REVISION DE TEMAS "oJ - Vol. " N" J R" Col.

C1RUGIA €9
Atención Prehospitalaria y Transporte del Paciente
Poli traumatizado
R. E. CAICEDO, MD, SCC.

Palabras Claves: Atención primaria, Prevención. Reanimación prehospitalaria, Transporte rápido, Triage, Rehabilitación.

El propOl/to del presente artículo es rel'isar en forma FASES DE LA ATENCION DEL TRAUMA
hreve la atención primaria, el transporte del paciente
I)()!itraumati;:ado; mostrar la distrihución de la mortalidad La óptima atención del trauma debe incluir las cuatro fases
por traUI//({, las fases de Sil atención integral y discutir el siguientes (Ver Esquema de Variables):
desarrollo de los sistemas de atención del trauma (SAT);
cómo dehe ser la evaluación (triage) y reanimación en el 1. Preventiva
sitio del accidente; cuáles son las situaciones en donde no
tiene heneficio la intervención prehospitalaria, las con- TI. Prehospitalaria
troversias, el transporte, las escalas más usadas en la
III. Hospitalaria
clasificación de la grCll'edad, la evaluación primaria
hospitalaria y la importancia de la reanimación en salas IV. Rehabilitación (5)
de cirugía.
Esquema de variables. Optima atención en el trauma.
INTRODUCCION FASES DE LA OPTIMA ATENCION EN EL TRAUMA

1. PREVENTIVA
El trauma constituye la primera causa de morbimortalidad
TRAUMA
en Colombia; es el primer motivo de ingreso a los ser-
vicios de urgencias en nuestros hospitales; en el Hospital 11.PREHOSPITALARIA
San Juan de Dios de Bogotá es la causa del 80% de todas
las intervenciones quirúrgicas que allí se realizan.
IVIA
.
RECONOCER

AEREA
ANORMALIDADES
,
IRESPIRACION ICIRCULACION
A B e
El óptimo tratamiento del paciente traumatizado en la fase TRIAGE
TRATAMIENTO DE
prehospitalaria y hospitalaria, constituye y sigue siendo un (RTS < 11) 1.
2.
S. V + ECG
NAT ANATOMICA
SITUACIONES
SUSCEPTIBLES

reto fundamental, porque las decisiones más importantes

.
3. MEe TRAUMA DE INTERVENCION
4. 'EDAD, ENF CQNCQM PREHOSPITALARIA

deben ser tomadas en las condiciones más difíciles, en el ,

LEVE GRAVE

ticmpo más corto del proceso, y es justamente de esas

TRANSPORTE RAPIDO
decisiones iniciales que depende la vida del paciente. ,
1m. HOSPITALARIA - CENTRO DE TRAUMA I
,
Es bien conocida la distribución de mortalidad por trauma:
aproximadamente el 50% ocurre en el momento del acci-
dente, un 30% sc produce en las primeras horas de
EVALUACIQN

• GRAVE
. 1 RIA t

MODERADA
CLASIFICACION

,
I
GRAVEDAD

LEVE

atención médica por traumatismo craneoencefálico o

sangrado incontrolable, y el 20% restante sobreviene a las
REANIMACION
SALA DE CIRUGIA
EN REANIMACION
URGENCIAS
EN

.
EVALUACION
(ESTUDIO)
2 RIA

,
3 ó 4 semanas, al cabo de las cuales el paciente fallece TRATAMIENTO OUIRURGICO '" .
,-)

como resultado de una falla multisistémica o multiorgánica

(FMO) por sepsis.
• GRAVE
MINIMOS
MODERADA
SIGNOS

INESTABILIDAD
LEVE
DE VIDA

HEMODINAMICA
IV. REHABILITACION
.
OBSERVACION
MANEJO TX ASOCIADO

ESTABILIDAD HEMODINAMICA

FASE PREVENTIVA

Esta es quizá la fase fundamental. Implica un desarrollo en

Doctor Ruhén Ernesto Caicedo Beltrán, Instructor Asoc. el nivel sociocultural que comprende los diferentes niveles
de Cirugía Gra/., Hosp. San Juan de Dios, Fae. de Med., educativos comenzando por la educación preescolar y
U. Na/., Bogotá, D. c., Colomhia. llegando hasta la empresa o la fábrica e incluye campañas
213
R. E. CAICEDO

masivas de divulgación, tendientes a la toma de conciencia a. Emergente

por parte de la comunidad sobre cuáles elementos con-
tribuyen a aumentar la incidencia de accidentalidad y b. Urgente.
agresividad que finalmente terminan en el trauma; el in- c. Requerimiento de cuidado médico pero no emergente
cremento e impulso de cursos de primeros auxilios y ni urgente ( 5, 6).
atención inicial de emergencias médicas, haciendo énfasis
en aquellas cosas que deben evitarse y en las condiciones El objeto del cuidado prehospitalario, es entregar el pa-
en las cuales debe transportarse el paciente traumatizado. ciente vivo para que sea sometido a un cuidado definitivo.
Todo ello favorece y es el paso inicial en la creación de
sistemas de atención del trauma.
Evaluación y reanimación en el sitio del trauma

FASE PREHOSPITALARIA En este momento, reconocer las anormalidades fisiológicas

es más importante que establecer su etiología. ~
A fines de la década de los 60' s el incremento progresivo
en la incidencia del trauma en los Estados Unidos, Es importante el seguimiento estricto de un protocolo es-
despertó el interés por sistematizar su atención. La tablecido por el sistema de atención del trauma que in-
Academia de Ciencias fue la iniciadora en la identificación cluya: prioridad del paciente, triage, tratamiento inicial,
y tratamiento de la emergencia prehospitalaria en el comunicación y medidas terapéuticas avanzadas como
trauma. Para 1970 más de 30 artículos en la literatura cardioversión, desfibrilación y manejo de la vía aérea.
médica de este país habían demostrado que entre el 30 y el
80% de la mortalidad por trauma habría podido ser Necesidad de inten'enClOn inicia/. Existen ciertas
prevenida (8, 9). Para 1980 se registró un notorio situaciones que requieren intervención por los paramédicos
crecimiento en el sistema de atención del trauma y para el en el paciente poli traumatizado: compromiso de la vía
comienzo de la presente década se habló de una pro- aérea, fractura potencial de la columna cervical o torácica,
babilidad de sobrevida cercana al 90% en pacientes cuya tórax inestable y contusión pulmonar, pérdida de la pared
atención inicial se hacía cuando aún tenían signos sutiles torácica, neumotórax abierto, traumatismo craneoencefá-
de vida y eran rápidamente transportados a un centro de lico, sangrado externo obvio y fracturas de pelvis o de los
atención del trauma (2). Infortunadamente, en nuestro miembros (8, 10).
medio no se ha desarrollado un sistema de atención in-
tegral del trauma que incluya la fase prehospitalaria. Los Evaluación inicial. La evaluación inicial con el A, B, C:
sistemas actuales en Colombia se limitan a la atención detectar la dificultad respiratoria, la anormalidad en la
hospitalaria y se ha descuidado la atención inicial y el excursión, simetría y movimientos torácicos, desviación de
transporte del paciente traumatizado. la tráquea y el estado de las venas del cuello.

Creación de sistemas de atención del trauma Trauma Torácico. La atención de los pacientes con trauma
torácico en la fase prehospitalaria se inicia asegurando una
Estructurar un sistema de atención del trauma en nuestro
vía aérea permeable y la administración de oxígeno tan
medio incluye la creación de un mecanismo de atención y
cercana al 100'10 como sea posible. La asistencia ven-
transporte prehospitalarios mediante el fortalecimiento de
la red hospitalaria existente y la fijación de los diferentes tilatoria se utiliza cuando es necesaria y la hiperventilación
niveles de atención de acuerdo con los recursos dis- cuando hay evidencia de trauma craneoencefálico severo.
ponibles en cada centro asistencial dotado adecuadamente Con la sospecha de un neumotórax se inicia la
del personal de salud calificado en el manejo del paciente administración de oxígeno y si no existen contrain-
traumatizado, y provisto todo el sistema de una red de dicaciones (por ejemplo, una fractura de columna), el
comunicación eficiente. transporte debe realizarse en posición semisentada,
vigilando cuidadosamente la aparición de un neumotórax a
Particularmente, en lo relacionado con la atención y tensión.
transporte prehospitalarios, se requiere de:
El neumotórax abierto se trata con el cubrimiento del
A. Grupo calificado de paramédicos defecto en la pared torácica con un apósito fijado en tres
sitios: uno superior y dos laterales, disminuyendo la
B. Grupo de cirujanos expertos posibilidad de un neumotórax a tensión y reduciendo el
riesgo de contaminación (1, 10).
C. Personal administrativo
D. Programa de rehabilitación El tratamiento de un neumotórax a tensión en el sitio del
accidente depende de las condiciones locales, el tiempo de
El grupo de paramédicos comprende personas cuyo transporte y la dirección médica que se tenga.
adiestramiento varía entre las 40 y 500 horas, de acuerdo
con los niveles de atención. SaflRrado externo. El sangrado externo se controla por
presión directa evitando el uso de torniquetes o vendas
Al paciente durante esa fase inicial se le asigna un nivel compresivas de alta presión. La administración de líquidos
de prioridad de atención, así: parenterales no debe iniciarse en el sitio del accidente,

214
 ATENCION PREHOSPITALARIA y TRANSP. EN LA SEPSIS ABDOMINAL

sino camino al centro hospitalario, pues estudios recientes El esquema de variables o esquema de flujo comprende
han demostrado que su iniciación en el lugar del accidente cuatro pasos básicos: el primero de ellos mide los signos
ocasiona pérdida de tiempo precioso en el tratamiento vitales y el estado de conciencia, y de acuerdo con su
definitivo del paciente (5, 6). depresión refiere o no el paciente a un centro de trauma.

Inmol'ili;:ación de fálctllras. Ante la sospecha de la exis- El segundo paso investiga la naturaleza anatómica de la
tencia de una fractura cervical debe procederse a la lesión, y remite los pacientes al centro de trauma cuando
inmovilización mediante el empleo de un collar. presentan heridas penetrantes, tórax inestable, fractura
pélvica o amputaciones.Si lo anterior no se observa, se
La inmovilización de fracturas en el sitio del accidente es sigue con el tercer paso que evalúa el mecanismo del
útil si da como resultado el alivio del dolor y la mejoría trauma y el impacto energético, como sería la eyección
del estado circulatorio del miembro afectado. desde un automóvil, la muerte de otro pasajero en el
mismo vehículo, la caída de grandes alturas, la velocidad
O¡~jetos impactados. Los objetos impactados en cualquier inicial y el cambio de velocidad, para decidir la remisión a
lugar del organismo deben ser dejados en su sitio para un centro de trauma. En caso de que lo anotado no haya
realizar su posterior extracción en condiciones quirúrgicas. ocurrido, se procede con el cuarto y último paso que
analiza la edad del paciente (menor de 5 o mayor de 55
años), la presencia de enfermedad previa (cardíaca, pul-
IntefTención sin beneficio. Existen algunas situaciones en
monar, endocrina, metabólica, hepática, cancerosa o
las cuales la intervención prehospitalaria no tiene
coagulopatía) para determinar su remisión final a un
beneficio alguno: transección de la aorta, hemotórax
centro de trauma. Por último, se recomienda la evaluación
masivo, taponamiento cardíaco, ruptura del diafragma con médica en todos los casos (1, 6).
hernia diafragmática aguda, sección de la tráquea o de los
bronquios, lesión del hilio pulmonar, ruptura cardíaca,
lesión valvular cardíaca aguda y aspiración de cuerpo Transporte
extraño en la tráquea distal o en los bronquios (S-lO).
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del
Controversias. Existen controversias en cuanto a la transporte adecuado, oportuno y rápido de un paciente
aplicación de algunas medidas terapéuticas en la fase severamente traumatizado, efectuado por un personal
prehospitalaria y entre ellas las más importantes son: el entrenado, con los elementos necesarios, con una dirección
uso de prendas antishock, la descompresión pleural y la adecuada, llevando al paciente grave en el menor tiempo
cricotiroidotomía . En algunos protocolos como el de posible a la institución correspondiente (1, 2).
Maryland, se indica el empleo de prendas antishock cuan-
do la presión sanguínea es inferior a SO mmHg en adultos: La historia del transporte de pacientes es muy vieja;
sin embargo, su empleo en esas condiciones no es acep- recuérdense los que fueron transportados en globos en
tado por todos los grupos. Existe sí un consenso en cuanto 1870. Se generó una gran publicidad en el transporte de
a sus contraindicaciones: hemorragia incontrolable por en- pacientes a los MASH en las guerras de Vietnam y Corea.
cima del sitio de aplicación, dificultad respiratoria y el Sin embargo, la decisión del modo apropiado y el vehículo
embarazo en su tercer trimestre. La realización de una disponible debe incluir el análisis de las ventajas y desven-
descompresión pleural deberá evaluarse en cuanto a su tajas de las varias formas de transporte terrestre o aéreo
riesgo-beneficio, teniendo presente la condición clínica del por helicóptero o aeroplano.
paciente, la factibilidad de realizarla dadas las condiciones
locales y la calificación del personal y, finalmente, la dis- Para decidir el sistema de transporte se deben considerar
tancia por recorrer. La cricotiroidotomía necesita estudios las siguientes factores: el diagnóstico, la estabilidad
científicos controlados para poder evaluar y elucidar su médica y las posibles complicaciones durante el
papel en la fase prehospitalaria (10). transporte, dadas las condiciones del paciente que exijan
de un cuidado médico avanzado; la distancia y duración
del traslado al hospital de referencia, las características
Triage geográficas que dificulten el transporte rápido y, final-
mente, los medios de transporte disponibles.
El Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
ha tomado del Resived Trauma Score (RTS), y de Transporte terrestre. Las ventajas del transporte terrestre
elementos individuales de éste, un número de criterios de son: servicio de puerta a puerta; en situaciones de emer-
trauma específico y otro número de conceptos sobre gencia el equipo puede detener el vehículo y dar el
mecanismos del trauma, para combinarlos y crear cuidado necesario al paciente; fácil maniobrabilidad del
esquemas de variables, para ser usados en el sitio del acci- personal; puede disponerse de más personal y más
dente con miras a realizar la distribución de los pacientes a vehículos en situaciones de desastre; menor costo; pueden
los diferentes niveles de atención, a fin de asegurar que el ir familiares acompañantes en caso necesario (niños
"paciente correcto llegue al centro de trauma correcto". El traumatizados). Sus desventajas son: posibilidad de enfer-
uso del RTS ha demostrado ser útil también para realizar medades en movimiento, lentitud del transporte por
el triage en los pacientes pediátricos. dificultades en el tránsito, dolor del paciente por la calidad

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R. E. CAICEDO

del terreno, interferencias con los equipos de ambulancia, Evaluación primaria hospitalaria
alteraciones de la comunicación y limitación en el tiempo
de uso de la batería de los equipos necesarios para el Al ingresar el paciente al Servicio de Urgencias, es impor-
cuidado y soporte del paciente (1, 2, 8). tante recordar que todas las acciones de registro de datos,
examen físico y reanimación deben ser hechas en simul-
Transporte aéreo. Las ventajas del transporte aéreo son: taneidad por todo el equipo de trauma, mediante el
rapidez, menor posibilidad del traumatismo en pacientes registro del mecanismo de la lesión, el tiempo de
con lesiones de columna, menor riesgo de accidentes. Sus evolución, los antecedentes (alergias), el uso de
desventajas: la necesidad de aeropuertos o helipuertos, medicamentos, la patología previa, la hora de la última
menor capacidad, alteraciones del paciente con dificultad comida y de cuáles fueron los eventos previos al trauma.
respiratoria a alturas superiores a los 8.000 pies, y su
elevado costo (2). Un paso fundamental es desvestir completamente al pa-
ciente sin olvidar el examen del dorso, la región perineaL
el recto, la vagina y la región perineal para evitar que
lB. FASE HOSPITALARIA
pasen inadvertidas algunas lesiones.
Clasificación de la severidad del trauma
La ventilación pulmonar se investiga con la inspección de
El concepto de clasificación del trauma es relativamente la caja torácica, la palpación para descubrir fracturas o en-
nuevo; en la Tabla l se enumeran los elementos selec- fisema subcutáneo, percusión y auscultación en búsqueda
cionados en las diferentes escalas de trauma. de patologías como hemo o neumotórax.

El gasto cardíaco se evalúa a través de la medición del

Tabla 1. Clasificaciones de la severidad del trauma, según
pulso (frecuencia, regularidad y calidad), la perfusión
di versos parámetr()s,,-'. _
cutánea (color, temperatura, llenado capilar), el estado
Parámetros Glasgow Triage T. Score RTS mental y el gasto urinario.
(1974) (1980) (1981) (1989)
Son preferibles los catéteres periféricos a los centrales que
Respuesta motora x x x x
pueden constituirse en verdaderas armas mortales,
Respuesta verbal x x x x colocados a pacientes ya comprometidos con riesgos de
lesión vascular, que eventualmente conducen a un hemo o
Abertura ocular x x x x neumotórax, contribuyendo de esta forma a incrementar su
gravedad.
Expansión torácica x x
Llenado capilar x x Es aconsejable, en caso necesario, practicar venodisección
y a través de ella colocar catéteres de grueso calibre para
Frec. respiratoria x* x* x obtener mediciones de la presión venosa centraL de suma
importancia en el diagnóstico del taponamiento cardíaco.
Presión arterial x

* Usaron esfuerzos respiratorios, no frecuencia respiratoria. En este momento se toman las muestras sanguíneas
necesarias para la hemoclasificación, solicitud de
exámenes de laboratorio y pruebas cruzadas de sangre.
Los índices más usados son la Escala de Severidad del
Trauma Revisado (TRISS) y el Indice de Trauma (lT). El La suplencia del déficit el volumen sanguíneo ocasionado
TRISS comprende: la edad del paciente, la escala por hemorragia se puede manejar inicialmente con cris-
anatómica (lSS) y la fisiológica (RTS). taloides y glóbulos rojos concentrados; de no existir su
disponibilidad inmediata puede administrarse el grupo O
El IT incluye el Indice de Trauma Abdominal (ATI) y el negativo. Una opción adicional es el empleo de aparatos
Indice de Trauma Torácico (TTI). La importancia de estos de autotransfusión.
índices de severidad estriba en permitir establecer un
pronóstico de la morbimortalidad, poder unificar el len- El tratamiento de la fractura pélvica continúa planteando
guaje, hacer comparaciones entre diferentes instituciones o un gran reto al equipo de trauma y su manejo sobrepasa
de grupos de pacientes en una misma institución bajo los propósitos de este artículo. Sin embargo, cabe señalar
diferentes regímenes terapéuticos, para evaluar la efec- que debido a la gran pérdida sanguínea que ocasiona, que
tividad y calidad en la prestación del servicio de urgen- llega a acumular volúmenes superiores a los 3.000 mL, la
cias, para justificar la transferencia de pacientes de una prioridad continúa siendo el soporte hemodinámico a
institución a otra de mayores recursos, y para hacer es- través de la infusión masiva de cristaloides, el remplazo
tudios comparativos entre grupos de pacientes de mal sanguíneo y la detención de la hemorragia a través de la
pronóstico con el fin de aplicar nuevos medicamentos y fijación externa o la embolización arteriográgica selectiva.
tecnologías (3).

216
 ATENCION PREHOSPITALARIA y TRANSP. EN LA SEPSIS ABDOMINAL

El examen neurológico sc inicia con la exploración En Colombia tenemos que hacer todos los esfuerzos
pupilar, el estado de conciencia, recordando la sigla posibles para que en un futuro próximo podamos disponer
AVPU (en inglés): alerta, responde a estímulos vocales, de toda la infraestructura que ha demostrado en otros
responde a estímulos dolorosos o no responde. Se define el países sus grandes beneficios en la disminución de la mor-
estado de conciencia de acuerdo con la escala de Glasgow bimortalidad de los pacientes politraumatizados.
y se evalúa finalmente la respuesta sensitiva y motora.
ABSTRACT
Debe recordarse, finalmente, que un grupo de pacientes (6
a I O'l) ingresan en condiciones de extrema gravedad, con
mínimos signos de vida y cuya reanimación sobrepasa las Primary care and mohilizatio/l (transportoti01z) of l)(/Iients
capacidades del Servicio de Urgencias, al menos en suf{ering from multiple trauma are hriefly reviewed in this
nuestro medio. Estos pacientes se benefician de una papero Mortality due to trauma in Colomhia. as well as
reanimación inicial en las salas de cirugía, donde se dis- the l'arious stages of integral medical care and the
pone de mayores recursos, de personal calificado y se preogressive develo/JI1lent o{ trauma eare systems are also
tiene, por otra parte, la posibilidad de iniciar una posible diseussed. starting with proper evaluation (triage) and
intervención quirúrgica (6). primary reanimation at the site q{ the accidento There is
control'ersy as to whether one should interl'ene hefáre
Desde 1955 los estudios realizados por Kennedy y taking the patient to the hospital and whielz rapid and
posteriormente en 1975, 1978 Y 1982 por Albert, Fischer y oportune means (J{ transportation should he employed.
Law, respectivamente, demostraron un aumento en la Most frequently used seales fár gradation o{ severity (J{
sobrevida de tales pacientes con este método de trauma are deserihed and emphasis is made on primarv
reanimación; en 1989 se observó un aumento en la pro- hospitol emluation (//Id the importanee (//Id usefúlness of
babilidad de sobrevida en ellos, demostrada por el TRISS, reaninwtion perfon1zed at the operating room.
del 55 al 75% (5, 6).

F ASE DE REHABILIT ACION

Debe ser completa y se comenzará lo más tempranamente

posible. Sin embargo a pesar de esta premisa, cerca de un
20'l de los pacientes presentará secuelas permanentes (6).

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