice las
acciones consideradas problemas para ver como reacciona la familia,
por ejemplo si se golpea la cabeza o si es un incendiario.

23
 2.- Desde fuera observe, escuche a la familia con el fin de hacer una evaluación
interaccional, anotando especialmente particulares secuencias de conducta repetitiva que
ocurre en torno al problema. Anotar las alianzas que se establecen, como se inmiscuye
un tercero cuando una diada esta interaccionando, etc.

3.- Si es propuesto algún cambio en la interacción familiar, este cambio deberá

estar basado en la clarificación de las metas terapéuticas y de la conducta familiar en la
sesión (por ejemplo, si la madre es el progenitor que está ocupándose atareadamente de
los niños, mientras el padre parece tranquilo y distante, el terapeuta puede sugerir:
“Juan podría Ud. Ayudar a sus hijos o encontrar algo en que jugar, de forma que Ud.,
María, y yo podamos continuar charlando acá.”).

4.- Felicite a miembros específicos de la familia sobre acciones concretas que

fueron positivas (“María, pareces tener algunas buenas ideas acerca de cómo
hacer que tu papá te escuche”).

Definición de los objetivos

La meta de esta fase es cristalizar los objetivos de tratamiento tal como son
vistos por cada miembro de la familia, en términos de comportamientos realistas y
concretos.
La negociación debe incluir la manera de darle un carácter operativizable. Si una
familia define como problema la angustia de uno de sus miembros, ese no es un
problema resoluble; el problema será el modo en que se manifieste esa angustia y la
reacción de la persona angustiada. Los problemas deben ser algo computable,
observable, medible, o que permita detector de algún modo la influencia que ejercemos
en ellos. Por otra parte, ante una familia que se maneja en termines rígidos en la
definición de un problema conviene buscar la ambigüedad, pues en una situación
ambigua el terapeuta tendrá más campo para maniobrar.

1.- Pida a cada miembro de la familia que resuma qué es lo que le gustaría ver
cambiado (señale las similitudes y diferencias entre los objetivos de los diferentes
miembros de la familia).

2.- Defina los cambios en términos de comportamientos positivos más que

negativos (por ejemplo “me gustaría que papá me ayudara con mis deberes de
inglés” mejor que “me gustaría que papá dejara de regañarme por los deberes”).

24
 3.- Subraye la robustez de la familia diciendo “Estoy seguro que hay un montón
de cosas que ustedes hacen juntos, y que les gustaría seguir haciendo. ¿Qué es lo que
no les gustaría cambiar?” (Esta pregunta puede ser dada a los miembros de la familia
como una tarea para que reflexionen antes de la siguiente sesión).

4.- Ayude a los miembros de la familia a especificar sus expectativas de forma

más clara y realista. “¿Cuál sería el más pequeño cambio que podría indicar que las
cosas están moviéndose en una mejor dirección?”.

5.- Una forma de cambiar una familia ansiosa es hacerles ir despacio. A veces
una tarea para casa, tal como decirles que reúnan más información acerca del
problema, es útil en este momento.

Conclusión de la entrevista y contrato

El objetivo de esta fase es llegar a un acuerdo acerca de la continuación de la

terapia y su estructura.
1.- Concertar la nueva cita, también se procederá al llamamiento (si fuera
preciso) de otro miembro.
2.- Si la familia escoge no continuar, ofrézcale una referencia de otro terapeuta o
agencia, o indíquele cómo pueden volver a la terapia en el futuro. Si eligen continuar,
arregle el siguiente encuentro y determine quién asistirá (la estructura del tratamiento
es responsabilidad del terapeuta).
3.- Algunas familias pueden querer un contrato para un número específico de
sesiones. Esta opción debe ser tenida en cuenta, puesto que algunas familias
pueden trabajar con más efectividad cuando el tiempo de la terapia es limitado.
4.- Repaso de los aspectos administrativos incluyendo horarios, información de
seguros, etc.
5.- Pida a los adultos que firmen el consentimiento para la grabación en video y
la necesaria libertad para informarse, para reunir información relevante de otros
profesionales y agencias (médicos, colegios, consultas previas, etc.)
6.- Preguntar a los miembros de la familia si tienen alguna pregunta que hacer.

Entrevista de evaluación

Fecha

Profesional que realiza la evaluación

Demandante

25
Personas citadas a la 1ª entrevista de evaluación ¿Faltó alguien? ¿Por qué
motivos?

Derivación y circuito (derivante, nombre, dirección, teléfono, horario, tipo de

intervención del derivante, en qué términos ha sido hecha la derivación, si ha habido un
circuito de derivación cuál ha sido)

Historia de consultas y tratamientos previos (fecha, lugar tipo de tratamiento,

resultados, rupturas).

Familiar nuclear (Subrayar con * el paciente designado, PD) Si se trata de un paciente

de la 3ª Edad, consignar en esta página los datos de la familia nuclear inicial precisando
la autonomía entre las dos generaciones)

- Padre: Nombre, fecha nacimiento y lugar, estado civil, lugar de residencia,

formación, tipo y lugar de ocupación, relación con PD, ¿separaciones? (fechas),
posibles períodos de crisis personal.
- Madre: ídem

· Historia afectiva de sistema paternal con fecha de la boda

- Hijos por orden de edad: Nombre, fecha de nacimiento y lugar, nivel de estudios
y profesión, lugar de residencia, relación con PD.
- Familia extensa paterna:
o Abuelo y abuela paternos: nombre, edad, estado civil, lugar de
nacimiento, lugar de residencia y con quién vive, estudios, profesión,
salud, situación económica, convivencia, relación con la familia nuclear. Si
ha fallecido, cuándo y causa de la muerte.
- Fratría paterna por orden de edad: edad, estado civil, nº de hijos, estudios,
profesión, lugar de residencia, situación económica, salud, relaciones con la
familia nuclear.
- Familia extensa materna: ídem

Antecedentes familiares de interés

Datos biográficos de interés

Nombre, fecha nacimiento y lugar, estado civil, lugar de residencia, tipo y lugar de
ocupación. Explicitar datos psicológicos, físicos, relacionales y sociales de interés.
Consumos de tóxicos si los hubiera

- Infantil:

26
 o Embarazo y parto

o Lactancia y destete

o Desarrollo psicomotor: deambulación, marcha, control de esfínteres y

angustia del 8vo mes.
o Lenguaje

o Alimentación

o Guardería y escolaridad

o Acontecimiento familiares

o Miedos

o Autonomía

o Sueño

o Sexualidad

o Escolarización

o Relaciones con pares y familiares

Motivo de consulta

- Naturaleza del problema:

¿Qué dificultades particulares en sus vidas los han traído a vernos ahora?

¿Quién fue el primero en descubrir el problema y hace cuánto tiempo?

¿Se ha mantenido el problema siempre ha así o ha habido altibajos?

¿De las quejas presentadas cuál es la más importante?

¿Cuáles son las diferencias entre los momentos en los que se presenta el problema y
los que no se presenta?

¿Qué sucedería si no cambiaran las cosas?

¿Qué hace usted debido a su problema que usted quiere dejar de hacer, o hacer de
una manera diferente? ¿Qué no consigue hacer debido al problema¿

¿Por qué viene ahora a tratarse en este momento?

- Implicación del síntoma en el sistema relacional del paciente

¿Qué saben quienes conviven con él y qué dicen del síntoma?

¿Cómo reaccionan?

27
 ¿Quién está informado?

Si tiene hijos qué repercusión tienen los síntomas sobre estos.

Partiendo del sufrimiento vinculado al síntoma, se pregunta, después, con quién

habla de él, con quién se abre, verificando la existencia de amistades íntimas como
primer indicador de la vida social.

¿Se siente comprendido? ¿Qué tipo de alivio obtiene? ¿Ha sido este el estilo del
paciente que ha caracterizado las relaciones de ayuda también en el pasado?

- Formas de afrontar el problema

¿Qué soluciones han aplicado hasta hora y con qué resultados?

¿Qué otra persona tiene una opinión sobre el problema?

¿Quién está en acuerdo y desacuerdo con estas opiniones?

¿Quién es más partidario de la consulta y quién menos?

¿Cuál es la hipótesis del paciente sobre las causas de su malestar y cuál es la de sus
familiares?

- Objetivos mínimos

Si llegase a producirse, ¿qué es lo que usted consideraría como primera señal de

que ha ocurrido un cambio significativo, aunque sea pequeño?

¿Qué cosas les gustaría que fueran diferentes?

Hipótesis diagnóstica tras la evaluación: diagnóstico multiaxial sobre el que se

va a sustentar la propuesta de tratamiento

Plan terapéutico

Conclusiones

Contrato terapéutico y nº de entrevistas

¿Con quién se va a trabajar y por qué?

Feed-backs a las propuestas de contrato

Objetivos terapéuticos

Genograma

28
Cronograma

Test de motivaciones (tras 4-5 sesiones)

¿Es realmente capaz de aceptar, pensar y elaborar sus responsabilidades en el

malestar? ¿Su esperanza de cambio puede ser sostenida y valorada? ¿El paciente puede
gozar de compartir, se siente mejor en no estar solo en la búsqueda de respuestas y
soluciones?

9. Las puertas diagnósticas

El propósito de esta fase es desarrollar hipótesis iniciales que sirvan de guía en la

explotación de los vericuetos de la primera entrevista. Desarrollar hipótesis provisionales
que serán corroboradas en la entrevista (estas hipótesis se completarán y revisarán con
la nueva información que se vaya reuniendo a lo largo del tratamiento).
Empezar por determinar la etapa del ciclo vital de la familia y los trabajos y
problemas predecibles en esa etapa.
Sobre esta base, construir hipótesis usando otros datos tales como la naturaleza
de la persona referente, el tono emocional transmitido por la persona que ha contactado
por teléfono y el miembro de la familia identificado como “el paciente”. Un conocimiento
de la teoría familiar y una estrecha supervisión son esenciales en la formación de
hipótesis verificables. Los principiantes no deben esperar de sí mismos la inmediata
confección de hipótesis exactas. Esta habilidad se desarrolla con la experiencia y la
supervisión.
Desarrollar una estrategia para la primera entrevista, incluyendo preguntas
concretas, observaciones o tareas que faciliten la recogida de datos y ayuden a probar la
hipótesis (la estrategia ayudará a prevenir el desorden de ideas y la confusión en la
sesión).
Habiendo desarrollado hipótesis iniciales y una estrategia de trabajo, hay que
tener cuidado de quedar abierto a las características propias de la familia y a la
información que apoye hipótesis alternativas.
El diagnóstico es un proceso estimativo en evolución conectado recursivamente
con el efecto terapéutico de la investigación del terapeuta sobre una o más personas
consideradas en su contexto relacional y emotivo. El diagnóstico se identifica con las
hipótesis formuladas a medida que el proceso terapéutico avanza. Crear un contexto
relacional de deutero-aprendizaje. Se exploran el contexto de vida y en el que se han
manifestado sus problemas que contribuyen a la evolución y persistencia de los mismos.
mostrar al paciente una visión alternativa de sus síntomas y de sus relaciones familiares

29
mediante un trabajo reconstructivo-comprensivo con el objetivo de co-construir una
nueva epistemología; prescripciones estratégicas para la contención-extinción de los
síntomas; prescripciones para controlar las hipótesis o producir un cambio relacional; a
veces definiciones y prescripciones paradójicas. Relación pasado-presente-futuro, “el
pasado está contenido en el presente que condiciona el futuro”.

1ª puerta: diagnóstico sistémico

El conocimiento de los datos de hecho de la historia de paciente y de su familia,

que hemos recogido en las entrevistas preliminares. Los datos de hecho más
importantes son los que emergen inmediatamente como elementos necesarios para
encuadrar la descripción de un problema (acto inicial de cualquier consulta), es decir, la
composición de la familia, con edad, títulos académicos, profesiones (con atención a las
diferencias significativas en cada uno de estos datos), orden de nacimiento,
enfermedades, muertes separaciones, fracasos existenciales, sucesos dramáticos como
per secuciones y guerras, etc.
La observación en el aquí y ahora de cómo se relacional familia tanto en su
interior como con el profesional que entra en contacto con ella (la primera puerta).

Dimensión estructural: los sistemas de pertenencia

Descrita por Minuchin, se refiere al organigrama de la familia en términos de

jerarquías, cercanía/lejanía, límites, subsistemas,... Esta dimensión permite rápidamente
diseñar una serie de estrategias de intervención. Por ejemplo, en la estructura madre e
hijo muy cercanos y padre ausente, se trabaja para acercar el hijo al padre y distanciarlo
de la madre. Valoración de la modelos transgeneracionales adecuados de figuras
parentales/maternales de cuidados, responsabilidad...
Durante muchos años, la investigación sistémica sobre la clínica ha intentado
relacionar una estructura familiar con una psicopatología, p.e. la familia del
esquizofrénico, la familia de la anoréxica,.. Esta línea de investigación ha fracasado
debido a una excesiva simplificación de los elementos a tener en cuenta. Para conseguir
mejores resultados debemos considerar tres variables interrelacionadas: familia, síntoma
y personalidad. Sin embargo, es posible identificar ciertas dimensiones sistémicas que
tiene una mayor probabilidad de la pura casualidad de asociarse a síntomas específicos o
trastornos de la personalidad. Un ejemplo clásico. Una estructura familiar muy paritaria
entre sus miembros, con límites porosos y ausencia de jerarquía, precoz e inestable
responsabilización del hijo, intercambio de roles paternos y filiales, con una madre y una
hija que se presentan como hermanas,.. es típico de la patología de la personalidad

30
(tanto en hijos como en padres del cluster dramático, borderline o histriónico. En
cambio, los rasgos narcisistas están frecuentemente asociados a una historia o a un
presente en el que el niño ha sido o es excesivamente admirado, a veces, entronizado
por uno o ambos progenitores. Un paciente nuestro, hijo único de un viudo y su segunda
esposa mucho más joven que dedicaba todo su tiempo a servir al marido e hijo. En este
caso, el hijo del primer matrimonio, se refería a su pequeño hermano como “el duque”.

Organización o estructura

Organización y demarcación del sistema terapéutico, incluyendo relaciones de

importancia tanto dentro como fuera de la familia. Determinar qué constituye la familia
el contexto terapéutico. Habrá que considerar la relación del sistema familiar definido no
solo con los miembros de la familia extensa sino también con los sistemas externos que
afectan a cada miembros de la familia (colegio, amigos…). A tener en cuenta también la
proximidad y la distancia entre las figuras importantes del sistema. La estructura familiar
cambia con el paso del tiempo lo cual es resultado del desarrollo simultáneo de los niños
y adultos. Cada miembro según su edad tiene su ciclo vitales. Debemos tomar en cuenta
los puntos específicos de la crisis del desarrollo adulto que tienden a producirse dentro
de este ciclo vital clásico (desprendimiento de los padres, mediana edad, madurez y
jubilación).
La organización es la dimensión diacrónica de la estructura, es decir, lo que
permanece de la estructura del sistema a lo largo del tiempo
- Cohesión (dimensión emocional): distancia relacional entre los miembros de un
sistema, y se la suele considerar inscrita entre dos polos extremos de aglutinación y
desligamiento
- Adaptabilidad (cognitiva): capacidad de los sistemas de cambiar bajo la
influencia de las circunstancias, externas e internas. rigidez, en la que la adaptabilidad
se reduce al mínimo, lo que dificulta cualquier modificación como reacción frente a
cambios circunstanciales, y la caoticidad, que, por el contrario, hace al sistema muy
influenciable por tales cambios
- Jerarquía (pragmática): la función relacional que soporta la toma de decisiones
en el seno de un sistema. Y es una función que cambia de forma adaptativa con las
peripecias del ciclo vital y de forma no adaptativa en determinadas circunstancias

Mitología

31
 Es el espacio de confluencia de las narrativas de los miembros de un sistema. El
territorio narrativo consensuado, ocupado por las narraciones de los miembros del
sistema que pueden ser negociadas y compartidas.
- Valores y creencias: ideas que centran y polarizan los intereses de la familia.
familias monolíticas, que no admiten disidencias en sus valores y creencias, sean ricos y
variados, sean pobres y escasos, hasta las tolerantes y polifacéticas, en que los diversos
subsistemas pueden profesarlos en respetuosa variedad
- Clima emocional: negociación, mayoritariamente implícita, sobre los estados
afectivos que se pueden compartir.
- Rituales: constituyen el territorio de consenso de los comportamientos
individuales, esto es, las conductas compartidas por los miembros del sistema. Y de
nuevo aquí son posibles todas las combinaciones imaginables: familias ricas en rituales y
familias carentes de ellos; familias con rituales singularizados en los diversos
subsistemas (padres/hijos, mujeres/hombres, etcétera), familias que solo los poseen a
nivel global.

Atmósfera relacional en familia de origen: conyugalidad y parentalidad

Son términos que se infieren de la atmósfera relacional de la familia de origen.

Son dos funciones relativamente independientes entre sí, que se comportan de forma
autónoma aunque pueden influirse recíprocamente.
- La conyugalidad es una ecuación que refleja la manera en que los miembros de
la pareja parental, o las figuras en que se delega parcial o totalmente el ejercicio de las
funciones parentales, se relacionan entre sí. Manera en que se afrontan los conflictos
inherentes al ejercicio compartido de la gestión de los hijos, pudiendo representarse
como un continuum inscrito entre dos polos ideales de armonía y disarmonía.
- La parentalidad es el ejercicio de las funciones parentales (amor complejo,
nutrición relacional) por parte de los padres o de las figuras delegadas responsables de
ellas. Así, se inscribe en un continuum desde la conservación primaria al deterioro
primario. Dentro de las funciones parentales podemos encontrar las vinculares
(observación y conocimiento sensible, mentalización y empatía, regulación del estrés,
calidez emocional, involucramiento); formativas (organización de la experiencia,
desarrollo de la autonomía progresiva, mediación del aprendizaje, disciplina positiva,
socialización, garantías de seguridad física, emocional y psicosexual); protectoras
(construcción de contextos bien-tratantes, provisión de cuidados cotidianos, organización
de la vida cotidiana, conexión con redes de apoyo, construcción de proyecto de vida);
reflexivas (anticipación de escenarios relevantes, monitoreo de influencias y meta-
parentalidad, historización de la parentalidad, auto-cuidado parental).

32
 La combinación de parentalidad y conyugalidad en la familia de origen genera una
determinada fórmula de nutrición relacional, que podrá incluir aspectos funcionales y,
eventualmente, aspectos de maltrato psicológico triangulador manipulatorio (neurosis e
histrionismo) o desconfirmador (psicosis), deprivador (depresiones) o caotizante
(trastornos de la vinculación social).
Dicha fórmula se corresponde con una determinada organización (con cohesión,
adaptabilidad y jerarquía características) y con una determinada mitología (con valores y
creencias, clima emocional y rituales propios) que influyen decisivamente en la
personalidad de los miembros de la familia y, sobre todo, de los hijos. A la vez, la
personalidad de los miembros influye retroactivamente sobre la organización y la
mitología del sistema familiar, así como sobre su fórmula de nutrición emocional y su
combinación de conyugalidad y parentalidad.

*Modelos familiares

Hiperprotector

Los adultos asumen la misión de hacer la vida de sus hijos lo menos complicada
posible, de modo que llegan incluso a hacer las cosas en su lugar. Las palabras clave son
acogida, protección, amor, y el posible control, ejercido a menudo con reiteradas
preguntas a los hijos sobre lo que hacen, cómo están y a dónde van, está orientado a
prevenir o anticipar posibles dificultades. Los hijos, por su parte, con una exigencia cada
vez menor de dar cuenta de sus acciones, llegan a pretender que los padres los ayuden
en los deberes escolares, en las peleas con los compañeros de escuela y en las más
mínimas dificultades, y reaccionan a menudo con agresividad si sus necesidades y
deseos no son satisfechos inmediatamente.

Cuando los hijos tratan de escapar al control de los padres, lo más probable es
que se encuentren con caras largas del padre y de la madre, con silencios prolongados o
suaves reproches que pueden dar lugar a sentimientos de culpabilidad. El lema en estas
familias es: «Dinos lo que necesitas que nosotros te lo procuraremos». Aunque
aparentemente suena como un mensaje de amor, la frase esconde una descalificación
sutil, es decir: «Lo hago todo por ti porque temo que tú solo no lo consigas y no quiero
que sufras». Y esto muchas veces se convierte en una profecía autocumplida. Los hijos
crecen literalmente «incapacitados» por el exceso de protección paterna, porque la
confianza en las propias capacidades y recursos solo se conquista a través de la
experiencia concreta de la superación de obstáculos y dificultades. En la gran mayoría de
los casos, los hijos acaban por rendirse sin luchar, renunciando al pleno control de su
vida y refugiándose en la jaula dorada del privilegio, de la que cuesta mucho salir ya sea
por una deuda de reconocimiento o por incapacidad. Los problemas que inducen a las

33
familias o a los propios hijos a pedir la ayuda del experto tienen como base la
inseguridad o la convicción de la incapacidad, y abarcan desde las dificultades escolares
(problemas en el rendimiento y/o en el comportamiento que llevan a evitar la escuela, a
cambiar de clase/escuela, o incluso a abandonar los estudios) hasta los trastornos de
ansiedad, dificultades relacionales (desengaños amorosos que no consiguen superar o
relaciones amorosas interrumpidas continuamente) que pueden desembocar en una
actitud depresiva, y los trastornos de la sexualidad y de la alimentación.

La solución desde el punto de vista sistémico (esto es, desde el punto de vista de
las relaciones familiares) prevé que los padres introduzcan cambios aparentemente
mínimos en las formas de interactuar con el hijo, capaces de conseguir la transformación
de un modelo comunicativo y relacional disfuncional en un modelo funcional. De modo
que se indicará a los padres que realicen pequeños boicots diarios a las demandas
implícitas de los hijos y que adopten una actitud más distante respecto a sus
lamentaciones, a fin de permitirles descubrir y experimentar sus recursos personales. Se
establece de este modo una sana complementariedad entre padres e hijos, con
complicidad familiar pero también con papeles y responsabilidades bien diferenciados.

Democrático-permisivo

En este caso domina la ausencia de jerarquías: la familia se caracteriza por el

diálogo y la igualdad de todos sus miembros. Padres e hijos son amigos. Los fines que
hay que perseguir son la armonía y la ausencia de conflicto, el bien supremo es la paz.
Las reglas se acuerdan entre padres e hijos y pueden ser negociadas; no se
imponen castigos, sino que se intenta razonar conjuntamente sobre la actitud que hay
que adoptar. Cuando surge la necesidad de una intervención educativa se establece la
siguiente dinámica: escalation simétrica hasta el momento en que el progenitor pierde la
calma pero evita el conflicto cediendo. En estas familias crecen pequeños tiranos que
aprenden muy pronto a obtener todo lo que quieren a base de rabietas y actos de
prepotencia.

El progenitor no adopta la función de guía, de soporte estable y tranquilizador,

sino que se convierte en un amigo al que el hijo no suele dirigirse en los momentos de
crisis porque no lo considera capaz de ayudarlo, y buscará fuera de la casa, tal vez en
compañeros habituados a comportamientos transgresivos, puntos de referencia estables.
Los hijos crecen con la ilusión egocéntrica de ser lo que en realidad no son, y a menudo
se derrumban ante las primeras dificultades que la vida les presenta.

Aunque en estas familias la semilla de la psicopatología puede desarrollarse de

distintas formas, se observa una significativa incidencia de trastornos de la conducta,

34
como por ejemplo conductas inadaptadas, impulsivas, actos transgresores como
consumo de alcohol y de drogas y dificultades escolares. Dado que en estos sistemas
familiares no existe ninguna estructura jerárquica, la intervención prevé ante todo la
adopción por parte de los padres de un nuevo modelo interactivo que ratifique de forma
clara los papeles de padres e hijos y establezca el respeto de algunas reglas
fundamentales para desbloquear el problema.

Sacrificante

Los padres creen que tienen el deber de sacrificarse para promover el placer y la
satisfacción de los hijos, que quedan libres de toda obligación. Los padres dan sin que a
los hijos se les exija nada, con la esperanza no declarada de que algún día los
recompensarán, ya sea alcanzando el éxito en la vida, o bien consiguiendo todo aquello
que ellos no lograron conquistar. Para garantizar a los hijos un nivel de vida elevado,
muchas veces los padres se sacrifican y renuncian a muchas cosas. Los hijos crecen
desarrollando una falta casi total de respeto y se avergüenzan con frecuencia de sus
humildes progenitores descalificándolos continuamente; les atraen los mitos y
estereotipos de éxito y poder, pero no están dispuestos a hacer los sacrificios y
esfuerzos necesarios para conseguirlos. Por lo general, cuando el hijo llega a la
adolescencia, tiende a escapar de la atmósfera cargada de preocupaciones y ansiedad
que envuelve la casa y abre la puerta a otras posibilidades.

El joven no habituado a las frustraciones y negativas se encuentra con

dificultades y obstáculos en el mundo exterior, de modo que regresa a la familia, rechaza
los contactos sociales y se repliega sobre sí mismo, o bien presenta formas manifiestas
de patología psicológica más aguda como las crisis psicóticas, los trastornos de
alimentación y las fobias.

Pese a encontrarse con dificultades de inserción, el joven está dispuesto a todo

con tal de no regresar a la familia. Es posible que busque contextos en los que la
integración no se produce por sus capacidades, sino por adaptación a la conducta de
grupos dominantes (ultras, baby-gang, emo). En este caso, a menudo el joven se vuelve
violento, sobre todo en familia, donde los padres son las víctimas.

El joven adopta plenamente el modelo de vida basado en el sacrificio y la

abnegación, que puede ayudarle a obtener los objetivos profesionales deseados. Sin
embargo, cuando no se ve recompensado por el éxito, es bastante frecuente que
aparezcan crisis depresivas y trastornos de la conducta alimentaria. La intervención en
este modelo familiar se basa en la petición a los padres de un nuevo sacrificio en nombre
del bienestar del hijo, esto es, no sacrificarse o abandonar sistemáticamente el habitual

35
desvelo por él. Se trata de adoptar la postura del «perdona pero no puedo» y de aliviar
la atmósfera cargada de expectativas respecto al hijo, a veces con declaraciones como:
«Lo sentimos, hemos tratado de hacerlo todo por ti, pero ya no podemos más, hemos
esperado mucho de ti, pero ahora nos hemos dado cuenta de que tal vez no eres capaz
de hacerlo». Como el lector deducirá fácilmente, con ello se libera al hijo del papel de
quien debe obligatoriamente responder a las expectativas de los padres y se le da toda
la responsabilidad de su realización personal.

Intermitente

Se caracteriza por una fuerte ambivalencia: las posturas adoptadas por los
padres cambian continuamente, se alternan de forma totalmente imprevisible rigidez y
flexibilidad, actitudes que valoran o descalifican a los hijos, quienes a su vez
inevitablemente envían mensajes contradictorios, a ratos son obedientes y colaboradores
y a ratos rebeldes y contestatarios. La constante es el cambio continuo debido a la
ausencia de puntos de referencia y de bases seguras. Los miembros de la familia
manifiestan una clara incapacidad no solo para tomar decisiones o descubrir las
estrategias más adecuadas para la resolución de problemas o conflictos, sino también
para mantenerlas, de modo que por la prisa de ver los resultados o por las dudas de que
la estrategia adoptada sea la correcta, no les dan ni tiempo ni oportunidad de demostrar
su eficacia.

Metafóricamente hablando, estos padres son como aquel que se ha perdido en el

bosque y para salir toma primero una dirección, luego, ante la duda de haberse
equivocado, vuelve atrás, pero no ve el camino de salida y toma otra dirección, y así
sucesivamente hasta dar vueltas sobre sí mismo y perderse trágicamente. Los hijos
crecen inestables e incapaces de asumir y mantener los roles y responsabilidades.
Puesto que la persistencia de las dificultades en estas familias está vinculada
estrechamente al cambio continuo de las intervenciones educativas, la solución, una vez
identificada la estrategia más adecuada para el problema concreto, consistirá justamente
en seguir en la dirección emprendida. Por ejemplo, frente a las pérdidas de control,
bastante frecuentes en este modelo familiar porque ante las escalation del hijo los
padres acaban cediendo siempre, se indicará al padre o a la madre que mantengan una
postura decidida y distante, que consistirá en decirle al hijo que se vaya a otra
habitación y que no vuelva hasta que haya recuperado el control y sea capaz de estar
entre las personas.

Delegante

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 Los padres auténticos delegan su función en la familia extensa y ya estructurada;
este modelo crea una dinámica de competición entre las distintas generaciones que se
ocupan de los niños, quienes aprenden a identificar las estrategias más favorables para
obtener lo que desean del uno o del otro. Las reglas se discuten con diferentes criterios
debido al exceso de figuras de referencia. Muchas veces lo que los padres critican o
prohíben es apoyado y aprobado por los abuelos, y viceversa. Los padres no son puntos
de referencia autorizados: los abuelos son intermediarios eficaces para que los hijos
obtengan lo que desean, pero en los momentos difíciles no hacen la función de guía, de
modo que existe una falta de orientación. Los hijos crecen manipulando las relaciones en
beneficio propio, pero sin capacidad de gestionar las relaciones de una forma estable y,
como carecen de modelos de conducta autónoma y emancipada respecto a su familia de
origen, con frecuencia desarrollan una dependencia relacional de figuras destacadas, o
adoptan conductas de riesgo con objeto de ponerse a prueba.

Las estrategias terapéuticas que se utilizan en estas familias están orientadas a

restablecer los roles de forma funcional y a devolver a cada uno de sus componentes las
responsabilidades que les corresponden. Se trata de pasar de un modelo interaccional de
complementariedad patológico, en el que uno delega totalmente en otro sus
responsabilidades, a un modelo de sana complementariedad familiar.

Autoritario

Uno de los progenitores o ambos, aunque con mayor frecuencia el padre, intentan
ejercer el poder sobre los hijos. La vida en familia está marcada por el sentido de la
disciplina y del deber, así como por el control de las propias necesidades y deseos; son
frecuentes los castigos, incluso los inadecuados. El ambiente familiar es en general
bastante tenso; el padre es dominante y los otros son sus súbditos; la madre ejerce a
menudo de mediadora en caso de posturas divergentes. Como es bien sabido, en estas
familias los hijos se rebelan y se convierten en individuos claramente conflictivos o se
someten y desarrollan frustración, represión e incapacidad de réplica. Por lo general, la
demanda de ayuda terapéutica parte de la madre y/o del propio hijo, lo cual constituye
la palanca de primera clase de la intervención. Al joven se le ayuda a emanciparse de
sus padres mediante un equilibrio entre las habituales estrategias fallidas de la rebelión
tempestuosa y la sumisión acrítica al modelo familiar, recurriendo a menudo a
intervenciones dirigidas que oponen flexibilidad a la dureza, a fin de permitirle en primer
lugar descubrir y perseguir sus propios objetivos en la vida y en segundo lugar favorecer
un cambio en los modelos interactivos familiares.

Dimensión de la nutrición relacional

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 Fenómeno relacional complejo que incorpora elementos cognitivos y pragmáticos
a los componentes emocionales. Existen, pues, un pensar, un sentir y un hacer
amorosos que, dirigidos hacia la persona objeto de ellos, deben ser percibidos por esta
como tales. Al resultado de este proceso lo llamamos nutrición relacional, que no es sino
la conciencia de ser complejamente amado. Se trata de un fenómeno subjetivo, una
vivencia subjetiva, por lo que importa poco que alguien asegure amar si el objeto de ese
amor no alcanza a percibirlo. Además, el hecho de ser un fenómeno complejo exige que
se manifieste en todos sus componentes, de modo que un bloqueo parcial cancela la
efectividad del conjunto.
La nutrición relacional es el motor que rige la construcción de la personalidad,
animando los procesos madurativos del psiquismo de forma continuada

- Componente cognitivo

- Reconocimiento. Es la aceptación de la existencia del otro, lo que implica limitar la

propia. Implica percibir las necesidades del otro, sin estar supeditadas a las propias.
Una falta de reconocimiento, estabilizada en una pauta relacional, implica una
desconfirmación (percepción de la no existencia del otro en términos relacionales).
Ambos procesos se producen a nivel implícito.

- Valoración. Apreciar las cualidades del otro aunque sean distintas de las propias. La
descalificación es la ausencia de esta.

- Componente emocional -> Cariño y ternura. Entrega y disponibilidad para el otro. La

falta de estos puede producir indiferencia, o el efecto pendular, una irritación e
hipercriticismo que son muy típicos de contextos triangulados (hijo = antagonista).
Estos son los componentes que más rápido se pueden afectar pero que luego más
fácilmente se recuperan.

- Componente pragmático -> Socialización. Compromiso de los padres por garantizar la

viabilidad social de sus hijos.

- Protección. Defender a los hijos frente a eventuales agresiones procedentes del

entorno social.

- Normatividad. Asegurar que los hijos respeten a la sociedad.

Juego de poder o estratégica

De acuerdo a la metáfora del juego, considera al PD en una estrategia del actor

(dimensión individual) y límites del actor al pertenecer a sistemas supraindividuales
(dimensión sincrónica - diacrónica). La hipótesis relacional pasa por identificar la
estrategia de los actores individuales. Los síntomas “encajan” con jugadas encubiertas e

38
indirectas de otros miembros familiares, síntomas como estrategias basadas en los
síntomas. Así, el objetivo de la terapia: sugerir a los pacientes nuevas estrategias para
permitirles modificar las reglas familiares.
Es la esencia de la escuela estratégica (Madanes, 1981) que iniciándose en Haley
llega a “Los juegos psicóticos de la familia” Los conceptos fundamentales son alianza,
bando, triángulo perverso, insigación, embrollo, estancamiento de pareja, coalición,
desvinculación,.. Se pueden encontrar muchos ejemplos en mi libro “Reinventare la
psicoterapia” . Uno de ellos, el caso Cremoni (introducción , p.25), donde se describe el
triángulo perverso entre un padre y una hija que es instigada contra la madre (inepta,
enferma) y cae en un embrollo (se ilusiona con tener una relación privilegiada con el
padre).
Esta dimensión de la hipotetización está históricamente relacionada con las
paradojas (intervenciones provocadoras indirectas) o con el desvelamiento
(intervenciones provocadoras directas, preguntas terribles,..). Sobre el tema de la
desvinculación del joven adulto ha escrito Luigi Cancrini y Cecilia La Rosa en “La caja de
Pandora”, p.59 y siguientes. Esta dimensión del poder, junto con la de la justicia, es
fundamental para identificarse como terapeuta sistémico. La experiencia clínica muestra
como la persona que tiene menos poder y sufre injusticias es el llamado paciente
designado. Véase como ejemplo mi artículo :“Los secretos familiares: cuando el paciente
no sabe”. Si el profesional asume un papel de vengador o justiciero destruye su rol
terapéutico ya que
1. Infravalora el rol activo del paciente.
2. No toma en cuenta la importancia del sufrimiento de los familiares, antes y
después del inicio de los síntoma
La dimensión del poder afecta también al terapeuta, que debe trabajar a nivel
personal para encontrar un difícil equilibrio entre omnipotencia e impotencia. Después
deberá llevar este equilibrio a pacientes y familias para que consigan una redistribución
del poder y de la responsabilidad. Históricamente, este importante dilema clínico y ético
se han resulto a través de la “neutralidad” o “curiosidad”. Conceptos que hoy me causan
perplejidad por que existe el riesgo de legitimar dificultades del profesional para
involucrarse con sinceridad en la relación con los pacientes y sus familias. No me
olvido que existe el riesgo de la involucración excesiva, equivocada, yatrógena en
determinados casos, de caer en el juego de coaligarse con un miembro de la familia
contra otro. Creo que el profesional inteligente e intuitivo, pero emocionalmente
distante, no será casi nunca un buen terapeuta y desilusionará a quien ha ido a buscar
su ayuda.

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 La diferencia principal entre la dimensión estructural, que subraya más la
disposición de las relaciones en el espacio afectivo de la familia, con la estratégica, que
subraya la lucha por el poder.

Reglas, control y liderazgo

Esta dimensión se refiere a la capacidad de los padres para conseguir que se
respeten las REGLAS . Hay una amplia literatura psicopedagógica sobre este tema como
“Si me quieres dime que no” , Ukmar 1997 o “Los no que te ayudan a crecer” de Phillips,
1999. Describo dos situaciones para aclarar el concepto de control.
1. En la tradición sistémica (y no tan solo en esa), las familias de los
toxicodependientes han sido valoradas como deficientes en esta dimensión de
control (mastering o capacidad de dirigir). De ahí la habitual prescripción de la
desintoxicación en casa o los intensos programas de involucración en paralelo de
los padres en los programas de ciertas comunidades terapéuticas. A otro nivel, la
convocatoria en la primeras entrevistas con todos los miembros de la familia
para activar una débil parentalidad.
2. En el extremo opuesto de esta dimensión, encontramos la anorexia restrictiva,
en la que nos encontramos habitualmente con un exceso de parentalidad en la
dimensión del control, y específicamente sobre le tema alimentario. Por eso, la
prescripción habitual, en las primeras sesiones, de disminuir el control directo de
los padres sobre la alimentación de la hija y sobre la vida en general Es muy interesante
valorar el control que ejercen los hijos sobre los problemas de los
padres.
El principio sistémico de REFORMAR a los padres constituye el núcleo, quizás el
más importante, del tratamiento de los problemas de los adolescente, incluyendo los
psicóticos. Es fácil de relacionar la dimensión del hipercontrol y el cluster C del DSM
(dependientes, evitantes y obsesivos) Aunque el concepto de control es demasiado
genérico, podemos ser más precisos. El hipercontrol se ejerce a través de la crítica en
los dependientes o simbióticos, a través de avergonzar al hijo para los evitantes y con el
exceso de reglas y disciplina para los obsesivos.

Preocupación
En este apartado trataremos de la preocupación de los padres respecto los
problemas de los hijos. Existe paralelismos con el tema estructural de la cercanía y
lejanía, pero la dimensión de la preocupación se centra más en los aspectos emotivos
que en los ejecutivos de la parentalidad.
Es útil tomar en cuenta esta dimensión en las primeras visitas, situando la
preocupación entre la MINIMIZACIÓN y la DRAMATIZACIÓN del problema.

40
 La minimización se presenta de dos formas, con distancia e indiferencia o con
hostilidad e hipercriticismo.
Respecto a este problema el terapeuta debe reequilibrar la situación, enfrentando
a la minimización, la dramatización. En mi artículo, Técnicas para abordar a un paciente
no solicitante , Selvini, 2003, he ilustrado esta técnica a través del RECONOCIMIENTO
DEL SUFRIMIENTO usando etiquetas diagnósticas. Es frecuente, en mi práctica clínica, el
resaltar el diagnóstico de anorexia con una paciente y su familia que al banalizar y
minimizar se confunden. Pueden ser usadas otras técnicas, como destacar cierta
dificultad psicológica, por ejemplo, el pedir ayuda en momento de grave dificultad, o
destacar la dificultad en regular e integrar el área emotiva, por ejemplo en los casos de
psicopatología borderline.
Respecto al opuesto de , la dramatización, se utilizan técnicas de CONTENCIÓN
de la ansiedad. Típicamente, la connotación positiva, en áreas donde el paciente y la
familia poseen recursos, el énfasis en el pronóstico favorable y, más en general, en que
el terapeuta asume alguna responsabilidad y un rol de dirección. En esta dimensión de la
preocupación (conjuntamente con otras) recordemos la clasificación de familias
DESLIGADAS (poca dramatización, lejanía interpersonal y poco control) y las
AGLUTINADAS (con características opuestas).

Conflicto/Cooperación
Esta dimensión está frecuentemente entrelazada con la de la competición interna.
Así nos podemos encontrar con familias, o parejas, muy conflictivas o, al contrario, con
conflictos totalmente inhibidos.
No hablaré sobre las técnicas inventadas por el modelos familiar-sistémico para
mediar en conflictos excesivos. Una ejemplo clásico es el de “días pares e impares”
(Selvini 2004). Las técnicas para desinhibir el conflicto se apoyan en los miembros
“down” de la familia. Las intervenciones paradójicas sobre el sacrificio del paciente
pueden ser interpretadas en esta dimensión. Estas intervenciones tienen el objetivo de
ayudar al paciente a dejar el poder patológico del síntoma para combatir a cara
descubierta.
En el otro extremo nos encontramos la cooperación y la colaboración.
Implícitamente, la terapia familiar al realizar la convocatoria colectiva se ha colocado en
una intervención que en sí misma apuesta por la salud. Dicho en otras palabras, la
aceptación de una convocatoria familiar es un elemento de buen pronóstico en las
demandas relacionales o por un familiar no demandante. En esta dimensión se sitúa la
reflexión sistémica sobre las técnicas para activar al colaboración de la familia hacia la
terapia. Es un debate reciente ya que hasta lo años 80 prevalecieron modelos de
intervención poco sensibles a la dimensión de la cooperación.

41
 Empatía y calidez
Aquí nos referimos a la aceptación del otro y más específicamente a la aceptación
del hijo, opuesto a la hostilidad (véase “Tra rischio e protezione: La valutazione delle
competenze parentali” Paola Di Blasio, en particular el comentario sobre los conceptos
de Chiara Ionio ). La empatía y la calidez se diferencia del aglutinamiento ya que una
gran proximidad puede ser fruto de control, ansiedad, conflicto, competición,..., por
tanto muy alejado de la calidez.
Los alumnos más jóvenes de las escuelas de psicoterapia abusan con frecuencia
de esta dimensión de la hipotetización: El hijo paciente tiene unos padres poco atentos a
sus necesidades reales. Los padres presentan un preocupación formal o lo miman en
exceso. Estas ideas son nocivas ya que crean una imagen negativa de los padres. Al
contrario debemos actuar ayudando a los padres a ser conscientes de distancia excesiva,
de su insensibilidad, de su hipercriticismo respecto al hijo. Ayudando a los padres a
identificar esos elementos antes de la aparición de los síntomas, y encontrando las
razones para esas actitudes. Así relacionamos la historia del hijo con la de la familia,
realizando un trabajo sobre la empatía.
No me resulta sencillo encontrar ejemplos en la literatura sistémica. Quizás ha
prevalecido una cierta “amor maligno”, quizás porque el “Love and concern” ha sido
despreciado por ridículo y psicoanalítico. Sin embargo, ya hablábamos hace años, del
terapeuta sistémico oscilando entre la “caza” y la “crianza” (“Los juegos psicóticos de
la familia”) , palabras que nos recuerdan al mundo animal, pero que empezaban a dar
legitimidad a intervenciones más prolongadas y a conceptos clásicos como
MATERNAGE. Es una dimensión que debe ser explorada en profundidad.
En general, la tradición sistémica había apostado por una posición “distante” del
terapeuta. En este sentido, se puede entender la gran directividad de Minuchin, las
técnicas hipnóticas de Erikson, y las estratégicas de Haley, las terapias breves y
provocadoras, las intervenciones paradójicas, la enorme preocupación de “no caer en el
juego de la familia” hasta el planteamiento narrativo y constructivista que frena la
involucración personal del terapeuta. Nos podemos preguntar hacia donde evoluciona la
identidad del terapeuta sistémico siu hacia una identidad “técnica” o va a evolucionar.
Por ejemplo, mi propuesta de cambiar el término de “connotación positiva” por el de
“benevolencia”. En términos generales, creo que hay una menor aceptación de la
brevedad de la intervención psicoterapia, por ejemplo las famosas diez sesiones (Selvini
Palazoli) o veinte (Boscolo, Bertrando 1996).

Comunicación y metacomunicación
Desde siempre hemos evaluado al comunicación desde la cantidad (mutismo vs.

42
logorrea) y desde la calidad con los conceptos clásicos dela “Teoría de la comunicación
humana” : confirmación, rechazo, desconfirmación, doble vínculo, claridad, confusión,
etc ... También hemos trabajo basándose en los conceptos de metacomunicación, la
capacidad de la familia para hablar sobre relaciones, sentimientos,... De esta dimensión
han surgido prescripciones clásicas como la de desvelar los tabúes de la familia. Un
ejemplo lo encontramos en la narración del caso Casanti de “Paradoja y
Contraparadoja” donde la familia nuclear de la paciente, una joven que padece
anorexia, no puede criticar al clan. De aquí surge la prescripción de un ritual vespertino
en el que cada uno de los cuatro miembros de la familia debe hablar del clan durante
quince minutos con prohibición absoluta de ser interrumpido.
En la historia de la psicoterapia, nos encontramos esta dimensión en la práctica
de la psicoeducación que se basa en el concepto de emoción expresada. La evaluación
de este parámetro en la familia (completado cualitativamente con el hipercriticismo y la
hiperprotección que se refiere a otra dimensión) permite prever las recaídas de los
pacientes graves, y por tanto, prevenir las recaídas con un tratamiento piscoeducativo
de la comunicación familiar). La clásica área de los secretos (individuales o internos) es
parte fundamental de esta dimensión (Selvini, M. 1.994). Para evaluar el funcionamiento
de una familia es muy interesante observar como cambia la comunicación de los
individuos según la convocatoria, individual, hermanos, la familia al completo,... Por ello,
es fundamental, ir variando las convocatorias para poder observar, por ejemplo, como la
jovencita que padece anorexia, arrastrada por sus padres hacia la terapia, que declara
no querer ser un estorbo para los demás en la entrevista familiar, cambia sus
declaraciones, en una convocatoria individual, hacia una fuerte crítica hacia el padre. El
mismo padre al que defendía en la sesión conjunta. Semejantes “dobles caras” son
observables en las parejas: un remanso de paz en las sesiones a dos, desprecio e hiel en
las sesiones separadas.

Apertura/Impermeabilidad hacia el exterior

En términos generales , se asocia la impermeabilidad con menores recursos y
pronóstico más negativo. Emblemático es el caso dela familia incestuosa aislada del
contacto social y ambiental. En esta dimensión encontramos los secretos colectivos:
todos saben pero nadie quiere saber.
En el diagnóstico familiar es importante evaluar la cualidad de las relaciones de
los padres hacia sus respectivas familias de origen, hacia los amigos, y también su
involucración personal y afectiva hacia el área laboral y social. Todo ello permite
evaluar la cohesión y el equilibrio de la pareja. Lo habitual, hoy en día, es encontrar a
las familias más orientadas hacia el eje de la familia de origen materna y en donde la
madre es el eje de la familia. Es interesante cuando nos encontramos con familias

43
diferentes a este modelo. Por ejemplo, una madre con escasa o nula relación con su
propia madre, una pareja inseparable que vive en función de los hijos, con poco
contacto con sus familias y sin red de amigos. Los funcionamientos “atípicos” son
muchos, otro ejemplo, los “japoneses” en el que el padre vive para el trabajo y la madre
para los hijos. Esta dimensión de apertura / impermeabilidad debe completarse con la
dimensión estructural que está, como hemos dicho, en el punto de partida de toda
hipótesis relac A nivel de equilibrio en la pareja podemos evaluar las visitas a las
respectivas familias y a los amigos siendo todas de un miembro de la pareja o de ambos.
Típico el caso del “pobrecito” que es adoptado por el clan familiar y red de amigos del
cónyuge dominante o cuidador.
Esta dimensión la podemos relacionar con el lugar de residencia, como más o
menos favorable hacia el exterior y hacia las respectivas familias. En el área rural
italiana, la residencia se fija cerca o dentro del área paterna. Este fenómeno puede
chocar contra la actual orientación hacia el eje materno. He hipotetizado que la
residencia cerca de lafamilia paterna es un factor de riesgo para el desarrollo de
problemas conductuales y psicológicos en los miembros de estas familias “arcaicas”
(Selvini, 2000).

Responsabilización
Una cualidad característica de las relaciones padres-hijos es la de la adultización
versus infantilización. Una dimensión parecida la encontramos en la relación de pareja,
es la “rigidez complementaria”. Éste es un clásico tema sistémico recogido en “La teoría
de la comunicación humana”. Describe el proceso de cómo un cónyuge se convierte
progresivamente en más responsable, competente, activo, potente y líder, a la vez que
su pareja en irresponsable, incompetente, pasivo, impotente y sumiso. En nuestra
práctica clínica, el ejemplo más evidente de esta dimensión es la pareja formada por el
alcohólico y su cónyuge. En la tradición de los “Alcohólicos Anónimos” las mujeres de
estos pacientes son llamadas como “co-dependientes”. Esta curiosa definición resalta la
necesidad de recibir una importante “gratificación narcisística” al posicionarse como
“salvadora” de un marido que presenta unas graves dificultades. De esta forma los
propios límites, fragilidad y dificultades son olvidadas en aras de la heroica empresa de
salvamente que con el tiempo se transformará en asistencial. En este círculo
disfuncional de la rigidez complementaria, el alcohólico progresivamente se
desresponsabiliza y se convierte en un ser inútil.
En la clínica sistémica esta dimensión nos conduce al “presupuesto de
competencia” (L. Viaro1990) y, de una forma más genérica, a toda las intervenciones
que valorizan los recursos de los miembros del sistema que aparecen como “down”,
como marginales y descalificados. De esta idea proviene la técnica de conducción de las

44
sesiones familiares, y especialmente con las primeras sesiones, de no aceptar los
mensajes implícitas o explícitas que tienden a clasificar a los miembros como
competentes/incompetentes, capaces/incapaces, .... El terapeuta sistémico se presenta
con un estilo muy igualitario, dando la palabra a todos de forma paritaria, frenado a
quien se propone como dominante y animando a los más pasivos y silenciosos. Una
estrategia que siempre se utiliza y que funciona como un test para evaluar la rigidez de
las relaciones familiares. Esta técnica clásica puede ser corregida si existe otra
prioridad, por ejemplo, en el caso del paciente no demandante (Selvini, 2003).

Ética de la justicia
El autor que más ha profundizado en esta dimensión es Boszormenyi-Nagy
(1.981) planteando la equidad en el intercambio de las relaciones, el peso de las
lealtades y el reconocimiento de los méritos. La equidad es fácil de plasmar a nivel de
pareja, donde podemos “medir” la contribución de los cónyuges al bienestar familiar
desde los puntos de vista de presencia/ausencia, de realizar gestiones pesadas, del
dinero, ... de una balanza entre dar y recibir (también escucha, tiempo, atención,...) El
tema del sacrificio es importante por que se cree que quien sufre una injusticia relacional
presenta más riesgo de desarrollar un síntoma o de convertirse en tóxico para el otro.
El tema del sacrificio ha sido ampliamente descrito en las madres de las
anoréxicas en “Chicas anoréxicas y bulímicas” (Selvini Palazzoli et al., 1998). Esta
dimensión es muy importante en las parejas con un miembro con patología grave
(depresión, alcoholismo, psicosis,...) Se observa con frecuencia que el paciente ha
sufrido injusticias, por ejemplo, la mujer que ha sufrido injusticias machistas, como
puede aceptar privilegios y protección que a la larga la convierten en un parásito.
Cuando el dar y recibir demasiado se refiere al eje paternofilial, esta dimensión se
parece a la precedente de adultización/infantilización. Sin embargo, focalizar en el tema
de la justicia destaca aspectos diferentes, en donde la salud mental se relaciona con la
capacidad de identificar y defender los propios derechos. El desequilibrio en los
intercambios es inherente a muchas relaciones, pero debe ser planteada de forma que
pueda ser “contenida” y asumida conscientemente como una elección libre,
recompensada por la gratitud para así conseguir una reciprocidad simbólica.
Concluyendo creemos que la salud mental tiene un pilar ético: sufrir o cometer
injusticias es un importante factor de riesgo.

Miedo
Muy relacionado con el tema de la justicia encontramos el del miedo. Cuando una
persona vive en un estado de miedo respecto a uno u otros miembros de la familia
presenta un grave riesgo psicopatológico. Son los casos de violencia física o

45
psicológica.
Frecuentemente, con el tiempo, el miedo se convierte en odio, con sus efectos
tóxicos para el que odia como para persona odiada. El sujeto temido y después odiado
es habitualmente un varón: un padre o un hermano.
Revisando mis casos de pacientes graves he encontrado que, en la menos la
mitad de los casos, el paciente había odiado a uno o ambos progenitores antes de la
aparición de síntomas. Una vivencia de este tipo es observable en ,los trastornos de
personalidad límites, antisociales, esquizoides y paranoides.

Creencias irracionales compartidas o mitos

Toda la familia puede compartir lo que los cognitivistas llaman “constructos
disfuncionales” Hemos visto un ejemplo en el caso Casanti (“Paradoja y
contraparadoja” SelviniPalazzoli et al., 1975), en el que toda la familia comparte el
mito de la indisolubilidad del clan patriarcal, con la consiguiente desviación del
conflicto hacia otros miembros de la familia. El mito coloca a la joven Nora en una
posición imposible: objeto de fuertes ataques envidiosos de las tías y primas, no pede
reaccionar, ni ser defendida por los padres y la hermana.
En el movimiento sistémico italiano, Andolfi(1987) y Onnis(1988) se han ocupado de
este tema.

2ª puerta: Dimensión de los síntomas

Tipo de sufrimiento que se expresa en ese síntoma o conjunto de síntomas. Es

decir, el significado metafórico al que alude la psique del sujeto para buscar una
expresión de su sufrimiento. Por ejemplo, en el caso de la AN se habla de un control del
cuerpo como intento de control mental; en el caso de un TOC como la búsqueda de un
orden exterior…

3ª dimensión: Diagnóstico del apego

A través de las experiencias iniciales con las figuras significativas todo individuo
se mide con diferentes modalidades interactivas (control, protección, culpa, crítica,
refuerzo, etc), algunas de las cuales podrían resultar predominantes con respecto a otras
y, por consiguiente, más significativas e incisivas (por ejemplo, una madre que tiende
predominantemente a controlar, o un padre que tiende más a culpabilizar que a reforzar,
etc,). En este momento se llegan a estructurar las representaciones interiorizadas de las
figuras de apego con los relativos estilos relacionales y de crianza recibidos desde la más
tierna infancia (se introyecta, por ejemplo, a partir de las primeras interacciones, la

46
información de que la relación está asociada con el control al que se ha aprendido a
estar sometido en lugar de rebelarse, o bien la protección con la consiguiente capacidad
de confiar, etc.). Al crecer, cada uno será llevado a interaccionar con los otros justo a
partir de esta especie de sintaxis relacional y, en particular, tenderá:
- A comportarse como una de sus figuras de apego (es decir, por identificación:
«Mi padre tendía siempre a culpar y he aprendido de él a ser crítico y despreciar a los
demás»). * ¿Dónde lo aprendió? ¿Quién actuaba así?
- Y/o a comportarse como lo hacía con una específica figura de apego (es decir,
por recapitulación: «Mi padre me criticaba siempre y yo en mis relaciones actuales me
adapto y me someto, exactamente como había aprendido a hacer con él»); por ejemplo,
una niña adultizada que tiende a asumir la responsabilidad y a actuar como una «Flo-
rence Nightingale» también de adulta. *¿Con quién actuaba así?
- Tratarse a sí misma como se ha sentido tratado por una figura afectivamente
importante (hablaremos en este caso de introyección: «Tiendo a sentirme siempre
culpable, como me hacía sentirme mi madre cada vez que me criticaba por mi
incompetencia»). *¿Quién le hacía sentir así?

Es importante tener presente que todo lo dicho puede referirse

independientemente a uno de los progenitores más que al otro. En este sentido,
Benjamin subraya que, a veces, si se produce un impasse en el desarrollo de la terapia,
es probable que el terapeuta y el paciente se hayan concentrado en la función de una
específica figura de apego, ignorando o infravalorando el papel y el poder de otra figura
y de sus interiorizaciones.

Apegos inseguros:
1) Evitativo: profunda desconfianza con el prójimo y lleva a cabo un intento
autárquico de bastarse a sí mismo, así lo caracteriza la distancia, clausura,
inaccesibilidad, falta de empatía. A través de un mecanismo de autoprotección que
consiste en evitar o inhibir los elementos conductuales que buscan la proximidad con su
figura de apego. Cuando las respuestas obtenidas por parte de ésta no sólo no satisfacen
las necesidades afectivas del niño, sino también son generadoras de estrés, angustia y
dolor, la inhibición de sus conductas de apego, como todo lo relaciona- do con su mundo
emocional, le proporcionarán una vivencia de seudoseguridad.
* Niñez temprana:
- Padres o cuidadores cuyas relaciones con el niño son una combinación de
angustia, rechazo, repulsión y hostilidad. Todo esto se expresa en actitudes o conductas
controladoras, intrusivas y sobreestimulantes (tomando distancia del estado emocional
del bebé). Esta lectura impuesta y alejada de la vivencia propia del bebé les impide

47
desarrollar confianza en sus propias percepciones. Con esta forma intrusiva de responder
a las necesidades del bebé, los cuidadores intentarán controlar o manejar emociones o
sentimientos intensos que les causan malestar.
- Niños en la niñez: El niño podrá difícilmente controlar su rabia, y la impaciencia
e intolerancia repentinamente irrumpirán. Además, cuando el niño se halla en
situaciones conflictivas o de frustración no podrá manejarlas adecuadamente. Desarrollo
de una pseudoseguridad.
* Niñez: Todo lo que no entra en el ámbito emocional puede ir bien (estudios,
deporte) pero sin dar espacio a la intimidad; por esta razón pueden pasar
desapercibidos. centrarse naturalmente en las tareas y logros escolares. Así, por otro
lado, podrán protegerse de la afectividad de las relaciones. Por ejemplo, estos niños o
niñas pueden concentrarse en tareas o actividades que requieren poca interacción social
y ser realmente exitosos. Sin embargo, en el nivel de su sociabilidad pueden manifestar
dificultades de relación con sus pares. Representación de los otros como no disponibles y
una representación de sí mismos como fuertes. En el contexto escolar, estos ni- ños y
niñas pueden llevarse relativamente bien con toda la clase, pero son relaciones de poca
intimidad. Aunque pueden llegar a entender lo que les pasa a otros compañeros, no
entienden lo que pasa con ellos en el nivel emocional. En las relaciones familiares, estos
niños probablemente no mostrarán abiertamente su rabia, ni entrarán fácilmente en el
conflicto; más bien presentarán conductas hostiles en forma pasiva.
* Adolescencia: Poca emoción que manifiestan en sus conversaciones con sus
pares y los demás. los adolescentes no presentan grandes influencias en otras áreas de
funcionamiento. Por lo tanto, pueden mantenerse con buen nivel de funcionamiento
fuera del ámbito de las relaciones cercanas e íntimas. Aunque pueden expresar
problemas conductuales, especialmente en situaciones de estrés, cambios en el entorno
o cambios evolutivos como la entrada en la adolescencia. Tanto en su relación con sus
pares como con los adultos, estos chicos tienden a mostrarse lo más independientes
posible: no demandan mucho de las relaciones y tampoco invierten tiempo en definirlas
y cuestionarlas.
* Espacio terapéutico: No presentan un deterioro considerable en su desarrollo.
Son niños o adolescentes que no participan regularmente en los programas terapéuticos,
probablemente por el bajo porcentaje de niños con este trastorno, pero quizás también
porque en general las dificultades que presentan no son tan «problemáticas» o son
difíciles de manejar para los educadores o cuidadores. El modo en que interacciona con
la persona del terapeuta: muy difícil implicarse en un trabajo terapéutico. En el trabajo
terapéutico una vez puesto en marcha los chicos pueden manifestar diferentes formas de
resistencia. Aunque muchos de ellos mostrarán una actitud negativa hacia el proceso
terapéutico, también podemos encontrar otros que al comienzo de la terapia aparentan

48
una buena disposición. Esto se explica por sus necesidades de aprobación. Dificultad al
hablar sobre las personas significativas; minimiza, niega o distorsiona los impactos y
trata de protegerse de la angustia.
* Contenido terapéutico: Juego corto, empobrecido sin mucha imaginación.
Dibujo de la familia con miembros muy similares sin apenas rasgos de individualidad. En
las historias creadas tendencia a minimizar la experiencia de afectos negativos del niño
protagonista, y los adultos o cuidadores no aparecen como fuente de alivio y apoyo
* Objetivo terapéutico: Ofrecer una experiencia relacional reparadora, inmersa en
un trabajo que los ayude a pensar y a cuestionar sus estilos relacionales, no para
cambiarlos sino para que sean lo menos destructivos y perniciosos posible. Uno de los
principales objetivos terapéuticos será trabajar en la habilidad del niño para reconocer y
comunicar sus emociones, reduciendo el sentido de amenaza, de vulnerabilidad y de
peligro que experimentan cuando intentan expresarlas

2) Ansioso: No tiene confianza en sí mismo y sobrevalora a los demás. Vivencia

de una ansiedad profunda de ser amado y de ser lo suficientemente valioso o valiosa, así
como por una preocupación en el interés o desinterés y en la disponibilidad emocional
que muestran los otros hacia él o ella. El niño o la niña desarrollarán sentimientos de
ambivalencia ante las figuras de apego debido a sus necesidades afectivas insatisfechas.
Por lo tanto, la estrategia de seudoseguridad será incrementar las conductas de apego
como un modo de mantener la proximidad de la figura de apego.
* Niñez temprana:
- Padres o cuidadores: Falta de disponibilidad psicológica, que hace que los
cuidados cotidianos del bebé sean incoherentes, inconsistentes e impredecibles. Para el
bebé no existe ninguna relación directa o conexión secuencial entre lo que él o ella hace
y la respuesta de su madre. Este estilo de cuidado generará en el bebé una sensación de
abandono, de soledad e impotencia que le provocará una intensa ansiedad.
- Niños: Aumentar sus conductas de apego, es decir, insistir en sus demandas,
sus llamadas de atención y cuidado tales como llorar, gritar o jalear, hacer demandas
constantes y pegarse a su madre. La estrategia de persistencia de la demanda del niño
hacia los padres los conduce fácilmente a la intolerancia, la exasperación y finalmente a

la agresión verbal y/o física. Podemos observar, entonces, cómo a través de las
conductas de apego activadas un niño organiza una manera o un estilo de interactuar y
de estar con su figura de apego para conseguir una proximidad poco consistente pero de
algún modo presente. Esto significa que son incapaces de organizar su conducta sobre la
base de predecir mentalmente la respuesta de su cuidador. Está presente ese dolor
inmenso de no sentirse suficiente- mente amado, agradable para el otro. Por su- puesto,
si se invierte el máximo de energía para mantener la figura de apego tan próxima como

49
sea posible, habrá un mínimo deseo y necesidad de explorar el entorno. A diferencia de
los niños con estilo de apego evitativo, aquí se prefiere la intimidad o, más bien, la
fusión relacional sobre la autonomía. Frente a esto, el niño o la niña intentarán
solucionar con su conducta y no mediante la palabra, el pensamiento y la reflexión. La
angustia de sentirse abandonados afectivamente «otra vez» no dará espacio a los
procesos cognitivos.
* Niñez: En el contexto escolar, el rendimiento del aprendizaje de estos niños
será pobre y de bajos niveles de concentración; demandas constantes de atención. A
nivel social, tanto en el contexto escolar como extraescolar, tendrán dificultades para ser
aceptados por el grupo de pares: la búsqueda constante de aprobación, la rivalidad con
otros compañeros, las conductas impulsivas frente a conflictos relacionales no se lo
permiten.
A través de estrategia coercitiva-agresiva los niños reclaman, demandan
constantemente, se enfadan, amenazan, culpabilizan provocando en los cuidadores gran
ansiedad y sensación de incompetencia o ineficacia, de injusticia y de no ser
suficientemente queridos. Algunas madres responderán agresivamente a sus hijos hasta
presentar conductas verbales y/o físicas abusivas, como son las amenazas de abandono,
el aislamiento o el castigo físico.
A través de la estrategia coercitiva-indefensa los niños en vez de reclamar,
agredir y/o presentar una conducta que termina siendo incontrolable para la madre, van
más bien a inhibir sus sentimientos de rabia y a presentar comportamientos de
dependencia excesiva «pegándose» a los otros o mostrando conductas «encantadoras»,
incluso con desconocidos. En otros casos se presentarán como víctimas y darán lástima y
compasión a los adultos.
* Adolescencia: Estos adolescentes tienen mucha dificultad para saber cómo
mantener una relación y disfrutar de la vida a partir de ella, porque todo se concentra en
definirla. La relación con sus pares se torna negativa, con sentimientos de inseguridad,
rabia y frustración y con un alto nivel de angustia. Las conductas agresivas y de
frustración pueden llegar a ser altamente disruptivas, con mucha impulsividad y
dificultad de controlarse. Los cambios de ánimo propios de la adolescencia se viven
intensamente en ellos, y hacen que el contenido emocional pase de un extremo a otro.
* Espacio terapéutico: Se implicarán sin muchas dificultades; suelen mostrarse al
principio de la terapia muy inhibidos y con mucho miedo de ser desaprobados y
criticados. Algunos rápidamente querrán adueñarse del espacio terapéutico dejando
huellas o recuerdos de su existencia.
* Contenido terapéutico: Contenidos cargados de afectividad y de sentimientos,
emociones, deseos y necesidades, que traslucen el sufrimiento de no sentirse lo

50
suficientemente amados. El abandono, el temor al abandono, la pérdida, la soledad, la
tristeza, la falta de valía personal,
* Objetivo terapéutico: En general, el proceso terapéutico es un proceso largo y
complejo con estos niños. Primero, es difícil que se perciban como víctimas de malos
tratos, que es el objetivo fundamental de la terapia. Luego es un desafío ayudarles a que
se vean como sobrevivientes que deben utilizar. sus habilidades, sus recursos personales
y el apoyo social para responsabilizarse de sus vidas. Al vivenciarse como víctimas
pueden demostrar a su terapeuta que no sólo han sido víctimas, sino que siguen
siéndolo en cualquier circunstancia, además de que presentan dificultades en el
momento de pensar sobre la responsabilidad en el presente y en sus relaciones
interpersonales. Las distorsiones cognitivas, su selectividad en focalizar lo negativo del
otro, sus exigencias y reclamos provocarán en los demás agotamiento y desagrado, y
confirmarán otra vez el sentimiento de abandono y de poca valía personal. La relación
terapéutica con estos niños y adolescentes brinda una rica oportunidad al terapeuta para
ejercer su paciencia y perseverancia, trabajar sobre su modo de relacionarse y estar con
el otro de manera creativa. Esto sería insuficiente si no brindáramos la posibilidad de
una experiencia relacional reparadora al ofrecerles una vinculación segura, estructurada,
confiable y afectiva,

3) Desorganizado: polarización contrapuestos.

En el apego desorganizado el niño se ha encontrado con una figura de referencia
asustada o que asusta, hostil o impotente. El funcionamiento desorganizado es un
estado subjetivo de angustia elevada en el dilema miedo-necesidad respecto a la figura
de referencia: es una ambivalencia imposible de soportar. El niño realiza adaptaciones
que colorean la personalidad: fight (hipervigilancia, evolución tiránica de dominio en las
relaciones para contener el pánico a un posible abandono); flight (disociación, amnesias
y pérdida de lucidez); Frozen (congelación depresiva y, con su derivación en el tiempo
de sumisión).
Pueden presentarse como niños con un estilo de apego desorganizado:
- Indiscriminado inhibido. Se trata de niños pasivos e hipervigilantes en relación
con sus padres o con otros adultos. Muestran poco interés por la relación, el juego y la
exploración, y son poco afectuosos en su presencia. Estos niños parecen no tener interés
en el placer espontáneo de la interacción social, se re- pliegan sobre sí mismos la mayor
parte del tiempo.
- Indiscriminado desinhibido. Este estilo es frecuente en niños a los que les ha
tocado vivir desde muy temprana edad en una o varias instituciones de acogida. Lo que
los caracteriza es que manifiestan un afecto confuso y poco criterio frente a los extraños.
En el área social, las relaciones con sus pares son pobres y escasas, pues son

51
rechazados por sus compañeros de edad similar. Las relaciones con los adultos son de
poco valor e importancia para ellos, a no ser que se establezcan con un fin funcional.
* Niñez temprana:
- Padres o cuidadores con incompetencias parentales severas y crónicas, con
frecuencia irrecuperables. Se trata de padres y madres que rechazan las conductas de
apego de sus hijos, y muchas veces utilizan amenazas indirectas o directas de
abandonarlo o de enviarlo a otro lugar. En otros casos, los niños con este estilo de apego
han vivido separaciones repetidas y han pasado de un cuidador a otro.
- Niños en la niñez: Cuando el bebé intenta acercarse y buscar respuestas de su
figura de apego para satisfacer sus necesidades físicas y afectivas, provocará ansiedad
en ésta. Por el contrario, si se aleja, también la figura de apego se sentirá provocada, y
canalizará su ansiedad mediante comportamientos hostiles y de rechazo (paradoja vital).
* Niñez: Lo que prima en los comportamientos de un niño con apego
desorganizado es el intento desesperado de tener cierto control sobre el ambiente,
particularmente sobre la relación con sus cuidadores. Esta necesidad de control se
manifiesta a través de comportamientos violentos, pero también de cuidado y
complacencia hacia los otros a fin de no perderlos, estilos poco comprensibles para el
observador poco informado. En situaciones más graves es doloroso constatar que a
algunos de estos niños no les queda otra cosa que optar por autoestimularse con
balanceos, dándose contra la cabeza o haciendo movimientos estereotipados. En el
contexto escolar, los niños que sufren un apego desorganizado tendrán muchas
dificultades para respetar las estructuras de un aula de clases. Socialmente, son chicos
que presentan trastornos importantes del comportamiento.
* Adolescencia: Si conviven –o más bien «sobreviven»– como mejor lo permiten
sus estrategias en contextos que reaccionan represivamente y que no responden para
ayudarles a calmar su dolor enmascarado por sus agresiones, desarrollarán relaciones
interpersonales superficiales, cortas y conflictivas, o duraderas pero destructivas. Sus
comportamientos de apego se balancean entre el acercamiento desconfiado y la retirada
impulsiva con gran intensidad.
* Espacio terapéutico: Historia personal cargada de sufrimiento y de múltiples
experiencias traumáticas: hijo o hija de padres con incompetencias parentales severas.
Respecto a la relación terapéutica con estos niños con apego desorganizado, lo que más
llama la atención es su urgencia por controlar la relación, de forma implícita o explícita.
Muestran oposición o rechazo a concurrir a la terapia, y pueden intentar agredir al
terapeuta, además de mostrarse «seductores» o encantadores en un momento y hostiles
en otro.
* Contenido terapéutico: Si bien encontraremos también aquí una amplia
variedad de respuestas, éstas tienen, en su mayoría, denominadores comunes. Por

52
ejemplo: sus historias son generalmente pobres, caóticas o catastróficas, sin orden
secuencial, lógica o un fin a seguir, lo mismo que sus expresiones gráficas, sus dibujos o
sus creaciones artísticas, tanto en el procedimiento como en el contenido.
* Objetivo terapéutico: ofrecer al niño con estilo de apego desorganiza- do una
vinculación afectiva y estructurante donde exista un compro- miso genuino con él. Esta
vinculación debe ser ofrecida en el marco de un proceso de psicoterapia rigurosamente
estructurado. El respeto de los límites y las reglas son elementos fundamentales en la
terapia de estos niños y adolescentes. El carácter previsible de la sala, del trabajo a
desarrollar y de su duración, así como la actitud directiva del terapeuta, brindarán al
niño víctima de malos tratos un sentido de seguridad y de control que minimice su
sentido de vulnerabilidad frente a un adulto a solas.

Reorganización predominante
Por lo tanto, al ser el apego una fuente de pánico y angustia se activan otros
sistemas motivaciones para resolver el impasse, para retomar y reorganizar. Las
personas traumatizadas presentarán diversos sub-yo con oscilaciones de uno a otro.
- Protector (salvador). Parentificación, inversión de rol. Por ejemplo, ante la
insuficiencia de cuidados parentales, por ejemplo en el caso de madres víctimas de
violencia conyugal.
-> Ansioso. Mejor pronóstico, riesgo de síntomas ansiosos, profesiones de
ayuda.
-> Evitativo. Aunque representan intentos de mantener el acceso al otro
significativo, lo hacen, pero sin intimidad
- Punitivo (verdugo). Se hace tiránico/dominante con la figura de referencia.
Sobre todo en límite, dramáticos, antisocial y narcisista. Alta probabilidad de haber
sufrido malos tratos.
-> Evitativo. Provoca mucha negatividad en los padres, posible maltrato.
Reacción fight ante el estrés/trauma. TP de tipo narcisista, antisocial y paranoia.
- Sometido (víctima). Ponerse a las órdenes de la figura de apego en una
complacencia/sumisión.
-> Ansioso. Reacción Frozen, mal pronóstico. Niño excelente aunque
adormecido. TP de tipo límite dependiente.
- Seductor (manipulador). Controla la figura de apego en el terreno de la
búsqueda de atención. Contexto relacional donde la angustia de la desorganización está
alimentada por una vivencia de invisibilidad.
-> Ansioso. Reacción traumática fight y flight (somatización). TP
histriónico.

53
 - Autárquico (autosuficiente). Fuertemente evitativo (trasfondo de personalidad
obsesivo, esquizoide o paranoide) pero que en momentos inestables se pueden
presentar con síntoma límites o psicóticos.
-> Evitativo. Reacción flight.

4ª dimensión: Diagnóstico de la personalidad - Modelo de personalidad

del análisis estructural de la conducta social

Se caracteriza por distintas interacciones, básicas e intermedias, en la dimensión

relacional del individuo; las intermedias son el resultado de el cruce de las primeras. Las
básicas:
- Afiliación (horizontal): hostilidad y benevolencia. Hacia la izquierda se
caracteriza por ataque, mientras que a la derecha al cuidado o hacerse cargo.

- Interdependencia (vertical): diferenciación e implicación. Valores superiores

hablan de emancipación/autonomía/distancia y concesión de libertad. Valores inferiores
hablan de control/cercanía/dependencia e involucración.

- Verde: relación buena

- Rojo: apego trastornado

- Amarillo: posición neutral respecto al apego que se evalúan según el contexto

El contexto y el grado de una determinada modalidad interactiva sugieren la

presencia de un funcionamiento patológico/neurótico/predominante o estilo

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predominante o una interacción. Se conecta el funcionamiento de un individuo y sus
síntomas con su historia interpersonal, partiendo de las primeras interacciones con las
figuras de apego más significativas. Estas deben de entenderse como factores
predictivos y no como indicadores de una relación determinista.
Un trastorno de personalidad es una configuración generalizada del carácter de
una persona, que constituye una organización defensiva frente a las vivencias subjetivas
de sufrimiento, frente a las angustias relacionales y existenciales, y frente a los desafíos
evolutivos; está caracterizada por un funcionamiento repetitivo, en general no funcional,
por el tipo rígido de respuesta que se lleva a cabo. Los síntomas emergen cuando las
organizaciones defensivas de la personalidad colapsan y/o deben ser extremadas para
tener a raya una nueva oleada de sufrimiento.
Se pueden clasificar según particulares aspectos del funcionamiento de la
persona. Estos rasgos no son ontológicos, sino modelos del terapeuta.
- Clúster A (extraño): búsqueda de una referencia autárquica para los propios
pensamientos como refugio ante la angustia. Predomina el polo hostilidad y separación.
- Clúster B (dramático): expresa de forma impulsiva estados afectivos. Polo
hostilidad/separación (narcisista y antisocial) y polo sumisión/amabilidad (límite e
histriónico).
- Clúster C (ansioso): se gestiona la ansiedad a través de la adhesión a un
modelo exterior que es más fiable que las propias percepciones. Polo sumisión
(dependiente, evitativo) y separación autárquica (evitativos/obsesivos-compulsivos).

Así, los comportamientos estresantes de las personas con TP o ratos de

personalidad son consecuencia natural de las experiencias disfuncionales tenidas con las
primeras personas importantes. Por lo tanto, las estrategias relacionales están incluidas
por temores experimentados con las figuras de crianza y en el intento de defenderse de
ellos y por deseos profundos (insatisfechos a menudo) en un intento e encontrar en las
relaciones adultas una satisfacción compensatoria. En el proceso de terapia, tras la
construcción e un vínculo, se procede a reconocer las estrategias relacionales
recurrentes, origen y su función a través de preguntas*

Individuo: identidad o narrativa identitaria y no identitaria

Narrativa
La atribución de significado a la experiencia relacional, es el magma constitutivo
de la personalidad. Proviene de un armazón cognitivo que brinda una estructura
coherente a la atribución de significado, un sentir, resonancia afectiva que le hace vibrar
confiriéndole una relevancia específica para el propio sujeto, y un hacer, que le aporta

55
una dimensión pragmática imprescindible en el plano relacional. Cuanto más abundante
y variada es la narrativa, más rica y sana es la personalidad.

Identidad
La identidad debe limitarse a unas pocas narraciones, claramente definidas y
delimitadas. De hecho, la narrativa identitaria, que así podemos llamar también a la
identidad, sirve de amarre o ancla al conjunto de la personalidad, y muy especialmente a
la narrativa no identitaria, mediante las sutiles prolongaciones con las que asegura una
leve presencia en esta. El resultado es que el sujeto se reconoce en todas sus
narraciones, pero solo se emplea a fondo en la defensa de algunas de ellas, obviamente
las identitarias.
El ideal de la personalidad sería una narrativa no identitaria diversa y amplia, y
una identitaria más limitada.

5ª dimensión: Diagnóstico trigeneracional

Entra en juego, normalmente, después de algunas sesiones. Se centra en el

aspecto diacrónico: historia y procesos de transmisión de rasgos y comportamientos a
través de las generaciones. Por ejemplo, qué crianza ha tenido el padre y el modelo que
ha interiorizado.

Así, de acuerdo al modelo, los padres en la segunda cita preliminar contarán su

historia infantil, ambiente de su familia, relaciones de sus padres en presencia de ellos.

6ª dimensión: Diagnóstico basado en las emociones del terapeuta

La gestión de las emociones del terapeuta es el factor esencial del éxito en la

terapia. Es una condición necesaria pero no suficiente. Así, el terapeuta ha de vivir
momentos de escisión: alternando entre momentos de mayor fusión y de separación
necesaria y así conseguir una integración de los aspectos metacognitivos.
Las emociones del terapeuta son provocadas reaciamente por las actitudes del
paciente (contratransferencia) o por mecanismos de identificación con él (resonancia). El
primero, la contratransferencia, es la emoción que el paciente provoca en el terapeuta.
Desde lo no verbal, incluso en el primer encuentro sin haber hablado, hasta lo verbal. La
resonancia es la emoción que se activa en el terapeuta por una semejanza o
identificación suya con aspectos de la vida del paciente u otros miembros de la familia.
El terapeuta usará la evaluación de sus emociones como guía para la
hipotetización individual y relacional. Así, explicitar cómo se ha sentido en la relación

56
puede ser útil para ayudar al paciente a entender cómo se sienten los demás por su
modo de situarse en las relaciones. Pero no debe de hacerse en las primeras fases de la
terapia, salvo si el paciente realiza movimientos de oposición o resistencia que pongan
en riesgo el tratamiento.
¿Se puede hacer autodesvelamiento al paciente? Es inoportuno abrirse sobre un
contenido íntimo, una posición pretenciosa y actitudes seductores o cómplices. Puede
ayudar cuando queremos aumentar la confianza en nuestra capacidad de entenderle,
disminuir el temor al juicio y tranquilizarse sobre la normalidad de sus experiencias
dolorosas.
Reacciones emocionales antiterapéuticas - huida, rechazo, fastidio,
distanciamiento, omnipotencia, exceso empatizo, exceso de identificación,
hiperimplicación, necesidad de control, temor, preocupación.

7. Evaluación entrevistador

Use la siguiente lista de comprobación para evaluar el proceso de la primera

entrevista. El terapeuta:
Contactó con cada miembro de la familia, y ayudó a unos y otros a sentirse tan
confortables como era posible;
¿El terapeuta establece claramente el encuadre de la entrevista, de modo que la
familia sepa quién es él, cuál es la situación y por qué somete a sus integrantes a
diversas clases de preguntas?
¿Ha organizado bien a la familia dentro del consultorio, de modo que pueda manejar
la reunión (p.ej., habérselas con niños demasiado díscolos o diálogos caóticos)?
¿Es lo suficientemente «tolerante», desde el punto de vista moral, como para que la
familia se sienta alentada a exponer sus problemas?
¿Ha demostrado flexibilidad, cambiando de enfoques al advertir la ineficacia de un
determinado método de recabar información?
¿Es capaz de actuar según una gama de conductas que van desde la actitud reflexiva
al enfrentamiento?
Estableció un liderazgo como función estructurante de la entrevista;
Desarrolló un trabajo relacional con la familia, sin ser demasiado profesional o
demasiado personal.
Reconoció la eficacia de la familia y de los miembros de la familia;
Mantuvo una posición empática, apoyando a miembros de la familia e
impidiendo culpabilizaciones o críticas.

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 Identificó el problema específico que la familia traía al tratamiento, y sus intentos
previos de solución;
Comenzó a averiguar la visión familiar del mundo, y el lenguaje, estilo y
perspectivas sobre el problema, de cada miembro de la familia.
Comenzó a entender las interacciones repetitivas de la familia en torno al
problema.
Reunió información de otros familiares significantes, amigos y profesionales
envueltos en el problema.
Negoció un contrato con la familia que es mutuamente aceptado.
¿Ha evitado insistir en algo que reviste interés personal para él pero nada tiene
que ver con elproblema familiar?
¿Puede asumir la posición de un experto, pero también manifestar ignorancia
cuando corresponda?
¿Evita ofrecer soluciones antes de que se haya aclarado el problema?
¿Parece saber cuándo debe fomentar la disensión entre los miembros de la
familia y cuándo ha de apaciguarlos?
¿Evita ponerse de parte de un miembro de la familia contra otro, o de una facción
contra otra (p.ej., del niño contra sus padres)?
¿Se abstiene de establecer una relación demasiado personal con la familia?
¿Se abstiene de adoptar una actitud demasiado profesional y demostrar desapego
hacia la familia? ¿Trata de que todos los miembros de la familia participen de la
entrevista?
¿Ha demostrado ser capaz de tolerar la exposición de datos desagradables, o la
manifestación de sentimientos violentos, por parte de los integrantes de la familia?
¿Recoge información sobre otras personas importantes, ausentes en la
entrevista?
¿Averigua si otras instituciones sociales intervienen en la familia?
¿Motiva el cambio entre los miembros de la familia?
¿Genera en ellos esperanzas y la voluntad de hacer un esfuerzo?
¿Le ha demostrado a la familia que tiene algo que ofrecerle, y que es capaz de
producir un cambio?

8. Terapia sistémica individual VS indicación de convocar a

familias

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 Contraindicaciones: Falta de autonomía para pagar o crear una relación
contractual con el terapeuta, familias muy imbricadas que forzarán al paciente a la
ruptura.

Se aconsejan la psicoterapia sistémica individual en los siguientes casos:

Adolescentes o adultos jóvenes que, después de haber realizado una psicoterapia

familiar o de pareja en las que se han resuelto más o menos los conflictos
intrafamiliares, responsables del malestar individual o colectivo, parecen poder
beneficiarse de una intervención individual para afrontar las dificultades de la vida
externa a la familia y los dilemas relativos a la proyección de su futuro.

Adolescentes o adultos que desde un comienzo se niegan a aceptar una terapia

familiar.

Cuando uno de los miembros de la pareja demanda una terapia conjunta y el

otro desde la primera sesión se niega a acudir.

Un cónyuge separado o divorciado que al final de la primera sesión de consulta

pide una terapia de pareja o de familia, oficialmente para comprometer al otro cónyuge
aduciendo el problema (verdadero o falso) de los hijos, pero con el objetivo secreto de
negar la separación.

Los casos ya descritos, en donde los familiares se niegan abiertamente acudir a

las sesiones, presentando dificultades insuperables de tipo económico o logístico (no
existe o vive lejos).

La familia se niega a colaborar a pesar de la buena motivación del paciente

Familias a la defensiva tras el fracaso de tratamientos familiares previos

La demanda de terapia es un movimiento más del juego disfuncional

Con pacientes crónicos

En los casos en que la terapia de pareja podría resultar un nuevo escenario para
el intercambio de “golpes”

En familias con progenitor único motivado

Pacientes capaces de relatarse (buena competencia autobiográfica), adultos con

una autonomía existencial, adolescentes demandantes con padres que dan el consenso a
la terapia. En otros casos (niños, adolescentes reacios o ambivalentes, adultos con
patologías importantes) queda la indicación de terapia familiar.

59
 Perfil de pacientes con quienes se puede valorar la indicación de convocar a
familiares extensos (tras 4-5 entrevistas individual):

1) Adultos autónomos, generalmente entre 30 y 40 años, sin trastornos mentales

graves y capaces de ocuparse de sí mismos, pero que se lamentan de fracasos
sentimentales reiterados, vistos como incapacidad personal de mantener un compromiso
afectivo importante.

2) Adultos jóvenes en fase de autonomía, sin sintomatología evidente, pero con

una actitud fóbica hacia la participación de la familia puesto que creen que pueden
arreglárselas solos.

3) Adultos jóvenes con un funcionamiento autónomo regular, que trabajan o

viven solos, con síntomas como bulimia, ataques de pánico, anorexia, depresión o
sintomatología obsesiva, que no quieren involucrar a su familia de origen por miedo a
quedar atrapados.

4) Situaciones en las que existen secretos retenidos imposibles de aclarar (abuso

sexual o físico en el que están involucrados familiares, infidelidad conyugal, elecciones
sexuales alternativas) que son obstáculos para la involucración de la familia y requieren,
cuando es posible, una larga preparación del paciente para sostener eventualmente el
diálogo con los componentes del sistema afectivo relacional, para él/ella, significativo y
llegar a una mejor elaboración.

5) Adultos que se han escapado de casa por grandes problemáticas relacionales o

grave disfuncionalidad de uno de los padres o uno de los hermanos, poniendo una
distancia física y/o emocional por impotencia de ayudar o por miedo a permanecer
envuelto, no logrando sin embargo “emprender el vuelo” emocional hacia una autonomía
real. En estos casos posponer las propias necesidades frente a las problemáticas no
resueltas, hace que el paciente desarrolle un falso self autosuficiente, que puede luego
derrumbarse frente a demandas emocionalmente intensas como una relación amorosa
que se complica o se interrumpe.

Contraindicación de sesiones familiares: presencia de violencia física o

sexual, intolerable nivel de hostilidad y agresividad entre los familiares, en el caso de
que un miembro de la familia tenga un perfil paranoico se mantendrá el formato familiar
hasta que ya no podamos tener una confianza suficiente del mismo. Aunque no suponga
una contraindicación clara, pero hay situaciones que generan riesgos y hay que tener
presentes: presencia de un secreto macroscópico, progenitor dominante que obliga a
todos a participar en las sesiones familiares (perpetúa su dictadura), exceso de rencor

60
entre los padres que impide ver a los hijos, incapacidad de los familiares y/o del paciente
a acceder a una posición mínimamente crítica.

9. Estilo relacional terapeuta – paciente

En el caso del estilo personal del terapeuta se parte de la base de que cada
terapeuta tiene un estilo preferente que caracteriza el desempeño de su tarea
psicoterapéutica. Si bien se asume que este estilo es dinámico y puede variar a lo largo
de la trayectoria profesional del terapeuta y en función de los pacientes atendidos, esta
variabilidad se enmarca dentro de unos parámetros de fluctuación, por lo que la
continuidad de su estilo personal confiere al terapeuta sus particularidades distintivas en
el modo de comunicarse y realizar su trabajo terapéutico.

En cuanto a las múltiples variables del estilo relacional del paciente que podrían
resultar de interés para el estudio de la relación terapeuta-paciente como sistema de
sincronización comunicativa y resonancia emocional, el estilo de afrontamiento y la
resistencia. El estilo de afrontamiento del paciente se ha definido como la forma habitual
en que se responde ante la amenaza de la pérdida de la seguridad y el bienestar,
definición que evidencia su conexión intrínseca con el estilo de apego y, especialmente,
con la autorregulación afectiva a la que nos referíamos en la primera parte de este
trabajo. La variedad de estrategias y métodos que emplea una persona para reducir los
efectos negativos de la ansiedad, y por lo tanto para autorregular sus emociones y
estados de ánimo, va configurando su estilo de afrontamiento.

Estas estrategias influyen directamente en su estilo de relación preferente con los

demás, especialmente cuando se activan debido a la presencia de algún elemento
ansiógeno. Se distingue entre personas con estilos de afrontamiento externalizadores e
internalizadores. Los externalizadores se caracterizan por su extroversión, impulsividad,
orientación a la acción y al logro, hedonismo y proyección. Los internalizadores se
caracterizan por su introversión, reflexividad, autocrítica, inhibición, dirección interna y
exceso de control. En cuanto a la resistencia, esta se expresa como un aspecto
característico de la personalidad y como una reacción situacional frente a la amenaza de
la pérdida de control o poder. La resistencia engloba un conjunto de conductas pasivas
como respuesta al desacuerdo.

Nuestros datos más bien le dan la razón a un modelo de relación terapeuta-

paciente basado en la relación terapéutica como sistema de sincronización comunicativa
y resonancia emocional, de forma que lo esencial para dicha sincronización y resonancia
parece ser la compatibilidad entre variables relacionales del paciente y el estilo personal

61
 del

terapeuta.

62
 Conclusiones

Así, tal y como se esperaba, la resistencia del paciente influyó negativamente en

el establecimiento de la alianza terapéutica y en los resultados alcanzados durante las
primeras 8 sesiones y al final de la terapia. Del mismo modo, los resultados indicaron
que la función operativa del estilo personal del terapeuta amortiguó el efecto de la
resistencia del paciente sobre el proceso y resultado de la terapia; es decir, los pacientes
resistentes establecieron una mejor alianza terapéutica (en la 8ª sesión y al finalizar la
terapia) cuando fueron atendidos por terapeutas poco directivos y poco pautados.

La función instruccional del estilo personal del terapeuta modula la comodidad y

la facilidad con la que el terapeuta puede adaptar su estilo personal y sus
procedimientos (sobre todo los regulados por la función operativa y la fomentativa) a las
características particulares del paciente como la resistencia y el estilo de afrontamiento.
Como se esperaba, los resultados indicaron que la función instruccional del terapeuta
influyó sobre el establecimiento de la alianza terapéutica y los resultados de la
psicoterapia.

La ausencia de significación de la alianza evaluada en la tercera sesión y la

significación estadística de la alianza evaluada en la octava sesión se podría interpretar
como la ilustración del proceso interno de adaptación del estilo del terapeuta a las

63
características del paciente. De este resultado se podría inferir que los terapeutas más
bien flexibles adaptan o moldean su estilo para facilitar el trabajo terapéutico con el
paciente durante la terapia y sus efectos se ven ya reflejados en la alianza establecida
durante las primeras ocho sesiones.

La relación terapéutica se puede concebir como una relación de apego

potencialmente susceptible de reestructurar la memoria implícita de los patrones de
apego. Kandel (1999) cita el trabajo del Boston Process of Change Study Group
(integrado entre otros por Daniel Stern) en el que se desarrolló la idea de que en la
relación terapéutica hay momentos de significado que representan la adquisición de un
nuevo conjunto de memorias implícitas que hacen que la relación terapeutapaciente
progrese hacia un nivel nuevo.

Los prototipos almacenados en la memoria implícita podrán así ser modificados

por las nuevas interacciones con el terapeuta internalizadas por el paciente, así como
por las nuevas experiencias de aprendizaje significativo adquiridas a través del
incremento de la conciencia relacional.

De acuerdo con la revisión que Fonagy (2004) hace de estos resultados, el apego
comporta la supresión de las redes neuronales asociadas con la evaluación social crítica
de los demás. Así, activar el sistema de apego:

• Desconecta el sistema responsable de mantener las barreras cognitivo-

emocionales con la persona con la que estamos;

• Reduce la necesidad de evaluar la validez social de esa persona;

• Reduce la influencia de la memoria sobre el afecto y del afecto sobre la

cognición (de forma que pueden emerger nuevas relaciones entre ambos); y,

• Nos hace abandonar los juicios interpersonales dominantes preconcebidos —

abriendo espacios para el cambio.

Así, pensar sobre los sentimientos, los pensamientos y las creencias en el

contexto de una relación de apego elimina la dominancia de las restricciones del pasado
sobre el presente (la memoria a largo plazo) y crea la posibilidad de repensar y
reconfigurar las redes de relaciones intersubjetivas.

Cómo jugar la empatía en la alianza terapéutica

64
 Modelo basado en el trabajo de Smith y Hoppe para trabajar las emociones que
surgen en la sesión.
- Reconocer los momentos de emoción. Se trata de reconocer las manifestaciones
clínicas de une estado emocional crítico en el paciente y en uno mismo, y probar a
detenerse cuando este se hace significativo. Es una cuestión de atención al proceso, al
movimiento interior. El terapeuta que conduce una sesión de terapia no puede dejar de
experimentar sintonías (o falta) afectivas personales.
- Interrogar e interrogarse. El terapeuta es atrapado por la emoción, la propia y
la de su interlocutor. Frente a la vaga consciencia de que está sucediendo algo, el
terapeuta, después de detenerse, debería en su cabeza preguntarse cuál es la
naturaleza. De al emoción que le habita y preguntarle al paciente qué está sucediendo
en ese momento en él.
- Poner nombre a la emoción. Ajusta el nivel cognitivo a la reacción primaria que
surge con la legada de un momento crítico. Se invita activamente al paciente a calificar,
en los momentos significativos, su vivencia emocional. También funciona, en todo caso,
dar nombre a la emoción en forma de pregunta “¿Puede que su emoción se asemeje en
este momento a la tristeza?”.
- Legitimar. Una vez reconocidas e identificadas en sus matices las emociones, el
terapeuta puede confirmarlas manifestando, mediante expresiones oportunas, que le
parecen comprensibles y legítimas. Por ejemplo, puede decir “En esas circunstancias y
por lo que me ha contado puedo entender perfectamente que se sienta abatido y
enfadado”. Así, después de haber reconocido las manifestaciones clínicas de un estado
emocional y de haberlas calificado el terapeuta trata de conectar con un movimiento
cognitivo estas emociones con su contexto histórico-relacional con los eventos
significativos que las han estimulado. Por otra parte, también se pueden legitimar las
emociones destructivas “Entiendo que con todas las desventuras por las que estás
pasando te sientas tan triste como para pensar en el suicidio; digo hacerse saber que en
todo caso cuánto me afecta todo esto y que deseo que sigas viviendo”.
- Respetar los esfuerzos del paciente para afrontar las emociones. Por lo general,
en este caso trabajar con los recursos del paciente, apoyarse en la experiencia que ha
adquirido para hacer frente a las dificultades de la existencia, es más útil que apoyarle
inmediatamente.
- Ofrecer ayuda y apoyo para el futuro. El hecho de alentar al paciente a confiar
en sus propios recursos y a utilizarlos, no significar renunciar a ayudarle. La
comprensión, la confrontación y la legitimación deben insertarse en un marcho
terapéutico fiable, fundado en el compromiso e implicación del terapeuta y la alianza.

65
 Un paciente tímido y reservado parece afectado por un profundo sufrimiento
después de haber sido despedido. El terapeuta le pregunta si se ha sentido herido por la
manera en que ha sido echado, una manera que había sido larga y detalladamente
contada. Después de un primer momento de negación, el paciente admite que, además
del abatimiento, siente también un sordo resentimiento.
Una vez reconocidas e identificadas con sus matices las emociones, el terapeuta
puede confirmarlas manifestando, mediante expresiones oportunas que le parecen
comprensibles y legítimas. Por ejemplo, puede decir «En estas circunstancias y por lo
que me ha contado, puedo entender perfectamente que se sienta tan abatido y
enfadado».
Así, después de haber reconocido las manifestaciones clínicas del estado
emocional y de haberlas calificado, el terapeuta trata de
Pero no es solo esta articulación cognitiva la que legitima la emoción sentida y
expresada. Ciertamente, esta se reconoce como fundada en función de la historia propia
del paciente, pero el terapeuta adopta también una posición ética con respecto a la
vivencia de su cliente. El paciente y su familia perciben que, como persona, su terapeuta
puede comprenderles, reconocer los motivos fundados de sus emociones, de sus
pensamientos y de sus comportamientos. Aprenden también que tal acogida por parte
del psicólogo no debe mantenerse como «suspendida»; ella no le exime de tomar
claramente una postura. La respuesta personal del terapeuta expresa su compromiso
con el paciente, no se echa atrás, lo afronta y, en este sentido, justamente lo legitima.
Pero ¿pueden legitimarse también las emociones destructivas? Pongamos el
ejemplo de la amenaza de suicidio. Ante un adolescente desesperado porque no le va
bien en el colegio, porque le ha dejado su chica sin darle explicaciones y es acusado de
todos los males por sus padres, la respuesta del terapeuta podría ser: «Entiendo que con
todas las desventuras por las que está pasando, se sienta tan triste como para pensar en
el suicidio y creer firmemente que su vida no tiene ya sentido; debo hacerle saber, en
todo caso, cuánto me afecta todo esto y que deseo que siga viviendo».
Un tercer nivel de la legitimación se sitúa en una dimensión antropológica
intersubjetiva: el reconocimiento de la común humanidad. Esto se lleva a cabo, por
ejemplo, cuando el terapeuta le dice sustancialmente: «Entiendo lo que sientes,
precisamente porque sé que, en unas circunstancias semejantes, podría sentir
emociones muy parecidas a las tuyas».
Al actuar así, considera las emociones del paciente como legítimas, no
recurriendo a criterios cognitivos y éticos, sino a través de la intuición o la convicción de
que cada uno de los dos interlocutores comparte la misma condición de ser humano.
Para que yo pueda aportar al otro mi reconocimiento con un sentimiento de
simpatía y de solidaridad con su itinerario personal, es necesario que sea incitado por

66
una experiencia que me enseñe que ambos estamos amenazados en el plano existencial
por los mismos riesgos.
La legitimación llega a constituir el eje antropológico del movimiento relacional y
social de la empatía; al reforzar el respeto y el reconocimiento del otro como persona
semejante a mi propio ser persona, se refuerza también la autoridad del terapeuta.
Respetar los esfuerzos del paciente para afrontar las emociones. Por lo general,
en este caso trabajar con los recursos del paciente, apoyarse en la experiencia que ha
adquirido para hacer frente a las dificultades de la existencia, es más útil que ayudarle
inmediatamente.
Ofrecer ayuda y apoyo para el futuro. El hecho de alentar al paciente a confiar en
sus propios recursos y a utilizarlos, no significa renunciar a ayudarle. La comprensión, la
confrontación y la legitimación deben insertarse en un marco terapéutico fiable, fundado
en el compromiso/la implicación del terapeuta y en la alianza terapéutica.

10. Terapia de pareja

Reconocer la crisis como momento crucial de cambio permite contrastar la

minimización o el catastrofismo que puede darse en los dos miembros. Es entonces el
momento de tratar de hacer emerger y reconocer las diversas emociones de cada uno y
descubrir la desigualdad en la distribución de la decepción, el enfado y la soledad.
En este momento, en efecto, predomina el distanciamiento y toda mirada está
orientada sobre el propio dolor y sobre la discordia diaria. Justo por este motivo, la
conducción de la consulta debe tener como objetivo la reducción de la conflictividad para
favorecer la apertura a una escucha mutua.
No es fácil ayudar a la pareja a «detenerse» sobre los temas que proponemos,
pero el clima que logramos crear en estas primeras sesiones puede ser determinante
para el trabajo posterior.
En el plano operativo, durante los primeros encuentros -después de un momento
inicial de presentación reciproca- el terapeuta refiere el contenido de la llamada
telefónica y pide al miembro de la pareja que no ha hablado que exprese su punto de
vista, modificando o añadiendo informaciones a las que ya poseemos. Es una atención
útil para reequilibrar el contacto tenido anteriormente con el otro. Normalmente, este
momento no requiere mucho tiempo y el intercambio se hace principalmente con el
terapeuta.
En cuanto a la convocatoria, si ambos quieren deben de hacerlo para explorar la
definición del problema, vínculo, postura y lenguaje y génesis de la pareja (o no).

Crear un clima de escucha recíproca

67
 Vehicular sentimientos negativos y positivos vinculados al pasado que expresen
melancolía y arrepentimiento. Es decir, emergen aquellos elementos que señalan la
distancia de cada uno del otro y la decepción relativa a la esperanza de ser
comprendidos.
En cuanto al itinerario clínico y las elecciones del terapeuta:
- Si tenemos delante a los dos miembros de la pareja que muestran un bloqueo
evolutivo importante y afrontan el trabajo clínico con el deseo de reparar lo que ha ido
mal para tratar de reconciliarse, podemos pensar que esta pareja se encuentra en una
zona neurótica, y nuestra conducción se fundamenta entonces en la escucha, en la
«traducción» de los malentendidos, en la búsqueda de lo que une o divide: nos sentimos
reconocidos y cómodos en nuestro trabajo.
- Lo contrario sucede cuando la pareja que tratamos presenta un funcionamiento
disfuncional y distorsionado: aun habiendo aceptado el contrato, critica el contexto, le
cuesta aceptar las normas, y cada miembro, cuando se expresa, ataca al otro y a la vez
es atacado; el contenido de las comunicaciones es confuso y crea confusión. Las
sesiones no pueden convertirse en el ring o el escenario en el que se representa el
drama y, por este motivo, solo proponiendo intervenciones directivas que buscan
construir coherencia y aportar claridad, es posible tratar de iniciar el trabajo clínico, que,
en todo caso, nos es pedido.

Historia de la pareja
El relato de cómo se conocieron, interrumpiendo la atención sobre el presente,
introduce en el clima de la sesión temas relacionados con recuerdos en general
agradables y la escucha recíproca es más fácil y fluida. Indagamos en qué creen que
llegaron a gustarse (dejando un espacio para posibles comentarios y correcciones) y
cómo se han sentido acogido cada uno en la familia de origen del otro, quien era el otro
dentro de su universo familiar. Por lo general, el intercambio sobre estos temas hace
caer la tensión y es posible ver sonrisas y acceder al recuerdo de cosas preciosas y de
esfuerzos afrontados juntos y vividos con satisfacción.
La pareja se construye, en todos los casos, a partir de un pacto: sobre una base
inconsciente de necesidades que satisfacer y de temores que afrontar, pero también de
valores, ideales, expectativas que cada uno lleva por su historia y que desearía
satisfacer en la relación, con el otro. Nuestros pacientes nos traen, por consiguiente, el
riesgo, el enfado y la tristeza al ver fracasar este recorrido, y nos toca a nosotros, con
ellos, verificar la posibilidad de revitalización es decir, de buscar que cada uno encuentre
aquello que los ha unido más allá de las diferencias.
Este pensamiento justifica la necesidad de profundizar en las historias individuales
y conecta la crisis actual con el intento de cada uno de «corregir, controlar, desactivar,

68
desarrollar o eliminar los antiguos paradigmas relacionales, que se perciben
perturbadores, procedentes de la propia historia….».
La familia de origen, el individuo y el «matching» (o encaje) se proponen como
áreas que hay que atravesar en la terapia.
Para acompañar a nuestros pacientes en el reconocimiento de las propias
fragilidades y acoger las del otro, necesitamos disminuir el nivel de rabia y de tensión.
Ya lo hemos hecho durante las entrevistas de consulta mediante el relato de la historia
del encuentro, sacando a la luz los aspectos positivos que cada uno había encontrado
para elegir precisamente esa pareja.
Ahora nos adentramos y buscamos las temáticas que hacen saltar chispas de rabia
y dolor en la vida cotidiana.
A estos primeros pasos, en los que cada uno puede experimentar que el otro
reconoce e intenta respetar los sentimientos que emergen, pueden seguirles
intervenciones que activan concretamente la escucha mutua y la compartición de los
límites propios y ajenos: invitamos a cada uno a pedir a la pareja uno o dos gestos
portadores de bienestar que no les «cuesten demasiado esfuerzo» y que puedan ponerse
en práctica en el intervalo entre una sesión y la siguiente.

El contrato
La elaboración del contrato requiere, por tanto, un tiempo importante de la sesión;
no debemos tener prisa, porque el paso de este tipo de demandas a la solicitud
relacional es algo que debe conseguirse necesariamente. Es mejor posponer la
elaboración del contrato a un encuentro posterior en vez de vernos inmersos en un
trabajo en el que los objetivos no están claros.
Cuando el equipo acepta la pertinencia de la demanda ofrece a la pareja el contrato
y un programa de trabajo: se explica que el trabajo terapéutico durará un año o algo
más, con sesiones mensuales; en este itinerario habrá sesiones dedicadas a cada sujeto
de la pareja para reflexionar sobre los estilos relacionales aprendidos en la familia de
origen y que repercuten en la vida de pareja. Después, debemos advertir, con conciencia
humana, que hacer una terapia de pareja es arduo y los resultados pueden ser
diferentes:
• La pareja encuentra un mayor bienestar y prosigue en su camino con
satisfacción de ambos.
• La pareja se separa por decisión común o de uno solo, tomando nota de
la imposibilidad de la recuperación del bienestar conjunto.

Es evidente que el trabajo de consulta iniciado puede definirse ya como clínico,

pues se han activado reflexiones, conexiones y movimientos en los individuos y en la

69
pareja; no obstante, en este momento aún tenemos que proponer la construcción del
contrato terapéutico.
Los elementos recogidos deben, en este momento, confirmar la existencia de una
forma significativa de relación y permitirnos tratar de elaborar hipótesis sobre la crisis,
que después serán verificadas. También la pareja tiene, en este momento, una visión
más organizada de su situación: la escucha recíproca puede haber permitido que se
perciba que también el otro sufre.
“¿Qué pedís, cada uno de vosotros, a nosotros para vuestra pareja?”
En el caso de formuladas de un modo que no podemos aceptar, pues ponen el
acento en el deseo del cambio del otro. Pacientemente, debemos conseguir una
demanda que incluya también un pensamiento de transformación personal, en aras de
una mejora de la relación. En estos casos no debemos solo traducir el significado del
trabajo terapéutico, sino que tenemos también que «proteger» al otro sujeto de la
pareja: ¿quién se metería en una situación cuyo objetivo es ser modificado para
complacer al otro?
Igualmente son parciales las demandas que ponen el acento en un cambio
subjetivo: «Quisiera que la terapia me ayudara a ser más paciente, serena...». No
estamos ofreciendo un recorrido individual.
Existe una tercera serie de demandas a las que debemos prestar atención; son las
más insidiosas, puesto que parecen incluir a la pareja: Quisiera que me ayudarais a
entender qué no ha funcionado», Quiero que me explique si puedo continuar con él..».
En estos casos debemos ser capaces de explicar que no se hace una terapia junto con el
otro solo para entender entender y conocer.

Finalmente, dos reglas que a menudo suscitan sonrisas, pero que consideramos
útiles para recordar el compromiso en la elección de la terapia:
• Durante el trabajo terapéutico no «deben» activarse nuevas relaciones afectivas
(si sucediera habrá que advertir a los terapeutas, y evaluar, en su caso, la suspensión
del proceso).
• La confidencialidad sobre el contenido de las sesiones, que deben mantener tanto
la pareja como los terapeutas.
Solo después de estas últimas aclaraciones, pedimos a cada miembro que se
exprese sobre esta propuesta de trabajo.

Describir crisis actual/pasadas: intentos de solución pasados ante estas crisis ->
patrones disfuncionales (S.I).
Darse cuenta de que existe una percepción diversa sobre las causas de la crisis da
lugar a la posibilidad de hacer más compleja la lectura de la realidad y a veces genera

70
una disponibilidad significativa y sincera a la escucha de las razones del otro. Para los
terapeutas representa una pequeña, pero fundamental, señal sobre el «diagnóstico del
carácter tratable» de la pareja. No negar el alcance relacional del pesto realizado.
Activar en cada miembro una reflexión sobre su contribución a la crisis de pareja,
la relevancia del comportamiento del ambos para el malestar y reconocer el sufrimiento
en ambos.
Cuando nos encontramos con una pareja en la que se ha vivido la experiencia de la
traición, afrontamos la situación de una persona que ha tenido una experiencia
traumática. La parte traicionada presenta a menudo unos síntomas semejantes al
trastorno provocado por un estrés postraumático: alteraciones del sueño, pensamientos
intrusivos.
Es bastante obvio que quien ha traicionado se sienta y sea identificado como «el
responsable» de la crisis y, aun cuando podamos pensar que ya existían señales de
malestar en la relación, en un primer momento puede ser útil para todos (terapeutas
incluidos) no negar el alcance relacional del gesto realizado. La traición ha sido cometida
por un miembro de la pareja.
El paso que hace emerger las señales, quizá infravaloradas, de crisis precedentes
con la responsabilidad» de la parte traicionada, se dará en un tiempo posterior; la
equiparación, si puede definirse así, en estas situaciones es un objetivo a lograr. No se
buscar una distribución 50% de una «culpa», sino, más bien, acompañar a que los
miembros de la la pareja, que intentan revitalizar su relación, reconozcan y descubran
las dificultades no explícitas previas al evento de la traición sobre las que podemos
trabajar por ahora para experimentar la posibilidad de reactivación en una nueva
situación.
Pueden introducirse temas como la recuperación de la confianza y el perdón, pero
para ser afrontados y tratados es necesario haber logrado un buen nivel de escucha del
dolor recíproco y la consciencia de que debe caminarse hacia la construcción de una
nueva relación, porque nada será como antes.
La exigencia de «datar» la crisis permite transformar un ambiente cargado de
tensión y de reivindicaciones en un contexto de posible escucha mutua. El terapeuta
puede profundizar en cuál es la situación actual con la tercera persona, en vez de saber
quién conoce o conocía la traición y qué acciones se han realizado para proteger
actualmente a la pareja.
Este trabajo ayuda a acercarse a una experiencia disruptiva bloqueando algunas
indagaciones inútiles y dolorosas que la parte traicionada realiza sobre el otro, que no
las elude por temor a que parezca que oculta algo, en un intercambio que empeora y del
que cada uno sale cada vez con más dolor.

71
 A veces, cuando hay hijos, tenemos la posibilidad de ampliar la mirada y tratar de
hacer emerger las emociones mediante la compartición de la común responsabilidad
parental. Sin confundir los niveles y las distinciones entre conyugalidad y parentalidad,
Investigamos si aún es posible reconocer al otro como una presencia importante en la
experiencia de ser padres conjuntamente. Esta breve investigación añade un elemento
importante para formular un diagnóstico sobre hasta qué punto la pareja es tratable:
Pueden introducirse temas como la recuperación de la confianza y el perdón, pero
para ser afrontados y tratados es necesario haber logrado un buen nivel de escucha del
dolor recíproco y la consciencia de que debe caminarse hacia la construcción de una
nueva relación, porque nada será como antes.
Lograda la descripción de la crisis y su fecha, podemos pasar a un segundo punto:
el reconocimiento de un sufrimiento que abarca a ambos, porque los dos habían puesto
la confianza y la esperanza en este vínculo y los dos están actualmente decepcionados y
enfadados. Los grados de esfuerzo y la motivación para el trabajo con nosotros pueden
ser diferentes.

Protundizar en la historia familiar de cada uno

Mediante sesiones individuales de gran carga emocional en las que cada uno puede
llegar a ser más consciente de los propios recursos y de las propias heridas, y cómo las
ha transvasados en el«matching» con la pareja.
Estas sesiones producen un giro en la terapia. Son encuentros que transmiten dos
mensajes importantes: la pareja está formada por dos, pero es necesario saber estar a
solas, por el bien de la pareja; es útil descubrir quién es uno mismo y de dónde procede
para reconocer si lo que hoy ataca al vínculo tiene conexiones con el pasado del que el
otro no formaba parte y del que no puede ser responsable.
La mirada sobre los propios orígenes y sobre la experiencia con las figuras de
apego abre el enfoque sobre las características individuales. Permite sentir cómo las
emociones vividas entonces se hacen presentes, dando intuiciones sobre la elección de la
pareja y forma y significado a cuanto sucede en el presente.
En el protocolo propuesto por Ghezzi las sesiones tienen, por consiguiente, el
objetivo, mediante el relato que cada miembro de la pareja hace de su historia y de sus
relaciones importantes y con el acompañamiento crítico del terapeuta, de hacer
reconocer los orígenes de algunos esquemas relacionales para liberar la vida de pareja
de proyecciones impropias y de las consiguientes réplicas perjudiciales.
No convocar a la sesión a las respectivas familias de origen.
A la relación llevamos lo resuelto y lo no resuelto previo a su constitución. Por lo
tanto, existirán disfunciones si hay lealtades rígidas con la FO (insuficiente

72
diferenciación, mitos familiares irresueltos, búsqueda de compensación por pasado
traumático) o en forma de lealtad negativa.

Estrategias terapeúticas
Son estrategias recursivas. Aunque en la primera o segunda sesión no se activan,
pueden activarse a partir de entonces y constantemente se puede dedicar en sesiones
posteriores a reforzarlas y usarlas.
- Repactar, negociando expectativas y ajustar un contrato con nuevas soluciones
más funcionales. La pareja es una relación que, para mostrarse funcional, ha de estar
permanentemente sujeta a cambio y negociación. Podríamos decir que se va
construyendo en un proceso de sucesivos contratos eventuales renovables. Negociar
expectativas y ajustar un contrato que ambos puedan aceptar. Identificar las señales
(posiblemente infravaloradas) de crisis precedentes con la responsabilidad de la parte
traicionada en un tiempo avanzado de la terapia (equiparación).
- Idea sobre el amor incondicional: no dura para siempre, hay que redactar
patrones disfuncionales y lo que siga siendo suficientemente válido para seguir en
pareja)
- Valorar necesidades distintas y propias. Interdependencia subjetivo-relacional
que haga posible los proyectos vitales diferenciados de cada uno
- Interrumpir la comunicación paradojal (cómo un miembro de la pareja dice un
mensaje al otro y al otro le llega un mensaje distorsionado). Con parejas que tienen una
relación muy dañada, la comunicación indirecta —como cuando se realizan preguntas
circulares— es una forma de crear conexión emocional sin crear alineamiento.

La pareja con un cónyuge paciente

No sucede lo mismo cuando tenemos enfrente una pareja derivada por un colega
que se ocupa del malestar de un solo miembro. La cuestión importante es cómo tratar la
disponibilidad de quien afronta este itinerario con la actitud de acompañante para «el
tratamiento del otro». En esta fase del trabajo acogemos con atención el hecho de que
un miembro de la pareja se presente/sea presentado como el «paciente», a veces con
recorridos psiquiátricos a la espalda o terapias farmacológicas aún en curso.
El primer encuentro lo ocupa el relato de la enfermedad. En un segundo momento
buscamos que emerja la repercusión en la pareja y solicitamos la autorización para
poder oír al colega que deriva. Intentamos, después mover la mirada de ambos desde el
síntoma de uno de ellos a su repercusión en la relación y, por tanto, en las dificultades
de la pareja. Buscamos también en este caso fechar la dificultad de la pareja: hemos
verificado numerosas veces que la mejora del «enfermo» pone en jaque la relación
conyugal.

73
 Son historias de parejas en las que el encaje se ha construido sobre las fragilidades
respectivas y en las que a menudo la llegada de los hijos hace saltar la «índole
terapéutica» de la pareja para uno de los miembros. El inicio de la terapia individual de
uno de ellos lleva a un nuevo funcionamiento que no resulta fácil reconocer. Si uno
mejora, es de hecho posible encontrar en el otro una resistencia a aceptar la nueva fase,
vinculada al temor de una posible recaída, o bien una espera demasiado precoz de
recibir la gratitud por cuanto ha hecho.

Flexibilidad del itinerario

No siempre podemos construir el itinerario de la primera sesión como hemos
descrito anteriormente; a veces, de manera inesperada, el encuentro se transforma en
el lugar donde, en presencia de un tercero, es posible decir lo que en privado no se
lograba explicitar: el deseo de dejar la pareja la presencia de los terapeutas es buscada
como una ayuda para anunciar la decisión y hacerse escuchar: Nuestra función se
convierte entonces en acompañar la comunicación para que se haga transparente,
acogiendo la sufrida presencia de las diferencias. Es tarea de los terapeutas asignar a
cada uno la responsabilidad y la dignidad de las elecciones que deben tomarse, a la luz
del hecho de que uno de ellos quiere salir de la relación.

Los hijos en la terapia de pareja

Cuando nos encontramos con parejas con hijos inmediatamente surgen en nuestra
mente cuestiones importantes relativas a la parentalidad: ¿qué ven los hijos? ¿Cómo son
vistos? ¿Cómo están?
Debemos entonces preguntarnos acerca de si y qué espacio se les reserva en el
itinerario de terapia con la pareja. Cuando nos parece que los problemas del vínculo de
pareja debilitan la capacidad de los padres de acercarse a los hijos para escucharlos o
cuando nos parece que persiste un grave no reconocimiento y minimización de la
realidad, se propone a las parejas que vengan a la sesión con los hijos.
«... la otra noche gritó, después tiró el plato al suelo, pero los niños no se
asustaron, porque estaban viendo dibujos animados...».
Entendemos por no reconocimiento la necesidad que impulsa a los padres a
ocultarse a sí mismos las consecuencias que su propio malestar y su propio sufrimiento
crean en la relación con los hijos.
Como escribía hace años Matteo Selvini: «Lo notable de estos fenómenos de no
reconocimiento es el triple fenómeno del engaño (en relación con el hijo), del auto-
engaño (del padre/de la madre con respecto a sí mismo) y de la colaboración en el
engaño/autoengaño por parte de la pareja».

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 Presentamos entonces la sesión con el formato insólito de la presencia de los hijos
como una ocasión importante para ofrecer a los padres una mirada competente sobre el
bienestar de los niños/jóvenes; les tranquilizamos diciendo que no habrá espacio en el
encuentro para recriminaciones recíprocas, ni para resaltar errores o razones, sino que
más bien tratamos de apoyar la parentalidad en un momento delicado de la vida de la
familia.
Les subrayamos la importancia que tiene reconocer a los hijos que son
competentes, valorando sus capacidades de comprensión y expresión (incluso cuando
son pequeños) y garantizamos la protección necesaria para que la experiencia de la
sesión sea buena y, con asertividad, que los niños no se preocupan o se angustian si se
habla abiertamente de las dificultades de los padres o de la familia. Se vuelven muy
angustiados y tristes, se sienten destructivamente culpables si perciben o ven un
conflicto entre los padres y estos últimos fingen o callan.
Probablemente, explicamos, los hijos saben mucho más de lo que puede emerger
en nuestro encuentro y podrán, en cambio, recibir clarificaciones y garantías con
respecto al hecho de que existe un lugar donde los adultos pueden confrontarse con un
médico de los pensamientos y del corazón, ofreciendo un testimonio óptimo de
competencia y también de afecto y atención en relación con ellos.
Les aseguramos que el hecho de que los hijos conozcan a quien intenta ayudar a
los padres, les infunde esperanza y mayor tranquilidad.
La confianza de la pareja en el equipo terapéutico, construida durante la primera
parte del trabajo, facilita la adhesión a la propuesta y, habitualmente, el encuentro
resulta útil para todos.
En particular, en estas sesiones emerge con claridad:
- Que los hijos, si son escuchados, demuestran que han buscado un significado a
cuanto sucede entre el padre y la madre, mucho más de cuanto los padres piensan, y
que pueden recibir respuestas a sus interrogantes no expresados.
- Que los hijos están a menudo más tristes, preocupados y asustados que lo que
imaginan los padres.
- Que los hijos han pensado con temor y angustia, pero también con realismo, en
una posible separación de los padres.
- Que los hijos se alivian con la idea de que alguien intente ayudar al padre
y a la madre.
Los terapeutas, por su parte, recogen en este único encuentro elementos
importantes, ante todo, para tranquilizarse/alarmarse sobre la salud de los niños
jóvenes, pero también para pedir a la pareja y fortalecerla para que mantenga
responsablemente activa su parentalidad. Además, confirman o modifican la percepción
del grado de alteración de los hijos, colocándolos en uno de los tres niveles siguientes:

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 - Que estamos ante muchachos que no muestran malestar en la vida diaria
- Sufrientes y asustados
- Existe una situación por la que los niños resultan sintomáticos y manifiestan en
su comportamiento, salud y vida escolar las señales de la crisis conyugal.

Cuando la sesión con los hijos pone de manifiesto un grave malestar que no llega a
ser reconocido por los padres, pensamos en la hipótesis de modificar el escenario:
renegociamos el significado de nuestro compromiso y proponemos atenuar la atención
sobre la pareja para centrarnos en cómo devolver a los hijos una dosis suficiente de
protección, atención y afecto.
Es un momento importante para el equipo, que debe llevar a cabo una elección
desafiante: explicitar la preocupación por la salud de los niños y proponer un cambio en
el contrato construido anteriormente con la pareja.
El sistema del trabajo no cambia: los mismos terapeutas, los mismos intervalos
entre sesiones, obviamente los temas tratados siguen teniendo en cuenta la relación de
pareja, pero el nuevo enfoque se centra en el mínimo de bienestar compartido que
deben garantizar a los hijos y del que ambos deben cuidar.

Estrategias terapeúticas
- Repactar, negociando expectativas y ajustar un contrato con nuevas soluciones
más funcionales. La pareja es una relación que, para mostrarse funcional, ha de estar
permanentemente sujeta a cambio y negociación. Podríamos decir que se va
construyendo en un proceso de sucesivos contratos eventuales renovables. Negociar
expectativas y ajustar un contrato que ambos puedan aceptar. Identificar las señales
(posiblemente infravaloradas) de crisis precedentes con la responsabilidad de la parte
traicionada en un tiempo avanzado de la terapia (equiparación).
- Idea sobre el amor incondicional: no dura para siempre, hay que redactar
patrones disfuncionales y lo que siga siendo suficientemente válido para seguir en
pareja)
- Valorar necesidades distintas y propias. Interdependencia subjetivo-relacional
que haga posible los proyectos vitales diferenciados de cada uno
- Interrumpir la comunicación paradojal (cómo un miembro de la pareja dice un
mensaje al otro y al otro le llega un mensaje distorsionado). Con parejas que tienen una
relación muy dañada, la comunicación indirecta —como cuando se realizan preguntas
circulares— es una forma de crear conexión emocional sin crear alineamiento.

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