Resumen Final Completo

Final del Psicoterapias 2018
Las aplicaciones de la psicoterapia - Keegan
Es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o
neuropatólogos que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de
su campo.
En la psicoterapia contemporánea se ha dado lugar a investigar los ingredientes específicos del
tratamiento. La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta
explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones
básicas del conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al
veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hipótesis no deben ser
simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.
OM
Los objetivos de la psicoterapia
El objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. El

bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad sino de su relación con sus
ideales y su sistema de valores.
A fin de establecer una primera, y un tanto rudimentaria, distinción, hablaremos de la psicoterapia como
.C
tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el manejo de las crisis vitales y como
herramienta para el desarrollo personal.
1.Como tratamiento para los TRASTORNOS MENTALES: Keegan define a los trastornos mentales como
DD
Estado distinto de la salud o normalidad que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que
debe ser cambiado para beneficio del paciente y su comunidad. La psicología y la psiquiatría anglosajona
parten de la premisa de que los trastornos mentales son distintos entre si y no meras manifestaciones de
una enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos. Para los
trastornos mentales existen tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que sea más
eficaz para el tratamiento mental que presenta. Objetivos: Remisión de trastornos mentales, prevención
LA
de recaÍdas. Duración: Son terapias breves, 1 sesión semanal y promedio 20 sesiones. Trastornos de
personalidad aproximadamente dos años. Requisitos del terapeuta: Entrenamiento específicos en
terapias bien definidas. Características específicas: Tiene sentido estimar una duración, hablar de
tratamientos, de pacientes, de eficacia. Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a
demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. El tratamiento debe ser formalizado y manualizado con una
buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
FI
2.Como Forma de promover el DESARROLLO PERSONAL: Carl Rogers, quien fue el primero en abogar
por abandonar el uso de la palabra paciente, que remitía a un modelo médico y a la idea que el
consultante necesariamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de cliente. Keegan como
definición alude a la dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres humanos que

buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. Debe
haber una demanda explícita del solicitante que quiera incursionar en esta área. Acompañar y orientar a
alguna persona que atravesaba una instancia difícil. Desarrollo de una serie de técnicas orientadas a
poner al consultante en situaciones que representan una nueva experiencia, posibilitando el desarrollo de
una nueva significación. Objetivos: Subjetivos y difusos. Duración: Indefinida aunque siempre conviene
estimar un tiempo de trabajo al cabo del cual se evaluará los resultados alcanzados. Requisitos del
terapeuta: Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía, experiencia, su inteligencia, su
intuición son cruciales y más importante que su entrenamiento técnico. La neutralidad es muy importante,
aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética. Características específicas: No es un
proceso correctivo ni biológico sino espiritual. No es lícito hablar de paciente no tratamiento ni de eficacia,
así como tampoco se puede estimar su duración.
3.La psicoterapia y el manejo de las CRISIS VITALES: estas son esperables en tanto parte inseparable de
la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipo distinto de trabajo,
referido a un uso distinto del concepto de crisis. Aparece una situación que puede traer cierto riesgo
psíquico, es decir que se ha incrementado su vulnerabilidad. Son momentos en lo que las creencias de
todo ser humano está particularmente expuestas a revisión por lo cual aumenta la vulnerabilidad a
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padecer un trastorno mental Una de las principales funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es
disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental. La psicoterapia puede ser un instrumento
importante en prevención primaria. La intervención en CV es un trabajo normalmente de corta duración,
que puede producir efectos importantes, especialmente profilácticos. El éxito dependerá en gran parte de
no confundir formalización con estandarización a ultranza, el modo en que el consultante atraviesa la crisis
es singular.
Introducción y reseña histórica – Lambert
ANTECEDENTES HISTORICOS
Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia,
incluso después de su muerte (1939) los seguidores continuaron defendiendo el psicoanálisis.
Luego comenzaron a aparecer otros enfoques: en 1942, la terapia centrada en el cliente de Rogers implicó
un alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto.
OM
Rogers enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la
necesidad de que el terapeuta ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Se
consideraba que un cambio positivo de personalidad era inevitable en este ambiente. El uso de las
interpretaciones (tratamiento freudiano) era visto como inútil y dañino.
Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques orientados a cambios conductuales basados en el
aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol
activo/directivo del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).
.C
Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en
la importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras
orientaciones: el equipo de investigación de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones
reales, reduciendo el misterio de la sesión terapéutica e identificando correlatos de cambio tanto positivo
DD
como negativo; los métodos basados en el aprendizaje pusieron más énfasis en monitorear las respuestas
al tratamiento y su conexión con las intervenciones guiadas por el terapeuta.
Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.
El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados
en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó
LA
la insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento.
Era particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970).
Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental
en general: las fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los
segmentos de la población, conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo
plazo.
FI
Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas
que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no la recibían, y que el
psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable
interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en

cantidad como en calidad de las investigaciones.

El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de
los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son
superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una variedad de trastornos.
Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y
en diversidad, como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento
han cambiado y surgen como una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la
investigación y se pone un gran énfasis en proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.
TEMAS
1. Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas
Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad
cotidiana, y el desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en
recomendaciones con utilidad clínica para la práctica profesional.

Si bien los artículos que informan sobre ensayos clínicos no suelen ser considerados entre las
fuentes importantes de información sobre tratamiento, varias fuerzas (teóricas como económicas)
confluyeron en un renovado interés por los resultados de la investigación y su integración con la rutina
profesional.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM de la APA (2000) han
llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos.
Creció el interés por determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones
diagnósticas. Por ello, la investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como
manifestaciones superficiales, a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del
tratamiento.
Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han
causado impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación: estas organizaciones han
enfatizado el desarrollo de guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más
uniforme entre los profesionales y en los diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo.
A pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad), estas
OM
organizaciones han remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la
evidencia.
Aunque el interés principal sea económico, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente,
basada en los resultados de la investigación empírica, promete beneficiar a los pacientes a largo plazo si
las evidencias se van trasladando a la práctica y a las políticas de salud.
2. De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en la
.C
Evidencia
Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los
especialistas en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de
apoyo empírico a su actividad, se han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la
DD
práctica profesional.
Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los
tratamientos. La meta era desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer
estándares de práctica profesional”. La tarea encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a
los psicólogos clínicos, a los potenciales proveedores de fondos financieros y al público, acerca de las
LA
psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en la confección de una lista de tratamientos que cumplían con
criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas de recursos para manuales de entrenamiento y
de tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.
Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un

contenido de temas sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los
FI
miembros de la APA, entre otros. Beutler observó que los estándares científicos para la práctica
profesional se habían basado en impresiones subjetivas de los miembros del comité, más que sobre la
evidencia misma.
Entonces, el Comité sobre Ciencia y Práctica orientó su trabajo en base a una agenda con tres fines:

a. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y normas de

evidencia;
b. Mejorar la calidad de la investigación;
c. Aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al público en general
Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia
reflejan las diferencias y prioridades de los diferentes actores involucrados:
Alan Kazdin ayudo a aclarar las diferentes posturas que, con respecto a la evidencia empírica, sostienen
quienes se dedican a la investigación y a la practica clínica.
TAE (TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a

intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos
controlados.
EBP (PRÁCTICA BASADA EN LA EXPERIENCIA) es un término más amplio y se refiere a la práctica
clínica que se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca
de las necesidades, valores y preferencias de los pacientes y de su integración, con el fin de
tomar decisiones sobre la asistencia psicológica individual.

Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están
ofreciendo/recibiendo una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el
éxito parece depender en gran medida del terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos
probados con base empírica. Según Lambert, la prueba de que un tratamiento es efectivo debería provenir
de evaluar la respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber proporcionado el tratamiento
correcto.
EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA

Hacia mediados de 1960 hubo una tendencia a la proliferación de tipos y cantidades de psicoterapias,
usadas solas o en combinación. Henrick registró en 1980 200 enfoques, mientras Kadzin observó
400, 6 años después.
Esta proliferación fue acompañada por la tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo
de tratamiento. El eclecticismo y el integracionismo han reemplazado al predominio de teorías principales
en la práctica. Ambos reflejan intentos similares, por parte de los terapeutas, de mostrarse flexibles en su
OM
enfoque para trabajar con pacientes.
MODELO DEFINICIÓN OBJETIVOS CARACTERISTICAS CRITICAS

Representa el Aplicar Los terapeutas que Tales prácticas no
uso de intervenciones se identifican con sistemáticas alientan la
procedimiento eclécticas tiene una orientación necesidad de guías de
s de por objetivo ecléctica se sienten tratamiento.
ECLECTICISMO
.C
diferentes
sistemas
teóricos.
maximizar la
capacidad de
respuesta del
terapeuta a las
libres de seleccionar
técnicas de cualquier
orientación si
consideran que
Parece haber poco
consenso entre
terapeutas eclécticos
acerca de las técnicas
DD
necesidades responden al mejor que son útiles, por lo
individuales de interés de un tanto, hay pocas
los pacientes. paciente en posibilidades de que
Fomentar lo particular. dos terapeutas
que funciona eclécticos usen las
para los mismas técnicas con el
LA
pacientes. mismo paciente. Las

preferencias por ciertos
tipos de intervenciones
basadas en la teoría
parecen estar
sustentadas en la
FI
tradición más que en

consideraciones
empíricas.
Representa la El Movimiento El trabajo consiste en
unión teórica integrativo, el ensamble de la

INTEGRA- de dos o más tiene la diversidad teórica.

CIONISMO posturas en ambiciosa meta
un enfoque de ser más
consistente. sistemático que
el eclecticismo.
LOS PROFESIONALES QUE PRACTICAN LA PSICOTERAPIA:
Después de la guerra, la escasez de psiquiatras llevó a que se organizaran cursos de entrenamiento en

psicología clínica y counseling en los que la psicoterapia ocupó un lugar importante. Los trabajadores
sociales, consejeros escolares, enfermeros, consejeros religiosos y paraprofesionales participaron de una
gran variedad de prácticas psicoterapéuticas. Había un gran desacuerdo con respecto al tipo y extensión
del entrenamiento necesario.
La resistencia a las nuevas clases de prestadores fue la reacción más común dentro de la profesión.
Además de las necesidades de las clases menos atendidas, y del hecho de que muchos tratamientos
pueden ser prestados rutinariamente a través del uso de manuales de tratamiento, las fuerzas económicas

juegan una parte importante en la búsqueda de personas menos entrenadas para que proporcionen
psicoterapia.
En 2008 se comenzó una iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos que
aborda la ansiedad y la depresión a través del uso de terapia cognitivo-conductual exclusivamente. Los
profesionales que la aplican no deben ser necesariamente profesionales de la salud mental, ofrecen
tratamientos cognitivo-conductuales de baja y alta intensidad, luego de un año de entrenamiento. Tienen
una activa y pesada carga de 45 pacientes semanales, y usan protocolos de CBT de cuatro sesiones,
guías de tratamiento del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, y un enfoque escalonado de la
atención que se basa en la autogestión del individuo de sus propios problemas.
INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:
En la 1ra mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo,
mientras que la terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por ejemplo, la terapia breve
se ha vuelto aceptable para la mayoría de los profesionales y es la experiencia común para la mayoría de
OM
los pacientes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los tratamientos fue el
advenimiento de las empresas gerenciadoras de salud. La mayoría de los planes de salud ponen límite
al número de sesiones que reembolsarán durante un tratamiento (8 sesiones aprox.), sin tenerse en
cuenta que los estudios de psicoterapia con apoyo empírico se basan en tratamientos que se extienden
por 14 semanas aprox.
Los estudios contemporáneos han estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta:
.C
¿Cuántas sesiones se necesitan para obtener un resultado significativo?
En un mega-análisis (con el propósito de calcular la relación entre dosis y rta.) con datos de 2400
pacientes usaron técnicas de modelos estadísticos para calcular el número de sesiones necesarias para
lograr una “mejoría”; su estudio sugirió que los cambios positivos realizados rápidamente durante un
DD
tratamiento eras seguidos por cambios menos notorios en las sesiones posteriores; también se sugirió que
75% de los pacientes habían mejorado después de 26 sesiones.
Barkham y colaboradores sugieren que el impacto de las sesiones no disminuye a medida que la “dosis”
aumenta. Es más, los pacientes tienden a dejar el tratamiento cuando han mejorado claramente o se han
recuperado.
Otros estudios sugieren que cerca del 50% de los pacientes no serán bien atendidos debido a que las
LA
terapias son limitadas intencionalmente.

También sugieren que cuanto más perturbado se encuentre el paciente al comienzo del tratamiento, más
debería durar la terapia para lograr que el paciente retorne a su funcionamiento normal. Limitar la duración
del tratamiento solo sirve para aquellos pacientes que están menos perturbados, pero no puede
considerarse una práctica justa e igualitaria para la mayoría de los pacientes.
FI
EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:
EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:

Usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte
INVESTIGACIÓN del paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta

FOCALIZADA información a los terapeutas, supervisores y al paciente. Así, los resultados de la

EN EL investigación son integrados a la atención de rutina, que incluye el monitoreo, sesión
PACIENTE o por sesión, de los signos vitales de salud mental. Las estrategias de investigación
GESTIÓN DE basadas en resultados tienen como objetivo ayudar a los clínicos a monitorear
CALIDAD Y formalmente la respuesta del paciente al tratamiento y hacer los ajustes al
GESTIÓN DE tratamiento en tiempo real. La implementación de resultados hace que el empirismo
RESULTADOS sea viable como parte de la práctica de rutina, basándose en caso por caso, más que
una abstracción lejana que los profesionales encuentran difícil de incorporar a su
práctica.
Existe actualmente suficiente evidencia como para mostrar que tales métodos
mejorarían significativamente los resultados de los pacientes, pero estos métodos
son relativamente nuevos y necesitan ser replicados.
Es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente que se
obtiene en los distintos ámbitos de práctica, para tomar decisiones acerca de la
INVESTIGACIÓN atención de cada paciente individual. La evidencia basada en la práctica integra tanto
BASADA EN LA la pericia médica como los parámetros de calidad de servicio, con la mejor evidencia
PRÁCTICA disponible sacada de la investigación rigurosa que se realiza en ambientes clínicos

de rutina. Se analiza cómo y cuales tratamientos o servicios se ofrecen a los
individuos dentro de los sistemas de atención psicológica y se evalúa cómo mejorar
el tratamiento o la entrega de servicios a nivel clínico. El propósito no es aislar o
generalizar el efecto de una intervención en todos los ambientes, sino examinar las
variaciones en la atención psicoterapéutica y las formas de implementar los
tratamientos basados en la investigación.
La investigación de la evidencia basada en la práctica puede integrarse en la
práctica de rutina achicando la distancia entre investigación y práctica, al
mismo tiempo que se mejoran los resultado del tratamiento.
LA ÉTICA EN IVESTIGACION:
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la
conducción de los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento
usual”.
OM
El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la
investigación y reducen el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.
Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este
campo.
En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas
representan una oportunidad para aumentar la objetividad. Los investigadores son conscientes de que sus
elecciones acerca de que y como estudiar los cambios producidos por la psicoterapia “guian” los
.C
fenómenos que buscan investigar.
La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El
cambio en los seres humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los
cambios que tienen lugar en un tratamiento.
DD
Aportes y limitaciones del DSM-5 - Echeburua, Salaberría, Cruz Saez
El DSM V es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan
adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único.
LA
Se habla de trastornos mentales, no enfermedades. El concepto de enfermedad implica una etiología,

una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así como una determinada rta al tto. Sin embargo,
hoy no es posible determinar los factores etiológicos ni los proceso patológicos subyacentes para la
mayoría de los cuadros clínicos.
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen
FI
asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el

funcionamiento diario, la pérdida de libertad o incluso un riesgo significativamente aumentado de
implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente.
Muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trast mentales, si no con
situaciones de infelicidad o malestar emocional. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva

realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de

intervención.
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales y con una mayor exigencia
de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. Hay
una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tto:
tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica.
Hay algunas aportaciones interesantes: por ejemplo las adicciones ya no se limitan a sustancias químicas
sino que se extienden a excesos conductuales (por ej. el trastorno del juego).
El motivo más importante de controversia es el aumento de dx psiquiátricos, asi como una exigencia
menos estricta para los criterios dx en las categorías existentes.
Sin embargo, el dx resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la etiquetación de
los problemas. Es decir, además de responder la pregunta qué le pasa al paciente, la evaluación debe
responder por qué le pasa esto al paciente.

En último término, las insuficiencias del DSM V derivan del modelo único de enfermedad mental. El
sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y
sociales.
Cambios en el DSM V
* Eliminación del sistema multiaxial: porque generaba distinciones artificiales y era poco utilizado.
El DSM V está basado en el modelo categorial que implica que cada categoría dx es diferente de la salud
y del resto de las categorías dx. Sin embargo, se incorpora un enfoque más dimensional que en
ediciones anteriores: así por ej, se analiza la severidad de los síntomas (leve, moderado y severo) en
diversos cuadros clínicos.
* Reorganización de los capítulos: la org. global tiene más en consideración el ciclo vital que en las
ediciones anteriores. Asi, los trast que se manifiestan en las primeras fases evolutivas figuran al pcipio del
manual: los que habitualmente aparecen en la adolescencia y en la edad adulta joven en la parte central; y
OM
los trastornos asociados a la vejez hacia el final.
Hacia un sistema de clasificación Cognitivo-Conductual de los Trastornos mentales - Hofmann
El dsm5 ha sido criticado por numerosas organizaciones profesiones, algunos de sus argumentos fueron
los siguientes: patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; se arriba a un diagnostico en
base al juicio subjetivo del medico, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como analisis o
.C
pruebas biológicas; se centra en los síntomas y no tiene en cuenta la etiologia del trastorno; las categorías
del mismo incluyen grupos heterogeneos de personas y un gran numero de diferentes combinaciones de
síntomas pueden definir el mismo diagnostico; el problema de la comorbilidad sigue sin resolverse; y la
mayoría de los médicos continuaran utilizando el diagnostico residual ya que la mayoria de los pacientes
DD
no se incluyen perfectamente en las categorias diagnosticas que derivan del consenso de expertos.
La evidencia empirica requerida para introducir cambios en el DSM5 debia ser proporcional a la magnitud
del cambio. El agregado de nuevos diagnosticos o los cambios en los criterios diagnosticos se realizaron
sobre la base de una revision de literatura y el analisis de datos secundarios que documentaran la validez
clínica de tales cambios.
Los grupos de trabajo estaban compuestos por expertos de todas partes del mundo con renombre en sus
LA
campos y con diferentes formaciones academicas.

El objetivo es esbozar posibles soluciones a estos problemas.
La necesidad de definir y clasificar los trastornos mentales

La definición de trastorno mental es “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente
significativa en la cognición, la regulación emocional, o el comportamiento de un individuo que refleja una
FI
disfunción de los procesos psicológicos, biológicos, o de funcionamiento mental subyacente”.

Las versiones modernas del DSM implican que disfunciones en los procesos genéticos, biológicos,
psicológicos y de desarrollo serian el origen de los trastornos. Una definición de trastorno mental es la de
disfunción perjudicial, porque el problema tiene consecuencias negativas para la persona y también es
vista negativamente por la sociedad. El punto de vista actual del NIMH es que las enfermedades mentales

son trastornos del cerebro. Por lo tanto, han llamado a lograr una integración de los hallazgos de las
neurociencias que conduzcan a la definición y el diagnostico de los trastornos mentales.
El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que supone una combinación entre los
factores de vulnerabilidad individuales y los factores ambientales estresantes que pueden llevar al
desarrollo de un trastorno. Hace una distinción fundamental entre los factores de iniciación (factores que
contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento .
Un sistema de clasificación de los trastornos mentales es necesario por distintas razones: proporciona
al campo un lenguaje común para evaluar de forma fiable a los pacientes; simplifica la comunicación entre
profesionales, la ciencia puede avanzar mediante el estudio de gente que comparte psicopatología similar;
se espera que eventualmente dicha información pueda utilizarse para optimizar y adaptar los tratamientos
existentes o desarrollar nuevas intervenciones. El DSM5 explicita que el diagnostico de los TM debe tener
utilidad clínica: debe ayudar a los clínicos a determinar el plan de tratamiento, el pronóstico y los
resultados potenciales del tratamiento para sus pacientes. Establece que los criterios diagnósticos de los
trastornos mentales agrupados en categorías discretas han incluido los siguientes tipos de evidencia:
validadores antecedentes; validadores concurrentes y validadores predictivos. Enfatiza como utilidad

clínica que hasta que sean identificados los factores etiológicos o mecanismos fisiopatologicos que sin
discusión validen un trastorno DSM5 será su clínica utilidad.
La iniciativa RDoC
Es una iniciativa para impulsar un avance en la creación de un sistema de clasificación que integre datos
biológicos y comportamentales en vez de depender de la impresión clínica y del reporte subjetivo de los
síntomas. Tenía como fin desarrollar un sistema de clasificación de los trastornos mentales sobre la base
dimensional del bio-comportamiento, que trasciende las heterogéneas categorías actuales del DSM.
Siguió tres principios: conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales; asume que la
disfunción en los circuitos neuronales puede ser identificada con las herramientas de la neurociencia
clínica; asume que los datos de la genética y la neurociencia clínica producirán bioseñales que
amplificaran los síntomas y signos clínicos a fin de poder realizar un mejor manejo clínico.
OM
Red Causal Compleja
Proporciona la oportunidad de estudiar toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de no estar
limitado a la suposición de que los síntomas de un trastorno son causados por la misma enfermedad
latente, en cambio se supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades.
.C
Práctica basada en la evidencia en Psicología – (APA)
Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP): promueve la práctica psicológica efectiva y

DD
mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la evaluación
psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención.
Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha llevado
a cabo mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica clínica.
LA
1992 → APA formó un grupo de trabajo para desarrolló un Modelo para la elaboración de Guías para la
Práctica. Este Modelo describió la diversidad de evidencias que se deberían tomar en consideración para
confeccionar estas guías, basándose en la evaluación sistemática y cuidadosa de datos provenientes de
la investigación. APA promovió tratamientos suministrados por psicólogos y publicó los criterios para
identificar los tratamientos validados empíricamente para trastornos específicos. Se buscaba también
identificar tratamientos que hubieran probado tener una eficacia al menos similar a la de los
FI
psicofármacos, y por tanto destacar la contribución de los tratamientos psicológicos.
Relación entre PBEP y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAE):
TsAE PBEP

Parten de un tratamiento y se preguntan si Es el concepto más amplio.

funcionan para determinado trastorno o problema
de un paciente en particular.
Son tratamientos psicológicos específicos que han Abarca una variedad más amplia de actividades
demostrado ser eficaces en ensayos clínicos clínicas (p.ej.: la evaluación psicológica, la
controlados. formulación del caso y la relación terapéutica)
Articula un proceso de toma de decisiones para

integrar las múltiples corrientes de la evidencia de
investigación al proceso de intervención.
Es la integración de la mejor investigación

disponible con la calificación clínica en el contexto
de las características del paciente, su cultura y

preferencias.
El propósito de la PBEP es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública

mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la
formulación del caso, la relación terapéutica y las intervenciones. Esta practica implica muchos tipos de
interveciones, en contextos múltiples, para una amplia variedad de pacientes posibles. Intervencion, se
refiere a todos los servicios directos brindados por los psicólogos en atención de salud, incluyendo la
evaluacion, el diagnostico, la prevencion, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre especialistas.
Se utiliza el termino paciente para referirnos al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia,
grupo, organización, comunidad y otra población que recibe los servicios del psicologo. Este ultimo aborda
en su practica los problemas academicos, vocacionales, relacionales, de salud y comunitarios.
1. La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIÓN DISPONIBLE: Se refiere a los resultados científicos

relacionados con las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y las poblaciones de
OM
pacientes en contextos de campo, así como a los resultados relevantes de la investigación básica en
psicología y campos afines. Múltiples diseños de investigación contribuyen a la práctica basada en la
evidencia y los diferentes diseños de investigación se ajustan para abordar diferentes tipos de cuestiones:
 La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis.
 La investigación cualitativa se puede utilizar para describir las experiencias vividas y subjetivas.
.C
 Los estudios sistemáticos de casos para comparar los distintos pacientes con otros que presentan
características semejantes.
 Los diseños experimentales de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el
DD
contexto de un individuo.
 La Salud Pública y la investigación etnográfica para averiguar la disponibilidad, la utilización y la

aceptación de los tratamientos de salud mental así como para indicar las maneras de modificar estos
tratamientos para aumentar su utilidad.
LA
 Los estudios de procesos-resultados para identificar los mecanismos de cambio.
 Los estudios de intervenciones en entornos naturales.
 Los Ensayos Aleatorios Comprobados (EsAC) para extraer inferencias causales acerca de los efectos
de las intervenciones.
FI
 El meta-análisis para sintetizar resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar efectos.
Los criterios para evaluar las pautas de los tratamientos se dividen en dos dimensiones:

I) Eficacia del tratamiento (evaluación sistemática y científica para determinar si un tratamiento

funciona)
II) Utilidad Clínica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el contexto local o
específico, y también la generabilidad).
La Practica basada en evidencia requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y las limitaciones
de la evidencia obtenida de los diferentes tipos de investigación.
2. CALIFICACIÓN CLÍNICA: Es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de

investigación con los datos clínicos en el contexto de las características y referencias de cada paciente →
con el fin de prestarle servicios que tienen mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se
entrena a los psicólogos tanto en su labor científica como en su labor terapéutica.
Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la info. irrelevante,
adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que refleje una profunda comprensión de su

campo de actividad. También se adaptan a nuevas situaciones, y saben cuando su conocimiento es
inadecuado y continúan aprendiendo.
Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos clínicos, como en
los contextos de la práctica.
Componentes de la Calificación Clínica:
a) Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática del caso y planificación del tratamiento
b) Toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del progreso del paciente.
c) Calificación interpersonal (relacionada con el vínculo terapéutico, implica la flexibilidad para ser
efectivo en la clínica con pacientes diversos)
OM
d) Continua auto-reflexión y adquisición de habilidades.
e) Apropiada evaluación y utilización de la evidencia de investigación.
f) Comprensión de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el tratamiento
g) Búsqueda de recursos disponibles (por ej consultas entre especialistas, etc.)
.C
h) Fundamento convincente para las estrategias clínicas.
La colaboración respetuosa entre los investigadores y los terapeutas calificados promoverá la

investigación empírica útil y sistemática de la calificación clínica. Algunas de las necesidades de
DD
investigación más urgentes son las siguientes:
• Estudiar las practicas de los clínicos que obtienen los mejores resultados en la comunidad
• Identificar las habilidades técnicas utilizadas por los clínicos calificados en la administración de las
intervenciones psicológicas que han demostrado ser efectivas.
LA
• Mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad clínica de los diagnósticos y de las formulaciones de casos
• Estudiar las condiciones que maximizan la calificación clínica
• Determinar hasta que punto los errores y los sesgos estudiados ampliamente en la literatura se vinculan
FI
con la disminución en el resultado de los tratamientos y estudiar como modificar y corregir estos errores.
• Desarrollar escalas adecuadas que los clínicos pueden utilizar para cuantificar sus juicios diagnósticos,
medir el progreso terapéutico a lo largo del tiempo y evaluar el proceso terapéutico

• Distinguir la calificación relacionada con los factores comunes compartidos con muchas terapias de la
calificación para conducir ciertos tratamientos específicos.
• Proporcionar al terapeuta feedback de parte del paciente en tiempo real para ser utilizado como
parámetro del progreso del tratamiento, así como de la necesidad de hacer ajustes en el mismo.
3. CARACTERÍSTICAS, CULTURA y PREFERENCIAS del PACIENTE: Es más probable que los

servicios psicológicos sean efectivos cuando responden a problemas específicos del paciente, sus
fortalezas, su personalidad, su contexto sociocultural y sus preferencias.
Las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, Para estableces y mantener
un vínculo terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las
siguientes características:
a) Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiología, los síntomas y la conducta.

b) La edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo, la historia de ese desarrollo y la etapa vital que
atraviesa.
c) Los factores socioculturales y familiares.
d) El contexto ambiental actual, estresares y factores sociales.
e) Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al tratamiento.
La presencia de enfermedades simultáneas puede moderar la respuesta al tratamiento, y las

intervenciones tendientes a tratar un síntoma a menudo influyen sobre los otros. También algunas
variables de personalidad subyacen a muchos síndromes psiquiátricos y explican una parte importante de
la comorbilidad entre los síndromes.
Diferencias individuales
OM
La PBEP requiere prestar atención a otras características del paciente, tales como genero, la identidad del
genero, la cultura, las creencias religiosas y la orientación sexual. Estas variaciones moldean la
personalidad, los valores, las visiones del mundo, los vínculos, la sicopatología y las actitudes hacia el
tratamiento.
El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprenden los costos y los beneficios de las
diferentes prácticas y elecciones. La PBEP busca maximizar la elección del paciente entre las
.C
intervenciones alternativas efectivas. La práctica efectiva requiere mantener el equilibrio entre las
preferencias del paciente y el juicio del psicólogo para determinar el tratamiento mas adecuado.
El propósito de la práctica basada en evidencia es promover la practica psicológica efectiva y mejorar la

DD
salud publica mediante la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la
intervención.
La práctica basada en la evidencia en psicología (PBEP) es la integración de la mejor investigación

disponible con la clasificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y
preferencias.
LA
Qué implica la planificación del tratamiento?: Implica establecer objetivos y tareas de tratamiento que
tomen en consideración la singularidad de cada paciente, la naturaleza de sus problemas, el pronóstico
probable y los beneficios que se espera obtener. Las conceptualizaciones del caso se pueden
FI
modificar durante el tratamiento?: Si, los psicólogos calificados modifican si es necesario sus
conceptualizaciones del caso a lo largo del tratamiento, buscan tanto la evidencia que la confirme o no. La
calificación clínica implica también identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los procesos
psicológicos que contribuyen al malestar o la disfunción.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: La APA identificó los tratamientos efectivos para
trastornos particulares, basados en la evidencia actual. Clasificó los tratamientos en categorías: 1.-
Tratamientos bien establecidos: Experimentales (conducidos por diferentes investigadores que
demostrasen la eficacia del tratamiento) 2.- Eficaces: estos estudios debían haber usado un adecuado
diseño experimental y debían haber comparado esa intervención con otros tratamientos. 3.-Tratamientos
probablemente eficaces. 4.-Tratamiento experimental.
Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos - Hermida y Álvarez.
Tanto APA como el colegio Oficial de psi, entienden el ejercicio de la Psi clínica como una actividad
científico-profesional.

Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales,
desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada
momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión.
Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en 3
grandes factores. El 1 hace referencia a la evolución de la ciencia psi y, más concretamente de la
psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta
nuestros días.
Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura
competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la
eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos.
El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios
sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean estos públicos o
privados.
Algunas razones en contra
Los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su
OM
propia experiencia clínica. Además, habría otros 2 motivos para esta resistencia. No es tarea fácil
aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos,
para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es
utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo
vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio
clínico.
La solución se encontraría en encontrar una serie de principios trans-teóricos (aplicables a cualquier
.C
técnica de cualquier orientación teórica) que orienten a intervención terapéutica. Estos principios deberían
ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-
definidas que habría que identificar en el cliente o demandante.
DD
Eficacia y efectividad
El concepto de eficacia hace referencia a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psi
en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo o,
incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta
LA
demostrar la superioridad de una manipulación psi frente al simple paso del tiempo o a otras
intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen
resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la
imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de
los mecanismos de control necesarios para la realización de la investigación. Las condiciones usuales en
las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo son:
FI
1. Formación de grupos de pac lo más hemogénea posible para comparar los efectos del tratamiento en
el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o tto estándar.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método ćiego´, en el
que los pac no saben a qué grupo se les ha asignado.

4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas
mediante un ´manual´ y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en su utilización.
5. Los pac que reciben estos tratamientos suelen ser voluntarios y no pagan por este.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente
estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo, que es el
gral breve.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que
establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con
los cambios comportamentales que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el
procedimiento seguido.
Los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una sintomatología
menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar para recibir tratamiento,
que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en función del criterio del
terapeuta, al que seleccionan frecuentemente en función de sus preferencias.
Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar a cabo
ambos procedimientos de valoración antes de que un tratamiento se incluyera en las guías
de tratamiento.

Eficacia de las terapias psi: de la investigación a la práctica clínica - Echeburúa
Hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en
un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la
solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la
escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del pac.
La reacción de un pac a un tratamiento, sea este psi o psicofarmacológico, pasa por diversas fases:
1. Respuesta reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento.
2. Remisión, disminución significativa de los síntomas , con retorno a un nivel de funcionamiento normal.
Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.
OM
3. Recuperación, remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
4. Recaída, aparición de sintomatología durante la remisión o la recuperación.
5. Recurrencia, aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con
frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresión o de T psicóticos.
Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en
un pac, cuando éste encuentra en la fase de recuperación.
.C
Sólo se puede hablar de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando
éste se encuentra en la fase de recuperación. Componentes de la eficacia: Especificidad:¿Qué
síntomas mejoran? – Intensidad: ¿Cuánto mejoran los síntomas? – Plazo: Cuanto tarda en comenzar la
DD
mejoría – Duración a corto plazo: ¿dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se mantiene? –
Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos. – Interacciones: ¿Cómo interactúa con otros
tratamientos? – Balance: Cuales son las ventajas e inconvenientes en relación con otros tratamientos
disponibles.
LA
Tres avances:
-bases biológicas de algunos cuadros clínicos
-Nuevos psicofármacos
FI
-Terapias más breves y efectivas
¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?

La Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves. Es decir,
acortar el sufrimiento del pac y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios.
Las terapias psi, deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
No es paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre
de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo.
La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable
en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como
hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.
Psicopatología clínica basada en la evidencia

En los últimos años ha habido un intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias psi. Ya no se
trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psi
inespecíficos, como se hacía en las últimas décadas, sino de evaluar tratamientos eficaces para T
concretos en nuestras clínicas claramente especificadas.
En el campo de la psi clínica se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados más que de
tratamientos protocolizados.

PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Normas de actuación con valor legal Proceden del consenso profesional
Son exclusivas y excluyentes no son exclusivas ni excluyentes
proceden de evidencias científicas firmes basadas en las pruebas disponibles
normas de atención obligada no son normas de atención obligada, son mas

flexibles de actuación.
Solo son modificables tras un proceso formal abiertas a modificaciones
Un tratamiento EFICAZ es aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, 2 estudios
OM
independientes. Manual, haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente
identificados. Se puede saber, debido a la validez interna, si los cambios observados en la variable
dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstacias.
Hay 3 tipos de eficacia:
Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios
independientes
.C
Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
Tratamiento eficaz y especifico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
Un tratamiento deja de ser eficaz y pasa a ser efectivo cuando se pueden generalizar los resultados
DD
obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales.
La eficiencia hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible.( tiempo del
terapeuta, , dinero, sufrimiento del paciente)
Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico y a nivel social.
Así como la eficacia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir
medios con este objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con
LA
una preocupación máxima en el ahorro y minima en la calidad.
EFICACIA(EFICAZ) VALIDEZ INTERNA ALCANCE TERAPÉUTICO

EFECTIVIDAD VALIDEZ EXTERNA/ECOLÓGICA
EFICIENCIA logro de los OBJ TERAPÉUTICOS CON EL MENOR COSTO
FI
La difusión de los tratamientos psi eficaces no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a
3 factores imp> Innovación, canales de comunicación y transcurso del tiempo.
¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?: 1.- Porque el progreso científico de la psicología
clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como los componentes activos de las mismas.

2.- Por la mayor complejidad de la disciplina. 3.- Porque las terapias psicológicas están ya incorporadas en
los Centros de Salud Mental Públicos, es decir acorta el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo
a los centros como objetivos prioritarios. 4.- La evaluación de las terapias es útil para disminuir la
variabilidad de la práctica clínica, que es responsable en buena parte de los fracasos terapéuticos
obtenidos y mejorar la calidad de las prestaciones así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la
población necesitada.
La determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios:

1.- estar respaldada por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores diferentes con
diseños experimentales intergrupales. 2.- Contar con manual de tratamiento claramente descrito. 3.- Haber
sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificado.

En un diseño de investigación no debe haber un protocolo de actuación sino guías de prácticas clínicas,
las guías marcan criterios flexibles de actuación en tanto que los protocolos son más rígidos y la
modificación de un protocolo debe de justificarse adecuadamente. Las guías de prácticas clínicas
proceden del consenso profesional; no son exclusivas ni excluyentes; basadas en las pruebas disponibles;
no son normas de atención obligada; abiertas a modificaciones. En los grupos experimentales los
tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las sesiones, el intervalo entre
las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del placebo en un ensayo clínico sólo está
justificado cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada.
CHAMBLES Y HOLLON Se han referido a la existencia de tres tipos de eficacias: 1.- Tratamiento eficaz
es aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes. 2.-
OM
Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía. 3.- Tratamiento eficaz y
específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo. Solo se puede hablar en sentido
estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando este se
encuentra en la fase de recuperación.
.C
Conceptos fundamentales - Definición
Eficacia: tiene que ver con la validez interna. Significa que el tratamiento da resultados esto se ve: por la
remisión sintomática y la prevención de recaídas. Resultados favorables en un contexto de investigación.
DD
Efectividad: lo que confiere validez externa o ecológica a un programa de intervención (validez externa o
ecológica es igual a eficacia de campo igual a utilidad clínica). Significa asegurar que cuando se traslada
la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos. Resultados favorables en la
LA
práctica clínica habitual.
Eficiencia: hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible. Relación
costo-beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos emocionales del paciente)
lograr mayores y mejores beneficios. Hay diferencia entre eficiencia y reducción de gastos, ya que ésta
FI
última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupación máxima en el ahorro y
mínima en calidad. Buenos resultados al menor costo posible.
Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los

resultados obtenidos en las investigaciones a las situaciones clínicas reales.
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces: La difusión está ligada a tres factores
importantes: Innovación – canales de comunicación – transcurso del tiempo. Innovación: La aportación
real de la nueva propuesta. Canales de comunicación: el conocimiento de la nueva técnica por parte de
los profesionales implicados. Transcurso del tiempo: necesario para romper con la resistencia al cambio
en los profesionales.
PSICOLOGÍA CLÍNICA basada en la EVIDENCIA: Ya no se trata solamente de determinar la validez de

las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas específicos, sino de evaluar tratamientos
eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas. APA → la
eficacia de un tratamiento viene determinada por la presencia de tres criterios: 1.- estar respaldado por la
existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños experimentales

intergrupales, 2.- contar con un manual de tratamiento claramente descrito. 3.- haber sido puesto a
prueba en una muestra de pacientes identificados
Requisitos convenientes en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia: 1. Asignación aleatoria de
pacientes a las condiciones experimentales y de control. Mínimo 30 sujetos por cada modalidad
terapéutica. 2.- Evaluación detallada con arreglo a criterios del DSM 4. 3.-Entrevistadores ciegos respecto
del grupo asignado al paciente evaluado. 5.- Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas
condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante). 6.-
Exclusión de pacientes con trastornos múltiples. 7.- Tratamientos claramente descritos y estandarizados
(no protocolizados) Guías de práctica clínica que marcan criterios flexibles de actuación (los protocolos
son rígidos). 8.- Fijación de un número de sesiones. 9.- Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al
OM
menos 12 meses).
Las terapias no validadas se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia, y
por lo tanto hay un desfasaje ente lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy efectivo dista de
estar disponible para la mayoría de la población.
.C
Lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptación en la dimension de los tratamientos apoyados
empíricamente. MCHUGH, R. K.; MURRAY, H. W.; & BARLOW, D. H
DD
La evaluación de la fidelidad de los tratamientos es un aspecto metodológico central en los estudios de
resultados de esos tratamientos, que influye tanto en el grado en que los cambios pueden ser atribuidos a
la intervención, como en la capacidad de replicarla y diseminarla.
INTRODUCCIÓN
LA
Los estudios sobre la EFECTIVIDAD de los tratamientos sugieren que es posible obtener beneficios
similares a los observados en los estudios de eficacia; sin embargo, las condiciones necesarias para el
excito en la aplicación fuera del contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los estudios
de efectividad difieren en el grado en que utilizan procedimientos similares a los utilizados en los estudios
controlados.
FI
Un componente crítico de los ESTUDIOS DE EFICACIA es el grado en que los tratamientos se

administran de manera competente y según lo previsto: esto impacta tanto en la validez interna como en la
validez externa de éstos estudios, y tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la
sintomatología a la intervención, así como en la replicación y diseminación de los tratamientos.

Se emplean procedimientos intensivos de capacitación, supervisión y monitoreo permanente para

maximizar la fidelidad en ESTUDIOS DE EFICACIA; de hecho, estos estudios establecen normas a priori
para la adecuada fidelidad, de manera que aquellos casos en los que estas normas no se cumplen, son
excluidos del análisis de datos.
Aunque estas normas estrictas se pueden emplear en entornos controlados, la formación en el contexto
de la diseminación de los tratamientos presenta un desafío particular: el proceso de formación es costoso
y los métodos tradicionalmente utilizados para la diseminación de los tratamientos no son suficientes para
capacitar efectivamente a los profesionales. Además, debido a los costos que demandan la supervisión, el
feedback y el control de la fidelidad, muchos programas de diseminación no incluyen estos procedimientos
en sus esfuerzos de implementación.
Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de eficacia, las
intervenciones requieren un cierto nivel de adaptación con el fin de ser utilizadas en los contextos de
prestación de servicios, donde los factores contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. La
ADAPTACIÓN facilita la adopción y previene desvíos.

Ahora bien, pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a contextos
clínicos heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la EFECTIVIDAD de las intervenciones a
través de la alteración de las condiciones en las cuales fueron probadas.
El tema del EQUILIBRIO adecuado entre FIDELIDAD y ADAPTACIÓN es un tema de investigación

especialmente importante.
Aunque los manuales de tratamiento proporcionaron una oportunidad sin precedentes para la
estandarización y diseminación de los tratamientos psicológicos, aún persisten algunas críticas a las
INTERVENCIONES MANUALIZADAS. Por otro lado, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El
reconocimiento de las limitaciones de los manuales ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias de
tratamientos que introducen flexibilidad en la estructura de los TAEs.
Los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS ó BASADOS EN PRINCIPIOS → tienen como objetivo

tratar trastornos similares utilizando intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a
OM
todos ellos, ó que utilizan reglas para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la dosis de los
componentes del tratamiento, basados en la presentación individual de los síntomas.
Estos tratamientos brindan la oportunidad de flexibilizar los tratamientos manualizados, al permitir una
mayor heterogeneidad en la presentación clínica y al brindar oportunidades para adaptar la intervención al
paciente individual. Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la fidelidad y la
flexibilidad que maximiza los beneficios de ambas.
.C
FIDELIDAD AL TRATAMIENTO
La fidelidad al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del tratamiento, o
del grado en el cual una intervención se hacía según lo previsto.
Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de FIDELIDAD al tratamiento conformada tanto por la
DD
integridad del tratamiento como por la diferenciación del tratamiento, prestando atención a la fidelidad no
solo como representativa de los componentes que deben ser administrados, sino también de aquellos que
no deben ser administrados o que son característicos de otra intervención.
Una conceptualización más compleja de FIDELIDAD enfatiza no solo en la importancia de la adherencia
en la administración del tratamiento (es decir, integridad y diferenciación), sino también la importancia de
las variables relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del paciente (contribuye
LA
a la fidelidad en grado en que el paciente comprende la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en
sesión como fuera de ella). (Lichstein y cols. 1994)
La inconsistencia en la definición de fidelidad también se refleja en la VARIABILIDAD de cómo se la MIDE:
1. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los elementos centrales del
FI
tratamiento y la evaluación de su grado de cumplimiento por los profesionales, los supervisores, o por los
evaluadores independientes. De modo afín, los estudios usaran estos procedimientos para evaluar la
diferenciación del tratamiento.
2. También varían entre estudios la frecuencia de las mediciones, la intensidad y la estandarización. La
adherencia del paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio paciente o en la

evidencia de la realización de tareas.
A pesar de estas limitaciones, asegurarse un alto nivel de fidelidad al tratamiento se ha convertido en un

elemento básico de los estudios clínicos aleatorizados y controlados, y se la supone una consideración
metodológica básica, a pesar de que las inconsistencias en la aplicación y en las normas continúan siendo
un problema.
REVISION DE LA ASOCIACIÓN: FIDELIDAD – RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la fidelidad y el resultado;
sin embargo, los resultados de los estudios de efectividad y diseminación parecen mostrar una mayor
relación en comparación a los estudios de eficacia.
En suma, las conclusiones sobre las relaciones entre fidelidad y resultado en estudios de eficacia sobre
intervenciones cognitivo-conductuales han sido más inconsistentes.
La consistencia de la adaptación con el modelo general de tratamiento puede ser critica para el excito de
la flexibilidad. La adherencia estricta puede derivar en la disminución de la receptividad del paciente a la
intervención en algunos casos, y por lo tanto impactar negativamente en la fidelidad.

En general, estos estudios insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad en estudios de
eficacia, con una asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de efectividad
y de diseminación/implementación.
LA ADHERENCIA DEL PACIENTE Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es → la adherencia del paciente a la
intervención. En efecto, el cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave de la adherencia
del paciente a las terapias cognitivo-conductuales, fue significativamente asociado con el resultado del
tratamiento en una revisión de diseño meta-analítica. Esta asociación ha sido repetidamente demostrada
en el tratamiento de la ansiedad, la depresión, y el abuso de sustancias.
Ahora bien, la evaluación de la conformidad con las tareas para el hogar en estudios clínicos ha sido
inconsistente y frecuentemente involucra medir la conformidad sólo como el cumplimiento de las tareas
para el hogar, sin consideración de la calidad.
El uso que el paciente hace de los componentes de la intervención, tanto durante el tratamiento agudo
OM
como luego de la terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la intervención.
LA FLEXIBILIDAD Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para transportar los
tratamientos a los contextos de prestación de servicios. Sin embargo, no está clara la forma en que
debería hacerse la adaptación.
1. Algunos describen el concepto de “flexibilidad dentro de la fidelidad” haciendo una distinción entre el
.C
uso flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su definición permite hacer ajustes a
los componentes del protocolo basados en diferencias individuales relevantes, como la etapa de
desarrollo, y la capacidad cognitiva.
2. Otros sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la aplicación de la
DD
Terapia Dialectico Conductual; indican que existen varios riesgos en la adaptación, incluyendo la potencial
perdida de efectividad, y hacen hincapié en que la adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en
cualquier adaptación especifica del encuadre.
EL PAPEL DE LA COMPETENCIA
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él puede requerir un
LA
conjunto de habilidades particularmente avanzadas.

Algunos autores definen las “META-COMPETENCIAS” como → el nivel de competencia asociado con un
entendimiento tanto de la teórica y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de
la adherencia para adaptar el modela a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad
puede ser un objetivo de formación difícil y es particularmente difícil de medir.
La relación conceptual entre competencia y fidelidad carece de un consenso claro en el campo. En
FI
particular, ha estado faltando una definición clara de competencia que facilite su medición. Los datos
disponibles sobre la asociación entre la competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la
evidencia de otros estudios de fidelidad, hay una asociación débil o inconsistente entre la competencia y
los resultados en el paciente en los estudios de eficacia.
El desarrollo de indicadores de competencia claramente definido será importante para la elaboración de

modelos de formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden ser
un elemento clave para lograr la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.
TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS, MODULARES Y BASADOS EN PRINCIPIOS

Actualmente, la asociación entre fidelidad, flexibilidad en la adaptación y resultados del tratamiento sigue
sin ser clara, dados los resultados contradictorios. Sin embargo, en base a la literatura disponible, la
fidelidad (por parte del paciente y el terapeuta) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión
de servicios de salud mental, parece ser un fuerte predictor de los resultados del tratamiento.
Además, cuando se mantiene la adherencia, la FLEXIBILIDAD no atenúa el resultado del tratamiento, lo
que indica que puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los tratamientos)
mientras se mantiene la adhesión al mismo.
El reciente desarrollo de protocolos de tratamiento transdiagnósticos puede proporcionar una oportunidad
prometedora para lograr este equilibrio entre fidelidad y flexibilidad.
TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
La razón fundamental para los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNOSTICOS se ha centrado en → las
similitudes entre diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos

con características clínicas superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o
mecanismos de mantenimiento comunes.
Dado el SOLAPAMIENTO SUSTANCIAL y la COMORBILIDAD ELEVADA, los trastornos emocionales en
general, y los trastornos de ansiedad en particular, han sido la principal área de interés en investigación
hasta la fecha.
De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada uno de los trastornos de ansiedad son muy
similares y suelen incluir los mismos componentes básicos.
TRATAMIENTOS MODULARES
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el
mantenimiento de la fidelidad a los principios conceptuales teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de
estrategias basadas en las presentaciones clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial y los
objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en
la flexibilidad de los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la
OM
motivación y la severidad de la patología.
TRATAMIENTOS BASADOS EN PRINCIPIOS/COMPONENTES

Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganando apoyo los
beneficios del movimiento orientado hacia los tratamientos basados en “INGREDIENTES ACTIVOS”. Este
enfoque, también llamado “modelo de destilación y adecuación”, se emplea para identificar los
componentes comúnmente utilizados en los protocolos, con el fin de reducir un gran número de
.C
tratamientos a un conjunto común de principios de tratamiento. Estos principios podrán luego
corresponder a pacientes específicos basados en la evidencia disponible para su uso en pacientes con
características similares.
DD
FIDELIDAD, ADAPTACIÓN Y EL FUTURO DE LOS TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos tratamientos proporcionan una
estrategia conducente al permitir la adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente
individual, mientras que también permiten delinear los componentes del tratamiento que favorecen que
éste sea replicado fiablemente.
De esta manera, al proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los
LA
componentes del tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más
flexibles pueden desplazar la variable relevante al grado de habilidad o de competencia con el que se
administran los componentes.
Por otra parte, estas intervenciones son consistentes con el movimiento hacia la atención personalizada
de la salud mental. Además, estos tratamientos pueden presentar grandes ventajas en relación a la
diseminación de un tratamiento orientado a un solo trastorno.
FI
Los PROTOCOLOS TRANSDIAGNÓSTICOS ofrecen un número drásticamente reducido de formación

necesaria y, por lo tanto, redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los tratamientos
focalizados en un solo trastorno. Además, dada la amenaza potencial que representa no incluir el
entrenamiento en competencias y el monitoreo de la fidelidad y el feedback, este ahorro puede permitir
una formación más intensiva en un solo tratamiento obteniendo mejores resultados.

Texto GELDER – MAYOU – GEDDES – CLASIFICACION DIAGNOSTICA – OXFORD PSIQUIATRIA
Clasificación diagnóstica: Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de

fenómenos que se encuentran en la práctica clínica. El propósito es identificar las características clínicas
que aparecen juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al tratamiento. El
método diagnóstico ha sido criticado por: No reconocer la individualidad del paciente. y estigmatizar a los
pacientes. Sin embargo si se usa de forma apropiada el diagnostico se debe acompañar por la
comprensión del paciente enfermo, reduciendo así el estigma por un mejor entendimiento de los trastornos
mentales. La clasificación básica en psiquiatría se ha organizado en 2 sistemas diagnóstico: Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD) de la OMS y el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la

Asociación Americana de Psiquiatría. Términos más usados: Padecimiento, enfermedad y trastorno:
Enfermedad: presencia de una patología física. Se debe diferenciar de padecimiento (estado de angustia
subjetiva). Algunos pacientes tienen una enfermedad pero no padecen, otros padecen pero no tienen
ninguna enfermedad, tienen síntomas sin explicación médica. En psiquiatría las entidades que aparecen
en las clasificaciones son conocidas como trastornos más que como enfermedades. Se utiliza este término
porque solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátrico se logra identificar una patología física.
Trastorno: implica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea
necesariamente la patología orgánica implicada en el término enfermedad. Padecimiento: en
psiquiátricas y en el resto de la medicina, se usa para designar el estado de angustia del paciente.
Orgánico y funcional: Trastornos orgánicos: son los trastornos con una patología estructural definida.
OM
Trastornos funcionales: son los trastornos sin una patología estructural definida.
Psicosis: término colectivo que se usa para las formas más graves de trastornos psiquiátricas en los que
pueden aparecer alucinaciones y delirios y se pierde la capacidad de introspección. (Ejemplo.
Esquizofrenia, trastorno maníaco-depresivo y demencias). Neurosis: término colectivo para los trastornos
.C
psiquiátricos en los que independientemente de su gravedad o existen alucinaciones ni delirios y no se
pierde la capacidad de introspección. Las desventajas que se plantean para ambos términos es que
incluyen trastornos que no tienen nada en común.
DD
Críticas al método diagnóstico. Clasificación de los trastornos y comprensión de los pacientes. La
función del médico no sólo es diagnosticar el trastorno sino también comprender a la persona que está
enferma. Los factores individuales determinan cómo lucha el paciente con el trastorno y cómo cumple el
LA
tratamiento y ello influye en el pronóstico.
Diagnóstico y estigma: Se ha dicho que el diagnóstico estigmatiza, sin embargo esta no es razón para
evitar hacerlo sino que es una razón para informar a la gente de la naturaleza del trastorno psiquiátrico
FI
para que las actitudes desfavorables puedan cambiar. No diagnosticar cuando existe conlleva dejar a los
pacientes sin tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.
Clasificación básica en psiquiatría Las categorías son: 1.- Trastornos mentales: alteraciones de

comportamiento o de la experiencia psicológica con un comienzo claro tras un período de funcionamiento

normal. 2.- Trastornos de adaptación y reacciones frente al estrés: son fenómenos menos graves que los
trastornos mentales que aparecen en relación con hechos estresantes o con cambio en las circunstancias
del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal desde una fase
temprana de la vida. 4.- Trastornos de inicio en la infancia. 5.- Retraso mental: deterioro de la función
intelectual presente de forma continua desde la infancia.
Fiabilidad del diagnóstico: El diagnóstico es de poco valor a menos que los médicos se pongan de
acuerdo sobre el mismo paciente. Un buen acuerdo depende de: a.- La técnica de la entrevista: Distintos
médicos obtienen distinta información del mismo paciente y pueden interpretar de manera diferente. Estas
variaciones se pueden reducir usando entrevistas estandarizadas. b.- Criterios diagnósticos: Se puede
aumentar la fiabilidad mediante una definición clara de cada diagnóstico, especificando síntomas

discriminatorios. Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y
rara vez en otros síndromes. Son importantes en el diagnóstico, pero no tanto a la hora de hacer un plan
de tratamiento. Los síntomas característicos aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y
pueden también aparecer en otros síndromes. Estos síntomas no son de ayuda en el diagnóstico, pero
pueden ser importantes para el paciente y a la hora de hacer un plan de tratamiento. c.- Los criterios
diagnósticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios más precisos de inclusión y exclusión
llamados criterios operacionales. Los criterios operacionales permiten un diagnóstico más fiable, pero
dejan muchos pacientes sin diagnosticar porque no reúnen los criterios necesarios.
Sistemas de clasificación - Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): Fue desarrollado por

la OMS. Actualmente está en su 10° edición (CIE 10). Contiene una clasificación de todo tipo de
OM
enfermedades (mentales y médicas). El capítulo F es el que refiere a trastornos mentales.
La sección de psiquiatría está disponibles en 3 formas: a) para la práctica clínica; b) para

investigación; c) para la atención primaria.
.C
Clasificación diagnostica – Geldel
En psiquiatría, las clasificaciones: ayuda a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se
DD
encuentran en la práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen
juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al tratamiento.
El método diagnóstico ha sido criticado x: no reconocer la individualidad del paciente y estigmatizar a los
pacientes.
2 sistemas diagnósticos ampliamente usados: la Clasificación Internacional de Enfermedades - ICD)
desarrollada por la OMS, y el Manual Diagnostico y Estadístico - DSM), desarrollado por el APA.
Medicina gral: las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades.
LA
Enfermedad: presencia de una patología física

Padecimiento: estado de angustia subjetiva. Normalmente aparecen juntos. En psiquiatría, las entidades
que aparecen en las clasificaciones son conocidas como “trastornos”. Se utiliza este término xq solo en
una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra identificar una patología física El término
trastornos indica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente
FI
la patología orgánica TRASTORNO: * con patología estructural = orgánicos * sin patología estructural =
funcional.
Críticas al método diagnostico No reconoce la individualidad. El médico diagnostica y debe comprender

a la persona - factores individuales). Se estigmatiza a los pacientes.

Clasificación básica en psiquiatría las categoría son:

* Trastornos mentales: alteraciones de comportamientos, comienzo claro tras un periodo de
funcionamiento normal
* Trastorno de adaptación y reacciones frente al estrés: fenómenos menos graves que los trastornos
mentales, aparecen en relación con hechos estresantes o con cambios en las circunstancias del paciente.
* Trastorno de la personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal
*Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos.
* Trastornos del inicio de la infancia,
* Retraso mental: deterioro de la función intelectual, presente de forma continua desde la infancia.
Tipos de clasificación
− Alteración medica: se pueden clasificar por la causa y en algunos casos por el patrón de síntomas
− Trastornos psiquiátricos: se clasifica por patrón de síntomas.
Clasificaciones categóricas y dimensionales:

− clasificación por categorías: cuando se puede dividir normal de anormal

− clasificación por dimensiones: cuando hay un continuo entre normal y anormal.
Jerarquías y co-morbilidad:
− algunos pacientes tienen mas de 1 trastorno. Se pueden realizar 2 métodos: - 1) usar una jerarquía en
la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. - 2) diagnosticar todos los trastornos que reúnen los
criterios diagnósticos necesarios - este se usa en el DSM)
La clasificación internacional, ICD-10, adopta una posición intermedia. Aconseja a los médicos hacer
tantos diagnósticos como consideren necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se
sigue este consejo, no se registran todas las alteraciones co-mórbidas.
Clasificación multiaxial: En cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en “ejes”.
Los “ejes” son: síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los
estresantes e incapacidad. En la práctica diaria solo se suelen usar los 2 primeros ejes - trastornos
psiquiátricos, trastornos de personalidad y enfermedad física)
OM
Criterios diagnósticos: se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición de cada diagnostico. Los
síntomas discriminatorios son aquellos síndromes definidos y a veces en otros síntomas Síntomas
característicos: aparecen síntomas definidos y también pueden aparecer otros. Son importantes para el
plan de tratamiento. Los criterios operaciones: de inclusión o de exclusión, permiten un diagnostico mas
fiable, pero dejan pacientes sin diagnosticar.
Diagnóstico y clasificación en la práctica diaria: la clasificación diagnostica se hace dsp de haber
.C
completado la historia y el examen del estado mental. En la práctica, los médicos con experiencia
comienzan a considerar los posibles diagnósticos en las primeras fases de la entrevista. El diagnostico
requiere algo más que la consideración del estado actual delpacientes - valoración en sección transversal.
Es también importante tener en cuenta la evolución del trastorno - valoración longitudinal.
DD
Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia - Keegan y Rutsztein
Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el pac autoriza la realización de un
tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el
profesional tratante. Un pac que consulta por un TM debería ser informado del diagnóstico, de la severidad
LA
del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable, con y sin tratamiento. El CI
en psicoterapia reconoce el dd del pac adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia
vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera
poner en riesgo la integridad física del pac o de terceros.
Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa
FI
diferencia de conocimiento informando al pac sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos
posibles de intervención para tratarlo. Se llama Consentimiento Informado al acto por el que el pac
autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la
terapéutica en función de los informado por el profesional tratante.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud mental? En

primer lugar es importante señalar que las consultas en SM no están necesariamente relacionadas con la
presencia de patología. Los sistemas de clasificación y nomenclatura han determinado esta situación
dividiendo la clasificación en trastornos, siendo esta denominación para alteraciones de la conducta que
generan malestar en el consultante, y problemas, que se utiliza para designar cuestiones que, sin entrañar
enfermedad, son dignas de consideración clínica. La información es particularmente importante cuando la
consulta está determinada por la presencia de un trastorno. En este tipo de consultas se le debe informar
primero el diagnóstico, el pac debe conocer el nombre del trastorno, los signos y síntomas por medio de
los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión. Uno modo sencillo de hacerlo es mostrarle la
definición que ofrece el manual utilizado. Es frecuente que el paciente se reconozca en esta descripción.
A continuación el profesional debería explicar, con lenguaje comprensible, la severidad del cuadro y su
curso probable con y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en cuadros crónicos o
recidivantes de curso tórpido (rae: que reacciona con dificultad o torpeza.) como el trastorno bipolar. Esto
nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Los pac también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por alternativa
terapéutica se entiende todo tratamiento, de acuerdo al estado del arte, que haya demostrado su eficacia.
Los tratamientos para los TM, sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia en
estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha demostrado ser

superior a la ausencia de tratamiento en al menos 2 estudios rigurosamente controlados, con diseños
experimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad que tiene un pac dado de
responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales
tratamientos. El CI le permite al pac decidir con mayor info.
Por ej, un pac con TDM con síntomas moderados, puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológico
con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los 3 abordajes ofrecen
resultados similares, con ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados.
En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el CI deberá ser solicitado a la persona que esté a
cargo de la tutela de los DD del pac.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el CI en psicoterapia? El CI se impone como mandamiento ético,
por lo que correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es
que dar info a los pac sobre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a
saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que
reduce la tasa de abandono.
OM
Buscar el CI del pac también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo
compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. La info hace que el pac pueda
controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.
Por último, la psicoeducación de los pac y sus fliares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el
plano sintomatológico y en el de relación. Por ej, los problemas relacionales de los pac con depresión se
aminoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de la enfermedad.
El CI nos permite ayudar al pac a representarse los resultados probables de la intervención, estimando lo
.C
más precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación sin alentar
optimismos infundados.
Parece razonable afirmar-aunque no tenemos datos fiables- que la mayoría de los tratamientos
psicológicos que se realizan en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social o una
DD
compañía de medicina prepaga. En otras palabras, además del terapeuta y del pac suele haber una
tercera persona que regula esa relación de modos diversos. En nuestra opinión, es fundamental hacer
saber al pac qué información estamos obligados a transmitir a nuestros empleadores.
LA
FI
Terapia Cognitivo Conductual

La terapia cognitiva de la depresión (prólogo) - Beck
Llega a la conclusión de que en el núcleo de ciertos trastornos psíquicos como la depresión y la ansiedad,
subyacía una alteración del pensamiento. Esta alteracion se manifiesta en una deformación sistemática en
el modo como los pacientes interpretan experiencias particulares. Descubre que al señalar esa desviación
de la interpretación y proponer otras alternativas posibles, producía un alivio inmediato de los síntomas. Si
además entrenaba al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, ayudaba a que la mejoría
se mantuviera.
La salud mental en la perspectiva cognitivo-conductual - Keegan
Estos modelos suscriben una visión biopsicosocial de la patología mental.

Todos los tratamientos CC están basados en modelos psicopatológicos que son sometidos a la prueba
empírica, ya sea en la clínica o en el laboratorio.
Para proveer una definición de la salud mental, podemos decir que una persona es saludable cuando
puede llevar a cabo las conductas necesarias para alcanzar sus metas, viviendo de acuerdo con sus
valores, más allá de la experiencia de emociones negativas en ese proceso. Esto significa que la angustia,

la ira, el aburrimiento o la vergüenza no inhiben no inhiben a la persona en la implementación de las
acciones que pueden conducirla a eso que ha definido como su meta.
Es el modo de relacionarse con ese sufrimiento lo que haría la diferencia respecto de nuestra salud
mental. Aceptación y cambio son los 2 grandes principios que animan a la TCC.
El modo en que reaccionamos ante nuestra experiencia es tan importante como la experiencia misma.
Desde el punto de vista cognitivo, la salud mental se asocia con la flexibilidad cognitiva. Beck planteó que
la cognición patológica se caracteriza por ser idiosincrática, disfuncional y rígida.
La salud mental requiere un adecuado foco en el presente, en la experiencia tal como se nos presenta. No
podemos comprender la realidad sino por medio de nuestra cognición, pero no debemos confundir, por
ello, la realidad con la representación mental que de ella nos hacemos.
Nuestras creencias acerca del funcionamiento mental, osea, nuestra metacognición, son muy importantes
para nuestra salud mental.
Desde el punto de vista conductual, la salud mental se manifiesta en amplios y flexibles repertorios de
comportamiento. En otras palabras, que la persona haya alcanzado la capacidad de hacer lo necesario
para alcanzar sus metas valoradas. Dado que los entornos son cambiantes, esa capacidad debe incluir
OM
cierta flexibilidad, para que la conducta siga produciendo las recompensas con la que ha estado asociada.
Las personas afectadas por trastornos de la personalidad, por ej, suelen carecer del repertorio conductual
necesario para lo que quieren lograr, y otras veces persisten en conductas que evidentemente ya no
pueden producir los objetivos que ellos anhelan.
Desde el punto de vista emocional, la salud mental consiste en que la persona adulta haya alcanzado un
grado adecuado de regulación emocional. Las personas con trastornos mentales usualmente desean
suprimir sus emociones negativas o prolongar de modo problemático sus emociones positivas. Las
.C
personas con trastorno límite de la personalidad, suelen implementar toda clase de medidas problemáticas
para abortar sus estados emocionales negativos, impidiendo de este modo el procesamiento emocional, y
también la práctica indispensable para aprender a regular esas emociones. Las personas con abusos de
sustancias muchas veces apelan a químicos para incrementar y prolongar sus emociones positivas.
DD
La flia cumple un papel crucial en el desarrollo psicológico de una persona. La salud mental del adulto
depende críticamente de la adecuada atención a sus necesidades básicas en su infancia.
El contexto social es un factor que incide en la salud mental de muchos modos. La psicosis, por ej, es un
fenómeno fundamentalmente urbano. En las comunidades pequeñas, las personas con experiencias
psicóticas tienen una mejor inserción social, que hace que el estatus social de esas personas no sea tan
bajo como el que tendrían en la ciudad.
LA
La gestión de la salud mental

Como gran parte de las metas valoradas de una persona involucran a otras personas y la relación con
ellas, salud mental es también contar con una red social adecuada.
Es el estado quien debe fijar las políticas de salud mental e implementarlas adecuadamente, incluyendo
las reglas para las acciones privadas en el campo de la salud mental.
Consultas y tratamientos
FI
La gente consulta a profesionales de la salud mental por diversos motivos. Mucha gente lo hace movida
por las interferencias que un TM le ha impuesto a su vida. Los agorafóbicos sufren por las restricciones
derivadas de su encierro mental, los pac bipolares por el dolor enorme que les impone la depresión.
También consultan para enfrentar crisis vitales o cuando quieren desarrollarse como personas.
¿Cuándo realizar tratamiento? En primer lugar, cuando la interferencia en la consecución de metas

valoradas es significativa. Cuando la interferencia es menor podemos poner a disposición del pac recursos
sencillos para que se ayude a sí mismo.
Una consulta, sin embargo, también puede servir a los efectos de evitar un real cambio. En la perspectiva
CC se espera que el pac sea ambivalente frente al cambio y que atraviese distintas fases respecto de la
decisión de cambiar, pero se está alerta a que la búsqueda de tratamiento no sirva a los fines de la
evitación experimental.
Las TCC son una familia de teorías y tratamientos que comparten ciertas premisas básicas y sostienen
ciertas diferencias que, afortunadamente tienen un estatuto más cercano a la diferencia de matices y
ènfasis que al cisma.
La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras - Keegan
El desarrollo de las teorías cognitivas
Terapia cognitiva es el nombre genérico que se da a un conjunto de terapias inspiradas genéricamente en

paradigmas surgidos en la década de 1960.

A principios de los ‘60 gran cantidad de artículos se referían sobre los fenómenos de la cognición,
entendidos como el conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza y
construye la realidad.
Beck y Ellis comenzaban a pensar a los fenómenos psicopatológicos bajo modelos cognitivos, bajo el
paradigma del procesamiento de la información., el cual el hombre es un procesador de información. Ellos
habían observado que ciertos enfermos mentales mostraban cambios cognitivos que parecían
prototípicos. Los pac mostraban modos de procesamiento de la info que diferían de los normales- por
caso, eran claramente diferentes de los modos de procesamiento que ese mismo que ese mismo pac
mostraba cuando estaba libre de síntomas. Ambos se lanzaron a identificar las reglas que gobernaban
tales cambios, con la esperanza de encontrar allí nuevas claves para comprender los mecanismos de
formación de síntomas o quizás la clave misma de la génesis del trastorno.
Beck se proponía encontrar un mecanismo específico de formación de síntomas para la depresión, que a
su juicio no había sido hallado aún por la teoría psicoanalítica.
El el ‘67 presenta el esbozo una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el punto de vista
psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrática de la cognición. Esta alteración se
OM
manifestaría en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el pac tiene de sí, del futuro
y del entorno (o del mundo).
El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresógénicos en la infancia.
Estos esquemas serian estructuras de interpretación de la realidad relativamente estables que resultarían
activadas antes ciertas situaciones con las que mantendrían relaciones de significación.
Dado que la construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro significativo,
esta teoría resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la enfermedad mental,
.C
reemplazando las teorías de etiología única por la cadena causal o por la plurideterminación.
La frecuencia de pensamientos negativos en la cognición y en los sueños de los pacientes depresivos
llamó la atención de Beck. La teoría cognitiva general atribuye la generación de estos pensamientos
negativos a la activación de los esquemas depresogénicos.
DD
Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un número importante
de situaciones, mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompañado de un
descenso de mi conducta intencionada. Esto es lo que vemos habitualmente en la depresión mayor.
Años después, a mediados de la década de 1970, Beck generalizó su teoría a los trastornos de ansiedad,
resaltando la llamativa frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro o daño en
personas que padecían ese tipo de trastornos.
LA
Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primeros tratamientos cognitivos para trastornos de la
alimentación.
Los tratamientos cognitivos

La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y conducta son tres sistemas interdependientes;
FI
el cambio en uno de ellos determinará un cambio congruente en los otros dos.

La TC sugiere que cualquier influencia sobre la cognición debería ser seguida de un cambio en el ánimo y
en la conducta. La TC es un tratamiento que produce estos cambios centrándose particularmente en la
modificación de la cognición. La teoría también sugiere que el cambio puede producirse incidiendo sobre
la emoción o la conducta.

Los tratamientos se basan en teorías específicas para cada trastorno, definido de acuerdo a criterios DSM.
En virtud de esto hay una considerable diferencia entre la terapia cognitiva de la depresión y la terapia
cognitiva del pánico, aunque el modelo global sea el mismo.
En términos grales, todo tratamiento cognitivo se compone de una fase diagnóstica seguida de un trabajo
psicoeducativo que continúa durante todo el tratamiento. El pac recibe info sobre el trastorno que padece y
sobre el tratamiento. Durante esas entrevistas preliminares se administran instrumentos de evaluación de
uso habitual en la psicología clínica más algunos específicos.
Una vez obtenido el C informado se inicia el tratamiento propiamente dicho ayudando al pac a identificar y
a monitorear sus pensamientos automáticos.
Una vez logrado esto, se le pide al pac que registre los cambios anímicos que acompañan la aparición de
esos PA. Al alcanzarse este obj, se pide al pac que registre los cambios de comportamiento que
acompañan los cambios de pensamiento en el ánimo.
El sig paso consiste en debatir la razonabilidad y la utilidad de los PA. Este paso debe ser guiado por la
generación de un pensamiento alternativo que se vea acompañado de un ánimo y un comportamiento que
no generen tanto malestar al sujeto.

El último paso se consagra a modificar las creencias centrales del pac que, a diferencia de los PA, suelen
ser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y pac deben inferir el contenido de tales creencias. La
modificación de las CN y las CI son condición para la durabilidad de los resultados.
Como puede verse, el TC es estructurado y se deriva de la aplicación de protocolos validados en
investigación empírica.
La eficacia y la velocidad de rta han sido los factores más sorprendentes de la TC.
El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicóticos es el más estudiado. La eficacia de la TC es
de alrededor del 66% incluyendo pac moderados y graves. No sería terapia de elección para pac con
síntomas melancólicos.
El tratamiento de la distimia es más difícil, siendo esto regla para los trastornos crónicos respecto a los
trastornos agudos.
En los últimos años se han desarrollado protocolos de tratamiento para pac bipolares. Este tratamiento se
agrega a la medicación, considerada el tratamiento central. Lo mismo ocurre con el tratamiento de la
esquizofrenia y de síntomas psicóticos.
Existen protocolos específicos para el manejo de la conducta suicida y parasuicida.
OM
El tratamiento de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la TC. respecto a la fobia
específica, carecemos al presente de un tratamiento farmacológico. En cuanto al pánico, la medicación es
eficaz, pero las recaídas son muy frecuentes. Los pac que han recibido TC recaen en un porcentaje muy
pequeño.
Algo similar puede observarse co nlos pacientes con fobia social.
El TOC ha sido tratado exitosamente. En la práctica clínica lo habitual es utilizar tratamiento combinado.
El tratamiento de la ansiedad generalizada es exitoso, aunque no de forma tan contundente como en el
.C
caso del pánico.
El estrés postraumático es otro campo de aplicación promisorio. También aquí la práctica habitual es la
combinación del tratamiento con psicofármacos.
En el campo de los trastornos de la alimentación, contamos ya con protocolos de tratamiento para la
DD
bulimia. El tratamiento de la anorexia nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados
modestos. El TC no se aplica por sí solo, sino que debe incluir supervisión nutricional y otras
intervenciones terapéuticas.
Los restantes trastornos de la alimentación no parecen adecuarse a una formulación cognitiva.
Por último, la TC ha sido utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias, con resultados interesantes
como agregado a estrategias terapéuticas estándar.
LA
Algunas objeciones usuales a la TC

Los terapeutas formados en psicoa invariablemente dudan sobre la durabilidad de los resultados logrados
por la TC. Se tiende a considerar al tratamiento cognitivo como una terapia de tipo sintomática, que sólo
lograría cambiar un síntoma por otro. Pero la investigación de seguimiento ha mostrado invariablemente la
conservaciń de los logros terapéuticos para la mayor parte de los pac en períodos de 2 años como
FI
mínimo.
En cuanto a la sustitución de los síntomas, cabe señalar que los estudios de seguimiento no se limitan a
los síntomas del trastorno que fue tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que abarcan toda
clase de síntomas.
Sobre este punto es imp señalar que, en términos grales, la TC parece lograr efectos un tanto más

duraderos que los de los tratamientos farmacológicos, en particular en trastornos de angustia.

La TC no impone un modelo de conducta o pensamientos normales; tan sólo aboga por el logro de un
pensamiento alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad.
No es una terapia intelectualista orientada a que el pac sea más racional. Es más bien un tratamiento
altamente activo para pac y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importancia.
Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está basado en una teoría propia, seriamente
investigada.
El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva - Keegan
Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las personas
afectadas por patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo distinto al de las
personas normales. Pero ambos enfoques consideraban que eso era un epifenómeno, un subproducto de
procesos psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis estaba puesto en el conflicto
inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u
operantes sufridos por la persona.

Ellis, su terapia racianal, apuntaba a los errores de pensamiento que dan lugar al sufrimiento
Beck patrón de pensamiento negativo en la depresión
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero
sí enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el
afecto y en la conducta en desarrollo-y por ende, en el tratamiento- de los trastornos mentales.
Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con
demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una
representación fidedigna de ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la
realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad
propia -y disfuncional- de procesamiento de la información.
Beck postuló la tríada cognitiva de la depresión, las personas depresivas tienen creencias negativas sobre
sí mismas, sobre su futuro y sobre su mundo.
Las creencias de los depresivos giran en torno a 2 grandes temas:
OM
1. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Su valoración
de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo
juzgará solo sobre la base de alcanzar ese logro o de fallar en el intento.
2. No soy QUERIBLE es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es común que un
pac sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas giraban en torno de
ella.
La terapia cognitiva apela al DIÁLOGO SOCRÁTICO: mediante preguntas tratamos de guiar al paciente
.C
para que este pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces,
de modo disfuncional.
Por otra parte, la DISONANCIA COGNITIVA, es el fenómeno en el cual nos percatamos de que
sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una
DD
inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una nueva forma de pensar que sea capaz de
integrar y superar la contradicción.
Debido a esto para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un modo u otro,
sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible No importa tanto el contenido de la cognición sino cuanto
la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.
Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen que el
LA
mundo es un lugar peligroso.

El pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y, en forma
recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo.
FI
Los niveles de la cognición
Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo. Muchas
veces son tácitas y su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de convicción

con el que es capaz de enunciar que el cielo es azul.

La condición primera para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el paciente -y el
terapeuta- sean capaces de considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demostración
empírica. No es fácil adoptar esta posición respecto a nuestras ideas más básicas.
Las creencias condicionales o intermedias, son reglas y actitudes que se derivan lógicamente de aceptar
los enunciados de las creencias básicas. Se manifiestan como explicaciones de ciertas conductas que
pueden resultar difíciles de entender para el observador externo.
Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los
llamados pensamientos automáticos disfuncionales.
Son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias básicas. No se trata de que las creencias
básicas sean más profundas, sino que los pensam. autom. son una manifestación puntual de la regla
general (creencias básicas)
Se denomina METACOGNICIÓN al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e interpretar
los contenidos y procesos del pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos mentales es
muy importante, y puede relacionarse directamente con nuestro sentido de identidad.
Características de la cognición patológica

La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias en uno de los factores que puede convertirlas en
problemáticas, pero ésta es una condición necesaria, no suficiente.
Cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrática, esto es, no consensuada por otros importantes,
esto se puede volver un problema.
El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrática y además nos causa algún perjuicio, se
vuelve disfuncional.
Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas

Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es posible
cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí.
Puedo cuestionar su contenido, y de este modo abandonarla u olvidarme de ella (este es el enfoque más
clásico). Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero fenómeno de
pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad.
Es muy importante clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a la
consulta, así como acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su
OM
tratamiento.
La cultura, en el sentido amplio del término, es un elemento necesario al momento de valorar las
cogniciones y diseñar la estrategia de intervención.
Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos que actúan
sobre la esfera de la emoción, de la cognición y de la conducta.
.C
Terapia Cognitivo-Comportamental: teoría y práctica - Keegan y Holas
En términos generales la evolución de la TCC se puede dividir en 3 / 4 etapas:

1. El surgimiento de la terapia COMPORTAMENTAL (o 1ra ola de TCC)
DD
La TCC se desarroló a partir de la terapia comportamental tradicional que fue considerada como la
primera generación de psicoterapia validada científicamente. Era un abordaje innovador, basado más
radical de los teóricos comportamentales como Skiner y Watson.
Los principales contribuyentes en la TC fueron Wolpe, quien formuló la teoría de la inhibición recíproca e
introdujo el tratamiento para la reducción del miedo validado empíricamente, posteriormente denominado
LA
desensibilización sistemática para las fobias y ansiedad.

Eysenck, fue famoso por la critica realizada al psicoanlisis y a sus afirmaciones. Es una revisión publicada
sostuvo que el psicoanalisas no era más efectivo que la ausencia de tratamiento. Rechazó la teoría de que
la neurosis era provocada por conflictos inconcientes y que los síntomas de la neurosis eran la defensa
ante el malestar que de otra manera sería imposible de sobrellevar. En cambio, conjeturó que si uno se
deshace de los síntomas se puede liberar de la neurosis.
FI
Uno de los logros de Albert Bandura fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba más que el
refuerzo real que no era percibido como reforzador.
Meichenbaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas, ente autodiálogo funciona como
un control significativo de la conducta. Desarrollo el entrenamiento autoinstructivo, en el que utilizó tareas
graduadas, modelado cognitivo, afirmaciones de afrontamiento y de auto-refuerzo.

2. El comienzo de la terapia COGNITIVA (2da Ola)
La TC se desarrolló a partir de la investigación sobre depresión realizada por Aron Beck. El, formado en
psicoanálisis intentó validar el concepto psicoanalítico de hostilidad vuelta contra si mismo como causa de
la depresión.
Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes deprimidos Beck descubrió
que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la pérdida.
La terapia cognitiva se basa en ël principio que las emociones y conductas de una persona están en gran
parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo¨ y que se puede lograr el cambio
terapéutico mediante la utilización de técnicas diseñadas para ïdentificar, poner a prueba la realidad y
corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a
estas cogniciones¨
El esquema es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones
implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las experiencias
y guía la conducta. Los esquemas intervienen en la exploración, la codificación y la evaluación de la
información y normalmente se consolidan en la infancia temprana.

La valoración de los esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o latente y de impermeable
a permeable. Funcionan por fuera de la conciencia de las personas, pero sus productos- pensamientos e
imágenes- son accesibles a ellas. Beck denomino a estos productos pensamientos automáticos.
Las técnicas que apuntan a modificar las cogniciones desarrolladas por beck incluyen desde prestar
atención a los PA , identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre cogniciones
funcionales y desadaptativas.
Ellis (Terapia Racional Emotiva y Comportamental) puso énfasis en los pensamientos y creencias de los
pac, en lugar de una escucha pasiva propuso un estilo de diálogo más activo con los pacientes e incluyó
tareas y ejercicios en los programas de tratamiento. Desarrolló el modelo A B C, se considera que las
consecuencias emocionales (C), son producidas por las creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y
no por los acontecimientos mismos. Estas consecuencias emocionales pueden ser modificadas al ¨discutir
enérgicamente¨ las creencias acerca del acontecimiento (A). Una de las principales contribuciones de Ellis
fue la distinción entre pensamiento racional e irracional. Todas las creencias irracionales se pueden
reducir, sin embargo, a evaluaciones absolutistas de los acontecimientos percibidos, expresadas como
¨debo, debería, tengo que, tendría que¨
OM
Psicologia Cognitiva Experimiental. Otro factor decisivo para el desarrollo de la TCC
3. Posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en TCC

Las 2 corrientes de la terapia, cognitiva y comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el
desarrollo de un modelo teórico de intervenciones terapéuticas específicas para el trastorno de pánico.
4. El desarrollo de la llamada 3ra ola de TCC
.C
El los últimos 20 años se han desarrollado varias terapias bajo el nombre de 3ra ola de terapias cognitivo-
comportamentales, inspiradas en gran medida por el trabajo pionero de Jon Kabat-Zinn, el Programa de
Reducción de Estrés Basado en Conciencia Plena (Mindfulness)
Esta 3ra ola es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, no
DD
sólo a su forma, y tiende de este modo a enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales
además de las estrategias más didácticas y directas. Lograr una postura de aceptación y de conciencia
plena.
Las terapias pertenecientes a la TCC de la tercera ola desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes
a modificar su relacion con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a
normalizar las experiencias desagradables. Llevan el énfasis en pensar y sentirse mejor a vivir mejor. El
LA
objetivo de la terapia es reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos
y sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio comportamental positivo – animándolo a comprometerse
significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y objetivos, a pesar de la presencia de
sufrimiento. Para lograr esto, la meditación de conciencia plena con sus características de aceptación,
ausencia de esfuerzo, descentración y dejarse ir, es una estrategia principal.
FI
Definición de la terapia cognitivo-comportamental
En el corazón mismo del modelo de la terapia cognitiva esta la idea de que la mente humada no es un
recipiente pasivo de influencias ambientales, biológicas y de sensaciones, sino que son las personas
quieren se involucran activamente en la interpretación de su realidad.

Se considera que hay 3 proposiciones que deben compartir las distintas formas de TCC
1- los procesos cognitivos afectan a la conducta
2- la actividad puede ser monitoreada y modificada
3- los cambios en las cogniciones de las personas, en los pensamientos, las interpretaciones y los
supuestos, pueden conducir a la modificaciones de sus conductas.
La teoría y la terapia cognitivas consideras a las cogniciones como la clave de los trastornos psicológicos.
La cognición se define como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y
acerca de la aparición y el control de acontecimientos futuros.
Los modelos de TCC suponen además que el procesamiento de la información es activo, adaptativo y que
esto les permite a los individuos dar significado de su experiencia. Aunque los modelos de TCC afirman
que el sistema de creencias de cada individuo es idiosincrasico, los trastornos clínicos pueden distinguirse
sobre la base de cogniciones especificas comunes a todos los pacientes que sufren los mismos
trastornos.
Beck definió la TCC como un äbordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado
para tratar distintos trastornos psiquiátricos. Activo se refiere al hecho que la mayor parte de las TCC
son implícita o explícitamente de naturaleza educativa.

Los modelos de TCC afirman que la salud mental humana y la psicopatología se encuentran
multideterminadas.
La anatomía del acto terapéutico

Diagnostico y evaluación clínica
La terapia comportamental comenzaba tradicionalmente realizando un análisis funcional de la conducta
problemática que era objeto de intervención. Una intervención comportamental siempre esta precedida por
un análisis detallado de los factores que generan y mantienen una conducta determinada. A veces al
análisis funcional se lo conoce como formulación del caso.
La mayoría de las intervenciones cognitivo-comportamentales tiene como objetivo de tratamiento un
trastorno mental definido según el sistema categorico DSM.
Conceptualización de un caso clínico
Las conceptualizaciones de casos son importantes porque la mayoria de los estudios de resultados
(eficacia) se han llevado a cabo con pacientes “puros” y bajo condiciones relativamente “ideales”.
Los tratamientos basados en la conceptualización de caso complementan a los tratamientos basados en la
OM
evidencia empírica. La conceptualización de casos nos guia en la conducción de tratamientos basados en
la evidencia al proporcionar un marco para comprender como se manifiesta un trastorno en un individuo
determinado. Apunta a la planificación de intervenciones efectivas, incluyendo la identificación y la
resolución de impasses terapéuticos.
Los elementos básicos con la presencia de un diagnostico, una lista de los problemas actuales, una
hipótesis de trabajo acerca de la relación entre los problemas presentes y el perfil cognitivo del paciente y
un plan de tratamiento, que se diseña considerando los déficits, las fortalezas y los aspectos positivos con
.C
los que cuenta el paciente.
Los terapeutas cognitivo-comportamentales compartirán el modelo con el paciente a medida que lo van
elaborando.
La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Debe identificar las estructuras
DD
cognitivas, los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias y una teoria clinic de
sus posibles orígenes. Debe generar las hipótesis que vinculen los problemas enumerados con las
creencias, los factores precipitantes y los origenes.
El plan de tratamiento incluirá los objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de
intervenciones a ser utilizada, la necesidad de terapias adicionales y los posibles obstáculos que puedan
surgir.
LA
La relación terapéutica
En la terapia cognitiva de Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente
y el terapeuta aceptan que los pensamientos son sólo sucesos mentales, simples representaciones de la
realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no como
verdades evidentes. Estas hipótesis deben ser evaluadas contrastandolas con los datos proporcionados
por el ambiente. El terapeuta cognitivo seleccionara las experiencias adecuadas que le permitan al
FI
paciente adquirir perspectivas nuevas sobre viejos problemas de un modo gradual.
Intervenciones CC
Cada tratamiento se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el fundamento para la selección
de intervenciones y la secuencia en la que se debe aplicar.

La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas
interdependientes. Así, la modificación de cualquier subsistema inevitablemente conducirá a cambios en
los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o comportamentales ¨puras¨
Algunos principios técnicos básicos
Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos CC comienzan intentando
modificarla. Este modelo identificara las conductas que sirven como factores de mantenimiento para un
trastorno especifico. Se le ofrece al paciente una explicación acerca del papel que tiene esta conducta en
el mantenimiento del problema y se le enseña las maneras de modificarlas.
La asignación gradual de tareas es uno de los principios del cambio comportamental. La opción más
común es el cambio gradual (exposición) guiado por la jerarquía de estímulos ansiógenos.
Se solicita al pac que se comporte de una manera distinta y que observe sus emociones y cogniciones
cuando se realiza la nueva experiencia.
Cuando los pac comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta comienza a aplicar
distintas estrategias que tiene como obj flexibilizar la cognición. Esto generalmente. se denomina
reestructuración cognitiva.
Técnicas comportamentales

Exposición: Los pacientes se ponen en contacto con las señales que evocan sus emociones negativas, de
una manera deliberada y auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta que
a- su ansiedad disminuya (habitación)
b- empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmacion)
Asignación graduada de tareas: Se utiliza cuando un paciente se siente demasiado deprimido y

desesperanzado o ansioso como para comenzar una tarea compleja o demandande. Una acción compleja
se divide en componentes mas pequeños y se le pibe al paciente que intente llevarlos a cabo de una
manera secuencial.
Modelado: Dirigido a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que el quiere
lograr. Se utiliza durante el entrenamiento de habilidades o en los ejercicios de exposición. Debe
abandonarse lo antes posible, de manera que el paciente aumente su sensación de autosuficiencia.
Resolución de problemas: Etapas del mismo:
OM
- definición del problema
- establecimiento de objetivos
- soluciones extraídas de una tormenta de ideas
- evaluación de las soluciones posibles
- selección de una solución
- identificación de los pasos para poner en practica la solución
- ensayo cognitivo de la solución
.C
- puesta en practica de la solución
- evaluación del resultado.
Entrenamiento en habilidades sociales: El objetivo es ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar aquellas

DD
habilidades para conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempeñarse de manera adecuada en
situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja.
Relajación: Enseña al paciente una serie de ejercicios casa vez mas breves diseñados para condicionar
una respuesta de relajación que puede evocarse en ultima instancia en un breve periodo de tiempo.
LA
Relajación respiratoria
Visualización: Combina elementos de relajación y entrenamiento atencional.
Activación comportamental.: El objetivo consiste en incrementar los comportamientos que probablemente

conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo.
FI
Estrategias cognitivas: El objetivo es incrementar la flexibilidad cognitiva. Se ayuda alos pacientes a

obtener un mejor conocimiento de sus pensamientos, reglas, actitudes y creencias.
Psicoeducación: La psicoeducación se generó en la práctica médica, cuando se hicieron evidentes las

ventajas clínicas de informar cabalmente a los pac sobre sus enfermedades.

También sirve para el propósito de brindar al pac información objetiva correcta que pueda ser
indispensable para generar puntos de vista alternativos y funcionales ante determinadas experiencias.
Socialización del modelo cognitivo: Nuevas conceptualización se comparte con el pac, de manera que
comprenda la importancia que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado.
La regla básica es que el pac comprenda que no los los hechos los que nos afectan, no importa cuán
importante sean, sino más bien el significado que le atribuimos.
Biblioterapia
Monitoreo: Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando especial atención a lo que
pasa por sus mentes en los momentos en las cuales experimental las emociones desagradables que los
traen a consulta
Cuestionamiento de las cogniciones: Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como hipótesis y
no como verdaderas.

Registro diario de los pensamientos
Identificaciones de las distorsiones cognitivas
- inferencia arbitraria (el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia de datos
que la contradicen)
- abstracción selectiva (el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo utiliza como el
único aspecto a partir del cual extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado.
- Generalización excesiva (el paciente extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado)
- Lectura de pensamiento (el paciente lee las impresiones negativas acerca de el en elos ojos de los
demás)
- Adivinación del futuro ( el paciente trata a una predicción negativa como una cuestión de hecho)
OM
- Minimización, maximización ( el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los negativos para
mantener su hipótesis)
- Personalización (el paciente se atribuye a si mismo algún resultado negativo sin estar justificado)
- Pensamiento catastrófico (el paciente cree que el peor resultado es el único posible.
.C
Diálogo socrático: Es muy util cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas creencias,
permitiéndole al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensión en la relación
terapéutica. El terapeuta, debido a su conocimiento de sicopatología, sabrá por adelantado donde subyace
la premisa falsa o la contradicción del argumento del paciente. El formulara preguntas dirigidas a detectar
DD
esta contradicción, generando de este modo disonancia en la opinión que tiene el paciente acerca del
asunto. La percepción de la incongruencia discutida es una herramienta poderosa para el cambio
psicológico.
La técnica de la flecha descendente: Para descubrir las creencias nucleares.
Continuo cognitivo: Se utiliza para desafiar las formas de pensamiento extremas

LA
Gráficos de torta Utilizadas para cuestionar las ideas de culpa. Se le pide al paciente que identifique todos
los factores posibles que influyen en un resultado y que asigne un porcentaje, incluyendo la intervención
del paciente. Luego se realiza el grafico ubicando los factores influyentes, conduciendo a un punto de vista
mas equilibrado.
FI
Intercambio de roles durante la discusión de las cogniciones: El paciente defiende la hipótesis del
paciente y el paciente tiene que desafiar la cognicion como si fuese el terapeuta
Resúmenes en capsula: Se espera que se le solicite al paciente que realicen resúmenes de lo que se
discutió en la sesión, poniendo un énfasis en las conclusiones que se han obtenido, esperando que se

capte una nueva perspectiva.
Tarjetas de consulta rápida: Los pacientes anotan en tarjetas las conclusiones mas importantes obtenidas
en la terapia. Los pacientes deben llevar esas tarjetas con ellos, y mirarlas cuando enfrentes la situación
critica.
Experimientos comportamentales
Son actividades experienciales planificadas, basadas en la experimentación y en la observación, que

conllevadas a cabo por los pacientes en o entre las sesiones de terapia cognitiva. Su objetivo principal es
obtener nueva información que puede ayudar a 1- poner a prueba la validez de las creencias existentes
del paciente acerca de si mismo, de los demas y del mundo 2- construir y/o poner a prueba creencias
nuevas, mas adaptativas y 3- contribuir al desarrollo y verificación de la formulación cognitiva. El objetivo
de estos experimentos es dar lugar al cambio cognitivo de un modo que vuelva mas creíbles las nuevas
perspectivas. Hay dos tipos: a) experimentos activos, en los cuales el paciente adopta un rol principal y
b)basados en la observación, en el que el paciente observa, recolecta datos, pero no interviene.

TEXTO: BECK J. Y SACCO Teoría y Terapia Cognitiva
La teoría cognitiva de la depresión y las estrategias terapéuticas creadas a partir de ellas datan de 30
años de teorías e investigaciones. Beck en sus primeros trabajos evaluó la visión psicoanalítica de la
depresión según la cual ésta es el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. Esta
hipótesis no fue corroborada, Beck describió las asociaciones libres y comunicaciones verbales de los
pacientes depresivos. El contenido cognitivo idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados lo
llevaron a postular la teoría basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una
visión negativa de sí misma, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas por un
tema de pérdida. Más adelante postuló que estas tendencias cognitivas juegan un papel central en el
OM
desarrollo y mantenimiento de la depresión. A partir de ahí desarrolló la investigación empírica de la teoría
cognitiva en el desarrollo de un programa terapéutico para pacientes deprimidos.
Para su implementación en la práctica clínica se ha confeccionado un manual de tratamiento para que,
con adecuado tratamiento y supervisión la teoría cognitiva pueda ser replicada por muchos otros
terapeutas.
.C
TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN Postula que el componente esencial del trastorno depresivo
consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es una tendencia a: verse a sí mismo negativamente;
DD
ver al mundo en forma negativa, ver al futuro en forma negativa. Se llamó a estas tendencias: triada
cognitiva. Sus pensamientos son pensamientos automáticos negativos, automáticos, repetitivos,
involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos, se
hallan dominados por estos pensamientos negativos. El pensamiento está sistemáticamente sesgado en
LA
una dirección negativa, mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos.
Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios, incontrolables de allí que se los denomine
pensamiento automáticos negativos. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos y
la conciencia de las personas severamente deprimida se halla dominada por estos pensamientos
FI
automáticos. En todos los trastornos depresivos, independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la
triada cognitiva y los principales síntomas de la depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y
somáticos) son visto como la consecuencia directa de esta configuración negativa del pensamiento. Un

rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente

sesgados en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos como
estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían
contradecirlos. Los esquemas serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los
hechos, varían de persona a persona respecto del contenido, valencia y permeabilidad, densidad y grado
de flexibilidad. Funcionan como patrones organizativos (templates), los esquemas activamente
escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión estos esquemas o categorías
de respuestas en particular los referidos al concepto de sí mismo y a las expectativas personales, suelen
ser globales, rígidos y teñidos de un matiz negativo. Algunos de esos errores lógicos son: Inferencia
arbitraria, Abstracción selectiva, generalización excesiva, Maximización o minimización, personalización,
pensamiento todo o nada. Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares
o supuestos implícitos. La teoría cognitiva de la depresión propone un modelo diátesis-stress para las

depresiones reactivas, se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia
a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias. Los esquemas disfuncionales permanecen
latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo, o sea, el factor
desencadenante. En trabajos recientes se habla de vulnerabilidad específica, esta noción postula que
hay dos tipos de sistemas de creencias, según el contenido de los esquemas, dando como resultado
una reacción depresiva. Sociotrópica se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, aceptación,
dependencia, el compartir; las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla a partir de temas
sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentado a dificultades como desprecio o
rechazo social. Autonomía se refiere a la tendencia a valorar la independencia, movilidad, cambios y
logros, los individuos cuyos esquemas cognitivos se han desarrollado sobre todo en temas de autonomía
OM
serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o
paralización. La teoría cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intra-psíquicos para describir el
desarrollo y mantenimiento de la depresión, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese
proceso.
.C
Terapia cognitiva de la depresión: estrategias básicas del tratamiento
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructurado y

psicoeducacional basado en la teoría cognitiva de la depresión de A. Beck. Tres supuestos teóricos
subyacen a las intervenciones terapéuticas:
DD
1- Que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por
su modo de percibir el mundo.
2- Que las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser
automonitoreados y comunicados por el paciente.
3- Que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el
comportamiento.
LA
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, entre 15 y 25
sesiones de 50 minutos con una frecuencia de una sesión semanal.
Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades
idiosincráticas propias de cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o
conceptualización del caso durante la evaluación o las primeras entrevistas. Esta conceptualización
FI
debe servir como marco organizativo que guie el proceso terapéutico. Esta formulación comprende, en
primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta los pensamientos automáticos del
paciente, cómo estos toman forma a partir de las creencias subyacentes, y como las creencias y
los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas depresivos.

Paso 1: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos
disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos básicos de la teoría y de la
terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos de una manera didáctica y también
se provee al paciente material de lectura para reforzar su comprensión intelectual de la terapia
cognitiva. El terapeuta compromete al paciente como un colaborador o como un científico colega
para trabajar juntos intentando descubrir si el paciente tiene, realmente, tendencia a experimentar
un gran número de pensamientos negativos.
La aplicación del empirismo colaborativo es esencial. Al formar parte activa de esa búsqueda
empírica, el paciente aprende a evaluar mas objetivamente su pensamiento sin sentirse
amenazado.
En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente.
El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos
negativos.
Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos
entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales es especialmente
útil para enseñar al paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres

componentes: la situación objetiva, la emoción y los pensamientos automáticos que llevaron a sentir esa
emoción.
Situación a Emoción/es: Pensamientos Respuesta Resultado

describir: automáticos racional
OM
1. Situación actual 1. Especificar 1. Escribir el o los 1. anotar 1. Volver a
que conduce a un tristeza, pensamientos respuesta estimar el grado
estado emocional ansiedad, automáticos que racional al de creencia en el
displacentero, o enojo, etc. precedieron a la o las pensamiento pensamiento
emociones automático. automático.
2. sucesión de
pensamientos,
fantasías o
recuerdos que .C
2. Estimar el
grado de la
emoción de 1
a 100
2. grado de creencia
en ese o esos
pensamientos,
2. Grado de
creencia en la
respuesta
2. volver a
especificar y
estimar el grado
DD
conducen a una racional 0-100 de cada emoción
emoción 0-100
displacentera
LA
Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas

Es frecunte que el paciente descubra esa conexión al ir aprendiendo a identificar sus PA. El terapeuta
debe preguntar “¿Cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?”. La mayoría
de los pacientes logra captar esa relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este
punto, puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se
sentiría y actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre pensamientos, emociones y
FI
conductas se presenta como un principio general, aplicable a toda la gente y en cualquier situación.
Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos
El abordaje empírico se extenderá al examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En

esencia, terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos,
o bien, inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o
ninguna ventaja al paciente.
Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de evaluar su exactitud y su lógica. Se
enseña al paciente a hacerse cuatro preguntas, para ayudar a clarificar cómo piensa el paciente en
respuesta a una situación dada.
Primera: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento? (cuestionamiento socrático)
Segunda: ¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?
Tercera: ¿Mi explicación de las causas de este evento es completamente exacta?
Cuarta: ¿Qué pasaría si mi peor temor fuese verdad? ¿Por qué ese resultado seria tan terrible?
Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables.
Se enseña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la

lógica. El RDPA
Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los razonamientos
que los contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. Más adelante, el paciente podrá aprender

a contrarrestar sus pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos. Es importante que el paciente
crea realmente en sus contrarespuestas racionales.
Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos
Los depresivos se basan en premisas o “supuestos implícitos” que les originan un sesgo en su
interpretación de los sucesos de la vida. El individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del
impacto que tienen respecto de su modo de percibir el mundo. Estos sistemas de creencias o esquemas
de pensamiento suelen ser rigidos y extremos. Por ejemplo: “Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa
que haga”, “para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos”.
Los pensamientos automáticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas
que reflejan las premisas disfuncionales. Por eso, la identificación de estas creencias suelen ser el
resultado de examinar los pensamientos automáticos. La técnica de flecha hacia abajo es un recurso para
identificar creencias subyacentes.
OM
Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar
La aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo
comportamental para favorecer el proceso de concienciación, el distanciamiento critico y el cambio de los
esquemas disfuncionales del paciente.
Estas técnicas se pueden atribuir a tres principios fundamentales:
1. El empirismo colaborativo: para una terapia fuertemente estructurada como es la terapia
cognitiva es indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las
.C
técnicas previstas. Esto es muy improbable si no existe una profunda confianza en las
posibilidades del tratamiento y si no se comparten los objetivos que deben alcanzar conjuntamente
el terapeuta y el paciente. Desde el punto de vista técnico, la colaboración terapéutica se
obtiene esencialmente explicando al paciente lo relacional de la terapia, acordando
DD
conjuntamente los objetivos finales y la etapas intermedias del tratamiento, aclarando el
sentido de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con respecto a los fines
acordados y volviendo a asumir a menudo lo que el paciente dice sobre sus problemas para
comprobar el acuerdo reciproco.
2. El dialogo socrático: la mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace durante
las sesiones tienen forma de pregunta. Principalmente mediante una serie de preguntas, el
LA
terapeuta intenta, durante el encuentro, perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la

identificación de los pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de
distancia crítica y la valoración de las posibles alternativas. Para que el dialogo pueda llevarse
a cabo, el terapeuta debe plantear preguntas claras y de fácil comprensión, utilizando el lenguaje
del paciente y evitando terminología especializada. Con el dialogo socrático se mantiene la
obligación de probar las convicciones inadaptadas del paciente. El objetivo no es convencer al
FI
paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad critica respecto al carácter avasallador
de los propios esquemas disfuncionales.
3. El descubrimiento guiado: representa el “alma” de la terapia cognitiva estándar. El terapeuta
explica los principios y los métodos de la terapia y aconseja al paciente registros
sistemáticos de auto observación. Por medio del análisis de estos registros, en especial el

análisis de las valoraciones y los pensamientos que contienen, el terapeuta y el paciente

ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el sufrimiento emocional.
Llegados a este punto, gracias al dialogo socrático se corrigen los errores de procedimiento y se
establecen hipótesis alternativas las implícitas en los esquemas. Incluso las hipótesis alternativas
han de ponerse a prueba usando procedimientos comportamentales en la sesión.
Evolución del modelo cognitivo de la depresion y sus correlatos neurobiologicos - Beck

Modelo transversal de la depresión
Modelo cognitivo global de la depresión:

1. En la superficie, negatividad en los autoinformes de los pacientes
2. Sesgo cognitivo sistemático en el procesamiento de la información, que conduce a la atención
selectiva de los aspectos negativos de experiencias e interpretaciones negativas, y al bloqueo de
acontecimientos y recuerdos positivos.
Concluye en que cuando los pacientes están deprimidos, tienen actitudes disfuncionales muy
pronunciadas o creencias sobre si mismos que secuestran la información y producen un sesgo cognitivo
negativo que conduce a los síntomas depresivos. Las actitudes disfuncionales estan representadas por
creencias. En episodios depresivos, estas actitudes conducen a creencias negativas absolutas sobre si
mismo, el mundo personal y el futuro.
Cuando los esquemas son activados por un acontecimiento o por una serie de acontecimientos, sesgan el
sistema de procesamiento de la información, que entonces dirige recursos de atención de estimulos
negativos y translada una experiencia especifica a una interpretación deformada negativamente. Estos
esquemas negativos conducen a una percepción negativa de la realidad y a otros sintomas depresivos y
OM
comportamientos regresivos.
Modelo del desarrollo de la depresion
Vulnerabilidad cognitiva: acontecimientos tempranos adversos promueven actitudes negativas y sesgos
sobre el yo, que se integran en la organización cognitiva en forma de esquemas; estos esquemas son
activados por acontecimientos adversos posteriores y afectan la vulnerabilidad cognitiva específica y
conducen a sesgos negativos sistemáticos como núcleo de la depresión.
.C
Reactividad cognitiva: fluctuaciones en las actitudes negativas de los pacientes sobre si mismos en
respuesta a los acontecimientos diarios.
Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automáticos de la
DD
información.
El modelo cognitivo ampliado en el desarrollo de la depresión implica: experiencias tempranas adversas
contribuyen a la formación de actitudes disfuncionales incorporadas en estructuras cognitivas,
denominadas esquemas cognitivos. Cuando son activadas por acontecimientos vitales diarios, los
esquemas producen un sesgo atencional, interpretaciones sesgadas negativamente y síntomas
LA
depresivos leves.
Concepto de Modo, una red de esquemas cognitivos, afectivos, de motivación, conductuales y fisiológicos,
para explicar el retraso profundo, la anhedonia, los trastornos del sueño y del apetito, asi como las
aberraciones cognitivas. La activación de este modo (red) produce los variados fenómenos de la
depresión.
FI
Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automáticos de la

información. El sesgo automático es rápido, involuntario y ahora recursos. El papel del sistema de control
cognitivo (compuesto por funciones ejecutivas, la solución de problemas y la reevaluación) está
amortiguado durante la depresión. El funcionamiento de este sistema es deliberado, reflexivo y requiere
mucho esfuerzo (exige recursos) pero puede ser reactivado mediante terapia y de esta forma ser utilizado

para valorar las interpretaciones depresivas erróneas y reducir la importancia del “modo” depresivo.
Después de la activación repetida, los esquemas negativos se organizan en un modo depresivo, que
también incluyen esquemas afectivos, conductuales y de motivación.
Vulnerabilidad Genética
Gen 5-HTTL.PR (trasportador de serotonina) conduce a una Hiperactividad de la amígdala--- depresión
El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva - Clark y Beck

Enfoque cognitivo: asume que existe una fuerte relación entre teoría, investigación y práctica. Asume que
nuestra habilidad para procesar información y para formar representaciones mentales de uno mismo y del
entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano.

Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia
anterior, más o menos permanentes que guian la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y
recuperación de la información. Juegan un papel fundamental guiando nuestros pensamientos,
sentimientos y conductas mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos afectan. Son
estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones repetidas entre el
ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas; poseen 4
componentes (biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste último las creencias).
El trastorno psicológico se caracteriza por esquemas rígidos, desadaptativos, idiosincrásicos que dominan
el sistema de procesamiento de la información, cuando son activados por las circunstancias relevantes del
ambiente. En estados psicopatológicos y desórdenes de personalidad pueden verse una excesiva
activacion de esquemas relacionados con cuestiones primarias tales como la supervivencia, la
reproducción, la dominancia y la sociabilidad, asi como una activacion inadecuada de esquemas
secundarios mas constructivos, racionales y solucionadores de problemas relacionados con el incremento
de recursos vitales del individuo. Los esquemas se elaboran en suborganizaciones mas amplias
cognitivo/afectivo/conductuales, de personalidad, dominadas modos. Estos producen:
OM
1. Distorsiones cognitivas:
Inferencias arbitrarias: sacar conclusiones en ausencia de evidencias
Abstracción selectiva: toma solo un rasgo
Sobre generalización: a partir de una situación, generalizar todas las situaciones
Magnificación: maximizar los aspectos negativos
Minimización minimizar los aspectos positivos
.C
Personalización: todo lo negativo lo relaciono conmigo
Pensamiento dicotómico: todo o nada
2. Pensamientos negativos automáticos

DD
• Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de significado, mediante la
desactivación de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos mas
racionales.
• Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar
el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del
LA
procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo.

Hipótesis descriptivas
El modelo cognitivo propone nueve hipótesis que describen la disfunción cognitiva que caracteriza los
estados depresivos:
FI
- hipótesis de negatividad (Triada cognitiva)
- hipótesis de exclusividad
- hipótesis del procesamiento selectivo

- hipótesis de la primacia
- hipótesis de la especificidad del contenido
- hipótesis de la universalidad
- hipótesis de la gravedad
- hipótesis del esquema
- hipótesis del procesamiento primario
Hipótesis causales
El modelo cognitivo reconoce explícitamente que ciertos factores cognitivos pueden interactuar con o
mediante otras variables para incrementar el riesgo de un futuro episodio depresivo.
- hipótesis de la consistencia: sociotropica, autonomica

- hipótesis de la congruencia
- hipótesis de la autoevaluación
- hipótesis de la relación
- hipótesis del afrontamiento diferencial
- hipótesis de la diátesis cognitiva-estrés
- hipótesis de la especificidad de los síntomas
- hipótesis del tratamiento diferencial
La terapia cognitiva es una terapia estructurada, con limite de tiempo y orientada al problema que
pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales
OM
(creencias) y del procesamiento de la información sesgado tal y como postula el modelo cognitivo. Para
conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran variedad de técnicas de intervención de otras
escuelas psicoterapeuticas, en una forma de eclecticismo técnico, aunque las formas principales de
intervención con la persuasión verbal y la comprobación empírica de hipótesis.
La conceptualización cognitiva - Beck
La conceptualización cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente.
.C
El terapeuta establece, una hipótesis acerca del modo como el paciente llego a desarrollar su trastorno
psicológico particular. Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a construir una conceptualización
cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la ultima sesión.
DD
El modelo Cognitivo
La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de
los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no
están determinados por las situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas
situaciones.
Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación. No
LA
es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten. La respuesta emocional esta
condicionada por la percepción de la situación. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el
nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.
En otro nivel es posible que usted este desarrollando una actividades rápida de evaluación. Esta actividad
corresponde a los pensamientos automáticos, que no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino
que parecen brotar de manera automática y suelen ser veloces y breves. Es posible que no sea
FI
demasiado consciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de
ellos. Por esta razón, muchas veces los PA son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna
clase de crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de
la observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las

emociones suelen modificarse.
Las creencias
A partir de su infancia, las personas desarrollan creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el
mundo. Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni
siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas,
creyendo que es así como las cosas ¨son¨. Por ejemplo: “soy incompetente”: esta creencia puede
activarse o bien solamente cuando esta deprimido, o bien la mayor parte del tiempo. Cuando se activa
esta creencia, el lector interpreta las situaciones a través de la lente de esta creencia, aun cuando la
interpretación pueda ser a la luz de un análisis racional, completamente falsa. El lector, tiende a centrarse
selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central, dejando de lado la información
que la contradice. De esta manera el mantiene su creencia a pesar de que sea equivocada.
Las creencias centrales, constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se
generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos que son las palabras e imágenes que pasan por la
mente de la persona, son, en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el
nivel más superficial de la cognición.

Actitudes, reglas y presunciones
Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten en
actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Las creencias influyen en la forma de ver una
situación, y esa visión a su vez incluye en el modo como piensa, siente y se comporta.
Creencias centrales → Creencias intermedias → Pensamientos automáticos
¿Cómo se originan las creencias centrales y las intermedias? Desde las primeras etapas de su desarrollo,
las personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una
manera coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los
demás las llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado
de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser ¨desaprendidas¨ y en su lugar se
pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga
más énfasis en los PA, que son conociminetos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al pac a
reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego el
OM
tratamiento se cetra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Aquellas
creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, más
tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el pac a partir de sus
percepciones de los hechos. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las
posibilidades de recaídas en el futuro.
Relación entre la conducta y los PA
.C
El modelo cognitivo tal como fue expresado hasta el momento:
Creencia Central (nuclear) → Creencia Intermedia → (Situación) Pensamiento Automático (Emoción)
En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre las percepciones, y
DD
esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos
pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo lleva a
rtas fisiológicas.
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda asi desarrollar empatia
respecto de la situación que esta atravesando, comprender como se siente y percibir el mundo a través de
LA
sus ojos. Las conductas, las percepciones, los pensamientos y emociones del paciente se harán
comprensibles a partir de su historia y su conjunto de creencias.
La conceptualización del caso – Lievendag

FI
Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la
expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a aumentar su
bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada entrevista nos planteamos interrogantes.
Victor Meyer afirmaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta debería
formularse siempre la siguiente pregunta: ¨¿Qué tratamiento, conducido por quién, podría resultar más

efectivo para este individuo, que presenta este problema específico, y bajo qué circunstancias y cómo
podría implementarse?¨. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente,
generar hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la
información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en
base a los cuales sugerirá una propuesta de trabajo.
La entrevista de evaluación
El obj de la/s entrevista/s de evaluación, consiste en recabar info relevante, en pos de arribar a una
formulación diagnóstica y, paralelamente, a una conceptualización o formulación del caso.
El modelo CC sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Al pac se le propone desde un
comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre el terapeuta y él. También alentamos al pac a que
manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta.
Respecto de la información que ha de recabarse y de cuáles preguntas deberían formularse durante la
evaluación, en gral comenzamos por recabar los datos filiatorios y el motivo de consulta. Los temas acerca
de los cuales se ha de preguntar a continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la edad y el
momento vital del consultante, sino también del contexto y del obj de la entrevista.

Conviene indagar a cerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, sobre aspectos y experiencias que
suelen ser evitados (para estos se debe tener en cuenta la edad, momento vital, x ej si una pac menciona
disconformidad con su cuerpo consultar sobre atracones, pac deprimido, sobre ideas suicidas, sabemos
que no siempre la persona se anima a revelar en las primeras entrevistas aquello que le provoca
vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto de que ese tipo de problemas podría
estar ocurriendo o haber ocurrido, ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime a hablar de ello.). Es
importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o gral, ej ¨me
siento vacío¨, ¨necesito un cable a tierra¨. Siempre resulta enriquecedor recoger info de distintas fuentes,
que varían según la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la info
nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación
de hipótesis que explican la presencia de los síntomas por lo que el pac ha consultado y que postulan que
ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al pac y a su entorno.
OM
Es imp saber que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo, por más intentos de realizarlo
de forma objetiva y científica, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden
influir en nuestro proceso de razonamiento. Alguno de ellos pueden ser:
1. Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente y/o probable si aparece con facilidad en
nuestra mente. x ej si un pac se suicida se tiende a maximizar la percepción de riesgo suicida de otros
pac.
.C
2. J de representatividad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe
como similares. x ej se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al observar que el niño tiene
dificultades para prestar atención, olvidando chequear otros posibles diagnósticos, tales como trastorno
depresivo o de ansiedad generalizada.
DD
3. Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la info que
posteriormente se va recogiendo.
4. Atención selectiva hacia cierto tipo de datos.
5. Sesgo confirmatorio de hipótesis: se ha confirmado que científicos y profesionales de distintas
áreas, casi siempre atienden y destacan aquella info que coincide con sus hipótesis mientras que tienden
a dejar de lado o restar importancia a los datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y
LA
creencias.
6. Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones.
Nezu y cols señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en
la construcción de hipótesis:
FI
1. Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura
una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se
cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3. Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias grales como

tácticas específicas.
4. Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistemática.
El diagnóstico
Para esto es necesario recabar información, principalmente explorar sobre síntomas cuya presencia o
ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial. Se debe indagar acerca de la historia psiquiátrica o
síntomas padecidos en etapas anteriores. Antecedentes
Conceptualización o Formulación del caso
Esta consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a
un paciente en particular.
Michael Brunch afirma que 2 supuestos subyacen a la formulación del caso:
1. la TCC nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas que padecen
las personas que consultan.

2. que Cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus
síntomas y problemas, aún cuando puedan compartir un mismo diagnóstico.
Quien acuñó el término ¨formulación del caso¨ consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de hipótesis:
1. Acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto
2. acerca de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas
3. acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y su rt al
tratamiento.
Otros autores consideran que la Formulación del caso tiene 3 objetivos:
1. Comprender con detalle los problemas que plantea el pac
2. Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
3. Diseñar obj y metas de tratamiento.
También plantean que los obj del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían aquellos
logros a conseguir al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse,
incidirían sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales.
OM
Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a
los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un
método sistemático, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento
individualizada pierda consistencia científica. Frente a la presencia de comorbilidad, la FC representa un
modelo valioso para guiar la planificación del tratamiento.
.C
Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios - Rutsztein
El interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge como una necesidad
DD
de dar respuesta a las dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la población: las
mujeres jóvenes que viven en la cultura occidental o que han sido “occidentalizadas”.
Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones importantes de las
conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una
excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso.
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la
LA
población estudiada y los instrumentos de evaluación utilizados. Sin embargo, resulta claro el aumento de
la prevalencia de los trastornos alimentarios en la cultura occidental.
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de la edad
adulta, si bien en los últimos años se ha observado que se presentan cada vez en edades más tempranas
y perduran hasta edades cada vez más avanzadas.
FI
No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro país estudios para estimar el alcance de estas
patologías, con el fin de implementar políticas de intervención adecuadas. La intervención precoz por
medio de un equipo interdisciplinario y especializado en estas patologías resulta indispensable.
Los primeros tratamientos

El reconocimiento específico, la verdadera individualización de la anorexia nerviosa le corresponde al siglo

XIX. La literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del síntoma primario de la
anorexia nerviosa: la restricción alimentaria. Así, se describen una serie de métodos para obligar a alguien
a comer contra su voluntad, digamos que la intervención médica consistía fundamentalmente en “la
realimentación vigilada”.
Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se apoyaron en
una tríada constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica biológica (drogas,
electroshock y lobotomías). Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo XX para que vuelvan a
destacarse las teorías psicológicas.
Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo
psicoanalítico y del modelo sistémico. Fundamentalmente el modelo sistémico y, en un principio también
el modelo psicoanalítico, consideraron a la anorexia nerviosa como una respuesta patológica a la crisis
adolescente. El rechazo a la alimentación es entendido como una expresión de la lucha de la adolescente
por la autonomía, la individuación, y la sexualidad.
TCC para la bulimia nerviosa

La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez en 1981 por C. G.
Fairburn. Desde la publicación del manual, el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de la
bulimia nerviosa ha sido el tratamiento más intensamente estudiado en el área de los trastornos
alimentarios y ha sido periódicamente revisado en base a la mayor experiencia clínica que se fue
obteniendo. Se trata de un tratamiento bien establecido que ha sido ampliamente aceptado.
Al poner énfasis en el estado emocional particular del paciente con bulimia nerviosa después del atracón,
Russell comienza a considerar que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades excluyentes.
Finalmente, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clínica separada de la anorexia
nerviosa desde la publicación del DSM III.
La terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por A. Beck (22) para tratar la depresión y C. G.
Fairburn la adaptó para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Cabe señalar que los aspectos sobre los que
se centra el tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa son diferentes como así también los
procedimientos, pero resultó igualmente eficaz para producir cambio cognitivo.
El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados
en el mantenimiento de la bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las distorsiones cognitivas con respecto a la
OM
imagen corporal y el peso son características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia
nerviosa, tal es así que se requiere su presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que
estas distorsiones cognitivas constituyen el “núcleo psicopatológico” de los trastornos alimentarios. Los
pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por lo tanto la recuperación
del peso no es aquí un tema central. De todos modos, los pacientes con bulimia nerviosa requieren el
establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar atracones. Es decir, se intenta
minimizar la restricción alimentaria para que no se convierta en el disparador de los atracones, como
.C
ocurre en gran parte de los casos.
Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en gran parte, o
exclusivamente, en función de la imagen corporal y el peso. Estos pacientes constantemente están
insatisfechos con su apariencia, con su peso y suponen que se sentirían mejor con ellos mismos y todo
DD
cambiaría, si fueran más delgados.
De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones
cognitivas como característica específica. Las otras características pueden ser entendidas como
secundarias: hacer dieta, preocuparse por las propiedades de los alimentos, provocarse vómitos, abusar
de laxantes o diuréticos, presentar baja autoestima, perfeccionismo o un modo dicotómico de pensar.
Todas estas características son propias de los pacientes que presentan miedo a engordar y son muy
LA
sensibles a los cambios de su imagen corporal.

Tanto la conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta compensatoria
inadecuada (vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, ejercicio físico excesivo) podrían pensarse como
consecuencias negativas de estas distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el peso.
Tal vez, el atracón sería el único componente de las características de este trastorno que cuesta pensarlo
como una expresión directa de la excesiva preocupación por la imagen corporal y el peso. El atracón se
FI
encuentra presente en todos los pacientes con bulimia nerviosa por su propia definición y en un subgrupo
que presenta anorexia nerviosa. Probablemente, en la mayoría de los casos, el atracón sea el resultado
del tipo de dieta tan restrictiva propio de estos pacientes.
La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, se basa en un modelo que enfatiza el rol de los
aspectos cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un tratamiento

ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado, orientado hacia el problema y centrado principalmente en el

presente y en el futuro.
Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa se centra en lograr
un patrón alimentario regular como así también reducir los atracones y las purgas, no se limita a estos
logros. Se propone encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, dado que
justamente son estas preocupaciones las que llevan a desarreglos con respecto a la alimentación; como
así también intervenir sobre la autovaloración negativa que presentan estos pacientes. En este sentido,
existe evidencia empírica que en aquellos pacientes que se han recuperado sólo en los aspectos
conductuales, aumentaron las posibilidades de recaída. Este aumento se relacionaba directamente con la
presencia de las preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, que aún se mantenían.
La adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la identificación y
modificación de los problemas interpersonales actuales y no en el trastorno alimentario en sí mismo.
Según el estudio que investigó sus efectos se encontró que al final del tratamiento era menos efectivo que
el tratamiento cognitivo-conductual pero en el seguimiento, la diferencia entre ambos tratamientos
desapareció debido a la continua mejoría entre los pacientes que recibieron terapia interpersonal. Al año
del tratamiento, la terapia interpersonal resultó ser tan efectiva como la cognitivo-conductual. De cualquier
modo, la terapia cognitivo-conductual se la considera como el tratamiento psicoterapéutico de elección

para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más rápido efecto para producir cambio clínico en
los pacientes. De todas maneras, antes de que terapia interpersonal pueda ser aceptada como un
tratamiento bien establecido, sus efectos necesitan ser evaluados en otros estudios controlados.
La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento
interpersonal y por lo tanto la valoración de sí mismo. Esto resulta en una moderación en la dependencia
de los pacientes a valorarse según su imagen corporal y el peso. Por lo tanto, el control del peso comienza
a tener menor importancia, se dieta menos y de una manera menos rígida y la severidad del trastorno
alimentario gradualmente va disminuyendo. Si este es el modo de acción, no debería sorprender que le
lleva más tiempo a la terapia interpersonal mostrar sus efectos que al tratamiento cognitivo-conductual.
Sin embargo, algunos pacientes no mejoran o lo hacen muy limitadamente cuando son tratados con
terapia cognitivo-conductual. En este sentido, se debe tener en cuenta que en algunas situaciones el
tratamiento cognitivo-conductual no es recomendable cuando hay presencia de un trastorno psicótico, una
depresión severa con riesgo de suicidio o abuso de sustancias.
Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los objetivos y los
procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar la bulimia nerviosa en
OM
forma progresiva, utilizando una secuencia de intervenciones cuidadosamente planificadas. Se trata de un
tratamiento aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido. Cabe aclarar que
estas pautas estandarizadas que a continuación van a ser expuestas, fueron desarrolladas en el contexto
de investigación de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de
la práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.
1. El primer objetivo del tratamiento es restablecer un patrón alimentario regular y reducir la
.C
insatisfacción con la imagen corporal.
Si bien en cualquier modelo psicoterapéutico es de gran importancia para el resultado la existencia de una
buena relación terapeuta-paciente, lo es aún más para el tratamiento de los trastornos alimentarios. Se
debe tener en cuenta que se le solicita al paciente que lleve a cabo situaciones que pueden resultarle no
DD
del todo agradables teniendo en cuenta su sintomatología.
En la primera etapa se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la bulimia nerviosa y se
utilizan técnicas conductuales y psicoeducacionales con el fin de romper el ciclo “Dieta –atracon-purga” y
remplazarlo progresivamente por un patrón alimentario regular.
Primero se intentará reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego ocuparse de las
preocupaciones por la imagen corporal y el peso.
LA
Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las purgas, se
les explica que además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener una recuperación
duradera. Sólo intervenir sobre los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte en un efecto temporario
ya que los factores que los mantienen aún continúan operando.
El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta (atracón y purga) como en los pensamientos (su
preocupación por la imagen corporal y el peso) y las emociones.
FI
Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las consecuencias físicas de
los atracones, la provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o diuréticos. Desde la primera sesión, el
paciente debe registrar todo lo que come, el momento del día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de
la cena, de una colación planificada o de un atracón. Si se provocó el vómito, o utilizó laxantes y/o
diuréticos y también los pensamientos y sentimientos asociados con la situación de la ingesta de

alimentos o líquidos.
Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática alimentaria
y las circunstancias en las cuales ocurre y por el otro, promueve que el paciente tenga una mayor claridad
sobre lo que come y cómo se relacionan los atracones con situaciones específicas disparadoras.
La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia combinada
de dos distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la menor transgresión
en la dieta los pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una desvalorización extrema. Sin
embargo estas transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas que se han impuesto son
demasiado estrictas.
La introducción de este patrón alimentario tiene como efecto desplazar la conducta dietante seguida del
atracón, propia de los hábitos alimentarios de estos pacientes. Generalmente, los pacientes se resisten a
esta intervención por su gran temor a engordar. Pero se les explica que en la medida que vayan
adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo el número de atracones y por lo tanto la
cantidad de calorías consumidas.
Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible inferir que con dietas restrictivas,
por lo general, no ha bajado de peso. Muy por el contrario, ha aumentado.

En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir la
frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las situaciones de alto riesgo
para que se dispare el atracón, resulta altamente beneficioso que el paciente genere una lista de
conductas alternativas que le resultan placenteras y factibles de cumplir y que a su vez sean incompatibles
con los atracones. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o amigos en el tratamiento, en caso de
ser posible.
2. En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer
hábitos alimentarios regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos
pacientes a dietar porque, como ya se dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que
los predispone a tener atracones. Una vez que se ha logrado producir cambios en el patrón
alimentario, se enfocará el tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así es como se va a
trabajar sobre la evitación que realizan estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el
intento persistente de mantener una ingesta de baja calorías.
En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración cognitiva al
ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la
OM
dieta y el peso, que actúan como elementos perpetuadores. Con abundantes ejemplos, se le explica al
paciente la relación entre pensamiento emoción–conducta, dando cuenta del importante lugar que ocupa
el pensamiento en la producción de las emociones.
La idea es que el paciente pueda entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser testeadas a
la luz de la evidencia disponible. Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los pacientes acerca
de que todos los problemas se resolverán una vez que alcance el peso que se propone, o que todas sus
dificultades son el resultado de su problema con la alimentación o el peso.
.C
En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de ser
querido por todos y la dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no pueden
continuar con la dieta de manera tan rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el manual se
sugiere utilizar la técnica de resolución de problemas que ayuda a las pacientes a enfrentarse con
DD
aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.
3. La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se mantengan
en el futuro, con el fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el paciente
tenga expectativas realistas con respecto al futuro, una idea muy común es creer que nunca más
va a presentar un atracón en su vida. En cierta forma, esta expectativa puedo hacerlo más
vulnerables a la recaída.
LA
En esta etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron más útiles para
afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude a abordar
cualquier dificultad futura.
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa,
los estudios muestran que estos cambios se mantienen considerablemente a través del tiempo.
En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos los estudios
FI
realizados hasta el momento para determinar su eficacia.

La incidencia de la anorexia nerviosa es más baja que la de la bulimia nerviosa y el diseño de tratamiento
con pacientes con anorexia nerviosa es más complicado por la necesidad de internación de algunas de
estos pacientes. Además, en general las jóvenes con anorexia nerviosa no aceptan fácilmente el
tratamiento y menos aún cuando se trate de participar como sujeto en una investigación. Sin embargo,

existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la terapia cognitiva conductual es efectiva
y así también lo sugiere la evidencia clínica.
existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en lo que hace a la
motivación para el cambio y la recuperación de peso. A diferencia del paciente con bulimia nerviosa, el
paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia de enfermedad. Presenta un intenso temor a
engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de la imagen corporal.
Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios
Se trata de la reformulación del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa descrito por el
equipo liderado por Fairburn.
La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de la
identificación de aquellos obstáculos y su tratamiento en esta nueva versión. Al mismo tiempo, los autores
extendieron la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa a todos los trastornos de la conducta
alimentaria y sobre esta base desarrollaron el tratamiento desde una perspectiva “transdiagnóstica”.
Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria, anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa, junto con una categoría diagnóstica residual que son los llamados “trastornos

alimentarios no especificados”. Si bien los manuales de diagnóstico vigentes posibilitan el diagnóstico para
un solo trastorno de la conducta alimentaria de modo excluyente, la clínica da cuenta que una de las
características más llamativas resulta ser, justamente, la migración del diagnóstico. Así, hasta el 50% de
los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan síntomas bulímicos y un pequeño porcentaje de pacientes
que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan síntomas anoréxicos.
El hecho que los trastornos alimentarios persisten, aunque puedan ir cambiando la forma en que se
presentan, sugiere que los mecanismos “transdiagnósticos” juegan un rol importante en el mantenimiento
de la psicopatología de estos trastornos. Esta situación llevó a plantear si la terapia cognitivo-conductual
para la bulimia nerviosa desarrollada en los años ´80 podría ser extendida a los demás trastornos
alimentarios, resaltando los aspectos en común que todos ellos presentan, como ser el núcleo
psicopatológico y la severidad.
Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa
radicaría en el interjuego entre la restricción alimentaria y la sobreingesta y sus efectos en el peso como
consecuencia. Desde esta perspectiva transdiagnóstica que plantean los autores, se propone considerar a
los trastornos alimentarios en una categoría diagnóstica simple y no como trastornos separados,
OM
resaltando las similitudes más que las diferencias. De esta manera, se cuestionaría el esquema del DSM
IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta alimentaria requiere su propia forma específica de
tratamiento.
Así, los autores consideran que los trastornos de la conducta alimentaria son esencialmente “trastornos
cognitivos” que comparten una psicopatología central: la sobrevaluación de la figura, el peso y su control.
En esta última versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor
acercamiento a la clínica, a la idea de un tratamiento más personalizado y menos estandarizado. Así es
.C
como los autores prefieren hablar de guía para el tratamiento y no de manual de tratamiento al presentar
esta última versión.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios fue diseñada para adultos en
tratamiento ambulatorio, tanto mujeres como hombres, aunque puede ser adaptado para usarlo también
DD
con pacientes más jóvenes, o en grupo.
ede ser adaptado para usarlo también con pacientes más jóvenes, o en grupo. Existen diferentes
versiones de la terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios. La versión principal
es la “focalizada” que se concentra exclusivamente en la psicopatología del trastorno alimentario. Esta
versión fue diseñada para 20 sesiones en 20 semanas, con estrategias y procedimientos bien
especificados, distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas. Para aquellos pacientes que
LA
presentan un bajo peso significativo (IMC menor o igual a 17.5) el tratamiento necesitará ser modificado y
extendido. La versión más “amplia” es más compleja y fue diseñada para tratar tres problemáticas
adicionales del trastorno alimentario que también contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el
cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios también ha sido adaptada para
pacientes que necesitan internación o un tratamiento ambulatorio intensivo.
FI
No cabe duda que la reformulación que han desarrollado Fairburn, Cooper y Shafran en esta última
versión implica un gran avance tanto en la conceptualización como en el tratamiento de los trastornos
alimentarios. En principio, se trata de un tratamiento que puede ser utilizado en todo el espectro de los
trastornos alimentarios, al otorgarle mayor importancia a lo que tienen en común todos estos trastornos,
más que aquello que los diferencia. De esta manera, se tiene en cuenta gran parte de aquellos pacientes

que requieren tratamiento especializado en trastornos de la alimentación, pero que no presentan en forma
completa los criterios diagnósticos descriptos para la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. En este
sentido, no debemos olvidar que actualmente el diagnóstico más frecuente es el de los trastornos
alimentarios no especificados,
Por último, en la reformulación del tratamiento desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran se observa
claramente un acercamiento de los autores a la práctica clínica cotidiana, intentando construir un puente
entre la investigación y la clínica. Un esfuerzo tal, resulta sin duda auspicioso para el avance de los
tratamientos especializados en el área de los trastornos alimentarios.
El legado psicoanalítico en la terapia cognitiva de Aaron Beck - Korman
Albert Ellis y Donald Meichenbaum son habitualmente identificados como los padres de la terapia
cognitiva conductual

La revolución cognitiva dio lugar a lo que se conoce como la ciencia cognitiva; es decir, una disciplina
integrativa que abarca aspectos distintos que van desde la psicología cognitiva, hasta la inteligencia
artificial, la neuroanatomía, la filosofía del conocimiento, la lingüística y la antropología
Una segunda lectura describe el surgimiento de la terapia cognitiva como correlato de la crisis de los
modelos psicoanalíticos al intentar evaluar sus premisas con metodología científica (Semerari, 2002). Los
nuevos desarrollos psicoanalíticos, principalmente los de la psicología del yo norteamericana, fueron
generando dentro del modelo psicoanalítico un corpus teórico que posibilitaría el surgimiento de la terapia
cognitiva
El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, en la década del 50, empieza a tener
injerencia en la investigación en psicoterapia, proponiendo la evaluación de la práctica psicoterapéutica.
Rachael Rosner, una reconocida investigadora de la psicoterapia, concibe tres etapas diferenciadas en lo
que respecta a la participación del Instituto de Salud Mental en el desarrollo de las psicoterapias; una
primera orientada a los modelos psicoanalíticos; una segunda con un fuerte peso de los modelos
OM
conductuales y una tercera con la aparición de estudios aleatorios y controlados. La primera etapa
coincide con el interés de distintos investigadores psicoanalíticos por evaluar objetivamente los
tratamientos.
Según el mismo Beck, el psicoanálisis era la respuesta que prometía revelar gran parte de los enigmas de
la mente (Beck, 2006). Estos sistemas teóricos enfatizaban la interacción de la persona con el
medioambiente y fueron imponiendo un modelo psicosocial para pensar la enfermedad mental.
.C
La formación inicial de Beck se vincula con un psicoanálisis más pragmático y orientado a la resolución de
problemas. Beck sugiere que el vínculo terapéutico establecido es lo que posibilita la mejoría del paciente.
A partir de este lazo es posible reconstruir el desarrollo de la enfermedad del paciente y la crisis
DD
adolescente.
En este texto encontramos un Beck profundamente interesado por el psicoanálisis, que considera que ha
sido a partir de su interpretación que desaparecieron las alucinaciones. Inferimos que el objetivo de sus
intervenciones era reforzar el yo y generar un buen vínculo transferencial. Vemos que esto se logra a partir
de un tratamiento relativamente breve para el psicoanálisis tradicional (treinta sesiones) y orientado a la
LA
resolución del conflicto.
El interés de Beck por la utilización de técnicas de evaluación provenientes del campo de la psicología
está relacionado con el objetivo de proveer de evidencia científica al psicoanálisis. Esta tendencia -
evaluar con test psicológicos el funcionamiento de los pacientes - es parte del espíritu de la época que
FI
busca objetivar al psicoanálisis a partir de mediciones específicas. Por otra parte, Beck insiste en su
búsqueda de evaluar lo investigado y por ello tiene la necesidad de trabajar con psicólogos que provean
los métodos de evaluación.
En 1954 publica A Dynamic Therapeutic Program for a Psychiatric Open Ward (Beck, 1954) en el que

diseña un programa de psiquiatría dinámica para los internados por trastornos psiquiátricos del ejército
norteamericano. Beck comenta que en años recientes se ha comprobado que los síntomas de los
pacientes pueden ser mejorados proveyéndoles un ambiente científicamente diseñado. Este programa
está basado en la psiquiatría dinámica moderna y la psicología social. La psicoterapia psicoanalítica busca
apuntalar las defensas débiles y mejorar las relaciones interpersonales. Con estas ideas como base, Beck
diseña un modo de internación que reproduce las condiciones de vida presentes en el ejército. Para ello
ordena el día a día de los pacientes y busca actividades que puedan hacer en función de sus
capacidades.
Beck propone una intervención a nivel institucional en la que la terapia tiene sentido en función de toda
una serie de actividades coordinadas. Podemos ver nuevamente una lectura psicoanalítica de la
problemática de los pacientes combinadas con técnicas directivas y conductuales orientadas a la mejora
sintomática.
Beck, al igual que sus maestros, pugnaba por demostrar la cientificidad de las hipótesis psicoanalíticas
sustentando en el análisis de casos y los estudios naturalísticos, pero anexando la evidencia cuantitativa.

Esto lo hemos visto en los tempranos trabajos en coautoría con psicólogos, quienes proveían metodología
y herramientas estadísticas.
El psicoanálisis en el que Beck se ha formado tiene una tendencia al pragmatismo y a la integración de

técnicas. Hacia la década del 70, irá transformando la terapia cognitiva en un modelo integrado con la
terapia conductual, hecho en el que confluyen factores tanto teóricos como de política institucional. Beck
publica uno de los textos más conocidos de la Terapia Cognitiva: Cognitive therapy: Nature and relation
to behavior therapy.
El modelo Beck (1991) diseñó se irá transformando una y otra vez adaptándose a los nuevos desarrollos
teóricos y a los distintos contextos de tendencias académicas y políticas gubernamentales de
investigación. Este modelo propondrá un eclecticismo técnico que consiste en seleccionar las técnicas de
origen diverso en función del "cliente" pero siempre según la conceptualización realizada desde una
orientación teórica cognitiva.
OM
Beck ha aprendido en su formación psicoanalítica la capacidad de ser flexible. En el texto de 1952, el
primero que analizamos, se describe la aplicación de un modelo breve a una patología compleja.
Podemos ver las ideas psicoanalíticas funcionando en un tratamiento breve y con una orientación
pragmática.
En su segundo artículo vuelven a aparecer los conceptos psicoanalíticos aplicados a situaciones

concretas en el caso de soldados que han matado accidentalmente a sus compañeros. Vemos también la
.C
utilización de técnicas de evaluación psicológica y el interés de recolectar datos objetivos para enriquecer
las reflexiones psicoanalíticas.
El tercer artículo que describimos muestra la utilización del psicoanálisis para diseñar un tratamiento para
DD
pacientes internados. En este texto también podemos observar la idea de funcionalidad y la utilización de
distintas herramientas para obtener resultados. Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar las
relaciones interpersonales, apuntalar las débiles defensas yoicas y promover conductas más realistas a
partir de las entrevistas con los pacientes y del refuerzo que provee el orden de las actividades
propuestas.
LA
En el último artículo intentan pensar una lesión en el cerebro y el modo en que se produce la interacción
entre mente y cuerpo. La visión del aura es producto de esta lesión junto con las fantasías y las
emociones. Esta visión funciona como un principio análogo al del sueño y puede ser interpretado como tal.
Vemos que el enfoque desarrollado por Beck continúa con una tendencia a la integración y al
FI
pragmatismo que ya habían comenzado sus mentores y maestros. Por todo lo que hemos comentado,
podemos afirmar que la terapia cognitiva podría entenderse no como una propuesta antagónica sino como
una variante en continuidad con el psicoanálisis.

Intervenciones cognitivas para la ansiedad – Clarck y Beck
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LAS INTERVENCIONES COGNITIVAS

Las estrategias de tratamiento cognitivas se basan en el modelo cognitivo de la ansiedad (que se describe
más adelante) y tienen la finalidad → identificar cuáles son los pensamientos de ansiedad, apreciaciones
y creencias importantes a tener en cuenta al momento de la conceptualización del caso.
Las intervenciones cognitivas tienen como meta → generar un cambio en la visión del paciente:
abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia vulnerabilidad para
adoptar una perspectiva que incluya un riego mínimo posible y la percepción de recursos de
afrontamiento.
Las INTERVENCIONES COGNITIVAS para la ANSIEDAD tiene 6 OBJETIVOS principales:
1) OBJETIVO: CAMBIAR EL ENFOQUE DE LA AMENAZA

DESCRIPCIÓN Consiste en cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos (internos o
externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo.

Muchas personas que sufren trastornos de ansiedad inician la terapia con la creencia
que la causa de su ansiedad es la situación que gatilla los episodios. Como
consecuencia de estas creencias, los individuos ansiosos buscan intervenciones que
alivien lo que ellos consideran la fuente de su ansiedad.
TAREA Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva es orientar a los pacientes en el
reconocimiento de que las situaciones que desencadenan sus síntomas y la
posibilidad percibida de desenlaces catastróficos no son la causa de su ansiedad.
ESTRATEGIA Esto se lleva a cabo a través de la reestructuración cognitiva y la contrastación

empírica de hipótesis.
ADVERTENCIA Es muy importante que el terapeuta cognitivo evite cualquier intento de persuasión
verbal que apunte a cambiar la percepción de amenaza del paciente ansioso. El
OM
terapeuta no debe participar en debates verbales: los argumentos inteligentes que
pueden ser confeccionados por el terapeuta pueden ser inmediatamente destruidos por
el paciente. En el mejor de los casos, generar un debate persuadirá al paciente solo
como un reaseguro que proporcionara un alivio temporal de la ansiedad, y en el peor de
los casos, le generara una absoluta desconfianza acerca de la eficacia de la terapia. Por
lo tanto, es esencial para el éxito de la terapia cognitiva EVITAR un enfoque directo
.C
sobre el CONTENIDO de la amenaza del paciente.
GUÍA PARA EL Evite cualquier intento de persuasión directa sobre el contenido principal de la amenaza.
TERAPEUTA Estos intentos socavaran la eficacia de la terapia cognitiva y darán como resultado la
DD
persistencia del estado ansioso.
2) OBJETIVO: ENFOQUE EN LAS APRECIACIONES Y CREENCIAS

DEFINICIÓN La perspectiva cognitiva concibe la ANSIEDAD →como un sistema de procesamiento
de la información que sobreestima la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza
LA
la capacidad personal de afrontamiento y falla en el reconocimiento de aspectos de

inseguridad.
DESCRIPCIÓN Este modelo sostiene que las personas con trastorno de ansiedad no suelen hacer
evaluaciones racionales y realistas de los peligros asociados a sus preocupaciones. De
FI
hecho, los individuos ansiosos a menudo reconocen que el peligro es muy improbable o
incluso imposible; sin embargo, el problema es avaluar cierto peligro remoto como un
riesgo inaceptable.
TAREA Un objetivo importante en la terapia cognitiva es virar el enfoque del paciente,

discutiendo sobre la forma en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar sobre
los contenidos de la misma.
ESTRATEGIA Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el paciente debe aceptar el modelo cognitivo
(tratamiento racional), entendiendo que la ansiedad surge de sus pensamientos,
apreciaciones y creencias disfuncionales, más que por el contenido de la amenaza en sí
mismo.
ADVERTENCIA El terapeuta cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias acerca de
la amenaza y la vulnerabilidad del paciente, en lugar del CONTENIDO de la amenaza
en sí mismo.
GUÍA PARA EL Un elemento clave de la terapia cognitiva para la ansiedad es enseñar a los pacientes
TERAPEUTA que la fuente de su ansiedad son sus apreciaciones sesgadas de la amenaza. El éxito
de futuras intervenciones depende de la aceptación de los pacientes del proceso

cognitivo de la ansiedad.
3) OBJETIVO: MODIFICACIÓN PARCIAL DE LA AMENAZA, VULNERABILIDAD, MEDIDAS DE

SEGURIDAD Y CREENCIAS
DESCRIPCIÓN El principal objetivo es → modificar la sobreestimación de la amenaza y →cambiar la
perspectiva del paciente sobre las medidas de seguridad que aplica sobre la situación.
Las intervenciones cognitivas generalmente se centran en 4 elementos fundamentales

de la COGNICIÓN DEFECTUOSA (estimación de la probabilidad; estimación de la
severidad; estimación de la vulnerabilidad; estimación de la seguridad).
Las evaluaciones erróneas de amenaza y vulnerabilidad son evidentes en:

pensamientos automáticos, imágenes, interpretaciones erróneas de la activación
OM
fisiológica, errores cognitivos, defensas disfuncionales, estrategias de afrontamiento y
principales síntomas de preocupación identificados en la conceptualización del caso.
TAREA Habiendo estimado claramente las evaluaciones parciales del paciente, el objetivo de la
terapia es llegar a una evaluación más realista de (a) la probabilidad y gravedad de la
amenaza; (b) de cuál es la capacidad real de la persona para hacer frente a la situación;
y (c) si en verdad es mejor asumir medidas de seguridad en vez de enfrentar el peligro.
ESTRATEGIA
.C
Esto solo puede lograrse ayudando a los pacientes a abandonar la búsqueda
desadaptativa de medidas de seguridad, instándolo a centrarse en aspectos de la
situación que denoten seguridad. Intervenciones como la REESTRUCTURACIÓN
DD
COGNITIVA (permite a los pacientes reemplazar preguntas sobre “por qué” se sienten
ansiosos por “cómo” se sienten ansiosos) y la COMPROBACIÓN EMPÍRICA DE
HIPÓTESIS se utilizan para lograr esta modificación en los pensamientos, creencias y
valoraciones ansiosos. El uso de la RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA como estrategia
de afrontamiento se asoció con una mayor emoción positiva, menor emoción negativa y
LA
una mejoría en la salud psicológica.
GUÍA PARA El objetivo principal es modificar las estimaciones exageradas de la probabilidad y la

EL gravedad de la amenaza y la percepción de la vulnerabilidad personal y la falta de
TERAPEUTA seguridad.
FI
4) OBJETIVO: NORMALIZAR EL MIEDO Y LA ANSIEDAD

ASPECTOS: DESCRIPCION: → Las situaciones reales, los pensamientos y las sensaciones que

están asociados con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas ansiosas se
EN RELACIÓN A centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en
NORMALIZACIÓN realidad son propios de la experiencia humana universal.
LOS DEMÁS
TAREA: → El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la “normalidad de la
amenaza”; el propósito de los ejercicios será cambiar el enfoque de los individuos,
alejándolos de los contenidos de la amenaza como la fuente de su ansiedad y
orientarlos hacia su valoración de la amenaza como el principal contribuyente de su
estado de ansiedad.
NORMALIZACIÓN TAREA: → el terapeuta debe explorar las experiencias pasadas de los pacientes:
EN RELACION situaciones, pensamiento o sensaciones que gatillan su ansiedad. Al preguntar
CON LAS acerca de su pasado, los pacientes estarán recordando un momento en que
EXPERIENCIAS afrontaron mejor la amenaza percibida. Esto cambia el enfoque de “yo soy una
PASADAS persona ansiosa” hacia “¿qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?”.

NORMALIZACIÓN DESCRIPCIÓN: → Al evaluar las situaciones que gatillan la ansiedad, el terapeuta
EN RELACION cognitivo puede también identificar otras situaciones que desencadenan los mismos
CON LAS pensamientos o sensaciones, pero que no dan lugar a un episodio de ansiedad. Este
SITUACIONES tipo de normalización destaca el carácter situacional de la ansiedad y hace hincapié
en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no
ansiosas. Este punto de vista sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes
que de los estímulos que la desencadenan.
TAREA La normalización refuerza la valoración de la amenaza como foco de la ansiedad y

produce una actitud más optimista hacia la superación de la misma: se recuerda a
los pacientes que a menudo reaccionan frente a la amenaza de una manera no
ansiosa, incluso con valentía. El objetivo: construir sus propias habilidades naturales
p/ vencer el temor y aplicar estos recursos al trastorno.
OM
GUÍA PARA EL La normalización se logra enfatizando la universalidad de la amenaza y vivencias del
TERAPEUTA paciente como indicios de ansiedad en el pasado y la naturaleza circunstancial de los
estímulos que gatillan la ansiedad.
5) OBJETIVO: FORTALECIMIENTO DE LA AUTO-EFICACIA
.C
DESCRIPCIÓN Las intervenciones se centran en cómo corregir las creencias erróneas acerca de la
vulnerabilidad personal y la percepción de la incapacidad para hacer frente a la
ansiedad. El terapeuta cognitivo puede concebir una perspectiva respecto de la
vulnerabilidad del paciente a partir de los PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS,
DD
respuestas defensivas automáticas, estrategias de afrontamiento y preocupaciones
identificadas en la conceptualización cognitivas del caso.
TAREA Un tema que se desarrolla en el tratamiento es: “tú eres más fuerte de lo que crees”
cuando se trata de lidiar con las preocupaciones ansiosas.
LA
La construcción de un mayor sentido de auto-eficacia mediante la estructuración de

experiencias y valoración de cierta información que refuerce la percepción de control o
denomino de la ansiedad son elementos que ayudarán a los pacientes a anular el
ESQUEMA de activación de la amenaza.
FI
ESTRATEGIA Durante la RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA y la COMPROBACION EMPIRICA DE

HIPOTESIS, el terapeuta debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que tienen
los pacientes de la experiencia ansiosa y el resultado real de la situación. El OBJETIVO
→ es enseñarles cómo sus pensamientos y creencias iniciales acerca de su

vulnerabilidad son una representación errónea de la realidad que los hace más ansiosos
y contribuye a evitar o generar respuestas ineficaces.
GUÍA PARA El terapeuta debe centrarse en corregir la baja auto-eficacia percibida por el paciente
EL para el control de su ansiedad, señalando la discrepancia entre la predicción de su
TERAPEUTA capacidad de afrontamiento y la evidencia de los resultados reales pasados. Además, el
profesional debe enfocarse en ampliar los recursos de afrontamiento adaptativos del
paciente y promover las experiencias positivas para mejorar la autoeficacia en la
resolución de problemas.
6) OBJETIVO: ABORDAJE ADAPTATIVO DE LA SEGURIDAD

ASPECTOS: CARACTERÍSTICAS:→ La percepción de la amenaza que conduce a la búsqueda
de medidas de seguridad es un equilibrio entre (a) la probabilidad percibida y la
gravedad de la amenaza y (b) la capacidad de afrontamiento y factores percibidos
PERCEPCIÓN

DISFUNCIONAL de rescate.
DEL RIESGO
OBJETIVO: → Evaluar, junto con los pacientes, la presencia de apreciaciones y
supuestos erróneos sobre el riesgo. Explorar con los pacientes en la revisión de su
auto-conocimiento o registro para conocer su mala adaptación a los riesgos.
Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad antes
que amenaza, pero la persona ansiosa a menudo no tiene en cuenta esta
MEJORAR EL información. Al revisar las tareas para el hogar dadas al paciente, la atención debe
PROCESAMIENTO ser focalizada en los elementos de seguridad que el paciente pude haber ignorado
DE LAS MEDIDAS o minimizado.
DE SEGURIDAD
TAREA:→Esta información de seguridad puede ser contrastada con información
acerca de las amenazas, con el fin de generar una nueva estimación más realista
OM
de la magnitud del riesgo asociado a una situación particular. A lo largo del
tratamiento, el terapeuta debe estar alerta de los SESGOS que minimicen la
seguridad y maximicen la amenaza, lo que da lugar a un procesamiento parcial de la
amenaza.
CARACTERÍSTICAS:→ Las estrategias de seguridad pueden ser cognitivas o

comportamentales. a menudo, éstas medidas fueron construidas a lo largo de
CONDUCTAS DE
EVITACIÓN
DISFUNCIONAL Y
.C
muchos años y ocurren automáticamente; por lo tanto, no puede esperarse que el
paciente cese inmediatamente su uso.
DD
BÚSQUEDA DE OBJETIVO: → es la identificación y posterior corrección de la prevención de
SEGURIDAD comportamientos desadaptativos en búsqueda de seguridad que contribuyen a la
persistencia de la ansiedad.
TAREA:→El terapeuta debe cuestionar gradualmente las medidas de seguridad del

paciente, trabajando con él para entender el papel de esas conductas. Una vez que
LA
el paciente reconoce los efectos perjudiciales, el afrontamiento desadaptativo puede

ser paulatinamente eliminado y sustituido por estrategias positivas de adaptación.
GUÍA PARA EL A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe abordar las percepciones erróneas de
TERAPEUTA riesgo (aquellas que inhiben el procesamiento de las señales de seguridad), la
FI
evitación desadaptativa y las medidas de seguridad. Apuntando a eliminar

gradualmente dichas medidas de seguridad, reemplazándolas por estrategias
alternativas mas adaptativas.

INTERVENCIONES COGNITIVAS ACTUALES QUE SE PUEDEN UTILIZAR PARA LOGRAR LOS

PRINCIPALES OBJETIVOS:
1) PSICOEDUCAR AL PACIENTE
Este componente didáctico debe apuntar a: (a) mejorar el cumplimiento del tratamiento y (b)
contribuir a la corrección de creencias erróneas sobre el miedo y la ansiedad.
Hay tres aspectos que son importantes:
▪ PRIMERO: las personas a menudo tienen ideas erróneas acerca de la ansiedad, por lo
que se debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto especifico de las experiencias
personales del paciente.
▪ SEGUNDO: debe darse una explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad
que pueda ser entendida por el paciente y aplicada en sus vivencias.
▪ TERCERO: deben aclararse los fundamentos y objetivos del tratamiento, de modo tal que
éstos colaboren planamente en él.

Los pacientes que abandonan su tratamiento tras las primeras 3-4 sesiones, a menudo lo hacen
porque no habían sido psicoeducados acerca del modelo cognitivo o no aceptaban esa explicación.
La psicoeducación del cliente comienza en la primera sesión.
▪ TEMAS PRINCIPALES PARA PSICOEDUCAR AL CLIENTE EN EL MODELO COGNITIVO Y

EL TRATAMIENTO PARA ANSIEDAD: Definición de la ansiedad y rol del miedo; La
naturaleza universal y adaptativa del miedo; Explicación cognitiva para la activación
inapropiada del programa de ansiedad; Consecuencias de una activación inapropiada de la
ansiedad; Escape, evitación y otros intentos de controlar la ansiedad; Objetivo de tratamiento:
apagar el programa de ansiedad; Estrategias de tratamiento utilizadas para desactivar el
programa de ansiedad; El papel de otros enfoques de reducción de la ansiedad (ej.:
medicamentos, relajación, hierbas).
Los pacientes deben contar con una definición operativa de lo que se entiende por miedo y
OM
ansiedad desde una perspectiva cognitiva:
MIEDO Una amenaza percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo. Suele
ser momentáneo.
ANSIEDAD Sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión que

implica sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se
.C producen cuando nuestro sentido de la auto-preservación se ve amenazado.

Puede durar horas, tal vez días incluso.
“PROGRAMAS” Dada la ubicuidad de la sociedad moderna, la mayoría de las personas

DD
comprenderán fácilmente si la ansiedad se describe como análoga a un
“programa de computadora que se enciende, hace su trabajo y no se cerrara
hasta que sea desactivado o apagado”; igualmente, durante el tratamiento
es útil esta referencia de “apagar” y “desactivar” el “programa de miedo”.
LA
▪ META DEL TRATAMIENTO: de acuerdo con la metáfora del miedo o la ansiedad como “un
programa de computadora”, el terapeuta introduce la fundamentación del tratamiento
explicando el objetivo de la terapia cognitiva en términos de “apagar o desactivar” el programa
a través de hacerlo participar deliberada e intencionalmente en actividades que van a “anular” o
“ir en contra de” el miedo y la ansiedad. El terapeuta debe indicar que el programa puede ser
FI
desactivado interviniendo en los diferentes pasos que contribuyen a la persistencia de los

síntomas. Los pacientes pueden proporcionar ejemplos sobre su propio éxito en la superación
de un primer miedo. También es importante preguntar al paciente sobre las expectativas de
tratamiento, con el fin de destacar cualquier malentendido que pudiera empañar el éxito de la
terapia.

Hay una serie de CREENCIAS ERRÓNEAS que sería preciso abordar y redireccionar:
PRIMERO: el tratamiento no puede apagar permanentemente el miedo. El objetivo no es
eliminar la ansiedad por completo. La meta es ayudar a los pacientes a desarrollar formas
eficaces de desactivar el programa cuando se active inapropiadamente.
SEGUNDO: las experiencias de ansiedad se sienten naturales, mientras que los esfuerzos para
reducirla resultan mucho más difíciles. Esto se debe a que el primero es una respuesta
automática a la percepción de una amenaza en tanto que es segundo requiere una respuesta
más forzada y deliberada. Esto significa que la repetición de experiencias con esfuerzo será
necesaria con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de la respuesta.
TERCERO: el objetivo de la terapia NO es enseñar a los pacientes formas más eficaces de

“controlar su ansiedad”. Por el contrario: se centra en ayudar a las personas a desarrollar una
actitud de aceptación hacia la ansiedad en lugar de una actitud combativa.

▪ ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: 4 CLASES DE INTERVENCIONES:
PRIMERA: El terapeuta debe explicar que una mayor comprensión de la propia ansiedad
mediante la psicoeducación y el auto-conocimiento de los episodios de ansiedad son
intervenciones importantes puesto que ayudaran a contrarrestar lo inesperado e impredecible
de la ansiedad.
SEGUNDA: Esta intervención se centra directamente en el cambio de los pensamientos de

ansiedad y creencias. Esto se logra aprendiendo a cuestionar si los pensamientos automáticos
son una apreciación exacta de la situación, y luego, reemplazar estas interpretaciones
ansiosas por un modo más realista de pensar. El terapeuta debe enfatizar en nuevas formas de
pensar acerca de la ansiedad porque son los pensamientos automáticos los que dan lugar a los
síntomas.
TERCERA: La tercera estrategia aborda las respuestas comportamentales y estrategias de
OM
afrontamiento que pueden contribuir a mantener la ansiedad. Escapar, evitar, buscar medidas
de seguridad, y otras respuestas cognitivas o de comportamiento son empleadas por los
pacientes en un esfuerzo de controlar su ansiedad, y éstos evalúan la utilidad de diferentes
enfoques a través del uso de ejercicios de comportamiento.
CUARTA: Implica la exposición graduada y repetida a situaciones que provocan ansiedad, y la
.C
eliminación progresiva del escape, la evitación, la búsqueda de seguridad u otras formas de
respuestas neutralizantes. Para hacer frente a las expectativas negativas del paciente, el
terapeuta debe hacer hincapié en que la exposición a situaciones ansiosas es la intervención
más eficaz para lograr la permanente reducción del miedo. Todos los ejercicios y trabajos de
DD
exposición serán discutidos de manera colaborativa con el paciente, que tiene la última palabra
sobre lo que espera en cada momento de la terapia. El terapeuta puede tranquilizar al paciente
acerca de que las tareas expositivas siempre parecen difíciles pero pueden dividirse o
modificarse para reducir el nivel de ansiedad; del mismo modo, debe explicarle los beneficios
de la expsoicion.
LA
▪ OTROS ENFOQUES PARA LA ANSIEDAD: A menudo los pacientes preguntan si la

meditación, los medios en base a hierbas medicinales, puede ser utilizados mientras se
desarrolla la terapia cognitiva para la ansiedad. Sin embargo, estos enfoques son algo
FI
contraproducente a la terapia cognitiva porque todos enfatizan la reducción a corto plazo y

evitan los síntomas de ansiedad sin un concomitante cambio en la cognición.
▪ MÉTODOS DE PSICOEDUCACIÓN DEL PACIENTE:

 COMUNICACIÓN VERBAL: es una parte inevitable del proceso psicoeducativo, pero

no debe ser el único medio de transmisión del modelo cognitivo y razón de ser del
tratamiento. El terapeuta debe preguntar a sus pacientes acerca de sus experiencias
personales y usar el descubrimiento guiado para enfatizar los aspectos claves del
modelo cognitivo que pueden identificar en estas experiencias. Los pacientes aceptan el
modelo si tienen relevancia inmediata para sus propias experiencias de la ansiedad.
 AUTOCONTROL DE LAS TAREAS: como método para animar al paciente a explorar si
diferentes aspectos del modelo cognitivo son relevantes para su ansiedad. Todas las
tareas se centran en destacar algunos aspectos del modelo cognitivo registrados en la
experiencia de ansiedad del paciente EN LUGAR DE hacerlo directamente mediante la
modificación de pensamiento o conductas.
 BILIOTERAPIA: es un método importante de educar al paciente en el modelo cognitivo.
Implica proveer al paciente de un libro de tareas que provea explicaciones y ejemplos
de casos útiles para educar a los pacientes en la perspectiva de la terapia cognitiva de
la ansiedad.
▪ GUIA PARA EL TERAPEUTA: Las sesiones iniciales se destinan a la psicoeducación del

paciente en el modelo cognitivo de ansiedad, proporcionando así los fundamentos del

tratamiento. Se apunta a describir la ansiedad clínica como una respuesta afectiva automática
a la activación inapropiada del miedo, la cual se apodera del sistema mental operativo;
estableciendo como OBJETIVO de la terapia desactivar o apagar el programa del miedo
mediante la implementación de cambios deliberados y forzosos en nuestra forma de pensar
y responder a la ansiedad. La META de la intervención psicoeducativa NO es teorizar sobre el
modelo, sino enfatizar su aplicabilidad a la experiencia personal de ansiedad.
2) AUTO-MONITOREO E IDENTIFICACION DE PENSAMIENTOS DE ANSIEDAD

Enseñar a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos es una de las competencias más
duras de dominar porque el modo de pensar puede ser muy difícil de recordar cuando la persona
no está en un estado ansioso. Sin embargo, cuando los individuos son muy ansiosos, puede ser
tan abrumadora la ansiedad que cualquier intento de registrar los pensamientos es prácticamente
imposible. Además, durante los periodos de intensa ansiedad, es más probable que la persona
sobrestime la probabilidad y severidad de la amenaza que es la base de núcleo cognitivo de la
OM
ansiedad.
La terapia se centra un considerable esfuerzo en la formación del auto-monitoreo de pensamientos
automáticos de ansiedad; también es importante identificar la amenaza actual que mantiene la
ansiedad y que se percibe en la vida cotidiana.
Hay 2 formas de iniciar al paciente en el registro de sus pensamientos:
 PRIMERA: consiste en pedirle al paciente que enumere las situaciones que le provocan
ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que cada una le genera y detallando cualquier
.C
síntoma físico y/o respuesta comportamental asociada.
 SEGUNDA: es importante que el primer acercamiento del paciente a los pensamientos
ansiosos se haga en sesión; pero como los pacientes no suelen estar muy ansiosos
durante la entrevista, la misma deberá inducirse mediante la implementación de algún
DD
ejercicio de baja intensidad, obteniéndose de esta forma la aparición de pensamientos
ansiosos.
Una vez que el cliente ha demostrado algunas habilidades para identificar sus pensamientos
automáticos y apreciaciones durante la sesión, el terapeuta puede asignar tareas de auto-
monitoreo para el hogar.
La mayoría de los pacientes necesita mucho entrenamiento en el seguimiento de sus
LA
pensamientos ansiosos entre sesiones. De hecho, el monitoreo de pensamientos ansiosos y los

síntomas continuaran durante todo el curso del tratamiento. La restructuración cognitiva y la
comprobación empírica NO pueden ser empleadas con éxito hasta que los pacientes no sean
capaces de identificar sus pensamientos automáticos relacionados con las amenazas.
Los pacientes necesitan practicar las tareas de identificación de sus pensamientos automáticos en
FI
pos de mejorar su capacidad para captar la apreciación exagerada de la amenaza; al revisar las
tareas de auto-monitoreo, el terapeuta cognitivo debe sondear las percepciones de probabilidad y
severidad de amenaza, buscando reforzar el peso que esta forma de pensar tiene en la
persistencia de la ansiedad.
El AUTO-MONITOREO debe aumentar el CONOCIMIENTO de dos características principales del

pensamiento ansioso: - PRIMERO: Sobrestimación de la probabilidad

- SEGUNDO: Apreciación exagerada de la severidad.
▪ CUMPLIMIENTO DE LAS TAREAS: a pesar de que c/vez hay mayor evidencia empírica que
indica una alta correlación entre la mejoría en el tratamiento y el cumplimiento de tareas,
muchos pacientes siguen teniendo grandes dificultades para participar en ellas. El terapeuta
debe hacer frente a cualquier malentendido o dificultad que el paciente pueda tener sobre la
misma. La importancia de la tarea y el aprendizaje de identificar el pensamiento ansioso es una
habilidad esencial que debe ser adquirida antes de utilizar otras ESTRATEGIAS cognitivas y
conductuales para reducir la ansiedad. La tarea debe ser asignada de manera
COLABORATIVA con el paciente, dándole para su comodidad las instrucciones por escrito. Sin
embargo, si una persona persiste en su negación a cumplir con la tarea, puede ser necesario
concluir el tratamiento.
Hay una razón especifica por la cual puede darse el incumplimiento de la tarea en los
trastornos de ansiedad: a veces los pacientes son reacios a participar en el auto-monitoreo de
sus pensamientos y síntomas porque perciben que empeoraran su ansiedad. Ahora bien, una
serie de medidas puede hacer frente a esta situación:

- PRIMERO: Es importante hacer del incumplimiento de deberes un problema terapéutico.
Las creencias erróneas contribuyen a la negación a monitorear los pensamientos, por lo cual
deben ser identificadas y examinadas a través de la restructuración cognitiva, para generar
interpretaciones alternativas.
- SEGUNDO: Posiblemente la tarea puede dividirse en etapas menos amenazantes.
- TERCERO: Durante la etapa de psicoeducación el terapeuta cognitivo debe otorgar tiempo a
introducir la importancia del cumplimiento de las tareas, que será recordad periódicamente a lo
largo del tratamiento.
▪ GUÍA PARA EL TERAPEUTA: Una de las primeras habilidades que se enseña en terapia
cognitiva es la capacidad de identificar y registrar pensamientos automáticos, imágenes y
apreciaciones que caracterizan los episodios ansiosos. Además, los pacientes deben registrar
sus síntomas físicos y comportamentales de ansiedad. El auto-monitoreo de pensamientos es
un requisito previo para la restructuración cognitiva. Puede ser necesario enfrentar dicho
incumplimiento en esta etapa.
OM
3) RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
El objetivo es modificar o “reestructurar” las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del
tratamiento p/desactivar el programa de ansiedad. Está enfocada en la amenaza actual (lo que se
percibe como peligroso en este momento). Las intervenciones se dirigen a la apreciación que se
posee de la amenaza y no al contenido en sí mismo. Se describirán 6 estrategias cognitivas de
intervención:
.C
➢ BUSQUEDA DE EVIDENCIA EMPÍRICA
Consiste en preguntar a los pacientes qué evidencia existe (en favor y en contra) respecto a sus
creencias sobre la posibilidad y gravedad de la amenaza. La “disputa verbal” ó “persuasión lógica”
DD
o “reatribución” es condición sine qua non de la reestructuración cognitiva, y se inicia una vez que
el terapeuta ha identificado el núcleo de las creencias y pensamientos ansiosos del paciente.
Luego, el paciente proporciona estimaciones de probabilidad y severidad sobre la base de cómo se
siente durante los episodios. Utilizando el diálogo socrático se establece cuáles creencias son las
que apoyan tan alta estimación de resultado. Luego de registrar esta evidencia, el terapeuta
sondeará la existencia de pruebas que sugieran que la probabilidad y severidad son exageradas.
LA
Normalmente, el terapeuta tiene que tomar la iniciativa en sugerir la posibilidad de un dato

contradictorio. Una vez que todas las pruebas que contradicen los pensamientos y creencias se
han registrado, se le pide al paciente que establezca la probabilidad y la gravedad de los
resultados basándose solamente en la evidencia empírica.
GUIA DEL TERAPEUTA: Enseñe a los clientes a reunir evidencia a favor y en contra de su
sobrestimación de la probabilidad y gravedad de la amenaza en relación con sus preocupaciones
FI
ansiosas. La estimación de la probabilidad y severidad se calculara nuevamente sobre la base de

la evidencia empírica que se genera. La recolección de evidencia puede ser un método eficaz para
desafiar al pensamiento ansioso exagerado, alentando a la persona a cambiar sus apreciaciones
por evidencia basada en la situación.

➢ ANÁLISIS DE RELACIÓN COSTO-BENEFICIO

Es una intervención versátil y eficaz porque las personas están centradas en las consecuencias de
sus pensamientos y los sentimientos. El terapeuta ayuda al paciente a considerar la pregunta
“¿cuál es la consecuencia, las ventajas y desventajas, de mantener esta creencia particular o
perspectiva en cuando a su ansiedad?”. El análisis de costo-beneficio puede aumentar la
motivación para el tratamiento.
Para el análisis de costo-beneficio, primero se registra el pensamiento ansioso a analizar; luego,
mediante el descubrimiento guiado, el terapeuta explora las ventajas y desventajas de aceptar el
pensamiento ansioso; luego se les pide que marquen aquellas consecuencias, positivas y
negativas, que sean realmente de peso para ellos; por último, se toma en consideración una forma
alternativa de pensar la situación, puntualizando nuevamente los costos y beneficios de este
enfoque. El objetivo de este ejercicio es destacar los altos costos asociados con el pensamiento
ansioso y los beneficios inmediatos de una perspectiva alternativa.
GUÍA PARA EL TERAPEUTA: el análisis costo-beneficio es una intervención que enseña a los
pacientes un enfoque pragmático mediante el examen de ventajas inmediatas y a largo plazo y los
inconvenientes de la supuesta amenaza exagerada, o alternativamente, de adoptar una
perspectiva más realista. El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado y tareas para ayudar a los

pacientes a lograr un estudio de los altos costos asociados a “pensar en lo peor”, y los beneficios
derivados de una perspectiva alternativa más realista. Los pacientes pueden utilizar estos
conocimientos para contrarrestar sus pensamientos de ansiedad y creencias.
➢ DECATASTROFIZACIÓN
Consiste en hacer que el paciente se plantee qué pasaría si la situación catastrófica fuera a ocurrir.
Es un medio para modificar las apreciaciones y creencias exageradas sobre aquello temido.
La CATASTROFIZACIÓN es llevar las cosas fuera de toda proporción, es pensar en escenarios
improbables, aunque por supuesto posibles, ó exagerar sobre situaciones que difícilmente sucedan
de esa manera.- La DECATASTROFIZACIÓN es la posibilidad de imaginar que lo peor que podría
llegar a pasar sucediera, para luego juzgar objetivamente cuan grave seria.
La decatastrofización es una intervención efectiva cuando el pensamiento catastrófico tiene una
presencia significativa en las apreciaciones de amenaza y vulnerabilidad de los pacientes. Apunta
a revertir la evitación cognitiva, alentando al paciente a confrontar con las catástrofes imaginadas y
la ansiedad asociada a estas. Esta intervención tiene como beneficios terapéuticos: recalibrar la
OM
apreciación de la amenaza y la estimación de gravedad a niveles más realistas, incrementar la
percepción de autoeficacia para lidiar con futuros resultados negativos y ajustar el procesamiento
de la información en futuras situaciones amenazantes, estimando los elementos de seguridad y/o
rescate que estén presentes.
La decatastrofización tiene 3 componentes: (a) fase de preparación; (b) descripción y
profundización de la catástrofe temida; (c) refutación y fase de resolución de problemas.
GUÍA PARA EL TERAPEUTA: La decatastrofización incluye la identificación del peor escenario
.C
posible asociado a la preocupación ansiosa, la evaluación de cuán probable es que éste ocurra y la
confección de un escenario más realista, más moderado y menos angustiante. A su vez, implica un
entrenamiento en resolución de problemas desarrollando un plan de acción para enfrentar
desenlaces negativos más probables.
DD
➢ IDENTIFICACIÓN DE ERRORES DE PENSAMIENTO
Consiste en enseñarle al paciente a tener mayor conciencia de los errores cognitivos que tiende a
realizar cuando comienza a sentirse ansioso. Al marcarle sus errores cognitivos, se refuerza la idea
de que las percepciones de amenaza no son fidedignas cuando parten de un estado de extrema
ansiedad. De este modo, se alienta a un abordaje más crítico e inquisidor sobre la forma de pensar
LA
de sí mismo. Es muy importante que los pacientes entiendan los fundamentos de identificar y
corregir sus errores cognitivos; se les puede entregar una copia, para que puedan familiarizarse,
de los 6 tipos de ERRORES COGNITIVOS más comúnmente relacionados con la ansiedad: (1)
catastrofización, (2) inferencia arbitraria, (3) abstracción selectiva; (4) nearsightedness (tendencia a
asumir que la amenaza es inminente), (5) razonamiento emocional, y (6) pensamiento dicotómico.
Mediante el uso del dialogo socrático y el principio de descubrimiento guiado, el terapeuta explora
FI
junto con el paciente cómo un síntoma o una situación particular pueden llevarlo hacia un
escenario temido.
GUÍA PARA EL TERAPEUTA: Los pacientes aprenden a identificar los errores cognitivos y el
razonamiento inductivo cerrado que caracteriza al estilo de pensamiento ansioso. Esta intervención
ayuda a los pacientes a desarrollar una postura más crítica respecto a sus pensamientos

automáticos ansiosos.
➢ BÚSQUEDA DE UNA EXPLICACIÓN ALTERNATIVA

Durante los periodos de ansiedad aguda, el estilo de pensamiento de la persona es rígido e
inflexible, con una visión estrecha respecto a la amenaza o peligro percibidos. Los pacientes
siempre reconocerán que su pensamiento ansioso es irracional, pero aun así, la fuerte carga
emocional asociada a estos hace muy difícil la pretensión de ignorarlos. De esta forma, buscar una
explicación alternativa para las situaciones ansiógenas puede ser una tarea muy ardua: será
necesario practicar de manera repetitiva con el paciente, entrenándolo en generar explicaciones
alternativas sobre toda una gama de escenarios, para que finalmente pueda comenzar a
generalizar esta habilidad y aplicarla a situaciones que ocurran fuera del espacio terapéutico; los
pacientes necesitan encontrar una explicación veraz que remplace su interpretación catastrófica.
Una buena VISIÓN ALTERNATIVA debería tener las siguientes características: (1) ser claramente
diferente a la interpretación catastrófica; (2) adecuarse mejor a los hechos y la realidad de la
situación dada; (3) poder ser sometida a evaluación empírica.
GUÍA PARA EL TERAPEUTA: Modificar el pensamiento ansioso requiere descubrir
interpretaciones más realistas, que reemplacen las evaluaciones exageradas de amenaza. Las

alternativas más efectivas para rebatir los pensamientos automáticos y creencias de tipo ansioso,
son aquellas que ofrecen una perspectiva más balanceada y basada en la evidencia, es decir,
aquellas marcadamente diferentes a los esquemas ansiosos.
➢ COMPROBACIÓN EMPÍRICA DE HIPÓTESIS

Tiene que ver con la experimentación comportamental. Los EXPERIMENTOS
COMPORTAMENTALES son experiencias estructuradas y planificadas, diseñadas para aportarle
al paciente información a favor y en contra de sus evaluaciones y creencias de amenaza o
vulnerabilidad. Operacionalmente, se define como actividades experienciales planificadas, basadas
en la experimentación o la observación, que son llevadas a cabo durante o entre las sesiones de
terapia cognitiva. El objetivo principal es proveer nueva información que puede desafiar la validez
de las creencias disfuncionales, reforzando creencias más adaptativas y corroborar la formulación
cognitiva.
A continuación se detallan los pasos fundamentales para la correcta confección de un ejercicio
para contrastar empíricamente hipótesis.
OM
▪ PASO 1: FUNDAMENTOS
Todo ejercicio de comprobación empírica debería derivarse del tema principal de la sesión y
debería ser consistente con la formulación cognitiva del caso. El terapeuta introduce el ejercicio
presentando argumentos que lo justifican.
▪ PASO 2: IDENTIFICACION DE LA VALORACIÓN DE AMENAZA Y SU ALTERNATIVA
Dando por sentada la colaboración del paciente, el siguiente paso consiste en puntualizar la
valoración de la amenaza y su alternativa. La eficacia de la intervención dependerá de una
.C
clara y detallada exposición de la interpretación de amenaza. El terapeuta debe registrar la
valoración ansiosa del paciente, pedirle que ubique sus creencias; luego, juntos desarrollan una
interpretación alternativa plausible y claramente diferente del pensamiento o la creencia
ansiosa.
DD
▪ PASO 3: PLANIFICACIÓN DEL EXPERIMENTO:
Desarrollar un buen experimento conductual toma no menos de 10-15 minutos de la sesión. Es
importante detallar cómo se llevara a cabo, de modo tal que quede claro para el paciente qué
es lo que debe hacerse en determinado momento y en determinado lugar. El experimento debe
involucrar una actividad que permita una clara comprobación de la interpretación ansiosa y su
alternativa. Es importante que el experimento sea diseñado en colaboración con el paciente, y
LA
que se hay logra consenso respecto de que la experiencia es muy útil para poner a prueba el
pensamiento ansioso. Si el paciente muestra dudas o tiene baja motivación para llevarlo
adelante, no tiene sentido embarcarse en el experimento. Hay que asegurarse que el objetivo
haya quedado claro, que se haya estipulado el dónde y el cuándo, y que el paciente tenga
identificados los recursos necesarios para su puesta en marcha.
▪ PASO 4: IDENTIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS:
FI
Se puede registrar la hipótesis específica que el paciente vislumbre respecto al desenlace del
experimento. Ésta debería reflejar de forma directa el pensamiento/creencia ansiosa
identificada en el PASO 1. Esta hipótesis es una derivación de la interpretación ansiosa, pero
en una modalidad mucho más específica, acorde al contexto del experimento.
▪ PASO 5: REGISTRAR EL EXPERIMENTO Y SUS RESULTADOS:

Apenas terminada la experiencia, los pacientes deben registrar cómo se desenvolvieron y los
resultados obtenidos. Muchas veces no hacen el ejercicio tal como fue diseñado, por tanto el
detalle de qué fue exactamente lo que finalmente se hizo puede ser muy útil a la hora de
evaluar el éxito del ejercicio.
▪ PASO 6: ETAPA DE CONSOLIDACIÓN
El éxito del ejercicio conductual depende de cuán efectivo es el terapeuta en la sesión siguiente
en la revisión de la tarea. Haciendo uso de la información recopilada, el terapeuta combina
escucha activa y preguntas exploratorias apuntando a vislumbrar cómo se implementó el
ejercicio y cuál fue la precepción del paciente en cuanto al resultado. Deben explorarse: (1) los
sentimiento y pensamientos del paciente antes durante y después del experimento; (2)
cualquier cambio a nivel físico; (3) evidencia sobre el uso de cualquier tipo de medidas de
seguridad o de autopreservación; (4) observaciones de cómo reaccionó la gente ante el
paciente; (5) características significativas del contexto; (6) el resultado, en términos de cambios
palpables, en los pensamientos y emociones del paciente.
Hablar de la experiencia se torna vital al comparar los resultados con la hipótesis previamente
planteada, o con los resultados pronosticados. La meta global de ésta fase es dar cuenta de la
significación personal que tiene el ejercicio para el paciente. El objetivo principal de los

experimentos comportamentales asignados como tarea para el hogar es consolidar o reforzar lo
dicho durante la sesión de terapia cognitiva, proveyendo al paciente como evidencia su propia
experiencia personal.
▪ PASO 7: SÍNTESIS Y CONCLUSIONES
Consiste en resumir los hallazgos y estimar sus implicancias para una nueva forma de concebir
la ansiedad. Puede ser una síntesis escrita, quedando para el paciente como material de
referencia para el futuro.
ESTRATEGIAS COGNITIVAS EN DESARROLLO: EXPANSIÓN DE LAS HERRAMIENTAS CLÍNICAS

La terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad es una psicoterapia que evoluciona de manera
constante, fomentando aquellos nuevos desarrollos terapéuticos que deriven de la investigación empírica
y la experiencia clínica. Las intervenciones cognitivas detalladas a continuación están aún en fase de
desarrollo, sujetas a investigación empírica:
➢ TÉCNICA DE ENTRENAMIENTO ATENCIONAL (TEA)
Consiste en un procedimiento que apunta a modificar el carácter perseverante, rígido y repetitivo
OM
del procesamiento auto-referencial. El fundamento es enseñarle al paciente ansioso a interrumpir
dicho procesamiento cognitivo centrado en sí mismo, procesamiento que contribuye a la
persistencia del estado ansioso, lo cual sería eficaz para el alivio de la tensión emocional. El TEA
consiste en una serie de ejercicios de atención auditiva, en los que se enseña al paciente a atender
selectivamente ruidos neutros, a cambiar rápidamente el foco de atención entre distintos sonidos, y
a dividir la atención entre sonidos diversos. Se debe explicar a los pacientes el fundamento de la
TEA: este procedimiento fue creado para la reducción de la atención centrada en sí mismo.
.C
➢ INTERVENCIÓN METACOGNITIVA
La habilidad de monitorear y regular nuestro aparato de procesamiento de la información es una
función ejecutiva crucial para la supervivencia y adaptación de la especie humana. No solo
evaluamos a los estímulos externos que irrumpen en nuestros sentidos, sino que también
evaluamos nuestros propios pensamientos y creencias. Esta capacidad para evaluar nuestros
DD
propios pensamientos, o dicho de otra manera, “el pensamiento sobre los pensamientos”, se llama
METACOGNICIÓN: implica una serie de procesos cognitivos dinámicos mediante los cuales
hacemos una valoración de nuestros pensamientos, imágenes e impulsos que contacto con
nuestra conciencia, así como nuestras creencias más duraderas y los saberes asociados a la
cognición y control de la misma. Una función importante de los procesos metacognitivos es la
tendencia a utilizar estrategias cognitivas de control. Estas pueden llevar a un estado de auto-
LA
monitoreo centrado en un pensamiento particular.

Para la implementación de la conceptualización metacognitiva, hay 3 aspectos del nivel
metacognitivo a tener en cuenta:
1. EVALUACIÓN METACOGNITIVA:Es importante detectar las principales apreciaciones,
creencias y estrategias de control que caracterizan el estado de ansiedad; una vez
FI
identificados estos pensamientos automáticos ansiosos protagónicos, el terapeuta puede

indagar procesos metacognitivos implicados en los mismos. Las preguntas apuntan a
indagar como el paciente vive la experiencia de tener pensamientos ansiosos.
2. INTERVENCIÓN METACOGNITIVA: Habiendo identificado las valoraciones y creencias
metacognitivas, el terapeuta puede utilizar estrategias de restructuración cognitiva estándar

para la modificación del fenómeno.

3. EVALUACIÓN METACOGNITIVA: Una instancia importante en las intervenciones a nivel
metacognitivo es el trabajo con las estrategias de control de pensamiento utilizadas por el
paciente para lidiar con la cognición indeseada. Ciertas respuestas de control, tales como la
supresión intencional de pensamientos indeseados, la rumiación mental, las respuestas de
autocrítica o autocastigo, la neutralización, la búsqueda de reaseguro o la interrupción de
pensamiento, son de mínima eficacia y de máxima contraproducentes. Aquí el terapeuta
debe apuntar a cualquier respuesta de control ineficaz que presente el paciente.
➢ REPROCESAMIENTO IMAGINARIO Y ESCRITURA EXPRESIVA
Así como la existencia de recuerdos sobre experiencias traumáticas pasadas es una característica
diagnóstica prominente de TEPT, el recuerdo de vivencias altamente ansiosas también puede
jugar un rol importante en el mantenimiento de cualquier trastorno de ansiedad. La modificación de
las fantasías o los recuerdos ansiosos comienza mediante la provisión por parte del paciente de un
detallado relato de los mismos. En paralelo, el terapeuta debe detectar los pensamientos
automáticos, las creencias y las apreciaciones más relevantes para la consolidación de la
interpretación distorsionada del recuerdo o del evento anticipado.
➢ MINDFULNESS, ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

Consiste en un set de intervenciones apuntando a trabajar durante 8 sesiones en la prevención de
recaídas de pacientes con depresión mayor en remisión. El objetivo central es reducir las recidivas
mediante el entrenamiento en técnicas de mindfulness (meditación), ayudando al paciente a
“descentrarse” de sus pensamientos negativos. Bajo el nombre de Terapia Cognitiva Basada en
Mindfulness (MBCT) se intenta enseñar a los pacientes una nueva manera de tomar conciencia y
relacionarse con sus pensamientos negativos. En vez de quedar atrapados en sus cogniciones
negativas en una forma judicativa, se les ensaña a los individuos a “descentrarse” de sus
pensamientos y sus sensaciones físicas. Es decir, a los pensamientos negativos se los puede
observar y describir, pero no evaluar. Se trata de un entrenamiento.
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ATC) tiene como meta la predicción y la influencia en los
eventos que llevan a la flexibilidad psicológica, es decir, la habilidad de cambiar o sostener
comportamientos funcionales al servicio de objetivos valorados. Se establecieron 6 procesos
terapéuticos nucleares de ACT:
• Aceptación: es abrirse a experimentar los pensamientos y sentimientos con una conciencia
no judicativa, es tomar los pensamientos y sentimientos tal como son y no como eventos a
OM
controlar o cambiar. Los pacientes aprenden, mediante diversos ejercicios experienciales y
de mindfulness, a aceptar sus más intensos pensamientos, sentimientos y sensaciones
físicas.
• Defusión cognitiva: se refiere al proceso mediante el cual se objetivan los pensamientos,
de modo tal que estos son vistos como meros pensamientos y no como algo fundido al self
o la experiencia personal. Se trata de un proceso de defusión o de separación de sus
pensamientos
.C
• Self como contexto: mediante la aplicación de múltiples ejercicios de
meditación/mindfulness, ejercicios experienciales y metáforas; el objetivo de ATC es ayudar
a los pacientes a liberarse de las ataduras a una conceptualización malsana de sí mismo, y
a abrazar un sentido transcendente de su self.
DD
• Estar presente: refiere a la promoción de una conciencia o contacto con el momento
presente, de manera activa, abierta, afectiva y no judicativa, en contraposición a la fusión y
la evitación que atentan contra el estado de “estar presente en el momento”.
• Valores: insta a los pacientes a identificar y seleccionar los valores fundamentales para su
vida, los cuales puede describirse como las “cualidades elegidas para la acción deliberada”
• Acción comprometida: implica elegir metas específicas y luego hacerse cargo de los
LA
cambios comportamentales necesarios, adaptando y sosteniendo los patrones

conductuales que permitirían alcanzar los objetivos deseados.
La meta de cualquier intervención cognitiva es la DESACTIVACIÓN de esquemas de amenaza

hipervalentes, así como favorecer la activación de creencias, más realistas y adaptativas, respecto a la
amenaza y a la capacidad percibida para afrontar las preocupaciones ansiosas propias. Esto se consigue
FI
enseñándole a los pacientes a cambiar su atención, alejándola del contenido ansioso y de las falsas
valoraciones y creencias, que son la base del estado ansioso. Asimismo, se apunta sobre las
apreciaciones exageradas de la probabilidad y la gravedad de la amenaza, y también sobre las
evaluaciones sobredimensionadas respecto a la propia vulnerabilidad del paciente y su necesidad de
búsqueda de seguridad. También se busca interpretar la auto-eficacia en lidiar con la ansiedad,

normalizando el miedo y acogiendo una perspectiva más adaptativa y balanceada en cuanto al riesgo y la
seguridad.
GUÍA PARA EL TERAPEUTA: La comprobación empírica de hipótesis es una de las

herramientas más poderosas para generar cambios en los pensamientos, emociones y
conductas de tipo ansiosas. Los ejercicios están diseñados para evaluar el nivel de veracidad
de las interpretaciones ansiosas, así como reforzar la validez de las explicaciones alternativas.
La eficacia de los experimentos comportamentales depende de una planificación y diseño
especifico, derivados de la conceptualización cognitiva del caso. También, el debate sobre los
resultados y lo que estos implican es un componente importante de la intervención.

“Ansiedad: una condición común pero multifacética” – Clark y Beck
Ansiedad y miedo
El miedo es una emoción básica y es una respuesta adaptativa sana a una amenaza percibida o un
peligro para la seguridad física o psíquica. El miedo puede ser maladaptativo cuando se produce en una
situación neutral y no amenazante que sea malinterpretada como representativa de un peligro o amenaza
potencial.
Definiciones de miedo según distintos autores:
- Es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por una intensa
activación y por las tendencias a la acción.
- Es un proceso cognitivo que conlleva la valoración de que existe un peligro real en una situación
determinada.
- Es un estado neurofisiológico automático primitivo de alarma que conlleva la valoración cognitiva
de una amenaza o peligro inminente para la seguridad física o psíquica del individuo.
OM
Definición de ansiedad:
- Emoción orientada hacia el futuro, caracterizada por las percepciones de incontrolabilidad e
impredictibilidad con respecto a sucesos aversivos y con un cambio rápido en la atención hacia el
foto de acontecimientos potencialmente peligrosos o hacia la propia respuesta afectiva ante tales
sucesos.
- Es una respuesta emocional, el estado de sentimiento negativo, provocada por el miedo.
- Es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiológica y cognitiva que se activa al anticipar
.C
sucesos o circunstancias que se juzgan aversivas, imprevisibles, incontrolables, y que podrían
amenazar los intereses vitales del individuo.
El miedo como valoración automática básica del peligro constituye el proceso nuclear de todos los
DD
trastornos de ansiedad. La ansiedad implica un estado más duradero de la amenaza e incluye otros
factores cognitivos: aversividad, incontrolabilidad, incertidumbre, vulnerabilidad, incapacidad para obtener
resultados esperados.
Normal frente a anormal

Cinco criterios:
LA
1. Cognición disfuncional: miedo y ansiedad se derivan de una asunción falsa que implica la
valoración errónea de un peligro en una situación que no se confirma mediante la observación
directa. La activación de esquemas disfuncionales sobre la amenaza, sumado a los errores en el
procesamiento cognitivo, provoca un miedo notable y excesivo que es incoherente con la realidad
objetiva de la situación.
2. Deterioro del funcionamiento: la ansiedad interfiere con el manejo afectivo y adaptativo ante la
FI
amenaza percibida, en la vida social cotidiana y en el funcionamiento laboral. La activación del

miedo puede provocar una paralización o una respuesta contraproducente que aumente el riesgo
de daño o peligro.
El miedo y la ansiedad pueden interferir con la capacidad de la persona para disfrutar de una vida
plena y satisfactoria.

3. Persistencia: la ansiedad persiste mucho después de lo que podría esperarse en condiciones

normales. Puede sentir una sensación aumentada de aprensión subjetiva con sólo pensar en una
amenaza potencial inminente, independientemente de que llegue o no a materializarse.
4. Falsas alarmas: miedo o pánico visible que ocurre en ausencia de un estímulo amenazante.
Ejemplo: crisis de angustia espontánea y sin estímulo.
5. Hipersensibilidad a los estímulos: en los estados clínicos el miedo es provocado por una amplia
gama de estímulos o situaciones en las que la intensidad de la amenaza es relativamente leve y
que podrían percibirse como inocuas por los individuos no amedrentados. Los sujetos con
ansiedad interpretan una serie más amplia de situaciones amenazantes.
La ansiedad y el problema de la comorbilidad (trastornos asociados)
Trastorno de ansiedad Estímulo amenazante Valoración central
Crisis de angustia Sensaciones física corporales Miedo a morir, a perder el control, a

perder la consciencia, a sufrir crisis
de angustia adicionales
Trastorno de ansiedad Sucesos vitales estresantes, Miedo a los posibles resultados

generalizada otras preocupaciones futuros adversos o mortales.
Fobia social Situaciones sociales, públicas Miedo a la evaluación negativa de

los demás.
TOC Pensamientos, imágenes o Miedo a perder el control mental o

impulsos intrusos inaceptables conductual, o a ser responsable de
un resultado negativo.
Trastornos por estrés Recuerdos, sensaciones, Miedo a los pensamientos,

post-traumático estímulos externos asociados a recuerdos, síntomas o estímulos
las experiencias traumáticas asociados al suceso traumático.
pasadas.
OM
Una conceptualización del caso de ansiedad debería incluir una evaluación diagnóstica amplia que
cubra el estudio de condiciones comórbidas: depresión severa, abuso de alcohol y otros trastornos de
ansiedad.
Prevalencia, curso y resultados de la ansiedad

Dado el alto índice de síntomas y trastornos de ansiedad en la población general, la evaluación
.C
clínica debería incluir la especificación de la frecuencia e intensidad de los síntomas, así como mediciones
que permitan el diagnóstico diferencial entre trastornos. Los individuos con ansiedad acuden a centro de
atención primaria con síntomas físicos sin explicación aparente y solicitan ayuda médica en cantidades
desproporcionadas.
DD
Las mujeres muestran una incidencia mayor que los hombres. La evaluación de la ansiedad
debería incluir una consideración de la cultura y del contexto social/familiar del individuo y de su influencia
en el desarrollo y experiencia subjetiva de la ansiedad.
Conviene tomar en consideración la cronicidad de la ansiedad y su influencia sobre el desarrollo de
otras condiciones al realizar la evaluación cognitiva. Podemos esperar que su aparición temprana y un
curso más persistente equivalgan a mayor resistencia al tratamiento.
La presencia de un trastorno de ansiedad se asocia a la reducción significativa de la calidad de
LA
vida y del funcionamiento social y ocupacional. Dada la morbilidad asociada a la ansiedad, debe incluirse
en la evaluación clínica el impacto negativo en estas áreas: productividad laboral/académica, relaciones
sociales, economía personal, funcionamiento diario.
Resumen y conclusión
FI
La ansiedad es un rasgo definitorio de la sociedad contemporánea. Desde la perspectiva cognitiva,

el miedo es la valoración automática de una amenaza o peligro inminente, mientras que la ansiedad es
una respuesta subjetiva y permanente ante la activación del miedo; además es un patrón de respuesta
cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual más compleja que se produce cuando los sucesos o
circunstancias se interpretan como amenazas altamente aversivas, inciertas e incontrolables para los

intereses vitales. El miedo es un proceso cognitivo básico que subyace a todos los trastornos de ansiedad.
Aunque el miedo es necesario en ciertas situaciones, cuando se presenta en los trastornos de ansiedad es
maladaptativo: conlleva una valoración errónea del peligro, muestra persistencia, conlleva una falsa
alarma o hipersensibilidad a ciertos estímulos.
Los estados de ansiedad son multifacéticos e influyen sobre todos los niveles de la función
humana. La ansiedad suele adquirirse a través de la interacción con el contexto. La mediación cognitiva,
las expectativas, interpretaciones, creencias, recuerdos, desempeñan un papel crítico en el desarrollo y
persistencia de la ansiedad. Su esencia se encuentra en la interpretación errónea o exagerada de la
amenaza ante una situación anticipada que es percibida como significativa para los recursos vitales de la
persona.
El modelo cognitivo de ansiedad - Clark & Beck
La cognición desempeña una función mediadora importante entre la situación y el afecto, tal y como se
indica en el siguiente diagrama:

Revisión del modelo cognitivo de la ansiedad
Ansiedad: un estado de mayor vulnerabilidad: La perspectiva de la ansiedad se centra en el concepto

de vulnerabilidad. Beck, Emery y Greenberg definían vulnerabilidad “como la percepción que tiene una
persona de sí misma como objeto de peligros internos y externos sobre los que carece de control o éste
es insuficiente para proporcionarle una sensación de seguridad”.
En la ansiedad, este aumento de la sensación de vulnerabilidad es evidente en las valoraciones

sesgadas y exageradas que hacen los individuos del posible daño personal en respuesta a señales que
son neutrales o inocuas. Esta valoración primaria de la amenaza conlleva una perspectiva errónea que
sobrestima enormemente la probabildad de que se produzca el daño y la gravedad percibida del mismo.
Los individuos ansiosos no logran percibir las señales de seguridad de las situaciones de amenaza
evaluada y tienden a subestimar su capacidad para afrontar el daño o peligro anticipado. Esta revaloración
elaborativa secundaria, sin embargo, se produce inmediatamente como resultado de la valoración primaria
de la amenaza, y en estados de ansiedad amplifica la percepción inicial de la amenaza. En consecuencia,
OM
la intensidad de un estado de ansiedad depende del equilibrio entre la propia valoración inicial de la
amenaza y la valoración secundaria de la capacidad de afronta-miento y de la seguridad.
La movilización conductual para manejar el peligro puede conllevar la respuesta de lucha o huida
(alejamiento o evitación), pero también puede consistir en otras conductas instrumentales como la de
solicitar ayuda, adoptar una postura defensiva o negociar para minimizar el peligro La presencia de la
ansiedad activa la movilización conductual para manejar la amenaza percibida. La movilización del
sistema de defensa primal puede tener efectos adversos si se interpreta como señal de un trastorno grave.
.C
Un segundo tipo de respuesta conductual frecuente en los estados de ansiedad como resultado de la
percepción de la amenaza es la de inmovilización en situaciones en las que el afrontamiento activo podría
aumentar el peligro real o imaginario. Las señales de dicha respuesta de inmovilización se hacen
DD
evidentes cuando el individuo se queda “helado”, siente que se desmaya o se muestra ligeramente
aturdido. Se asocia con la perspectiva cognitiva de estar completamente indefenso. La responsable de
instigar la ansiedad es la valoración primaria inicial de la amenaza combinada con la valoración
secundaria de inadecuación personal y de escasa seguridad. El modelo cognitivo de la ansiedad se
enraíza en una perspectiva de procesamiento de información, según la cual la perturbación emocional se
produce a consecuencia de un funcionamiento excesivo o deficitario del aparato cognitivo. Hemos definido
LA
previamente el procesamiento de información como “las estructuras, procesos y productos implicados en

la representación y transformación del significado basado en datos sensoriales derivados del contexto
externo e interno”. La ansiedad, por lo tanto, es el producto de un sistema de procesa-miento de
información que interpreta una situación como amenaza-dora para los intereses vitales y para el bienestar
del individuo.
FI
El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación inapropiada y exagerada
de vulnerabilidad personal derivada de un sistema defectuoso de procesamiento de información que
contempla como amenazantes situaciones o señales neutrales.
Procesamiento automático y estratégico: El modelo cognitivo reconoce que tanto los procesos

automáticos como los estratégicos participan en la ansiedad. La adquisición de respuestas condicionadas

de miedo ante estímulos relevantes al miedo y enmascarados que se presentaban fuera del conocimiento
consciente, indicando que el aprendizaje del miedo puede producirse como un proceso automático,
preconsciente.
La activación del modo primal de la amenaza será en gran medida automática a consecuencia de la
necesidad de una evaluación rápida y eficiente de la potencial amenaza para la supervivencia del
organismo. A medida que iniciamos la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento, la
presencia o ausencia de seguridad y la revaloración de la amenaza inicial, el procesamiento de
información será mucho más controlado, estratégico y elaborativo.
Principios básicos del modelo cognitivo de la ansiedad
Valoraciones exageradas de la amenaza: El proceso de valorar o evaluar las señales internas y

externas como amenaza, peligro o daño potencial para los recursos personales vitales o el propio
bienestar conlleva la participación de un sistema defensivo rápido, automático y muy eficiente cognitivo,
fisiológico, conductual y afectivo que se ha desarrollado para proteger y garantizar la supervivencia del
organismo. La amenaza se valora rápidamente en términos de su proximidad temporal/física o naturaleza

intensiva o “vulnerabilidad inminente”, probabilidad de ocurrencia y gravedad del resultado. En conjunto
estas características evaluadas del estímulo generarán la asignación inicial del valor de la amenaza.
En el modelo cognitivo esta valoración inicial, relativamente automática, se atribuye a la activación del
modo primal de amenaza. La valoración de la amenaza conllevará varios procesos y estructuras
cognitivas como la atención, la memoria, el juicio, el razonamiento y el pensamiento consciente. En
consecuencia, una valoración inmediata de la amenaza será observable en todas las experiencias tanto
de los estados normales como anormales de la ansiedad. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de
la amenaza es exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un
acontecimiento.
Mayor indefensión: Una valoración secundaria de los recursos personales y de la capacidad de

afrontamiento conlleva una estrategia de evaluación más consciente y estratégica de la propia capacidad
para responder constructivamente ante la amenaza percibida. Esta valoración ocurre en la segunda fase
elaborativa del modelo cognitivo. La autoeficacia y expectancia de resultados positivos podrían generar
OM
una reducción de la ansiedad, especialmente si los esfuerzos iniciales de la persona para afrontar la
amenaza parecen tener éxito. Por el contrario, la auto-eficacia percibida baja y la expectativa de un
resultado negativo conducirían a un mayor estado de indefensión y a sentimientos de ansiedad más
intensos.
Aunque la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento es provocada por la valoración

primaria de la amenaza, ambas se producen casi simultáneamente como una evaluación altamente
recíproca e interactiva. La intensidad de la ansiedad dependerá del grado de amenaza en relación a la
.C
propia capacidad percibida para afrontar el peligro. En la ansiedad clínica los individuos presentan una
sensación mucho más intensa de indefensión ante ciertas amenazas percibidas y concluyen que son
incapaces de gestionar el miedo anticipado.
DD
Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad: Clark y Beck incluyeron la
subestimación de los factores de rescate como error cognitivo que contribuirá a una evaluación exagerada
de la amenaza en la ansiedad. Se sugiere que en los trastornos de ansiedad la información inmediata y
automática de una valoración de amenaza basada en la activación de los esquemas de amenaza sesgará
el sistema de procesamiento de información en favor de la detección y evaluación de la amenaza, es
decir, que cual-quier información incongruente con los esquemas de amenaza será filtrada e incluso
LA
ignorada. En consecuencia, cualquier información correctiva, que podría conducir a la reducción del valor
de la amena-za asignado a la situación, se pierde y la ansiedad persiste.
Otra consecuencia de inhibir el procesamiento de las señales de seguridad se produce cuando la

persona busca intencionadamente vías inapropiadas para garantizar la seguridad o evitar el peligro. Otra
forma de sesgo de desconfirmación se produce cuando la persona con tras-torno de angustia, por
FI
ejemplo, inicia una respiración controlada cada vez que sienta tirantez en la garganta y tema asfixiarse. En
este caso la respiración controlada impide que la persona compruebe que la sensación de la garganta no
le llevará a ningún resultado catastrófico de asfixia.
Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo: Durante los estados de ansiedad los modos

constructivos del pensamiento son menos accesibles. Esto implica que el razonamiento deductivo más
lento, más lógico y demandante de más esfuerzo, que conlleva un procesamiento más completo y
equilibrado de la potencial amenaza de una situación, sea más difícil de lograr. El enfoque más
constructivo y reflexivo ante la amenaza se produce bajo el control consciente y, por lo tanto, requiere más
tiempo y esfuerzo porque conlleva no sólo una evaluación más completa de la amenaza y de las
características de seguridad de la situación, sino porque también requiere la selección de conductas
instrumentales para manejar la ansiedad. Beck señalaban que este modo de pensamiento constructivo
podría ser un sistema de reducción de ansiedad, alternativo al proceso auto-mático de amenaza primal y
potenciador de la ansiedad. Sin embargo, tal orientación cognitiva razonada y elaborativa parece estar
ausente en los individuos que sienten ansiedad intensa. El predominio del modo primal de amenaza
parece inhibir el acceso al modo constructivo de pensamiento. Beck afirmaba que una vez activado el
modo primal o automático, éste tiende a dominar el procesamiento de información hasta que desaparezca
la circunstancia activadora.
Procesamiento automático y estratégico: La información relativa a la previsibilidad y controlabilidad de

una futura amenaza, peligro u otro suceso negativo determina, en gran parte, la presencia o ausencia de
la aprehensión ansiosa. Adicionalmente, la experiencia personal y clínica defiende la afirmación de que la
cognición controlada consciente puede tener un efecto significativo reductor de la ansiedad.

La presencia de procesamiento cognitivo reflexivo y automático en la ansiedad significa que las
intervenciones experienciales o conductuales, como la exposición directa al estímulo temido, serán
necesarias junto a las intervenciones cognitivas controladas para reducir la ansiedad. Las estrategias de
tratamiento basadas en la exposición son importantes porque permiten una activación más profunda, más
generalizada y más intensa de los esquemas de amenaza y ofrecen oportunidades de recoger muestras
directas que desmientan el alto valor inicialmente asignado a la amenaza por el paciente ansioso. Estas
experiencias conductuales son también recursos válidos para construir la auto-confianza en la propia
capacidad para gestionar la amenaza anticipada.
Procesos auto-perpetuantes: La persistencia de la ansiedad debe ser con-templada como un círculo

vicioso o un proceso auto-perpetuante. Una vez activado el programa de ansiedad, tiende a auto-
perpetuarse a través de diferentes procesos. En primer lugar, la atención centrada en uno mismo se ve
fortalecida durante los estados de ansiedad, de forma que los individuos comienzan a ser agudamente
conscientes de sus propios pensamientos y conductas relacionadas con la ansiedad. Esta atención
aumentada hacia los síntomas de la ansiedad intensificará la propia aprensión subjetiva. En segundo
OM
lugar, la presencia de ansiedad puede deteriorar la ejecución en ciertas situaciones amenazantes, como
cuando la persona ansiosa al hablar en público se queda en blanco o comienza a transpirar profusamente.
La atención dirigida a estos síntomas podría interferir fácilmente con la capacidad de la persona para
ofrecer su discurso.
En el análisis final la persona ansiosa interpreta la presencia de la ansiedad misma como un resultado
altamente amenazante que debe ser reducido tan rápidamente como le sea posible a fin de minimizar o
evitar sus “efectos catastróficos”. Esta característica autoperpetuante de la ansiedad, indica que cualquier
.C
intervención destinada a interrumpir el ciclo debe contemplar las valoraciones relacionadas con la
amenaza de los mismos síntomas ansiosos.
Primacía cognitiva: El modelo cognitivo asegura que el problema central de los trastornos de ansiedad
DD
está en la activación de los esquemas hipervalentes de amenaza que presentan una perspectiva
exageradamente peligrosa de la realidad y un punto de vista débil, indefenso y vulnerable de uno mismo
Dada la importancia o primacía de la cognición, proponemos la necesidad de algún cambio en la
conceptualización cognitiva de la amenaza antes de que se pueda esperar alguna reducción en la
ansiedad. Sin tratamiento, la repetida valoración y revaloración de la amenaza y de la vulnerabilidad darán
lugar a la generalización del programa de ansiedad, de modo que se extienda a una gama más amplia de
LA
situaciones.
Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad: Algunos esquemas particulares sostenidos sobre reglas y
presunciones relativas al peligro y a la indefensión pueden predisponer a un individuo a la ansiedad.
Descripción del modelo cognitivo

FI
El modelo cognitivo consta de una fase inicial e inmediata de la respuesta de miedo, seguida por una fase
más lenta y elaborativa de procesamiento que determina la persistencia o finalización del estado ansioso.
Situaciones, sucesos y estímulos activadores: Los factores ambientales son importantes en el modelo
cognitivo porque la ansiedad es una respuesta ante un estímulo interno o externo que provoca una

valoración de amenaza. En este sentido el modelo es más coherente con una perspectiva de diátesis –
estrés en la que situaciones o claves particulares (el estrés) activan el programa de ansiedad en individuos
con una propensión sostenida a generar valoraciones primarias de amenaza (la diátesis).
Las situaciones o estímulos activadores varían según el tipo de trastorno de ansiedad. Un estímulo
activará el programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los propios intereses vitales.
Beck conceptuaron los intereses vitales en términos de objetivos muy valorados o metas personales
pertenecientes a los dominios sociales o individuales. La “socialidad” (posterior-mente denominada
“sociotropía”) se refiere a los objetivos que con-llevan el establecimiento y mantenimiento de relaciones
cercanas, satisfactorias y auto-afirmantes con los demás, mientras que la “individualidad” (es decir,
“autonomía”) se refiere a los objetivos relevantes para alcanzar una sensación de dominio personal,
identidad e independencia.
Es obvio que una situación puede percibirse como altamente amenazante si se cree que no sólo puede
interferir o impedir la satisfacción de metas o esfuerzos personales valiosos sino, incluso aún peor, puede
conllevar un estado personalmente negativo y doloroso. Cualquiera de las amenazas percibidas, comunes

a los trastornos de ansiedad, como la pérdida de control o muerte en la crisis de angustia y la evaluación
negativa de los demás en la fobia social, puede entenderse en términos de amenaza a los propios inte-
reses vitales en las esferas pública o privada de la sociabilidad y la autonomía.
Modo de orientación: Beck propuso inicialmente un agrupamiento de esquemas denominado modo de

orientación que proporciona una percepción inicial muy rápida de una situación o estímulo. El modo de
orientación opera sobre la base de coincidencias, de manera que estos esquemas se activan si las
características de la situación coinciden con la plantilla de orientación.
El modo de orientación opera en el nivel automático preconsiente y ofrece una percepción casi
instantánea de los estímulos negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la
supervivencia del organismo. Además, el modo de orientación está impulsado perceptualmente y no
conceptualmente. Es un “sistema de detección precoz de la alerta” que identifica los estímulos y les asigna
una prioridad inicial de procesamiento. El modo de orientación puede estar sesgado hacia la detección
más general de estímulos emocionales. En los trastornos de ansiedad, el modo de orientación está
OM
excesivamente sintonizado para la detección de información emocional negativa que, consecuentemente,
será interpretada como amenazante una vez activado el modo primal de amenaza. Este sesgo atencional
preconsciente implica que la persona ansiosa dispone de la tendencia automática a prestar atención
selectivamente al material emocional negativo, dificultando aún más la desactivación del programa de
ansiedad.
Activación del modo primal de amenaza: La detección por parte de los esquemas de orientación de
posible información emocional negativa relevante a la amenaza generará la activación automática
.C
simultánea de los esquemas relacionados con la amenaza, denominada modo primal de amenaza. La
activación de estos esquemas deriva en la producción de la valoración primaria de la amenaza.
Empleamos el término “primal” en este contexto porque este agrupamiento de esquemas interrelacionados
se ocupa de los objetivos evolutivos básicos del organismo: maximizar la seguridad y minimizar el peligro.
DD
Por esta razón los esquemas primales relevantes a la amenaza tienden a ser rígidos, inflexibles y reflejos.
Constituyen un sistema automático de “respuesta rápida” que permite la detección inmediata de amenazas
para que el organismo pueda emprender la tarea de maximizar la seguridad y minimizar el peligro. Una
vez activado, el modo primal de amenaza tiende a acaparar la mayoría de nuestros recursos atencionales
y domina el sistema de procesamiento de información de modo que se bloquean los modos de
pensamiento más lentos, más elaborativos y reflexivos. Es decir, una vez activados, los esquemas de
LA
amenaza se convierten en hipervalentes y dominantes, dificultando que la persona ansiosa procese otra
cosa que no sea la amenaza. El modo primal de amenaza consiste en diferentes tipos de esque-mas
todos ellos destinados a maximizar la seguridad y minimizar el peligro.
Esquemas cognitivo-conceptuales: Estos esquemas representan creencias, reglas y presunciones que son
relevantes para la obtención de inferencias e interpretaciones de la amenaza. La activación de los
FI
esquemas cognitivo-conductuales del modo primal de la amenaza produce las valoraciones primarias de
la amenaza. Éstas permiten la selección, almacenamiento, recuperación e interpretación de la información
en términos del grado de amenaza para los propios recursos vitales. Representan también la información
relativa a uno mismo en términos de vulnerabilidad a la amenaza, así como creencias específicas sobre la
peligrosidad de ciertas experiencias o situaciones en los contextos externos o internos.

Esquemas conductuales: Los esquemas conductuales consisten en códigos de disposición de respuesta y

programas de disponibilidad de acción que posibilitan una respuesta defensiva muy rápida y automática
ante la amenaza. La mayoría de las veces esto conllevará una movilización conductual, como las
respuestas de lucha o huída regularmente observadas en los estados de ansiedad.
Esquemas fisiológicos: Estos esquemas representan información pertinente a la activación autónoma y a

otras sensaciones físicas. Los esquemas fisiológicos participan en el procesamiento de estímulos
propioceptivos y permiten a los individuos percibir y evaluar sus respuestas fisiológicas
Esquemas motivacionales: Estos esquemas están estrechamente relacionados con el dominio conductual
y conllevan representaciones de nuestros objetivos e intenciones relevantes a la amenaza. En este orden,
los esquemas motivacionales conllevan creencias y reglas relativas a cuán importante es alejarse de la
amenaza o del peligro y reducir la imprevisibilidad y el carácter aversivo de las situaciones. La activación
de los esquemas motivacionales del modo primal de amenaza, por lo tanto, es responsable de la
sensación de urgencia que los individuos ansiosos sienten al tratar de escapar o evitar una amenaza
percibida y de reducir su ansiedad.

Esquemas afectivos: Estos esquemas se encargan de la percepción de los estados sent-dos y, por lo
tanto, son integrales para la experiencia subjetiva de la emoción. Los esquemas afectivos desempeñan un
rol funcional importante en la supervivencia del organismo, garantizando que la atención se dirija a la
amenaza potencial y que se adopte alguna acción correctiva. La activación de los esquemas de afecto del
modo de amenaza, por consiguiente, produce la experiencia emocional que los individuos manifiestan en
los estados de ansiedad: aumento de nerviosismo, tensión, agitación, sentimiento de estar “al límite”.
Consecuencias del modo de activación de la amenaza: La activación relativa-mente automática del

modo primal de amenaza pone en marcha un complejo proceso psicológico que no concluye
sencillamente con una valoración primaria de la amenaza. Se pueden identificar otros cuatro procesos que
ayudan a definir la respuesta inmediata de miedo: aumento de la activación autónoma, respuestas
defensivas e inhibitorias inmediatas, sesgos y errores cognitivos y pensamientos e imágenes automáticas
orientadas hacia la amenaza. Cada uno de estos cuatro procesos es bidireccional siendo el modo primal
de activación el responsable de que ocurra inicialmente, pero una vez activados estos procesos se
retroalimentan de una manera que fortalece la valoración primaria de la amenaza.
OM
Mayor activación autónoma: Cuanto mayor sea el peligro valorado, más probable es que la mayor
activación autónoma reciba una interpretación amenazante.
Respuestas defensivas inhibitorias: La activación del modo primal de amenaza conducirá a respuestas
auto-protectoras muy rápidas y reflejas que consistan en escapar, evitar (lucha o huida), quedarse helado,
desmayarse y similares.
.C
Errores de procesamiento cognitivo: El procesamiento cognitivo, en consecuencia, se hace muy selectivo,
conllevan-do la amplificación de la amenaza y la disminución del procesamiento de señales de seguridad.
Algunos errores cognitivos suelen ser evidentes como la minimización (subestima los aspectos relativos a
los recursos personales), la abstracción selectiva (foco principal de atención en la debilidad), la
DD
magnificación (contempla los pequeños defectos como graves problemas) y la catastrofización (los errores
o la amenaza tendrán consecuencias desastrosas).
Pensamientos automáticos relevantes a la amenaza: Estos pensamientos e imágenes disponen también

de un carácter automático porque tienden a ser involuntarios y a entrometerse en la corriente de la
conciencia. Se caracterizan por ser (1) transitorios o dependientes del estado, (2) altamente específicos y
discretos, (3) espontáneos e involuntarios, (4) plausibles, (5) coherentes con el propio estado emocional y
LA
(6) una representación sesgada de la realidad
Evaluación de los recursos de afrontamiento: Un aspecto clave de la revaloración secundaria conlleva la

evaluación intencionada de las propias capacidades para afrontar la amenaza percibida. Sin embargo, en
los trastornos de ansiedad el modo de activación primal de amenaza sesga de tal manera los propios
FI
procesos elaborativos que cualquier consideración de los recursos de afrontamiento produce sólo el
aumento de la sensación de vulnerabilidad.
Beck mencionaron diversos aspectos de la evaluación de afrontamiento relevantes a la ansiedad. El

primero es una valoración más global de uno mismo que produce auto-confianza o el aumento de la
sensación de vulnerabilidad personal. La auto-confianza es “la valoración positiva que hace un individuo

de sus recur-sos y haberes a fin de resolver problemas y manejar la amenaza” Un segundo aspecto de la
evaluación de afrontamiento se refiere a si los individuos creen carecer de destrezas importantes para
manejar la situación. La presencia de estos factores contextuales puede implicar que la disposición
cognitiva de “auto-confianza” sea sustituida por una de “vulnerabilidad”
Búsqueda de señales de seguridad: Beck y Clark defendían que la búsqueda de claves de seguridad es
otro proceso importante que se produce durante la fase secundaria de reevaluación elaborativa. La
seguridad se define muy limitadamente como la reducción inmediata de la ansiedad, en lugar de hacerlo
como la estrategia de afronta-miento a largo plazo. La ansiedad se caracteriza por la preocupación relativa
a la seguridad inmediata y por una confianza desafortunada en estrategias inapropiadas de búsqueda de
seguridad.
Pensamiento del modo constructivo: La presencia de pensamiento estratégico elaborativo proporciona la

oportunidad de realizar una revaloración más constructiva y basada en la realidad de la amenaza
percibida. El acceso a recursos de afrontamiento más realistas se representa mediante esquemas del
modo constructivo. Los esquemas del modo constructivo se adquieren fundamentalmente a través de

experiencias vitales y promueven actividades productivas destinadas a aumentar (no proteger) los
recursos vitales del individuo
Beck proponían que la ansiedad se caracteriza por dos sistemas, uno de los cuales es el sistema
inhibitorio automático primal que ocurre en respuesta al modo de activación primal de amenaza. Este
sistema tiende a ser inmediato y reflejo y persigue la auto-protección y la defensa. Un segundo sistema,
denominado sistema de reducción de ansiedad, es más lento, más elaborativo y procesa información más
compleja de la situación.
El problema de los trastornos de ansiedad, es que el sistema inicial, automático y reflejo (inhibitorio)
activado por el modo primal de amenaza tiende a dominar el procesamiento de información y a bloquear el
acceso a estrategias más elaborativas de reducción de ansiedad representadas en los esquemas
constructivos. Una vez activado el sistema inhibitorio que trata de lograr la auto-protección y la reducción
de la amenaza, a la persona ansiosa le cuesta mucho cambiar al pensamiento constructivo, más reflexivo.
Uno de los objetivos de la terapia cognitiva consiste en ayudar al paciente ansioso a iniciar el pensamiento
OM
del modo constructivo como medio para alcanzar la reducción a largo plazo de la ansiedad.
Inicio de la preocupación: Beck y Clark propusieron que la preocupación es un producto del proceso de
revaloración elaborativo secundario provocado por el modo de activación primal de la amenaza. Así, la
preocupación en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TAG, puede convertirse en un ciclo
elaborativo autoperpetuante que intensifica el estado de ansiedad y es percibida por la persona como la
confirmación de la valoración inicial de amenaza.
.C
Revaloración de la amenaza: A esto se añade que el reconocimiento de signos de seguridad en el
contexto y la reevaluación de las estrategias de afrontamiento pueden ayudar a reducir la sensación de
vulnerabilidad. En los trastornos de ansiedad el pensamiento elaborativo secundario está dominado por el
modo de amenaza y, consecuentemente, está sesgado hacia la confirmación de la peligrosidad de las
DD
situaciones. Se refuerza la sensación de vulnerabilidad personal mediante este pensamiento elaborativo y
se pasan por alto los signos de seguridad realistas que puedan estar presentes en la situación. Los
procesos cognitivos elaborativos secundarios son responsables de la persistencia de la ansiedad, mien-
tras que el modo de activación primal de la amenaza es responsable de la respuesta inmediata de miedo
del programa de ansiedad.
LA
Ansiedad normal y anormal: una perspectiva cognitiva
Procesos cognitivos automáticos en la ansiedad normal: En la ansiedad normal, el modo de

orientación no está tan improntado como en los trastornos de ansiedad para la detección de estímulos
auto-referentes negativos. En la ansiedad normal, las valoraciones de la amenaza reflejarán con mayor
precisión el valor de la amenaza, valor consensualmente reconocido y asociado a las situaciones internas
FI
y externas. En los estados normales de ansiedad, la activación del modo de amenaza no presenta los
mismos efectos negativos de procesamiento que son evidentes en los trastornos de ansiedad. El resultado
final es que, incluso en los momentos de ansiedad, los sujetos no-clínicos presentarán menor cantidad de
pensamientos e imágenes de amenaza y además su grado de saliencia e incontrolabilidad será menor.
Procesamiento cognitivo elaborativo secundario en la ansiedad normal: Las diferencias más

notables entre la ansiedad clínica y no clínica se evidencian en los procesos estratégicos secundarios
controlados que son responsables de la persistencia de la ansiedad. Para el individuo clínico la
elaboración adicional genera la persistencia e incluso la intensificación de la ansiedad, mientras que los
mismos procesos producen la reducción y la posible terminación del programa de amenaza para la
persona no clínica.
Una de las diferencias más importantes en la fase elaborativa es que los individuos no-clínicos
disponen de comprensión más equilibrada de sus propias fortalezas y recursos de afrontamiento mientras
que los sujetos clínicos tienden a focalizarse en sus debilidades y deficiencias. En los individuos no-
clínicos esto conduce a una elevada auto-eficacia y expectancia de resultado satisfactorio o positivo. Para
los individuos con trastornos de ansiedad, la evaluación negativa de sus recursos de afrontamiento
intensifica la sensación de vulnerabilidad personal e indefensión.
En segundo lugar, esperamos que los individuos no-clínicos sean más capaces de reconocer y
comprender las señales de seguridad presentes en la situación en comparación con los individuos con
trastornos de ansiedad. Esto les permitirá alcanzar una comprensión más completa de sus circunstancias
y una evaluación más realista de su potencial amenaza. En tercer lugar, el individuo no clínico tendrá

mayor acceso al modo constructivo de pensamiento de modo que la valoración inicial de amenaza será
reevaluada a la luz de un razona-miento más racional y basado en pruebas. En los trastornos de
ansiedad, este tipo de pensamiento racional, reflexivo está bloqueado por los esquemas hipervalentes de
amenaza.
Una cuarta consideración es la calidad de la preocupación que se produce en la fase elaborativa. La

ansiedad normal se caracteriza por un tipo de preocupación más controlada, reflexiva y orientada al
problema. La preocupación patológica propia de los trastornos de ansiedad es menos controlable, más
persistente y más centrada en la amenaza inmediata de la situación. La preocupación en los trastornos de
ansiedad parece intensificar la ansiedad, mientras que la preocupación en los estados no-clínicos puede
motivar que un individuo inicie una acción constructiva. El resultado final es que los procesos de la fase
elaborativa pueden llevarnos a reducir la estimación de la amenaza en la ansiedad normal, pero a una
intensificación de la valoración inicial de la amenaza en los trastornos de ansiedad.
OM
Psicoterapia Interpersonal - Markowitz y Weissman
La TIP fue desarrollada para verificar la eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes

ambulatorios con depresion mayor.
La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado. La duración del tratamiento
.C
permite compararlo con los tratamientos farmacológicos. La TIP como tratamiento agudo consiste en 1
sesión por semana, durante 12 a 20 semanas en el tratamiento de pacientes ambulatorios. Como
tratamiento de mantenimiento puede durar años.
Pone el énfasis en la relación existente entre las emociones y las relaciones interpersonales.
DD
Una vez que un episodio depresivo se desencadena se deteriora al mismo tiempo el funcionamiento
interpersonal. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente.
La TIP evita las definiciones etiológicas acerca de cualquier evento psicosocial como causa de depresión
o viceversa, ciertamente, a los fines clínicos, la causalidad no interesa.
Los puntos terapéuticos sobresalientes son: que los pacientes aprendan a asociar sus emociones con los
contactos personales y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las situaciones interpersonales
LA
ellos pueden mejorar simultáneamente tanto las relaciones como su estado depresivo.
La técnica de la TIP
Tiempo pautado.El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha remitido
y por lo tanto la presión del tiempo deja de ser un tema importante.
Terapia directiva, postura activa. Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado
FI
afectivamente, marcando la interacción entre los síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal.
Los terapeutas alientan activamente a sus pacientes a evaluar opciones y ofrecen sugestiones directas
cuando resulta apropiado. El role playing resulta a menudo una ayuda para apoyar a los pac. en sus
intentos de probar nuevos acercamientos interpersonales. El abordaje directo y breve de la TIP resulta
también efectivo para los trastornos crónicos como el trastorno distímico.

Estructura de la psicoterapia interpersonal

La TIP puede ser dividida en 3 fases, una fase inicial, que por lo gral dura entre 1 y 3 sesiones, permite
realizar una anamnesis y un diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia. En la fase
media, que ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el paciente ponen su atención en
una de las 4 áreas de problemas interpersonales. En las sesiones finales, el terapeuta ayuda al paciente a
rever y consolidar los logros, preparándolo para la finalización de la terapia.
Sesión inicial
Las primeras sesiones marcan el tono y la estructura que tendrá el tratamiento de allí en más. El terapeura
ira evaluando, educando y preparando al paciente para su rol en la terapia.
● Diagnóstico de la Depresión
● Elaboración del inventario interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del pasado
o el presente en la vida del paciente, construyendo este inventario interpersonal. Tmb evalúa la
profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de
confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen dentro de las relaciones.

● Establecimiento del área del problema interpersonal
● Desarrollo de un plan de tratamiento: Consideración de diferentes alternativas teraputicas
● Dar el rol de enfermo: La TIP introduce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo, con
acompañamiento psicoeducativo acerca de la naturaleza de la depresión.
● Elaboración de la Formulación Interpersonal: La clave del terapeuta de TIP es combinar la info
recogida de los instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve
explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área de problema interpersonal.
El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del
tratamiento.
Las primeras sesiones proveen al pac de instrucciones acerca de cómo ser un paciente TIP, el enfoque
äquí y ahora¨ se centra sobre la relación que existe entre el estado de ánimo y los eventos
interpersonales.
Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y rumiando acerca
de la inutilidad de sus vidas. Esto debe ser identificado como síntoma de depresión y tratarlo como tal.
OM
El terapeuta explica al pac que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad.
Sesiones intermedias
Esta fase inicia con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y
paciente de ahí en más se concentrarán en uno o más de las 4 áreas problema de TIP.
Las sesiones se enfocan explícitamente en el area del problema interpersonal, lo cual provee un
encueadre para entender el episodio depresivo y la continuidad tematica durante las sesiones. Los
.C
resúmenes al final de las sesiones son muy útiles para reforzar los puntos clave.
Áreas Problema
DD
1. DUELO: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo. Sin
embargo, la pérdida de una persona importante constituye un estrés interpersonal severo que claramente
puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como la reacción a la muerte de un otro
significativo (no de un trabajo, divorcio, etc). Si el pac no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta
puede suponer que un duelo no elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. El
terapeuta que trata a un paciente que ha pasado por situaciones de aflicción se esfuerza para facilitar el
LA
proceso de duelo: alienta la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de esa pérdida para el
paciente, los aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del
pac.
2. DISPUTA DE ROL: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa
interpersonal: un conflicto con una pareja sexual, o un miembro de la flia, un compañero de habitación o
de trabajo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol en la disputa, así como la relación
FI
que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente.
Después el terapeuta alienta al pac. a explorar las potenciales opciones de modificar esas relaciones, y las
consecuencias resultantes de cada opción.
3. TRANSICIÓN DE ROL: Esta engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición puede ser
el comienzo o la finalización de cualquier situación de vida: casamiento o divorcio, matriculación o

graduación, ser empleado o despedido, etc. Cada situación representa un cambio potencialmente
desconcertante en la identidad del paciente, quien, particularmente una vez deprimido, puede poner el
énfasis en las desventajas del cambio en lugar de ver las oportunidades que este representa. Los
objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a entender la transición de rol y sus ramificaciones (tanto
positivas como negativas), así como una mejor adaptación a la nueva relación interpersonal. Relacional la
transición del rol con los síntomas emocionales.
4. DÉFICITS INTERPERSONALES: Los pac. que entran en esta categoría lo hacen por omisión, ya que
no encajan en las otras 3 áreas problema. Estos pac tienen problemas caracterológicos significativos y
una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales. Es, en efecto, una categoría
residual para pacientes cuyas dificultades interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de
personalidad y un pronóstico poco alentador. El tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su
aislamiento social y experimentar con nuevas relaciones sociales y modelos de comportamiento, usando
la TIP como un lugar para revisar los progresos y también los retrocesos.
Sesiones finales

En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos del pac. deberían haber sido resueltos en la
mayoría de los casos; el pac y el terapeuta pueden ahora revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia
delante, más allá del tratamiento.
Este resumen sirve a varios fines: le da poder al pac anteriormente deprimido brindándole una apreciación
de su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones; consolida sus ganancias, alienta su
independencia, y alivia el temor a la terminación de la terapia. Un 2do obj es revisar los síntomas
depresivos del pac y las áreas de problemas interpersonales, de manera que puedan reconocer la
potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad.
En el caso en que la depresión persistiese hacia el fin de la TIP, el terapeuta debe reconocer los esfuerzos
del pac dentro de la terapia, para minimizar la posibilidad de que se autorreproche en forma depresiva por
el tratamiento fallido. El terapueta debe señalar que hay muchas otras opciones de tratamiento y derivar al
pac.
Sesiones de Refuerzo
Han demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual, a los fines de
OM
evitar la recurrencia en pac. que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.
La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo (especialmente en pac ambulatorios con depresión
mayor) y en forma creciente tratamiento de mantenimiento.
Combinación de tratamientos en el abordaje de los Trastornos Depresivos y los Trastornos de

Ansiedad - Rosales
.C
Tratamiento combinado: la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacologia, en el
tratamiento del trastorno mental de un paciente. Es decir que durante el proceso terapéutico, interviene
tanto un psicólogo clínico como un psiquiatra, o en muchas ocasiones, esta último se hace cargo de
ambos tratamientos. El TC busca dar respuesta al malestar del paciente persiguiendo la remisión del TM
padecido y la prevención de recaídas o recurrencias.
DD
El objetivo ppal de investigar sobre la combinación de tratamientos es identificar en que patologia, como y
cuando es conveniente implementar TC, considerando aspectos como el curso del trastorno, la gravedad,
la etiologia, el pronostico y la comorbilidad.
Objetivos que se persiguen al implementar TC:

LA
1. aumentar la magnitud de respuestas: beneficio mas completo en la reduccion aintomatica y

funcionamiento diario.
2. aumentar la probabilidad de respuesta: si diferentes pacientes responden a diferentes tratamientos, la

combinación aumentara la proporción de pacientes que obtienen beneficios.
FI
3. aumentar la amplitud de la respuesta: la combinación mantendrá las ventajas especificas de cada

tratamiento.
4. promover la habilitación mutua entre los tratamientos combinados: es decir que una intervención
facilite la implementación de la segunda

Modalidades de combinación:
A- simultanea: se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo 0bjetivo: la remisión
del trastorno
B- secuencial: implementación planificada de dos tratamientos, en diferentes fases del proceso

terapéutico en búsqueda de la remisión total y la prevención de recaídas. Se lo utiliza por lo tanto, para
mejorar efecto del 1er método utilizado cuando se logro remisión parcial de la sintomatología
C- alternada: se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del trastorno para
prevención de recaídas / recurrencias.
Combinación de Tratamientos y Complementariedad terapéutica en los trastornos de Depresión.

Garay

Tratamiento combinado: es la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacoterapia, en
el tratamiento del trastorno mental del paciente. Es decir, que durante el proceso terapéutico, intervienen
tanto un ps. Clínico como un psiquiatra, o este último se hace cargo de ambos tratamientos. El TC busca
far respuesta al malestar del paciente, persiguiendo la remisión del trastorno mental padecido y la
prevención de recaídas o recurrencias.
La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es esencialmente importante en los pacientes
con depresión crónica mientras que la combinación alternada debe considerarse en los pacientes con
depresión recurrente.
Investigadores sostienen que los diferentes estudios realizados sobre la combinación de la psicoterapia
con los antidepresivos han tenido varios objetivos.
1. Han intentado aumentar la magnitud de respuesta a los tratamientos.
2. Los diseños han puesto el énfasis en aumentar la probabilidad de respuesta, es decir, lograr que la
mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del abordaje implementado.
3. La medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra
efectos más amplios o más duraderos.
OM
4. La combinación puede promover la aceptación de cada monoterapia.
El modo en que se puede llevar a cabo la combinación de tratamientos puede variar:

1. Simultánea, aplicación conjunta de 2 modalidades terapéuticas desde el inicio del tratamiento.
2. Secuencial, la aplicación de 2 modalidades terapéuticas en diferentes fases del tratamiento.
Usualmente se la emplea para aquellos casos en los que se busca mejorar los logros alcanzados por el
tratamiento utilizado durante la fase aguda, por no haber obtenido una remisión completa de los síntomas.
.C
También en casos en que han alcanzado una rta parcial o conservan síntomas residuales. Estudios
sugieren que la combinación secuencial permite lograr mayores % de remisión que la combinación
simultánea en pacientes con depresión mayor recurrente.
3. Alternada, supone el cambio de una modalidad terapéutica a otra, en la etapa de mantenimiento de un
DD
tratamiento. Su aplicación está destinada a consolidar los resultados derivados de la fase aguda y,
especialmente, a prevenir recaídas y recurrencias. El principal predictor de recurrencia o recaída es la
presencia de episodios depresivos previos, por tanto esta estrategia de combinación se aplica
principalmente en pacientes con depresión mayor recurrente.
La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los

LA
pacientes con depresión crónica. Por su lado, la combinación alternada debe considerarse en los
pacientes con depresión recurrente (especialmente en aquellos casos con 3 o más episodios depresivos.
Combinación de Tratamientos y Complementariedad terapéutica en los trastornos de Ansiedad.

Garay
La información disponible acerca de la ventaja del tratamiento combinado por encima de algún tipo de
FI
monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente en la mayoría de los trastornos de

ansiedad.
Se observa un déficit de investigación en gral. pero particularmente en la fobia específica. En el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático, sólo se considera la combinación cuando la psicoterapia
no haya alcanzado sus objetivos, y en el abordaje del trastorno obsesivo-compulsivo es donde contamos

con evidencia aunque bastante limitada acerca de la superioridad del tratamiento combinado sobre la
monoterapia.
Conocer cuáles son las características de los pacientes que muestran un mejor perfil de rta al TC es
esencial para la asignación de los recursos en salud mental, dado que en términos de eficiencia, la
relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para tomar decisiones clínicas.
Con relación al Trastorno de Pánico, la info disponible acerca de la ventaja de la TC por encima de algún
tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Parece que la TC es
especialmente beneficiosa al corto plazo.
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente del tipo de trastorno de ansiedad(y
excluyendo a la fobia específica) el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir, durante la fase
aguda de un tratamiento. Este efecto diferencial es atribuido a los psicofármacos, cuyos beneficios
terapéuticos parecen ser mayores en el corto plazo antes que al largo plazo.

Intervenciones en crisis - Kasangian
Las intervenciones en crisis como área de la salud mental comunitaria han cobrado una mayor importancia
y logrado un desarrollo significativo en los últimos 50 años. Resulta de suma importancia el aporte que
desde la psicología se puede realizar para la prevención y tratamiento de problemas desencadenados por
la vivencia de un incidente crítico.
En la literatura abocada a intervenciones en crisis se suele diferenciar las crisis vitales (o de desarrollo) de
las crisis circunstanciales. Las primeras serían predecibles en tanto que son desencadenadas por
sucesos vitales que forman parte de las etapas evolutivas del ser humano. Estas crisis implican una
dificultad en la transición de una etapa a otra, en la cual sería esperable que el ser humano pudiese
adaptarse. Por otro lado, las llamadas crisis circunstanciales son repentinas e inducidas por
acontecimientos ambientales inesperados y potencialmente traumáticos, como por ej desastres naturales,
los crímenes violentos, los accidentes.
En el texto se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del psi cambia
OM
para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían ser vistos como
pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales en situaciones
anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente traumáticos entre
los cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las catástrofes. los IC son
situaciones que amenazan la integridad física, psi y/o material de los implicados, provocando distintos
grados de estrés. Es frecuente la distinción entre:
.C
1. Accidentes, en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente
identificable. Al utilizarse el término accidente se hace referencia a situaciones para las cuales existen
suficientes recursos para intervenir. Se denominará desastre a un accidente de mayor envergadura como
podría ser un accidente de avión.
DD
2. Emergencias, supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la capacidad de
rta de la comunidad.
3. Desastres, una parte importante de la población se encuentra afectada, por ej a causa de
inundaciones o el colapso de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el núm de víctimas
fatales, heridos y daños materiales es elevado, generando así una interrupción significativa en el
funcionamiento de la comunidad. Los mecanismos de rta suelen ser insuficientes para dar ayuda a todos
LA
los damnificados. Los desastres pueden ser diferenciados según su origen:

a. Desastres naturales
- Meteorológicos
- Tectónicos
- Topográficos
b. Desastres provocados por el ser humano
FI
- Guerras/terrorismo
- sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)
- accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de negligencia.
4. Catástrofes, es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el tiempo.
El siniestro es más generalizado, afectando a mayor cantidad de personas, incluyendo a los mecanismos

de rta institucionales públicos y privados.
La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante algún
hecho cuya gravedad y causa es variable. Se distingue una urgencia objetiva, en la cual estaría
comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal, y una urgencia
subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la angustia y el dolor que, si bien requieren atención,
no implican un riesgo de vida.
Reacciones posibles ante un suceso traumático
Una de las grandes dificultades para dar auxilio psi en situaciones de emergencia estriba en la gran
diversidad humana, por ende, en la variabilidad de reacciones posibles frente a un mismo IC.
Entre otros motivos las reacciones psi pueden variar en función de la menor o mayor proximidad temporal
al acontecimiento traumático:

1.Fase de impacto o 1ra etapa, reacciones inmediatas al suceso. Es posible encontrar conductas
adaptativas. Dada la variabilidad de los incidentes que pueden ocurrir, es imposible determinar
previamente cuáles serían las conductas adaptativas y cuáles no.
Según Clark y Beck ël miedo se produce como rta adaptativa sana a una amenaza percibida o peligro
para la propia seguridad física o psíquica¨ Mientras que la ansiedad, según los autores, sería un patrón de
rta cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual frente a la interpretación de amenaza. Ansiedad cuya
eliminación total no es ni deseable ni posible. La reacción de estrés por lo tanto, cuando no nos desborda,
nos prepara para la resolución de problemas, permitiendo un procesamiento más rápido de la información
y una mejor búsqueda de soluciones. Sin embargo, la respuesta puede ser desproporcionada en cuanto al
estímulo o prolongarse en ausencia del mismo. Es aquí cuando se comienza a hablar de conductas
desadaptativas.
Dentro de las rtas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés en 4
niveles:
1) psicofisiológico, hiperventilación, tensión muscular, fatiga, etc
OM
2) comportamental, pasividad o hiperactividad, ataques de llanto, reacciones no habituales, evitación,
etc.
3) emocional, miedo, ansiedad, culpa, etc
4) cognitivo, dificultad para la toma de decisiones, confusión, falta de concentración.
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación anormal. Se
esperan que las mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el restablecimiento de los hábitos
cotidianos. Sin embargo, habrá variables que podrán influir sobre las reacciones, intensificandolas y
.C
prolongandolas en el tiempo.
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles rtas frente a los IC, no es
adecuado considerarlos como la única variable interviniente. El tipo de suceso (su naturaleza) es
asimismo significativo. Se ha observado que el daño intencional tiene un impacto psicológico mucho más
DD
significativo en la víctima que los accidentes o los diversos tipos de catástrofes.
Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de crisis,
siendo este el estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente desbordado
LA
ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o inadecuadas para
obtener resultados positivos.
El sistema cognitivo puede estar ¨nublando¨ su percepción de la realidad a través de distorsiones y
afectando su capacidad de resolución de problemas, con la consecuente aparición de sentimientos de
vulnerabilidad e indefensión.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se recomiendan
FI
intervenciones estabilizadoras, antes de proseguir con cualquier otro tipo de evaluaciones o

intervenciones psi.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo. Las crisis
pueden ser manejadas con cierta frecuencia con el apoyo de la flia y soc. En una gran mayoría los
síntomas gralmente se disipan con el transcurso del tiempo. A menudo los sujetos consiguen estructurar e

integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido.
2.Fase de corto plazo o 2da fase, se extienden durante las primeras 4 semanas del incidente
Trastorno de estrés agudo (TEA)

Durante la segunda fase a corto plazo un menor número de víctimas puede desarrollar una variedad de
reacciones postraumáticas intensas, denominadas trastorno de estrés agudo TEA, que generan malestar
e interfieren significativamente con el funcionamiento diario. La sintomatología del TEA es parecida a la
desarrollada en el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el cual se diagnostica si los síntomas
persisten después de las 4 semanas. Categorias:
- Síntomas de intrusión
- Ánimo negativo
- Evitación de recuerdos
- Síntomas de alerta
- Síntomas disociativos
Reevaluación cognitiva de los hechos

La detección de estas reacciones postraumáticas agudas en los damnificados posibilita intervenciones
profilácticas que prevendrían el desarrollo y cronificación de otros trastornos mentales y problemas,
tales como el TEPT, depresión, ansiedad generalizada, alcoholismo, uso de sustancias, etc.
3.Fase a largo plazo o 3ra fase, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo transcurrido 1 mes
del siniestro.
Trastorno de estrés postraumático TEPT

Para este diagnostico se requiere que la persona haya estado expuesto a una o mas situaciones
potencialmente traumáticas como la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea en forma real o de
amenaza. Esta exposición puede haber sido por:
- experiencia directa
- por haber presenciado sucesos ocurridos a otros
- por haber tomado conocimiento de que los sucesos ocurrieron a prójimos
- por exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático
OM
Pasado el mes del incidente, se deben presentar síntomas de cada uno de los cuatro grupos de síntomas:
alteraciones negativas en las cogniciones y el animo, evitación, síntomas intrusivos y alteraciones de la
alerta y la reactividad. Asimismo aparecen los subtipos de TEPT con síntoma disociativos y TEPT con
expresión retardada, donde la totalidad de los criterios se cumples a partir de los seis meses del
acontecimiento aunque algunos síntomas hayan surgido antes.
.C
Intervenciones en crisis
Se desarrollan las intervenciones posibles de los psi y otros actores involucrados en función de 3 niveles.
Estos comprenden objetivos específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC:
DD
1) Pre desastre o pre impacto: la planificación y organización de redes y el diseño de las
intervenciones será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los mismos.
Se requiere de la capacitación profesional y de los voluntarios teniendo en cuenta los últimos
avances de la investigación. También se deberá contar con canales de comunicación y difundir
material psicoeducativo. La información debe estar disponible para toda la población.
LA
2) Inmediata al desastre o impacto, según los organismos internacionales, la intervención

psicológica inmediata al desastre se denomina primero auxilios psicológicos (PAP), la cual puede
ser aplicada no sólo por profesionales de la salud mental, sino por todo el personal de ayuda que
haya sido capacitado a tal fin.
Los Primeros Auxilios Psicológicos PAP constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo
obj es ayudar las personas a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de terrorismo.
FI
Los PAP están diseñados para reducir a corto y largo plazo la angustia inicial producida por eventos
traumáticos y para promover el funcionamiento adaptativo y las habilidades de afrontamiento. Sin embargo
el modelo necesita apoyo empírico más sistemático.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la ausencia de alguna
intervención.

Al acercarse a una persona afectada se debe seguir un procedimiento que involucra la utilización de
empatía, la identificación y evaluación de los problemas, la evl de los recursos con los que cuenta para
recuperar su vida normal el desarrollo conjunto de un plan. Se recomienda llevar a cabo las intervenciones
de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia, buscando fomentar la autonomía de los
sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deben usar son la empatía, la escucha activa y la comunicación,
incluyendo la no verbal.
Según la OMS, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda psi y el debriefing psi (su
característica principal es facilitar el desahogo de las emociones de las víctimas y analizar sus
pensamientos, sentimientos y conductas, mayormente en formato grupal.) se concluyó que este último no
es recomendable para las personas muy angustiadas luego de la exposición a eventos traumáticos.
Principios básicos de los PAP
A. Observar
a. Comprobar la seguridad
b. Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes

c. comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia
B. Escuchar
a. Dirigirse a quienes pueden necesitar ayuda
b. pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa
c. escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse, no las presione para que hable.
C. Conectar
a. Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a los servicios.
b. ayude a las personas a enfrentarse a los problemas
c. Brindarle información sobre lo sucedido, sus derechos, su seguridad, etc.
d. Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las redes de apoyo soc.
Post-catástrofe durante el período inicial post.incidente no se requiere `tratamiento psi formal` en una gran
mayoría de casos.
Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos más severos e
inhabilitantes, diagnosticados como TEA, sí se beneficiarián de intervenciones tempranas.
OM
Intervenciones psicológicas tempranas y tratamiento psicológico posterior
Una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos mas severos e inhabilitantes,
diagnosticados como trastorno por estrés agudo, si se benefician de intervenciones tempranas.
Las internveciones iniciales de los profesionales de la salud mental en los días posteriores al incidente son
muy importantes, ya que posibilitan hacer:
- una evaluación inicial del estado psicológico de la victima, el grado de resiliencia al estrés, la
.C
vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento
- ayudar al damnificado con intervenciones que apuntan al bienestar psicólogico
- derivan a tratamiento forman a las victimas que presenten vulnerabilidad a desarrollar un TEPT
DD
Riesgos del profesional y de los intervinientes en situación de crisis
El personal que presta servicios de atención en crisis, tanto directa como indirectamente, a menudo no es
tenido en cuenta como víctima por diversas razones: estereotipos populares sobre su fortaleza, la propia
percepción de inmunidad o por no tomar en cuenta sus propias necesidades y anteponer las de los
afectados. Sin embargo, estas ideas son disfuncionales.
El trauma indirecto/trauma vicario/fatiga por compasión/estrés empático, es una consecuencia, una
LA
rta acumulativa producto de haber trabajado con muchos sobrevivientes de trauma a lo largo del tiempo.
Los cambios que estos profesionales sufren en su identidad, sus creencias acerca del mundo y en su
espiritualidad afectan sus relaciones con clientes, colegas, amigos y fliares.
De no atender a sus necesidades podrían sufrir un burn out.
FI
“Interconsulta y terapia cognitivo conductual: el rol del psicólogo en el hospital” – Miracco,

Sanchez, Keegan, etc
Introducción
La interconsulta es un espacio de intervención interdisciplinar ante situaciones en las que el acto

médico no logra su cometido, o excede lo esperable o accesible a sus herramientas teóricas y técnicas. La
interconsulta médico-psicológica es la intervención que el psicólogo lleva a cabo cuando se solicita su
participación frente a una dificultad del acto médico. Son situaciones en las que el médico identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento indicado, presencia de síntomas psicopatológicos o situaciones
socio-ambientales conflictivas que afectan el tratamiento médico.
Trabajo de enlace → el psicólogo brinda un servicio a otro especialista, en un rol educativo, a los
fines de contribuir a mejorar la comunicación y atención del paciente. El interconsultor no establece
contacto directo con el paciente, sino que trabaja asistiendo al profesional tratante.
Interconsulta y Salud Mental

En la interconsulta hay tres participantes: consultante, interconsultor y paciente en cuestión. La
interconsulta es una indicación terapéutica que complementa la atención recibida hasta el momento, y se
caracteriza por la implementación de un trabajo interdisciplinario (confluencia de diversos enfoques para
abordar una misma situación, complejizando la mirada de las personas implicadas). El pedido de
interconsulta dependerá de cuál sea la necesidad que el profesional tratante quiera satisfacer en cada
caso.

El rol del psicólogo como interconsultor
El interconsultor debe facilitar información e intervenir de forma directa o indirecta en una situación
determinada. Tres motivos para solicitar interconsultas: evaluación psicológica del paciente,
realización de intervenciones psicosociales y el acompañamiento o la asistencia (del paciente, la
familia o equipo médico) en internaciones por causas médicas.
Ámbitos de trabajo en el nivel de atención sanitario:

- Nivel de atención primaria:
Los objetivos son la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Ejemplo:
interconsulta a equipos de orientación escolar que funcionan dentro del centro de salud frente al
caso de un adolescente intoxicado por abuso de alcohol.
- Segundo nivel de atención:

Hay una distinción en la forma de inserción del psicólogo en el ámbito hospitalario: sus
funciones no serán las mismas dentro de un servicio de salud mental o en otro servicio.
OM
Generalmente, el psicólogo pertenece al área de salud mental y es requerido por consultas que
vienen de otros servicios.
El trabajo del interconsultor puede ser con el paciente, la familia, o un trabajo de enlace con
el equipo médico. El propósito: evaluación, acompañamiento, intervenciones focalizadas o
facilitación en la gestión de algún trámite.
- Tercer nivel de atención:
.C
Intervenciones de alta complejidad y especialización. Ejemplo: planificar y llevar adelante un
programa de rehabilitación psicosocial con un paciente con un trastorno mental severo crónico tras
una internación, conjuntamente con un terapista ocupacional.
DD
Entonces: 1) El trabajo de interconsulta es interdisciplinario. El equipo tratante está formado por un
psicólogo o psiquiatra, y la inserción de otros profesionales dependiendo el caso. 2) El primer paso es
aclarar el motivo por el cual se solicita la interconsulta, conversando con el profesional, leyendo la historia
clínica del paciente y relevando la información necesaria. Luego de entrar en contacto con el consultante,
se establece que se trata de un trabajo de enlace, ya que la intervención se realiza con el equipo médico y
de forma indirecta sobre el paciente. 3) La estrategia de trabajo que resulte del pedido de interconsulta no
LA
siempre incluirá únicamente al paciente. Se puede trabajar además con la familia o con el equipo médico.
Los pedidos de interconsulta

- Dudas en el diagnóstico del paciente.
- Pacientes que presentan quejas continuas.
- Comportamientos de los pacientes que dificultan el funcionamiento del personal de servicio.
FI
- Reacciones negativas del equipo tratante por las actitudes del paciente.
- Intento o riesgo de suicidio.
- Pacientes con sintomatología psiquiátrica o antecedentes psiquiátricos.
- Dificultades con la familia o conflictiva entre el paciente y la familia.
- Dificultades en otorgar determinado diagnóstico.

Evaluación
La evaluación está determinada por el pedido que realiza el médico consultante, y debe adecuarse
a las condiciones del paciente y a las características del ambiente en donde se llevará a cabo. Los
instrumentos de evaluación pueden ser: entrevista, observación, cuestionarios, tests psicológicos → la
elección queda a cargo del interconsultor.
Principales áreas a evaluar:
- Aspectos biológicos: evaluación de los síntomas físicos, frecuencia e intensidad, tipo de
tratamiento que recibe y sus características, antecedentes, etc.
- Aspectos afectivos: evaluación de los sentimientos del paciente acerca de la enfermedad actual,
del tratamiento que está recibiendo y del futuro, variaciones de estado de ánimo.
- Aspectos cognitivos: evaluación de lo que el paciente conoce acerca de la enfermedad
diagnosticada, funciones cognitivas (atención, memoria, percepción). Evaluación de las creencias
respecto a su enfermedad, capacidad para evaluar costos y beneficios de las diferentes opciones
de tratamiento.
- Aspectos comportamentales: reacciones del paciente, factores de riesgo o protectores.

Interconsulta y abordajes cognitivo-conductuales
Hay alta prevalencia de los trastornos mentales en pacientes que se encuentran internados en
hospitales generales por presentar algún cuadro clínico.
Dado que la presencia de trastornos mentales en comorbilidad con enfermedades clínicas se
asocia con una peor evolución del cuadro clínico, una mayor duración del tiempo de las internaciones, un
mayor número de rehospitalizaciones, mayores dificultades en la funcionalidad del paciente, es importante
realizar una correcta evaluación del cuadro psicopatológico y planificar intervenciones orientadas al
tratamiento del mismo.
Los tratamientos CC al ser breves, estructurados y enfocados en la remisión de los síntomas o
problemáticas que un sujeto presenta en el momento actual, proveen estrategias o intervenciones
específicas que resultan útiles para ser aplicadas en el contexto de la interconsulta. Es posible realizar
intervenciones de acuerdo a las características del cuadro que presente el paciente, adaptándolo al
contexto y a los tiempos de la interconsulta. Es fundamental poder evaluar si las intervenciones que
realizamos han logrado aquello que se proponían, para poder determinar si poder cerrar la interconsulta
OM
mientras el paciente continúa cursando la internación, o si será necesario realizar una derivación al equipo
de Salud Mental, para que puedan continuar con un tratamiento luego de obtener el alta clínica.
Conclusiones
El objetivo de cualquier interconsulta es dar respuesta a la solicitud de intervención, realizando una
evaluación global de la situación y una devolución. Primer objetivo: análisis de la situación en que emerge
la demanda, entrevista con el médico solicitante y luego con el paciente y/o familiares. Se realiza una
.C
síntesis y una recomendación sobre el seguimiento del paciente, intervenciones con el paciente o con
familiares. Dichas intervenciones son focalizadas. En el hospital, el trabajo interdisciplinario es obligatorio,
y pone en juego habilidades de comunicación e intervención en pos del bienestar del paciente.
DD
“Supervisión y desarrollo de competencias en terapia cognitivo-conductual” – Keegan
La importancia de la supervisión
Una psicoterapia competente requiere de la integración de conocimientos actualizados sobre
diagnóstico, métodos de evaluación y técnicas de intervención, habilidad para comunicarse y relacionarse
LA
interpersonalmente, sentido de la oportunidad, juicio ético, autoconocimiento, inteligencia en la

colaboración con paciente y colegas, sensibilidad y respeto por los métodos científicos de investigación.
La importancia de la formación en psicoterapia no puede subestimarse, dado el impacto de las
intervenciones psicológicas tienen sobre la salud y bienestar de los pacientes, sus familias y las
comunidades. La supervisión desempeña un papel importante en este proceso de formación, garantizando
que los psicoterapeutas sean eficaces, eficientes, compasivos, éticos y puedan brindar un alto nivel de
FI
atención a los pacientes.
Los objetivos de la supervisión

El objetivo principal es ayudar a los terapeutas a adquirir las competencias necesarias para ofrecer
psicoterapia de buena calidad en cumplimiento del protocolo. Las competencias pueden ser diferentes,

teniendo en cuenta que la TCC es una familia de terapias.
El enfoque reflexivo
La mayoría de los supervisores están basando su práctica en su propia experiencia de supervisión
y su trabajo clínico con paciente. Hay un enfoque reflexivo, donde el supervisor se maneja como si
estuviera haciendo una terapia TCC al supervisado. Esto es inadecuado, ya que ignora ideas valiosas de
la bibliografía general sobre supervisión, y la subestima, al no considerarla como una competencia en sí
misma. Además, este tipo de supervisión no puede realizarse con fidelidad
Competencias
Tres dimensiones:
- Competencias básicas:
Habilidades que se necesitan para todas las modalidades de psicoterapia: adhesión a las
normas éticas, voluntad auto-corrección y auto-reflexión, sensibilidad intercultural, etc.
TCC: respetar y entender las bases científicas del tratamiento, manejar la relación
terapéutica, etc.
- Competencias funcionales:

Habilidad y conocimientos específicos: evaluación y diagnóstico, supervisión, aplicación de
técnicas específicas. TCC: conceptualizar los casos en términos de creencias disfuncionales y
patrones de conducta, estructuras las sesiones, asignar tareas, capacidad para pensar como un
científico empírico, etc.
- Desarrollo:
Pertenece a la etapa de formación y a la experiencia alcanzada por el terapeuta.
La evaluación de las competencias

Una función básica de los supervisores es convertirse en evaluadores independientes y objetivos
del desempeño de sus supervisados. Sirve mucho la supervisión basada en sesiones grabadas en audio o
video.
El papel del supervisor

Los supervisores deben estar preparados para iniciar discusiones sobre la diversidad en materia de
supervisión. Deben ser conscientes del poder que pueden ejercer en sus supervisados, ya que su juicio
OM
sobre la actuación puede tener impacto significativo en el curso de su carrera profesional. Son
responsables de crear, comunicar y mantener un clima seguro, que potencie el crecimiento profesional de
sus supervisados, para que puedan aprender óptimamente a llevar a cabo una terapia en forma
competente. Debe detectar problemas graves y déficits en el desempeño de sus supervisados.
Competencias básicas en la supervisión de TCC

Los supervisores deben ser buenos modelos en la toma de decisiones éticas, fomentar la
.C
educación continua sobre la evolución del área, mantener los límites para que la supervisión no se
trasforme en una terapia personal, y ser competentes en el trabajo interdisciplinario y de interconsulta. Se
espera que tengan buen conocimiento sobre diagnóstico y evaluación. Deben mantener los registros de la
supervisión.
DD
Competencias funcionales en la supervisión de TCC
Los supervisores tienen que enseñar cómo conceptualizar casos, indicar bibliografía, etc. Deben
escuchar periódicamente las grabaciones de las sesiones de los supervisados, con el fin de hacer
comentarios específicos que tengan valor instructivo. Identificar las fortalezas de los supervisados y las
debilidades. Enseñan a aplicar técnicas de TCC a sí mismos, para enseñárselas a sus pacientes.
LA
Modalidades de supervisión
La supervisión se hace normalmente en forma individual. También las hay grupales, las cuales
tienen la ventaja de acceder a una gama más amplia de pacientes y estilos terapéuticos. Para corregir lo
que no es correcto, el supervisor comienza haciendo hincapié en las fortalezas del supervisado, para
luego pasar a esos puntos donde se considera que tiene que mejorar.
FI
La alianza terapéutica
La capacidad del terapeuta para establecer y mantener una alianza terapéutica es una
preocupación del supervisor. No hay que confundir tener una buena relación con el paciente con haber
establecido una alianza terapéutica profunda.

El cuidado del terapeuta

Los pacientes complejos extinguen la motivación de los terapeutas. Los profesionales tienen la
responsabilidad de ayudar al paciente a cambiar; los supervisores deben asegurarse de que los
terapeutas puedan conceptualizar los comportamientos desafiantes de forma que permita un cambio
saludable, y asegurarse de que no corran riesgos innecesarios.
Se debe alentar a los supervisado a realizar actividades que reduzcan el nivel de stress
Trastornos físicos y psicología de la salud – Barlow – Durand
A principios del siglo XX, las principales causas de muerte eran la influenza, la neumonía, la
difteria, la tuberculosis y las infecciones gastrointestinales.En la actualidad, algunos de los principales
factores que contribuyen a las enfermedades y a la muerte son psicológicos y conductuales.
Ejemplo: consideren la relación ente el herpes genital y la tensión: hay cada vez más pruebas de la que
tensión desempeña una importante función en la activación de las recurrencias, ya que suprime al sistema

inmunológico. Los procedimientos, en particular la relajación, para controlar la tensión tal vez disminuyan
las recurrencias del herpes genital además de la duración de cada episodio (tratamiento de reducción de
tensión).
Hay una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales en la producción y el

mantenimiento de los trastornos psicológicos.
La diferencia entre estrés y los otros trastornos analizados radica en que se trata con claridad de
trastornos físicos, en los cuales subyacen causas físicas conocidas y, en su mayor parte, con una
patología física observable.
En el DSM-IV los trastornos físicos, como la hipertensión y la diabetes, se codifican por separado
en el Eje II. Sin embargo, hay una disposición para el reconocimiento de factores psicológicos que afectan
la condición médica.
Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales y trastornos

físicos. En las causas y el mantenimiento de cada trastorno tienen participación factores biológicos,
OM
psicológicos y sociales.
El cambio de enfoque de las enfermedades infecciosas a los factores psicológicos se ha dado en
llamar La Segunda Revolución en la Salud Pública, y a este respecto se desarrollan dos nuevo campos
de estudio estrechamente relacionados:
1. La MEDICINA CONDUCTUAL: el conocimiento derivado de la ciencia conductual se aplica a la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas médicos; se trata de un campo
interdisciplinario en el cual los psicólogos, médicos y otros profesionales de la salud trabajan en
.C
conjunto para desarrollar nuevos tratamientos y estrategias preventivas.
2. La PSICOLOGÍA DE LA SALUD: no es interdisciplinario y se considera como un subcampo de la
medicina conductual; los especialistas estudian factores psicológicos importantes para el fomento y
el mantenimiento de la salud; también analizan y recomiendan mejoras a los sistemas de cuidado
DD
de la salud y la formación de una política de salud en la disciplina de la psicología.
Los factores psicológicos y sociales influyen en los problemas de salud y físicos en dos formas distintas:
1. En primer lugar, pueden afectar los procesos biológicos básicos que conducen a dolencias y
enfermedades.
2. En segundo lugar, los patrones de conducta arraigados durante mucho tiempo pueden poner a
LA
las personas en riesgo de desarrollar ciertos trastornos físicos. Estos comportamientos se

agrupan bajo la categoría de “estilo de vida”, pues representan, en su mayor parte, hábitos
duraderos que son parte integral del patrón de vida cotidiano de una persona.
Sin embargo, a veces, ambos causes llevan a la etiológica o al mantenimiento de las enfermedades.
Factores psicológicos y sociales que influyen en la biología

FI
Las pruebas de que se disponen sugieren que las mismas clases de factores causales activos en
los trastornos psicológicos –sociales, psicológicos y biológicos- desempeñan una función importante en
los trastornos físicos. Sin embargo, la tensión es el factor que atrae más el interés, en particular los
componentes neurobiológicos de la respuesta a la tensión.

NATURALEZA DE LA TENSIÓN:
En 1936, Hans Selye observó que un grupo de ratas a las que le inyecto cierto extracto químico
desarrollo ulceras y otros problemas fisiológicos (atrofia en los tejidos del sistema inmunológico). No
obstante, un grupo control formado por ratas que recibieron una inyección de solución salina y las cuales
no deberían haber sufrido ningún efecto, desarrollaron los mismos problemas físicos. Selye prosiguió con
este hallazgo inesperado y descubrió que eran las inyecciones diarias, más que la sustancia inyectada, las
que eran las responsables.
Tomó prestado un término de la ingeniería y decidió que la causa de esta reacción no específica
era la tensión.
Selye especuló que el cuerpo atraviesa por varias etapas en respuesta a la tensión sostenida:
1. ETAPA DE ALARMA:Es un tipo de respuesta de alarma al peligro o a la amenaza inmediatos.
2. ETAPA DE RESISTENCIA: Con la tensión continua, pasamos a una etapa de resistencia, en la
cual movilizamos diversos mecanismos de afrontamiento para responder a la tensión.
3. ETAPA DE CANSANCIO: Por último, si ésta es demasiado intensa o dura mucho tiempo, quizá
pasemos a una etapa de cansancio, en cuyo caso nuestro cuerpo sufre un daño permanente o
la muerte.
Selye llamó a esta secuencia SÍNDROME DE ADAPTACIÓN GENERAL (SAG).

FISIOLOGÍA DE LA TENSIÓN:
La tensión tiene un efecto activador en el sistema nervioso simpático que moviliza nuestros
recursos durante los momentos de amenaza o peligro, al activar órganos internos, a fin de preparar al
cuerpo para la acción inmediata, ya sea de huida o de lucha. Estos cambios aumentan nuestra fuerza y
actividad mental.
La actividad del sistema endócrino aumenta cuando nos hallamos bajo tensión, principalmente por
la activación del eje HYPAC. Si bien empiezan a fluir una gran variedad de neurotransmisores en el
sistema nervioso, buena parte de la atención se ha concentrado en los neuromoduladores o neuropéptidos
del sistema endócrino, hormonas que influyen en el sistema nervioso y son secretadas por las glándulas
directamente en el torrente sanguíneo.
Estas hormonas neuromoduladoras actúan en buena medida como neurotransmisores en cuanto a
que portan los mensajes cerebrales a diversas partes del cuerpo.
Una de las neurohormonas, el factor liberador de corticotropina (FLC) es secretada por el
hipotálamo y estimula a la glándula pituitaria. Hacia el final de la cadena del eje HYPAC, la pituitaria (junto
OM
con el sistema nervioso autónomo) activa la glándula suprarrenal, la cual secreta, entre otras cosas, la
hormona cortisol. Por su muy estrecha relación con la respuesta de tensión, el cortisol y otras hormonas
relacionadas se conocen como hormonas de la tensión.
El eje HYPAC tiene una relación estrecha con el sistema límbico. El hipotálamo, en la parte
superior de la corteza cerebral, está justo al lado del sistema límbico, que contiene al hipocampo y el cual
parece controlar nuestros recuerdos emocionales. El hipocampo es muy sensible al cortisol; cuando se
.C
ve estimulado por esta hormona durante la actividad del eje HYPAC, el hipocampo ayuda a desactivar la
respuesta de tensión, lo que completa un ciclo de retroalimentación entre el sistema límbico y las
diversas partes del eje HYPAC.Este ciclo es importante por varias razones:
1. El aumento de los niveles de cortisol en respuesta a la tensión crónica puede matar las
DD
células nerviosas del hipocampo. Si se compromete de este modo la actividad del
hipocampo, una cantidad excesiva de cortisol es secretada y, con el tiempo, disminuye
la capacidad de desactivar la respuesta de tensión, lo que conduce a un creciente
envejecimiento del hipocampo.
2. La muerte de las células, a su vez, conduce a una capacidad deficiente de resolución
de problemas entre las personas de edad avanzada y, en última instancia, a la
LA
demencia.
3. Este proceso fisiológico puede también afectar nuestra susceptibilidad a las
enfermedades infecciosas y nuestra recuperación de ellas en otros sistemas
patofisiológicos.
Ahora sabemos, a partir de la obra de Sapolsky, que la muerte celular del hipocampo, como
resultado de la tensión crónica y la ansiedad, ocurre en los seres humanos que tienen el trastorno de
FI
estrés postraumático.
CONTRIBUCIONES A LA RESPUESTA DE TENSIÓN:

La fisiología de la tensión tiene una influencia profunda de factores psicológicos y sociales.
Sapolsky realizó estudios en monos en virtud de que sus principales fuentes de tensión, como en el caso

de los seres humanos, son psicológicas más que físicas. Esta especie se organiza en una jerarquía social
con miembros dominantes en la parte superior y miembros sumisos en la inferior.
Hallazgos:
1. La secreción de cortisol contribuye a nuestra excitabilidad y movilización en el corto plazo pero,
si se produce en forma crónica, puede dañar el hipocampo. Además de la atrofia muscular, la
fertilidad se ve afectada por la disminución de testosterona, se genera hipertensión en el
sistema cardiovascular y se debilita la respuesta inmunológica.
2. Los machos subordinados tienen menos glóbulos blancos que los machos dominantes, signo
de supresión del sistema inmunológico. Además, los subordinados manifiestan menor
circulación de colesterol de LAD, lo cual los pone en un mayor riesgo de arterosclerosis y
cardiopatías coronarias.
3. ¿Y que hay con estar en la parte superior de la jerarquía que produce efectos positivos?
Sapolsky llegó a la conclusión de que se trata principalmente de los beneficios psicológicos de
contar con la posibilidad de predecir y controlar. El factor más importante en la regulación de
la fisiología de la tensión parece ser una sensación de control. Eldominio de las situaciones

sociales y la capacidad de afrontar cualquier tensión que surja contribuyen en gran medida a
suavizar los efectos a largo plazo de la tensión.
4. Los sucesos de vida estresantes en combinación con las vulnerabilidades psicológicas, como
un sentido de control ineficaz, son un factor determinante en los trastornos psicológicos y
físicos.
¿Hay alguna relación entre los trastornos emocionales y los físicos? Hay una relación muy
estrecha. George Vaillante, llevó a cabo un estudio de más de 200 alumnos varones de segundo curso de
la Universidad, que gozaban de buena salud mental y física. Por más de 30 años se llevó a cabo un
seguimiento minucioso de estos hombres. Hallazgos:
1. Los que desarrollaron trastornos psicológicos o que estaban bajo una tensión intensa, se
enfermaban de manera crónica o morían a una tasa significativamente más elevada que los
hombres que permanecieron bien adaptados y libres de trastornos psicológicos.
2. Esto sugiere que los mismos tipos de factores psicológicos relacionados con la tensión que
contribuyen a los trastornos psicológicos tal vez también contribuyen al desarrollo posterior de
OM
los trastornos físicos, y que la tensión, la ansiedad y la depresión tienen una relación estreche.
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE SENSACIONES DE TENSIÓN, ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y

EXCITACIÓN?
Tal vez considere que la pregunta no presenta mayor problema; sin embargo, estos 4 estados
tienen mucho en común. Que usted experimente uno u otro tal vez dependa de su sentimiento de
control en el momento, o de qué tan bien sienta que puede afrontar la amenaza o el desafío presente.
.C
A continuación se aprecia este continuo de emociones:
DD
LA
Considere la forma en cómo se siente cuando está excitado. Podría experimentar

palpitaciones, una oleada súbita de energía o nerviosismo. Sin embargo, si cuenta con
buena preparación para el reto (es decir, si es usted un confiado en sus capacidades, o
EXCITACIÓN bien se siente seguro de que se desempeñará en forma excepcional), tales sensaciones
de excitación pueden ser placenteras.
FI
A veces cuando se enfrenta a una tarea desafiante, uno siente que podría manejarla si
sólo contara con el tiempo o la ayuda necesarios, pero como no siempre se dispone de
tales recursos, solemos sentirnos presionados. En respuesta, tal vez trabajemos más

exhaustivamente para hacer lo mejor y estar perfectos, con la idea de que, al final, todo
estará bien.
TENSIÓN No obstante, si usted se halla bajo demasiada presión, tal vez se ponga tenso e irritable
o le dé un dolor de cabeza o se le revuelva el estómago. Así es como se experimenta la
tensión.
ANSIEDAD Si algo es realmente amenazador y se cree que hay poco que pueda hacerse al
respecto, quizá se experimente ansiedad.
La situación amenazadora podría ser cualquier situación, desde un ataque físico hasta
hacer el ridículo frente a alguien. A medida que su cuerpo se prepara para el desafío,
usted se preocupa cada vez más. Su sentido de control es considerablemente menor
que si estuviera tenso. En algunos casos, tal vez, no se trata en absoluto de ninguna
situación difícil. En ocasiones, experimentación la ansiedad sin razón, salvo por el hecho

de que sentimos que ciertos aspectos de nuestra vida se hallan fuera de control.
DEPRESIÓN Los individuos que perciben siempre la vida como amenazadora tal vez pierdan la
esperanza de tener el control en algún momento, y entren en un estado de depresión,
sin tratar de afrontarlo ya.
1. FACTORES COMUNES:la fisiología subyacente de estos estados emocionales particulares es

más o menos similar. Aludimos a la activación de neurotransmisores y neurohormonas
específicos para analizar la ansiedad, la depresión y los trastornos físicos relaciones con la
tensión.
2. FACTORES DIVERGENTES: ahora bien, los factores psicológicos (sentido de control y
confianza de que podemos afrontar la tensión o los retos, llamada autoeficiencia por Bandura)
parecen diferir, y por ende, conducir a sensaciones distintas.
OM
Tratamiento psicosocial de los trastornos físicos:
Los experimentos recientes sugieren que el dolor no sólo es malo para nosotros, sino que puede
matarnos.
JonhLiebeskind y colaboradores demostraron que el dolos posterior a la cirugía en las ratas duplica
la tasa a la que ocurre la metástasis (esparcen) de ciertos cánceres en los pulmones. Este efecto tal vez
sea el resultado de la interacción del dolor con el sistema inmunológico. El dolor quizás reduzca la
cantidad de células asesinas naturales en el sistema inmunológico, quizás por la reacción de tensión
.C
general al dolor. De este modo, si una rata siente un dolor extremo, la tensión asociada tal vez aumente el
dolor, completando así un círculovicioso.
Sería importante averiguar si este hallazgo se aplica a los seres humanos, pues el acuerdo general
es que somos muy renuentes a servirnos de los calmantes para enfermedades crónicas como el cáncer.
DD
Ciertos cálculos sugieren que son poco menos de la mitad los pacientes con cáncer en EEUU los que
reciben el suficiente tratamiento para el dolor. Los procedimientos de manejo de doloradecuado, sean
médicos o psicológicos, son una parte esencial del manejo de las enfermedades crónicas.
Se ha identificado una amplia variedad de tratamientos psicosociales para los trastornos

físicos y el dolor, entre los que se cuentan la biorretroalimentación, los procedimientos de relajación y la
LA
hipnosis. Sin embargo, en virtud de la función predominante de la tensión en la etiología y el

mantenimiento de muchos trastornos físicos, se incorporan cada vez más programas completos de
manejo de la tensión en los centros médicos en donde se tratan tales trastornos.
1. BIORRETROALIMENTACIÓN
PRIMER PASO: La biorretroalimentación es un proceso para hacer que los pacientes adquieran
FI
conciencia de funciones fisiológicas específicas que, por lo común, no advertirían de manera conscientes,
como el ritmo cardíaco, la presión sanguínea, la tensión muscular en áreas específicas del cuerpo, los
ritmos de EEG (ondas cerebrales) y los patrones de flujo sanguíneo.
Neil Miller informó que las ratas podían aprender a controlar directamente muchas de estas

respuestas; se sirvió de una variante de procedimientos del condicionamiento operante con la que se
reforzaba a los animales para que aumentaran o disminuyeran sus respuestas fisiológicas.
SEGUNDO PASO: Los clínicos se valen de equipo de monitoreo para hacer que la respuesta,
digamos, del ritmo cardíaco, sea visible o audible para el paciente. Éste trabaja entonces con el terapeuta
para aprender a controlar la respuesta. Una respuesta eficaz produce cierto tipo de señal.
Los investigadores descubrieron que los seres humanos podían discriminar los cambios en la
actividad del sistema nervioso autónomo con un elevado grado de eficacia. La pregunta que se abre es:
¿por qué la gente no discrimina comúnmente sus estados internos?
• Zillmann sugiere que se han desarrollado nuestras capacidades a este respecto, pero que hemos
perdido sencillamente destreza por falta de práctica.
• Shapiro sugiere que, en un sentido evolutivo, tal vez haya sido más adaptativo alejar nuestra
atención del control preciso de nuestras respuestas internas. Propone que si los seres humanos
funcionan como cazadores recolectores o en la casa o en la oficina, serían mucho menos
eficientes si los distrajera continuamente una agitación de estímulos internos. Es otras palabras,
para concentrarnos con éxito en la tarea que tenemos a la mano, tal vez nos haya resultado

necesarios ignorar nuestro funcionamientointerno y lo hayamos dejado en manos de las partes
más automáticas y menos conscientes del cerebro. Desde luego, las sensaciones internas a
menudo toman control de nuestra consciencia y nos hacen conscientes de nuestras necesidades
(ejemplo: sensaciones que indican la necesidad de orinar, o los retorcijones de hambre).
OBJETIVO: Un objetivo de la biorretroalimentación ha sido reducir la tensión en los músculos de

la cabeza y el cuero cabelludo, lo que alivia los dolores de cabeza. Las investigaciones sostienen que
dicha técnica era exitosa en esta área, aunque no más que los procedimientos de relajación muscular
profunda. Por estos resultados, algunos han considerado que podrían conseguirse los efectos de la
biorretroalimentación, en el caso de los dolores de cabeza por tensión con sólo enseñar a la gente a
relajarse. En efecto, se llegó a la conclusión de que el éxito de la biorretroalimentación, al menos para
los dolores de cabeza, no depende tanto de la reducción de tensión sino del grado en que los
procedimientos infunden una sensación de control sobre el dolor.
2. RELAJACIÓN Y MEDITACIÓN:
También se han empleado diversos tipos de procedimientos de relajación y meditación, ya sea solos o en
OM
combinación con otras técnicas, para tratar los trastornos físicos y el dolor de los pacientes.
• En la RELAJACIÓN PROGRESIVA DE MÚSCULOS, las personas adquieren una consciencia
plena de cualquier tensión corporal y la contraatacan al relajar ciertos grupos de músculos.
Aprender el arte de la relajación es un procedimiento estructurado que llevaba meses o hasta años
en perfeccionar. Sin embargo, en la mayoría de las clínicas contemporáneas, la técnica se aprende
en un plazo de semanas y pocas veces se utiliza como tratamiento único.
• MEDITACIÓN TRASCENDENTAL: Hay una gran cantidad de procedimientos para concentrar la
.C
atención, ya sea en una parte especifica del cuerpo o en un solo pensamiento o imagen. Este
enfoque de la atención a menudo se acompaña por una respiración lenta y regular. En la
meditación trascendental la atención se enfoca sólo en la repetición de una sílaba o un mantra.
• RESPUESTA DE RELAJACIÓN: Benson, H. despojó la meditación trascendental de lo
DD
considerado por el como no esencial y desarrollo un procedimiento breve denominado “respuesta
de relajación”, en el que una persona repite un mantra en voz baja para aminorar la distracción,
cerrando la mente a pensamientos molestos. Aunque Benson sugería que la persona se
concentrara en la palabra “uno”, serviría cualquier otra palabra o frase neutral. Los individuos que
meditan por 10 o 20 minutos diarios informan que se sienten mucho más tranquilos o más
relajados durante el día.
LA
Estos procedimientos breves y sencillos pueden ser muy eficaces para reducir realmente el flujo de
ciertos neurotransmisores y hormonas de la tensión, efecto que tal vez esté mediado por una sensación
de mayor control y dominio.
La relajación tiene en general efectos positivos en los dolores de cabeza, la hipertensión y el dolor
agudo y crónico, aunque los resultados son más o menos modestos. No obstante, la relajación y la
FI
meditación son casi siempre parte de un programa de manejo del dolor completo:
PROGRAMA COMPLETO DE REDUCCIÓN DEL DOLOR Y LA TENSIÓN

En el programa propio de manejo de la tensión, los individuos practican una gran variedad de
procedimientos de manejo de la tensión que se les presentan en un libro de trabajo.

1. APRENDER A SUPERVISAR LA TENSIÓN: En primer lugar, aprenden a percibir su tensión de

manera muy minuciosa y a identificar los sucesos estresantes en su vida diaria. A los pacientes se
les enseña a ser muy específicos sobre el registro de los momentos en que experimenta tensión, la
intensidad de la misma y lo que parece activarla. También anotan los síntomas somáticos y los
pensamientos que tienen lugar cuando están tensos. Todo este seguimiento se vuelve importante
para llevar a cabo el programa, ero puede ser de mucha utilidad por sí mismo, pues revela
patrones y causas precisos de tensión y ayuda a que los pacientes aprendan a saber qué
modificaciones tiene que realizar para afrontar mejor la tensión.
2. RELAJACIÓN MUSCULAR PROFUNDA: Luego de aprender a supervisar la tensión, a los
pacientes se les enseña la relajación muscular profunda, la cual comprende, en primer término (a),
tensar diversos músculos para identificar la ubicación de distintos grupos musculares; a los
pacientes se les enseña después (b),en forma sistemática, a relajar los grupos musculares más
allá del punto de inactividad; es decir, a “soltar” en forma activa el musculo, de manera que no
quede tensión en él.
3. VALORACIONES Y ACTITUDES: son una parte importante de la tensión, y los pacientes
aprenden a saber cómo exageran la repercusión negativa de los sucesos en su vida diaria. En el
programa, el terapeuta y el paciente se sirven de la terapia cognoscitiva para desarrollar

valoraciones y actitudes más realistas. Los individuos trabajan arduamente en identificar
pensamientos negativos irreales y desarrollar nuevas valoraciones y actitudes casi de manera
instantánea cuando sobrevienen las ideas negativas. Tal evaluación a menudo es la parte más
difícil del programa. Una vez que asimiló los principios de la sesión, el paciente comienza a aplicar
lo aprendido en la terapia cognoscitiva para revalorar las situaciones estresantes.
4. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO: Por último, los pacientes en los programas de reducción
de tensión desarrollan nuevas estrategias de afrontamiento, como el “entrenamiento de la
administración del tiempo” y el de “asertividad”. Durante el entrenamiento de (a) la
administración del tiempo se les pide a los pacientes que clasifiquen las actividades según sus
prioridades y presten menos atención a las exigencias que no son esenciales. Durante el
entrenamiento (b) de la asertividad, los pacientes aprenden a defenderse en forma apropiada. Los
pacientes también(c) asimilan otros procedimientos para manejar los problemas de la vida diaria.
En una gran cantidad de estudios se ha evaluado cierta versión de este programa completo. Los
resultados sugieren que en general, resulta mucho más eficaz que los componentes aislados por sí
OM
mismos, como la relajación o la biorretroalimentación, para el dolor crónico.
NEGACIÓN COMO MEDIO DE AFRONTAMIENTO:

Hemos destacado la importancia de confrontar y trabajar las sensaciones propias, en particular
después de sucesos estresantes o traumáticos.
Los profesionales han reconocido la importancia que tiene liberar o procesas las experiencias
emocionales intensas a fin de superarlas y desarrollar mejores respuestas de afrontamiento.
.C
Scheier y colaboradores descubrieron que la gente optimista tiene menos probabilidades de
valerse de la negación como medio de afrontamiento con un estresor grave. La mayoría de los
profesionales de la salud mental trabaja para eliminar la negación, pues ésta tiene muchos efectos
negativos.
DD
Taylor, S. señala que la mayoría de los individuos que tienen buen funcionamiento, niega las
consecuencias de una afección potencialmente seria, al menos en un principio. Una reacción común es
suponer que lo que tienen no es grave o desaparecerá con rapidez. Muchas personas con enfermedades
graves reaccionan de esta manera, incluidas las que tienen cáncer y cardiopatías coronarias.
Varios grupos de investigadores han descubierto que, durante el periodo en extremo estresante en
que se les diagnostica por primera vez la enfermedad, negar las consecuencias generales y la ansiedad y
LA
la depresión tal vez ayude a que asimilen la noticia más fácilmente. Así, la persona es más capaz de
desarrollar más tarde respuestas de afrontamientos.
Otros estudios muestran menores niveles de corticosteroides y otras respuestas relacionadas con
la tensión entre quieren se mantenían renuentes durante la fase más estresante de la enfermedad. En el
largo plazo, sin embargo, todas las pruebas señalan que en algún momento tenemos que hacer frente a la
situación, procesar nuestras emociones y aceptar lo que esté sucediendo.
FI
RESUMEN
FACTORES • Los factores psicológicos y sociales desempeñan una función importante en el

PSICOLÓGICOS Y desarrollo y mantenimiento de una gran cantidad de trastornos físicos.

SOCIALES QUE • Como resultado del creciente interés por los factores psicológicos que
INFLUYEN EN LA contribuyen a las enfermedades, han surgido dos campos de estudio. La
medicina conductual, que comprende la aplicación de técnicas de las ciencias
BIOLOGÍA
de la conducta para prevenir, diagnosticad y tratar problemas médicos; y la
psicología de la salud, o subcampo, que se concentra en los factores
psicológicos asociados con la promoción de la salud y el bienestar.
• Los factores psicológicos y sociales tal vez contribuyan directamente a las
dolencias y las enfermedades a través de los efectos psicológicos de la tensión
en el sistema inmunológico y otras funciones físicas. Si se compromete el
sistema inmunológico, quizá no tarde mucho en ser incapaz de atacar y
eliminar los antígenos del cuerpo de manera eficaz, o tal vez comience incluso
a atacar el tejido normal del cuerpo, proceso conocido como enfermedad auto
inmunológica.
• La creciente conciencia sobre las diversas conexiones entre el sistema
nervioso y el sistema inmunológico han dado por resultado el nuevo campo de
la psiconeuroinmunología.
• Las enfermedades que tal vez tengan relación en parte con los efectos de la

tensión en el sistema inmunológico abarcan el SIDA, la artritis reumatoide y el
cáncer.
• Los patrones de comportamiento o el estilo de vida arraigados tal vez pongan
en riesgo a las personas de desarrollar ciertos trastornos físicos. Por ejemplo:
las prácticas sexuales poco saludables, los patrones de comportamiento poco
saludables como los malos hábitos alimentarios, la falta de ejercicio.
• Los factores psicológicos y sociales contribuyen también al dolor crónico. El
cerebro inhibe el dolor mediante opiáceos endógenos que se generan de
manera natural, los cuales pueden tener relación con una gran variedad de
trastornos psicológicos.
TRATAMIENTO • Se ha desarrollado una gran diversidad de tratamientos psicosociales con el
PSICOSOCIAL DE objeto de tratar o prevenir los trastornos físicos. Entre éstos, se halla la
LOS TRASTORNOS biorretroalimentación y la respuesta de relajación.
FÍSICOS
OM
PROGRAMA • Los programas de reducción de tensión y dolor comprenden no sólo la
COMPLETO DE relajación y técnicas relacionadas, sino también nuevos métodos para motivar
REDUCCIÓN DE LA un afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensión, valoraciones realistas
TENSIÓN Y DEL y mejoramiento de actitudes por medio de la terapia cognoscitiva.
• Los programas completos son por lo general más eficaces que los
DOLOR
componentes individuales suministrados por separado.
MODIFICACIÓN DE •
CONDUCTAS Y
ESTILOS DE VIDA
PARA PROMOVER .C Otras intervenciones tiene por objetivo la modificación de comportamientos
como las prácticas sexuales no seguras, el tabaquismo y los hábitos
alimentarios poco saludables. Tales esfuerzos se han realizado en muchas
áreas, incluido el control de lesiones, la prevención de SIDA, las campañas en
DD
China para dejar de fumar y el Estudio de Tres comunidades, a fin de reducir
SALUD
los factores de riesgo de enfermedades.
LA
Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnostico.

Prólogo e Introducción - OMS
La conversión de las pautas diagnosticas en criterios individualizados y algoritmos diagnósticos ha sido

muy útil para detectar y corregir inconsistencias, ambigüedades y solapamientos de la clasificación.
FI
Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado.
Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características secundarias que aunque menos
especificas, son relevantes. A continuación aparecen unas Pautas para el diagnostico. En la mayoría de
los casos indican el numero y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnostico fiable.

En la redacción de los síntomas se ha mantenido un cierto grado de flexibilidad para que la clasificación
pueda ser utilizada en variadas situaciones clínicas.
Entrevista con un paciente depresivo suicida - Beck, Rush, Shaw, Emery
La paciente era una psicóloga clínica de 40 años a quien su novio acababa de abandonar. Presentaba una
historia de depresiones intermitentes desde la edad de 12 años; había recibido distintos tipos de terapia
psicológica, fármacos antidepresivos, terapia electroconvulsiva y había estado hospitalizada varias veces.
Primera parte: preguntas para elicitar la información esencial.
1. Intensidad de la depresión. Grado de intencionalidad suicida.
2. Actitudes ante la cita (expectativas relativas a la terapia).
3. Emergencia de los deseos suicidas: problema critico inmediato.

4. Intento de encontrar un punto para la intervención terapéutica: desesperanza-actitudes negativas hacia
el futuro.
5. Aceptación de la seriedad del deseo de morir, pero considerándolo como un tema susceptible de un
examen posterior –”Discutir las ventajas y los inconvenientes”
6. Capacidad de verse a sí misma con objetividad; probar el grado de fijación de las ideas irracionales;
probar la responsividad hacia el terapeuta.
Segunda parte: ampliar las perspectivas de la paciente.
1. Aislar el factor desencadenante –la ruptura con su novio–; reducir el empleo de las preguntas.
2. Determinar el significado de la ruptura para la paciente.
3. Problema psicológico inmediato: “No tengo nada”.
OM
4. Cuestionar la conclusión “No tengo nada”.
5. Probar otras fuentes de satisfacción que sean importantes para ella.
6. Reforzar el contacto con la realidad y el autoconcepto positivo.
Tercera parte: “terapia basada en las alternativas”
.C
1. El terapeuta se muestra muy activo para hacer que la paciente se interese en la comprensión del
problema y en el modo de enfrentarse a él. Inducir a la paciente a examinar otras opciones (T38).
“Eliminar” el suicidio como opción.
DD
2. Neutralizar o modificar el pensamiento absolutista de la paciente, haciendo que se vea a sí misma, su
futuro y sus experiencias en términos cuantitativos.
3. Feedback: información importante. Buscar (a) el cambio de sentimientos, (b) afirmaciones positivas
sobre sí misma, (c) el consenso con la solución del problema por parte de la paciente (P47).
LA
Cuarta parte: obtener datos más precisos
1. Mayor colaboración terapéutica: discusión sobre el fundamento teórico y las técnicas terapéuticas.
2. Poner a prueba las conclusiones de la paciente sobre su falta de satisfacción, refutando a la vez,
indirectamente, su conclusión.
FI
3. Expresión espontánea de la paciente, “¿Puedo decirle algo positivo?”
4. Intentos periódicos de evocar una respuesta de alegría.
Quinta parte: conclusión

1. Reforzar la independencia (T106), la capacidad de ayudarse a sí misma, el optimismo.

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Final del Psicoterapias 2018

Las aplicaciones de la psicoterapia - Keegan

El objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. El

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Introducción y reseña histórica – Lambert

cantidad como en calidad de las investigaciones.

1. Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas

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2. De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en la

Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un

a. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y normas de

TAE (TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a

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EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA

MODELO DEFINICIÓN OBJETIVOS CARACTERISTICAS CRITICAS

pacientes. mismo paciente. Las

tradición más que en

INTEGRA- de dos o más tiene la diversidad teórica.

LOS PROFESIONALES QUE PRACTICAN LA PSICOTERAPIA:

Después de la guerra, la escasez de psiquiatras llevó a que se organizaran cursos de entrenamiento en

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INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:

terapias son limitadas intencionalmente.

EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:

EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:

FOCALIZADA información a los terapeutas, supervisores y al paciente. Así, los resultados de la

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Se habla de trastornos mentales, no enfermedades. El concepto de enfermedad implica una etiología,

asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el

realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de

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Hacia un sistema de clasificación Cognitivo-Conductual de los Trastornos mentales - Hofmann

campos y con diferentes formaciones academicas.

La necesidad de definir y clasificar los trastornos mentales

disfunción de los procesos psicológicos, biológicos, o de funcionamiento mental subyacente”.

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Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP): promueve la práctica psicológica efectiva y

psicofármacos, y por tanto destacar la contribución de los tratamientos psicológicos.

Relación entre PBEP y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAE):

Parten de un tratamiento y se preguntan si Es el concepto más amplio.

Articula un proceso de toma de decisiones para

Es la integración de la mejor investigación

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El propósito de la PBEP es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública

1. La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIÓN DISPONIBLE: Se refiere a los resultados científicos

 La Salud Pública y la investigación etnográfica para averiguar la disponibilidad, la utilización y la

 Los estudios de procesos-resultados para identificar los mecanismos de cambio.

 Los estudios de intervenciones en entornos naturales.

I) Eficacia del tratamiento (evaluación sistemática y científica para determinar si un tratamiento

2. CALIFICACIÓN CLÍNICA: Es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de

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Componentes de la Calificación Clínica:

e) Apropiada evaluación y utilización de la evidencia de investigación.

f) Comprensión de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el tratamiento

g) Búsqueda de recursos disponibles (por ej consultas entre especialistas, etc.)

La colaboración respetuosa entre los investigadores y los terapeutas calificados promoverá la

• Estudiar las condiciones que maximizan la calificación clínica

3. CARACTERÍSTICAS, CULTURA y PREFERENCIAS del PACIENTE: Es más probable que los

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c) Los factores socioculturales y familiares.