Historia Clínica
Historia Clínica
Historia Clínica
INTERROGATORIO
Motivo de consulta:
Padecimiento actual:
Síntomas principales:
Aparatos y sistemas
Aparato digestivo (Disfagia, náuseas, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematosis, ictericia)
Aparato respiratorio (Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis)
Aparato cardiovascular (Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión,
acúfenos, disnea, cefalea, mareos)
Aparato genitourinario (Incontrinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria)
Sistema endocrino (Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso,
intolerancia al frío o calor)
Aparato tegumentario (Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco)
Observaciones:
ODONTOGRAMA DIAGNÓSTICO
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21
48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
0. Sano 9. T. Traumatismo (factura)
1. Con caries 10. No registrado
2. Obturado con caries 11. Recesión gingival
3. Obturado sin caries 12. Tratamiento de conductos
4. Perdido como resultado de caries 13. Instrumento separado en un conducto
5. Perdido por cualquier otro motivo 14. Bolsas periodontales
6. Fisura obturada 15. Fluorosis
7. Soporte de puente, corona, funda o implante 16. Alteraciones de forma, número, tamaño, textura, posición.
8. Diente sin erupcionar 17. Lesión endoperiodontal.
Interpretación radiográfica:
_________________________________
Nombre y firma del paciente
Sobre la veracidad de los datos aportados
_______________________________ _______________________________
Nombre y firma del representante legal, familiar Nombre y firma del cirujano dentista
tratante
Tutor, padre o madre.
Diagnóstico:
Plan de tratamiento:
Odontología preventiva:
Operatoria:
Cirugía
Prótesis