Atención Prehospitalaria Transporte Del Paciente: Poli Traumatizado
Atención Prehospitalaria Transporte Del Paciente: Poli Traumatizado
Atención Prehospitalaria Transporte Del Paciente: Poli Traumatizado
C1RUGIA €9
Atención Prehospitalaria y Transporte del Paciente
Poli traumatizado
R. E. CAICEDO, MD, SCC.
Palabras Claves: Atención primaria, Prevención. Reanimación prehospitalaria, Transporte rápido, Triage, Rehabilitación.
El propOl/to del presente artículo es rel'isar en forma FASES DE LA ATENCION DEL TRAUMA
hreve la atención primaria, el transporte del paciente
I)()!itraumati;:ado; mostrar la distrihución de la mortalidad La óptima atención del trauma debe incluir las cuatro fases
por traUI//({, las fases de Sil atención integral y discutir el siguientes (Ver Esquema de Variables):
desarrollo de los sistemas de atención del trauma (SAT);
cómo dehe ser la evaluación (triage) y reanimación en el 1. Preventiva
sitio del accidente; cuáles son las situaciones en donde no
tiene heneficio la intervención prehospitalaria, las con- TI. Prehospitalaria
troversias, el transporte, las escalas más usadas en la
III. Hospitalaria
clasificación de la grCll'edad, la evaluación primaria
hospitalaria y la importancia de la reanimación en salas IV. Rehabilitación (5)
de cirugía.
Esquema de variables. Optima atención en el trauma.
INTRODUCCION FASES DE LA OPTIMA ATENCION EN EL TRAUMA
1. PREVENTIVA
El trauma constituye la primera causa de morbimortalidad
TRAUMA
en Colombia; es el primer motivo de ingreso a los ser-
vicios de urgencias en nuestros hospitales; en el Hospital 11.PREHOSPITALARIA
San Juan de Dios de Bogotá es la causa del 80% de todas
las intervenciones quirúrgicas que allí se realizan.
IVIA
.
RECONOCER
AEREA
ANORMALIDADES
,
IRESPIRACION ICIRCULACION
A B e
El óptimo tratamiento del paciente traumatizado en la fase TRIAGE
TRATAMIENTO DE
prehospitalaria y hospitalaria, constituye y sigue siendo un (RTS < 11) 1.
2.
S. V + ECG
NAT ANATOMICA
SITUACIONES
SUSCEPTIBLES
• GRAVE
. 1 RIA t
MODERADA
CLASIFICACION
,
I
GRAVEDAD
LEVE
.
EVALUACION
(ESTUDIO)
2 RIA
,
3 ó 4 semanas, al cabo de las cuales el paciente fallece TRATAMIENTO OUIRURGICO '" .
,-)
INESTABILIDAD
LEVE
DE VIDA
HEMODINAMICA
IV. REHABILITACION
.
OBSERVACION
MANEJO TX ASOCIADO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
FASE PREVENTIVA
Creación de sistemas de atención del trauma Trauma Torácico. La atención de los pacientes con trauma
torácico en la fase prehospitalaria se inicia asegurando una
Estructurar un sistema de atención del trauma en nuestro
vía aérea permeable y la administración de oxígeno tan
medio incluye la creación de un mecanismo de atención y
cercana al 100'10 como sea posible. La asistencia ven-
transporte prehospitalarios mediante el fortalecimiento de
la red hospitalaria existente y la fijación de los diferentes tilatoria se utiliza cuando es necesaria y la hiperventilación
niveles de atención de acuerdo con los recursos dis- cuando hay evidencia de trauma craneoencefálico severo.
ponibles en cada centro asistencial dotado adecuadamente Con la sospecha de un neumotórax se inicia la
del personal de salud calificado en el manejo del paciente administración de oxígeno y si no existen contrain-
traumatizado, y provisto todo el sistema de una red de dicaciones (por ejemplo, una fractura de columna), el
comunicación eficiente. transporte debe realizarse en posición semisentada,
vigilando cuidadosamente la aparición de un neumotórax a
Particularmente, en lo relacionado con la atención y tensión.
transporte prehospitalarios, se requiere de:
El neumotórax abierto se trata con el cubrimiento del
A. Grupo calificado de paramédicos defecto en la pared torácica con un apósito fijado en tres
sitios: uno superior y dos laterales, disminuyendo la
B. Grupo de cirujanos expertos posibilidad de un neumotórax a tensión y reduciendo el
riesgo de contaminación (1, 10).
C. Personal administrativo
D. Programa de rehabilitación El tratamiento de un neumotórax a tensión en el sitio del
accidente depende de las condiciones locales, el tiempo de
El grupo de paramédicos comprende personas cuyo transporte y la dirección médica que se tenga.
adiestramiento varía entre las 40 y 500 horas, de acuerdo
con los niveles de atención. SaflRrado externo. El sangrado externo se controla por
presión directa evitando el uso de torniquetes o vendas
Al paciente durante esa fase inicial se le asigna un nivel compresivas de alta presión. La administración de líquidos
de prioridad de atención, así: parenterales no debe iniciarse en el sitio del accidente,
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ATENCION PREHOSPITALARIA y TRANSP. EN LA SEPSIS ABDOMINAL
sino camino al centro hospitalario, pues estudios recientes El esquema de variables o esquema de flujo comprende
han demostrado que su iniciación en el lugar del accidente cuatro pasos básicos: el primero de ellos mide los signos
ocasiona pérdida de tiempo precioso en el tratamiento vitales y el estado de conciencia, y de acuerdo con su
definitivo del paciente (5, 6). depresión refiere o no el paciente a un centro de trauma.
Inmol'ili;:ación de fálctllras. Ante la sospecha de la exis- El segundo paso investiga la naturaleza anatómica de la
tencia de una fractura cervical debe procederse a la lesión, y remite los pacientes al centro de trauma cuando
inmovilización mediante el empleo de un collar. presentan heridas penetrantes, tórax inestable, fractura
pélvica o amputaciones.Si lo anterior no se observa, se
La inmovilización de fracturas en el sitio del accidente es sigue con el tercer paso que evalúa el mecanismo del
útil si da como resultado el alivio del dolor y la mejoría trauma y el impacto energético, como sería la eyección
del estado circulatorio del miembro afectado. desde un automóvil, la muerte de otro pasajero en el
mismo vehículo, la caída de grandes alturas, la velocidad
O¡~jetos impactados. Los objetos impactados en cualquier inicial y el cambio de velocidad, para decidir la remisión a
lugar del organismo deben ser dejados en su sitio para un centro de trauma. En caso de que lo anotado no haya
realizar su posterior extracción en condiciones quirúrgicas. ocurrido, se procede con el cuarto y último paso que
analiza la edad del paciente (menor de 5 o mayor de 55
años), la presencia de enfermedad previa (cardíaca, pul-
IntefTención sin beneficio. Existen algunas situaciones en
monar, endocrina, metabólica, hepática, cancerosa o
las cuales la intervención prehospitalaria no tiene
coagulopatía) para determinar su remisión final a un
beneficio alguno: transección de la aorta, hemotórax
centro de trauma. Por último, se recomienda la evaluación
masivo, taponamiento cardíaco, ruptura del diafragma con médica en todos los casos (1, 6).
hernia diafragmática aguda, sección de la tráquea o de los
bronquios, lesión del hilio pulmonar, ruptura cardíaca,
lesión valvular cardíaca aguda y aspiración de cuerpo Transporte
extraño en la tráquea distal o en los bronquios (S-lO).
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del
Controversias. Existen controversias en cuanto a la transporte adecuado, oportuno y rápido de un paciente
aplicación de algunas medidas terapéuticas en la fase severamente traumatizado, efectuado por un personal
prehospitalaria y entre ellas las más importantes son: el entrenado, con los elementos necesarios, con una dirección
uso de prendas antishock, la descompresión pleural y la adecuada, llevando al paciente grave en el menor tiempo
cricotiroidotomía . En algunos protocolos como el de posible a la institución correspondiente (1, 2).
Maryland, se indica el empleo de prendas antishock cuan-
do la presión sanguínea es inferior a SO mmHg en adultos: La historia del transporte de pacientes es muy vieja;
sin embargo, su empleo en esas condiciones no es acep- recuérdense los que fueron transportados en globos en
tado por todos los grupos. Existe sí un consenso en cuanto 1870. Se generó una gran publicidad en el transporte de
a sus contraindicaciones: hemorragia incontrolable por en- pacientes a los MASH en las guerras de Vietnam y Corea.
cima del sitio de aplicación, dificultad respiratoria y el Sin embargo, la decisión del modo apropiado y el vehículo
embarazo en su tercer trimestre. La realización de una disponible debe incluir el análisis de las ventajas y desven-
descompresión pleural deberá evaluarse en cuanto a su tajas de las varias formas de transporte terrestre o aéreo
riesgo-beneficio, teniendo presente la condición clínica del por helicóptero o aeroplano.
paciente, la factibilidad de realizarla dadas las condiciones
locales y la calificación del personal y, finalmente, la dis- Para decidir el sistema de transporte se deben considerar
tancia por recorrer. La cricotiroidotomía necesita estudios las siguientes factores: el diagnóstico, la estabilidad
científicos controlados para poder evaluar y elucidar su médica y las posibles complicaciones durante el
papel en la fase prehospitalaria (10). transporte, dadas las condiciones del paciente que exijan
de un cuidado médico avanzado; la distancia y duración
del traslado al hospital de referencia, las características
Triage geográficas que dificulten el transporte rápido y, final-
mente, los medios de transporte disponibles.
El Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
ha tomado del Resived Trauma Score (RTS), y de Transporte terrestre. Las ventajas del transporte terrestre
elementos individuales de éste, un número de criterios de son: servicio de puerta a puerta; en situaciones de emer-
trauma específico y otro número de conceptos sobre gencia el equipo puede detener el vehículo y dar el
mecanismos del trauma, para combinarlos y crear cuidado necesario al paciente; fácil maniobrabilidad del
esquemas de variables, para ser usados en el sitio del acci- personal; puede disponerse de más personal y más
dente con miras a realizar la distribución de los pacientes a vehículos en situaciones de desastre; menor costo; pueden
los diferentes niveles de atención, a fin de asegurar que el ir familiares acompañantes en caso necesario (niños
"paciente correcto llegue al centro de trauma correcto". El traumatizados). Sus desventajas son: posibilidad de enfer-
uso del RTS ha demostrado ser útil también para realizar medades en movimiento, lentitud del transporte por
el triage en los pacientes pediátricos. dificultades en el tránsito, dolor del paciente por la calidad
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R. E. CAICEDO
del terreno, interferencias con los equipos de ambulancia, Evaluación primaria hospitalaria
alteraciones de la comunicación y limitación en el tiempo
de uso de la batería de los equipos necesarios para el Al ingresar el paciente al Servicio de Urgencias, es impor-
cuidado y soporte del paciente (1, 2, 8). tante recordar que todas las acciones de registro de datos,
examen físico y reanimación deben ser hechas en simul-
Transporte aéreo. Las ventajas del transporte aéreo son: taneidad por todo el equipo de trauma, mediante el
rapidez, menor posibilidad del traumatismo en pacientes registro del mecanismo de la lesión, el tiempo de
con lesiones de columna, menor riesgo de accidentes. Sus evolución, los antecedentes (alergias), el uso de
desventajas: la necesidad de aeropuertos o helipuertos, medicamentos, la patología previa, la hora de la última
menor capacidad, alteraciones del paciente con dificultad comida y de cuáles fueron los eventos previos al trauma.
respiratoria a alturas superiores a los 8.000 pies, y su
elevado costo (2). Un paso fundamental es desvestir completamente al pa-
ciente sin olvidar el examen del dorso, la región perineaL
el recto, la vagina y la región perineal para evitar que
lB. FASE HOSPITALARIA
pasen inadvertidas algunas lesiones.
Clasificación de la severidad del trauma
La ventilación pulmonar se investiga con la inspección de
El concepto de clasificación del trauma es relativamente la caja torácica, la palpación para descubrir fracturas o en-
nuevo; en la Tabla l se enumeran los elementos selec- fisema subcutáneo, percusión y auscultación en búsqueda
cionados en las diferentes escalas de trauma. de patologías como hemo o neumotórax.
* Usaron esfuerzos respiratorios, no frecuencia respiratoria. En este momento se toman las muestras sanguíneas
necesarias para la hemoclasificación, solicitud de
exámenes de laboratorio y pruebas cruzadas de sangre.
Los índices más usados son la Escala de Severidad del
Trauma Revisado (TRISS) y el Indice de Trauma (lT). El La suplencia del déficit el volumen sanguíneo ocasionado
TRISS comprende: la edad del paciente, la escala por hemorragia se puede manejar inicialmente con cris-
anatómica (lSS) y la fisiológica (RTS). taloides y glóbulos rojos concentrados; de no existir su
disponibilidad inmediata puede administrarse el grupo O
El IT incluye el Indice de Trauma Abdominal (ATI) y el negativo. Una opción adicional es el empleo de aparatos
Indice de Trauma Torácico (TTI). La importancia de estos de autotransfusión.
índices de severidad estriba en permitir establecer un
pronóstico de la morbimortalidad, poder unificar el len- El tratamiento de la fractura pélvica continúa planteando
guaje, hacer comparaciones entre diferentes instituciones o un gran reto al equipo de trauma y su manejo sobrepasa
de grupos de pacientes en una misma institución bajo los propósitos de este artículo. Sin embargo, cabe señalar
diferentes regímenes terapéuticos, para evaluar la efec- que debido a la gran pérdida sanguínea que ocasiona, que
tividad y calidad en la prestación del servicio de urgen- llega a acumular volúmenes superiores a los 3.000 mL, la
cias, para justificar la transferencia de pacientes de una prioridad continúa siendo el soporte hemodinámico a
institución a otra de mayores recursos, y para hacer es- través de la infusión masiva de cristaloides, el remplazo
tudios comparativos entre grupos de pacientes de mal sanguíneo y la detención de la hemorragia a través de la
pronóstico con el fin de aplicar nuevos medicamentos y fijación externa o la embolización arteriográgica selectiva.
tecnologías (3).
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ATENCION PREHOSPITALARIA y TRANSP. EN LA SEPSIS ABDOMINAL
El examen neurológico sc inicia con la exploración En Colombia tenemos que hacer todos los esfuerzos
pupilar, el estado de conciencia, recordando la sigla posibles para que en un futuro próximo podamos disponer
AVPU (en inglés): alerta, responde a estímulos vocales, de toda la infraestructura que ha demostrado en otros
responde a estímulos dolorosos o no responde. Se define el países sus grandes beneficios en la disminución de la mor-
estado de conciencia de acuerdo con la escala de Glasgow bimortalidad de los pacientes politraumatizados.
y se evalúa finalmente la respuesta sensitiva y motora.
ABSTRACT
Debe recordarse, finalmente, que un grupo de pacientes (6
a I O'l) ingresan en condiciones de extrema gravedad, con
mínimos signos de vida y cuya reanimación sobrepasa las Primary care and mohilizatio/l (transportoti01z) of l)(/Iients
capacidades del Servicio de Urgencias, al menos en suf{ering from multiple trauma are hriefly reviewed in this
nuestro medio. Estos pacientes se benefician de una papero Mortality due to trauma in Colomhia. as well as
reanimación inicial en las salas de cirugía, donde se dis- the l'arious stages of integral medical care and the
pone de mayores recursos, de personal calificado y se preogressive develo/JI1lent o{ trauma eare systems are also
tiene, por otra parte, la posibilidad de iniciar una posible diseussed. starting with proper evaluation (triage) and
intervención quirúrgica (6). primary reanimation at the site q{ the accidento There is
control'ersy as to whether one should interl'ene hefáre
Desde 1955 los estudios realizados por Kennedy y taking the patient to the hospital and whielz rapid and
posteriormente en 1975, 1978 Y 1982 por Albert, Fischer y oportune means (J{ transportation should he employed.
Law, respectivamente, demostraron un aumento en la Most frequently used seales fár gradation o{ severity (J{
sobrevida de tales pacientes con este método de trauma are deserihed and emphasis is made on primarv
reanimación; en 1989 se observó un aumento en la pro- hospitol emluation (//Id the importanee (//Id usefúlness of
babilidad de sobrevida en ellos, demostrada por el TRISS, reaninwtion perfon1zed at the operating room.
del 55 al 75% (5, 6).
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