ULCERAS GENITALES

La mayoría de las úlceras genitales son causadas por infecciones de transmisión sexual (ITS), aunque existen
etiologías no infecciosas que deben considerarse una vez descartadas las ITS.

El desafío para el médico es determinar la causa de la úlcera genital para instituir la terapia adecuada y disminuir el
riesgo de transmisión a otros. Sin embargo, determinar la etiología puede ser complicado debido a las limitaciones
de las modalidades de pruebas diagnósticas actuales y al hecho de que puede coexistir más de una infección.

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ETIOLOGÍAS

Las úlceras genitales pueden deberse a causas tanto infecciosas como no infecciosas.

De transmisión sexual:  los patógenos de transmisión sexual que causan úlceras genitales incluyen:

 Virus del herpes simple tipos I y II (HSV-1 y HSV-2)

 Treponema pallidum (el agente causal de la sífilis)
 Chlamydia trachomatis serovariedades L1-3 (los agentes causantes del linfogranuloma venéreo [LGV])
 Haemophilus ducreyi (el agente causante del chancroide)
 Klebsiella (Calymmatobacterium ) granulomatis (el agente causante del granuloma inguinal; también
conocido como "donovanosis")

En ocasiones, la infección primaria por el VIH puede presentarse con úlceras genitales. Además, algunos estudios
epidemiológicos sugieren que el virus de Epstein-Barr (EBV) puede transmitirse sexualmente y, en raras ocasiones, el
EBV puede provocar ulceración genital.

Infecciones no transmitidas sexualmente: en raras ocasiones, se ha informado que las infecciones no transmitidas
sexualmente causan ulceraciones genitales. Estos incluyen

 Tuberculosis: Bastante rara con afección menor al 2%. Suele iniciar con nódulos en los labios o en el vestiulo.
Posteriormente forma una úlcera irregular que en ocasiones contiene material caseoso y pus.
 Amebiasis: Se encuentra en la región anal y perianal en la región costal, puede haber una o varias ulceras
redondeadas con bordes eritematosos, base granulosa y hemorrágica.
 Úlcera de LIPSCHÜTZ

Etiologías no infecciosas: las etiologías no infecciosas de las úlceras genitales incluyen reacciones fijas a
medicamentos (imagen 1), síndrome de Behçet, neoplasias, enfermedad de Crohn y traumatismos.

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Úlcera de LIPSCHÜTZ : la úlcera genital aguda no adquirida sexualmente, es una afección rara de la piel de la vulva
que se cree que es una respuesta inmunitaria a una infección reciente (p. ej., EBV, citomegalovirus, micoplasma, y
enfermedad de Lyme), aunque se desconoce la etiología exacta. Esta condición ocurre con mayor frecuencia en
niñas adolescentes y mujeres jóvenes. Los pacientes pueden presentar una o múltiples úlceras, que con frecuencia
son bilaterales y suelen ser dolorosas. Las úlceras suelen ser grandes (> 1 cm) y profundas, con un borde rojo
violáceo y una base necrótica cubierta con un exudado grisáceo o una escara adherida gris negruzca. Es
característica una apariencia parcialmente simétrica ("patrón de besos"). Además, con frecuencia informan
síntomas prodrómicos, como fiebre, malestar general, amigdalitis, linfadenopatía y aumento de los niveles de
enzimas hepáticas.

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POR TRANSMISIÓN SEXUAL – VIRUS DEL HERPES SIMPLE

HSV-1 y HSV-2. El primero es la causa más frecuente de las lesiones orales. El segundo es más típico de las
lesiones de los órganos sexuales, aunque ambos pueden causar herpes genital.
Los síntomas iniciales dependen de la presencia de anticuerpos por un contacto previo. Si se carece de
anticuerpos, el índice de infección en una persona expuesta es de 70%. El periodo de incubación promedio
es de una semana.
El virus infecta las células epidérmicas viables, lo cual provoca eritema y la formación de pápulas. Debido a la lisis de
la pared celular se forman vesículas. Después, el tejido que las cubre se rompe y queda una úlcera casi siempre
dolorosa. Estas lesiones forman costras y sanan, pero algunas pueden desarrollar una infección secundaria. Las tres
etapas de las lesiones son: 1) vesícula con o sin evolución a pústula, que dura cerca de una semana; 2) ulceración, y
3) costra. El virus se disemina durante las primeras dos fases del episodio infeccioso.

Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor intenso. En la fase de úlceras puede haber síntomas
urinarios, como polaquiuria y disuria, por contacto directo de las úlceras con la orina. Puede haber inflamación local
de las lesiones vulvares, lo que causa obstrucción uretral. Además, algunas veces las lesiones se extienden hasta la
vagina, el cuello uterino, la vejiga y el recto. Con frecuencia la paciente manifiesta otros signos de viremia como
febrícula, malestar general y cefalalgia.

El tratamiento precoz con antivíricos disminuye la carga vírica. Los pacientes inmunodeprimidos son más
susceptibles y tienen una respuesta menos eficaz que la normal, lo que provoca una curación tardía.

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DIAGNÓSTICO: El método ideal para el diagnóstico de una infección herpética es el cultivo de tejidos. Su
especificidad es elevada pero la sensibilidad es reducida y disminuye más conforme las lesiones cicatrizan. En casos
recurrentes, menos del 50% de los cultivos es positivo.
La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es de 1.5 a 4 veces más sensible que el cultivo. Es importante señalar
que un cultivo negativo no significa que no exista infección herpética.
Existen pruebas serológicas basadas en glucoproteínas G de tipos determinados que permiten detectar anticuerpos
específicos contra la glucoproteína G2 particular del HSV (HSV-2) y la glucoproteína G1 (HSV-1). La especificidad del
análisis es ≥96% y la sensibilidad de la prueba para detectar anticuerpos contra HSV-2 varía del 80 al 98%. Si bien es
posible utilizar estos análisis para confirmar la infección por herpes simple, se puede iniciar el tratamiento y
realizar otros estudios para identificar otras enfermedades de transmisión sexual en los casos que son evidentes
desde el punto de vista clínico, después de la exploración física.

TRATAMIENTO ANTIVÍRICO: En pacientes con sospecha de HSV genital clínico primario, los ensayos clínicos han
demostrado una eficacia comparable de aciclovir (400 mg cada 8 horas) O famciclovir (250 mg CADA 8) O
valaciclovir (1 GRAMO cada 12 horas). El valaciclovir tiene la comodidad de dosificarse dos veces al día, mientras
que el aciclovir es menos costoso que los otros dos medicamentos. La duración habitual del tratamiento es de 7 a 10
días.

Para pacientes con enfermedad recurrente, las opciones de tratamiento incluyen supresión crónica, terapia
episódica o ninguna intervención.

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SÍFILIS

Es una infección de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum.

Sífilis primaria. La lesión principal de la infección se denomina chancro, donde abundan las espiroquetas. Es una
úlcera aislada no dolorosa con bordes redondeados y elevados y una base íntegra, no infectada. Sin embargo, se
puede contaminar en forma secundaria y entonces resultar dolorosa. Los chancros se localizan por lo general en el
cuello uterino, la vagina o la vulva aunque también pueden aparecer en la boca o alrededor del ano ( IMAGEN 3-8).
Esta lesión suele aparecer entre 10 días y 12 semanas después del contacto, con un tiempo promedio de incubación
de tres semanas. Este periodo es directamente proporcional al inóculo. Sin tratamiento, estas lesiones se curan de
forma espontánea en seis semanas.

Sífilis secundaria. Esta fase se acompaña de bacteriemia y aparece entre seis semanas y seis meses después del
chancro. Su signo principal es un eritema maculopapular que se extiende en todo el cuerpo, incluso las palmas de las
manos, las plantas de los pies y las mucosas (FIGURA 3-9). Como sucede con el chancro, en este eritema se
diseminan espiroquetas en forma activa. En las áreas del cuerpo que son húmedas y calientes, el eritema genera
placas amplias de color rosado o grisáceo que son muy infecciosas, denominadas condilomas planos (FIGURA 3-10).
La sífilis es una infección generalizada, por lo que se acompaña de otras manifestaciones como fiebre y malestar
general. Algunas veces se dañan otros órganos y sistema

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DIAGNÓSTICO: Las espiroquetas son demasiado pequeñas para ser teñidas por el método de Gram. La sífilis precoz
se diagnostica en general por medio de microscopia de campo oscuro o con la prueba directa de anticuerpos
fluorescentes en un exudado de la lesión. Si no se puede establecer el diagnóstico, pero se sospecha de la
enfermedad, ésta se establece por medio de exámenes serológicos NO TREPONÉMICOS:

1) prueba del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) o 2) examen de la reagina

plasmática rápida (RPR)

También se puede optar por otras pruebas TREPONÉMICAS: 1) absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes (FTA-ABS) o 2) aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TP-PA)

Para confirmar el diagnóstico en una mujer con un resultado positivo en una prueba distinta a la de anticuerpos
treponémicos o con sospecha de diagnóstico clínico, debe optarse por una prueba Treponémica. Por último, para la
medición cuantitativa de títulos de anticuerpos con la finalidad de valorar la respuesta al tratamiento, casi siempre
se usan pruebas RPR o VDRL..

TRATAMIENTO: el fármaco de elección para la sífilis primaria es una dosis única de penicilina G benzatina (2,4
millones de unidades), administrada por vía intramuscular en una sola dosis. Antes de iniciar el tratamiento, todos
los pacientes deben someterse a pruebas serológicas. Aunque la serología puede ser negativa en el contexto de la
sífilis primaria, si es positiva se utilizan pruebas no treponémicas para controlar la respuesta al tratamiento. 

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LINFOGRANULOMA VENÉREO

Esta enfermedad genital ulcerosa es causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis.

Esta infección se divide en 3 tres fases de la manera siguiente: estadio 1 vesículas o pápulas pequeñas; estadio 2
linfadenopatía inguinal o femoral y estadio 3 síndrome anogenitorrectal.

El periodo de incubación de esta infección es de tres días a dos semanas. Las pápulas iniciales se curan con rapidez
sin dejar cicatrices. Aparecen por lo regular en la horquilla y la pared vaginal posterior extendiéndose algunas veces
hasta el cuello uterino. La inoculación repetida origina lesiones en varios sitios.

Durante la segunda fase, llamada en ocasiones síndrome inguinal, los ganglios linfáticos inguinales y femorales
aumentan de volumen en forma gradual. Estos ganglios hipertróficos y dolorosos en ambos lados del ligamento
inguinal, se fusionan creando el “signo del surco” que es característico y que aparece hasta en el 20% de las mujeres
infectadas (FIGURA). Además, los ganglios hipertróficos se rompen a través de la piel y se forman fístulas que drenan
en forma crónica. Antes de su rotura aparece fiebre. Muchas mujeres con linfogranuloma venéreo (LGV) sufren
infecciones secundarias por Chlamydia que se acompañan de malestar general y fiebre. También se han publicado
casos de neumonitis, artritis y hepatitis concomitantes.

Durante el tercer estadio del LGV, la paciente manifiesta prurito rectal y una secreción mucosa proveniente de las
úlceras rectales. Cuando éstas se infectan, la secreción se torna purulenta. Este cuadro es resultado de la
obstrucción linfática por la linfangitis y algunas veces genera elefantiasis de los genitales externos y fibrosis del recto.
A menudo se acompaña de hemorragia rectal y la mujer manifiesta cólicos con distensión abdominal, dolor rectal y
fiebre. La perforación intestinal origina peritonitis. Se han reportado casos de estenosis uretral y vaginal.

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DIAGNÓSTICO: El linfogranuloma venéreo se diagnostica después de la valoración clínica excluyendo otras causas y
al obtener una prueba positiva para Chlamydia. Una concentración serológica mayor de 1:64 apoya el diagnóstico.
Además, las biopsias de ganglios linfáticos que se obtienen por frotis o por aspiración se pueden cultivar para buscar
Clamidia trachomatis o someter a una prueba de inmunofluorescencia o PCR.

TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en 100 mg de doxiciclina por vía oral cada 12 h durante 21 días. Otra opción
es la eritromicina base, 500 mg cada 6 h por vía oral durante 21 días. Se recomienda que las parejas sexuales de los
60 días previos se sometan a prueba de infección uretral o cervical y reciban tratamiento tradicional contra
Chlamydia.

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CHANCROIDE

Es causado por Haemomphilus ducreyi, un bacilo gramnegativo, aerobio facultativo, móvil y que no produce esporas.

Al principio esta enfermedad se manifiesta en forma de una pápula eritematosa que se convierte en pústula y se
ulcera en 48 h. Los bordes de estas úlceras dolorosas son irregulares con bordes eritematosos no indurados. Las
bases de las úlceras son granulosas, de color rojo y, a diferencia del chancro sifitítico, blandas. Las lesiones a menudo
se cubren de material purulento y, si se infectan de manera secundaria, son fétidas. Las ubicaciones más comunes en
la mujer son la horquilla, el vestíbulo, el clítoris y los labios. Las úlceras del cuello uterino o la vagina no son
dolorosas. Alrededor del 50% de las pacientes manifiesta al mismo tiempo linfadenopatía inguinal unilateral o
bilateral dolorosa. Cuando los ganglios son grandes y fluctuantes, se denominan bubas. Éstas en ocasiones supuran y
forman fístulas y su secreción origina otras úlceras.

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DIAGNÓSTICO: Las enfermedades que originan cuadros clínicos similares al del chancroide son la sífilis y el herpes
genital. Algunas veces coexisten, pero estos casos son raros. Para establecer el diagnóstico definitivo es necesario
cultivar Haemofilus ducreyi en un medio especial, sin embargo la sensibilidad del cultivo es menor de 80%. Se puede
obtener un presunto diagnóstico identificando bacilos inmóviles gramnegativos en una tinción de Gram del
contenido de la lesión. Antes de tomar la muestra es necesario eliminar el pus o las costras superficiales con una
gasa estéril humedecida en solución salina.

TRATAMIENTO: En un paciente con sospecha de chancroide, se debe administrar una terapia empírica de
azitromicina (1 gramo por vía oral, DOSIS UNICA) o ceftriaxona (250 mg IM, DOSIS UNICA). Ambos son efectivos,
aunque la azitromicina es más costosa. Por lo general, también se trata empíricamente a los pacientes con sospecha
de chancroide para la sífilis, particularmente si el paciente tiene un alto riesgo de contraer sífilis y es posible que no
regrese para un seguimiento oportuno. (p, ej., sexualmente activos)

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GRANULOMA INGUINAL

El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital, también conocida como donovanosis, causada por el
microorganismo intracelular (gramnegativo) Calymmato bacterium (Klebsiella) granulomatis.

El granuloma inguinal se manifiesta en forma de nódulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en úlceras rojas
muy vascularizadas que sangran con facilidad con el contacto. Si se infectan en forma secundaria son dolorosas.
Estas lesiones sanan por fibrosis, lo que origina una cicatrización similar a la de los queloides. Los ganglios linfáticos
no suelen aumentar de tamaño, pero algunas veces lo hacen y aparecen lesiones nuevas a lo largo de estas cadenas.

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DIAGNÓSTICO: El diagnóstico se confirma al identificar los cuerpos de Donovan en el estudio microscópico de la

muestra con tinción de WrightGiemsa. En la actualidad no existen estudios de PCR aprobados por la FDA
(Administración de Alimentos y Medicamentos) para la detección del DNA de Klebsiella granulomatis.

TRATAMIENTO: la azitromicina (1 gramo Vía Oral una vez a la semana) es el agente preferido.
Para pacientes NO EMBARAZADAS, los agentes alternativos incluyen doxiciclina (100 mg via oral cada 12 horas) o
eritromicina (500 mg Via oral cada 6 horas) o trime toprim-sulfameto xazol (una tableta de doble potencia via oral
cada 12 horas). . La duración del tratamiento es de un mínimo de tres semanas y debe continuarse hasta que todas
las lesiones se hayan curado por completo. Si no se produce una mejoría clínica en los primeros días, se puede
añadir un aminoglucósido.

Las personas embarazadas deben ser tratadas con eritromicina o azitromicina .

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CONSEJERÍA Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Se debe recomendar a todos los pacientes que se abstengan de la actividad sexual mientras esperan los resultados
de la prueba y si se inició la terapia empírica durante al menos 7 días después de que el paciente y su pareja hayan
sido tratados. El asesoramiento sobre las pruebas de pareja/contacto y el uso de condones es clave para disminuir la
transmisión. 

El seguimiento debe programarse dentro de 1 semana de la visita inicial para evaluar la respuesta clínica a la terapia
y revisar los resultados de las pruebas de diagnóstico. Si los síntomas del paciente empeoran o se desarrollan
síntomas constitucionales, es posible que se requieran más pruebas.

●Se pueden repetir las pruebas para sífilis de dos a cuatro semanas después de la prueba inicial en pacientes que no
recibieron tratamiento empírico si existe una alta sospecha de infección. Una prueba treponémica o no treponémica
inicial negativa para sífilis no descarta la posibilidad de infección en un paciente con úlceras genitales. 

●Los pacientes deben ser reevaluados en busca de factores de riesgo para otras causas menos comunes de
enfermedad de úlcera genital (GUD) transmitidas sexualmente (p. ej., linfogranuloma venéreo, chancroide,
granuloma inguinal) y evaluados según corresponda. 

●Los pacientes también deben ser evaluados por causas de enfermedad de úlcera genital no relacionadas con
infecciones de transmisión sexual. Por ejemplo, las lesiones genitales dolorosas recurrentes con pruebas repetidas
negativas para el virus del herpes simple deberían plantear la posibilidad de síndrome de Behçet.