Clase #8 - 30/3/22

Enfermedades Parenquimatosas y Pleura

Términos de patologías
parenquimatosas
Atelectasias - se
define/constituye una
disminución del volumen
pulmonar. Siempre que hay
reducción de la cantidad de
aire que tenemos en pulmón,
que por tanto va a disminuirse
y que lo vamos a ver como una
opacidad a nivel de radiografía
se habla de atelectasia.
La causa más frecuente siempre es que haya obstrucción a nivel
bronquial, que puede ser parcial o total (a esta atelectasia se la llama
atelectasia por absorción y es la más frecuente). Se producirá el
colapso en la porción distal a la obstrucción.
Existen otras causas menos frecuentes como:
- Compresión del parénquima - sea por líquido, por neumotórax o
incluso por lesiones en el otro pulmón que comprime el pulmón
adyacente se produce lo que es la atelectasia pasiva o por
relajación.
- Disminución del surfactante pulmonar - este se encuentra a nivel
alveolar para evitar el colapso de alveolos y puede verse afectado
por diversos factores (como distress respiratorio en adultos)
ocasionando una disminución del mismo, lo que provoca un tipo
de atelectasia llamada atelectasia adhesiva (no
obstructiva/microatelectasia). Se habla de adhesiva porque la
misma disminución de surfactante causa que se peguen las
paredes de los alvéolos.
- Cicatrización de lesiones destructivas - en Rx de pacientes con TB
se pueden ver áreas de parénquima con cicatrices (fibrosis) y
pueden quedarse de forma permanente en algunos pacientes, lo
que provoca que la parte afectada del parénquima no posee una
adecuada ventilación que produce una forma de atelectasia
llamada atelectasia cicatrizal.
 -
Rx de atelectasia en pulmón derecho - esta
opacidad es atelectasia y no derrame pleural
debido a signos que nos hablan de
atelectasia que pueden ser directos e
indirectos:
- Directos - radiopacidad, movimiento de
las cisuras,
- Indirecto - desviación (tracción) de
mediastino y las demás estructuras hacia el
lado de la atelectasia (lo que no sucede en
derrame pleural, aquí se da una desviación
hacia el lado contralateral/opuesto) (es el
que más se toma en cuenta para hacer el Dx
diferencial por imágenes).
Se observa desviación principalmente de la tráquea que en condiciones
normales debe ir de forma central.
Consolidación pulmonar - se
da por un aumento de la
densidad del parénquima
pulmonar donde el aire es
reemplazado por cualquier otro
elemento que ocupa el espacio
alveolar. Esto a la Rx se ve
como un cambio de
radiolucidez (lo que se ve negro
por presencia de aire), por
radiopacidad (banquecino).
Esta se puede ver en inflamación, infección y en presencia de tumor, se
reemplaza el aire por secreciones organizadas o masas tumorales y el
parénquima entonces se vuelve compacto y sólido, que cambia incluso
la transmisibilidad de los ruidos pulmonares.
NOTA - en una neumonía por ejemplo, la percusión (que normalmente
se distingue como resonante) puede cambiar a matidez por ocupación
del espacio aéreo por elementos sólidos.
 A la Rx se puede ver una
consolidación que es homogénea
totalmente, es decir, totalmente
radiopaca la zona de consolidación.
Pero en algunos casos la
homogeneidad no es total, donde se
exhiben puntos radiolúcidos
intercalados con la radiopacidad
propia de la consolidación (que
indican entonces presencia de aire).
Las flechas rojas de la 1ra imagen señala los broncogramas aéreos, en
casos por ejemplo de neumonía pero que todavía se ven las vías aéreas
aireadas dentro de la neumonía en sí.
Cuando se identifican broncogramas aéreos en Rx se piensa en
neumonía, mientras que cuando la consolidación es más homogénea de
forma total nos hace pensar más en masas . Se toma en cuenta también
la irregularidad de los bordes donde las masas tienden a ser más
redondeadas y los de las neumonías más difusas (aunque pueden haber
neumonías redondas y masas difusas, pero no es frecuente).
Cavernas - normalmente cuando se
ven cavernas en las Rx se piensa en
TB (más en países con alta
prevalencia como el nuestro), pero
esta no es la única que las causa.
Estas son lesiones localizadas
dentro del parénquima pulmonar,
contienen gas y están circunscritas
por una pared delgada generalmente
de menor de 1ml de espesor.
Puede tener más de 1ml o más de 15ml (el espesor es variable), pero
hay que tener en cuenta que mientras más gruesa es la pared hay mayor
asociación con malignidad.
 Generalmente se ven lesiones
circunscritas rodeadas de una
pared. Se distingue debido a
que la parte central es
radiolúcida y lo que la rodea es
radiopaca. También pueden
poseer niveles hidroaéreos.
Si bien TB es la principal causa
se puede ver en abscesos
pulmonares (que también son
frecuentes), en granulomatosis
de Wegener (que es una
vasculitis) o en casos de
malignidad/cáncer.
Cuerpos extraños - también
pueden ser encontrados en
adultos, aunque son más
frecuentes en niños.
Puede ser por aspiración de
alimentos, aparatos dentales,
juguetes que van a obstruir vías
aéreas superiores.
Las personas que poseen más factores de riesgo son las que tienen:
- edad avanzada
- alteraciones del estado de conciencia
- dentición deficiente (accidental)
- trastornos neurológicos (psiquiátricos o funcionales como ACV)
Sx coronario del café -
aspiración súbita de alimentos
(generalmente sólido) en la
hipofaringe y porción superior
de la laringe, puede pasar a
vías aéreas inferiores y causar
obstrucción de las mismas y
desencadena síntomas,
generalmente tiene facilidad
para expulsarlo.
Se puede ayudar al paciente en estos casos con la maniobra de
Heimlich (se comprime hacia adentro y hacia arriba desde una línea
media unos tercios por encima del ombligo), si aún con esto no puede
mejorar se procede a buscar ayuda profesional. El médico realizará una
broncoscopia rígida (como el de endoscopia), se realiza con el paciente
sedado y tiende a ser incómodo, pueden ocurrir lesiones al momento de
la extracción.
Así se ven las vías aéreas al
broncoscopio, se visualizan las vías
aéreas en busca del cuerpo extraño
y con una pinza se toma y luego se
extrae.
Se pueden producir laceraciones
que generalmente ceden solas.

Pleura - en el espacio que hay entre

una pleura y otra se encuentra una
cantidad de líquido pequeña de
10-15 ml normalmente, que puede
de depender del peso del paciente y
se habla de 0.1-0.2 ml/Kg.
Este líquido es claro, y en su estado
normal es alcalino (mayor a 7.6),
posee una baja concentración de
proteínas de 1-1.5g/dL (cuando a
nivel sérico se habla de 3.5g/dL como valor mínimo). En cuanto a la
celularidad, la componen alrededor de 1500 células nucleadas que
mayormente son (3M):
- macrófagos en un 70%
- monocitos
- células mesoteliales
Normalmente el líquido pleural contiene una cantidad muy baja de
linfocitos alrededor de un 10%, 2% de polimorfonucleares y no hay
eosinófilos en el líquido.
Cuando se hace un estudio del líquido y se ven cambios a nivel de esta
celularidad, es sugestivo para poder diagnosticar ciertas patologías:
 - si hay 90% de polimorfonucleares estaríamos frente a un cuadro
infeccioso de tipo bacteriano.
- en aumento de linfocitos se piensa en TB pleural o en carcer sea
primario de pleura o por metástasis.
- en caso de neumotórax se da un aumento de eosinófilos.
Derrame o efusión pleural - se
produce por un aumento de la
cantidad de líquido pleural, pasando
de 10-15 ml hasta llegar a valores
como 50, 100, 1500 ml o más.
No siempre va a poder ser
demostrado por Rx, en casos donde
hay cantidad pequeña de líquido se
puede realizar sonografía (incluso
50cc) y también en la TAC (aunque
no se prefiere).
En una radiografía de tórax se evidencia derrame pleural cuando alcanza
los 200ml o más, mientras tenga menos de ahí no se puede evidenciar, y
es aquí donde toma la importancia, cuando puede identificarse en Rx
debido a presentación sintomatológica y el riesgo que representa para el
paciente.
Para diagnósticar se toma en cuenta la historia clínica (anamnesis y
examen físico) y apoyo de imágenes:
- Rx de tórax PA o decúbito si es necesario
- Sonografía si sospechamos pero no se evidencia en Rx
- TAC si hay una lesión importante que se necesite delimitar mejor
A partir de esto se puede realizar la
toracentesis/toracocentesis que
consiste en la extracción del líquido
pleural para su estudio
(diagnóstica) o como tratamiento
en pacientes que tienen mucha
dificultad respiratoria (si se drena
parte del líquido cuenta como
tratamiento porque habrá mejoría
de la disnea)
Esta no siempre se realiza.
 Toracocentesis - para este
procedimiento se coloca al
paciente en posición sentado con
el tórax descubierto, se realiza
asepsia/antisepsia y anestesia,
para luego introducir un catéter de
forma lenta por el 7mo u 8vo
espacio intercostal por el borde
superior de la costilla inferior para
evitar lesionar en paquete VAN que
se encuentra en el borde inferior de
las costillas (por gravedad el
líquido siempre estará en las bases) hasta encontrar la pleura y perforar
para entonces empezar el aspirado.
De inicio se va a hacer con fines diagnósticos, tomando 10 o 20 cc (o lo
que se considere necesario) para el estudio de la celularidad y el
porcentaje, se realiza química para saber el estado de la glucosa,
proteínas, niveles de LDH, se hace cultivo, BK para investigar TB…
dependiendo de la sospecha inicial.
Si el paciente tiene mucha dificultad y necesita drenaje pues se le coloca
una sonda para que pueda drenar la cantidad que se requiera pues no
puede drenarse todo de golpe.
Una vez terminado se extrae el catéter, se sella, se coloca un apósito y
luego el paciente puede ser despachado.
El estudio del líquido se realiza para estudiar la celularidad y la química,
esta última servirá para la diferenciación entre exudado y trasudado.
Hay miles de causas de derrame pleural, entonces para identificar la
causalidad en un paciente se procede a dividir exudado de trasudado y
en base a eso pensar en las posibles causas relacionadas con cada uno.
Diferencia entre exudado y trasudado: se habla de exudado cuando
ocurre una lesión propia y cercana a nivel de pleura por ejemplo, que
aumenta la permeabilidad vascular y pasa parte de las mismas
proteínas de sangre al líquido pleural.
Es una lesión inflamatoria de la misma pleura propiamente dicha, aquí
se dará un incremento de factores de marcadores de inflamación como
la LDH y de proteínas.
En caso de trasudado se habla de una lesión a nivel sistémico (por
ejemplo un derrame pleural por hipoalbuminemia) como cuando hay
aumento de la presión hidrostática, o disminución de la presión oncótica
o un aumento exagerado de la presión pleural negativa, se produce
salida de ese líquido de los vasos (este puede provocar ascitis, edema
de miembros inferiores y por este mismo mecanismo derrame pleural).
Si se hacen marcadores de inflamación la albúmina va a estar
disminuida, porque la causa no es propia de pleura.

Para saber si se está frente a un

exudado o trasudado, se utilizan los
criterios de Light (richard light)
donde se determinan parámetros de
inflamación y proteínas y el nivel de
líquido respecto al nivel sanguíneo
sérico para así poder determinarlas.
Entre los criterios que abarca están:
- se divide la proteína del líquido (que será reportada en el estudio)
entre las proteínas del suero, siendo positivo si el resultado era
mayor a 0.5
- se divide la LDH del líquido (deshidrogenasa láctica) entre la LDH
sérica, siendo positiva si resulta en valores mayores a 0.6
- Si la LDH del líquido es mayor de 66% del límite superior de LDH en
normal suero, también corresponde a un criterio positivo.
Con uno solo de estos criterios positivos se habla de exudado. Para que
sea trasudado no debe cumplir ninguno de los tres.
La toracocentesis aparte de que es invasiva también es costosa y
conlleva sus riesgos. Por la desventaja económica que deberá ser
cubierta por el paciente, se propusieron criterios de Light modificados
con exactitud equivalente, donde no requieren exámenes de suero.
Se hace sólo el estudio al
líquido pleural:
- una LDH mayor a 45% del
límite superior del suero.
- la proteína del líquido por
encima de 2.9g/DL.
- colesterol en el líquido
mayor a 45mg/dL.
Causas de exudado y
trasudado -
Entre las causas más
frecuentes de trasudado están:
- Insuficiencia cardiaca
congestiva - esta es la principal
causa de trasudado siempre y
la principal causa de derrame
pleural en ancianos.
- Cirrosis hepática
- Síndrome nefrótico - que cursa con hipoalbuminemia
- Diálisis peritoneal
- Hipoalbuminemia
- Urinotorax - orina en el tórax y es la única causa de derrame
pleural que tiene un ph bajo en líquido con un ph sérico normal.
- Atelectasia - es la única que puede producir exudado y trasudado.
- Pericarditis constrictiva
- Sx de vena cava superior
Entre las causas de exudado
tenemos las infecciones que
abarca:
- neumonía bacteriana
- tuberculosis
- parásitos
- hongos
- neumonías atípicas
- abscesos subfrénico
- absceso hepático
- hepatitis
- rotura esofágica espontánea
Malignidades:
- carcinoma
- linfoma
- mesotelioma
- leucemias
- quilotórax

Enfermedades del tejido

conectivo
- lupus eritematoso
- artritis reumatoidea
- enfermedad mixta de TC
- granulomatosis de wegener

Otras enfermedades
inflamatorias
- pancreatitis
- asbestosis benigna
- embolismo pulmonar
- radioterapia
- uremia
- sarcoidosis
- hemotórax
Iatrogénicas
- drogas
- perforación esofágica
- escleroterapia de esófago
- afectación de catéter venoso
central

Enfermedades endocrinológicas
- hipotiroidismo - frecuente.
Anomalías linfáticas.
Aumento de la presión negativa
intratorácica.

Movimientos del líquido del

abdomen que pasen al espacio
pleural
- pancreatitis
- sx de meigs
- carcinoma
- ascitis quilosa
- urinotorax - hay pocos casos
Efusión paraneumónica - es la
principal causa se exudado (que
acompaña una neumonía como
complicación). Se puede en hasta en la
mitad de los pacientes (40-57%) con
neumonía bacteriana. Los exudados
no siempre tienden a ser grandes así
que nos ayudamos del examen físico
donde se evidencia disminución o
abolición del murmullo vesicular y
estos nos da a pensar sobre derrame.
Un pequeño porcentaje que puede complicarse, como en casos donde
ocurre un empiema 5% (pus). Cuando es un derrame no complicado se
cubren con antibióticos, los mismos que cubren la neumonía ayudan a
reabsorber el líquido. En el caso de que se a complicado entonces sí se
requerirá drenaje por tubo de pecho (sonda de pleurostomía)
En el empiema que es el estado final de un derrame complicado siempre
se debe poner tubo de pecho.
Microorganismos - estos
comúnmente causan derrame
paraneumónico, siendo los
más frecuentes los gérmenes
anaerobios.
- S. aureus - muy agresivo.
- Gam (-) - incluyendo la
pseudomona aeruginosa.
- S. neumonía - principal
causa de neumonía. Causa
menos complicaciones.
Manifestaciones - el paciente va a
tener los mismos síntomas de
neumonía como tos, fiebre, disnea y
dolor torácico.
Se diagnosticará por radiografía y
luego se estudiará el líquido.

En el exudado la afección es normalmente unilateral (la pleura afectada

de un lado producirá entonces el derrame en ese pulmón).
En el trasudado tiende a ser bilateral (ya que se da por causas
sistémicas ambos pulmones pueden verse afectados).
Efusión maligna - es la segunda
causa más frecuente de exudado,
dónde cáncer de pulmón y cáncer
de mama representan el 60% de
todas las efusiones malignas, 10%
linfoma y hay otras malignidades
menos frecuentes (como ca de
ovario metastásico y melanoma).
En estos pacientes luego de la
toracocentesis, al estudio del
líquido se reportarán células
malignas lo que indica que el
derrame fue causado por el
cáncer.
Rx y TAC de tórax - cuando
se ven efusiones masivas
siempre se debe pensar en
cáncer o en tuberculosis,
siendo la causa más
frecuente el cáncer.

Efusión paramaligna - esta

afección acompaña a la
malignidad, pero el derrame
no es maligno en sí, es decir
al estudio del líquido no se
encuentran células malignas.
Se produce por obstrucción
linfática comúnmente y
también suele verse grande o
masivo.
 Mesotelioma maligno - es un
cáncer de pleura relacionada
con la exposición a asbestos, es
uno de los pocos cánceres que
no está directamente
relacionado con el fumar y casi
siempre es sintomático en
presentación inicial
presentando comúnmente
disnea y dolor torácico.
Suelen presentar efusiones
masivas que son mayormente
unilaterales, pueden verse
masas lobuladas bilaterales
después de la toracentesis.
El asbesto tiende a producir
placas que son benignas
llamadas placas pleurales
alrededor de toda la pleura, y
pueden ser contralaterales en
un 20%.
Diagnóstico y tratamiento -
Diagnóstico - este es secuencial
y lo primero que se hace es una
citología de pleura, se toma
muestra del líquido para
investigar si tiene células
malignas o no. A veces el
paciente puede ser
diagnosticado inmediatamente
por este método y representa un
mejor pronóstico en casos de
diagnóstico temprano.
En casos donde no se pueda identificar inmediatamente por citología,
entonces es signo de mal pronóstico para el paciente porque hay que
seguir investigando y se puede perder ese tiempo valioso para una
intervención oportuna, además de que pueden seguirse complicando.
En casos como estos, donde el líquido no es suficiente se hace
entonces una citología de la misma pleura por biopsia pleural cerrada.
La mayoría de las veces también se puede diagnosticar ahí y casi
siempre se envían varias muestras. Esta puede no ser concluyente, y si
se realizan dos biopsias sin diagnóstico se realiza entonces
toracoscopia (se realiza una incisión en tórax y se introduce
toracoscopio a nivel de mediastino y se toma la muestra directa por esta
vía), si esta última llega a dar negativa entonces la opción es realizar una
toracostomía (abrir directamente al paciente y tomar muestra).
Tratamiento - hay pacientes que hacen efusiones grandes recurrentes,
para cubrir la necesidad de no realizarle tantos procedimientos a este
tipo de pacientes entonces está la pleurodesis paleativa que consiste
en, una vez que se haya drenado el líquido por completo (normalmente
en varios días porque no puede ser de forma brusca, y confirmado por
tomografía), introducir talco, antibióticos (en polvo) diluidos en solución
salina a través del tubo de pecho hacia el espacio plural que actuará
como un sello permanente (ambas pleuras se unen) que evita el
derrame pero en consecuencia provoca dolor severo que no responde a
analgésicos y que no hay manera de acceder de forma quirúrgica en
procedimientos futuros por esta área (lo que puede traer
complicaciones en algunos casos). A partir de aquí no se puede hacer
nada más.
Ninguna terapia ha probado ser curativa o aumentar la sobrevida, el Ca
de pulmón es la 1ra causa de muerte por cáncer en el mundo, y aunque
el mesotelioma no es muy frecuente debido a estas circunstancias en el
tratamiento no es de buen pronóstico.
La sobrevida media es de 6-18 meses (en ca se habla de dos años), en
países desarrollados y dependiendo del estadío.
Neumotórax - es la
presencia de aire en el
espacio pleural. Esta
provoca colapso de pulmón
con repercusiones en
mecánica respiratoria y
hemodinámica, puede
deberse a factores externos
(perforación de tórax) o
internos (perforación
pulmonar)
 Etiológicamente esta puede
estar causada por:
traumatismos - que pueden
ser iatrogénicos (como
lesiones en broncoscopia) y
no iatrogénicos.
espontáneo - es el que
aparece sin ningún trauma
previo y se subclasifica en:
- primario si no se
determina cual es la causa
- secundario cuando se da por una lesión (como las bullas en caso
de enfisema que habla de destrucción de parénquima y pueden
romper espontáneamente)
Las bullas se pueden identificar como
áreas radiolúcidas intensas en las
imágenes diagnósticas, pero se
aprecian mejor en tomografía (el
parenquima pulmonar se ve gris y las
bullas de un negro intenso).

Clínica - los pacientes

presentan disnea de inicio
súbito (se piensa
principalmente en neumotórax
y tromboembolismo pulmonar)
de intensidad variable que se
relaciona con el tamaño del
neumotórax. Pueden tener
taquipnea e hipopnea. Dolor
torácico que puede ser
punzante, agudo y que
aumenta su intensidad con la tos, a la inspiración y los cambios
posturales. Pueden tener tos que generalmente es seca y persistente,
junto con otros como cianosis y taquicardia.
 Para hablar de severidad del
neumotórax o el porcentaje
que abarca, se hace un
estimado dependiendo de la
cantidad del pulmón abarque.
Si el neumotórax abarca la
mitad del pulmón se habla de
un 50%, si abarca más o
menos de ahí se coloca un
valor estimado según sea el
caso.
Esto es importante porque un paciente con un porcentaje menor al 30%
no necesitará que se le coloque un tubo de pecho sino que se ingresa y
se mantienen en vigilancia con radiografía control, si al otro día de
ingresado ha mejorado aunque sea mínimamente significa que se ha
empezado la reabsorción y entonces se deja 24hrs más ingresado (si en
48 hrs la lesión no avanza y el paciente no presenta síntomas puede ser
dado de alta). Pero si tiene 30% o más se le coloca un tubo de pecho
previo a ingreso, se buscan las causas y se corrige en caso de que se
pueda.
Examen físico - en
neumotórax se evidencia a
la inspección una
disminución en la
distensibilidad del hemitórax
afectado. En caso de que sea
grave incluso puede haber
inmovilidad. A la palpación
se encuentra disminución o
abolición de las vibraciones
vocales en el área afectada y
a la percusión se produce
hiperresonancia o
timpanismo. Y a la
auscultación del murmullo
vesicular puede verse
abolido o disminuido.
 En el caso de neumotórax
atención es una emergencia
grave donde el aire entra pero
se le imposibilita salir, por esto
provoca tensión.
El neumotórax espontáneo
leve sólo requerirá reposo en
espera de la reabsorción. Si
pasa el tiempo y el paciente
aumenta los síntomas o la
cantidad entonces si se coloca
el tubo de pecho.
El tratamiento habitual es colocar una sonda de pleurostomía para
drenaje (punción pleural)