Consentimiento Informado General 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
FECHA DEL CONSENTIMIENTO
NOMBRE DEL PACIENTE:
(Nombre y dos apellidos o etiqueta de identificación)

FECHA DE NACIMIENTO RUT:
NOMBRE DEL MÉDICO: RUT:

(Letra Legible, puede utilizar TIMBRE)
PROCEDIMIENTO, INTERVENCION QUIRURGICA O TRATAMIENTO
(NO utilizar ABREVIATURAS)
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
(NO utilizar ABREVIATURAS)
I.-DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA:
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, de su consentimiento para esta
intervención. Eso significa que nos autoriza a realizarla.
Puede usted revocar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse
la intervención. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad
del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la información
siguiente.
Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.
LO QUE USTED DEBE SABER
EN QUÉ CONSISTE Y PARA QUÉ SIRVE
Declaro haber sido debida y completamente informado sobre todos los aspectos concernientes al
procedimiento que he decidido realizarme; en términos que he podido comprender, lo siguiente:
Mi diagnóstico o hipótesis diagnóstica, las distintas alternativas de tratamiento que existen para el
cuadro diagnóstico que ha motivado mi consulta, con sus variantes técnicas, y las ventajas y
desventajas que cada una de éstas tiene desde un punto de vista general y para mi caso en
particular.
Que entre las alternativas a mi elección también está el no someterme a tratamiento alguno.
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Los beneficios y limitaciones que se describen para las distintas alternativas de tratamientos
analizadas, tanto desde un punto de vista general, como para mi caso en particular.
CÓMO SE REALIZA
La realización de todo procedimiento requiere de someter al paciente a sedación o anestesia local,

regional, epidural o general; técnica que será determinado para mi caso particular conforme a la
valoración profesional que efectúe el equipo médico tratante y el anestesiólogo a cargo,
considerando factores de carácter médico generales y mi condición personal; y que cualquiera sea
la técnica escogida, ésta implicara ventajas y beneficios, pero también tiene asociados riesgos y
complicaciones inherentes a su ejecución.
Todo procedimiento terapéutico tiene implícito limitaciones técnicas, que se traducen en la

existencia de un porcentaje de casos en: que no se logra los beneficios terapéuticos esperados;
que ante el fracaso de una técnica de avanzada tecnología o la ocurrencia de una complicación, se
hace necesario convertir el procedimiento a técnicas clásicas más invasivas; que ante la obtención
de efectos parciales se hace necesario efectuar reintervenciones o procedimientos
complementarios; que ante la ocurrencia de una complicación se hace necesario efectuar
reintervenciones y otros; todo lo cual depende de factores variables e imprevisibles, y que en tal
caso deberé asumir los gastos hospitalarios y médicos que ello signifique.
QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

La realización de todo procedimiento quirúrgico o invasivo supone necesariamente un período de
recuperación, en general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular, dependiente
de las características propias de cada individuo y su evolución y capacidad de recuperación.
EN QUÉ LE BENEFICIARÁ
En la mejoría total o parcial de la enfermedad en curso.
QUÉ RIESGOS TIENE
Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se
materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces
no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este
proceso o intervención.
Todo procedimiento quirúrgico tiene implícito en su ejecución riesgos o complicaciones; incluso

algunos asociados a la técnica de sedación o anestesia que se debe utilizar; todos los cuales a
pesar de todas las medidas y cuidados adoptados por el equipo médico, son inevitables en su
ocurrencia, como por ejemplo, problemas cardiovasculares, afecciones pulmonares o
respiratorias, infecciones, compromisos o daño neurológico, hemorragias, reacciones alérgicas,
trombosis, y otros tales como el riesgo de mortalidad que existe aunque sean en un porcentaje
muy menor de los casos.
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También se me ha informado que todas las alternativas de tratamiento quirúrgico o invasivo
propuestas, llevan implícita la posibilidad de ocurrencia de riesgos o complicaciones, que son
inevitables, a pesar del esfuerzo y cuidado del equipo médico, y que en algunos casos limitan la
posibilidad de lograr los beneficios terapéuticos asociados al tratamiento. Son ejemplo de estos
casos: hematomas y sangramientos; infección a nivel superficial, profundo o sistémico; lesión de
estructuras vasculares o nerviosas; pérdida de sensibilidad en zona operada; desarrollo de
cicatrices hipertróficas, queloides, o pigmentadas; necrosis de piel; fibrosis; irregularidades
superficiales; compromiso o daño neurológico; compromiso pulmonar o respiratorio; lesión sobre
órganos, dificultad en procesos de cicatrización y cierre de heridas operatorias a nivel externo e
interno y otros.
SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER CONSIDERADAS:

Siempre existe la posibilidad menor, que ante la evidencia de situaciones del pre operatorio o
hallazgos intraoperatorios no esperados, el cirujano deba suspender la cirugía o intervención
programada, o variar la técnica escogida previamente, o bien que sea imperativo a la luz de la
obligación del debido cuidado médico y beneficio de mi salud, ejecutar procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos no programados ni informados, como: toma de muestras para
biopsia, cultivos, extirpación de nódulos o masas tumorales, liberación de tejido adherencial,
transfusiones de sangre o de sus componentes, etc.
II.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento de la/del

apoderado.
En el caso de los MENORES DE EDAD, el consentimiento lo darán sus apoderados, aunque el
menor siempre será informado de acuerdo con su grado de entendimiento.
En caso de menores de edad o pacientes sin capacidad de otorgar consentimiento

Apoderado: Rut:
Firma paciente o apoderado Firma del Médico
========================================================================================
Rechazo o revoco la autorización para la realización de esta intervención. Asumo las consecuencias
que de ello pueda derivarse para la salud o la vida, de forma libre y consciente.
En caso de DENEGACION O REVOCACION
Firma Paciente o Apoderado Firma Médico
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PROCEDIMIENTO, INTERVENCION QUIRURGICA O TRATAMIENTO

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I.-DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA:

LO QUE USTED DEBE SABER

EN QUÉ CONSISTE Y PARA QUÉ SIRVE

La realización de todo procedimiento requiere de someter al paciente a sedación o anestesia local,

Todo procedimiento terapéutico tiene implícito limitaciones técnicas, que se traducen en la

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

En la mejoría total o parcial de la enfermedad en curso.

QUÉ RIESGOS TIENE

Todo procedimiento quirúrgico tiene implícito en su ejecución riesgos o complicaciones; incluso

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER CONSIDERADAS:

II.- CONSENTIMIENTO INFORMADO

En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento de la/del

En caso de menores de edad o pacientes sin capacidad de otorgar consentimiento

Firma paciente o apoderado Firma del Médico

En caso de DENEGACION O REVOCACION

Firma Paciente o Apoderado Firma Médico

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