Capftulo

~
Psicoterapia psicodincimica
en el trastorno limite
de la personalidad
John G. Gunderson

Los escasos estudios sobre psicoterapias psicodinamicas en el

::astorno limite de la personalidad s6lo permiten llevar a cabo una
e isi6n muy selectiva sabre este tema. De forma intencionada, he
atado de omitir temas que se abordan en otros capitulos de esta
_:ra, como los numerosos estudios realizados sobre resultados
~ap. 1), la combinaci6n con farmacoterapia (v. cap. 3) y la biblio-
,.::-.::....."la cada vez mas extensa sobre terapias cognitivas (v. cap. 5).
011 pretendo realizar, fundamentalmente, una revision de la bi-
-~afia psicodinamica clinica.

= DEFINICION DE PSICOTERAPIA

Aunque el termino psicoterapia se puede utilizar para englobar

.:.:nplio grupo de terapias psicosociales, aqui se hace referenda
~camente a las psicoterapias individuales y, como ya se ha se-
- -do, s6lo a aquellas basadas en la teorfa psicodinamica. Ademas,
"dero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos
:.111agement), ya que muchos de los problemas asociados al tra-
ento del trastorno limite de la personalidad provienen de in-
: equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el
:,a.::ra--e ya esta preparado, con objetivos comunes e intenci6n de
~.......... ra.r) en pacientes limite que necesitan otras modalidades de
 [ii] PS/COTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

tratamiento. Las ·psicoterapias individuales se pueden iniciar mien-

tras los pacientes limite estan ingresados en un hospital, si se en-
cuentran en tra-tamiento resideµcial ·o en un programa intensivo am-
bulatorio, si bien en estos marcos asistenciales el papel de la psico-
terapia individual suele ser alixiliar, y los objetivos especificos de la
psicoterapia (p. ej., el crecimiento personal) seran secundarios a los
objetivos propios del tratamiento del caso (esto -es, alivio de los sin-
tomas y abordaje conductual).
El terrnino psicoterapia, tal corno se utiliza en este capitulo, hace
referenda a una rnodalidad que no esta disefi.ada principalrnente
para frenar las «cosas negativas» (es decir, aliviar sintomas o dismi-
nuir conductas autodestructivas u otros cornportarnientos desadap-
tativos). Aunque la psicoterapia tarnbien puede reducir los sintomas
o los comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su inten-
ci6n d~ hacer «cosas positivas» (ayudar a l9s pacientes para que
cambien a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicol6gicas). Por
tanto, no es lo rnisrno tratamientos que terapias. Los tratamientos
(p. ej., medicaci6n, dieta, hospitalizaci6n) son adrninistrados a los
pacientes; el paciente los recibe de rnanera pasiva (o se resiste a ellos)
pero no los pone en marcha. Las terapias requieren participaci6n ac-
tiva, objetivos comunes y colaboraci6n, cuando menos, interrnitente.
En el programa general de tratarniento de pacientes lirnite es in-
dispensable que haya un clinico principal, alguien responsable de la
seguridad y de la supervision de la elecci6n, la aplicaci6n, la coordi-
. naci6n y el control de los cornponentes terapeuticos, pero nose trata
del i:nismo papel que desempefi.a un psicoterapeuta. Esta distinci6n
·es especialrnente irnportante en los pacientes limite, ya que, en lo que
luego se identificara como 1~ primera fase de tratamiento, muchos de
· ellos requieren grandes.dosis de intervenci6n por parte del profesio-
nal (denominada «trat~rniento» en el parrafo anterior) para abordar
problemas conductuales, ernocionales y cognitivos manifiestos. En las
primeras fases de la terapia, el papel administrativo del clinico prin- ·
cipal presenta algunos conflictos con el papel de psicoterapeuta dina-
• mico (corno ya se comentara mas adelante en este capitulo, ·en el apar-
tado «Pase I: construcci6n de una alianza contractual»).
A m~nudo, los pacientes con trastorno limite de la personalidad
' Hegan a estar preparados para la psicoterapia trabajando con un pro-
fesional extemo a la terapia que ha desernpenado el papel de respon-
sable del caso / clinico principal. En realidad, la persona que hace de
. clinico· principal puede abandonar gradualmente el papel de respon-

' .
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad [is]
sable del caso para desempefiar una funci6n menos administrativa y
mas exploratoria, pero cada vez es mas habitual que durante la pri-
mera fase el papel de terapeuta este separado (lo que se llama trata- ,.
miento dividido). El tratamiento dividido puede adoptar muchas for-
mas, pero la mas habitual es que el farmac6logo, y no tanto ~l psico- ,
~rapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Los
psiquiatras son profesionales muy adecuados para participar en tra-
:amientos divididos, haciendose responsables de la me.dicaci6n y de
aq:ividades de manejo del caso, pero el papel de psicoterapeuta sue-
:e recaer en los psic6l?gos o en profesionales de otras disciplinas. Bajo
mi punto de vista, el hecho de que los psiquiatras no asuman la fun-
don de psicoterapeuta es una decision desafortunada en ia asis.tencia
·e pacientes con un trastorno limite, puesto que el profundo conoci- ·
miento de estos pacientes obtenido en las ·sesiones psicqterapeuticas
?Uede aportar mucha informaci6n a la farmacoterapia y al manejo del
:aso. De todas maneras, el trabajo en colaboraci6n entre dos o mas
?rofesionales presenta algunas ventajas. Segun mi experiencia, cuan-
~ o los tratamientos divididos se realizan en colaboraci6n, permiten
-ontener mejor las disociaciones y proyecciones y, en consecuencia,
reducen los abandonos (v. Gunderson, en prensa).

FUNDAMENTOS
istoria
Las primeras descripciones de pacientes lfmite que llevaron a
cabo los psicoanalistas se vieron impulsadas en gran medida por los
~'-cepcionalmente irritantes problemas clinicos, como el poner a prue-
a los limites de la terapia y las regresiones eri situaciones desestruc-
-..:..'"adas, tan ftecuentes en las terapias psicoanaliticas. Cuando Kerri.-
reg (1968) y Masterson (1971, 1972) publicaron informes sorpren-
::eI1.te~ente optimistas sobre la posibilidad de tratar a estos pacientes,
::-spiraron una avalancha de publicaciones sobre tratamientos psico-
a.7aliticos a largo plazo par<:l pacientes en regimen hospitalario y arri-
_:tlatorio. Desde 1968, se han escrito 53 libros sobre psicoterapia psi-
.:oanalitica en pacientes limite (base de datos de la Biblioteca del Con-
ScSo). Normalmente, estas psicoterapias se han iniciado con ambi-
...::.osas expectativas de provocar cambios curativos, o al menos modi-
...._caci.ones en la estructura basica de la personalidad trastornada.
 [ii] · PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

. Bastante antes de que el creciente _entusiasmo por las psicotera- .

pias psicoanaliticas intensivas a largo plazo alcanzase su maxima
apogeo en)os anos 80, ya se tenian noticia de los excesosr limitacio-
nes y restricciones de este abordaje. Muchos clinicos, incluyendo ana-
listas de renombre (Freidman, 1975; Zetzel, 1971), consideraban que
las intervenciones psicoterapeuticas intensivas o a largo plazo produ-
dan regresiones innecesarias. En los a.nos 80, Waldinger y Gunderson
(1984, 1989) demostraron que el exito espectacular, aunque posible,
era infrecuente. Durante este periodo, los debates mantenidos en el
· seno de la comunidad psicoanalitica ayudaron a revelar las ideas
equivocadas ya consolidar de manera fume las areas de consenso.
Las reservas ante las terapias psicoanaliticas aumentaron cuan-
do se·modificaron las corrientes dentro de la psiquiatria y del siste-
ma de asistencia sanitaria en los anos 80 y 90. La psiquiatrfa se des-
l plazaba hacia paradigmas mas biol6gicos y mas cientfficos que po-
r· tenciaban el escepticism9 ante las terapias psicoa~aliticas, que eran
psicol6gicas y sin apoyo empirieo. Los psiquiatras biol6gicos man-
_tuvieron un autentico antagonismo hada los argumentos psicoana-
liticos, y las r~formas cientfficas dieron lugar a tratamientos cada
ez ma~• especfficos para los trastornos y con validaci6n empirica.
a formaci6n psiquiatrica fue restringiendo cada vez mas el papel
del psicoterapeuta, conviertendolo en una rama optativa en lugar
de en la disciplina basica en la que el psiquiatra debe demostar
cornpetencia. be e~ta manera, el tratamiento de los pacientes limite
se volvi6 multifacetico, requiriendo cada vez mas el abordaje en
. equipo y qu~dando convertida la psicoterapia en una estrategia op- ...
cional, en lugar de ser la parte esencial del tratamiento. ~
Actualmente, la psicoterapia es fundamental en los planes de .
tratamiento a largo plazo, pero su papel esta acotado: se desarrolla
junto a otras modalidades, es mejor para algunos pacientes limite
que para otros y solo deberian llevarla a cabo personas con la sufi-
ciente forrnaci6n y exp!;!riencia..

Utilizaci6n

Sin lugar a dudas, las psicoterapias individuales han sido la pie-

dra angular. del tratamiento del trastorno lirnite de la personalidad.
En un estudio reciente con 158 .pacientes lfmite de diversos centros
clinicos, mas del 90 % recibi6 terapia individual, y la psicoterapia pre-
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno lfmite de la personalidad

,ia.habia durado una media de 51 meses (Bender y cols., pendiente .

de publicaci6n), aunque parte de lo que estos pacientes denominaban
-psicoterapia» incluye indudablemente lo que se deberia considerar,
para ser mas ~xactos, funciones de gesti6n ode manejo de casos. Este
hallazgo es destacable, porque ha tenido lugar en un entomo de ges-
ti6n sanitaria donde la duraci6n_prolongada de los tratamientos es ac- ·
tivamente desalentada. En otros estudios, los pacientes ambulatorios
.::on trastorno limite de la personalidad referian haber tenido una me-
dia de seis psicoterapeutas hasta el momento (Perry y cols., 1990; Sko-
'ol y cols., 1983). En ~ualquier. caso, a1:te estos datos, tengo la impre-
3i6n de que este cambio actual del sistema de salud mental hacia tra-
:amientos validados empiricamente y hacia el eclecticismo esta pro-
--ocando una reducci6n sistematica de la frecuencia con que se ·ponen ·
en marcha psicoterapias psicodinamicas a largo plazo.

«DISPOSICIQN FAVORABLE» DEL PACIENTE

Y DEL TERAPEUTA PARA LA PSICOTERAPIA

Caracterfsticas de/ paciente

En !2§.2, Kemberg llev6 a cabo una revision de las terapias psico-

a.inamicas. Al tratar. de determinar que pacientes eran adecuados (es
iecir, para ·cuales estaba indicada la psicoterapia psicodinamica), se-
:ial6 la motivaci6n, la disposici6n psicol6gica y la capacidad para la in-
crospecci6n. La tabla 2-1 recoge estos aspectos en terminos de «dispo-
::..ci6n favorable», indicando que el paciente debe ver el problema en
~ rnismo y desear el cambio. Kemberg tambien advirti6 contra los pa-
.entes con importantes problemas antisociales, con una excesiva de-

- ...BLA 2-1. Preparaci6n favorable para la psicoterapia

Paciente Terapeuta

=e problema en sf mismo Experto en las estrategias que facilitan el

==rs gue cambios deseables cambio
Esta de acuerdo con los objetivos de
:: ...aciente (u otra persona) puede asumir cambio del paciente
eri principio .la responsabilidad basica Puede contener las propias emociones o
:Je su seguridad las emociones del paciente pero no ga-
rantiza la seguridad del paciente
 PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

pendencia de ganancias secundarias (de nuevo, aspectos motivaciona-

les) o con una inestabilidad situacional o impulsividad tan extremas
que podian afectar a su tratamiento. Estas cuestiones se recogen en la
tabla 2-1 como lo que se precisa para que el paciente sea capaz de asu-
mir la responsabilidad de su propia seguridad. Desde luego, esto no
quiere decir que los pacientes limite que intencionadamente se ponen
en peligro no sean buenos candidatos para la terapia dinamica; solo
excluye a aquellos cuyos problemas de seguridad son tan frecuentes,
peligrosos e impulsivos que no resultan accesibles a la terapia.

Caracterfsticas def terapeuta

Segun tengo entendido, no existen estudios que hayan ayudado

a determinar cu.ales son las cualidades deseables en el psicoterapeu-
ta psicodinamico para tratar a pacientes limite. De acuerdo con mi
experiencia, las aptitud~s del terapeuta varfan considerablemente.
Pfohl (1999) sefi.al6 recientemente que algunos psiquiatras, muchos
trabajadores sociales y la mayor parte del personal de enfermerfa re-
conocen que «no sirven para tratar pacientes limite» y de buena gana
los evitarian. Muchos profesionales de la salud mental no reconocen
esto o piensan que si son capaces pero, en realidad, «no sirven para
tratar pacientes limite». El hecho de no darse cuenta de las propias
limitaciones puede deberse a la candidez (acerca de uno mismo ode
los pacientes limite), pero tambien esta influido por el atractivo
(Main, 1957) que estos pacientes tienen para los eventuales terapeu-
tas (es decir, la esperanza de ser muy util a alguien con quien la vida
ha sido injusta ya quien todo el mundo ha fallado). Tambien puede
ser debido a las presiones practicas para llenar el tiempo, tanto en la
, practica privada como en una clinica. El estudio de Pfohl (1999) in-
bi · dicaba que, como grupo, los psic6logos se mostraban claramente
/II -y de una forma bastante uniforme- mas optimistas acerca de la
~l posible respuesta del paciente limite a las psicoterapias. Los profesio-
1~ nales de la salud mental con mas experiencia administrativa en pro-
~ gramas hospitalarios o residenciales no tenian ideas tan definidas.
El «servir para tratar a pacientes limite» en psicoterapia requie-
re experiencia, formaci6n y, en mi opinion, ciertas cualidades perso-
nales. En lo que respecta a la experiencia, sentirse c6modo y com-
petente con los pacientes limite exige normalmente 2-3 afios de con-
tactos prolongados, preferiblemente interdisciplinarios, como los
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad

~ue se dan trabajando en el ambito hospitalario y residencial. Los

::-:iquiatras a cargo del tratamiento farmacologico de muchos pa-
dentes limite en regimen ambulatorio tambien pueden llegar a sen-
::rse comodos y competentes con ellos. Este tipo de experiencias
-ermiten que uno se sienta tranquilo manejando los problemas que
:aracterizan las primeras fases del tratamiento.
Si un terapeuta competente en otras areas desea aprender las ha-
_i:.idades psicoterapeuticas especiales que se requieren para llegar a
servir para los pacientes limite», es necesario llevar varios casos
::en la supervision adecuada durante los primeros 1-2 afios de trata-,
::-iento (tiempo en que las cuestiones de manejo son prominentes).
: nlamente los psiquiatras o psicologos que ya han visitado a pa-
::entes l.fmite de manera no intensiva con la adecuada supervision
?Sicodinamica y que despues inician una formacion psicoterapeuti-
:a avanzada son buenos candidatos para llevar a cabo terapias psi-
:: analiticas intensivas con pacientes limite adecuadamente seleccio-
1:'"'i.ados, si tienen una supervision adecuada.
Mas alla de la experiencia y la formacion, el «servir para tratar a
::-acientes lnnite» requiere por parte del terapeuta determinada·s cuali-
.:ades personales de caracter y actitud (es decir, aquello que se ha con-
"derado despectivamente como un compo~ep.te ine.~iliookfo...Q,ue
....-~~·~---·..
~irecen los terapeutas). Nose trata unicamente de cuestion de encajar.
:....DS terapeutas que funcionan bien con un paciente lfmite funcionaran
:-!en con la mayorfa de ellos. Los terapeutas que no encuentran intere- .
santes los problemas que tienen que ver con el tratamiento de los pa-
~entes lirnite (la acci6n, la dependencia, la ira) o aquellos a los queen
realidad no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionaran
_ien con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcio-
:w de paciente lirnite con el cual trabajarian bien. La tabla 2-2 identi-
=ca actitudes que considero que incrementan la probabilidad de que
un terapeuta pueda funcionar bien con los pacientes limite.
Ademas de estas actitudes, existen algunos rasgos de caracter im-
-;ortantes para el exito terapeutico. Normalmente, los terapeutas que ~!
suelen funcionar bien son responsables, alg9..audac.es, orientados ha-
:ia la accion y al~g_!~~:. Todo esto se tradiiceen-s;;:-activos y recepti-
~~. Los terapeutas que seguramente no lo haran bien sari. delicados,
:emilgados, pasivos o controladores. Kemberg y Linehan pueden
ciemplificar las cualidades personales de los terapeutas que funcio-
:ian bien con los pacientes limite. Ambos son autoritarios, seguros,
energicos y claros. Swenson (1989) sefial6 que tanto Linehan como
 PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

TABLA 2-2. Actitudes del terapeuta necesarias para tratar a pacientes limite

Piensa que el paciente tiene interes (p. ej., provocador, conmovedor, desconcertante,
atrayente, necesitado, sagaz)
Considera que el paciente puede mejorar
Acepta que el puede ser esencial para el bienestar del paciente: asume una responsabili-
dad importante
Percibe al paciente con comprensi6n (las hostilidades, la impulsividad y los sfntomas apa-
recen por alguna raz6n)
Piensa que puede ayudar
Esta dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a
ser criticado u ofen dido
Esta dispuesto a trabajar en colaboraci6n con otros y a recurrir a supervisi6n o consultas

Kernberg afrontaban «la intensidad y labilidad emocional del pacien-

te mediante su propia estabilidad emocional. Ambos terapeutas
transmiten al paciente la sensaci6n de que estan presentes, compro-
metidos y que son indestructibles. El paciente se siente apoyado emo-
cionalmente» (pag. 32). Creo que los pacientes tienden a aceptar lo
que dicen estos terapeutas por la misma raz6n que muchos profesio-
nales. Ademas, tanto Kernberg como Linehan se muestran imperte-
rritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusio-
nes y el desacuerdo. Sin dud.a, los pacientes limite se sienten impre-
sionados ante su disposici6n a ofrecer sus puntos de vista, por sus es-
fuerzos por expresarse con la maxima claridad y por su atenci6n a la
minima precision. Sospecho que los pacientes consideran que los dos
los escuchan con interes y que se muestran muy comprometidos con
ellos. Los pacientes de Kemberg y de Linehan, a mi entender, esta.n
seguros de que sus opiniones, valoraciones o decisiones seran escu-
chadas y tenidas en cuenta, lo que Swenson resumia como sentirse
«apoyado emocionalmente» (pag. 32). Creo que los terapeutas que sa-
ben tratar bien a pacientes limite tienen estas cualidades personales.

□ FASES TERAPEUTICAS

Vision general
Construcci6n de la alianza
El concepto de alianza terapeutica ayuda a enmarcar los temas
que surgen tanto al inicio de la psicoterapia individual en pacientes
limite como en los procesos a mas largo plazo. Tiene una especial re-
 ::Jsicoterapia psicodinamica en el trastorno !!mite de la personalidad [4D

-ancia en el trastorno limite de la personalidad, ya que en algun

- "'rnento se consider6 un requisito terapeutico necesario que hacia
:1e muchos pacientes no fueran aptos para la terapia (v. Adler,
.. -9). Con el fin de orientar sobre el uso que hacemos del termino,
- :a tabla 2-3 se recogen las definiciones de tres tipos de alianza
~e parecen darse consecutivamente durante la terapia (Greenspan
Scharfstein, 1981; Luborsky, 1976).
El problema de los abandonos se puede reducir en gran medida
::7estando especial atenci6n al acuerdo en cuanto a las expectativas
- 2 1a terapia. Se consigue definiendo los papeles y los objetivos y es-
_ ::-leciendo una estructura determi1;1-ada. Este proceso constituye la
rma inicial de alianza, la alianza contractual.
Varios estudios han evaluado la alianza entre pacientes limite y
~.:s terapeutas. En el estudio prospectivo con medidas repetidas que
-ealiz6 McLean con 35 pacientes con trastorno limite de la persona-
,:iad que iniciaban psicoterapia individual, la alianza mejor6 conti-
- :..iamente durante afios (Gunderson y cols., 1997). En el Menninger
-~eatment Intervention Project, el curso a largo plaza de la alianza no
=ostr6 esa mejorfa global, sino que las grabaciones magnetof6nicas
c,·elaban que el nivel de la alianza en las sesiones fluctuaba espec-
- cularmente a lo largo de las terapias (Gabbard y cols., 1988, 1994;
-:orwitz y cols., 1996). Cabe destacar que en ambos estudios los ni-
eles de la alianza inicial fueron superiores a los esperados.

Secuencia generica de cambio

Para avanzar hacia los objetivos terapeuticos y evaluar si los

- atamientos actuales estan produciendo los progresos adecua-

T.\BLA 2-3. Tres formas de alianza terapeutica

Contractual (conductual): acuerdo inicial entre el paciente y el terapeuta en

cuanto a los objetivos terapeuticos y en cuanto a su papel en la consecuci6n de
estos (fase I)
- Relacional (afectiva/empatica): subrayada por las relaciones rogerianas centra-
das en el cliente; el paciente considera que el terapeuta es atento, comprensivo,
autentico y amable (fase 11)
· De trabajo (cognitiva/motivacional): prototipo psicoanalftico; el paciente con-
sidera que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para intentar
entenderse a sf mismo; el desarrol lo de esta alianza comporta una mejorfa signi-
ficativa para los pacientes lfmite (fases Ill-IV)
 PS/COTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

dos, es indispensable contar con un esquema conceptual global

para los procesos de cambio. Seg(m mi propia experiencia y ba-
sandose en una revision de la bibliograffa al respecto (Kopta y
cols., 1994; Lanktree y Briere, 1995), se espera que los cambios si-
gan una secuencia bastante predecible. Como sefialan Perry y
Bond (v. cap. 1), los hallazgos de la investigaci6n con trastornos
de la personalidad confirman tambien el esquema de los cambios
esperados, que se recoge en la tabla 2-4. El estudio de 5 pacientes
lfmite tratados con exito (Gunderson y cols., 1993; Waldinger y
Gunderson, 1989) mostr6 que tanto los cambios como su secuen-
cia temporal coinciden con este mismo esquema. Durante los pri-
rneros afws de tratamiento, las intervenciones familiares pueden
reducir con exito las tensiones familiares (Berkowitz y cols., en
prensa), y los servicios de hospitalizaci6n parcial consiguen re-
ducir las conductas autodestructivas y la depresi6n durante el
primer afio (Bateman y Fonagy, 1999). Los objetivos de la prime-
ra fase en la terapia dialectico-conductual son las conductas mas
gravemente desadaptativas (Linehan, 1993). A continuaci6n se
abordan la tolerancia al estres y el autocuidado y, posteriormen-
te, los objetivos de la tercera fase, que incluyen algunos intrapsi-
quicos, como potenciar el respeto por uno mismo y luchar por
metas individuales.

TABLA 2-4. Esquema de los cambios esperados

Tiempo esperado
Areas problematicas lnt ervenciones relevantes para el cambio

Estado subjetivo Atencion, validacion, interpretaci6n Semanas

Sentimientos de disforia Pruebas de realidad
Resolucion de problemas
Reconocimiento del patron
Comportamiento Clarificaci6n de propositos defensivos Meses
y consecuencias desadaptativas
Estilo interpersonal Confrontaci6n 6-18 meses
Reconocimiento del patron
Analisis interaccional del aquf y ahora
Organizacion intrapsfquica Analisis de las defensas y de la trans- > 2 anos
ferencia
Relaciones correctivas, relaciones reales

Reprod ucido con autorizaci6n de Gunderson JG, Gabbard GO: «Making the Case for
Psychoanalytic Therapies in t he Current Psychiatric Environment». J Am Psychoanal Assoc
47:695, 1999.
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad

Fases de cambio

La tabla 2-5 expone la secuencia y el calendario aproximado de

cambios cuando se lleva a cabo con exito una psicoterapia intensiva
.:ios sesiones o mas por semana) en pacientes limite. Esta tabla
: nstituye una revision y mejora de mis intentos previos (Gunder-
: n, 1984; Gunderson y cols., 1997; Waldinger y Gunderson, 1989).
[)e alguna manera, refleja las etapas genericas de cambio ya descri-
:.a.s anteriormente pero detallando c6mo se aplican a los pacientes li-
-..ite y de que forma los procesos psicoterapeuticos favorecen dichos
-ambios. Los periodos de tiempo pueden variar mucho (p. ej., pa-
.cntes con pocas habilidades sociales o con importantes beneficios
':KtlI1darios pueden tardar 2 aftos en pasar a la fase III), pero la se-
.:uencia en la que ocurren los cambios es bastante predecible. Es im-
~ rtante tener en cuenta que los pacientes lfmite parten de diferen-
fases (p. ej., unos no son conscientes de su ira y otros son capa-
- - de tener un empleo).
La importancia clinica de proponer aproximadamente la secuen-
aa y el calendario de los cambios espcrados radica en que los tera-
:ieatas, pacientes o familiares pueden reconocer mas facilmente que
La ausencia de tales cambios pone en duda la eficacia de la terapia.
- ,ro no quiere decir que dichas terapias no sean beneficiosas. Signi-
-~ que hay que preguntarse si es posible mejorar los servicios
1:i?.rapeuticos. La mejor manera de abordar estos problemas es con-
- ·:ando. En resumen, la tabla 2-5 propone un esquema «a grandes
,..~gos»; cada paciente limite es diferente, y todos tienen un funcio-
:- "':ruento cambiante. La tabla constituye una guia para la siguiente
,ex:)OSici6n de las fases de cambio.

ase /: construcci6n de una alianza contractual

tabla 2-5)
Abandonos

Las series de estudios iniciados en los aftos 80 detectaban tasas

- ~:: elevadas de abandonos de la psicoterapia en los pacientes H-
,_.-~ (43-67 %). En un estudio con 60 pacientes limite que estaban
=- :dando psicoterapia en el McLean Hospital de Belmont, Massa-
::- usetts, las causas mas habituales del abandono fueron: a) frustra-
- r. excesiva, b) ausencia de apoyo familiar y c) problemas logisti-
 ,

0 TABLA 2- 5. Indices de cambio en psicoterapias a largo plaza

Fase I
(0-3 meses)
Fase II
(1 mes-1 aiio)
Fase Ill
(1-2 o 3 aiios)
Fase IV
(2 o 3 aiios - ?) Consecuencia

Objetivo del cambio j, Sintomas (estados j, Autodestrucci6n j, Problemas interper- J, Disociaci6n ➔ reco- J, Vacfo
afectivos) j, lmpulsividad sonales desadapta- nocimiento de la ira i Amigos
tivos j, Evitaci6n
j, Proyecci6n
Relacion terapeutica Alianza contractual: Alianza relacional: Alianza relacional: Alianza de trabajo: Vinculo s~guro
• Objetivos y papeles • Aprecia al terapeuta • Aprecia la terapia • Ansiedad de sepa-
acordados • Dependiente/ansioso • Dependiente/positivo raci6n
• Contradependencia
Principales aspectos Acci6n, sintomas, te- Reconocimiento y tole- Atribuciones err6neas, Transferencia negat iva Locus de control in-
implicados mores rancia de los afectos asertividad Vuelta de la compe- terno
Ira y negaci6n de la ira Aceptaci6n de la ne- Temor a la agresi6n tencia
Proyecci6n cesidad Proyecci6n de la ira Aspectos evolutivos:
Proyecci6n de la ira trauma, autoima-
gen
Actividades lnteractivo, compren- Clarifica las respuestas ldentifica los conflictos lnterpreta conflictos y No aplicable
del terapeuta sivo, educa y clarif i- desadaptativas a y atribuciones err6- la transferencia;
ca sentimientos (p. ej., neas; apoya las ca- confrorita la evita-
frustraci6n); valida y pacidades funciona- ci6n
empatiza; desarrolla les; conecta el pre-
la formulaci6n sente con el pasado
Resultado Al paciente le gusta Capaz de mantener Capaz de mantener Capaz para la compe- Deja de presentar un
el terapeuta y se un papel social con relaciones con mi- tencia, amistades trastorno Ifmite de
compromete con el mfnimas exigencias nimas exigencias la personalidad

Reproducido con autorizaci6n de Gunderson JG: «Treatment of Borderline Personality Disorder». Washington DC, American Psychiatric Press
(en prensa).
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad

cos (desplazamientos, tiempo, costes) (Gunderson y cols., 1989).

Cabe destacar que en este estudio no se tuvo en cuenta si los pa-
cientes y los terapeutas eran adecuados para la psicoterapia. En otro
estudio en el que se examin6 el trabajo de terapeutas mas expertos,
se observ6 un patron similar (Waldinger y Gunderson, 1984). Este
estudio parecia indicar que incluso los terapeutas expertos tenian
problemas para que los pacientes limite siguieran en psicoterapia:
de 790 pacientes l:fmite, el 54 % continu6 en psicoterapia transcurri-
dos mas de 6 meses, y s6lo el 33 % lleg6 a completar su terapia de
:nanera satisfactoria. Estos estudios han puesto de manifiesto que es
dilicil mantener a los paciente.s limite en psicoterapia individual, y
que sea cual sea el papel que desempe:fie la psicoterapia individual,
-:erca de la mitad de los pacientes abandonara antes de que se pue-
dan esperar beneficios.

Contratos en psicoterapia

Como se ha descrito antes en este capitulo, la alianza contractual

,-. tabla 2-3) es un acuerdo entre el paciente y el cl:fnico en cuanto a
_os objetivos y sus respectivos papeles. Este acuerdo incluye aspec-
:os practicos tales como honorarios, programaci6n de los pagos,
.Eistencia y confidencialidad. Mientras se elabora esta alianza, el te-
:apeuta establece un marco que representa la profesionalidad y los
mnites del terapeuta. Los «marcos» de la terapia son los signos visi-
bles de que el terapeuta es un profesional en su trabajo, lo que im-
flica disciplina, expectativas y restricciones.
Con el fin de conseguir que los pacientes limite se implicaran
r:taS en la psicoterapia, el grupo de Kernberg formaliz6 el proceso
◄ e creaci6n de un contrato (Selzer y cols., 1987). Akhtar (1982), al
_gual que Kernberg y cols. (1989), utiliz6 el contrato para crear un
.:.-:uerdo marco al que poder acudir siempre que surgieran proble-
- as, de tal manera que el marco no pudiera parecer arbitrario, reac-
c,-o o punitivo. Para Linehan (1993) tambien es muy importante
establecer un contrato para los pacientes l:fmite antes de iniciar la te-
-apia dialectico-conductual (p. ej., establecimiento de objetivos cla-
- - para el cambio y compromiso de asistir con regularidad a la te-
:-apia).
Estos clfnicos pueden dedicar varias sesiones, casi siempre dos
-~mo minimo, para acordar los papeles y los objetivos antes de ini-
ciar la terapia. Dedicar tiempo a desarrollar este contrato es cohe-
 PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

rente co~ una de las consideraciones generales sobre el papel de las

psicoterapias individuales en pacientes lfmite. Las psicoterapias
dinamicas que dependen en gran medida de la capacidad del pa-
ciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresi6n emo-
cional suelen requerir capacidades muy poco habituales en los pa-
cientes limite, capacidades cuyo desarrollo ha podido requerir otros
tipos concurrentes o previos de terapia. Si no existen estas capaci-
dades, puede ser necesario dar prioridad a otras terapias, como la
terapia conductual dialectica, la medicaci6n y el manejo de casos.
Yeomans y cols. (1992) subrayan la importancia de hacer explicito
hasta d6nde llegan el papel y las responsabilidades del terapeuta; por
ejemplo, «no es tarea del terapeuta verse envuelto en la vida del pa-
ciente a traves de llamadas telef6nicas, visitas en urgencias, etc.». (pagi- ·
na 256). Esta delimitaci6n del papel dcl terapeuta (que refleja el punto
de vista de Kernberg y cols., 1989) se deriva de la convicci6n de que la
implicaci6n del terapeuta en la vida del paciente fuera de las sesiones
es causa frecuente de fracaso terapeutico. Yeomans y cols. (1992, 1993)
seftalan que el contrato se inicia en el momento en que el terapeuta es-
tablece las condiciones minimas para poder llevar a cabo la terapia,
dando pie a que el paciente de su parecer. En este dialogo, otra vez por
iniciativa del terapeuta, .se anticipan posibles problemas relacionados
con la historia del paciente (p. ej., llegar borracho a las sesiones, pre-
sentar crisis entre sesiones o negarse a dar la sesi6n por finalizada).
Aunque considero que la idea de un contrato generalmente re-
sulta de utilidad, tiene algunos inconvenientes importantes. El mas
relevante es que muchos pacientes limite no son lo suficientemente
fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido.
Tambien puede introducir en la terapia un tono innecesariamente
defensivo o de confrontaci6n.
Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre
aspectos practicos, por lo general cuestiones de comportamiento o
interpersonales, y establecer algunos puntos sencillos acerca del pa-
pel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: «creo que mi funci6n con-
siste en ayudarle a que usted se entienda a si mismo. Creo que esto
le permitira cambiar». A continuaci6n hago referenda a algunos as-
pectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluaci6n
que paredan perturbar al paciente y que yo creo que pueden cam-
biarse. Como hada Linehan, pongo _un enfasis especial en que cabe
esperar cambios; el cambio es la medida exp~icita por la que valoro
y estimulo a los pacientes a que valoren si la terapia es una buena in-
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad

-ersi6n de nuestro tiempo y de su dinero. A un nuevo o posible pa-

riente limite no le explicare espedficamente que no estare a su dis-
:=-osici6n salvo en caso de urgencia, ni le explicare c6mo puede espe-
rar que responda yo a problemas con los limites de la terapia. Si la
-onducta de un paciente puede poner en peligro la terapia (p. ej., si
:'.O acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ~j., si se hace cortes
'" hace un mal uso de la medicaci6n), esta claro que esto debe_abor-
iarse (pero no debe ser asumido como responsabilidad del terapeu-
ra. 1, y debe abordarse sin establecer limites anticipadamente.

Frecuencia y objetivos
La tabla 2-6 sen.ala la relaci6n entre frecuencia de las visitas yob-
·etivos terapeuticos. Probablemente hacen falta dos sesiones o mas
de psicoterapia por semana para corregir las introyecciones inesta-
bles o los patrones de vinculos inseguros, aunque este dato nose ha
?Odido comprobar. Kernberg y cols. (1989) estan a favor de llevar a
cabo un minimo de dos visitas semanales para que las terapias psi-
codinamicas puedan provocar cambios estructurales (aunque subra-
yan mas los requisitos necesarios para el analisis de la transferencia
que para que la propia relaci6n tenga un potencial correctivo). Las
terapias que pretenden que el paciente llegue a entenderse a si mis-
mo, objetivo en el que se basan las terapias psicodinamicas, casi
siempre requieren mas de una sesi6n semanal. La excepci6n a esta
regla general es que se pueden alcanzar los objetivos de la terapia
din.a.mica con una sesi6n semanal cuando el terapeuta ve a un pa-

TABLA 2-6. Relacion entre frecuencia de visitas y objetivos

N.0 de visitas
por semana Objetivos

El manejo se convierte en apoyo; puede ser un «soporte» (es decir,

una influencia estabilizadora) que ayuda al paciente a aprender y a
madurar a partir de las experiencias vitales
2 Suficiente para el manejo y la ·«terapia»; puede promover el cambio
mediante introspecci6n utilizando estrategias dinamicas o cognitivas
3 6ptimo para las terapias dinamicas cuando el analisis de la relaci6n es
importante. Puede darse crecimiento personal gracias a la terapia
2: 4 La vida del paciente probablemente se resuelva en torno a la terapia
hasta la maduraci6n; puede resultar de utilidad para pacientes que
necesitan un objeto, pero es muy probable que sea perjud icial
,r ' •

PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

ciente que viene «apoyado» porque asiste tres veces por semana o
mas a un programa residencial o ambulatorio intensivo.
En cambio, si el paciente se visita una vez por semana sin que exis-
tan otras intervenciones, el terapeuta debera proporcionarle las funcio-
nes «de apoyo» (es decir, debera involucrarse en la resoluci6n de las
crisis, las llamadas telef6nicas de urgencia, la medicaci6n y otros as-
pectos de la «realidad» en los que la implicaci6n del terapeuta posee
un importante significado transferencial que puede dar lugar a supo-
siciones err6neas). Las funciones del terapeuta requieren tantas ins-
trucciones, orientaciones, limitaciones, etcetera, que es mejor denomi-
narlas en su conjunto con el termino t<manejo del caso»l y su papel es
el que he definido coma el del clinico principal. El term""ino «psicotera-
pia» no es acertaJ.o para este tipo de actividades, y el clinico deberia
considerar una reducci6n en la frecuencia o la duraci6n de las sesiones.

Fase II: construcci6n de una alianza relacional

(v. tabla 2-5)

Despues de establecer la alianza contractual y una vez que el pa-

ciente se ha comprometido con la terapia, comienza la segunda fase,
cuyo principal proceso de aprendizaje consiste en el control emo-
cional y conductual y en desarrollar una alianza relacional (v. ta-
bla 2-3). La alianza relacional consiste en establecer el caracter res-
ponsable y afable del terapeuta, asi como la percepci6n de que se
puede esperar un futuro mejor.
Del Menninger Psychotherapy Research Project se desprenden
datos empiricos que ayudan a identificar los procesos terapeuticos
clave. Este estudio diferenciaba dos tipos de psicoterapia: expresiva
(exploratoria, orientada a la introspecci6n, generadora de emociones)
y de apoyo (directiva, reforzadora de las defensas, inhibidora de las
emociones). La interpretaci6n singular de Kemberg y cols. (1972),
apoyada por las formidables tecnicas estadisticas de Guttman, indi-
caba que las tecnicas expresivas eran eficaces. Un analisis repetido lle-
vado a cabo por Horwitz (1974) sugeria que los pacientes con una or-
ganizaci6n limite de la personalidad que recibian terapia de apoyo y
que desarrollaban una alianza terapeutica s6lida mejoraban significa-
tivamente. Otro analisis posterior de los datos realizado por Wallers-
tein (1986) indicaba que, en la practica real, casi todas las terapias pro-
porcionaban un abordaje menos expresivo (es decir, menos psicoana-
 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad

_ric:o) y mas orientado al apoyo de lo que especificaba el disefio del

~dio. Ademas, era frecuente la alternancia de modalidades tera-
peuticas y de terapeutas por parte de los pacientes. Mientras que
Kernberg sigue considerando que la terapia basada en la introspec-
cion es superior, para Wallerstein y otros autores los resultados de
e;re estudio han seftalado el papel indispensable de los elementos re-
iacionales de apoyo al tratar los trastomos lirnite de la personalid?id,
Los datos a favor de la interpretaci6n de Wallerstein provienen
· e dos fuentes diferentes. El Menninger Treatment Intervention Pro-
~ observ6 que aunque la receptividad de los pacientes a las tecni-
-as expresivas varia a lo largo del tiempo, se necesitan los elemen-
tos de apoyo (Gabbard y cols., 1994; Horwitz y cols., 1996). Otro
ato que hay que tener en cuenta es la relevancia de los factores re-
lacionales enfatizados en la terapia psicodinamica de 1 afto de du-
:aci6n y muy efectiva estudiada por Stevenson y Meares (1992). Esta
corriente terapeutica naci6 de la escuela psicol6gica del self de
,,ohut y Adler, que subrayaba el contacto empatico. El componente
ex.ploratorio de la terapia se centraba en la identificaci6n de los ine-
\·itables desencadenantes que podrian alterar el sentimiento de co-
nexi6n del paciente. Estas fuentes de evidencia empfrica refuerzan
las conclusiones de Wallerstein y Adler (y mis propias impresiones
clinicas) segun las cuales las intervenciones de apoyo, generadoras
de vinculos (opuestas a la interpretaci6n o la confrontaci6n), son es-
pecialmente importantes en las primeras fases de -las psicoterapias
efectivas. Cabe senalar que Linehan (1997; Linehan y cols., 1991) no
se centr6 tanto en el poder terapeutico de los factores de relaci6n,
aunque esta autora identific6 como componentes esenciales de late-
rapia dialectico-conductual la empatia y la validaci6n.
Por tanto, hay evidencias crecientes de que las intervenciones
empaticas de apoyo son cruciales en la segunda fase de la psicote-
rapia. En el apartado que sigue a continuaci6n, describo tres com-
ponentes -identificaci6n de sentimientos, validaci6n e introspec-
ci6n de las necesidades interpersonales- que pueden facilitar el de-
sarrollo de una alianza relacional y preparan a los pacientes para las.
fases posteriores de cambio.

ldentificaci6n de sentimientos
Las principales tecnicas terapeuticas que hacen posible la alian-
za relacional consisten en mostrar interes, transmitir expectativas
[sol PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD

viables, ser flexibles ante la oposici6n y, sobre todo, como subra-

yaba Adler (1985) y demostraron Stevenson y"Meares (1992), hacer
uso de la empatia y la validaci6n. La empatia implica la identifi-
caci6n de los dilemas del paciente (p. ej., «que situaci6n tan com-
plicada» o «entiendo por que estaba usted indeciso») y, especial- _
mente, de sus estados afectivos (p. ej., «se debe haber sentido asus-
tado» o «parece estar enfadado por eso»). Esta identificaci6n ~uele
verse complicada por el temor del paciente a que dichos senti-
mientos sean una demostraci6n de su «inadecuaci6n» o resulten
inaceptables para los demas. Fonagy y Target (1996) recalcan la ca-
pacidad correctiva de dichas intervenciones en pacientes limite cu-
yos sentimientos, siendo nifios, fueron igno:rados, mal interpreta-
dos o rechazados. Aprenden a observarse a si mismos a traves de
la observaci6n de otros: parafraseando a Winnicott, «se descubren
a si mismos en los ojos de sus mad.res [o terapeutas]». Aprenden
tambien una manera nueva y util de calificar y aceptar parte de su
experiencia.
Si bien la reacci6n inicial que tienen los pacientes Hmite cuan-
do se les proporciona feedback sobre ellos mismos probablemente
sea ambivalente, con frecuencia suspicaz y algunas veces hostil, es
util comenzar haciendo observaciones superficiales. Las observa-
ciones no solicitadas indican que el terapeuta se ocupa en ayudar
a que los pacientes se conozcan a si mismos. Con respecto a las ex-
presiones faciales suelo sefialar: «parece preocupado» o «pareda
triste al hablar de ello». La identificaci6n activa de los sentimien-
tos manifiestos del paciente es mas importante cuando este siente
miedo o ira; a veces resulta complicado recbnocer estas dos emo-
ciones o es diffcil hablar de ellas, y si se pasan por alto, pueden
aparecer conductas de huida. Los testimonios o revelaciones de los
terapeutas sobre sus propias emociones, hechos con discreci6n,
tambien ayudan en este proceso de «mentalizaci6n». Por ejemplo,
casi siempre expreso mis emociones a los pacientes limite despues
de cualquier incidente relacionado con su propia seguridad. «Me
horroriza escucharle cuando habla de c6mo se corta» o «me siento-
indefenso» o «me senti muy afectado despues de hablar por tele-
fono con su novio, que estaba totalmente aterrorizado». Estas de-
claraciones ayudan a los pacientes a representar mentalmente las.
emociones y las formas no conductuales en que afectan a Ios de-
mas. Pres?gian tambien tin proceso recurrente muy importante en
las _terapias a largo plazo por el cual los pacientes Hmite conectan
 :Jsicoterapia psicodinamica en el trastorno /!mite de la personalidad

_ - -portamientos con acontecimientos, con emociones y con pen-

x:::-jentos.

"daci6n ·

la validaci6n consiste en reforzar activamente la realidad de las

:-ie:-cepciones de los pacientes limite e identificar las funciones adap-
:al::'-as que desempefian sus defensas y comportamientos. Resulta
~-pec:ialmente delicado el equilibrio entre escuchar con compren-
~--n las rev.elaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al
-empo que se validan los sentimientos de injusticia, no asumir que
.ai realidad es como ellos la describen (Gunderson y Chu, 1993). A
eces resulta muy complicado no ofrecer validaci6n por los malos
tratos del pasado porque a menudo es eso lo que el paciente limite
::oea, y por el impulso natural de sentir compasi6n despues de es-
.._,;.char ese tipo de revelaciones. Normalmente es sufidente con
.:ransmitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos
que usted puede entender por que bajo esas circunstancias se
::--mportan de la manera en que generalmente lo hacen.

trospecci6n de las necesidades interpersonales

El aprecio a un . terapeuta normalmente es consecuencia de la ·
-=Inpatia y validaci6n del terapeuta. Estas actitudes convierten al te-
.:-apeuta en un «objeto bueno». Por el contrario, el aprecio por una
--~-zpia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpreta-
.:iones o confrontaciones que Haman la atenci6n del paciente sobre
3:1.S propios problemas exponen al terapeuta a convertirse en un
.objeto malo». Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las tareas
-erapeuticas se pondra de manifiesto cua!).do los pacientes se den
.:uenta de que han aprendido cosas nuevas sobre si mismos (Gun-
.:ierson y cols., 1997). En realidad/ me gusta recalcar el objetivo de la
:erapia (es decir, que se entiendan a si mismos) desde la primera se-
si6n, haciendo observaciones sob.re el paciente y preguntando si ha
a.prendido algo nuevo.
El·aspecto basico para el desarrollo de la introspecci6n durante
la fase II consiste en ayudar a los pacientes limite a entender que su
intensa necesidad de atenciones suscita exigendas interpersonales y
?rovoca el rechazo o la ira que ellos tanto-temen. En ningun otro lu-
gar esta cuesti6n es mas importante que con el terapeuta (es de cir,