Clinurgevet

Revista clínica
de urgencias
veterinarias

22
Evaluación inicial del politraumatismo en pe-
queños animales: revisión
Abordajes ecográficos de los vasos
abdominales para su estudio Doppler

Diálisis peritoneal en pequeños animales

[A
 Colección
Libros de referencia

Emergencias y cuidados críticos

en pequeños animales
Autor: Javier Mouly
Formato: 22 x 28 cm
Páginas: 688
Figuras: 527 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-77-8

Frase del autor

Emergencias y cuidados críticos en pequeños animales tiene como misión ofrecer al profesional y estudiante de
veterinaria de habla hispana un compendio accesible y práctico, pero sin perder de vista las bases teóricas para
comprender y realizar mejores prácticas médicas.

Resumen

Emergencias y cuidados críticos en pequeños animales tiene como misión ofrecer al • Comprender la fisiopatología de situaciones críticas para poder interpretar los signos
profesional y estudiante de veterinaria de habla hispana un compendio accesible y clínicos y dirigir métodos complementarios y de monitoreo, de esta manera abordar
práctico, pero sin perder de vista las bases teóricas para comprender y realizar mejores con conocimientos sólidos al paciente crítico y en urgencias.
prácticas médicas. Dentro de los objetivos puntuales de la obra se destacan: • Esquematizar los exámenes primario y secundario que se deben efectuar en la
evaluación integral del paciente crítico y en urgencias.
• Identificar la secuencia correcta de prioridades a seguir en la atención médica qui- • Explicar y poner en práctica las diferentes técnicas, previo marco teórico, con el fin
rúrgica del paciente crítico y en urgencias. de abordar al paciente crítico.
• Aportar los tratamientos de elección en cada patología tratada.

Índice

SECCIÓN I. MONITOREO DEL PACIENTE CRÍTICO Y CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES. Capítulo 1. El gato en la clínica de emergencia. Capítulo 2. Lactato en el
paciente crítico. Capítulo 3. Resucitación cardiopulmonar cerebral (RCPC). Capítulo 4. Monitoreo hemodinámico. Capítulo 5. Ecografía en urgencias. Capítulo 6. Radiología aplicada a la
medicina de urgencias. Capítulo 7. Ventilación mecánica. Capítulo 8. ECMO en medicina veterinaria. Capítulo 9. Aporte de la laparoscopia en el paciente crítico. Capítulo 10. Manejo anes-
tésico del paciente crítico. Capítulo 11. Manejo del dolor en las unidades de cuidado y/o terapia intensiva (UCI-UTI). Capítulo 12. Urgencias oncológicas en medicina veterinaria. Capítulo
13. Fluidoterapia del paciente en cuidados críticos. Capítulo 14. Patógenos emergentes de los sistemas respiratorio y gastrointestinal. Capítulo 15. Dilemas bioéticos encuidados críticos
veterinarios. SECCIÓN II. MEDIO INTERNO. Capítulo 16. Disturbios ácido-base. Capítulo 17. Alteraciones del sodio y agua corporal. Capítulo 18. Alteraciones del potasio. SECCIÓN III.
SHOCK. Capítulo 19. Shock hipovolémico. Capítulo 20. Shock cardiogénico. Capítulo 21. Sepsis, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). SECCIÓN IV. TRAUMA.
Capítulo 22. Coagulopatía aguda del shock y el trauma (Acost). Capítulo 23. Traumatismo encefalocraneano (TEC). Capítulo 24. Traumatismo torácico. Capítulo 25. Trauma abdominal y
pelviano. Capítulo 26. Trauma medular agudo. Capítulo 27. Manejo inicial del miembro con fractura. Capítulo 28. Manejo de heridas en pacientes caninos y felinos. SECCIÓN V. RESPIRA-
TORIO. Capítulo 29. Insuficiencia respiratoria. Capítulo 30. Síndrome distrés respiratorio agudo (SDRA). SECCIÓN VI. CARDIOVASCULAR. Capítulo 31. Edema pulmonar cardiogénico.
Capítulo 32. Cardiomiopatías en UCI. Capítulo 33. Taponamiento cardiaco. Capítulo 34. Electrocardiografía en medicina de urgencias. Capítulo 35. Tromboembolismo pulmonar. SECCIÓN
VII. RIÑONES Y VÍAS URINARIAS. Capítulo 36. Injuria renal aguda (IRA). Capítulo 37. Insuficiencia renal crónica (IRC) descompensada en la UCI. SECCIÓN VIII. DIGESTIVO. Capítulo 38.
Enteritis Parvoviral. Capítulo 39. Dilatación torsión vólvulo gástrico (DTVG). Capítulo 40. Pancreatitis aguda (PA). Capítulo 41. Encefalopatía hepática (EH). Capítulo 42. Lipidosis hepática
felina. SECCIÓN IX. ENDOCRINO. Capítulo 43. Cetoacidosis diabética. Capítulo 44. Insuficiencia adrenal relativa en el paciente crítico (IARPC). SECCIÓN X. HEMATOLOGÍA. Capítulo 45.
Coagulación intravascular diseminada. Capítulo 46. Anemia hemolítica inmunomediada. Capítulo 47. Consideraciones en terapia transfusional. SECCIÓN XI. NEUROLOGÍA Y OJO. Capítulo
48. Estado epiléptico convulsivo (EEC). Capítulo 49. Urgencias oftalmológicas. SECCIÓN XII. REPRODUCTIVO. Capítulo 50. La distocia. Emergencia obstétrica. SECCIÓN XIII. INTOXICA-
CIONES. Capítulo 51. Intoxicaciones en pequeñas especies.
n 22
Clinurgevet
Revista clínica
de urgencias
veterinarias

Índice

Evaluación inicial del politraumatismo en 2

pequeños animales: revisión
Andrea Suárez Avendaño, Jorge Gallego Rodríguez, Mónica Duque Quintero

Abordajes ecográficos de los vasos abdominales 9

para su estudio doppler: la base para evaluar la
circulación esplácnica
Guadalupe Ranea, Estela Marina Molina, Norberto Souto

Diálisis peritoneal en pequeños animales 20

Marco A. Vega Gonzales

Comité científico: Javier Mouly y Raquel Picazo

© Gráfica IN Multimédica, S.A.U. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción,
distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización
expresa de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. ISSN 2462-568X. Agosto 2021.
 Evaluación inicial del
politraumatismo en pequeños
animales: revisión

Andrea Suárez Avendaño1, Jorge Gallego Rodríguez2, Mónica Duque Quintero1

1
Grupo de Investigación GINVER. Facultad de Medicina Veterinaria. Corporación Universitaria Remington.
Medellín, Colombia.
2
Grupo de Investigación CENTAURO. Hospital Veterinario de la Universidad de Antioquia, Universidad de Antio-
quia, Medellín, Colombia.

R e sume n del traumatismo detectados en la pobla-

ción estudiada fueron: atropellamiento en
El politraumatismo se define como el 27 casos (38.02 %), caídas de alturas 19
daño tisular que sucede de manera repen- (26.76 %), mordeduras 14 (19.71 %), gol-
tina y que incluye cualquier daño físico pes 2 (2.81 %) y 9 (12.67 %) de los casos
en el cuerpo y el cual es causado por un por causas no confirmadas. Considerando
acto violento o un accidente y en el cual como criterios de inclusión expedientes
se ven afectado dos o más sistemas orgáni- de perros con traumatismo que contaran
cos. En la clínica diaria, es común encon- con una reseña, anamnesis, historia clínica
trar politraumatismos en los animales de y examen físico completo, así como es-
compañía debido a múltiples siendo esto tudios de gabinete y laboratorio clínico.
una causa significativa de mortalidad en Los casos estudiados fueron agrupados
las clínicas veterinarias. El correcto ma- con respecto a las siguientes categorías:
nejo inicial de estos eventos y la correcta Grupo de edad: Cachorros: menores de
identificación al momento del triage son un año, adultos jóvenes: 1 a 5 años, adulto
claves al momento de la resolución de los mayor: 6 a 10 años, geriátrico: >10 años;
casos de traumatismos pudiendo enfocar Talla: Pequeña 30 kg3, por lo tanto, los
un buen diagnóstico y tratamiento. Esta politraumatismos son un motivo común
revisión de literatura tiene como objetivo en las urgencias veterinarias con una alta
revisar la literatura entre los años 2006- mortalidad4. Cuando un paciente politrau-
2020 realizando una búsqueda de artículos matizado llega a la clínica es necesaria la
académicos en bases de datos como Me- evaluación rápida del mismo. Para esto, es
dline, Science Direct, Pubmed, SCIELO y necesario contar con el personal idóneo
Google académico y así dar a conocer el para que evalúe los sistemas más impor-
proceso de la evaluación y atención inicial tantes, en estos casos, la realización del
de un paciente politraumatizado. triage es algo fundamental. El objetivo de
esta revisión de literatura es revisar como
es el proceso para manejar un paciente po-
I N T R ODU CCI ÓN litraumatizado.

Un paciente politraumatizado es aquel

que ha sufrido un episodio traumático en MATE R I AL E S Y MÉ TOD OS
el cual se ven afectados dos o más sistemas
orgánicos1. Alrededor del 13 % de los pe- Se limitó el estudio al idioma español e
rros y gatos atendidos en hospitales vete- inglés. Cartas al editor, resúmenes publi-
rinarios sufren un traumatismo y de estos cados, series de libros, comunicaciones
el 35 % son heridos gravemente2. Estudios cortas y notas fueron excluidos. Artículos
más recientes muestran que los orígenes completos, trabajos de grado, revisiones

2]
de literatura publicados a partir del año años, adulto mayor: 6 a 10 años, geriátri-
2006 hasta el 2020 fueron elegidos para co: >10 años;Talla: Pequeña 30 kg3 por lo
esta revisión, los cuales se focalizaron en tanto, los en las urgencias veterinarias con
palabras claves como politraumatismo, una alta mortalidad. Politraumatismos son
trauma, manejo inicial, monitoreo y triaje. un motivo común, cuando un paciente
Una búsqueda electrónica fue realizada de politraumatizado llega a la clínica es nece-
los artículos en bases de datos como Me- saria la evaluación rápida del mismo. Para
dline, Science Direct, Pubmed, SCIELO y esto, es necesario contar con el personal
Google académico. Los siguientes criterios idóneo para que evalúe los sistemas más
para la búsqueda fueron usados: “(Triage in importantes, en estos casos, la realización
small animals)”, and “(Polytrauma in small del triage es algo fundamental. El triage es
animals)”, and “(Trauma management in una palabra de origen francés (del verbo
dogs)”. trier, cribar u ordenar) y originariamente
es un término militar que significa selec-
cionar, escoger o priorizar a los pacientes
D E FI N I C I Ó N DE L PA CI E N T E P O- de urgencias y a sus problemas a través
L I T RAUM AT I Z A DO de una evaluación rápida de parámetros
físicos y de la historia clínica4, por ende,
Un politraumatismo es el daño tisular que podemos identificar si el paciente requie-
sucede de manera más o menos repenti- re una atención o tratamiento inmedia-
na e incluye cualquier daño físico en el to o puede esperar5, en este momento se
cuerpo causado por un acto violento o evalúan los tres órganos principales en el
un accidente. Un paciente politraumati- organismo (corazón, pulmón y cerebro o
zado es aquel que ha sufrido un episodio sistema nervioso) donde cualquier altera-
traumático en el cual se ven afectados dos ción en estos debe tenerse en cuenta al
o más sistemas orgánicos1. Si clasificamos momento de clasificar al paciente6. En la
según la importancia del traumatismo, se actualidad se usan dos sistemas de clasifi-
puede decir que los accidentes de tráfi- cación, el primero consiste en triage de
co, las agresiones por mordedura, lesiones trauma animal (ATT) y el segundo en
por aplastamiento y los accidentes de caza el paciente agudo fisiológico. En el caso
suelen ser más frecuentes en caninos. Por de triage de trauma animal, se evalúan
su parte, en los felinos los accidentes de seis secciones: Perfusión, sistema cardía-
tráfico, el síndrome del gato paracaidista, co, sistema respiratorio, ojo / músculo /
las lesiones por aplastamiento y las lesio- tegumento, sistema esquelético y sistema
nes por peleas suelen ser los orígenes más neurológico. A cada sección se le asigna
habituales del politraumatismo4. Alrededor una puntuación de 0 a 3, con un puntaje
del 13 % de los perros y gatos atendidos en máximo de posibles 18 puntos. Cuanto
hospitales veterinarios sufrieron un trau- más alto sea el puntaje ATT, menos es la
matismo y de estos el 35 % fueron heridos probabilidad que el paciente sobreviva7.
gravemente2.
Estudios más recientes muestran que
los orígenes del traumatismo detectado MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
en la población estudiada fueron: atrope- P OL I TR AUM ATI Z AD O
llamiento en 27 casos (38.02 %), caídas
de alturas 19 (26.76 %), mordeduras 14 Los eventos fatales de los pacientes po-
(19.71 %), golpes 2 (2.81 %) y 9 (12.67 litraumatizados se pueden distribuir en
%) de los casos por causas no confirmadas. tres tiempos o picos claramente definidos,
Considerando como criterios de inclusión a esto se le denomina la distribución tri
expedientes de perros con traumatismo modal de la muerte por accidentes:
que contaran con una reseña, anamnesis, • Inmediato: etapa en la que fallecen
historia clínica y examen físico completo, el 50 % de los pacientes que sufren
así como estudios de gabinete y labora- el evento, estos fallecen en forma
torio clínico. Los casos estudiados fueron instantánea luego de sucedido el
agrupados con respecto a las siguientes evento o inmediatamente después,
categorías: Grupo de edad: Cachorros: esto generalmente es consecuencia
menores de un año, adultos jóvenes: 1 a 5 de lesiones muy severas y que eran

[3
 muy poco probable que hubieran turación de oxígeno igual o mayor a 95 %
respondido a algún tratamiento de y una frecuencia respiratoria de entre 10 a
rescate. Lesiones cardiacas o de grandes 30 respiraciones por minuto y no menor10.
vasos, lesiones severas vertebro medu- Esta debe iniciar con la observación a
lares a nivel alto. distancia, teniendo en cuenta que el pa-
• Precoz: fallecen el 30 % de todos los ciente realice adecuadamente la contrac-
pacientes que sobreviven a la etapa ción y relajación del diafragma de manera
previa y estos fallecimientos ocurren coordinada. En pacientes con alteraciones
minutos u horas posteriores al evento en el sistema respiratorio podríamos en-
y pueden deberse a traumatismo crá- contrar aumento del trabajo de la respi-
neo encefálico, lesiones de viscerales ración, taquipnea, cianosis, ortopnea, res-
(hígado, bazo, riñón), traumatismo piración con la boca abierta, inquietud e
toráxico (hemotórax, neumotórax, ta- incomodidad para acostarse11. La vía aérea
ponamiento cardiaco). se evaluará auscultando los sonidos respi-
• Tardío: fallecen el 20 % de los ratorios y comprobando si el tórax se ex-
pacientes que llegan a esta etapa y estos pande con normalidad, se palpará y explo-
pacientes fallecen luego de presentar rará visualmente la cavidad oral, tráquea y
infecciones severas, shock séptico o laringe. Debe confirmarse la presencia de
disfunciones orgánicas múltiples8. alguna anomalía, si hay presencia de san-
La evaluación global del paciente de gre, de algún cuerpo extraño, entre otros,
emergencia como es el caso de los poli- que pudiera impedir el paso normal de
traumatizados, debe basarse en principios aire, en cuyo caso se procedería a la aspi-
del pensamiento crítico con el fin reunir, ración y limpieza del acceso de la misma5.
comprender y dibujar conclusiones ra- El solo hecho de despejarla removiendo
zonables sobre los datos para planificar la cuerpos extraños de la vía aérea superior
acción, todo esto basado al ECOP (Ex- puede disminuir hasta en un 20 % la mor-
pediente clínico orientado al problema)9, talidad del individuo8.
donde se reúne una correcta anamnesis En casos de obstrucción grave de las
de lo sucedido, el examen clínico lo más vías aéreas el animal muestra dificultad
acertado y rápido posible, debido a que es respiratoria con impulso respiratorio del
un caso de emergencia en la mayoría de diafragma, cianosis y ansiedad. La auscul-
las ocasiones, una lista de problemas y lista tación expone sibilancias de alto tono en
maestra, el plan diagnóstico con sus res- todo el campo pulmonar y presenta res-
pectivas ayudas diagnósticas y el plan te- piración con la boca abierta y finalmente
rapéutico, para que de este modo se enfo- se puede producir una parálisis respirato-
que el manejo correcto para cada caso. De ria4. A la auscultación pulmonar, esta nos
acuerdo a esto, debemos tener en cuenta puede revelar sonidos pulmonares sordos
los principales sistemas para monitorear en y sonido cardíaco atenuado, esto puede ser
el paciente politraumatizado. debido a derrames pleurales (neumotórax,
hemotórax, piotórax) y hernias diafragmá-
ticas.
SISTEMAS A MONITOREAR EN Son múltiples los métodos por los cua-
E L PA C I E N T E P O L I T R A UM AT I - les se puede dar enfoque al diagnóstico y
Z A DO tratamiento cuando se ve afectado el sis-
tema respiratorio, dichos métodos inclu-
S i s t e m a re spir ator io yen oximetría de pulso, gasometría arterial
(ABG) o venosa, análisis de gases en sangre
Se evaluará mediante la inspección, pal- (VBG), radiografía torácica y evaluación
pación, auscultación y percusión de las enfocada torácica con ecografía para trau-
estructuras que participan en la dinámica matismos (TFAST)11. Durante el procedi-
respiratoria: parénquima pulmonar, vías miento de evaluación de la vía aérea debe
aéreas secundarias, caja torácica, muscula- estar disponible una fuente de oxígeno. La
tura diafragmática e intercostal4. Se debe administración de este gas mediante flujo
tener en cuenta, que la medición de los libre, jaula de oxígeno o collar isabelino
parámetros fisiológicos de la respiración dependerá de cada caso, pero debe estar
debe, idóneamente, corresponder a una sa- encaminada a proveer eficientemente de

4]
oxígeno suplementario al paciente y dis- nor perfusión coronaria; mientras que
minuir su grado de estrés, permitiéndole frecuencias demasiado bajas, lo están
respirar con mayor eficiencia5. con un insuficiente gasto cardiaco. La
ausencia de latido auscultable puede
Sis te m a c a rd io v a s c u l a r indicar hipovolemia, derrame pericár-
dico o pleural13.
Inicialmente se deben buscar pérdidas ac- • Presión de pulso. La calidad y ampli-
tivas o indicios de las mismas que puedan tud del pulso depende de dos factores:
comprometer el sistema cardiovascular el gasto cardíaco y el tono vasomo-
y por ende la perfusión a los diferentes tor. Por ello, la presencia de un pulso
tejidos. El estado de conciencia del pa- débil y filiforme puede indicar hipo-
ciente puede ser indicativo, como lo es volemia, fallo cardíaco, taquicardia o
caso de estados de depresión severa con taponamiento cardíaco. Cabe recordar
shock y estados de hipoperfusión o per- que el paciente debe tener una pre-
fusión disminuida e incluso secundario a sión arterial media de 60-70 mm Hg
traumatismo cráneo-encefálico12. El siste- para poder palpar el pulso femoral, y
ma cardiovascular (la perfusión tisular) es que la adecuada perfusión coronaria
evaluado mediante la observación del nivel y cerebral requiere una PAM (presión
de consciencia, la presión de pulso, el color arterial media) mínima de 50-60 mm
de las membranas mucosas, el tiempo de Hg13.
relleno capilar, la distensión de venas yu- • Tono vasomotor. El tono vasomotor
gulares, la frecuencia cardiaca y la tempe- es el principal factor regulador de la
ratura corporal. La presencia de depresión presión arterial sanguínea, la cual es
mental severa, palidez de mucosas, prolon- esencial para la adecuada perfusión
gación del TRC (Tiempo de Relleno Ca- del cerebro y el corazón. Sin embargo,
pilar) y distensión yugular disminuida a la también es el principal factor regula-
compresión son indicativos de una pobre dor de la perfusión de otros muchos
perfusión tisular. Estos parámetros no son tejidos. La vasoconstricción permi-
específicos de la función cardiovascular, te mantener la presión sanguínea en
pero tienen la ventaja de ser fácilmente condiciones de hipovolemia o gasto
evaluables, no ser procedimientos invasivos cardíaco disminuido, aunque si ésta es
y requerir un mínimo tiempo y manejo excesiva, disminuye la perfusión peri-
del paciente5. El objetivo principal en este férica y visceral. La vasoconstricción
punto es evitar la hipovolemia por hemo- puede evaluarse mediante la detección
rragias, condicionando perfusión sistémi- de membranas mucosas pálidas, pro-
ca con las complicaciones subsiguientes, la longación del tiempo de relleno capi-
evaluación del pulso en las grandes arterias lar (> 2 s), extremidades frías y débil
es un indicativo del estado hemodinámico calidad del pulso. Sin embargo, cabe
de los pacientes8. destacar que la presencia de vasocons-
Al momento del examen clínico del tricción no es necesariamente sinóni-
sistema cardiovascular se debe evaluar: mo de hipotensión o hipovolemia. Por
• Frecuencia cardíaca y ritmo. La ausen- otro lado, la vasodilatación mejora la
cia de latido cardiaco auscultable y pul- perfusión tisular visceral, pero en caso
so detectable debe activar el protocolo de ser excesiva genera hipotensión,
de parada cardiorrespiratoria e iniciar lo cual puede que en casos extremos
las maniobras de reanimación. Además disminuya la perfusión cerebral y mio-
de descartar arritmias, la evaluación de cárdica13.
la frecuencia también es importante. Se • Temperatura. La hipertermia hasta
tiene que determinar si es muy baja 40 ºC puede ser una respuesta febril
(< 50-60 ppm) o demasiado rápida (> adecuada secundaria a una infección
200 ppm en perros de razas grandes,> y no debe tratarse de forma específica.
240 ppm en perros de razas pequeñas, Sin embargo, temperaturas por enci-
> 280 ppm en gatos). Frecuencias muy ma de 41 ºC pueden derivar en hiper-
elevadas están relacionadas con un me- metabolismo y en un incremento de
nor gasto cardiaco, un mayor consumo la temperatura descontrolado, por lo
de oxígeno en miocardio y una me- que será necesario aplicar medidas de

[5
 enfriamiento activo. Temperaturas por nistagmos fisiológicos, sugieren en-
encima de 42 ºC generan la activación fermedad cerebral. La afectación del
de la respuesta inflamatoria sistémica, tronco cerebral se caracteriza por la
causando la desnaturalización de pro- presencia de inconsciencia, pupilas
teínas y el fallo multiorgánico por lo mióticas bilaterales sin respuesta a la
que las medidas de enfriamiento de- luz, ausencia del reflejo de deglución y
berán ser agresivas. En casos de hipo- reflejos laríngeos, estrabismo, ausencia
termia leve (36 ºC) las consecuencias de nistagmos fisiológicos, presencia de
para el paciente son leves con lo que nistagmos espontáneo o posicional, pa-
la aplicación de mantas puede dismi- trón respiratorio irregular y rigidez de
nuir las pérdidas de calor y recuperar descerebración. Esta afección conlleva
la temperatura corporal. En casos de un mal pronóstico. Cambios extremos
hipotermia severa (34 ºC) se produce en el estado mental del paciente (estu-
una depresión mental severa y es nece- por, coma) o la presencia de convul-
sario aplicar medidas de calentamiento siones requieren de una rápida evalua-
tanto pasivo como activo. La presencia ción del problema causal subyacente
de extremidades frías puede indicar y el establecimiento de una terapia
perfusión periférica insuficiente. La inmediata. Las convulsiones prolonga-
diferencia entre la temperatura central das o disfunciones neurológicas secun-
y la periférica debería ser menor de 4 darias a hipoglucemia pueden generar
ºC. Si es mayor puede indicar una po- lesiones irreversibles, si no son tratadas
bre perfusión tisular periférica y suele rápidamente. De igual modo, el incre-
ser consecuencia de fenómenos de va- mento de la presión intracraneal que
soconstricción. En casos de hipotermia causa estupor o coma puede progre-
severa, las técnicas de calentamiento sar, provocando la herniación del ce-
externo deben ir encaminadas a incre- rebro a través del foramen magnum. La
mentar la temperatura de forma pro- disminución del nivel de consciencia
gresiva (1 ºC/hora); un calentamiento normalmente es indicativa de una per-
excesivamente rápido puede derivar fusión pobre u otras lesiones del SNC
en hipotensión y vasodilatación13. y, por sí mismo, ya justifica tener que
descartar la existencia de hipotensión,
S i s t e m a n e rvioso hipoglucemia, hipoxia o problemas
que cursen con incrementos en la pre-
El clínico debe evaluar el nivel de cons- sión intracraneal13.
ciencia y evaluar el estado neurológico
durante la evaluación primaria. Hay que
incluir los siguientes parámetros. ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE
• Estado mental. Debe llevarse a cabo un P OL I TR AUM ATI Z AD O
examen neurológico mínimo que per-
mita detectar cualquier posible afec- La intervención médica de urgencia en
tación intracraneal. Debe evaluarse la el paciente politraumatizado se basa en
posible presencia de signos sugestivos la valoración y manejo de los déficits de
de traumatismo craneoencefálico o oxigenación y perfusión presentados. En
enfermedad intracraneal. La monito- pacientes politraumatizados siempre de-
rización del estado mental permite de- bemos tener en cuenta la posibilidad de la
tectar precozmente signos de deterioro existencia de un sangrado activo interno
neurológico. - externo, o fácilmente reactivable. Es por
• Reflejos pupilares, oculocefálicos y de ello la terapia de estabilización debe enca-
los pares craneales. La anisocoria su- minarse para obtener el mayor éxito cir-
giere enfermedad intracraneal, espinal culatorio sin agravar un posible sangrado1.
cervical u ocular. Pupilas ligeramente El tratamiento con fluidos tiene multitud
reactivas a la midriasis suelen presentar de indicaciones en el paciente crítico o
un componente simpáticomediado y de urgencias. Las más importantes son las
suelen ser signo de patología extracra- siguientes:
neal. Pupilas ligeramente reactivas a la • Corregir el equilibrio hídrico en pa-
miosis o anisocoricas, que presentan cientes con pérdidas excesivas de flui-

6]
 dos o con aportes insuficientes (hemo- DI S C US I ÓN
rragia, vómito, diarrea y poliuria).
• Expandir el volumen plasmático. Según Yaggi et al. los politraumatismos
• Corregir los desequilibrios electrolí- son un motivo común en las urgencias
ticos. veterinarias con una alta mortalidad, sien-
• Corregir los desequilibrios ácido-base. do el atropellamiento, las caídas de alturas,
• Proporcionar hemoderivados. las mordeduras y los golpes las causas más
• Proporcionar los requerimientos caló- comunes del politraumatismo en peque-
ricos y nutricionales. ños animales3. Durante el triaje, se evalúan
• Promover el flujo sanguíneo renal (en- los tres órganos principales en el organis-
fermedad renal)5. mo (corazón, pulmón y cerebro o sistema
El clínico debe ser extremadamente nervioso) donde cualquier alteración en
cuidadoso con la fluidoterapia adminis- estos debe tenerse en cuenta al momento
trada. No se debe olvidar que una tera- de clasificar al paciente6. La realización del
pia médica inadecuada puede reactivar un triaje es de vital importancia, ya que con
sangrado ya existente en el parénquima esta podemos identificar la gravedad del
cerebral, pulmonar o intracavitario. Un cuadro clínico que presenta el paciente y
exceso de fluidoterapia puede provocar de esta manera poder actuar eficazmente
desplazamiento de coágulos sanguíneos, para contrarrestar los signos clínicos que
dilución de factores de la coagulación y pongan en riesgo la vida del paciente ta-
oxigenación, disminución en la viscosi- les como sangrados activos, heridas pene-
dad de la sangre y aumento excesivo de la trantes que afecten los órganos del animal,
presión hidrostática. El objetivo del clínico dificultad respiratoria a causa de neumo-
será conseguir una presión arterial sistólica tórax o hemotórax, convulsiones. Según
en torno a 100-120 mmHg o una presión Espinoza (2011), los eventos fatales de los
arterial media en torno a 60-80 mmHg, pacientes politraumatizados se pueden
garantizando así la perfusión y minimizan- distribuir en tres tiempos o picos clara-
do el riesgo de sangrado1. mente definidos: inmediato (etapa en la
que fallecen el 50 % de los pacientes que
M a ne j o d e l d ol o r sufren el evento), precoz (fallecen el 30 %
de todos los pacientes que sobreviven a la
El tratamiento del dolor, en pacientes poli- etapa previa y estos fallecimientos ocurren
traumatizados es algo que frecuentemente minutos u horas posteriores al evento) y
pasa por alto y puede suponer un tanto tardío (fallecen el 20 % de los pacientes
por ciento muy alto para observar una que llegan a esta etapa y estos pacientes
recuperación hemodinámica del paciente. fallecen luego de presentar infecciones
El dolor estimula de forma muy potente severas, shock séptico o disfunciones or-
al sistema simpático, magnificando así la gánicas múltiples)1. Aldrich (2005) afirma
respuesta del shock. Una buena alterna- que la evaluación global del paciente de
tiva es la administración de opioides puros emergencia como es el caso de los poli-
agonistas mu (p. ej., fentanilo, morfina, hi- traumatismos, debe basarse en el ECOP9.
dromorfona). Éstos, cuentan con un gran
poder analgésico y puede repetirse su dosis
según sea necesario hasta obtener respu- CONC L US I ONE S
esta. Habitualmente, es poco frecuente
tener efectos adversos con el uso de opi- La realización de esta revisión de litera-
oides puros miu (μ) agonistas, no obstante, tura permite identificar cual es la mane-
presentan además la ventaja de poder ser ra correcta de abordar un caso de poli-
revertidos (naloxona 0.02 mg/kg IV). La traumatismo en pequeños animales, y de
combinación de opioides puros con ben- esta manera dar un enfoque diagnóstico
zodiazepinas (midazolam 0.1 mg/kg IV, y terapéutico más certero a partir de la
diazepam 0.2 mg/kg IV) ofrecen un buen identificación primaria de las alteraciones
grado de relajación y permiten disminuir multiorgánicas que se pueden presentar en
la dosis de opioides utilizada. Asimismo, estos casos.
las benzodiazepinas pueden ser revertidas La correcta identificación de un caso
rápidamente (flumazenilo 0.1 mg/kg IV)1. de politraumatismo es en base a la anam-

[7
 nesis inicial que aporta al médico el acu- Bibliografía
diente de la mascota, la cual nos permite
identificar cual fue la causa primaria del 1. Lozano, L. B. (2013). Manejo del paciente poli-
traumatizado . Fundació Hospital Clínic Veteri-
actual cuadro clínico del paciente y así nari UAB. AVEPA- COVIB , 1.
iniciar el manejo correcto de acuerdo a la 2. Streeter, E. M., Rosanzki, E. A., Laforcade, A. d.,
gravedad del caso. Freeman, L. M., & Rush, J. E. (2009). Evaluation
Por medio de esta revisión se recopi- of vehicular trauma in dogs: 239 cases (Juanuary-
December 2001). JAVMA, 405.
lan los datos más importantes que brindan 3. Martínez-Hernández, AG; Quijano-Hernández,
los diferentes autores para dar un enfoque IA; Del-Ángel- Caraza, J; Barbosa-Mireles,.
ordenado de la atención primaria en un (2017). Análisis de 71 casos de traumatismo en
paciente politraumatizado, la cual se basa perros. REDVET, 2.
4. Peña, P., & Selma, M. (2019). ABC en un pa-
en la correcta anamnesis, el pensamien- ciente politraumatizado. Rio Negro: Universi-
to crítico basado en el expediente clínico dad Nacional.
orientado al problema y así mismo realizar 5. Torrente, C., & Bosch, L. (2011). Medicina de
la terapéutica adecuada que necesite cada urgencia en pequeños animales Tomo 1 . Zara-
goza España : Servet editorial .
paciente. 6. Restrepo, M.V., & Sánchez, D.V. (2017). Princi-
pios básicos de urgencia en pequeñas especies,
para estudiantes . Caldas Antioquia : Corpora-
ción Universitaria Lasallista .
7. Martínez, L. M. (2020). Desarrollo e implemen-
tación de un protocolo de triage a cinco niveles
en pacientes que acuden al servicio de urgen-
cias y consulta externa en la clínica veterinaria
pequeños animales Drs Reyes. . Bucaramanga :
Universidad Cooperativa de Colombia .
8. Espinoza, J. M. (2011). Atención básica y avan-
zada del politraumatizado. SciELO Perú, 106.
9. Aldrich, J. (2005). Global Assessment of the
emergency patient. VETERINARY CLINICS
Small animal practice, 281-305.
10. Luján, A., & Pascual, F. (2007).Trauma craneal II:
Tratamiento y pronóstico . A.V.E.P.A, 176.
11. Pachtinger, G. (2013). Monitoring of the Emer-
gent Small Animal Patient . Elsevier Inc .
12. Duque, J. P. (2018). Politraumatismo por cinética
de alto impacto, caída de altura en felino, manejo
y atención primaria . Caldas : Corporación Uni-
versitaria Lasallista.
13. Gallego, J. R. (2020). Abordaje, diagnóstico y
manejo del paciente en la sala de urgencias.
emergencias y urgencias. Abordaje, diagnóstico
y manejo del paciente en la sala de urgencias.
Medellín: Universidad de Antioquia.
14. Laura, Y., Pablo, F., & Pablo, N. (2016). Manejo
inicial del animal politraumatizado. Tandil: Fa-
cultad de ciencias veterinarias UNCPBA.

8]
Abordajes ecográficos de los vasos
abdominales para su estudio Doppler:
la base para evaluar la circulación
esplácnica

Guadalupe Ranea1, Estela Marina Molina2, Norberto Souto3

1
Médica Veterinaria FCV UNLP. La Plata. Argentina.
2
Médica Veterinaria Especialista FCV UBA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
3
Médico Especialista FM UBA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

Re s u m e n los mismos de modo que pueda ser imple-

mentada tanto por el veterinario dedicado
El Doppler vascular ha cobrado impor- al diagnóstico por imágenes como por
tancia en medicina veterinaria, tanto para veterinarios emergentólogos y clínicos.
los estudios de rutina como para los pa- La identificación de los grandes vasos
cientes en situaciones de emergencia o abdominales es de interés para:
internación. Es un método de diagnóstico • identificar patologías propias de los va-
único ya que permite evaluar la circula- sos sanguíneos como trombos, aneu-
ción esplácnica y diagnosticar patologías rismas, disecciones, pseudoaneurismas,
parenquimatosas de forma precoz, o esta- etc.
dificar enfermedades crónicas con mayor • reconocer otros órganos estrechamen-
precisión. Para realizar un estudio Doppler te relacionados a los mismos de mane-
es preciso primero reconocer los vasos ab- ra que sirvan como marco de referen-
dominales en el modo B de la ecografía. cia anatómica.
Hasta el momento no se ha realizado un • realizar mediciones cuantitativas en
lineamiento sobre los abordajes de los modo B, modo M o estudios Doppler
grandes vasos del abdomen y sus ramas de los mismos e inferir así la existencia
que irrigan las vísceras abdominales. En de patología parenquimatosa o vascu-
este artículo se propone una guía para lar.
realizar un estudio ágil y eficaz de la ar- • auxiliar en la colocación de dispositi-
teria aorta abdominal, la vena cava caudal vos intravasculares.
y sus ramas. A partir de siete abordajes, el
veterinario actuante podrá reconocer los
vasos de mayor importancia del abdomen Metodología
y realizar así un estudio ecográfico siste-
matizado y de calidad, ya sea en la consulta A continuación, se describirán siete abor-
ecográfica como en las salas de internación dajes ultrasonográficos que permiten la
o de emergencias. identificación de los grandes vasos abdo-
minales en el abdomen del canino o felino
(Tabla 1).
Introdu cció n Para comenzar el estudio de la arteria
aorta abdominal y la vena cava caudal es
En este trabajo se detallan abordajes ultra- necesario hacer un recordatorio anató-
sonográficos de la arteria aorta abdominal mico. En la figura 1 se esquematizan las
y sus ramas, y de la vena cava caudal y sus principales referencias anatómicas vascu-
afluentes, desde un punto de vista prác- lares cuyos abordajes se detallarán a con-
tico y sencillo. El objetivo es facilitar la tinuación.
localización y visualización ecográfica de

[9
 Tabla 1. Abordajes y vasos observados.
A
Abordaje Vasos visualizables

Arteria aorta abdominal

Arteria ilíaca externa izquierda
1
Arteria ilíaca externa derecha
Vena cava caudal

Arteria aorta abdominal

2 Arteria mesentérica caudal
Vena cava caudal

Arteria aorta abdominal

Arteria renal izquierda
Arteria mesentérica craneal
Arteria celíaca
3
Arteria hepática
Arteria gástrica izquierda
Vena renal izquierda
Vena cava caudal

Vena esplénica
4
Vena gástrica izquierda

Arteria aorta abdominal

B Arteria ilíaca externa derecha
Arteria ilíaca externa izquierda
5 Tronco común de las arterias ilíacas internas derecha e izquierda
Arterias circunflejas ilíacas externas derecha e izquierda
Vena cava caudal
Venas ilíacas comunes derecha e izquierda

Arteria aorta abdominal

Arteria renal derecha
6
Vena renal derecha
Vena cava caudal

Arteria aorta abdominal

Arteria celíaca
Arteria mesentérica craneal
7
Arteria hepática
Vena cava caudal
Vena porta

F. 1

M e t o d o l o g í a del examen columna vertebral.

Los abordajes que se describirán a
El estudio se realiza posicionando al ani- continuación se realizan en planos coro-
mal en decúbito lateral, derecho e izquier- nales, que son aquellos que dividen longi-
do, o en decúbito dorsal. Para realizar el tudinalmente al eje del cuerpo en ventral
Figura 1. Arteria aorta estudio se reconocen dos líneas imagina- y dorsal, sagitales o parasagitales que divi-
abdominal y vena cava caudal rias que cruzan al paciente de forma para- den longitudinalmente al eje del cuerpo
con sus ramas principales de lela a la columna: la línea axilar y la línea en lateral y medial y planos transversales,
interés médico. del hombro (Figura 2). que dividen al cuerpo en craneal y caudal
• La línea del hombro, una línea imagi- (Figura 3).
naria que se extiende desde el acro- Para evaluar la arteria aorta abdominal,
mion de la escápula y se proyecta hacia vena cava caudal y los vasos adyacentes, se
caudal, paralela a la columna vertebral. realizan abordajes coronales a lo largo de
• La línea axilar, una línea imaginaria la línea del hombro. Para los vasos que se
que se extiende desde el pliegue de la ubican en una posición intermedia entre
axila hacia caudal, también paralela a la la región sublumbar y la línea media del

10 ]
F. 2 F.3

F. 4

abdomen se utilizan abordajes coronales, a A b o rdaje 1

lo largo de la línea axilar, o parasagitales de
la pared abdominal. Porción terminal de la arteria aorta ab-
Para un estudio sistemático de la vena dominal y porción inicial de la vena cava
cava caudal y sus afluentes, y de la arteria caudal
aorta abdominal y sus ramas, se divide el Para realizar el primer abordaje nos Figura 2 Línea del hombro
abdomen en 7 abordajes. Primero se estu- posicionamos en la región sublumbar, a (rojo) y línea axilar (azul)
diará el hemiabdomen izquierdo, de caudal la altura de la 6° - 7° vértebra lumbar.
a craneal, para luego abordar el hemiabdo- En esta región encontramos la porción Figura 3. Plano sagital (A),
men derecho también de caudal a craneal terminal de la arteria aorta abdominal (su plano coronal (B) y plano
(Figura 4) trifurcación en arterias iliacas externas de- transversal (C).
recha e izquierda y en el tronco común
de las arterias iliacas internas y la arteria Figura 4 Abordajes sobre el
H E M I AB D O M E N I Z QU I E R DO sacra media) y la porción inicial de la vena paciente.
cava caudal.
En el hemiabdomen izquierdo reconoce- Se coloca el transductor sobre la línea
mos 4 abordajes. del hombro, con la marca del transductor
hacia craneal, en un abordaje coronal. En
la pantalla del equipo se visualiza la arte-
ria aorta abdominal y la vena cava caudal

[ 11
F. 5

F. 6

como dos vasos longitudinales, paralelos Abordaje 2

entre sí, y de diámetro similar. La vena
cava caudal, al estar a la derecha de la línea Arteria aorta abdominal y arteria mesen-
Figura 5. Abordaje 1. Vena media, se observa como el vaso más pro- térica caudal (Figura 6).
cava caudal (VCC). Arteria fundo del par. La arteria aorta abdominal Desplazando el transductor hacia cra-
aorta abdominal (AO) con la es el vaso más próximo al transductor y, neal, sin cambiar el abordaje, hacia la re-
emergencia de las arterias en esta porción del abdomen, recibe el gión adyacente a la 4° vértebra lumbar
ilíacas externas izquierda (AIEI) nombre de aorta terminal (Figura 5). De se observa la arteria aorta abdominal y la
y derecha (AIED). su porción más caudal se observa la emer- emergencia de un vaso impar: la arteria
gencia de dos vasos: las arterias iliacas ex- mesentérica caudal. Este vaso, que se ori-
Figura 6. Arteria mesen- ternas, derecha e izquierda. La arteria ilíaca gina de la cara ventral de la arteria aorta,
térica caudal (AMcau) emer- externa izquierda se acerca al transductor se dirige hacia el abdomen con un reco-
giendo de la cara ventral de la y puede verse como un vaso elongado, rrido ligeramente zigzagueante y, luego de
arteria aorta abdominal (AO). mientras que la arteria ilíaca externa dere- un tramo corto se pierde en el mesocolon
cha solo es visible en su porción inicial para irrigar la porción terminal del colon
(ya que al dirigirse al miembro pelviano y la inicial del recto.
derecho su dirección es oblicua). Ambos
vasos presentan un diámetro equivalente, Abordaje 3
aproximadamente, a la mitad del diámetro
de la arteria aorta abdominal terminal. Arteria aorta abdominal. Arteria y vena

12 ]
F. 7

F. 8

renal izquierda. Arteria celíaca y arteria cava caudal. Recibe como afluentes a la
mesentérica craneal. Arteria frénico ab- vena gonadal izquierda y la vena ureteral
dominal izquierda. izquierda, visibles únicamente en condi- Figura 7. Arteria renal
Siguiendo la línea del hombro hacia ciones patológicas (Figura 8). izquierda (ARI) emergiendo de
craneal, con el transductor ubicado en una En una posición ligeramente craneal a la arteria aorta abdominal (AO).
posición similar a la utilizada previamente, la arteria renal izquierda, y sobre la misma
encontramos la arteria aorta abdominal y línea de abordaje, observamos dos vasos Figura 8. Vena renal
la arteria y vena renal izquierda. La porción pulsátiles en corte transversal de diámetro izquierda.
de la arteria aorta abdominal identificable similar. Estos se ubican inmediatamente
en esta región recibe en nombre de aor- craneal a la glándula adrenal izquierda y
ta yuxtarenal. La arteria renal izquierda se se corresponden a la arteria celíaca y a la
observa como un vaso curvo, pulsátil, que arteria mesentérica craneal. (Figura 9). La
se dirige hacia el riñón izquierdo desde la arteria celíaca es el vaso más craneal del
línea media. Este vaso, que en un 20% de par y, luego de un corto trayecto, se divide
los perros se encuentra duplicado, describe en sus tres ramas: arteria hepática, arte-
una forma de “C” invertida (Figura 7). La ria gástrica izquierda y arteria esplénica.
vena renal izquierda es un vaso de mayor Para visualizar su trifurcación es necesa-
diámetro que la arteria homónima, no es rio realizar una rotación del transductor y
pulsátil y realiza una curvatura menos pro- elongar la arteria celíaca: la rama de mayor
nunciada desde el hilio renal hasta la vena diámetro, que parece su continuidad, se

[ 13
F. 9

F. 1 0

corresponde a la arteria hepática (Figura juntas de la arteria aorta a través de un

10) El origen de la arteria gástrica izqui- pequeño tronco llamado tronco celíaco
Figura 9. Cortes transver- erda, que es de menor diámetro, es visible mesentérico.
sales de la arteria celíaca (AC) de forma inconstante (dependiendo de la Entre la arteria mesentérica craneal y
y arteria mesentérica craneal constitución del paciente y el meteorismo la arteria renal emerge la arteria frénico
(AMCra) en craneal a la adre- intestinal). La arteria esplénica es la rama abdominal izquierda, vaso rara vez iden-
nal izquierda (AI). de menor tamaño y no es identificable en tificable en los estudios ecográficos en
modo B por su recorrido entre las asas de modo B.
Figura 10. Arteria aorta intestino hacia el hilio esplénico. Al girar
abdominal (AO), Arteria celíaca el transductor y elongar la arteria mesen- Abordaje 4
(AC), arteria hepática (AH) y térica craneal, ésta se observa como un
arteria gástrica izquierda (AGI). vaso alargado que, luego de una pequeña Arteria y vena esplénica. Arteria y vena
curvatura, se dirige hacia el centro del ab- gástrica izquierda.
domen a irrigar la mayor parte del tracto Caudal al arco costal izquierdo se ob-
gastrointestinal. A diferencia de la arteria serva el bazo. Al explorar el hilio del ór-
celíaca no emite ramificaciones en su por- gano podemos observar que la cápsula se
ción inicial. Existe una variante anatómica, interrumpe por estructuras tubulares ane-
sin relevancia clínica, en la cual la arteria coicas que se corresponden a los afluentes
celíaca y la arteria mesentérica emergen de la vena esplénica, vaso de diámetro in-

14 ]
F. 1 1

termedio que se dirige hacia la línea media A b o rdaje 5

del abdomen para conformar la vena porta
junto a la vena mesentérica craneal y cau- Vena cava caudal y venas ilíacas comunes.
dal. La exploración de la vena esplénica se Porción terminal de la arteria aorta ab-
realiza desde su origen en el hilio espléni- dominal.
co hasta su afluencia en la vena porta. Su Con el transductor ubicado a la altura
evaluación es relevante ya que es asiento de 6° - 7° vértebra lumbar, sobre la línea
frecuente de trombosis venosa y, en pa- del hombro y en un abordaje coronal
cientes pediátrico, puede estar involucrada similar al abordaje 1, se observa la porción
en shunts congénitos extrahepáticos. En inicial de la vena cava caudal. La vena cava
condiciones normales la arteria esplénica caudal se origina por la afluencia de las
no se visualiza en modo B ya que es de venas ilíacas comunes derecha e izquierda,
pequeño diámetro y describe un recorrido que a su vez se originan por la conflu-
tortuoso en el abdomen donde prima el encia de la vena ilíaca interna y externa.
meteorismo intestinal. Una maniobra sencilla para diferenciar la
Al colocar el transductor en una vena cava caudal de la arteria aorta ab-
posición ligeramente craneal y dorsal so- dominal es realizar compresión de la pared
bre la línea del hombro, en el espacio entre abdominal con el transductor: la vena cava
el fondo del estómago y la unión entre caudal sana, por la histoarquitectura de su
la cabeza y cuerpo del bazo, se observa pared es compresible, mientras que la ar-
la vena gástrica izquierda (Figura 11). Se teria aorta no lo es (Figura 12). En este Figura 11. Vena esplénica
la identifica como un vaso de pequeño abordaje la vena cava caudal se encuentra (VE) en el hilio del bazo y vena
diámetro, elongado y de recorrido recto, en un plano más superficial que la arte- gástrica izquierda (VGI) entre
que se dirige hacia la proximidad del hilio ria aorta abdominal, que se encuentra a la éste y el estómago.
esplénico para unirse a la vena esplénica. izquierda del plano medio. Las venas ilía-
La arteria gástrica izquierda no es visualiz- cas comunes se observan como dos vasos
able en modo B en condiciones normales. oblicuos que abocan a la vena cava caudal
en una posición más craneal que la emer-
gencia de las arterias ilíacas externas.
H E M I AB D O M E N DE R E CHO A lo largo de su recorrido por el ab-
domen la vena cava caudal se divide en
Luego de evaluar la región abdominal iz- tres porciones de acuerdo a su origen em-
quierda continuamos el estudio vascular briológico y a la dirección de flujo de la
cruzando hacia la derecha del plano me- sangre venosa: vena cava prerenal, vena cava
dio en la región sublumbar. Nuevamente renal y vena cava hepática. En este abordaje
recorremos el abdomen desde caudal hacia encontramos la porción prerrenal de la
craneal y realizamos 3 abordajes. vena cava caudal.

[ 15
F. 1 2

F. 1 3

En este abordaje se visualiza también Abordaje 6

Figura 12. Vena cava cau- la arteria aorta abdominal en su porción
dal antes y luego de realizar la terminal y, a diferencia del abordaje 1, Vena cava caudal y arteria aorta abdomi-
maniobra de compresión. además de visualizar las arterias iliacas ex- nal. Arteria y vena renal derecha. Arteria
ternas también se puede observar el tron- frénico abdominal derecha.
Figura 13. Arteria aorta co común de las arterias ilíacas internas y Desplazándonos unos centímetros ha-
abdominal (AO). Arteria circun- la arteria sacral mediana (continuación de cia craneal, y manteniendo un abordaje
fleja ilíaca profunda derecha la arteria aorta a lo largo de cara pélvica coronal sobre la línea del hombro, encon-
(ACIPD) e izquierda (ACIPI), del sacro). En ciertos pacientes se pueden tramos la arteria y la vena renal derecha.
arteria ilíaca externa izquier- observar también las arterias circunfleja La arteria renal derecha presenta una cur-
da (AIEI) y derecha (AIED) y ilíaca profunda derecha e izquierda, como vatura menos acentuada y se dirige desde
tronco común de las arterias dos arterias pares que se originan de la la izquierda del plano medio al hilio renal
iliacas internas (TCAI). cara lateral de la arteria aorta ligeramente derecho a través del retroperitoneo. Este
craneal a su trifurcación. Las venas cir- recorrido hace que la visualización de
cunflejas ilíacas profundas no se visualizan su porción media y distal sea dificultosa.
habitualmente (Figura 13) (Figura 14). La arteria renal derecha es
pulsátil y presenta un diámetro ligeramen-
te menor al de la vena renal derecha. La

16 ]
F. 1 4

F. 1 5

vena renal derecha recibe como afluente Siguiendo los grandes vasos del abdo- Figura 14. Arteria renal
la vena ureteral derecha, que en condicio- men hacia craneal arribamos al abordaje derecha (ARD.)
nes normales no se observa. La vena go- 7. En este abordaje se explora el 12° y 13°
nadal derecha, a diferencia de la izquierda, espacio intercostal y la región paracostal Figura 15. Vena cava caudal
es afluente directo de la vena cava caudal. derecha. Para estudiar la zona se utiliza (VCC), arteria aorta abdominal
La porción de la vena cava caudal que se principalmente un abordaje coronal del (AO), arteria celíaca (AC) y
visualiza en este abordaje recibe el nombre abdomen desde la línea del hombro. arteria mesentérica craneal
de porción renal y en algunos textos este En la zona del 12° y 13° espacio inter- (AMCra). Lóbulo caudado del
abordaje se conoce como abordaje sublum- costal, con la marca del transductor hacia hígado (LC) y duodeno (DUOD).
bar de la vena cava caudal. En relación a craneal, se observa la vena cava caudal y la
la glándula adrenal derecha se encuentran arteria aorta abdominal en un corte lon-
la arteria frénico abdominal derecha, vaso gitudinal. Se identifica también el lóbulo
rara vez identificable en modo B. caudado del hígado y sus vasos parenqui-
matosos, pudiendo identificar también en
Ab o rd a j e 7 el hilio hepático la llegada de la vena por-
ta y la arteria hepática. En este abordaje
Vena cava caudal, arteria aorta abdominal, exploramos también las arterias celíaca y
arteria celíaca y arteria mesentérica. mesentérica craneal en corte transversal y
longitudinal (Figura 15).
[ 17
F. 1 6

F. 1 7

La porción de la vena cava caudal ob- cia el abdomen a través del hiato aórtico
servada en este abordaje se denomina he- (abertura entre los pilares del diafragma y
pática y recibe las venas hepáticas como los cuerpos vertebrales). En este punto se
Figura 16. Arteria hepática afluentes. Desde el abordaje 7 las venas encuentra la vena ácigos derecha que cru-
(AH), arteria celíaca (AC) y hepáticas se observan como vasos anecoi- za hacia desde el abdomen hacia el tórax
arteria mesentérica craneal cos en el interior del parénquima hepático en relación a la cara ventral de los cuerpos
(AMCra). que se dirigen a la vena cava caudal. Sobre vertebrales. En condiciones normales la
la cara izquierda de la porción hepática vena ácigos derecha y la vena hemiacigos
Figura 17. Vena cava cau- de la vena cava caudal no se observan izquierda no se visualizan en modo B, por
dal (VCC), arteria aorta abdo- afluentes: todo vaso identificado en modo lo cual observar un vaso paralelo a la aorta
minal (AO) y vena porta (VP) B que desemboque en la cara izquierda diafragmática a la altura del hiato se con-
en corte transversal. Lóbulo de la vena cava caudal luego de la vena sidera anormal.
caudado del hígado (LC). renal izquierda se considera un vaso anor- En este abordaje se observa la arteria
mal (ya sea una anomalía congénita o una celíaca y la arteria mesentérica craneal
recanalización de un afluente de menor como dos vasos en corte transversal pul-
diámetro). sátiles, al igual que en el abordaje 3. Al
La porción de la arteria aorta abdo- girar el transductor y elongar la arteria ce-
minal que se observan en este abordaje líaca podemos observan la arteria hepática
recibe el nombre aorta diafragmática ya que como la rama de mayor diámetro que se
es la porción que cruza desde el tórax ha- dirige hacia el hilio del hígado (Figura 16)

18 ]
 Este abordaje es de suma importancia
durante la búsqueda de shunts congéni-
tos extrahepática y de patologías de vena Bibliografía
porta que se ubiquen en el hilio hepático.
Si realizamos un corte transversal sobre el 1. Bertolini G, Diana A, Cipone M, Drigo M,
Caldin M. Multidetector row computed tomo-
abordaje coronal 7 de los grandes vasos graphy and ultrasound characteristics of caudal
podemos comparar sus diámetros transver- vena cava duplication in dogs (2014) Vet Radiol
sales con el diámetro de la vena porta a la Ultrasound,Vol. 55, No. 5, 2014, pp 521–530
altura del hilio hepático. (Figura 17). 2. Carvalho CF. Grandes vasos e circulação perifé-
rica abdominal en Ultrassonografia em peque-
nos animais. 2da edición. (2014). Brasil: Roca.
3. Carvalho CF Ultrassonografia dúplex doppler
D i s c u s ión da artéria mesentérica cranial e do tronco ce-
líaco en Ultrassonografia doppler em pequenos
animais. (2009). Brasil: Roca.
Actualmente los estudios ecográficos y los 4. d’Anjou MA, Carmel EN. Abdominal cavity,
estudios Doppler no están restringidos a lymph nodes, and great vessels en Atlas of small
los consultorios de especialistas en diag- animal ultrasonography. 2nd edition. (2015).
nóstico por imágenes, sino que su uso se USA: Wiley Blackwell.
5. Gommeren K, Darnis E, Merveille A. Caudal
extiende a los médicos veterinarios que vena cava en Point-of-care ultrasound techni-
realizan medicina interna, urgencias y te- ques for the small animal practitioner (2021).
rapia intensiva. El Doppler vascular es un USA: Wiley Blackwell
método de diagnóstico de gran utilidad 6. Kamikawa L.Veia cava e vasos envueltos no des-
vio porto sistêmico congênito extra – hepático
para evaluar los órganos del abdomen, ya en Ultrassonografia doppler em pequenos ani-
sea ante la presencia de patologías agudas mais. (2009). Brasil: Roca.
como de patologías crónicas. El conoci- 7. Kamikawa L. Aorta abdominal e ramos princi-
miento acabado de la vasculatura abdomi- pais en Ultrassonografia doppler em pequenos
animais. (2009). Brasil: Roca
nal en el modo B de la ecografía es fun- 8. Specchi S, d´Anjou MA. Diagnostic imaging
damental para una correcta evaluación de for the assessment of acquired abdominal vas-
los vasos abdominales. Concluimos que a cular diseases in small animals: A pictorial re-
partir de siete abordajes básicos (ver Tabla view (2019). Vet Radiol Ultrasound 2019;
60:613–632
1) el médico veterinario actuante podrá 9. Schaller O. Nomenclatura anatómica veterinaria
reconocer de forma eficiente y certera ilustrada (1996). España: Acribia
la posición de la arteria aorta abdominal
y sus ramas, y la vena cava caudal y sus
afluentes.

[ 19
 Diálisis peritoneal en pequeños
animales

Marco A. Vega Gonzales

Ucivet. Lima Perú

R e sume n “Journal de fisiología” del año 1923. Con sus

estudios se demostró la utilidad del peri-
La diálisis peritoneal es una técnica de toneo como membrana dializante (diálisis:
reemplazo o apoyo a la función renal, la del griego Dia-lyein = que separa), que
misma que a lo largo del tiempo ha de- es útil para extraer del cuerpo desechos
mostrado tener mucha efectividad en pa- nitrogenados en pacientes que presenta-
cientes que presentan injuria renal aguda ban urea y creatinina elevadas por causas
por distintos factores. Es una técnica sim- renales intrínsecas y pre renales.
ple pero laboriosa, puede ser aplicada en En una progresión de tiempo, la his-
cualquier centro veterinario, dado que no toria de la diálisis peritoneal tiene los si-
requiere equipamiento complejo, pero si guientes momentos importantes:
necesita una dedicación exclusiva. • 1862: Ricklienhausen estudió la ab-
La elección del catéter abdominal y sorción de sustancias por el peritoneo
de la concentración de líquido dializante, • 1877:Wegner realizó estudios del peri-
son la base del tratamiento, los resultados toneo como membrana semi-permea-
de laboratorio, indican que el mejor tiem- ble usando líquido hipertónico de sal
po de reposo para la solución usada, es de o azúcar.
máximo 45 minutos por lo que se sugiere • 1884: Starling y Tubby estudiaron la
hacer al menos 15 cambios de líquido dia- absorción de tinciones y establecieron
lizante en el día. Los estudios bioquímicos que el intercambio ocurre con la san-
diarios, así como el control del peso pa- gre y no con la linfa.
ciente y la revisión ecográfica, son tam- • 1923: Cunninham determinó que
bién de mucha importancia y utilidad. Los ocurren fenómenos de osmosis y di-
estudios del líquido peritoneal demuestran fusión que ocurren a través del peri-
que la difusión de los desechos nitroge- toneo.
nados a través del peritoneo, es efectiva • 1923: Putnam realiza las primeras diá-
para el manejo de una azotemia renal o lisis peritoneales en animales experi-
pre renal, en casos post renales, no suele mentales
ser necesaria la diálisis peritoneal. • 1948: Odel y col. Recopilaron más de
100 casos en los cuales la DP ha sido
de utilidad en patologías desde ERC
I ntrod ucció n hasta cáncer.

La diálisis peritoneal (DP por sus siglas),

fue planteada por primera vez por el Dr. Me mbra n a periton eal
Tracy Jackson Putnam, médico del Hos-
pital John Hopkins, y graduado en la La membrana peritoneal es una membrana
universidad de Harvard. El Dr. Jackson serosa que recubre el tórax y el abdomen,
publicó sus primeras experiencias en el se presenta como peritoneo visceral (que

20 ]
recubre los órganos) y como peritoneo dos exclusivamente al trasporte de agua,
parietal (que recubre las paredes). estos son los responsables del 40 % de la
En las personas, el área de la superfi- ultrafiltración linfática. La ratio de trans-
cie del peritoneo, es similar a la superficie porte de estos poros muy pequeños está
corporal (1-2 m2) y el peritoneo visceral es asociado a la gradiente de concentración
aproximadamente el 80% de esta superfi- exclusivamente3.
cie. La superficie del peritoneo es propor- El mecanismo por el cual los fluidos
cional a la superficie corporal en niños e y los solutos atraviesan la membrana pe-
infantes, lo que sugiere que sea similar en ritoneal, incluyen difusión, convección y
perros y gatos1. ultrafiltración.
La superficie del peritoneo (mesotelio), Difusión es el paso de moléculas de
está constituida por una mono-capa de cé- un compartimiento a otro a través de la
lulas mesoteliales con aspecto de mosaico membrana peritoneal, esta condición de-
poligonal, en la que afloran microvellosi- pende netamente de la concentración de
dades. Con microscopía electrónica pue- solutos entre un espacio a otro, las mo-
den distinguirse numerosas vesículas, in- léculas viajaran a través de la membrana
vaginaciones de la membrana celular y los para buscar el equilibrio, de un espacio
cuerpos lamelares repletos de fosfolípidos de mayor concentración a un espacio de
destinados a lubricar la superficie. Entre menor concentración, lo que conocemos
las células hay resquicios intercelulares que como convección, así mismo para este
dejan pasar con gran facilidad los solutos proceso se tiene como vehículo al agua
y líquidos. Existen además desmosomas que sale de la linfa del peritoneo debido
intermesoteliales para reforzar las uniones al agente osmótico que está en el líquido Figura 1. Vídeo paciente al
intercelulares. Estas células descansan so- de diálisis. ingreso.
bre una membrana basal que ofrece poca Ultrafiltración significa, remover agua
resistencia al paso de moléculas de menos del plasma a través de la membrana peri-
de 30000 daltons. La presencia de micro- toneal y que esto facilite el paso de molé-
vellosidades multiplica la superficie del pe- culas. Muchas veces para hacer una diálisis
ritoneo, en humano adulto a unos 40 m2.2 peritoneal es necesario usar agentes osmó-
Si tomamos en cuenta que un filtro de ticos en el líquido dializante, para de esta
hemodiálisis es de hasta 2,4 m2 podemos manera “deshidratar” al paciente mientras
pensar que la diálisis peritoneal, es hasta se mantiene el equilibrio hídrico por vía
10 veces más efectiva que la hemodiálisis periférica. Esta función permite además
como tal para la eliminación de solutos y manejar la sobre carga de fluidos y el ede-
desechos. ma glomerular si es que fuera el caso.
De las teorías planteadas sobre traspor-
te de agua y solutos a través de la mem-
brana peritoneal, la más aceptada es la de Indicaciones de Diálisis Pe-
Rippe y Stelin también llamada “La Teo- riton eal
ría de los 3 Poros”. Esta teoría indica que
se requiere 3 diferentes tamaños de poros La primera indicación para la DP, es la in-
para realizar el trasporte. juria renal aguda, esto incluye la injuria
Los poros grandes están presentes en aguda oligúrica o anúrica, injuria renal
un número muy pequeño, menos del 0,1 aguda poliúrica con severa uremia no res-
% del total de poros y miden de 20-40 nm. ponsiva a fluidos y la uremia post renal
Estos poros son los responsables del trans- resultante de una obstrucción uretral4.
porte de macromoléculas con la ayuda de Indicaciones adicionales para DP in-
la fuerza de convección3. cluyen tratamientos por toxicidad en caso
Los poros pequeños tienen un diáme- de que la toxina pueda ser removida por
tro aproximado de 4-6 nm y representan difusión a través de la membrana perito-
el 90-93 % de la superficie total de poros. neal. Estas toxinas incluyen etilenglicol,
Estos poros están involucrados en el trans- etanol y barbitúricos5.
porte de moléculas pequeñas como urea, En un estudio de 27 perros y gatos, el
creatinina, sodio y potasio3. 24% mejoró y fue dado de alta del hospi-
Los poros muy pequeños tienen un tal. Sin embargo 11 de estos presentaba le-
diámetro menor a 0,8 nm, y están asocia- sión renal aguda por etilenglicol y se sabe

[ 21
F. 1 F.2

F. 3 F.4

que esto resulta en una tasa de mortalidad realizada, sin embargo, como ya se men-
de cerca del 100 %6. cionó, si requiere un equipo de trabajo
Un estudio acerca de diálisis perito- comprometido para poder llevar con éxito
Figura 1. Catéter BLAKE. neal en el tratamiento de leptospirosis en el proceso.
5 perros, reportó una supervivencia del
Figura 2. Vista del catéter 80 %. Las complicaciones reportadas en
lineal. estos pacientes fueron: hipokalemia 60 %, ELECCIÓN Y COLOCACIÓN DEL
hipoalbuminemia 40 %, hipomagnesemia C ATÉ TE R
Figura 3. Incisión inicial y 20 %, edema de miembros pélvicos 40 %,
laparotomía. signos de sistema nervioso central 40 %, En nuestro medio, no contamos con ca-
retención de dializado 20 % y fugas en la téteres diseñados exclusivamente para este
Figura 4. Inserción del zona de colocación de catéter 20 %7. procedimiento, en medicina humana se
catéter abdominal. En nuestro medio, por la simpleza del sugiere los catéteres de Tenkhoff, de Sta-
procedimiento, está indicada para el ma- mey, los Pig Tail etc.
nejo de injuria renal aguda en pacientes La elección del catéter depende de la
de menos de 8 kilos, ya que los filtros de disponibilidad de este y de la facilidad para
hemodiálisis y las líneas con las que con- colocarlo tomando en cuenta que el pa-
tamos no nos permiten hemodializar ani- ciente está bioquímicamente inestable y
males muy pequeños. Además, la DP no que el material del catéter no debe gene-
requiere equipamiento complejo para ser rar reacción inflamatoria en el peritoneo,

22 ]
F. 5 F.6

F. 7 F.8

ya que necesitamos la integridad del tejido de una sutura en zapatilla romana. Final-
para un mejor resultado del proceso. mente, se debe colocar un sistema de 3
Actualmente en el Perú, contamos con vías que permita el cierre y abertura de la
“catéteres de Blake” de la marca Mila in- sonda sin contaminación exterior. (Figura
ternational inc que nos ayudan muchísimo 3-9).
en el proceso, ya que son catéteres planos Figura 5. Posicionamiento
que no se obstruyen por el mesenterio y del catéter.
están diseñados para el drenaje abdominal L íquido D ializan te
(Figura 1-2). Figura 6. Cierre del
La inserción del catéter se hace me- La biocompatibilidad de la solución para abdomen.
diante una pequeña laparotomía, se sugiere diálisis peritoneal, puede ser definida
hacer la incisión por encima del ombli- como la capacidad del líquido para per- Figura 7. Tunelización del
go para tener mayor espacio hacia caudal manecer en la cavidad peritoneal por lar- cabo.
al momento de colocar el catéter en su go tiempo, sin generar cambios clínicos
posición. El abdomen debe ser suturado relevantes en las características funciona- Figura 8. Adaptación de llave
con hilo absorbible, procurando la mayor les del peritoneo. Los componentes de la 3 vías.
hermeticidad, ya que esto previene las fu- solución pueden afectar a los leucocitos,
gas. Posteriormente se recomienda hacer células mesoteliales, células endoteliales y
la tunelización del cabo restante del catéter las funciones de los fibroblastos, resultando
y esta debe ser fijada a la piel por medio en una alteración de las citoquinas y atra-

[ 23
 F.9

yendo a factores pro inflamatorios y pro agente osmótico se podría usar glucosas
fibróticos exacerbando la defensa del pe- adicionada para llegar a la concentración
ritoneo y la inducción de estrés oxidativo1. deseada. Para lograr una concentración del
La composición específica del dializato 1,5% se puede añadir 30ml de solución de
es un factor importante a considerar cuan- glucosa al 50% en un litro de líquido esté-
do planteamos una diálisis peritoneal. Las ril, si se desea una solución al 2,5% se aña-
soluciones dializantes son diferentes basa- dirá 50ml de dextrosa al 50% por litro de
dos en el buffer, concentración de elec- líquido. Además, se puede añadir cloruro
trolitos y agentes osmóticos usados. La de potasio, bicarbonato, heparina y lo que
solución ideal, debe tener baja absorción sea necesario para equilibrar la solución.
del agente osmótico, debe proveer de sufi- Se debe preservar la esterilidad del líquido
cientes electrolitos y nutrientes, debe tener dializante durante todo el proceso de DP.
un correcto balance de ácido base, debe
inhibir el crecimiento de microorganismos
y ser un ente inerte al peritoneo3. Protocolo de Diálisis Peri-
Existen diferentes marcas de líqui- to n eal
do para diálisis peritoneal y con distintas
concentraciones de glucosa (agente os- Existen diferentes manejos de DP, básica-
mótico), las presentaciones más comunes mente lo que se busca es ingresar líquido a
son al 1,5 %, 2,5 % y 4 %. La elección la cavidad peritoneal para que este líquido
del líquido ideal dependerá de cuáles son actúe como agente dializante que debe re-
Figura 9. Llave de 3 vías y los objetivos, ya que hay que recordar que posar en el peritoneo mientras ocurre la
sus funciones. la DP dependerá de la difusión, convec- difusión, convección y ultra filtración. Los
ción y ultrafiltración, entonces si es que tiempos y las cantidades de este dializato
el paciente no requiere ultra filtrar, ya que dependen de cada paciente y de hecho
tiene un balance hídrico adecuado, nos también depende de la experiencia. Cada
conviene usar una solución con menos centro dializador usa su propio protocolo
agente osmótico, si en cambio el paciente de tiempos y cantidades, en la tabla a con-
presenta una sobrecarga de fluidos o un tinuación se describe el protocolo descrito
edema glomerular nos conviene usar la ul- por la Dra. Labatto, el protocolo del Dr.
trafiltración para ayudar a solucionar estas Vitalaru y el que usamos en Ucivet.
sobrecargas. Lo que hace que la DP sea efectiva, es
En la práctica diaria no siempre es además del líquido dializante adecuado, el
posible conseguir el líquido dializante co- tiempo de permanencia y el tiempo de
mercial, por lo que se podría utilizar so- saturación del dializato. En un pequeño
luciones estériles como cloruro de sodio estudio que realizamos en Ucivet com-
o lactato de ringer, basado en el principio probamos que el tiempo de saturación no
de la difusión pasiva, si se desea añadir un va más allá de los 60 minutos, por lo que

24 ]
 Tabla 1. Distintos protocolos de DP.

A Vitalaru UCIVET
Parámetro M. Labatto (EEUU)
(Rumanía) (Perú)

Cantidad de dializado
Primeras 24 horas 5-20 ml/kg 3.75-7.5 ml/kg 10-20 ml/kg
Posterior a la hora 25 20-40 ml/kg 15-30 ml/kg 20-40 ml/kg

Tiempo de llenado 10 min 10 min 15 min

Tiempo de reposo 30- 40 min 30-40 min 30 min

Tiempo de drenaje 20-30 min 10-20 min 15 min

Tabla 2. Concentraciones de BUN en mg/dl medidos del líquido de recuperación de

DP. La concentración de BUN en el líquido de diálisis peritoneal aumenta exponen-
cialmente en los primeros 45 minutos del reposo del líquido en cavidad abdominal.

Concentración Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3

Concentración 15’ 85.5 39.0 36.4

Concentración 30’ 109.8 61.4 42.1

Concentración 45’ 119.2 67.1 47.4

Concentración 60’ 127.6 81.8 114

no tiene sentido mantener el líquido en líquido; además hay que medir la produc-
el abdomen por de ese tiempo, esto sig- ción urinaria mediante sondaje perma-
nifica que los cambios de líquido deben nente y el control de temperatura, escala
ocurrir como máximo en 1 hora, usando del dolor y presión arterial.
15 minutos para introducir el líquido al La revisión bioquímica del paciente
abdomen, 30-45 minutos de reposo y 15 debe darse a las 24 horas de haber iniciado
minutos de drenaje. la terapia, ya que lo que esperamos, es una
El monitoreo del paciente, es y debe respuesta de al menos 30 % de reducción
ser constante durante todo el tiempo en de desechos nitrogenados plasmáticos en
que se está realizando el proceso de DP, ya las primeras 24 horas de terapia intensiva.
que hay varios factores que hay que con- La revisión bioquímica y el estudio del lí-
trolar y que nos podrían llevar al fracaso. quido peritoneal obtenido son los factores
El líquido peritoneal que se ingresa, siem- que nos indicaran si continuamos o dete-
pre debe estar a temperatura corporal ya nemos la terapia. El estudio citológico del
que ingresar un líquido frío llevara al en- centrifugado del líquido peritoneal de re-
friamiento del animal y esto generará que cuperación, nos puede indicar la presencia
haya vasoconstricción de la vasculatura de células inflamatorias y/o bacterias, lo
peritoneal, lo que reducirá la tasa de difu- que nos indicará que hay contaminación
sión. La cantidad de líquido drenado debe o inflamación y esto es contra producente
ser la misma o muy similar al ingresado, para la DP.
ya que la retención de líquido dentro del
espacio peritoneal por acción del mesen-
terio, puede ser una grave complicación. C o m plicacio n e s e n D i á li s i s
La revisión ecográfica debe ser constante, P eriton eal
ya que al ubicar pozos de líquido es más
fácil el manejo de los mismos. El paciente Las complicaciones más comunes inclu-
debe ser pesado varias veces al día, porque yen: obstrucción del flujo del catéter, fu-
un aumento del peso puede ser indicador gas en el sitio de salida, hipoalbuminemia,
de una hiper hidratación o retención de peritonitis, efusión pleural, disnea causada

[ 25
 por el incremento de la presión abdomi- La peritonitis se diagnostica basada en
nal, cambios en el equilibrio hídrico y 3 criterios de reconocimiento:
anormalidades electrolíticas8. • Obstrucción del catéter por coágulo.
En un estudio realizado por Crisp, • Encontrar más de 100 células inflama-
Chew y DiBartolla, se determinó que el torias/ul en el líquido de drenaje.
30 % de los pacientes que son someti- • Signos clínicos de peritonitis.
dos a DP tienen obstrucción del catéter La incidencia de peritonitis ha decre-
por fibrina o por omento, que obstruyen cido dramáticamente con el uso del siste-
el drenaje del catéter9, es por eso que se ma cerrado en Y1.
recomienda utilizar un catéter lineal en
vez de uno tubular, ya que el lineal tiene
mucho menos probabilidad de obstruirse C on clu sion es
porque está abierto por toda la extensión,
mientras que el catéter tubular tiene una Según todo lo explicado, se puede con-
o varias fenestraciones, pero no en toda la cluir que la diálisis peritoneal, es una tera-
extensión. pia de mucha utilidad para el manejo de
En una revisión de gatos tratados con pacientes con distintas formas de injuria
DP, 77 % tuvieron retención de líquido renal aguda, la efectividad de la terapia esta
dializante, 3 de 22 tuvieron obstrucción descrita y demostrada.
del catéter. 58 % de gatos con colocación Es muy importante tener en cuenta
quirúrgica del catéter, tuvieron retención que es una terapia intensiva, que requiere
del dializado mientras que 100 % de los de equipo humano comprometido con el
que fueron colocados por vía percutánea proceso para poder realizarla. La facilidad
tuvieron problemas de retención. La hepa- de la terapia y el bajo costo en equipa-
rinización del catéter con suero y heparina miento que requiere, hace que sea posible
sódica evitan la formación del coagulo de realizarla en cualquier centro veterinario
fibrina alrededor de las fenestraciones10. con el personal calificado necesario.
En nuestra experiencia, la obstrucción El material para realizar la terapia, es
del catéter ocurre a partir del tercer día factible de conseguir o adaptar, no exis-
de diálisis, la formación de coágulos de te complicación tecnológica y los precios
fibrina suelen ser el causante de esto, y lo son muy asequibles.
que hacemos para solucionarlo son lavados Las complicaciones se pueden dis-
a presión con suero fisiológico o con el minuir haciendo un correcto y aséptico
mismo liquido dializante para mover este manejo del ingreso y drenaje del catéter
coagulo. La obstrucción por mesenterio peritoneal.
aún no la hemos podido identificar. En El manejo farmacológico del paciente
mi práctica clínica no sugiero la omen- en terapia es indispensable, el manejo del
tectomía como parte del protocolo, debi- dolor, el uso de antibióticos de manera
do a que el omento también sirve como preventiva, y en algunos casos, el uso de
membrana dializante y al usar un catéter desinflamantes es beneficioso también.
lineal, la obstrucción por omento es me- Lo más importante siempre será dar tra-
nos probable. tamiento al agente agudizador en todo
Las pérdidas proteicas a través de DP momento de la terapia.
pueden ser de importancia clínica, espe- Se han hecho algunas pruebas de DP
cialmente en protocolos de más de 3 días. de forma crónica con éxito, personal-
Estas pérdidas pueden aumentar dramáti- mente pienso que no es una buena idea,
camente (50-100 %) cuando hay peritoni- porque el catéter a mediano plazo actuará
tis presente. La hipoalbuminemia es la más como un cuerpo extraño generando fi-
común de las complicaciones por perdidas brosis e inflamación y siempre al ser un
proteicas en DP, en una revisión de casos punto abierto hacia la cavidad abdominal,
se encontró que el 41% de los pacientes puede ser una puerta abierta a bacterias.
se ven afectados9.
La prevalencia de peritonitis en pa-
cientes animales en DP ha sido previa-
mente reportada como mayor que en
medicina humana, 22 % versus 15 %9.

26 ]
Bibliografía

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dialysis in Journal of Veterinary Emergency and
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peritoneal dialysis, In: Bonagura JD. ed. Kirk’s
Current Veterinary Therapy XIII. Philadelphia:
WB Saunders; 2000, pp. 859–860.

[ 27
 Colección
Libros de referencia

Manual de ultrasonografía Point-

of-Care en urgencias y paciente
crítico en pequeños animales
Autores: Nicolás Alejandro Silva Suárez et al.
Formato: 22 x 28 cm
Páginas aproximadas: 264 páginas
Figuras aproximadas: 390 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-95-2

Frase del autor

“Siendo este el primer libro en publicarse en su clase, esperamos que sea la motivación e iniciación a muchos médicos veterinarios
generales y especialistas en adentrase al mundo del ultrasonido Point of Care.”

134 CAPÍTULO 11 • Evaluación ecográfica global enfocada a trauma, triage y monitoreo

CAPÍTULO 11 • Evaluación ecográfica global enfocada a trauma, triage y monitoreo 135 122 CAPÍTULO 9 • Ultrasonografía de diafragma CAPÍTULO 9 • Ultrasonografía de diafragma 123

transfusiones sanguíneas y la toma de decisiones con respecto Se realiza la medición del índice de excursión diafrag- resumen (figura 9.11)
Lesión mayor - sangrado pequeño
a intervención quirúrgica. Además, el AFAST® no solo le da A mática de la cúpula del hemidiafragma derecho y no la del
una idea de la cantidad de sangre para la toma de decisiones izquierdo, por la dificultad en la visualización de la ventana
con respecto a la transfusión sanguínea e intervención qui- generada por la posición anatómica normal del estómago y el referenCias
SR rúrgica dependiendo del perfil del paciente, pero también bazo, pero esta medición también puede ser tenida en cuenta
al momento de la evaluación del paciente, dependiendo de Acosta CM, Urbano MS, Tusman G. 2018. Estudio sonográfico del diafragma.
de la localización, estado, empeoramiento o resolución. Por DH DH CC una nueva herramienta diagnóstica para el anestesiólogo. Revista Chilena
DH CC lo tanto, el AFAST® en serie y la asignación de un AFS es su escenario. Anestesia, 47 (2):110-124.
HRU importante y ayudará en la toma de decisiones de transfusión La evaluación del grosor del diafragma también brinda Beal MW, Paglia DT, Griffin GM.2001. Ventilatory failure, ventilator
management, and outcome in dogs with cervical spinal disorders:
sanguínea, intervención quirúrgica y manejo de la reanima- una gran información sobre la fatiga y debilidad muscular, 14 cases (1991–1999). Journal of the American Veterinary Medical
ción del paciente. Hay que tener en cuenta que también se pero su ejecución clínica suele ser más operario-dependiente Association.218(10):1598–1602.
y equipo-dependiente. Bigby S, Beths T, Bauquier S, Carter J. 2017. Effect of rate of administration of
pueden categorizar efusiones no hemorrágicas como efusión propofol or alfaxalone on induction dose requirements and occurrence of
A Lateral derecho B Lateral derecho
pequeña versus efusión grande para ayudar con la toma de apnea in dogs.Veterinary Anaesthesia Analgesia. 44(6):1267-1275.
decisiones durante la fluidoterapia y para la obtención de Bonilla-Ramírez AJ, Grueso-Angulo R, Peñate-Suárez EE. 2012. Parálisis
Lesión mayor - sangrado grande diafragmática secundaria a bloqueo de plexo braquial vía infraclavicular para
muestras. Pacientes con grandes volúmenes de efusión que cirugía de miembro superior. Revista Colombiana Anestesiología. 39(4):589-
Figura 11.4. AFAST con el paciente en decúbito lateral derecho, punto inicial B Figura 9.7. Imágenes de ultrasonografía en modo B y modo M de la cúpula
no están en insuficiencia cardiaca congestiva derecha pue- del hemidiafragma derecho, paciente que consultó urgencias por trauma, con
94.
diafragmático-hepático (dH), seguido del Espleno-renal (Sr), cistocólico (cc), y Carrillo-Esper R, Galván-Talamantes Y. 2014. Evaluación ultrasonográfica del
den necesitar de un volumen de fluidos de restauración. Por aumento de su frecuencia respiratoria. diafragma en el enfermo grave. Revista Asociación Mexicana Medicina
Hepato-renal-umbilical (Hru). Arte cortesía de Fabricio guachamin, ilustración
ejemplo, en un abdomen séptico, no necesitará de soporte de SR Critica y Terapia Intensiva. 28(3):187-194.
gráfica, quito-Ecuador. modificado con permiso de point-of-care ultrasound
Techniques for the Small Animal practitioner, 2nd Edition, Wiley-Blackwell and hemoglobina si no está anémico. Carrillo-Rodríguez L, Ibatá-Aristizabal D, Lyons- Sebá L, Silva-Suárez N,
DH CC DH CC Pulido-Medellín M, Balaguera-López H, Romero-Núñez C, Roque-
gregory lisciandro, dVm, dAcVEcc FASTVet.com ©2020. El posicionamiento del paciente es importante, y la asig- HRU HRU Rodríguez A. Evaluación del movimiento diafragmático por ultrasonografía
nación de un AFS ha sido validado en cualquier decúbito mediante la medición del índice de excursión en perros. 23(1):54-62.
Grueso-Angulo R, Bonilla-Ramírez AJ, Moreno-Oliveros M, Sanín-Hoyos A,
lateral con muchos pacientes colapsados escaneados en la Winograd-Gómez V, Rivera-Herrera MA, Orejarena-Anzola V, Luna-Durán
AFAST® y Su EnFoquE dE órgAno-diAnA y Su SiSTEmA dE pun- posición que llegan, que es la menos estresante. Sin embargo, AM, Laverde-Zerda V. 2016. Evaluación de la motilidad diafragmática por
TuAción dE Fluido (AFS) si es posible elegir, el decúbito lateral derecho tiene ventajas ultrasonido en pacientes llevados a cirugía ortopédica de miembro superior
C Lateral derecho D Lateral derecho utilizando bloqueo infra clavicular. Universidad Medicina. 57(2):155-62.
para la toma de imágenes; incluyendo para AFAST®: la vesí- Kennedya MJ, Smitha JL. 2015. A comparison of cardiopulmonary function,
AFAST® tiene 5 ventanas acústicas que incluyen las primeras cula biliar y vena cava caudal, el riñón izquierdo, bazo, y para recovery quality, and total dosages required for induction and total intravenous
anesthesia with propofol versus a propofol-ketamine combination in healthy
cuatro vistas (ventanas acústicas) como parte del sistema de abdominocentesis; y para el TFAST® sus vistas ecocardiográ- Figura 11.5. Sistema de Puntuación de Fluido (AFS) del AFAST®. Ilustración del AFS y los sitios de hallazgos positivos del protocolo AFAST con el paciente en decúbito Beagle dogs.Veterinary Anaesthesia Analgisia.42(4):350–359.
puntuación de fluido abdominal y luego la quinta vista como ficas y electrocardiograma. El paciente necesitará ser movido lateral derecho. (A) AFS 1, hallazgo positivo en el punto DH (más común) de los 4 puntos del AFAST®. (B) AFS 2, positivo en 2 de los 4 putos del AFAST, DH y CC. Nótese figura 9.10. Ultrasonido perioperatorio, paciente programado para cirugía elec- Lisciandro, G. 2016. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal
un bono. Las primeras 4 vistas se realizan en el misma orden esternalmente o de pie para hacer el Vet BLUE® contralateral. también que estos dos puntos, siendo los más comunes en ser positivos, son no dependientes de la gravedad. Se deben hacer exámenes seriados para la evaluación C tiva. Practitioner. Buenos Aires: Inter-Medica.
del progreso de pacientes con AFS 1-2. (C) AFS 3, hallazgo positivo en tres de los cuatro puntos del AFAST®, el DH, CC, HRU. (D) AFS 4, hallazgo positivo en los cuatro
cada vez como la vista diafragmático - hepático (DH), la vista En decúbito lateral, la investigación del autor ha demostrado puntos del AFAST, DH, CC, HRU, SR. Dependiendo del tipo de trauma, origen del sangrado, y estado del paciente se deberá considerar transfusión sanguínea y cirugía
espleno-renal (SR), la vista cisto-colico (CC), la vista hepato- que el AFS 1 más común son el DH y luego el CC. Vistas de emergencia en algunos casos. Arte cortesía de Fabricio Guachamin, Ilustración Gráfica, Ilustración Gráfica, Quito-Ecuador. Modificado con permiso de Point-of-care
renal-umbilical (HRU), seguida de la vista bono hepato-renal en contra de la lógica que sugeriría el HRU (Figura 11.5). Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, 2nd Edition, Wiley-Blackwell and Gregory Lisciandro, DVM, DACVECC FASTVet.com ©2020.
Figura 9.8. Imágenes de ultrasonografía en modo B y modo M de la cúpula del
(HR5th). A cada una de las cuatro primeras vistas se le asigna Por último, se están capacitando a veterinarios para hacer hemidiafragma derecho, patrón de movimiento diafragmático compatible con
Pacientes con
un “0” para negativo, “½” para pequeños positivos (dimensión todo el Global FAST® con el paciente de pie, que es mejor crisis respiratoria
respiración obstructiva en modo M, en un paciente con patrón nodular bilateral
por varias razones, incluyendo 1) efectos negativos sobre el
máxima ≤ 5 mm gatos; ≤ 1 cm perros), y un “1” para un gran para el TFAST® y Vet BLUE®, siendo menos estresante y de en su evaluación ultrasonográfica de pulmón.
Evaluación de la cúpula del
sistema cardiovascular en pacientes hemodinámicamente frá-
positivo (dimensión máxima >5 mm gatos; > 1 cm perros). menor impacto en el paciente. La adquisición de imágenes hemidiafragma con ultrasonido
giles (shock compensado y descompensado) porque el peso
Este es un cambio reciente basado en algunas investigaciones AFAST® es exactamente la misma que en el decúbito lateral,
de los órganos abdominales colapsan la vena cava caudal re-
clínica recientes del autor. La puntuación total oscila entre 0 la colocación del transductor externamente es la misma, y el
sultando en una disminución en el retorno venoso y la salida
y un máximo de 4. Todos los pacientes que tengan AFAST® AFAST® órgano-direccionado es igual abaniqueo, balanceo, SR
cardiaca, 2) efectos negativos sobre la ventilación debido al Movimiento Índice de excursión
siempre deben ser asignados y puntuados con el sistema de y regreso al punto de partida, de nuevo, independientemente CC
peso de los órganos contra el diafragma impidiendo sus mo-
puntuación de fluido abdominal (AFS) (Figura 11.4). de la posición decúbito lateral frente a la posición de pie
vimientos, y 3) falta de validación del AFS. Como ejemplos, HRU
El AFS permite al ecografista no solo semi-cuantificar (o esternal). Si el paciente tiene un AFAST® negativo para DH Figura 9.6. Imágenes de ultrasonografía en modo B y modo M de la cúpula del
en pacientes con afecciones intratorácicas desconocida como hemidiafragma derecho en 3 pacientes diferentes y la medición del índice de
el volumen del líquido libre dentro del abdomen durante el líquido libre, entonces el decúbito lateral es innecesario bajo
neumotórax, síndrome alveolo-intersticial, derrame pleural excursión diafragmática (IDE). (A) Movimiento del diafragma normal en paciente Eupnea, taquipnea, Normal - aumentado evaluación cardiopulmonar
triage, pero también sirve como una herramienta de moni- la premisa de que si de pie fue negativo (o esternal), será ne- internado. (B) Movimiento del diafragma disminuido en paciente perioperatorio
y pericárdica, con y sin taponamiento cardiaco, y aquellos bradipnea, respiración
toreo para AFAST® seriados. El estándar de atención debe gativo en decúbito lateral. Si el paciente es AFAST® positivo, de cirugía electiva. (C) Diafragma sin movimiento en paciente perioperatorio paradójica, hiperpnea
con condiciones abdominales de sangrado interno y derra-
repetirse de nuevo 4 horas después de la reanimación y luego entonces se usará la regla de 3 minutos para la puntuación de cirugía electiva.
me, junto con hipovolemia, pueden deteriorarse catastrófi-
en cualquier momento en el que el estado del paciente es del AFAST®. Mueva al paciente en cualquier posición lateral
camente cuando se trasladan al decúbito dorsal. Se dice en Causas de disfunción diafragmática:
cuestionable o se vuelve inestable. Estas recomendaciones son cuando sea seguro y asigne un AFS. Los 3 minutos permite Figura 11.6. Ventanas acústicas del AFAST® con el paciente en posición de anestésicos, mecánicas, evaluación
medicina humana que la muerte comienza en radiología y Los pacientes tienen que ser sometidos preferiblemente
similares en medicina humana. que el líquido libre se redistribuya para una puntuación más pie. Para dar una puntuación AFS, el paciente debe ser colocado en decúbito cardiopulmonar sepsis, etc.
nunca se debe enviar un paciente a radiología sin un buen a pruebas de funciones cardiopulmonares completas, ya que Disnea, apnea Disminuido - nulo
lateral (derecho preferiblemente). Arte cortesía de Fabricio Guachamin, Ilustra-
El AFS clasifica a los pacientes con sangrado como san- precisa. Actualmente se están realizando investigaciones para examen físico y un FAST extendido, que sería análogo al ción Gráfica, Quito-Ecuador. Modificado con permiso de Point-of-care Ultrasound solo el examen G-FAST no sería suficiente para definir el Figura 9.9. Imágenes de ultrasonografía en modo B y modo M de la cúpula del hemi-
grado de volumen pequeño (AFS < 3) y sangrado de volu- validar esta recomendación actual del AFAST® (Figura 11.6). Global FAST® (Tabla 11.1). Techniques for the Small Animal Practitioner, 2nd Edition, Wiley-Blackwell and diafragma derecho, paciente en apnea posinducción, después de ingresar a urgen-
estado cardiopulmonar normal. figura 9.11. Esquema resumen del protocolo de evaluación de pacientes con crisis respiratoria.
men grande (AFS ≥ 3) y ayuda a anticiparse a la necesidad de El posicionamiento en decúbito dorsal no se recomienda Gregory Lisciandro, DVM, DACVECC FASTVet.com ©2020. cias por crisis respiratoria secundaria a golpe de calor y síndrome de braquicéfalo.

Colaboradores

Óscar David Rojas Restrepo José Julián Zúñiga Velarde Yuliet Milena Castrillon Carmona Juan Manuel Guevara
Julio César Morales Christian Guachamin Fernando Andrés Aguilar Jaramillo Santiago Teyssandier
Ignacio Alonso Cordero Yáñez Gregory R. Lisciandro Solange Carné Rocío M. Ortega Reyes
César A. Flores Dueñas Soren Boysen Sergio Antonio Garzón Aremí Claudia Lujano Guzmán
David Alzate Velásquez Mariana Pardo Carlos Aparicio Hilda María Islas Espinosa

Índice

CAPÍTULO I. Conceptos básicos del ultrasonido. CAPÍTULO II. Ultrasonido de abdomen perioperatorio y principales hallazgos en abdomen agudo mediante el protocolo A-FAST.
CAPÍTULO III. Evaluación cardiovascular integral mediante ultrasonido. CAPÍTULO IV. Ultrasonido en la efusión pericárdica y taponamiento cardíaco en urgencias. CAPÍTULO
V. Monitoreo hemodinámico mediante el uso de ultrasonido. CAPÍTULO VI. Ultrasonido en shock y monitoreo de la respuesta a volumen. CAPÍTULO VII. Ultrasonido pleuro-
pulmonar. CAPÍTULO VIII. Ultrasonido en el tromboembolismo pulmonar. CAPÍTULO IX. Ultrasonido de diafragma. CAPÍTULO X. Ultrasonido en el paro cardiorrespiratorio.
CAPÍTULO XI. Evaluación ecogfráfica global enfocada a trauma, triage y monitoreo: combinación de AFAST, TFAST y VET BLUE para Global FAST. CAPÍTULO XII. Ultrasonido
en consolidación pulmonar. CAPÍTULO XIII. Anestesia regional guiada por ultrasonido. CAPÍTULO XIV. Accesos vasculares y vía aérea difícil guiados con ultrasonido. CAPÍTULO
XV. Ultrasonido en urgencias reproductivas. CAPÍTULO XVI. Medición de la vaina del nervio óptico y Doppler transcraneal. CAPÍTULO XVII. Ultrasonido en urgencias oculares.
CAPÍTULO XVIII. Ultrasonido en anestesia. CAPÍTULO XIX. Usos de la ultrasonografía pulmonar en pacientes bajo asistencia ventilatoria mecánica. CAPÍTULO XX. Indicaciones
de la ultrasonografía en el paciente con endocrinopatía. CAPÍTULO XXI. Ultrasonografía aplicada al paciente con heridas.
 Colección
Manuales Consulta Rápida

Procedimientos en Medicina
de Urgencias para el Clínico
de pequeños animales. 2ª edición
Autor: Noemí del Castillo Magán - Carmen Cortés García
Formato: 15 x 21 cm
Páginas: 816
Figuras: 300 figuras y múltiples tablas
Encuadernación: rústica
ISBN: 978-84-96344-84-6

Frase del autor

“El objetivo de la obra se cubre con creces, ya que es una invaluable herramienta de trabajo en la clínica de urgencias.”

Resumen

El manual de consulta rápida que necesitas para resolver las urgencias médicas ve- En esta segunda edición:
terinarias.
Guía práctica, visual y rápida para el manejo, tratamiento y diagnóstico de las ur- • Capítulos totalmente revisados, ampliados y actualizados, escritos por especialistas
gencias veterinarias. europeos de reconocido prestigio.
Descripción paso a paso, por orden de importancia y detalladamente, de los pro- • Nuevos capítulos en Anestesia y Analgesia en el paciente de urgencias; Parálisis
cedimientos a seguir para la estabilización y el manejo con éxito de los pacientes. fláccida aguda generalizada; Síndrome vestibular agudo.
Tablas que permiten la visualización de los pasos a seguir, administración de fárma- • Nuevos anexos en Antibioterapia: uso responsable de antibióticos; Análisis de efu-
cos y diagnósticos diferenciales. siones abdominales, torácicas y pericárdicas; Técnicas quirúrgicas en hospitaliza-
ción; Ecografía de urgencias; Interpretación básica de una gasometría.

Índice

SECCIÓN 1. Manejo y atención primaria al paciente de urgencias. SECCIÓN 2. Fluidoterapia. SECCIÓN 3. Anestesia y analgesia en el paciente de urgencias.
SECCIÓN 4. Manejo del paciente crítico hospitalizado. SECCIÓN 5. Reanimación cardiopulmonar. SECCIÓN 6. Manejo de pacientes politraumatizados. SECCIÓN 7.
Urgencias cardiorrespiratorias. Arritmias cardíacas. Derrame pericárdico. Derrame pleural. Edema agudo de pulmón. Insuficiencia cardíaca. Neumotórax. Distrés respiratorio.
SECCIÓN 8. Urgencias digestivas. Encefalopatía hepática. El gato amarillo. Pancreatitis aguda. Parvovirosis canina/felina. Síndrome de dilatación-torsión gástrica (tratamiento
médico). Urgencias gastrointestinales. SECCIÓN 9. Urgencias endocrinas y metabólicas. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar. Hipercalcemia.
Hipoadrenocorticismo; crisis addisoniana. Hipocalcemia. Hipoglucemia. SECCIÓN 10. Urgencias hematológicas. Anemia hemolítica. Coagulación intravascular diseminada
(CID). Medicina transfusional en pequeños animales. Trombocitopenia severa. Trombosis. SECCIÓN 11. Urgencias neurológicas. Estatus epiléptico. Lesión medular aguda.
Traumatismo craneoencefálico. Parálisis fláccida aguda generalizada. Síndrome vestibular agudo. SECCIÓN 12. Urgencias oncológicas. SECCIÓN 13. Urgencias del sistema
reproductor. Distocia. Edema o prolapso del pliegue vaginal (hiperplasia vaginal). Mastitis. Piometra. SECCIÓN 14. Urgencias oftalmológicas. SECCIÓN 15. Urgencias
toxicológicas. SECCIÓN 16. Urgencias urinarias. FLUTD (Feline Low Urinary Tract Disease). Insuficiencia renal aguda (IRA). Enfermedad renal crónica (ERC). Terapia de remplazo
renal extracorpóreo en perros y gatos. SECCIÓN 17. Miscelánea. Nutrición enteral. Fiebre de origen desconocido (FOD). Golpe de calor. Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS). Peritonitis. SECCIÓN 18. Anexos. Antibioterapia. Infusiones a ritmo constante (CRI). Exploración laboratorial del hígado. Parámetros electrocardiográficos. Valores
de referencia. Hematología, bioquímica y urianálisis. Tablas de fluidoterapia. Análisis de efusiones abdominales, torácicas y pericárdicas. Técnicas quirúrgicas en hospitalización.
Ecografía de urgencias. Interpretación básica de una gasometría.
Clinurgevet
Revista clínica
de urgencias
veterinarias
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