296465-Seguimiento de La Gestante Diabética

PROTOCOLO DE CÓDIGO: HV/PCLO7/POC05
SEGUIMIENTO DE LA
EDICIÓN: 2.3
GESTANTE DIABETICA
Realizado por: Servicio de Obstetricia y Ginecología
Aprobado por: NPC
HIE
Fecha Aprobación:
Destinatarios: ginecólogos, matronas, enfermería y
Julio 2010
auxiliares del área obstétrica del HIE
Fecha última revisión:
A conocer por: el personal relacionado con el área Julio 2014
obstétrica del HIE Fecha próxima revisión:
Julio 2016
1. OBJETO Y ALCANCE.
protocolo de diagnóstico y seguimiento de las gestantes diabéticas (pre o
gestacionales), así como de su control intra y postparto del área sanitaria del hospital
Infanta Elena.
2. DOCUMENTACION DE REFERENCIA / LEGISLACIÓN APLICABLE.
- Manual del Sistema de Gestión de Calidad, Medio Ambiente y Gestión

Energética de IDCsalud.
- Normas UNE-EN-ISO 9001:2008; 9000:2005; 14001:2004 y 50001:2011.
- XIII curso Intensivo de Formación Continuada en Medicina Fetal
3. REALIZACIÓN.
DEFINICIÓN:
DIABETES GESTACIONAL: diabetes que se inicia o se detecta por primera vez durante el
embarazo, con independencia de que pudiera existir previamente, de las semanas de
gestación en el momento del diagnóstico, de la severidad de la alteración metabólica,
de la necesidad de insulina, de la presencia de complicaciones o de la evolución
posterior.
DIABETES PREGESTACIONAL: diabetes que se ha iniciado antes del inicio del presente
embarazo (incluye DMID y DMNID).
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL:

La DG carece de síntomas propios por lo que se pone de manifiesto sólo por sus
complicaciones. Esto obliga a su despistaje sistemático en todas las embarazadas,
única manera de disminuir la incidencia de complicaciones maternas y fetales.
La estrategia diagnóstica se establece en 2 etapas:
ATENCIÓN: Todo documento del sistema de Gestión de la Calidad obtenido de la Intranet tiene consideración de copia
no controlada. Únicamente se considera documentación controlada la residente en la Intranet del Portal de Calidad.
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1.- Screening
2.- Diagnóstico
SCREENING
1.- se debe practicar a todas las embarazadas que acudan a la consulta de obstetricia y
que no sean diabéticas conocidas
2.- se solicitará en tres momentos de la gestación:
Primer trimestre en gestantes de alto riesgo:
· edad > 38 años
· obesidad (índice masa corporal > 30 kg/m2)
· antecedentes personales de DG
· resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada
(p.ej. macrosomía, hidramnios)
· historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado.
. sd de ovario poliquístico sin tratamiento
Segundo trimestre (24ª-28ª semana de gestación): en todas las gestantes no
diagnosticadas previamente.
Tercer trimestre en gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y en
aquellas que aunque el estudio resultara negativo, posteriormente desarrollan
complicaciones que característicamente se asocian a la DG (macrosomía fetal ó
polihidramnios). En estos casos se obviará la prueba de despistaje y se acudirá
directamente a la realización de una sobrecarga oral de glucosa (SOG).
3.- el test empleado es el test de O´Sullivan:

- Se administran 50 g de glucosa en solución al 25% por vía oral
- Se realiza una extracción de sangre venosa 1 hora después
- Se determina la glucosa en suero por el método de la glucosa oxidasa.
- No es precisa dieta preparatoria.
- La gestante no necesita estar en ayunas, porque este factor no altera de
manera significativa el resultado
4.- valoración del test de O’Sullivan:

• Test negativo: menor de 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
• Test positivo: igual o superior a 140 mg/dL (7,8 mmol/l)
Si el test de O’Sullivan es positivo se sospecha una posible diabetes gestacional.

Para realizar el diagnóstico de seguridad se practica un test de tolerancia oral a la
glucosa.
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DIAGNÓSTICO
Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).
1.-El TTOG se practica en ayunas (8-12 horas antes de la prueba), en principio no es

necesario dieta preparatoria sino que se indicará a la paciente mantener la dieta
normal que realizaba hasta entonces.
2.-Se administran a la paciente 100 g de glucosa en solución al 25% y se determina la
glucemia plasmática venosa a los 0, 60, 120 y 180 minutos de la ingesta. Durante la
prueba la paciente ha de permanecer sentada y sin fumar.
Dos glucemias basales >126 mg/dl, en días diferentes o una glucemia al azar >200
mg/dl, ratifica el diagnóstico de DG y excluye la necesidad de realizar una SOG.
3.-Los valores límite que se consideran patológicos son:
Criterios del III International Workshop Conference on Gestational Diabetes

Mellitus (1990)
0 min……….105 mg/dL (5,8 mmol/l)
60 min……...190 mg/dL (10,6 mmol/l)
120 min.........165 mg/dL (9,2 mmol/l)
180 min.........145 mg/dL (8,1 mmol/l)
Criterios del IV International Workshop Conference on Gestational Diabetes

Mellitus (1997)
0 min...........95 mg/dL (5,3 mmol/l)
60 min...........180 mg/dL (10,0 mmol/l)
120 min.........155 mg/dL (8,6 mmol/l)
180 min.........140 mg/dL (7,8 mmol/l)
En el IV Workshop se acordó bajar los niveles de corte, aceptando como diagnóstico

los criterios de Carpenter y Coustain (95-180-155-140); pero ni la SEGO ni la GEDE
recomiendan aplicarlos en nuestra población porque no se ha podido demostrar, tras
un estudio colaborativo de las mismas, que las embarazadas que se encuentren en
esta franja tengan mayor morbilidad relacionada con la diabetes en términos de
macrosomía, cesárea, hipertensión o muerte perinatal.
4.-Valoración:
• TTOG normal: todos los valores son menores a los límites establecidos.
• TTOG intolerante: sólo uno de los valores iguala o supera el límite.
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• Diabetes gestacional: dos o más valores del TTOG igualan o superan el
límite establecido.
5.- Si se diagnostica una diabetes gestacional, se remite a la paciente a la consulta de
Obstetricia del hospital.
6.- Cuando una curva es intolerante se pauta dieta de 1800 0 2000 cal según el peso de
la paciente y se indican autocontroles durante 2 semanas, si normales continuar a
dieta durante el resto de la gestación sin autocontroles, si patológicas, tratar como
diabetes gestacional y remitir a endocrino .
7.- Si un screening es negativo, o bien, si después de un screening + la curva es normal,
se practica de nuevo LA SOBRECARGA en la fecha prevista.
8.- Si la paciente vomita repetidamente la glucosa del TTOG:
-indicar autocontrol de glucemias, 6 controles, durante 2 semanas
1ª visita* Test de O´Sullivan

24-28 sem
32-35 sem**
<140 >140
Nuevo control SOG 100 g

(según protocolo)
Normal DIABETES Intolerante
*Se realizará si factores de riesgo:

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-Antecedentes familiares de Diabetes.
-Diabetes gestacional en anterior embarazo.
-Edad mayor de 38 años.
-Antecedentes obstétricos desfavorables (Abortos, macrosomía, muerte
fetal, hidramnios).
- Obesidad materna IMC> 30
- Glucemia plasmática basal>105 o 2h>120.
- Dos o más glucosurias positivas.
**Se repite en estas semanas si factores de riesgo u O´Sullivan positivo con SOG 100g
negativa.
CONTROL INICIAL
• Dieta 2000 Kcal. (1800 a 2000 según peso de la paciente: 35-38 cal/Kg de peso
ideal previo a gestación).
• Control metabólico óptimo:
Ayuno 1h 2h Nocturno HbA1c Hipoglucemi cetonuria

a
60-100 <140 <120 60-120 <5.5 No No
TRATAMIENTO DIABETES:
 DIETA:
Debe considerarse el tratamiento con dieta en embarazadas con glucemias en ayunas
>90 mg/dl. Vigilar aquellas glucemias >105 mg/dl como embarazo de riesgo.
Durante el embarazo se considera adecuado un aumento de 9-11 Kg de peso si
previamente el peso de la mujer era normal. En mujeres obesas no se recomienda una
ganancia ponderal superior a 7 K, mientras que en mujeres con bajo peso se permite
una ganancia de hasta 18 K.
El cálculo de la ingesta calórica se realizará de acuerdo al peso de la gestante al inicio
del embarazo:
- Mujeres con bajo peso (IMC < 20): 38 Kcal. /Kg de peso/día.
- Mujeres con peso normal (IMC: 20-26): 35 Kcal/K de peso/día.
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- Mujeres con obesidad (IMC > 27): 25 Kcal/K de peso/día.
Distribución de principios inmediatos: HC 40%
Proteínas 20%
Grasas 40%.
El contenido en HC es el que mayor influencia tiene en la glucemia post-prandial y
ésta, a su vez, la que ejerce mayor influencia en el crecimiento fetal. Por ello sería
aconsejable disminuir los HC al 35-40% para mejorar la glucemia post-prandial y el
bienestar fetal.
Reparto diario: Desayuno 10-15%.
Media mañana 8-10%.
Comida 30%.
Merienda 10%.
Cena 30%.
Noche 8-10%.
 EJERCICIO:
Durante la gestación, se recomienda ejercicio aeróbico y regular para mejorar los
perfiles glucémicos (pre y postprandiales). Se ha revelado como un método
terapéutico eficaz. En pacientes sensibilizadas es conveniente estimular su práctica con
objeto de disminuir las glucemias y las necesidades de insulina
El ejercicio puede resultar útil para disminuir los niveles de glucemia en la diabetes
gestacional. Los escasos diseños experimentales han dado resultados positivos, pero
no son suficientes para establecer pautas específicas. Como norma general:
• No se restringirá el ejercicio en las diabéticas gestacionales, excepto si existen
indicaciones obstétricas para hacerlo (ej. APP).
• Se recomendará la realización de ejercicio suave (por ejemplo, caminar 1 hora
diaria) en pacientes sedentarias.
• Se estimulará la continuidad del ejercicio en las pacientes que ya lo realizaran,
con adaptación progresiva de la intensidad a las posibilidades de la gestación.
Es necesario tener en cuenta que:
- especialmente la diabéticas pregestacionales, el exceso o limitación del
ejercicio puede ser causa de descompensación o de fracaso de pautas de
insulina
- cuando una paciente sea difícil de compensar se debe realizar una relación de
su actividad. Si se observan diferencia importantes (ej. fines de semana), se
recomienda compensar añadiendo ejercicio extra los días no laborales p ej.
- si la paciente tiene horarios atípicos (ej. enfermeras) puede ser preciso ajustar
dos tipos de dieta o insulina según la actividad laboral de cada día.
-
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 INSULINA:
Indicaciones:
Diabetes pregestacional: Siempre.
Diabetes gestacional:
- Glucemia plasmática basal > 105. (> 95 mg según la ADA y the American College of
Obstetricians and Gynecologist)
- Glucemia postpandrial (1h) >140.
- Glucemia postpandrial (2h) > 120.
(Dos o más ocasiones en un intervalo de 2 sem).
- Glucemia media 1 hora postpandrial > 120.
- Glucemia media > 100.
- Macrosomía fetal CA> percentil 70 en las sem 29-33. Panículo adiposo >/= a 5 mm
parece actualmente el mejor factor predictor de macrosomía fetal.
- Hidramnios.
• Antes de indicar la insulinización, especialmente si se producen hiperglucemias

postprandiales aisladas, se investigará si corresponden a transgresiones
alimentarias. En caso positivo se insistirá en el adiestramiento dietético y se dará
una semana de margen para la decisión definitiva.
• Si, a pesar del cumplimiento de la dieta por parte de la paciente persisten las
hiperglucemias, o si no se han seguido las indicaciones dietéticas, se iniciará el
tratamiento con insulina.
• En pacientes obesas se indicará insulinización cuando se altere el control
metabólico, con independencia de que pudiera justificarse por transgresiones
dietéticas o no.
• En casos en los que el seguimiento de la dieta sea estricto y se produzcan
hiperglucemias constantes en determinados momentos de día, se puede valorar
compensarlo con cambios dietéticos (desplazamiento de determinados alimentos o
sustitución por otros), siempre que no se reduzca sustancialmente el número de
calorías, no se desequilibre la dieta y no se produzcan cetonurias.
• Una vez iniciada la insulinización los objetivos a mantener serán los mismos que
para una diabetes no gestacional.
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Pauta:
Diabetes gestacional:
-Corregir glucemias basales antes de desayuno:
NPH antes de la cena, dosis de inicio: 0.15 U/Kg
-Corregir glucemias postprandiales:

I Regular antes de D-C-Ce (según el momento de la hiperglucemia), dosis de inicio: 2-3
U, ajuste cada 2-3 días.
En general se aconsejan dosis de 1,5 unidades de insulina rápida por cada 10 gr. de HC
en el desayuno y 1 unidad de insulina rápida por cada 10 gr. de HC en la comida o
cena.
Diabetes pregestacional:
Evitar insulina ultralenta.
Distribución inicial, si no estaban con pauta previa ajustada, en cuyo caso será la que
habrá de ajustar:
45% en del total como NPH y 22% como regular antes de desayuno;
17% como NPH + Regular antes de cena
y el resto como Regular antes de comidas (incluyendo medio día) según escala en
función de niveles glucémicos
-Regular + Regular + Regular-NPH (más tendencia a la hipoglucemia nocturna).
-Regular-NPH (2/3) + Regular + Regular-NPH (1/3).
DOSIS INSULINA
Semanas 6-18 sem 18-26 sem 26-36 36-40 sem

sem
U/Kg/día 0.7 0.8 0.9 1
*Dosis y pautas flexibles y siempre conjuntamente con endocrino.

A veces pueden precisarse 1,5-2 U/Kg en obesidades mórbidas, para sobreponerse al
efecto de la insulin-resistencia, la obesidad y el embarazo.
Los requerimientos de insulina son similares en diabéticas tipo 1 y tipo 2 en el primer
trimestre pero, según se acerca el tercero las necesidades de insulina aumentan
proporcionalmente más en las diabéticas tipo 2. (En algunos estudios 1,6 U/Kg en
diabetes tipo 2 y 1,2 U/Kg en diabetes tipo 1).
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GESTANTE DIABETICA
CONTROL METABÓLICO:
1.- autocontrol glucémico capilar

D Pregestacional:
Mínimo de 3 glucemias preprandiales diarias + 3 postprandiales en días alternos (4
determinaciones diarias) más una determinación nocturna (3: 00) según necesidades.
Es deseable, sin embargo, disponer de 3 glucemias postprandiales diarias y de 1-2
glucemias nocturnas a la semana. Así como 2 perfiles completos semanales.
DG tratadas con dieta:
Al diagnóstico perfil glucémico (6 puntos/día) durante dos semanas, posteriormente y
a medida que se enmarcan dentro de los objetivos propuestos realizar tres perfiles
glucémicos (6 puntos/día) a la semana que debe incluir dos días laborales y el sábado o
domingo.
DG tratadas con insulina:
Igual indicaciones que en la diabetes pregestacional tratada con insulina.
2.- autocontrol cetonúrico:

siempre que la glucemia preprandial sea superior a 150 mg/dl, hasta que se
negativice.
3.- se realiza una determinación mensual de hemoglobina glicosilada y fructosamina

en plasma venoso.
4.- objetivos:
a.- glucemias capilares preprandiales menores entre 75-95 mg/dl
b.- glucemias capilares postprandiales (1 hora) < 120 mg/dl
c.- glucemia media semanal entre 80-100
d.- HbA1c inferior a 5,5% y fructosamina inferior a 280 UM/L
e.- ausencia de hipoglucemias, especialmente con neuroglucopenia
f.- ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno.
MANEJO OBSTÉTRICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA
Diagnóstico prenatal:
Se aplican los mismos criterios de riesgo que en la población no diabética añadiendo el
presentar una hemoglobina glicosilada elevada o cetoacidosis en el IT que aumentan el
riesgo de anomalías congénitas pero no son indicación de estudio genético porque no
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se asocian a cromosomopatías. Entre las semanas 20-22 se realiza un cuidadoso
estudio ecográfico encaminado a la comprobación de la integridad anatómica fetal,
que se repetirá al cabo de 1-2 semanas en caso de que alguna estructura no haya
podido ser claramente observada.
Control ambulatorio:
DG: DPG:
si buen control con dieta, controles habituales.
- Mensual hasta la 28 sem. - Mensual hasta la 30 sem*.

- Quincenal hasta la 34-38 sem. - Semanal hasta la 37-38 sem.
Monitores en > 35 semanas
- Semanal a término en FPF - Cada 48-72 h a término.
Estas frecuencias son menores siempre que existan:

- complicaciones obstétricas
- sospecha de compromiso fetal
- mal control metabólico
DG: Similar a cualquier gestante añadiendo:
- Autocontrol glucémico.
- Sedimento orina (microalbuminuria) mensual, frotis vaginal trimestral.
- HbA1c mensual
DPG: *Alternando con endocrino. Aclaramiento de Cr y proteinuria trimestral.
control de fondo de ojo en 1er-2º y 3er trimestre.
Control ecográfico
Además de las ecografías de protocolo de cualquier embarazo se añaden:
• a las 29-30 semanas: para detectar alteraciones precoces del crecimiento
(especialmente hidramnios o incrementos en la circunferencia abdominal).
• a las 38-40 semanas : para calcular el peso fetal estimado
• a las 21-22 semanas o a las 28-30, o en ambos casos, si los ecografistas lo creen
conveniente, se realiza una ecocardiografía fetal. Se indica en las pacientes con
diabetes pregestacional y en las diabéticas gestacional diagnosticadas antes del IIIT
• cuando se detectan anomalías de crecimiento el intervalo disminuye adaptándose
a cada caso en concreto y se valora la realización de un Doppler o un perfil biofísico
Control hospitalario
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1.-Criterios de ingreso
MATERNOS FETALES
Mal control metabólico: Criterios absolutos:
- absolutos:
cetonuria mantenida más de 24 h sin - TNS patológico
desencadenante conocido - sospecha de RCIU
glucemia media semanal mayor 140 - muerte fetal
mg/dl
- relativos:
glucemia semanal entre 100-140 mg/dl Criterios relativos:
sobre todo si mala colaboración de la
paciente o duda sobre hipo o - sospecha de macrosomía con
hiperinsulinización controles metabólicos dudosos o
no cumplimiento repetido de controles o pruebas de bienestar poco
indicaciones satisfactorias.
necesidad de tratamiento intensivo en - Polihidramnios que provoque
pacientes que se diagnostican clínica materna.
tardíamente y tiene una baja educación
diabetológica
Preeclampsia
Pielonefritis u otra infección que pueda
afectar al control metabólico
APP/RPM
Otras indicaciones obstétricas
2.- Finalización de la gestación:
- DG: A término. No existe evidencia de que la inducción del parto en estos casos tenga
un efecto beneficioso sobre los resultados perinatales de la madre ni del recién nacido.
Existe acuerdo en que en las pacientes con diabetes gestacional las decisiones sobre la
finalización de la gestación y la elección de la vía del parto deben tomarse siguiendo
los mismos criterios que en la población obstétrica general. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que existen pacientes diagnosticadas conceptualmente de diabetes
gestacional en las que coexisten criterios clínicos que nos hacen sospechar que
padecen una diabetes tipo 2 no conocida (diagnóstico de la diabetes gestacional en el
primer trimestre, coexistencia de obesidad, hipertensión o dislipidemia previas,
perfiles glucémicos con valores muy altos difícilmente controlables y requerimientos
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de altas dosis de insulina). En estas pacientes se consideraran los mismos criterios para
finalizar la gestación que en las gestantes con diabetes pregestacional. La diabetes
materna condicionará la realización de una cesárea electiva únicamente en caso de
peso fetal estimado ecográficamente >4500 g, o si la mujer tiene el antecedente de
una distocia de hombros en un parto anterior.
- DPG: A partir de la 37 sem.

Como norma general se intenta que en la diabetes gestacional el inicio del parto sea
espontáneo, no siendo la diabetes per se una indicación de finalización.
En las pacientes con diabetes pregestacional, salvo complicaciones, se llega hasta las
37 semanas cumplidas de gestación. A partir de aquí se decide el momento de
finalización, que será tanto más tardío cuanto mejores sean los controles metabólicos
maternos y los controles de crecimiento y de bienestar fetal. Siempre que sea posible
se intenta llegar a la 40 SG
Cuando se indique la finalización de la gestación se avisará a la Unidad de
Neonatología
La vía del parto será vaginal siempre y cuando las condiciones obstétricas lo permitan,
excepto con retinopatía proliferativa no fotocoagulada.
TRATAMIENTO INTRAPARTO:
a. - objetivo mantener glucemias entre 70-90 mg/dl.

b. - la pauta es aplicable tanto a parto vaginal como a la cesárea urgente o electiva
c. - paciente en ayunas y con sueroterapia: suero glucosado 500 ml al 10% /6 h (28
gotas/min) + 15 mEq de CLK en cada suero. En pacientes no insulinizadas y con buen
control metabólico, normoglucémicas y sin ayuno previo el glucosado puede ser al 5%.
Se empleará SF 0.9% 500 ml /12 h si es necesario aumentar hidratación.
d. - se realiza una glucemia capilar: cada 2h en fase latente, cada 1h en fase activa.
Cetonuria en cada micción o por lo menos /6 h.
e. - Pauta en ID (solo aplicable a DPG y DG con insulina):
- se prepara una dilución de 50 U de insulina en 100 ml de SF 0.9% (concentración 1U/
2ml), a pasar con bomba de perfusión en Y a un ritmo inicial según tabla:
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Dosis total de insulina cada 24 horas (al día) que la
paciente precisa en el momento de ingresar
Glucemia capilar que
la paciente tiene en el <30 U/día 30-60 U/día >60 U/día
momento de iniciar la
perfusión
<70 mg/dl 0 0 0
70-90 mg/dl 0 2 ml/h = 1 U/h 2 ml/h = 1 U/h
91-110 mg/dl 2 ml/h = 1 U/h 4 ml/h = 2 U/h 4 ml/h = 2 U/h
>200 mg/dl 10 ml/h = 5 U/h 12 ml/h = 6 U/h 14 ml/h = 7 U/h
*Es decir que si una gestante al ingreso está tratada con insulina regular o rápida: 6-
10-12 e insulina NPH 18 U antes de acostarse (dosis total 46 U/día) y la glucemia al
ingreso es de 120 mg/dl la perfusión de insulina debe iniciarse a un ritmo de 6 ml/h.
- en diabetes pregestacional mantener un mínimo de administración de glucosa de 2,5
mg/Kg/hora, ritmo que se doblará si se tienen glucemias menores de 60 mg/dl.
- tener presente que según que avanza el parto la resistencia insulínica decrece tras la
expulsión fetoplacentaria y con ello los requerimientos de insulina disminuyen
rápidamente. Por ello, si no se disminuye el flujo de insulina tras la expulsión es
probable desencadenar una hipoglucemia.
- el ritmo de infusión de la bomba de insulina se modificará en función de las glucemias
capilares siguiendo un algoritmo y se realizará siempre con respecto el ritmo previo
que esté pasando en ese momento, siguiendo la siguiente tabla de ajuste*:
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GESTANTE DIABETICA
70 mg/dl: parar bomba de insulina y reiniciarla media hora después sólo

si glucemia > 70 mg/dl disminuyendo el ritmo en 4 ml/hora = 2 U/h.
70-110 mg/dl: mantener el mismo ritmo de infusión.
110-140 mg/dl: aumentar el ritmo en 2 ml/hora = 1 U/h
>200 mg/dl: aumentar el ritmo en 8 ml/hora = 4 U/h
- determinación de cetonuria y bq con iones al inicio y después cada 6 h.

- contactar con Endocrinología siempre y cuando los niveles de glucemia sean
mayores de 120 mg/dl de forma repetida a pesar de aplicar correctamente el
protocolo.
- si precisa oxitocina, esta se administrará por un tercer suero (fisiológico) y por vía
diferente.
- ante sintomatología hipoglucémica, determinar glucemia capilar:
• 70 repetir glucemia a los 10 min.
• < 70mg/dl
+ si el suero no contiene ClK aumentar al doble la perfusión del suero y utilizar
glucosados al 10%.
+ si contiene ClK 3 ampollas de Glucosmón IV (glucosa 10 ml al 33%) y control hasta
que sea > 70. Usar con precaución porque deben evitarse los bolos intravenosos de
glucosa, salvo en hipoglucemia grave, ya que aumentan la glucemia materna pero
incrementan el riesgo de hipoglucemia neonatal, hipoxia fetal y acidosis neonatal.
- postparto inmediato:
1.- la perfusión de insulina:
- se suspende en diabetes gestacionales
- se reduce a la mitad en diabetes pregestacionales y se continúa ajustando
según pauta horaria. Se suspende si tras dos horas el control metabólico es
estable.
2.- La sueroterapia se mantiene todo el tiempo que la paciente se mantenga en
dieta absoluta
TRATAMIENTO EN EL PUERPERIO
a)- Pacientes con diabetes pregestacional:
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pacientes que puedan ingerir alimentos:
pautar la insulina previa al parto disminuyendo la dosis entre un 30 y un 50 %, ajustar
la dosis realizando perfil glucémico de 6 puntos. PIC endocrino.
pacientes que no puedan ingerir alimentos:
control de glucemia cada 6 horas
se mantiene aporte de glucosa iv (suero glucosado al 10% 500 ml + 10 mEq ClK cada 6
horas) hasta que la paciente tolere y se administra insulina regular cada 6 horas según
glucemias:
Glucemia capilar Insulina sc
< 140 mg/dl 4 UI
140-200 mg/dl 6 UI
200-260 mg/dl 8 UI
260-320 mg/dl 10 UI
> 320 mg/dl 12 UI
b)- Pacientes con diabetes gestacional. Suspender tratamiento insulínico. Hacer

controles de glucemia capilar, si en algún momento son mayores de 140 mg/dl cursar
interconsulta a endocrino.
CONTROL POSTERIOR
A las 6 semanas sin lactancia o tras al menos 4 semanas después de terminar la misma
(MAP):
Sobrecarga oral de glucosa con 75 gr. y glucemia a los 0´-120´.
Diabetes → glucemia >200.

Intolerancia → glucemia 140-200 a las 2 horas.
En caso de SOG normal se aconseja reevaluar en un mínimo de 3 años

Si presenta IGT o Glucemia basal alterada (basales 110-126 mg/dl) se aconseja repetir
SOG al año y recibir consejos nutricionales y de estilo de vida.
Debe aconsejarse lactancia en pacientes con DG.
Los hijos de madres con DG deben ser revisados estrechamente para prevenir el
desarrollo de obesidad y anomalías en la tolerancia a la glucosa.
SITUACIONES ESPECIALES
APP
- el tocolítico de elección es el Atosibán.
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GESTANTE DIABETICA
- en segunda opción se utiliza el Nifedipino, pese a no tener reconocido este uso
oficialmente.
- para usar betamimético, se inicia la administración de insulina regular i.v. pasando
de nuevo a insulina subcutánea cuando se administre el betamimético por vía oral. En
diabetes gestacionales antes de indicar insulina i.v realizar controles periódicos de
glucemia empezando a la media hora de iniciado el tratamiento con betamiméticos i.v.
Si se observa hiperglucemia se inicia insulina i.v independientemente de si
previamente recibía insulina o no.
Maduración fetal:
- el fármaco de elección es la betametasona (dosis habitual).Se puede producir una
descompensación metabólica que es tardía y mucho más intensa después de la
segunda dosis por lo que es necesario ajustar la dosis de insulina s.c (en diabetes con
mal control metabólico puede ser necesaria la utilización de insulina i.v.).En diabetes
gestacionales no insulinizadas no suele ser necesaria la utilización de insulina puesto
que el efecto hiperglucemiante es transitorio, sólo está indicado si se mantiene más de
24 horas o es muy intenso.
4. FORMATOS.
No aplica
16 de 18
SEGUIMIENTO DE LA
EDICIÓN: 2.3
GESTANTE DIABETICA
5. ANEXOS.
CRONOGRAMA DE DIAGNÓSTICO, DERIVACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES

GESTACIONAL.
1.- Solicitud de screening según esquema. Se explicará a las pacientes que en caso de
resultado patológico será llamadas del hospital para completar estudios o para citarlas
en consulta.
1ª visita* Test de O´Sullivan
24-28 sem
32-35 sem**
<140 >140
Nuevo control SOG 100 g

(Según protocolo)
.
Normal DIABETES Intolerante
2. el laboratorio remitirá a las consultas externas la relación de curvas realizadas

durante la semana y serán revisadas por los ginecólogos responsables. Las pacientes
con resultados patológicos serán avisadas desde citaciones para realizar la SOG o
citarse en consulta para tratamiento.
3.- en la consulta del hospital se explicará el diagnóstico, y se darán recomendaciones
de dieta (en función del peso) y ejercicio. Además se administrará a la paciente un folio
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SEGUIMIENTO DE LA
EDICIÓN: 2.3
GESTANTE DIABETICA
para recogida de datos de autocontrol metabólico que en principio será 6 diarios, (pre
y 1 hora post DNO, CDA y CNA). Se solicitará cita en consulta de endocrino. (1ª VISITA
DE DIABETES GESTACIONAL)
4.- se remitirá a la paciente a primaria donde existe la posibilidad de suministrarle un
glucómetro y enseñarle a realizar las glucemias.
5.- control en 2 semanas para valoración de autocontrol metabólico y ver necesidades
de ajustes de tratamiento, en cuyo caso control en una semana para ver resultados.
Las pacientes bien controladas con dieta serán seguidas en la consulta de obstetricia
según protocolo de gestación normal, las mal controladas y aquellas que precisen
insulina o presenten patología obstétrica se derivarán a Medicina Fetal donde el
seguimiento se realizará en función de cada caso.
6. CONTROL DE CAMBIOS
- Inclusión de seguimiento en consulta de endocrino
- Cambios en seguimiento de intolerancia a hidratos de carbono
- Cambios en el proceso de revisión de resultados y aviso a las pacientes
18 de 18

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PROTOCOLO DE CÓDIGO: HV/PCLO7/POC05

2. DOCUMENTACION DE REFERENCIA / LEGISLACIÓN APLICABLE.

- Manual del Sistema de Gestión de Calidad, Medio Ambiente y Gestión

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL:

3.- el test empleado es el test de O´Sullivan:

4.- valoración del test de O’Sullivan:

Si el test de O’Sullivan es positivo se sospecha una posible diabetes gestacional.

1.-El TTOG se practica en ayunas (8-12 horas antes de la prueba), en principio no es

3.-Los valores límite que se consideran patológicos son:

Criterios del III International Workshop Conference on Gestational Diabetes

Criterios del IV International Workshop Conference on Gestational Diabetes

En el IV Workshop se acordó bajar los niveles de corte, aceptando como diagnóstico

1ª visita* Test de O´Sullivan

Nuevo control SOG 100 g

Normal DIABETES Intolerante

*Se realizará si factores de riesgo:

Ayuno 1h 2h Nocturno HbA1c Hipoglucemi cetonuria

Diabetes pregestacional: Siempre.

• Antes de indicar la insulinización, especialmente si se producen hiperglucemias

-Corregir glucemias postprandiales:

Semanas 6-18 sem 18-26 sem 26-36 36-40 sem

*Dosis y pautas flexibles y siempre conjuntamente con endocrino.

1.- autocontrol glucémico capilar

2.- autocontrol cetonúrico:

3.- se realiza una determinación mensual de hemoglobina glicosilada y fructosamina

MANEJO OBSTÉTRICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA

- Mensual hasta la 28 sem. - Mensual hasta la 30 sem*.

Estas frecuencias son menores siempre que existan:

2.- Finalización de la gestación:

- DPG: A partir de la 37 sem.

a. - objetivo mantener glucemias entre 70-90 mg/dl.

70 mg/dl: parar bomba de insulina y reiniciarla media hora después sólo

- determinación de cetonuria y bq con iones al inicio y después cada 6 h.

a)- Pacientes con diabetes pregestacional:

b)- Pacientes con diabetes gestacional. Suspender tratamiento insulínico. Hacer

Diabetes → glucemia >200.

En caso de SOG normal se aconseja reevaluar en un mínimo de 3 años

CRONOGRAMA DE DIAGNÓSTICO, DERIVACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES

1ª visita* Test de O´Sullivan

Nuevo control SOG 100 g

2. el laboratorio remitirá a las consultas externas la relación de curvas realizadas

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