Gundenson. Psicoterapia Psicodinámica en El TLP - Compressed
Gundenson. Psicoterapia Psicodinámica en El TLP - Compressed
Gundenson. Psicoterapia Psicodinámica en El TLP - Compressed
~
Psicoterapia psicodincimica
en el trastorno limite
de la personalidad
John G. Gunderson
= DEFINICION DE PSICOTERAPIA
' .
Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad [is]
sable del caso para desempefiar una funci6n menos administrativa y
mas exploratoria, pero cada vez es mas habitual que durante la pri-
mera fase el papel de terapeuta este separado (lo que se llama trata- ,.
miento dividido). El tratamiento dividido puede adoptar muchas for-
mas, pero la mas habitual es que el farmac6logo, y no tanto ~l psico- ,
~rapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Los
psiquiatras son profesionales muy adecuados para participar en tra-
:amientos divididos, haciendose responsables de la me.dicaci6n y de
aq:ividades de manejo del caso, pero el papel de psicoterapeuta sue-
:e recaer en los psic6l?gos o en profesionales de otras disciplinas. Bajo
mi punto de vista, el hecho de que los psiquiatras no asuman la fun-
don de psicoterapeuta es una decision desafortunada en ia asis.tencia
·e pacientes con un trastorno limite, puesto que el profundo conoci- ·
miento de estos pacientes obtenido en las ·sesiones psicqterapeuticas
?Uede aportar mucha informaci6n a la farmacoterapia y al manejo del
:aso. De todas maneras, el trabajo en colaboraci6n entre dos o mas
?rofesionales presenta algunas ventajas. Segun mi experiencia, cuan-
~ o los tratamientos divididos se realizan en colaboraci6n, permiten
-ontener mejor las disociaciones y proyecciones y, en consecuencia,
reducen los abandonos (v. Gunderson, en prensa).
FUNDAMENTOS
istoria
Las primeras descripciones de pacientes lfmite que llevaron a
cabo los psicoanalistas se vieron impulsadas en gran medida por los
~'-cepcionalmente irritantes problemas clinicos, como el poner a prue-
a los limites de la terapia y las regresiones eri situaciones desestruc-
-..:..'"adas, tan ftecuentes en las terapias psicoanaliticas. Cuando Kerri.-
reg (1968) y Masterson (1971, 1972) publicaron informes sorpren-
::eI1.te~ente optimistas sobre la posibilidad de tratar a estos pacientes,
::-spiraron una avalancha de publicaciones sobre tratamientos psico-
a.7aliticos a largo plazo par<:l pacientes en regimen hospitalario y arri-
_:tlatorio. Desde 1968, se han escrito 53 libros sobre psicoterapia psi-
.:oanalitica en pacientes limite (base de datos de la Biblioteca del Con-
ScSo). Normalmente, estas psicoterapias se han iniciado con ambi-
...::.osas expectativas de provocar cambios curativos, o al menos modi-
...._caci.ones en la estructura basica de la personalidad trastornada.
[ii] · PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD
Utilizaci6n
Paciente Terapeuta
TABLA 2-2. Actitudes del terapeuta necesarias para tratar a pacientes limite
Piensa que el paciente tiene interes (p. ej., provocador, conmovedor, desconcertante,
atrayente, necesitado, sagaz)
Considera que el paciente puede mejorar
Acepta que el puede ser esencial para el bienestar del paciente: asume una responsabili-
dad importante
Percibe al paciente con comprensi6n (las hostilidades, la impulsividad y los sfntomas apa-
recen por alguna raz6n)
Piensa que puede ayudar
Esta dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a
ser criticado u ofen dido
Esta dispuesto a trabajar en colaboraci6n con otros y a recurrir a supervisi6n o consultas
□ FASES TERAPEUTICAS
Vision general
Construcci6n de la alianza
El concepto de alianza terapeutica ayuda a enmarcar los temas
que surgen tanto al inicio de la psicoterapia individual en pacientes
limite como en los procesos a mas largo plazo. Tiene una especial re-
::Jsicoterapia psicodinamica en el trastorno !!mite de la personalidad [4D
Tiempo esperado
Areas problematicas lnt ervenciones relevantes para el cambio
Reprod ucido con autorizaci6n de Gunderson JG, Gabbard GO: «Making the Case for
Psychoanalytic Therapies in t he Current Psychiatric Environment». J Am Psychoanal Assoc
47:695, 1999.
Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad
Fases de cambio
Fase I
(0-3 meses)
Fase II
(1 mes-1 aiio)
Fase Ill
(1-2 o 3 aiios)
Fase IV
(2 o 3 aiios - ?) Consecuencia
Objetivo del cambio j, Sintomas (estados j, Autodestrucci6n j, Problemas interper- J, Disociaci6n ➔ reco- J, Vacfo
afectivos) j, lmpulsividad sonales desadapta- nocimiento de la ira i Amigos
tivos j, Evitaci6n
j, Proyecci6n
Relacion terapeutica Alianza contractual: Alianza relacional: Alianza relacional: Alianza de trabajo: Vinculo s~guro
• Objetivos y papeles • Aprecia al terapeuta • Aprecia la terapia • Ansiedad de sepa-
acordados • Dependiente/ansioso • Dependiente/positivo raci6n
• Contradependencia
Principales aspectos Acci6n, sintomas, te- Reconocimiento y tole- Atribuciones err6neas, Transferencia negat iva Locus de control in-
implicados mores rancia de los afectos asertividad Vuelta de la compe- terno
Ira y negaci6n de la ira Aceptaci6n de la ne- Temor a la agresi6n tencia
Proyecci6n cesidad Proyecci6n de la ira Aspectos evolutivos:
Proyecci6n de la ira trauma, autoima-
gen
Actividades lnteractivo, compren- Clarifica las respuestas ldentifica los conflictos lnterpreta conflictos y No aplicable
del terapeuta sivo, educa y clarif i- desadaptativas a y atribuciones err6- la transferencia;
ca sentimientos (p. ej., neas; apoya las ca- confrorita la evita-
frustraci6n); valida y pacidades funciona- ci6n
empatiza; desarrolla les; conecta el pre-
la formulaci6n sente con el pasado
Resultado Al paciente le gusta Capaz de mantener Capaz de mantener Capaz para la compe- Deja de presentar un
el terapeuta y se un papel social con relaciones con mi- tencia, amistades trastorno Ifmite de
compromete con el mfnimas exigencias nimas exigencias la personalidad
Reproducido con autorizaci6n de Gunderson JG: «Treatment of Borderline Personality Disorder». Washington DC, American Psychiatric Press
(en prensa).
Psicoterapia psicodinamica en el trastorno Ifmite de la personalidad
Contratos en psicoterapia
Frecuencia y objetivos
La tabla 2-6 sen.ala la relaci6n entre frecuencia de las visitas yob-
·etivos terapeuticos. Probablemente hacen falta dos sesiones o mas
de psicoterapia por semana para corregir las introyecciones inesta-
bles o los patrones de vinculos inseguros, aunque este dato nose ha
?Odido comprobar. Kernberg y cols. (1989) estan a favor de llevar a
cabo un minimo de dos visitas semanales para que las terapias psi-
codinamicas puedan provocar cambios estructurales (aunque subra-
yan mas los requisitos necesarios para el analisis de la transferencia
que para que la propia relaci6n tenga un potencial correctivo). Las
terapias que pretenden que el paciente llegue a entenderse a si mis-
mo, objetivo en el que se basan las terapias psicodinamicas, casi
siempre requieren mas de una sesi6n semanal. La excepci6n a esta
regla general es que se pueden alcanzar los objetivos de la terapia
din.a.mica con una sesi6n semanal cuando el terapeuta ve a un pa-
N.0 de visitas
por semana Objetivos
ciente que viene «apoyado» porque asiste tres veces por semana o
mas a un programa residencial o ambulatorio intensivo.
En cambio, si el paciente se visita una vez por semana sin que exis-
tan otras intervenciones, el terapeuta debera proporcionarle las funcio-
nes «de apoyo» (es decir, debera involucrarse en la resoluci6n de las
crisis, las llamadas telef6nicas de urgencia, la medicaci6n y otros as-
pectos de la «realidad» en los que la implicaci6n del terapeuta posee
un importante significado transferencial que puede dar lugar a supo-
siciones err6neas). Las funciones del terapeuta requieren tantas ins-
trucciones, orientaciones, limitaciones, etcetera, que es mejor denomi-
narlas en su conjunto con el termino t<manejo del caso»l y su papel es
el que he definido coma el del clinico principal. El term""ino «psicotera-
pia» no es acertaJ.o para este tipo de actividades, y el clinico deberia
considerar una reducci6n en la frecuencia o la duraci6n de las sesiones.
ldentificaci6n de sentimientos
Las principales tecnicas terapeuticas que hacen posible la alian-
za relacional consisten en mostrar interes, transmitir expectativas
[sol PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONAL/DAD
"daci6n ·