Casos Clínicos: Libro de Capitulos Del X Simposio Nacional de Casos Clinicos de Trastornos Psicopatológicos
Casos Clínicos: Libro de Capitulos Del X Simposio Nacional de Casos Clinicos de Trastornos Psicopatológicos
Casos Clínicos: Libro de Capitulos Del X Simposio Nacional de Casos Clinicos de Trastornos Psicopatológicos
CASOS CLÍNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLINICOS
DE TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
CASOS CLÍNICOS
LIBRO DE CAPÍTULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLÍNICOS DE TRASTORNOS
PSICOPATOLÓGICOS
Granada – España, 22-24 de Mayo de 2014
© Instituto Superior de Psicología Clínica y de la Salud (ISPCS)
NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los artículos publicados en el libro capítulos del X
Simposio Nacional de Casos Clínicos de Trastornos Psicopatológicos, son de responsabilidad exclusiva de
los autores; asimismo, éstos se responsabilizarán de obtener el permiso correspondiente para incluir
material publicado en otro lugar.
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CASOS CLÍNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6
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LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS
CLINICOS DE TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................ 6
CASOS CLÍNICOS ........................................................................................................................................... 7
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TOC: A PROPÓSITO DE UN CASO
Ana Mª Rico-de la Cruz, Carmen Batz-Colveé y Eloisa Martínez-Ávila ......................................................... 8
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLÓGICO: ENTRE LA DEPRESIÓN Y EL
TRAUMA
Naiara Sánchez-Lucas y Marian Alayeto-Gastón ........................................................................................ 17
INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR CRÓNICO Y ANSIEDAD
GENERALIZADA
Beatriz Martínez-López y Lidia Pardo-Alba................................................................................................. 27
IMPLICACIONES DEL TRAUMA: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE TEPT
Lidia Pardo-Alba y Beatriz Martínez-López ................................................................................................. 38
TERAPIA BREVE DE APOYO EN EL MARCO DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA. A PROPOSITO DE UN
CASO
Marian Alayeto-Gastón y Naiara Sánchez-Lucas ........................................................................................ 49
MATRIX: INTERVENCIÓN EN UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCAÍNA Y EMOCIONALIDAD INESTABLE
María Dolores Alarcón-Soriano, Sergio Sánchez-Reales y Carmen Caballero-Peláez................................. 60
LA CAJA DE PANDORA: A PROPÓSITO DE UN CASO DE ANOREXIA PURGATIVA CRÓNICA
Inés Bello-Pombo, Josefa Belén Murcia-Liarte y Mercedes Rocío Raposo Hernández ............................. 70
APROXIMACIÓN SISTÉMICA PARA EL TRATAMIENTO DE UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Belén Gago-Velasco, María José Lara-García, Patricia Navarro-Gómez y M.PilarArnal-Val ....................... 79
LA ESCULTURA COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA: A PROPÓSITO
DE UN CASO
Mª Pilar Arnal-Val, Belén Gago Velasco, Mª José Lara García y Patricia Navarro Gómez .......................... 89
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO DEBIDO A CÁNCER DE MAMA
María Victoria Cerezo Guzmán ................................................................................................................... 99
ABORDAJE EN HOSPITAL DE DÍA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISITA
Sergio Sánchez-Reales, Carmen Caballero-Peláez, Cristina García-Baños y Luis Valenciano-Martínez . 109
AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA. A PROPÓSITO DE UN CASO
Patricia Navarro-Gómez, Mª Pilar Arnal-Val y Belén Gago-Velasco ......................................................... 118
¿QUIÉN SE ESCONDE AHÍ ATRÁS? TRATAMIENTO INTEGRAL INFANTO JUVENIL EN UN CASO DE
ESQUIZOFRENÍA
María José Gordillo-Montaño, Elena Guillén-Guillén, Rocío Alonso-Díaz, Sandra Fuentes-Márquez y
María Dolores Gordillo-Gordillo ............................................................................................................... 131
INVESTIGACIONES .................................................................................................................................... 141
TRASTORNO DE PÁNICO: UN ESTUDIO CON PACIENTES EN TRATAMIENTO GRUPAL
Elena Guillén-Guillén, Mª José Gordillo-Montaño, Sandra Fuentes-Márquez y Rocío Alonso-Díaz......... 142
PSICOPATOLOGÍA EN PACIENTES CON CÁNCER: EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA
Javier Melgar-Martínez, Isabel Mª Cervera-Pérez y Teresa Ruano-Hernández ....................................... 153
SENTIRSE INSEGURO COMO HIJO Y COMO PADRE: LA PERCEPCIÓN DE COMPETENCIA PARENTAL Y EL
AJUSTE PSICOLÓGICO INFANTIL
Carmen Caballero-Peláez, Purificación Sierra y Sergio Sánchez-Reales ................................................... 164
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INTRODUCCIÓN
En este libro se recogen en formato de capítulo, una selección de los trabajos que han sido
presentados en el X Simposio Nacional de Casos Clínicos de Trastornos Psicopatológicos
celebrado entre el 22 y 24 de mayo de 2014 en Granada.
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Resumen
Se presentan los resultados a término de un experimento de caso único (Montero y León,
2002). Se trata de un varón de 25 años que acude a Salud Mental por presentar obsesiones y
compulsiones de orden y comprobación. El cuadro comenzó en la infancia, aunque no es hasta
hace dos años cuando comienza a generarle mayor interferencia en su vida. Los objetivos de
tratamiento propuestos son eliminación de los pensamientos obsesivos y las compulsiones
asociadas a ellos. Se llevó a cabo un tratamiento cognitivo conductual, basado en la exposición
con prevención de respuesta y reestructuración cognitiva. El tratamiento consistió en 15
sesiones de una hora de duración de frecuencia quincenal. Las tres primeras sesiones
estuvieron dedicadas al establecimiento de la alianza terapéutica, entrevista de valoración
inicial y evaluación psicométrica (Y-BOCS= 23, BDI=15, BAI=25). Las sesiones
posterioresestuvieron dedicadas a establecer las tareas de exposición entre sesiones y rebatir
las distorsiones cognitivas de responsabilidad excesiva, perfeccionismo, tolerancia a la
incertidumbre e importancia de controlar los pensamientos. La última sesión se dedicó a
laprevención de recaídas y la evaluación psicométrica (Y-BOCS= 9; BDI=6, BAI=8). Al finalizar
eltratamiento, el paciente había eliminado los rituales de orden y comprobación,
desapareciendo la mayoría de los pensamientos obsesivos, permaneciendo ciertas creencias
de responsabilidad. A los tres meses se realizó una entrevista de seguimiento en la que se
mantenía la mejoría clínica del paciente.
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Psicóloga Interna Residente. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Hospital Universitario Virgen del Rocío.
C/ Manuel Siurot s/n Sevilla e-mail: ana_3187 @hotmail.com
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Abstract
This case study describes the results of a Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) in a male with
Obsessive-Co pulsi e Diso de OCD . M , a ea s old a , p ese ted ith o de a d
verification obsessive thoughts and compulsions. The symptoms started in his childhood, but it
is two years ago when they started to cause a major interference in his life.
The principal main of the therapeutic intervention was the elimination of the obsessive
thoughts and the compulsions associated. The therapy employed was based on the cognitive-
behavioral therapy and focused on exposure and response prevention (ERP), and the cognitive
restructuring of the thoughts. The treatment consisted of 15 one-hour sessions every 15 days.
The first three sessions mainly concerned the building of a therapeutic alliance, the initial
psychological evaluation interview and the psychometric assessment. The following sessions
were devoted to the establishment and drawing up a plan of the exposure tasks between
sessions, and to work on the cognitive distortions of excessive responsibility, perfectionism,
ambiguity tolerance and control of thoughts importance. In the last session the relapse
prevention was addressed, as well as a final psychometric evaluation. At the end of the
treatment, the patient had eliminated the order and verification rituals and most of the
obsessive thoughts, remaining however some core beliefs regarding responsibility. The 3
months follow – up interview showed the maintenance of the clinical improvement.
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con 14 años, por sintomatología depresiva y rituales de orden, recibiendo el alta por abandono
a los tres meses del tratamiento.
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siguiente sesión se realizó una entrevista de evaluación clínica para valorar la sintomatología
obsesivo-compulsiva y los factores de inicio y mantenimiento del trastorno. En esta sesión
también se realizó una evaluación psicométrica: Inventario de depresión de Beck BDI (Beck,
1978) obteniendo una puntuación de 28 lo que indica un nivel de depresión moderado;
Inventario de ansiedad de Beck BAI ( Beck, Epstein, Brown y Steer, 1998) ) obteniendo una
puntuación de 35 indicativo de ansiedad grave Y Escala Yale-Brown de obsesiones-
compulsiones (Y-BOCS; Goodman y cols, 1989; Adaptada por Cruzado, 1996) en la que alcanzó
una puntuación de 23, indicativo de una gravedad moderada-grave.Al finalizar la sesión se le
pidió que rellenara un autorregistro durante la semana siguiente en el que tenía que registrar
los rituales, los estímulos desencadenantes y los pensamientos obsesivos, en el caso que
pudiera identificarlos. En la última sesión de evaluación, se realizó una entrevista familiar para
conocer la dinámica familiar, posibles estresores, conductas de los familiares que pudieran
perpetuar el trastorno y valorar la disponibilidad de los miembros de la familia para realizar
una labor de co-terapia, en el caso que se considerada necesario.
TABLA 1
Autorregistro
Día Situación ¿Qué pienso? ¿Qué hago?
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en vivo con prevención de respuesta. En ella estuvo presente la madre y el padre del paciente.
Se le ofreció información sobre la forma de realizar la jerarquía de situaciones a las que tendría
que exponerse, elaborándola de forma conjunta durante la sesión, así como los rituales que
debería evitar. Estuvo conformada por 10 situaciones de menor a mayor ansiedad.
Elentrenamiento previo en relajación permitió a M. exponerse a los estímulos con una
mayorsensación de autoeficacia y control. Las sesiones 7 y 8 estuvieron dedicadas
íntegramente a valorar las dificultades que aparecían durante la exposición con prevención de
respuesta y reforzar los logros alcanzados. Las sesiones 9, 10 ,11 y 12 se dividieron en una
primera parte, de 15 minutos de duración, en la que se trabajaba posibles dificultades surgidas
durante la exposición con prevención de respuesta y una segunda parte en la que se trabajaba
las creencias disfuncionales sobre responsabilidad excesiva y perfeccionismo, mediante
técnicas cognitivas tales como diálogo socrático, la flecha descendente, análisis de evidencias a
favor y en contra y experimentos conductuales. Las tres últimas sesiones estuvieron dedicadas
a reforzar el mantenimiento de los logros subrayando el papel activo en su recuperación,
trabajar la prevención de recaídas y abordar emociones y miedos relacionados con el fin de la
terapia. En la última sesión M. volvió a realizar la evaluación psicométrica para comprobar
losresultados obtenidos tras el tratamiento.
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TABLA 2
Plan de intervención terapéutica por sesiones
Sesión 1, 2 y 3 Evaluación
Sesión 4 Devolución. Establecimiento de metas y objetivos. Modelo explicativo
del TOC
Sesión 5 Relajación y Respiración
Sesión 6 Entrevista familiar. Presentación de la exposición con prevención de
respuesta.
Sesión 7 Exposición con prevención de respuesta.
Sesión 8 Exposición con prevención de respuesta.
Sesión 9 EPR + Terapia cognitiva.
Sesión 10 EPR + Terapia cognitiva.
Sesión 11 EPR + Terapia cognitiva.
Sesión 12 EPR + Terapia cognitiva.
Sesión13 Prevención de recaídas
Sesión 14 Prevención de recaídas
Sesión 15 Prevención de recaídas. Evaluación psicométrica.
Seguimiento
Se realizaron dos entrevistas de seguimiento telefónico, un mes y tres meses después de
haber finalizado el tratamiento. En ella se constató el mantenimiento de la mejoría obsesivo
compulsiva y el aumento progresivo de M. en actividades sociales.
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Referencias
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Pérez Álvarez, M., Fernández Hermida, J.R., Fernández Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I.
(2010). Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide.
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Resumen
La paciente es una mujer 38 años, atendida por la médico de cabecera, la cual advierte cierta
sintomatología depresiva que desde su impresión es fruto de los acontecimientos adversos
vividos en el último año (divorcio, desahucio, operación de hombro y muerte inesperada de la
madre). Con lo que parecía un trastorno adaptativo es derivada a la residente de psicología
clínica que se encontraba rotando en dicho dispositivo de atención primaria. Tras las
entrevistas clínicas sin embargo, se diagnostica un trastorno depresivo (BDI =50, depresión
grave) y un trastorno de estrés postraumático (Escala de gravedad de síntomas de estrés
postraumático = 40). A pesar de los diversos factores estresantes, el precipitante de su estado
actual parece haber sido el fallecimiento de la madre, de cuyo contenido aflora los síntomas
traumáticos y la depresión, sufriendo un deterioro significativo en su calidad de vida que
interfiere en lo laboral e incluso en el cuidado de sus hijos. Se inicia el tratamiento psicológico
de inmediato realizando principalmente: tareas de activación conductual para la depresión,
desensibilización del evento traumático en sesión a través de la narración, la
reexperimentacióndirigiday con apoyo del terapeuta y aproximaciones sucesivas a los
estímulos activadores. Se realizaron un total de 7 sesiones, que cesaron al concluir que la
paciente se encontraba suficientemente bien (BDI =4, no depresión, Escala de gravedad de
síntomas de estrés postraumático= 2 no síntomas, no criterios TEPT). Debido a las limitaciones
horarias de su trabajo no se realizaron sesiones psicológicas de seguimiento, si bien su médico
de referencia sigue revisando su estado psicológico actual, y que hasta la fecha, un año
después de la finalización del tratamiento sigue sin presentar síntomas.
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Centro de Salud Pirineos de Huesca, Calle Felipe Coscolla 9 (Huesca). Correo: [email protected]
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Abstract
The patient is a 38 year old woman, attended by the family doctor, who warnssome depressive
symptoms that in her opinion are the result of adverse events experienced in the last year
(divorce, eviction, shoulder surgery and unexpected death of mother). The patient was
referred to the clinical psychology resident who was rotating in that primary care service.
However, after some clinical interviews a depressive disorder (BDI = 50, major depression) and
PTSD Scale (posttraumatic symptom severity stress = 40) was diagnosed.
Despite the various stressors, the precipitant of its current state seems to have been the death
of the mother, from its content emerge the traumatic symptoms and depression, suffering a
significant deterioration in her quality of life interfering in work duties and even in her children
care. Psychological treatment is immediately started performing mainly: duties of behavioral
activation for depression, traumatic event desensitization through narration in session, reliving
directed and supported by the therapist and successive approximations to the activating
stimuli. A total of 7 sessions, which ceased when it was conclude that the patient was well
enough (BDI = 4, not depression severity scale of symptoms of posttraumatic stress symptoms
= 2 does not PTSD criteria), were performed. Due to her worktime constraints, no
psychological follow-up sessions were carried out, although the referring physician goes on
reviewing its current psychological state and to date, a year after the completion of treatment,
remains without symptoms.
Introducción
El duelo es el conjunto de reacciones de tipo físico, emocional y social que se producen por el
fallecimiento de una persona próxima y que pueden oscilar desde un sentimiento transitorio
de tristeza hasta una desolación completa, que en los casos más graves, puede durar años e
incluso toda la vida (Echeburúa, 2004). Recientemente el duelo patológico ha sido incorporado
como categoría en el DSM-V (American PsychiatricAssociation, 2013), aunque ello ha sido muy
criticado debido a que puede potenciar la psicopatologización de los procesos normales.
Aunque también es cierto que, las pérdidas de los seres queridos y los sucesos traumáticos
desbordan con frecuencia y las estrategias de afrontamientopueden volverse desadaptativas.
De hecho el duelo es susceptible de fusionarse con el estrés postraumático (TEPT), debido a la
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naturaleza traumática que puede haber detrás de la pérdida. La prevalencia vital del TEPT es
de 14% para personas que han experimentado una muerte inesperada y repentina de un ser
querido.Las víctimas tienden a revivir intensamente, con mucha frecuencia y de forma
involuntaria el suceso vivido, bien en forma de pesadillas, bien en forma de recuerdos
agobiantes y de sentimientos perturbadores, que pueden activarse ante cualquier estímulo.
Todo ello, se acompaña frecuentemente de un estado de alarma u alerta y con acusadas
conductas de evitación.
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actual que parece haber sido la muerte inesperada de su madre con 59 años. El fallecimiento
ocurre 7 meses antes de la primera visita con psicología, desde entonces su sensación es que
su vida se ha detenido, se siente con muchísimo dolor y como si no se pudiera borrar de la
mente lo ocurrido. A cerca del suceso Marta se ha negado a hablar con nadie, no duerme
bien, presentando pesadillas al respecto, reexperimentaciones, evitaciones de estímulos que
ha ido asociando a todo lo relacionado con el evento y a su madre. Se siente en alerta,
activada y tremendamente lábil, sin poder contener mínimamente el llanto. Su malestar le
impide llevar una vida normal; en el trabajo se siente indefensa y llorosa y han empezado a
llamarle la atención los superiores, por otra parte se siente incapaz de cumplir su rol de madre
y al no poder atender a sus hijos debidamenteaparece la culpabilidad. Marta, con gran
hermetismo se ha ido aportando del mundo que la rodea y cada vez obtiene menos
gratificaciones de él, está más deprimida.
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sus hijos. Como consecuencia de su conducta obtiene nulos refuerzos, aumenta la apatía y los
sentimientos de culpa se intensifican al no poder atender a sus hijos, deprimiéndose aún más.
Se hace evidente la necesidad de plantear una intervención que rompa con este estilo
deafrontamiento evitativoseguido hasta al momento, además de instaurar nuevas conductas
que resulten gratificantes.
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(ver cuadro de sesiones, Tabla 1). Para la consecución de resultados fueron necesarias
únicamente 6 sesiones de tratamiento, el seguimiento no fue posible llevarlo a acabo debido a
la dificultad de Marta para acudir a consulta por su horario laboral y el cuidado de los hijos,
pero se le indico a ella y a la médico de cabecera que ante la reaparición de síntomas fuera
derivada al servicio de psicología clínica, por el momento casi un año después del tratamiento
no ha sido necesario. A continuación se detalla brevemente la intervención por técnicas:
-Fase psicoeducativa: se explica respuesta de duelo desadaptativa, sintomatología de estrés
postraumático y depresión. Se le devuelve análisis funcional, los variables mantenedores, en
especial la evitación y reducción de actividad. Se explica el tratamiento psicológico a seguir,
sobretodo la desensibilización ya que implica una gran catarsis emocional para la que debe
estar preparada y dispuesta a abordar.
-Desensibilización, la reexperimentación: una vez Marta hubo accedido a trabajar el trauma,
comenzamos a hablar sobre lo ocurrido. Primero con una aproximación del relato general,
pa a ha e os u a idea de lo a o te ido de los la os del su eso ás a ados pa a la
paciente. Posteriormente se realizaron dos sesiones más intensas, con la guía del terapeuta se
le fue guiando y acercando al suceso, a los detalles concretos, persiguiendo en imaginación y
mediante el relato so e todo de los o e tos ás a e si os, a los la os e o a los
episodios de reexperimentación en sesión y manteniendo a la paciente en esa experiencia
unos minutos sin escapes.
-Apoyo y reevaluación de sucesos: fue imprescindible apoyar y validar las emociones y estado
psicológico de la paciente, ya que se encontraba desvalida e incomprendida. Durante las
sesiones de desensibilización aparecieronsentimientos de rabia y culpa que se fueron
elaborando durante diferentes sesiones. También fue importante abordar la culpa por el
cuidado de sus hijos en su estado, intentando reconvertir ese sentimiento en positivo,
potenciado la acción de un mejor cuidado.
-El rol de madre: se prescribieron tareas concretas para el autocuidado de sus hijos: no gritar,
hacerles la comida, pasar tiempo con ellos, hablar con ellos, cantar y jugar con el menor, y
explicarles cómo se encontraba ypor qué, devolviéndoles mensajes tranquilizadores. Cuando
hubo superado el duelo, se le indicóque hablara con sus hijos sobre ello.
-La activación conductual: era necesario un mínimo de activación conductual, al principio la
pauta fue salir a dar paseos en momentos que se encontraba sola. En la medida que
emocionalmente fue encontrándose más estable se le recomendaron actividades sociales y
recreativas más exigentes.
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Pretratamiento Postratamiento
BDI-II 50, Depresión grave 4, NO depresión
Observaciones
De acuerdo con las principales guías clínicas (American PsychiatricAssociation, 2006;
NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) centrarse en el trauma fue eficaz para la
sintomatología traumática. No se siguió ninguno de los programas principales pero el
tratamiento basado en la narración en sesión guiada por el terapeuta logró la desensibilización
de la paciente ante las reexperiementaciones, lo cual se consideró la clave de la recuperación,
facilitando el resto de metas planteadas al sentirse diferencialmente mejor al desaparecer las
imágenes y escenas invasivas. El número de sesiones de tratamiento fue bajo, 6 sesiones,
aunque estas fueron de gran intensidad y duración. Las variables de personalidad, sus
fortalezas, consideramos que fueron una de las variables potenciadoras de la rápida
recuperación.
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Bibliografía
American PsychiatricAssociation, APA (2006). Guía Clínica para el tratamiento de los trastornos
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Echeburúa, E., Corral, P., Amor, P. J., Sarasua, B. y Zubizarreta, B. (1997). Escala de Gravedad
de Síntomas del trastorno de estrés postraumático: Propiedades Psicométricas.
Análisis y Modificación de Conducta, 23, 503-526.
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. y Thrasher, S. (1998). Treatment of
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Pérez, M. y García, J.M (2008). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. En
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Resick, P.A., Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C. y Feuer, C.A. (2002). A comparison of
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treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims.Journal of
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Resumen
En este estudio de caso se presenta el caso clínico de una mujer de 47 años, desempleada, y
madre de dos hijos que desde 2010, tras despido, presenta estado de ánimo depresivo
moderado con sintomatología en los tres niveles de respuesta destacando la tristeza, la
anhedonía, la culpabilidad y el embotamiento afectivo, así como la reducción de actividades,
con descuido de higiene personal. Informa de síntomas anteriores y concomitantes de
ansiedad física y cognitiva por preocupaciones y expectativas aprensivas con correlatos
fisiológicos, cognitivos y motores. Tras divorcio en 2012 y finalización de relación posterior se
agudiza la sintomatología. Hay prescripción y uso de psicofármacos, frecuentemente junto a
alcohol. BDI, STAI y SCL-90R confirman diagnóstico de trastorno depresivo mayor junto
trastorno de ansiedad generalizada.Por la eficacia empíricamente comprobada ante esta
sintomatología se elige un tratamiento cognitivo-conductual para depresión y ansiedad basado
en los textos de Beck (2005) y Clark y Beck (2012). Como primer objetivo la estabilización del
estado de ánimo, como objetivo secundario la intervención en ansiedad. En fase inicial se
explica el modelo con acuerdo de objetivos de intervención. Durante fase intermedia se
utilizan técnicas conductuales para activación conductual y se inicia el cuestionamiento de
cogniciones. Se entrenan técnicas de respiración y RMP,según Labrador, De La Puente y Crespo
(2006), técnicas cognitivas de cuestionamiento de las anticipaciones, preocupaciones y otras
creencias disfuncionales, junto a técnicas emocionales. Tras 18 sesiones existe mejoría
subjetiva y significativa, confirmada por resultados de retest, con disminución de la
sintomatologíaansioso-depresiva, reducción de medicación, sin consumo de alcohol. Se
mantiene la mejoría, confirmada por retest en sesión 25, se profundiza en reestructuración de
esquemas nucleares.
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SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. 19003 Guadalajara (España). E-mail: [email protected]
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Abstract
In this case study is presented the clinical case of a 47 year old woman, unemployed and
mother of two children who since 2010, after a job dismissal, presents moderated depressed
mood with symptoms in the three levels of response highlighting sadness, anhedonia, guilt and
emotional numbing, as well as reduction activities, with neglect of personal hygiene. She
reports previous and concomitant symptoms of physical and cognitive anxiety by concerns and
apprehensive expectations with physiological, cognitive and motion correlates. After a divorce
in 2012 and the ending of a subsequent relationship, symptomatology worsens. There are
prescription and use of psychotropic drugs, often with alcohol. BDI, STAI and SCL-90R
confirmed diagnosis of major depressive disorder with a generalized anxiety disorder. By
empirically proven effectiveness against these symptoms, is chosen the cognitive-behavioral
therapy for depression and anxiety based on the text of Beck (2005) and Clark and Beck (2012).
The first objective was the stabilization of mood, as a secondary objective intervention in
anxiety. In the initial phase the model is explained with agreement of targets for intervention.
During intermediate stage behavioral techniques used for behavioral activation and cognitions
questioning begins. Breathing techniques and RMP was trained, according Labrador, De La
Puente y Crespo (2006), cognitive techniques of questioning of the anticipations, concerns and
other dysfunctional beliefs, with emotional techniques. After 18 sessions there is subjective
and significant improvement, confirmed by retest results, with decreased anxious-depressive
symptomatology, reducing medication, without alcohol consumption. The improvement
continues confirmed by retest in session 25, it delves into restructuring nuclear schemes.
Sessions of 30 to 32, relapse prevention is performed and treatment is completed. There is a
telephone follow-up every month with persistence of the improvements, confirming the
validity of the techniques used for this case.
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Identificación
La paciente era una mujer de 47 años, separada 5 meses antes del inicio de terapia, después
de 20 años de matrimonio. Tiene dos hijos, un varón de 15 años que residía con ella, y una hija
de 20 años, residente fuera de la ciudad por estudios. Estaba desempleada desde 2010,
cuando se produjo el cierre de la empresa en la que había trabajado 10 años. Al inicio de la
terapia estaba cursando FP de administración. Su nivel cultural era medio, pero debido a su
situación prolongada de desempleo su nivel económico era bajo. Respecto a su familia de
origen era la tercera de 7 hermanos.
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Los estudios que estaba realizando también le generaban ansiedad, ya que estaba
constantemente preocupada por su rendimiento y por la evaluación. En el ámbito laboral, el
no tener trabajo y no encontrar uno, incidía en los sentimientos de inutilidad.
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SOM OBS INT DEP ANS HOS FOB PAR PSI GSI PST PSDI
30 75 10 45 70 20 45 45 80 40 30 60
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ni uso de estos como amuletos, tampoco había casi consumo del ansiolítico porque la paciente
ya consideraba tener un mejor manejo y una menor experimentación de ansiedad. Había
aumento de la participación en actividades y aumento de la valoración subjetiva del estado de
ánimo. En las últimas sesiones antes de verano se hizo prevención de recaídas y se recomendó
la lectura Usted puede ser feliz, Ellis (2000).
Se retomó la terapia a mediados de septiembre con mantenimiento de mejorías. En estas
fechas existió una primera bajada por el MAP de Escitalopram a 10mg (0-0-1). Se realizó un
retest de STAI, siendo las puntuaciones obtenidas A/E= 65 y A/R=65. Por lo tanto, de la sesión
19 a la 30, se focalizó la intervención en el trabajo cognitivo con el objetivo de disminuir la
intensidad de los pensamientos asociados a la triada cognitiva, con especial atención a los
esquemas de autoexigencia, de control y a las rumiaciones obsesivas de obligación. Se
intervino en la valoración de la preocupación como método efectivo de control con
identificación y reestructuración de ideas irracionales. Cada vez más se proponían más tareas
para casa, con objetivo de favorecer la desconfirmación de expectativas negativas sobre sí
misma y sobre el futuro.
En la sesión 21 hubo una nueva disminución de medicación por el MAP, a Escitalopram 5mg
(0-0-1). En la sesión 25 se distanciaron las sesiones cada 2 semanas a pesar del fallecimiento de
una amiga de la paciente en esta época. Tras esta pérdida no hay recaída, elaborándose el
duelo de forma muy adaptativa. En estas sesiones se incidió a través del diálogo socrático en la
ide tifi a ió e el uestio a ie to de los pe sa ie tos te go ue de ot os ue le
provocaban sentimiento de culpabilidad.
En la sesión 26 a mediados de diciembre de 2013 re realizó un nuevo restes de BDI, en el que
se obtuvo una puntuación de 4, inexistencia de sintomatología depresiva. En la sesión 27 se
espaciaron las sesiones cada tres semanas aproximadamente y se produjo otra bajada de
medicación, Escitalopram 5mg (días alternos). En estas sesiones se depuraron los esquemas
nucleares de perfeccionismo y autoexigencia a través de ejercicios que fomentaban la
autoatribución interna de los logros y la búsqueda de explicaciones alternativas con ejercicios
como balanza de cosas conseguidas y la voz positiva y negativa.
Finalmente, se dedicaron las últimas dos sesiones en abril de 2014 a cerrar la terapia mediante
prevención de recaídas y autoatribución del cambio con apoyo de las gráficas de evolución
(Gráficas 1, 2, 3 y 4). En la última sesión se confirmó la retirada total del antidepresivo y se
realizaron retest de los cuestionarios, obteniendo puntuaciones en BDI de 2 y en STAI de
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Gráfica 1. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del BDI. El eje de ordenadas representa
puntuaciones directas obtenidas en la prueba y el eje de ordenadas las diferentes mediciones en sus
fechas.
15
10
BDI
5
0
1ª (03/13) 2ª (07/13) 3ª (12/13) 4ª (04/14)
Gráfica 2. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del STAI. El eje de ordenadas representa las
puntuaciones en percentiles y el eje de abscisas las diferentes mediciones en sus fechas.
100
80
60
A-E
40 A-R
20
0
1ª (03/13) 2ª (10/13) 3ª (04/14)
Gráfica 3. Bajadas de medicación pautada por el MAP. El eje de ordenadas representa los mg de
antidepresivo y el eje de abscisas las diferentes bajadas y sus fechas.
20
15
10 Antidepresivo
0
1ª (02/13) 2ª (09/13) 3ª (11/13) 4ª (02/14) 5ª (04/14)
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10
8
6 Estado de ánimo
4
Ansiedad
2
0
16/09/2013
30/09/2013
14/10/2013
28/10/2013
11/11/2013
25/11/2013
09/12/2013
23/12/2013
06/01/2014
20/01/2014
03/02/2014
17/02/2014
03/03/2014
17/03/2014
31/03/2014
14/04/2014
Gráfica 4. Medidas subjetivas de estado de ánimo percibido. El eje de ordenadas representa
puntuación directa de 0 a 10 y el eje de abscisas las diferentes valoraciones temporales.
Seguimiento
Se realizó una llamada de seguimiento al mes de finalizar la terapia. La paciente manifestó el
mantenimiento de las mejorías en todos los niveles.
Observaciones
Se considera que en este caso se estableció una buena relación terapéutica desde el inicio
gracias al respeto del ritmo de la paciente. Esto facilitó la implicación en la intervención y
generó una buena adherencia al tratamiento, con pocas cancelaciones de sesiones, con alta
tasa de cumplimiento de las pautas establecidas y con realización habitual de las tareas para
casa.
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Bibliografía
Beck, A.T. (1997). Luchar contra la depresión. Traducido al castellano por Arruabarrena, J.
Recuperado el 17 de enero de 2013 de
http://www.psikologo.biz/gaztelania/04_ayuda/04_ayuda_03_beck.pdf
Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (2005).Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao:
Desclée de Brouwer.
Clark, D.A y Beck, A.T. (2012). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Bilbao: Desclée
de Brouwer.
Pérez Álvarez, M. y García Montes, J.M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la depresión. En M. Pérez Álvarez, J.R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez y I.
Amigo Vázquez (coord.), Guía de tratamientos eficaces en el ámbito adulto. Volumen I. (pp.
161-194). Madrid: Pirámide.
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Resumen
En este trabajo se presenta un estudio de caso (según la clasificación propuesta por Montero y
León, 2002, citado en Buela-Casal y Sierra, 2002) de una mujer de 27 años, soltera y originaria
de México, que acude a consulta para superar la muerte de su madre, violada y asesinada en
2010 a manos de su padrastro. Posible influencia de antecedentes contextuales y personales
en el afrontamiento de dicho suceso, desde el cual la paciente experimenta sintomatología
postraumática que se agrava desde que en 2011se traslada a España para convivir con su
actual pareja. Se confirma sintomatología ansioso-depresiva (con tendencia a la magnificación)
a través de BDI, STAI, LSB-50 y MCMI-III. Cumple síntomas de Estrés Postraumático según EGEP
y se descarta presencia significativa de síntomas disociativos según D.E.S. Dada su eficacia
empíricamente probada (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2010), en el tratamiento se
siguió una orientación cognitivo-conductual, tomando como referencia el modelo de Clark y
Beck (2012) para el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Con el objetivo de lograr
mejoría en los tres niveles de respuesta, se planifica un tratamiento dividido en tres fases:
psicoeducación, reestructuración cognitiva y exposición.A pesar de la reactividad mostrada por
la paciente a lo largo de todo el proceso terapéutico, su evolución es positiva. Sin embargo, en
la sesión 19 ésta da por finalizado de forma voluntaria el tratamiento. Tras seguimiento vía
electrónica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por continuar, de momento
de manera individual a través de los recursos adquiridos, el trabajo personal.
Palabras clave: Experimento de caso único. Trastorno por Estrés Postraumático. Terapia
cognitivo-conductual
--------------------------------------------------------------------------------------------------
SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. C/ Atienza, 4. 19003 Gudalajara (España)
E-mail: [email protected]
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Introducción
Siguiendo las directrices formales propuestas por Buela-Casal y Sierra (2002) y Virués-Ortega y
Moreno-Rodríguez (2008), se presenta un estudio de caso con el objetivo principal de acercar
la práctica psicológica clínica a su vertiente teórica, ambas necesarias y complementarias en el
desarrollo de este campo de estudio (Buela-Casal y Sierra, 2002).
Las razones de la elección de este caso en concreto son, en primer lugar, la manifestación
sintomática de la paciente, que como veremos más adelante es muy representativa del
Trastorno por Estrés postraumático según criterios DSM-IV-TR (APA, 2005). La segunda razón
se refiere a la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad previos que, si bien Clark y Beck
(2012) afirman ser predictores más débiles de riesgo al trauma en comparación con aquellos
peritraumáticos y postraumáticos, parecen estar influyendo significativamente en el
afrontamiento del suceso traumático por parte de la paciente.
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La paciente relata asimismo varios sucesos relacionados con abusos sexuales (más
concretamente tocamientos) por parte de familiares cercanos a los que veía ocasionalmente a
lo largo de su infancia y adolescencia, así como por parte de un formador que dirigía un curso
al que asistió poco después de perder a su madre.
Sin restar importancia a todos estos factores etiológicos, parece claro por el discurso de la
paciente que el origen de la mayor parte de la problemática actual está relacionado con el
suceso traumático vivido en 2010, y más concretamente con el hecho de haber descubierto el
cuerpo sin vida de su madre, violada y asesinada por su padrastro.
El agravamiento de la sintomatología coincide, por un lado, con el abandono de un trabajo
gratificante que la paciente desempeñaba en México para trasladarse a España; por otro lado,
o el ho ue ultu al ue efie e le p odujo su t aslado, ue le ocasionó problemas de
adaptación y retraimiento social. Una vez en España, la paciente informa ver acrecentado su
malestar ante el hecho de convivir con una familia hasta entonces desconocida en la que
apenas existe comunicación y donde predominan las críticas y los gritos, además de la lejanía
de su familia biológica y la restricción del apoyo social en el país de acogida.
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A todo ello se suma el hecho de no tener trabajo y vivir en un lugar que no considera su hogar,
e u a ie te fa ilia o fli ti o e el ue tie e ue o ulta su estado e o io al po ue
no conocen las verdaderas circunstancias de la muerte de su madre.
En conjunto, todos estos factores están imposibilitando a la paciente realizar una vida
funcional en España, así como mantener unos niveles atencionales adecuados para el
desempeño de las tareas diarias (entre ellas el estudio).
Según lo expuesto, las conductas a eliminar son aquellas destinadas a evitar los estímulos
condicionados aversivos y los pensamientos intrusivos en relación al trauma; conductas que,
aunque a corto plazo se ven reforzadas por la reducción de la ansiedad, a largo plazo
fortalecen la connotación amenazante de estímulos y pensamientos y restringen cada vez más
la vida de la paciente. Por otra parte se pretende disminuir la actitud hipervigilante, así como
la frecuencia e intensidad de las intrusiones de reexperimentación, las pesadillas y la
frecuencia e intensidad de los sentimientos con tono hedónico negativo. En tercer lugar, se
cree conveniente incrementar la variedad emocional positiva, así como la capacidad de
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Labrador, Cruzado y Muñoz (2006). Formarían también parte de este bloque las pesadillas y los
recuerdos intrusivos acerca del suceso traumático, así como los sentimientos de malestar
asociados a éstos y a los estímulos condicionados. Estos últimos pueden ser tratados a través
de la exposición en imaginación e in vivo siguiendo a Labrador et al., (2006) con el objetivo de
debilitar la interpretación negativa que la paciente asigna a recuerdos y estímulos. Por su
parte, los propios recuerdos pueden ser trabajados a través de su expresión y cuestionamiento
mediante reestructuración cognitiva.
El tercer bloque de conductas objeto de intervención cuenta con aquellos aspectos que
pretenden ser incrementados en terapia, tales como la emocionalidad positiva, la capacidad de
concentración, y el interés por realizar actividades gratificantes y establecer nuevas redes de
apoyo social. La aceptación de los pensamientos y las emociones indeseadas (una de las
técnicas ya mencionadas) podría mejorar la capacidad de concentración de la paciente. En
cuanto al resto de aspectos mencionados en este bloque pueden ser propiciados a través de
una agenda de actividades graduadas y gratificantes con registros de esfuerzo y satisfacción.
Otras razones por las que se decidió seleccionar una terapia cognitivo-conductual para este
caso fue el mayor conocimiento por parte de las terapeutas implicadas y la limitación temporal
que esta orientación aporta, lo que implica reducción de costes para una paciente con un nivel
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Beck Depression Inventory (BDI), Aaron T. Beck (1961). Elaborado por M. I. Comeche
para su utilización en el SPA de la UNED: la puntuación de 27 es indicativa de un nivel de
depresión moderada.
Listado de Síntomas Breve (LSB-50), Luis de Rivera y Manuel R. Abuín. (2012). TEA
Ediciones: los percentiles obtenidos encada una de las dimensiones evaluadas de acuerdo al
baremo para población clínica psicopatológica de mujeres vienen reflejados en la Tabla 1. La
presencia de puntuaciones sistemáticamente significativas en prácticamente todas las escalas,
además del alto nivel de magnificación revelado por el índice concreto que lo evalúa pueden
estar reflejando una percepción sesgada por parte de la paciente de sus propios síntomas, o
bien una tendencia consciente o inconsciente por ser considerada por sí misma o los demás
como una persona con un gran malestar psicológico.
1 90 90 90 95 90 95 90 90 65 90 90 96 96 90
Evaluación Global del Estrés Postraumático (EGEP), María Crespo López y Mª Mar
Gómez Gutiérrez. (2012). TEA Ediciones: de acuerdo con las puntuaciones centiles obtenidas
en cada una de las dimensiones evaluadas (ver Tabla 2), queda confirmado el diagnóstico de
TEPT según criterios DSM-IV-TR.
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55 85 60 70 85 80 50
D.E.S. Eve Bernstein Carlson, Ph. D. y Frank Putman, M. D.: la puntuación directa de
11,78 refleja una presencia de síntomas disociativos que, sin embargo, no llega a ser
significativa. Presencia de síntomas en las escalas de disociación y amnesia, pero no en
despersonalización.
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objetivos de tratamiento, respetando los tiempos del paciente y reflexionando con éste acerca
de los aspectos que dificultan su evolución.
Seguimiento
Tras seguimiento vía electrónica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por
continuar, de momento de manera individual a través de los recursos adquiridos, el trabajo
personal.
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Referencias
Asociación Americana de Psiquiatría. (2005). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR). Barcelona: MASSON.
Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (2002). Normas para la redacción de casos clínicos. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 2, 525-532.
Labrador, F. J., Cruzado, J. A., Muñoz, M. (2006). Manual de técnicas de modificación y terapia
de conducta. Madrid: Pirámide.
Pérez, M., Fernández, J. R., Fernández, C. y Amigo, I. (2010). Guía de tratamientos psicológicos
eficaces I. Adultos.Madrid: Pirámide.
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Resumen
Mujer de 30 años hospitalizada en unidad de rehabilitación, a la que hace un par de meses se
le extirpa un tumor cerebral localizado en el lóbulo frontal. Ha perdido fuerza en las
extremidades derechas y tiene problemas de motricidad fina en la mano de este lado. El
médico responsable de su proceso de rehabilitación solicita interconsulta psiquiátrica ya que
presenta un cuadro ansioso-depresivo que está repercutiendo notablemente en dicho
proceso. Desde la unidad de interconsulta y enlace psiquiátrica hospitalaria se atiende la
demanda, consultando con el equipo médico e indagando a través de la historia médica acerca
de la enfermedad, evolución y secuelas. Posteriormente tiene lugar entrevista clínica con la
paciente en la que se exploran aspectos relacionados con su psicobiografía y personalidad,
con la enfermedad actual y hospitalización –vivencias relacionadas al diagnóstico, intervención
quirúrgica, secuelas, expectativas de curación, conocimiento de la enfermedad y pronóstico,
así como las actitudes y estrategias de afrontamiento ante el proceso somático y estresores
que lo rodean-. Du a te las sesio es te apéuti as, e el a o de la te apia e e de apo o ,
se t ató de ide tifi a las dife e tes postu as e iste iales de vulnerabilidad frente a la
e fe edad p opuestas po Ja es L. G iffith, Lynne Gaby, 2005), de las cuales se detectaron
las siguientes: confusión ,alno haber padecido síntomas previos y por la incertidumbre
p o ósti a; aislamiento , ape as sale a la alle e ita do e f e ta se a las p egu tas de
a igos o o idos; desamparo y desesperación , se ti ie tos de i defe sió , de falta de
o t ol so e su e iste ia, iedo a te las p ue as e idi as; falta de sentido ,
pla teá dose el pa a ué esfo za se ; resentimiento ,hacia elequipo médico.
A través de la intervención psi ológi a la pa ie te pudo a i u a pue ta a postu as
esilie tes f e te a las postu as de ul e a ilidad ue p ese ta a.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Hospital San Jorge de Huesca. C/ Martínez de Velasco, 36. 22004 (Huesca)
[email protected]
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Abstract
30 year old woman hospitalized in rehabilitation unit, which a couple of months ago he
removed a brain tumor in the frontal lobe. She has lost strength in the right limbs and has fine
motor problems in hand on this side. Responsible for his rehabilitation doctor asks a liaison
psychiatry due to anxious-depressive symptoms she presents that is impacting greatly in the
process. From the liaison psychiatric unit it attends demand, it consults the medical team and
it searches through medical history about the disease, evolution and aftermath.Then place has
clinical interview with the patient, aspects of their psycho-biography and personality, the
current illness and hospitalization-related experiences in the diagnosis, surgery, consequences,
expectations healing, knowledge of the disease and prognosis are explored, as well as
attitudes and coping strategies and somatic stressors surrounding process. During therapy
sessions, as part of the "brief supportive therapy," it tried to identify the various "existential
postures of vulnerability to disease" (proposed by James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), of
which the following were detected: "confusion", not having had previous symptoms and the
prognostic uncertainty; "Isolation", she doesn´t turns on, to avoid facing questions from
friends and acquaintances; "Helplessness and despair", feelings of helplessness, lack of control
over their existence, fear to testing and an illness recurrence; "Meaninglessness", ask himself
the effort utility; "Resentment" toward the medical team. Through psychological intervention
the patient could open the door to "resilient posture" against the positions of vulnerability
presented. These include "coherence", "communion", "hope", "agency", "determination" and
"gratitude."
Introducción
La des o aliza ió , es u a de las ausas ás f e ue tes de i te o sulta psi uiát i a , o
peticiones del tipo "ruego valoración y tratamiento de la depresión". La desmoralización se
refiere a "los distintos grados de desamparo, desesperanza, confusión e incompetencia
subjetiva" que una persona experimenta cuando siente que no está respondiendo a las
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Confusión Coherencia
Aislamiento Comunión
Desesperación Esperanza
Desamparo Agencia
Falta de sentido Determinación
Cobardía Valor
Resentimiento Gratitud
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En Entrevista Clínica a lo largo de ocho sesiones más se exploraron las posturas existenciales
sobre las que se fueron trabajando en paralelo, tanto de vulnerabilidad al principio, como de
resiliencia más adelante. Se realiza un análisis del estado psicológico de la paciente atendiendo
a las postu as e iste iales de vulnerabilidad y resilienciaf e te a la e fe edad de Griffith,
JL. y Gaby, L. (2005). Pudo constatarse a lo largo de las sesiones las siguientes posturas
existenciales frente a la enfermedad:
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a su pareja.
DE“AMPARO DE“E“PERACION : Po o pode ha e ada sal o espe a . P i a
sentimientos de incertidumbre, miedo ante las pruebas médicas de revisión y la
posibilidad de recidivas.Tristeza a te u a ue te segu a a a do o i deseado de
las expectativas asociadas a su proyecto vital personal.
FALTA DE “ENTIDO : “e p egu ta o sta te e te: ¿po ué a í? , si o te e
respuesta. Piensa, que no lo merece, que la situación no es justa, que qué sentido
tie e… ué pasa a o toda la dedi a ió puesta e los estudios e el aho o?, si o
i a a fo a u a fa ilia… a o te d ía se tido…
RE“ENTIMIENTO : La pa ie te a ifiesta a ie ta a titud de resentimientoy
sentimientos ambivalentesante algunas actuaciones del equipo médico, entre estas,
asegu a ue e dije o ue o i i ía u ho , uejá dose de la falta de se si ilidad,
aunque al mismo tiempo y en consonancia con su necesidad de respuestas admitía
ue p efe ía o o e la e dad .
Se quejaba amargamente de que la médico responsable de su proceso de
eha ilita ió le ha ía o e tado ue ha ía llegado al tope ue o i a a
e upe a ás ,
Otra de sus manifestaciones de rabia iban dirigidas hacia la médico de fa ilia i
médica de cabecera se ha ido de vacaciones y ni siquiera me ha llamado para ver que
tal esto … .
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Seguimiento
Tras el alta hospitalaria, la paciente fue remitida al Centro de Salud Mental de referencia para
continuar con el seguimiento, no disponiendo de más datos de la evolución a partir de este
momento.
Observaciones
Como es lógico muchas de las demandas de atención psicológica en los hospitales tienen que
ver con procesos de adaptación a una enfermedad física, que provoca secuelas o
incapacitaciones de gravedad, con pronósticos inciertos o incluso de muerte cierta a corto
plazo en algunos casos. Los pacientes requieren cambios importantes de re-ajuste de
expectativas y de asunción de nuevos roles e incluso de la re-construcción de un nuevo
proyecto vital, todo ello en un marco de confusión, pérdida de sentido e indefensión y una
amplia gama de emociones negativas que cuesta identificar, expresar, comprender y canalizar;
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planean cuestiones existenciales a las que pocas veces se atiende de forma consciente, quizá
po ue los p ofesio ales os la za os a la segu idad de la apli a ió i dis i i ada de
técnicas avaladas por la evidencia científica (las cuales podemos considerar herramientas útiles
compatibles con esta propuesta). Se propone un abordaje basado en el apoyo, la
comunicación y cercanía como puntales que permitan al paciente recuperar algunas posturas
existenciales resilientes. Estar atentos a cuando estas surjan será la tarea principal del
terapeuta, lo cual necesitará de un vínculo terapéutico consolidado.
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Resumen
La intervención Matrix es un tratamiento con eficacia demostrada que incluye un tratamiento
intensivo de 4 meses con asistencia a dos grupos: Habilidades de Recuperación y Prevención
de Recaídas y seguimiento a un año en el grupo de Apoyo Social. MC: Mujer de 32 años que
acude a centro de atención al drogodependiente por dependencia de cocaína. Exploración:
emocionalidad inestable y alta reactividad en los conflictos interpersonales. Relaciones
conflictivas con su madre. Sentimiento de escasa valía y abandono desde la adolescencia por
enfermedad de su hermana que requirió mucha atención por parte de sus padres. Relaciones
de pareja caracterizadas por dependencia y sumisión. Diagnóstico: Dependencia de cocaína,
abuso esporádico de alcohol, rasgos de personalidad límite y dependientes. Evaluación
psicométrica: deseo de consumo bajo; nivel de motivación para el cambio elevado; baja
satisfacción con su salud física, psicológica, relaciones sociales y entorno; repercusión de la
adicción en su vida emocional, psicológica y laboral; índice de severidad de la adicción elevado.
Tratamiento: Se incluye en programa grupal matrix durante un año y permanece en
seguimiento individual un año más. Durante el tratamiento intensivo grupal asistencia regular
y apoyo familiar al tratamiento adecuado. Actualmente asiste de manera irregular a sesiones
individuales. Evaluación post: al finalizar tratamiento intensivo grupal no tiene deseos de
consumo; alta motivación para mantenerse abstinente; muy satisfecha con su salud física,
psicológica y con las relaciones sociales; no hay repercusiones de la adicción en su vida.
Evolución: Un consumo durante el tratamiento intensivo Matrix, relacionado con una discusión
con su madre. Al año de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptación
sociolaboral y las relaciones familiares pero permanece la conflictividad y la inestabilidad
emocional.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Centro de Atención a Drogodependencias, CAD Murcia, Avenida de la Fama s/n.
Complejo Hospital General U. Reina Sofía, 30003 Murcia. E-mail: [email protected]
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Observaciones: Dada la alta reactividad emocional se aconseja continuar tratamiento con foco
a habilidades de manejo emocional ante situaciones de frustración y conflictiva interpersonal.
Abstract
The Matrix intervention is a proven treatment that includes a 4-month intensive treatment
with assistance to two groups: Recovery Skills and Relapse Prevention and one year follow up
in the group Social Support. MC: 32 Woman who came to support center for receive treatment
for cocaine dependence disorder. Exploration: unstable emotionality and high reactivity in
interpersonal conflicts. Conflictual relationship with his mother.Feelings oflow value and
abandonment since adolescence due to illness of her sister, who took a lot of attention from
their parents. Relationships characterized by dependence and submission. Diagnosis: Cocaine
Dependence Disorder, sporadic alcohol abuse, borderline and dependent personality traits.
Psychometric testing: low desire consumption; high level of motivation change; low
satisfaction with: their physical and psychological health, social relationships and environment;
impact of addiction in their emotional, psychological and professional life; high severity index
ofaddiction. Treatment: includes Matrix group program for a year and remains in individual
follow a year. During the intensive group therapy and family support the attendance is regular
and appropriate to treatment. Post evaluation: at the end of intensive treatment group has no
desire of consumption; high motivation to remain abstinent; very satisfied with their physical,
psychological health and social relationships; no effects of addiction in her live. Evolution: A
consumption during intensive treatment Matrix, related to an argument with his mother. Year
follow-up remains abstinent, has improved the socio adaptation and family relations but
remains conflict and emotional instability. Comments: Given the high emotional reactivity, she
was advised to continue treatment focused emotion management skills in situations of
interpersonal conflict and frustration.
Keywords: MATRIX model, Cocaine dependence disorder, Treatment for cocaine dependence,
Unstable emotionality disorder, Borderline Personality Disorder.
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otra relación de pareja que durará dos años y que perdura en la actualidad a pesar de que él
está ingresado en prisión desde hace 8 meses por robar. Este chico también era consumidor y
vendedor, por lo que la paciente continúa con sus consumos continuados durante esta
relación, a pesar de que refiere que no le agradan los síntomas que le provoca la sustancia.
Hace un año y medio se marcha con su pareja a Madrid para buscar trabajo juntos y dejar de
consumir, sin embargo, su pareja emprende acciones ilegales en las que ella se ve involucrada.
Cuando su pareja es detenida por robo, ella vuelve a la casa familiar con la intención de dejar
de consumir y recuperar una estabilidad personal. Está sin consumir durante todos estos
meses hasta hace uno, refiriendo un único consumo coincidiendo con una salida durante las
fiestas de la ciudad.
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paciente al consumo era su falta de asertividad en situaciones sociales con amistades o pareja
debido a sus rasgos de personalidad dependiente y también su mal manejo de las emociones,
utilizando el alcohol y la cocaína como un modo de evasión de las mismas. Se consideraría que
el objetivo de no consumo quedaría alcanzado tras conseguir estar al menos un año sin
consumir cocaína y sin tener un consumo abusivo de alcohol. Alcanzar ambos objetivos
significaría que también se han conseguido los restantes, puesto que la paciente sería capaz de
rechazar las invitaciones al consumo de cocaína y de manejar las emociones de un modo
distinto que no le llevara al consumo de sustancias.
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Seguimiento
Al año de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptación sociolaboral y las
relaciones familiares pero permanece la conflictividad interpersonal y la inestabilidad
emocional. Por tanto, se mantienen los logros conseguidos respecto a los objetivos de
tratamiento respecto al consumo de cocaína, manteniéndose en activo, aunque atenuados,
sus rasgos de personalidad patológicos.
Observaciones
Dada la persistencia de la alta reactividad emocional y la baja autoestima, se aconseja
continuar tratamiento individual con foco en habilidades de manejo emocional ante
situaciones de frustración y conflictiva interpersonal, así como también trabajar aspectos de
autoestima.
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Resumen
Mujer de 34 años que inicia contacto en Centro de Salud Mental Adultos de Cartagena en 2007
con psicología por presentar restricción alimentaria desde los 15 años con pérdida de peso
importante, amenorrea, distorsión de la imagen corporal, presencia de atracones semanales y
conductas purgativas asociadas (F50.0) También presenta rasgos importantes de personalidad
evitativa y según el MCMI-II (administrado en 2007) presenta altas puntuaciones en las escalas
Histriónica, Narcisista, Antisocial y Límite. A lo largo de estos años ha realizado 3 ingresos en la
UHTA (Murcia) con normalización de la conducta alimentaria y recuperación de peso pero con
reaparición de conducta alimentaria patológica tras breve período de alta. Desde el Centro de
Salud Mental se ha trabajado la distorsión de la imagen corporal, pautas a los familiares (que
o u ple de a e a siste áti a , a ti idades alte ati as al at a ó … ta to po pa te de
enfermería como de psicología, a su vez sigue un tratamiento pautado por psiquiatra del
equipo. A lo largo de estos años la mejoría ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatología anoréxica y características del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente sí refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
años siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad física como conducta compensatoria. El actual abordaje mantiene intervención de
enfermería y psiquiatría, citas con psicología individuales y orientación familiar. A raíz de
dichas citas conjuntas se ha destapado el secreto familiar que puede influir en la escasa
respuesta al tratamiento: la conflictividad conyugal, además de patrones disfuncionales de
comunicación, alteración en la estructura familiar.
El resultado ha sido una mayor toma de conciencia de su problema, mejor resolución de
conflictos y disminución importante de atracones y vómitos y mejoría clínica de peso estable.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Centro de Salud Mental Adultos Cartagena (Región de Murcia)C/Real, 2, 30201, Cartagena
Email: [email protected], [email protected] [email protected]
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se contactó con la Unidad de Hospitalización y refirieron que era un caso atípico en el que el
metabolismo se alteraba ante una conducta alimentaria tan patológica. Por lo que nos
enfrentamos a un caso de anorexia crónica y atípica.
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para estos casos como Hospital de Día, recurso que se recomienda necesario en casos de este
tipo en dichas guías clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria consultadas.
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por Psiquiatra del equipo del Centro de Salud Mental y se vuelve a retomar el tratamiento
multidisciplinar pero iniciando un tratamiento más integral de la paciente.
De tal manera que se tiene en cuenta el modelo de etiopatogenia de la Anorexia nerviosa en
donde intervienen múltiples factores: biológico-genéticos, vulnerabilidad, psicológicos,
socioculturales y estresores (Garfinkel y Garner, 1982), es necesario tener en cuenta todos
estos fa to es a ue el e t a se e u o de los ele e tos si te e e ue ta el o ju to del
o te to lle a a te i les si plifi a io es ue fa o e e la o ifi a ió del uad o lí i o
(Espina, 2009). Se decide prestar atención a la familia y para ello se inicia terapia familiar
sistémica mensual además de continuar con el abordaje psicológico semanal individual de la
paciente. Durante las sesiones familiares se observa que la familia de esta paciente presenta
las características de la familia psicomatógena descrita por Minuchin (1975) desde la
perspectiva estructural, cuyas características son: rígidas (la familia no se adapta a los cambios,
lo que dificulta la correcta maduración de los miembros), sobreprotección (alto grado de
protección y preocupación por el bienestar de los miembros de la familia. Los padres retrasan
la autonomía de los hijos y sienten una gran responsabilidad de protegerlos), aglutinamiento
(los límites entre los subsistemas son poco claros, la resonancia emocional es intensa y la
diferenciación es pobre, dificultándose la autonomía de los miembros de la familia), falta de
resolución de conflictos (teniendo presente las características anteriores, el umbral de
conflicto de la familia será bajo, los problemas no se resuelven, ya sea negando su existencia o
evitándolos. Lo que supone un mal aprendizaje de habilidades sociales y de gestión de
emociones) e involucración de la paciente desde que era joven en el conflicto conyugal (los
padres tienen problemas conyugales y forman una tríada con el hijo sintomático para evitar el
conflicto entre ellos). Lo que se traduce en problemas en los roles y los límites, dándose una
situación de jerarquía invertida (la hija asume el rol de cuidado de sus padres)
Desde el punto de vista del modelo comunicacional de Selvini (1974) destacar los patrones
comunicacionales alterados y las pautas de comunicación disfuncionales: contradicciones y
falta de liderazgo de los padres. En este caso también se ha tenido en cuenta el modelo
Transgeneracional de Boszormenyi-Nagy (1965) y White (1983) ya que la abuela materna
forma parte del núcleo familiar. Desde este modelo se describe a las familias de las pacientes
anoréxicas como sistemas rígidos de creencias implícitas que se transmiten de generación en
generación. Las características de estas familias serían:
- Lealtad: Se valora mucho la lealtad hacia la tradición familiar, y hacia los demás, lo
cual impide las alianzas explícitas y la relación con iguales. Aparece el intrusismo
de los abuelos.
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- Prescripción específica del rol para la anoréxica: Se les fomenta el ser sensibles,
entregadas y sacrificadas al bien familiar.
- Clarividencia: Los miembros de la familia tienen la convicción de que pueden
saber, conocer y sentir la realidad de los demás y conocer la verdad última de sus
conductas.
Así la paciente tenía un sentimiento muy importante de lealtad a la familia, se le había
prescrito desde niña un rol de género y estaba muy presente el fenómeno de la clarividencia;
es decir, se dificultaba la individuación de la paciente de su familia.
Todos estos aspectos observados en las sesiones familiares se abordaban nuevamente en las
sesiones individuales de tal manera que se comenzó a trabajar la individuación, la toma de
conciencia y el control interno, así como una mayor expresión y toma de conciencia de sus
necesidades, deseos y malestar.
Esta intensificación del tratamiento tuvo como resultado una actitud reflexiva de la paciente
so e su t asto o Todo empezó porque me dio rabia que mis padres se fuesen a trabajar,
au e té u ho de peso po eso… Eso fue a tes de los … Te d ía o así. Me supo ía u ha
a gustia pe o o sa ía ó o de i lo . Es ue o es todo algo de o ida… Mis pad es sie p e
tuvieron u hos ta úes o el he ho de ue fuese uje … Me o side a a de po ela a… .
Esta actitud supone un hecho destacable, ya que ella no era consciente del origen de su
problema ni de qué factores influyen en el mantenimiento del mismo; logró comenzara
diferenciarse de su familia de origen y no potenciar en todo momento el rol de enferma que
tenía realizando nuevos planes de futuro y llegando a tener en mente la posibilidad de
independizarse; a nivel biológico señalar que logró alcanzar un Índice de Masa Corporal de
16.5 estable, otro dato importante ya que el índice máximo conseguido tras los ingresos era
inferior a 16, y además logró disminuir los atracones y vómitos a una vez al día y
ocasionalmente ninguna vez, ya que pudo identificar el origen de los mismos: muchos de ellos
se iniciaban por situaciones de malestar en su familia, ya sea por un trato diferencial que
existía entre ella y su hermana, por las exigencias que se realizaban sobre ella dado su rol de
enferma, etc. Gracias al trabajo de las habilidades sociales y de los progresos terapéuticos de
las sesiones familiares e individuales la paciente era capaz de adoptar otra actitud más asertiva
ante esas situaciones.
Seguimiento
Ante la gravedad del cuadro, la paciente continúa con tratamiento multiprofesional en el
Centro de Salud Mental de Cartagena.
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Discusión
Es un hecho a tener en cuenta que en este caso fue relevante la inclusión de la familia para
una mejoría sintomática importante y estable. Teniendo esto presente, impacta más la escasa
relevancia que se concede al papel de la familia y sus dinámicas en las guías de práctica clínica
del Sistema Nacional de Salud (2009) y del Sistema Murciano de Salud (2005). Otro dato
significativo a tener en cuenta es el planteamiento de estos casos desde dichas guías como
programas de reducción del daño y objetivos encaminados a nivel sintomático sin tener en
cuenta otros factores intervinientes. En nuestro caso, cabe destacar que a pesar de que la
conducta alimentaria sigue siendo restrictiva sí se ha logrado evitar el ingreso en la Unidad de
Hospitalización de Trastornos de la Conducta Alimentaria, también se han conseguido reducir
los atracones y vómitos de manera episódica, así como una mayor expresión de su malestar
ante los hechos cotidianos sin recurrir al atracón para gestionar su rabia. Por último destacar el
trabajo de introspección que está logran realizar la paciente estos últimos meses pudiendo
tomar conciencia de cuál fue el inicio de su problema con la alimentación, siendo consciente
que fue anterior a los 15 años y los desencadenantes que propiciaron tal conducta. Es
importante señalar que en este caso el cambio de foco de tratamiento y descentralizar la
atención del síntoma ha supuesto una mayor colaboración por parte de la paciente ya que
aumentó su control interno y mejoraron las habilidades sociales, es decir, dichos aspectos
considerados periféricos en este tipo de cuadros resultaron fundamentales en la mejoría y
estabilización de la misma. No es despreciable realizar un guiño a los problemas del vínculo
que presentaba esta paciente con sus padres, mostrándose patentes en las sesiones familiares
y no en las individuales, por lo que sería otro aspecto a trabajar en las sesiones individuales
para continuar con dicha mejoría.
Indicar también que aunque se ha tenido en cuenta a la familia, en ningún momento se la ha
culpabilizado, simplemente se ha empleado como medida terapéutica para abordar el cuadro
desde otra perspectiva, pero es necesario no olvidar que es importante alejarse de los
reduccionismos terapéuticos (ya sea centrando las intervenciones en el síntoma o en otros
factores exclusivamente); al fin y al cabo, el individuo tiene su propia entidad, aunque esté
inmerso en un contexto familiar que le condiciona.
Por lo tanto, en nuestro caso, destacar como aspectos fundamentales la inclusión de la familia
en el tratamiento, la realización de un tratamiento intensivo, potenciar una alianza terapéutica
sólida y aspectos que en la literatura suelen tener un papel periférico en este tipo de cuadros
clínicos otorgarles un papel central: problemas del vínculo, falta de asertividad y percepción de
control externo (Behar, Manzo y Casanova, 2006).
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Agradecimientos
A mi tutora y compañera María Jesús Jiménez Moreno, ya que sin su orientación, comprensión
y apoyo no hubiese logrado emprender y realizar este trabajo.
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Resumen
La Anorexia Nerviosa es uno de los trastornos de mayor difícil manejo para los profesionales
de la Salud Mental, agravado por las complicaciones para la salud que puede acarrear una
intervención no realizada a tiempo. Desde que Selvini en los años 70 comenzara a cambiar el
foco de intervención a los aspectos del sistema familiar para la aplicación del tratamiento
psicoterapéutico, se ha abierto un nuevo campo de actuación que genera resultados
alentadores.
Desde esta perspectiva presentamos el caso de una adolescente de 18 años, atendida en
régimen ambulatorio en un Centro de Salud Mental de Valencia por cuadro de Anorexia
Nerviosa tipo purgativo, que al inicio de la intervención presentaba IMC de 17,05. Se llevó a
cabo evaluación de la conducta problema a partir del cuestionario EAT-40, BITE y BSQ, así
como a través de técnicas de exploración sistémica como el genograma, el apartograma y el
mapa relacional. Asimismo, se administro el TAT tanto a la paciente como a su madre y su
padrastro. La intervención de la conducta problema se trabajó de manera individual,
complementado con un abordaje familiar para el trabajo sobre la funcionalidad del síntoma en
este contexto. Las sesiones individuales eran de 45 minutos y las familiares de 60-90 minutos.
Asimismo, se mantuvo coordinación con psiquiatría y enfermería para el manejo del
tratamiento farmacológico y la medida de peso. Se trata de un estudio de caso según la
clasificación propuesta por Montero y León (2002).
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Hospital Universitario Politécnico La Fe de Valencia
Bulevar Sur s/n, CP: 46026. Valencia. Email: [email protected]
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- Con el sistema familiar: 1) Subrayar desde el inicio de la terapia el sufrimiento personal que
forma el síntoma alimentario y la necesidad de entender su función. 2) Descentralizar la
atención de la paciente y sus familiares respecto al síntoma. 3) Promover un rol más activo al
padre de la paciente.
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sesiones con la madre y la hija, sesiones individuales con cada uno de los padres y el padrastro,
y sesiones con la adolescente y sus dos padres.
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Observaciones:
Tal y como se expuso al inicio del presente capítulo, los trastornos de conducta alimentaria
suponen algunas dificultades adicionales en su tratamiento. Algunas de las particularidades
recogidas en la literatura que podrían aplicarse para el caso que aquí se describe, es la alta
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tendencia a la homeostasis en el sistema familiar, que dificultó por un lado la unión del
terapeuta al sistema familiar, y por otro , la movilización de los recursos en dirección a las
metas terapéuticas. Por tanto, algunas de las dificultades que se generaron en la intervención
fueron la rigidez en los roles y la estructura de esta familia, el doble vínculo para con el
te apeuta a úda os si a uda os , el o ti uo señala ie to de la adoles e te o o
paciente identificada.
Asimismo, nos enfrentamos al desmantelamiento de un juego familiar psicosomático en el que
el síntoma otorgaba poder a la paciente, manipulaba la relación materna a partir de los
sentimientos de culpa en la madre y mantenía una triangulación desconfirmatoria entre el
subsistema conyugal y la adolescente.
Tales beneficios secundarios se manifestaron en resistencias en el seguimiento de las pautas
de intervención, y en especial, en aquellas que descentralizaban el abordaje del problema de la
paciente a todo su sistema familiar.
No obstante, el trabajo del vínculo terapéutico permitió movilizar aspectos fundamentales en
etapas posteriores del tratamiento, consolidándose los logros en el futuro, y ahondando en
una conciencia de enfermedad en la adolescente, al principio inexistente, pero que finalmente
condujo a que ella misma demandara soluciones, y reestructurara el síntoma desde la
limitación en vez de desde el beneficio.
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Bibliografía
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Resumen
Antecedentes
La escultura es una técnica originada dentro de la terapia familiar, que se basa en el
psicodrama. Se solicita a un miembro del sistema que represente espacialmente las relaciones
familiares actuando como un escultor que modela a los diferentes miembros. Puede ser una
herramienta de ayuda diagnóstica y terapeútica.
Método
Se realiza intervención familiar con núcleo familiar constituido por los padres y dos hijos
adolescentes adoptados de 17 y 16 años. La terapia es llevada a cabo por un terapeuta y un
coterapeuta. La familia acude a Salud Mental por dificultades surgidas con sus hijos,
especialmente con su hijo mayor, el cual presenta un comportamiento agresivo hacia sus
padres. Se plantea la técnica de escultura en la cuarta sesión, pidiéndole al hijo mayor,
designado como paciente identificado, que actúe como escultor.
Resultados
Modela u a es ultu a a la ue titula: La u ió . “e sitúa a su he a a a él se tados ju tos,
cogidos de la mano. Detrás, los padres, también cogidos de la mano y con la otra mano sobre
los hombros de sus hijos. Todos sonríen. Al indagar si cambiarían algo para sentirse mejor,
ambos padres representan un abrazo de los 4. En esta postura el hijo mayor refiere sentirse
agobiado.
Conclusiones
La escultura nos resultó de utilidad para evaluar el estado actual de la familia y orientarnos
para seguir trabajando. Facilitó que el hijo mayor pudiera expresar sus sentimientos respecto a
la situación familiar, aspecto en el que se encontraba muy bloqueado.
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1C/ Salvador Lluch 19, pta 9. 46006 Valencia. E-mail: [email protected]
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Los miembros relataron que esta técnica les ayudó a darse cuenta de las diferentes formas de
expresar el cariño de cada uno, así como las distintas necesidades y dificultades que cada uno
presentaban en el terreno del afecto y la expresión emocional.
Abstract
Antecedents
Sculpture is a technique created within family therapy, which is based on psychodrama. A
member of the system is asked to represent family relationships acting as a sculptor, modeling
the different members. It can be a diagnostic and therapeutic tool support.
Method
A Family psychotherapeutic intervention was performed with a nuclear family, consisting of
parents and two adopted teenagers of 17 and 16. Therapy was conducted by a therapist and a
co-therapist. The family went to a Mental Health Service because of difficulties with their
children, especially with his eldest son, who had an aggressive behavior towardshis parents.
The technique of sculpture was proposed in the fourth session, asking the eldest son, marked
as the identified patient, to act as the sculptor.
Results
He modeled a sculpture titled "Unity". In it, his sister and himwere sitting together, holding
their hands. His parents were placed standing behind them, also holding hands and with the
other hand on the shoulders of their children. Everyone smiled. When we asked them if they
would change anything to feel better, both parents represented an embrace of the 4
members. In this position the eldest son felt overwhelmed.
Conclusions
The sculpture was useful for us to assess the current state of the family and to guide us to
continue working. It facilitated that the eldest son could express his feelings about the family
situation, aspect in which he was very locked. Members reported that this technique helped
them to be aware of the different ways of expressing affection to each other, and the different
needs and difficulties that everyone had on the field of affect and emotional expression.
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Introducción
La escultura es una técnica activa surgida dentro del ámbito de la terapia familiar. Se basa en
los supuestos del ap e dizaje po la e pe ie ia del psi od a a de Mo eno (1946). Fue
creada por Kantor y Duhl (1973) (Instituto de la familia de Boston) y desarrollada por P. Papp
(1976) (Instituto de la familia de Nueva York) y V. Satir (1972) en el marco de la terapia
familiar.
“e defi e o o la e p esió plásti a si ólica de la estructura vincular de un sistema,
obtenida mediante la instrumentalización de los cue pos de di ho siste a López y Población,
1991).
Nos permite obtener la percepción que los diferentes miembros tienen de las relaciones de su
sistema familiar. Posibilita expresar a través de medios miméticos una situación difícil de
expresar en palabras. En ella, se solicita a un miembro del sistema que represente
espacialmente las relaciones familiares actuando como un escultor que modela y sitúa en el
espacio a los diferentes miembros (Espina, 1997).
Puede emplearse independientemente de la edad, el nivel cultural y problemas lingüísticos.
Puede realizarla un individuo, una díada o un grupo.
Está especialmente indicada para aquellos casos en los que los miembros tienen dificultades
para hablar o expresar sentimientos o cuando, por el contrario, hablan demasiado. Hace
contactar con los sentimientos, es provocativa. Se hace desde el cuerpo, no desde la cabeza.
Evita el uso de racionalizaciones y bloquea la aparición de mecanismos de defensa.
La aplicación de la técnica consta de tres partes: caldeamiento, dramatización y comentario.
Requiere de una buena relación con la familia, por ello se recomienda plantearla a partir de la
3-4ª sesión.
El caldeamiento supone preparar a los miembros para pasar de un nivel verbal a uno
analógico. En este momento se lleva a cabo la explicación de la técnica, qué es y cómo hacerla.
El te apeuta da la siguie te i st u ió : Vamos a hacer un ejercicio-juego en el que cada uno
modela al otro como si fuera una figura de barro, utilizando la postura, el gesto y la disposición
espacial. Luego se modela a sí mismo. El objetivo es construir una escultura que muestre como
veis vuest a ela ió .
Durante la dramatización el miembro elegido lleva a cabo la representación. El terapeuta
puede designar a un miembro en concreto (habitualmente el paciente identificado o un sujeto
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Así mismo, permite una comprensión más profunda por parte de la familia de lo que está
ocurriendo.
También es útil para hacer un pronóstico de la familia y se puede utilizar con fines
terapéuticos: reconstrucción del sistema familiar, hacer y experimentar propuestas
alternativas, desestructuración de pautas rígidas y estereotipadas.
Se ha recomendado su uso especialmente en las llamadas familias psicosomáticas,
caracterizadas por la sobreprotección, la unión excesiva entre los miembros, la rigidez extrema
y el ofrecer la imagen de familia ideal.
Estrategias de evaluación
La evaluación se llevó a cabo mediante entrevistas clínicas familiares e individuales.
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Tratamiento
Elección del tratamiento:
Se ha seguido un modelo lógico de elección del tratamiento, basado en las características
particulares del caso, como defienden los modelos transteóricos.
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escenificación, pero estableciendo más distancia en el abrazo. Mostrando así una postura
intermedia entre lo simbolizado por su hijo y su mujer. En estos nuevos estados de mayor
acercamiento la hija refiere encontrarse igualmente bien, mientras que el hijo se siente
agobiado. Los padres se mostraron sorprendidos por la escultura realizada por su hijo, ya que
tenían una imagen de éste como alguien más distante y poco afectuoso en el sistema familiar.
En la quinta sesión, se reflexionó, a partir de lo trabajado con la escultura, las distintas formas
de expresar afecto que utiliza cada uno en la familia, así como las diferentes necesidades que
cada uno manifiestan de recibir cariño por parte de los otros. Se propuso cómo tarea hacer
una lista de los gestos de afecto hacia ellos que habían observado por parte del resto y los
gestos de afecto que ellos habían llevado a cabo hacia los otros.
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Discusión
Como hemos señalado al inicio, la escultura es una técnica especialmente indicada en los casos
en los que existe un bloqueo para la expresión emocional, por ello resultó de gran utilidad en
nuestro caso al ser propuesta al hijo mayor, que presenta gran dificultad en la manifestación
de afectos. El uso del cuerpo permite conectar más fácilmente con las emociones y bloquear la
racionalización y otros mecanismos de defensa
Del análisis de la representación se pudo desprender los cambios experimentados en el
sistema familiar desde el comienzo de la terapia: restablecimiento de la jerarquía y los límites
entre subsistemas (los hijos se sitúan en un nivel inferior), la mayor proximidad emocional
existente entre los miembros y la mejoría en la sensación subjetiva de bienestar en todos ellos
(postura, expresión facial).
Así mismo, nos permitió determinar los siguientes objetivos a trabajar: diferencias en la
necesidad y expresión de afectos entre ellos. Por otra parte, a los miembros del sistema les
ayudó a tener una visión más profunda de lo que está ocurriendo en su familia.
Es necesario que se realicen en el futuro estudios más controlados acerca de la eficacia de esta
técnica para contribuir a su desarrollo y expansión.
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Referencias
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Minuchin, S., Fishman, C. (2007). Técnicas de Terapia Familiar. Barcelona: Paidós.
Moreno, J. L. (1946). Psychodrama. New York: Beacon Hause.
Papp, P. (1976). Family choreografhy.New York: Gardner Press.
Población, P., López, E. (1991.)La escultura en terapia familiar. Vínculos, 3, 79-98.
Satir, V. (1972). Peoplemaking. Palo Alto: Science and Behavior Books.
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Resumen
La paciente de 31 años, es soltera, sin hijos, española, diplomada universitaria, trabaja de
administrativa, de nivel sociocultural medio, y vive independiente actualmente. Acude a
consulta recién diagnosticada de cáncer de mama. Su tratamiento oncológico consiste en la
extirpación de la mama y ganglios axilares, quimioterapia y hormonoterapia. Presenta un
estado de shock considerable tras la noticia. La paciente se muestra muy ansiosa, depresiva,
abúlica; presenta insomnio, sudoración, nudo en la garganta y estómago, irritabilidad,
vulnerabilidad, llora con facilidad, falta de apetito, etc. Demanda información acerca de la
enfermedad y supervivencia, así como soluciones a la degradación física. Sin antecedentes
familiares de cáncer ni ninguna otra enfermedad considerada crónica. Refiere haber vivido una
infancia muy dura soportando las agresiones verbales de sus padres. Reconoce que ha
pensado en suicidarse alguna vez cuando era joven y actualmente le parece muy difícil superar
el cáncer de mama. Su angustia es tal que no le es posible casi expresarse verbalmente. Se
considera incapaz de afrontar la quimioterapia, perder la fertilidad y el pecho. Ve frustrados
sus proyectos vitales y siente gran desesperanza. Como metas del tratamiento se plantean: la
adherencia al tratamiento oncológico, la aceptación de su situación oncológica y aspecto físico,
mejorar su autoestima y estado de ánimo, aumentar las actividades gratificantes. Los objetivos
terapéuticos propuestos son: trabajar creencias irracionales sobre los tratamientos
oncológicos, sobre sí misma y el afrontamiento activo de la enfermedad, elevar su estado de
ánimo, autoestima y reducir su ansiedad. Los tratamientos psicológicos empleados han sido
cognitivo conductuales, mindfullness e inteligencia emocional. Los resultados obtenidos tras
nueve meses, han sido los deseados en cada una de las metas terapéuticas. Se realizaron tres
sesiones de seguimiento (3, 6, 9 meses), manteniendo los resultados.
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Campus de Teatinos s/n, Facultad de Psicología, Universidad de Málaga, 29071. [email protected]
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Abstract
The patient of 31 years old, Spanish, single, with no children, graduated with a university
diploma. She works as administrative, medium living standards, and nowadays living on her
own. She attends to medical advice just after being diagnosed breast cancer. Her oncology
treatment consists on the removal of the breast and axillary lymph nodes, chemotherapy and
hormone. She presents a considerably shock after the diagnosis. The patient shows anxiety,
depressive, apathetic, suffering from insomnia, sweating, feeling highly nervous, irritable,
vulnerable, easy crying, lack of appetite, etc. She demands information about the illness and its
survival, as well as solutions to the physics devaluation. She has neither cancer family
background nor any other chronic considered illness. She refers her childhood as really tough
as she had to put up with the verbal aggressions of her parents. She recognizes occasionally
considering suicide when she was young and currently believes that overcoming her breast
cancer will be really difficult. That is her anxiety that she barely can verbally express. She
considers herself unable to face the chemotherapy, losing her fertility and breast. Her life
projects are frustrated for her, she is hopeless. As treatment aims to consider: the attachment
to the oncological cancer treatment, accepting her oncological situation, physical aspect,
improving her self-esteem and mood, increasing gratifying activities. The therapeutically aims
proposed are: working on irrational believes about oncological treatments, about herself and
the active illness facing, improve her mood, self-esteem and reduce her anxiety. The
physiological treatments applied have been cognitive behavioral based, mindfulness and
emotional intelligence. After nine months, the obtained results have been the desired in each
therapeutical aim. There were three follow-up sessions (3, 6, 9 months), maintaining results.
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(Sebastián, Manos, Bueno y Mateos, 2008). Por último, también se ayudó a la paciente a
mejorar su inteligencia emocional (Cerezo, 2013; Prasertsri, Holden, Keefe y Wilkie, 2011;
Vázquez, y Castilla, 2007; Vera, 2008; Zaccagnini, 2004).
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Seguimiento
Se realizan 3 sesiones de seguimiento en la que se comprueba que se mantienen los resultados
a 3, 6 y 9 meses: 1) se mantiene el bienestar y la reducción de la ansiedad; 2) continúa
realizando actividades agradables y cotidianas; 3) mantiene la aceptación de su situación
oncológica e incluso desea ayudar a otras personas a las que se le presente una situación
similar a la de ella. Se confirma en cada seguimiento que ha ido mejorando su aspecto físico, lo
que ella expresa como que sigue manteniendo elevada su autoestima y estado de ánimo. Al
seguimiento de los 9 meses, confirma que ha vuelto a trabajar y que lo ha hecho con ilusión.
Considera que ha vuelto a la normalidad de su vida y se siente muy satisfecha de lo logrado.
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Referencias
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Zaccagnini, J L. (2004). Qué es la inteligencia emocional. La relación entre pensamientos y
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Resumen
Mujer de 35 años soltera con hijos, profesora. Acude para ingreso en hospital de día en
programa para trastornos de personalidad. Diagnóstico y conductas problema: Trastorno
obsesivo-compulsivo de limpieza y orden. Trastorno narcisista de personalidad, rasgos límites y
anancásticos. Varios intentos de suicidio y autolesiones. Self grandioso patológico. Aislada
socialmente. Objetivos de la paciente: relaciones sanas, recuperar el contacto con la familia,
atemperar la autocrítica, tener un ánimo estable, buscar y tolerar el disfrute y ser capaz de
relajarse. El equipo considera el trastorno de personalidad narcisista como diagnóstico
principal y objetivo de tratamiento, debido a lo que limitan su funcionamiento estas
características de personalidad. Evaluación psicométrica: depresión moderada, ansiedad muy
elevada, riesgo de suicidio, inteligencia alta, rasgos de personalidad inestables, anancásticos,
ansiosos, evitativos y dependientes. Tratamiento: programa integral en hospital de día que
incluye psicoterapia individual según el modelo de psicoterapia basado en la transferencia,
psicoterapia grupal y grupos de psicoeducación, enfermería, terapia ocupacional y trabajo
social. Evolución: El trabajo inicial centrado en la transferencia permite hacer visible el uso por
su parte de la identificación proyectiva, provocando descuidos en todo el equipo, que ella
interpreta como un grave rechazo y abandono. Actualmente continúa en el programa con
buena evolución sintomatológica. Comentarios: la paciente se sitúa en un nivel intermedio de
narcisismo patológico caracterizado por la construcción de un falso self grandioso como
defensa a un self fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia
en una pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amada por la necesidad de
ser admirada.
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C/Clemente Gonzalvez Valls, nº4 1ºD 03202 Elche, Alicante.
s_sá[email protected]
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Abstract
35 years old woman single mother of two, teacher. It´s referred to personality disorders
program in day hospital. Diagnostic and problematic behavior: Obsessive-compulsive
disorder. Narcissistic personality disorder, obsessive and borderline traits.Several suicidal
attempts and self-injuries.Patient goals: healthy relationships, get back in touch with family,
calm down self-criticism, steady mood, search and tolerate enjoyment and be able to relax.
Day hospital team consider narcissistic disorder as principal diagnosis and treatment goal.
Evaluation: mild depression, very high anxiety, suicidal risk, high intelligence, unstable,
obsessive, anxious, avoidant and dependant personality traits. Treatment: comprehensive day
hospital program, transference-focused psychotherapy, group psychotherapy and
psychoeducation, nurse, occupational therapy and social work groups. Evolution: initial work
focused on transference makes visible how she uses the projective identification mechanism,
thus she provokes carelessness in others which she explains as an absolute neglect.
Commentary: the patient is in an intermediate degree of pathologic narcissism, defined by the
construction of a grandiose pathological self as defense of a fragmented self. This way avoids
other dependence and shows omnipotence to others and herself.
En el presente trabajo les vamos a mostrar el caso y desarrollo del tratamiento inicial de una
persona con diagnóstico de trastorno de personalidad narcisista en un programa de trastornos
de personalidad de un hospital de día de salud mental.
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Atiende a sus hijos de manera adecuada, los lleva a actividades extraescolares y comparte con
ellos actividades de ocio de fin de semana.
Funcionamiento interpersonal: es tirana y devaluativa en las relaciones de pareja y otras
relaciones significativas. Ha tenido relaciones de pareja significativas en el pasado reciente,
actualmente no tiene amigos ni pareja y mantiene una relación cordial pero distante con sus
compañeros de trabajo.
Ocupación y tiempo libre: Por la mañana se levanta temprano, arregla a los niños y los lleva al
colegio. Durante la mañana acude al trabajo. Por la tarde recoge a los niños. Dos tardes a la
semana mientras los niños van a actividades extraescolares ella acude a la escuela de idiomas
o al gimnasio. Por la noche cenan, les lee un cuento y se acuestan. Los fines de semana
incorpora actividades lúdicas con los niños como bailar, ir al cine, senderismo o tocar el piano.
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lleva a tener una necesidad absoluta de controlar las interacciones para manejar la imagen que
el otro se hace de ella y así evitar mostrar una apariencia débil. Se empeña intensamente en
evitar ofrecer, hacia ella misma y hacía los demás, una representación negativa de sí misma de
manera que realiza esfuerzos heroicos por un lado y restricciones vitales por otro. Mantiene
una sensación subjetiva de desgaste y sufrimiento psíquico por esta autoexigencia extrema por
cumplir ideales imposibles y por la soledad; soledad que por una parte mantiene porque le
permite evitar una realidad que la confronta con una parte negativa de sí misma y por otra es
el resultado de la devaluación constante que hace de los demás.
Los diagnósticos actuales según DSM-IV-Tr serían:
Eje I: F 42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
Eje II: F 60.8 Trastorno narcisista de la personalidad; rasgos anancásticos de personalidad.
Eje III: Sin diagnóstico en el Eje III.
Eje IV: Ausencia de relaciones de amistad significativas.
Eje V: EEAG = 45
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Seguimiento
Se harán seguimientos a los tres meses y al año de finalización del programa.
Observaciones
La rigidez moral y la autoexigencia son parte de un cuadro obsesivo, pero la exigencia y castigo
al otro si no cumple las normas o lo moralmente considerado adecuado por ella es más propio
de una personalidad narcisista con una identidad idealizada en un polo positivo que no es
capaz de considerar al otro como alguien a respetar y considerar ya que proyecta en él lo
negativo, exceptuando las escasas ocasiones en que hace una identificación con él y lo dota de
cualidades extremadamente positivas. Por esto último, y debido a que las características de
esta estructura de personalidad limitaban más su funcionamiento y bienestar se consideró el
trastorno de personalidad narcisista como diagnóstico principal y objetivo principal de
tratamiento, a pesar de cumplir criterios tanto para el trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I
como para trastorno de la personalidad narcisista.
El narcisismo presenta unos niveles que van desde un narcisismo no patológico, en el que la
persona es consciente de sus fortalezas y debilidades y mantiene un self integrado con una
adecuada autoestima, hasta la forma más severa de narcisismo, la personalidad antisocial
caracterizada por el uso instrumental del otro, la ausencia de valores morales y la incapacidad
de amar. En el caso que nos ocupa, la paciente se situaría en un nivel intermedio de narcisismo
patológico caracterizado por la construcción de un falso self grandioso como defensa a un self
fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia en una
pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amado por la necesidad de ser
admirado (Diamong y Yeomans, 2008).
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Bibliografía
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Resumen
Las o du tas autolesi as so u fe ó e o e au e to e t e los adoles e tes o u a
incidencia importante. En distintas revisiones de estudios comunitarios con adolescentes de
todo el mundo se cifra en un 13% la prevalencia de comportamientos autolesivos.
En este trabajo exponemos un estudio de caso clínico de una paciente diagnosticada de
trastorno de conducta no especificado y trastorno de la conducta alimentaria no especificado,
remitida desde pediatría por presentar un episodio de autolesiones. Nuestro objetivo es, por
un lado, estudiar el contexto psicopatológico en el que se presentan las autolesiones en la
paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la intervención realizada, de corte cognitivo-
conductual y adecuado a los diagnósticos de la paciente, y considerar otras posibilidades de
intervención.
Datos de identificación: mujer, 14 años.
Motivo de consulta: acude a Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) derivada desde pediatría
por episodios de conductas autolesivas.
Se evalúa mediante entrevista clínica a la paciente y sus progenitores.
La paciente presenta un cuadro clínico con síntomas como disregulación emocional,
autolesiones con finalidad de calmar el malestar, impulsividad, sentimientos de vacío, vómitos
autoprovocados, heteroagresividad hacia otras personas y conductas disruptivas. Toda esta
sintomatología podría sugerirnos un posible trastorno límite de personalidad, que no podemos
ni pretendemos diagnosticar a nuestra paciente de 14 años de edad. No obstante, una
detección precoz y un tratamiento adecuado a esta temprana edad, podrían prevenir
problemas mucho más graves en el futuro. Más estudios de tratamientos eficaces en la
adolescencia y estudios longitudinales son necesarios para dar respuesta a las cuestiones
planteadas: conseguir una detección precoz y un abordaje terapéutico adecuado para prevenir
complicaciones a largo plazo.
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Avd. del Puerto, 171, 6. CP. 46022, Valencia.. E-mail: [email protected]
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Abstract:
Self-harm behaviors are a growing phenomenon among teens. In various reviews of
community studies with adolescents worldwide it is estimated at 13% the prevalence of self-
harm behaviors.
In this paper we present a case report of a patient diagnosed with an unspecified behavior
disorder and an unspecified eating behavior disorder, referred from pediatric because presents
an episode of self-harm. Our objective is, first, to study the psychopathological context in
which self-harm appears. On the other hand, assess the results of the intervention, which is
cognitive behavioral and suitable for the patient diagnose, and consider other intervention
possibilities.
Patient data: female, 14 years.
Complaint: the patient is forwarded to the children's mental health unit derived from
pediatrics unit because of an episode of self-harm behaviors.
The patient and their parents assessed by clinical interview.
The patient had a clinical picture with symptoms such as emotional dysregulation, self-harm,
impulsivity, feelings of emptiness, self-induced vomiting, aggressiveness to others and
disruptive behavior. All these symptoms could suggest a possible borderline personality
diso de , hi h e a ’t a d eithe p ete d diag ose to ou ea s old patie t. Ho e e ,
early detection and appropriate treatment at this early age, could prevent more serious
problems in the future.
More studies about effectiveness of such therapies in adolescence and longitudinal studies are
needed to answer questions planted: to achieve early detection and appropriate therapeutic
approach to prevent long-term complications.
Introducción
La adolescencia se configura como una etapa evolutiva de gran inestabilidad emocional, ya que
el joven debe hacer frente a múltiples cambios que pueden aumentar su nivel de estrés y
repercutir en el desajuste psicológico presente (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler y Angold,
2003)y futuro (Najman, Heron, Hayatbakhsh, Dingle, Jamrozik y Bor, 2008; Reinherz, Tanner,
Berger, Beardslee y Fitzmaurice, 2006). De aquí la importancia de identificar los factores de
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se presentan las autolesiones en la paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la
intervención realizada que se basa en los tratamientos establecidos como eficaces para los
trastornos diagnosticados en la paciente.
(figura 1)
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Estrategia de evaluación
Realizamos la evaluación multifuente mediante entrevista clínica. Entrevistamos a la paciente,
a ambos progenitores y realizamos un contacto escolar en el que tuvimos contacto telefónico
con el psicólogo escolar.
Diagnóstico Multiaxial (DSM-IV-TR).
EJE I: Trastorno del comportamiento perturbador no especificado ( F. 91.9).Trastorno de la
conducta alimentaria no especificado (F. 50.9).
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
EJE V: EEAG: 60.
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Presenta un lenguaje fluido, coherente y bien articulado. Discurso bien organizado en el que
no existen alteraciones en la forma ni propiedad del pensamiento. Respecto al contenido del
pensamiento presenta una importante distorsión de la imagen corporal e ideas sobrevaloradas
acerca del peso y autoimagen. No se evidencian en ningún momento alteraciones en la esfera
sensoperceptiva.
En el momento de la exploración el ánimo es hipotímico, con tendencia al llanto aunque
describe fluctuaciones intensas del estado de ánimo a lo largo del día. No relata
empeoramiento matutino. No anhedonia. Sí expresa intensos sentimientos de vacío y de
abandono. Insomnio de conciliación. Presenta ideas pasivas de muerte, negando ideación
autolítica activa. Poca conciencia de enfermedad ni motivación hacia el cambio.
4. Sintomatología:
Autolesiones.
Impulsividad.
Intolerancia a la frustración.
Problemas en los hábitos alimenticios.
Distorsión de la imagen corporal.
Vómitos autoprovocados.
Heteroagresividad hacia otras personas.
Disregulación emocional.
Inestabilidad emocional.
Sensación de vacío y sentimientos de abandono.
Conductas disruptivas.
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Tratamiento
Se decide en reunión del equipo multidisciplinar de la USMI que el tratamiento adecuado para
las características de la paciente sería el tratamiento aplicado por psicóloga clínica de la
unidad.
El principal motivo de consulta, y que más urgencia presenta, son las conductas disruptivas de
la paciente, la impulsividad y autolesiones, se propone un tratamiento de corte cognitivo-
conductual.
Se plantea además la posibilidad de comenzar el tratamiento del trastorno alimentario cuando
se consiga una adecuada adherencia terapéutica, basándose también en un tratamiento de
corte cognitivo-conductual.
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(figura 2)
Discusión
Como podemos observar en esta adolescente, las conductas autolesivas se desarrollan dentro
de un contexto psicopalógico más grave.
Desde el inicio de la adolescencia presentaba problemas comportamentales, conflictos con sus
familiares, intolerancia a la frustración, impulsividad, inestabilidad emocional e inicio de
cambio en los hábitos alimenticios. Su madre claudica en su cuidado y deciden un cambio en
los hábitos de vida de la paciente. Todas estas dificultades se exacerban y se desarrollan otras
conductas como las autolesiones para disminuir el malestar emocional.
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Resumen
Enfocaremos el presente trabajo sobre el tratamiento en una Unidad de Hospitalización
Infanto-Juvenil. Como ejemplo tomaremos a un paciente de 17 años que inicia seguimiento
psicológico y psiquiátrico en 2004, precisando un primer ingreso en Marzo 2006, cuando se
diagnosticó de T. de la Tourette. En mayo de 2006 reingresa, orientándose al alta como
Trastorno del estado del ánimo no especificado. En 2011 ingresa por sintomatología psicótica y
se diagnostica de Trastorno Psicótico no especificado. Paralelamente ha tenido seguimiento en
Unidad Infanto-Juvenil y Hospital de Día. Este constante cambio de diagnóstico, sumado a los
diferentes tratamientos ensayados, sin obtener una clara respuesta, precipitan un nuevo
ingreso para estudio y tratamiento. Será cuando se diagnostique de Esquizofrenia
desorganizada. De cara al alta, se trabaja un control adecuado del tratamiento
psicofarmacológico, pautando antipsicóticos a altas dosis (i.m, para asegurar la administración,
complementado con oral) acompañado de ansiolíticos, así como una situación lo más estable
posible a nivel socio-familiar, pues en el transcurso de la evolución de la enfermedad, precisa
traslado a un centro residencial. Se ha tratado de conseguir conciencia de enfermedad y
adherencia al tratamiento, así como una mayor vinculación a dispositivos de Salud Mental,
objetivos propuestos en el plan terapéutico. En la actualidad la clínica psicótica se ha
atenuado, mostrando un periodo de cierta estabilidad clínica, acudiendo a la administración
mensual del tratamiento i.m. y siguiendo el tratamiento oral con mayor regularidad. Se ha
adaptado mejor a la dinámica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
Palabras clave: Psicosis. Infanto-Juvenil. Multidisciplinar. Terapia cognitivo-conductual
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Calle Sevilla 25, Los Santos de Maimona, Badajoz. E-mail: [email protected]
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Abstract
This paper will focus on the treatment in a Hospital Unit of Child and Adolescent. As an
example take a patient of 17 years who initiated psychological and psychiatric follow-up in
2004, required a first entry in March 2006, when he was diagnosed with Tourette T.. In May
2006, readmitted, targeting high as the mood disorder not otherwise specified. In 2011
admitted for psychotic symptoms and are diagnosed with Psychotic Disorder Not Otherwise
Specified. Same has been followed in Child and Adolescent Day Hospital and this constant
change of diagnosis, coupled with the different treatments tested, without getting a clear
answer Unit precipitate a new entry to the study and treatment. Be diagnosed when it
disorganized schizophrenia. Looking high, adequate control of psychopharmacological
treatment works, ruling antipsychotics at high doses (im, to ensure delivery, supplemented by
oral) accompanied by anxiety, as well as the most stable situation possible socio-family level,
as during the course of the disease, accurate transfer to a residential facility. He has tried to
get awareness of disease and adherence to treatment, and greater linkage devices Mental
Health, proposed objectives of the treatment plan. Today the clinic has attenuated psychotic,
showing a certain period of clinical stability by attending monthly administration of treatment
im and following oral treatment with greater regularity. It is better suited to the dynamics of
the center, and was able to contact the family of origin.
Introducción
La esquizofrenia es el trastorno psiquiátrico más devastador que afecta a niños y adolescentes.
Es uno de los trastornos que más compromete al paciente, su familia y el entorno. La severidad
clínica, la detención en el desarrollo del niño y el mal pronóstico hacen que sea necesaria una
detección precoz, pudiendo así establecer el diagnóstico e intervenir con un tratamiento
eficaz.
La esquizofrenia en niños y adolescentes es grave siendo indispensable un tratamiento precoz
para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerirá un enfoque multimodal e
interdisciplinario, beneficiándose de la combinación de terapias individuales, familiares y/o de
grupo, como apoyo a la terapia farmacológica, ofreciendo terapias psicológicas enfocadas en
necesidades sociales, educativas y culturales que el niño y su familia necesitan. Este
tratamiento debería ser personalizado según el nivel de desarrollo del niño y los factores
sintomatológicos, etiológicos, de pronóstico y de tratamiento para la esquizofrenia.
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Posteriormente pasamos al contenido y se le solicita que atienda y registre sus voces entre
sesiones. Para terminar deberá centrarse en las creencias y pensamientos respecto a las voces;
para lo cual, deberá anotar lo ocurrido previamente a la aparición de las voces, las voces en sí y
los pensamientos y sentimientos que les siguen. La finalidad es la creación de un significado y
función de las voces que se trabajará con el paciente para concluir con la aceptación de que las
voces son auto-generadas, lo que precisa la aceptación de estar afecto de una patología
mental.
Para trabajar con las ideas delirantes las estrategias de distanciamiento o «toma de
perspectiva» serán fundamentales; y la necesidad de identificar y explorar las emociones
asociadas con los diversos delirios, concretamente al sembrar la duda y sopesar la falsedad de
los delirios.
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Seguimiento
El caso expuesto y su tratamiento se realizaron en una Unidad de Hospitalización de Agudos.
Desde esta unidad no se dió seguimiento al paciente, si bien fue derivado a una Unidad de Día
donde continúan trabajando en esta línea de trabajo.
Discusión/Conclusiones
La esquizofrenia en niños y adolescentes es grave por lo que se hará indispensable un
tratamiento precoz para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerirá un enfoque
multimodal e interdisciplinario, beneficiándose de la combinación de terapias individuales,
familiares y/o de grupo, como apoyo a la terapia farmacológica, ofreciendo terapias
psicológicas con un enfoque en las necesidades sociales, educativas y culturales que el niño y
su familia necesitan. Este tratamiento debería ser personalizado según el nivel de desarrollo
del niño y los factores sintomatológicos, etiológicos, de pronóstico y de tratamiento para la
esquizofrenia.Se ha objetivado la mejora del pronóstico a largo plazo tras psicoeducación y
terapia cognitivo-conductual y/o Terapia Familiar.
Identificar precozmente las fases tempranas, combinado con un tratamiento óptimo, reducirá
el desgaste (familiar, profesional...) asociado a la enfermedad y mejorará el pronóstico a largo
plazo.
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INVESTIGACIONES
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Resumen
Introducción: Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda
sanitaria en los servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los trastornos con
mayor prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pánico
constituye uno de los desórdenes de ansiedad más angustioso, y las limitaciones de las
actividades de la vida diaria son cada vez mayores. Actualmente los tratamientos del trastorno
que cuentan con mayor evidencia sobre su eficacia son las intervenciones cognitivo-
conductuales. Diversos estudios señalan que las intervenciones grupales son eficaces, con
numerosos factores terapéuticos específicos.
Objetivos: Estudiar la efectividad de la terapia grupal sobre los síntomas característicos del
Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia.
Método: 36 pacientes diagnosticados de Trastorno de Pánico con/sin agorafobia,
pertenecientes a la Unidad de Salud Mental de Huelva del área hospitalaria Juan Ramón
Jiménez y que han realizado tratamiento grupal. Se pretende comparar los resultados
obtenidos por los pacientes pretratamiento y post-tratamiento en los siguientes tests: STAI
(Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo); BDI (Inventario de Depresión Beck); PAS (Escala de
Pánico y Agorafobia de Bandelow).
Resultados: BDI: disminución de sintomatología depresiva en el 60% de los pacientes que
finalizaron el grupo, encontrando que t(35)=5,63, p<0,005. STAI: 80% pacientes que no
abandonaron señalan reducción de sintomatología ansiosa (variable estado: t(35)=7,81,
p<0,005, y variable rasgo: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: Las escalas en las que se reflejan en mayor
proporción una disminución de la puntuación directa son evitación, discapacidad y
preocupación por la salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala
ansiedad anticipatoria.
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c/Walada nº 25, Mairena del Alcor, Sevilla C.P 41510. E-mail:[email protected]
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Conclusiones: Los resultados muestran que la intervención grupal consiguió los objetivos
terapéuticos marcados del tratamiento grupal.
Abstract
Introduction: Anxiety disorders are a major cause of health care demand in emergency
departments and represent one of the most prevalent disorders in Community Mental Health
Units. Panic disorder is one of the most distressing anxiety disorders, and limitations of
activities of daily living are increasing. Currently disorder treatments have further evidence on
efficacy are cognitive behavioral interventions. Several studies suggest that group
interventions are effective, with numerous specific therapeutic factors.
Objectives: To study the effectiveness of group therapy on symptoms characteristic of panic
disorder with / without agoraphobia.
Method: 36 patients diagnosed with panic disorder with / without agoraphobia, belonging to
the Mental Health Unit of the hospital Juan Ramón Jiménez of Huelva and have been treated
group intervention. It is intended to compare the results obtained by patients pretreatment
and post-treatment in the following tests: STAI (State-Trait Anxiety Inventory); BDI (Beck
Depression Inventory); PAS (Panic and Agoraphobia Scale of Bandelow).
Results: BDI: reduction of depressive symptoms in 60% of patients who completed the group
(t(35)= 5,63, p<0,005). STAI: 80% patients who did not leave notes reducing anxiety symptoms
(state: t(35)=7,81, p<0,005, and trait: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: The scales in which are reflected
in a decrease greater proportion are avoidance, disability and health concerns, finding greater
variability in the results of anticipatory anxiety scale.
Conclusions: The results show that the intervention group achieved marked therapeutic
targets in the treatment group.
Introducción
Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda sanitaria en los
servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los trastornos con mayor
prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pánico constituye
uno de los desórdenes de ansiedad más angustioso, y las limitaciones de las actividades de la
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vida diaria son cada vez mayores, según el DSM-IV, la prevalencia anual es del 1,5 y el 3.5 %. Si
nos centramos en las crisis de pánico, alrededor de un 10% de la población general adulta ha
sufrido alguna vez una, según investigaciones comunitarias de gran escala, aunque,
afortunadamente, en la mayoría de los casos no llegan a evolucionar hacia el trastorno
(Robins, et al, 1984). En cuanto a la agorafobia, se señala que se presenta entre el 33 y el 50 %
de los individuos con trastorno de pánico.
Cómo se indicaba anteriormente, dicho trastorno, se acompañe o no de agorafobia, es una de
las patologías de ansiedad que más limitación produce, derivándose en deterioro en el
funcionamiento social, familiar y laboral. Por ello, diferentes estudios confirman que este
trastorno puede evolucionar a una enfermedad crónica y limitante, con algunos períodos de
mejoría, si no recibe un tratamiento adecuado eficaz.
Puede encontrarse con gran frecuencia el trastorno de pánico comórbido con otras
patologías, como la depresión mayor (Markowitz y Weissman, 1989), que se observa en la
mitad de pacientes con diagnóstico de trastorno de pánico.
La revisión de teorías psicológicas ha colaborado en ampliar el conocimiento de este trastorno,
facilitando así el desarrollo de tratamientos psicológicos eficaces. Aunque en la actualidad se
siguen planteando la etiología, clínica y el motivo del mantenimiento de la sintomatología,
existe un mayor consenso en torno a la eficacia de diversos tratamientos, tanto psicológicos
como farmacológicos, que ayuden a la completa desaparición de los síntomas (Ballenger,
1993).
Los estudios controlados indican que la terapia cognitivo-conductual es superior a otros
tratamientos para el trastorno de pánico, encontrando que aproximadamente el 85% de
pacientes están libre de síntomas al finalizar el tratamiento, manteniéndose los resultados en
el seguimiento (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993). En el año 2000, según un estudio de
Echeburúa, Salaberría, Corral, Cenea y Berasategui, concluye que el 70% de pacientes
diagnosticados de ansiedad y/o depresión, muestran mayor mejoría con terapia cognitivo-
conductual con o sin tratamiento farmacológico combinado frente a tratamiento
farmacológico exclusivo.
Por otra parte, la psicoterapia de grupo es un tratamiento eficaz, al menos tan eficaz como la
psicoterapia individual, a la hora de tratar diversos trastornos psicológicos. Se han realizado
diversos estudios en los que se contrastan directamente el tratamiento individual y el
tratamiento en grupo. En varios de ellos, se ha hallado que la psicoterapia de grupo es más
eficaz que la psicoterapia individual. La psicoterapia de grupo emplea factores terapéuticos
específicos: infundir esperanza, universalidad, transmitir información, altruismo, desarrollo de
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Método
Participantes
El estudio se ha llevado a cabo con 36 pacientes de una Unidad de Salud Mental Comunitaria
de Huelva que fueron diagnosticados de Trastorno de pánico con/sin agorafobia y que
recibieron tratamiento grupal de corte cognitivo-conductual. Los criterios de inclusión para la
terapia de grupo fueron que cada paciente estuviera en tratamiento (psiquiátrico o
psicológico) en esta Unidad y que recibieran dicho diagnóstico, excluyendo a los pacientes con
consumo o abuso de tóxicos, con fobia social concomitante y graves trastornos de la
personalidad.
El total de los sujetos (36), eran los componentes que no abandonaron de cuatro grupos de
tratamientos realizados entre el año 2012 y 2014. El primero de los grupos estaba compuesto
por 12 pacientes, de los cuales finalizaron 8; el segundo grupo comenzó con 11 sujetos,
abandonando sólo uno; el tercer grupo se componía de 12 pacientes, y 10 de ellos se
mantuvieron hasta el final; y el cuarto grupo se inició con 10 pacientes, finalizando con 8 de
ellos. La distribución por sexos fue la siguiente: 28 mujeres y 8 hombres en total, por lo que el
77,8% de los sujetos eran de sexo femenino, resultando una minoría del sexo masculino. La
media de edad rondaba entre los 32 y los 55 años.
Material
Las escalas utilizadas para cuantificar la evolución de la sintomatología fueron:
- STAI (Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger), con cifra de
consistencia interna de 0,90-0,93 (subescala Estado), 0,84-0,87 (subescala Rasgo) y
fiabilidad test-retest de 0,73-0,86 (subescala Rago). Respecto a la validez, muestra
correlaciones con otras medidas de ansiedad de 0,73-0,85.
- BDI (Inventario de Depresión Beck), el cual obtiene en varios estudios (Sanz J. y
Vazquez C., 1998) cifras altas de fiabilidad en términos de consistencia interna
(coeficiente alfa de Cronbach=0,83) como estabilidad temporal (correlaciones test-
retest entre 0,60 y 0,72. Las cifras de validez convergente con respecto a la Escala
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Procedimiento
Comparar los resultados cuantitativos obtenidos en las escalas utilizadas por los pacientes pre-
tratamiento (aplicado en la entrevista de valoración antes de iniciar el tratamiento grupal),
post-tratamiento (en la sesión final de la terapia de grupo) y en la sesión de seguimiento
realizada 6 meses tras el termino del tratamiento.
El diseño utilizado ha sido mediante un análisis experimental, estudio test-postest con un solo
grupo.
Resultados
El análisis de datos se ha llevado a cabo mediante un contrastes de medias para las dos
muestras dependientes, tomando como variables las puntuaciones en las escalas STAI, BDI, y
PAS, que resultan antes de la intervención grupal y después.
Con respecto al Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI), en el contraste de medias con
la prueba t-Student se han obtenido diferencias significativas en los resultados de la variable
estado de ansiedad, antes y después de la aplicación del tratamiento, por lo que en STAI-
Estado: t(35)=7,81, p<0,005. Si nos centramos en la variable Rasgo de este cuestionario, los
resultados señalan una diferencia significativa entre el pre y el postest: t(35)=1,56, p<0,1.
60
50
40
30
20
10
0
S1 S3 S5 S7 S9 S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-Estado Postest-Estado
Gráfico 1. Puntuaciones Directas en Variable Estado (STAI).
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60
50
40
30
20
10
0
S1 S3 S5 S7 S9 S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-Rasgo Postest-Rasgo
40
35
30
25
20
15
10
0
S1 S3 S5 S7 S9 S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-BDI Postest-BDI
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entre las puntuaciones del pretest y el postest, t(35)=9,71, p<0,005. Con respecto a las
subescalas se observa que aproximadamente un 95% de los pacientes reducen su puntuación
en evitación, discapacidad y preocupación por la salud, encontrando mayor variabilidad en los
resultados de la escala ansiedad anticipatoria.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
S1 S4 S7 S10 S13 S16 S19 S22 S25 S28 S31 S34
Postest-PAS Pretest-PAS
Discusión/conclusiones
En nuestro estudio se puede observar que las puntuaciones pretratamiento y postratamiento
ofrecen diferencias notables en cuanto a la sintomatología ansiosa y depresiva, mostrando una
mejoría en la clínica tratada. Los resultados obtenidos con los pacientes que formaron los
cuatro grupos de tratamiento estudiados fueron muy buenos, reduciendo significativamente
los ataques de pánico, los síntomas agorafóbicos y la sintomatología depresiva comórbida.
Algunas investigaciones señaladas, demuestran la eficacia de las técnicas cognitivo-conductual
en pacientes con trastorno de pánico (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993), destacando
incluso la eliminación de síntomas propios del trastorno. En nuestro estudio podemos destacar
conclusiones similares a éstas, afirmando que el tratamiento se mostró eficaz para los sujetos
que no abandonaron antes de su finalización.
Esta conclusión también iría en la línea de los estudios que señalan la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en grupo para el tratamiento de trastorno de pánico en comparación a
un grupo control (Telch, Lucas, Schmidt, Hanna et al., 1993; Petterson, y Cesare, 1996), o a
placebo (White, Keenan y Books, 1992).
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Por otra parte, nos gustaría destacar la reducción de sintomatología ansiosa en la variable
estado (STAI) tras la intervención grupal. Hemos encontrado una menor diferencia entre los
resultados pre y postest en la variable rasgo, lo cual nos parece adecuado, ya que dicha
variable mide un factor de personalidad relativamente estable, con tendencia a responder
ante situaciones percibidas como amenazantes con una subida en la ansiedad.
Centrándonos en cada escala utilizada para valorar la eficacia, resaltaremos en primer lugar
que los resultados obtenidos a través del inventario BDI reflejan una disminución en la mayoría
de los sujetos, por lo que podemos deducir que se ha producido una mejora en cuanto a la
sintomatología de carácter depresivo.
En cuanto a la tercera escala utilizada, PAS, y los resultados obtenidos, podemos también
concluir que el tratamiento grupal se ha mostrado eficaz, ya que en la mayoría de los pacientes
se consigue una reducción significativa de los síntomas evaluados. Las escalas en las que se
reflejan en mayor proporción una mejoría son evitación, discapacidad y preocupación por la
salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala ansiedad anticipatoria, en
la que también se encontró reducción en los resultados pre y postest.
Podemos deducir que múltiples factores han podido contribuir a estos buenos resultados,
subrayando la actitud de los pacientes atendidos la cual resultó ser en gran
medidacolaboradora, implicándose de forma activa en el tratamiento y en la exposición
gradual a estímulos temidos.
Algunas limitaciones que encontramos en nuestro estudio y que nos animan a continuar en
busca de mejoras, son la comparación de pacientes con y sin tratamiento farmacológico, la
evaluación de la sintomatología meses después de la finalización del tratamiento, o la
comparación de estos resultados con una muestra de grupo control.
En conclusión, los resultados señalan que la intervención grupal cognitivo-conductual se
mostró eficaz en nuestra muestra, consiguiendo los objetivos terapéuticos marcados.
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Resumen
ANTECEDENTES: Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatología en
pacientes con cáncer que en la población general, a pesar de la gran variabilidad de los datos
existentes. La aparición de psicopatología y su evolución en estos pacientesse encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los de tipo médico, muchos
estudios se han centrado en examinar el papel que la quimioterapia pudiera tener en la
ocurrencia de alteraciones psicopatológicas, arrojando éstos resultados dispares. El principal
objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia suponen un
factor de riesgo de mayor psicopatología en pacientes con cáncer frente a otro tipo de
tratamientos. MÉTODO: La muestra estuvo constituida por un total de 90sujetos, repartidos en
3 grupos: experimental (pacientes oncológicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cáncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos controles sanos). Todos los pacientes pertenecían al Área de Gestión Sanitaria del
Campo de Gibraltar. Para la evaluación de las variables dependientes se empleóelSymptom
Assessment-45 Questionnaire (SA-45), que mide 9 dominios psicopatológicos. RESULTADOS: Se
obtuvieron puntuaciones significativamente superiores (p <0,05) en ambos grupos oncológicos
frente al grupo de sujetos sanos en 6 de las9 dimensiones psicopatológicas evaluadas:
somatización, depresión, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fóbica e ideación
paranoide. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de
pacientes con cáncer en dichas variables.
CONCLUSIONES: Se constata una mayor presencia y grado de psicopatología diversa en
enfermos de cáncer frente a población general, aunque los datos obtenidos no apoyan
elrecibir un tratamiento con quimioterapia como factor de riesgo de mayores
alteracionespsicopatológicas frente a otro tipo de terapias antineoplásicas como la
radioterapia.
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Dirección: Av. Getares s/n, Algeciras (Cádiz) e-mail: [email protected]
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Abstract:
BACKGROUND: Recent reviews report a higher occurrence of psychopathology in patients with
cancer than in the general population, despite the great variability of the existing data. The
appearance of psychopathology and its evolution in these patients is associated with risk
factors of different nature. Regarding medical factors, many studies have focused on
examining the role that chemotherapy may have on the occurrence of psychopathology. These
studies have thrown out different results. The main objective of thisstudy was to determine if
chemotherapy treatments pose a greater risk factor for psychopathology in patients with
cancer against other treatments.METHOD: The sample consisted of 90 subjects, divided into 3
groups: experimental (cancer patients who were receiving chemotherapy), control 1 (cancer
patients who were treating with radiotherapy) and control 2 (healthy control subjects). All
patients were from theOncology Unit of Punta Europa Hospital (Algeciras).For the assessment
of the dependent variables we used the Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45),
which measures 9 psychopathological domains. RESULTS: Both cancer groups obtained
significantly higher scores (p <0.05) than healthy control subjects in 6 of the 9 assessed
psychopathological dimensions (somatization, depression, anxiety, interpersonal sensitivity,
pho i a iet a d pa a oid ideatio . Ho e e , the e e e ’t sig ifi a t diffe e es et ee
both cancer groups in those psychopathological dimensions. CONCLUSIONS: Greater presence
and degree of diverse psychopathology is found in cancer patients compared to general
populatio , although the data does ’t suppo t he othe ap t eat e t as a isk fa to fo
higher psychopathologyagainst other anticancer therapies such as radiotherapy.
Introducción
Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatología en pacientes con
cáncer que en la población general, a pesar de la variabilidad de los datos existentes
(Hernández, Cruzado, Prado, Rodríguez y Hernández, 2012). En este sentido, Harter, Reuter,
Aschenbrenner, Schretzmann, Marschner et al (2001) hallaron, a partir de una muestra de 517
pacientes oncológicos, que un 23,5% de éstos había presentado un trastorno mental en el
último mes y un 56,5% lo había hecho en algún momento de su vida. Estudios más recientes
(Hernández, Cruzado y Arana, 2007) presentan prevalencias incluso superiores, recibiendo el
70% de los pacientes con cáncer un diagnóstico psicopatológico y correspondiendo más de la
mitad a trastornos adaptativos (55,7%).
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Por trastornos específicos, los depresivos y de ansiedad son los más frecuentemente
documentados (Cruzado, 2010).Hernández et al., (2012) identificaron un 7,8% de pacientes
que presentaban trastornos de ansiedad y un 5,2%, trastornos depresivos. Cruzado (2010), por
su parte, propone cifras mucho mayores que van de 15 al 23% para los trastornos de ansiedad
y de 23 al 35% para la depresión. En cuanto a subtipos específicos, Harter et al. (2001)
determinaron como más frecuentes las fobias (específica, social y agorafobia) para los de
ansiedad y el trastorno depresivo mayor y distimia para los trastornos afectivos.
Si bien es cierto que la mayoría de las investigaciones se han centrado en el estudio de la
ansiedad y depresión, debido a que se han constatado como las respuestas sintomáticas más
frecuentes en enfermos de cáncer, otras se han planteado como objetivo la evaluación de
otras alteraciones psicológicas y diagnósticos psiquiátricos.
Así, en un estudio prospectivo, a través de la SCID y otros instrumentos de evaluación,
Mehnert and Koch (2007) examinaron las respuestas de estrés agudo y postraumático y otros
trastornos mentales comórbidos en pacientes con cáncer de mama. La tasa de prevalencia que
se encontró fue 2,4% para el Trastorno de Estrés Agudo y el Trastorno de Estrés Postraumático
relacionados con el cáncer. También se estimaron prevalencias para otros diagnósticos
psiquiátricos: 7,1 % para el trastorno adaptativo, 4,7 % para la depresión mayor, 3,1% para el
trastorno distímico y 6,3 % para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Rasic, Belik, Bolton, Chochino, y Sareen (2008) examinaron la relación entre el cáncer y la
presencia de diversos trastornos mentales y también entre el diagnóstico de neoplasia y
suicidio en una muestra de pacientes no hospitalizados. El cáncer se asoció a mayor riesgo de
depresión y ocurrencia de ataques de pánico, sobre todo en jóvenes (15-54) y a mayor
probabilidad de agorafobia en sujetos de 55-75 años, no encontrándose asociación entre
cáncer y ningún trastorno mental en mayores de 75. Estos resultados se mantuvieron tras
controlar la influencia de variables como el apoyo social. La ideación suicida se asoció con el
cáncer en el grupo de 55 a 74 años.
En un estudio retrospectivo (Slaughter, Jain, Holmesb, Reid, Bobo et al., 2000) se examinó la
comorbilidad de ataques de pánico y trastorno de pánico en una muestra de pacientes con
cáncer pertenecientes a un centro oncológico regional, y encontraron que aproximadamente
una quinta parte de la muestra presentaba ataques de pánico o trastorno de pánico en el
momento de la consulta oncológica.
Por otra parte, la aparición de psicopatología y su evolución en estos enfermos se encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los factores de tipo
sociodemográfico, varios estudios han descrito la edad, género, nivel educativo y estado
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marital como moduladores de la respuesta adaptativa al cáncer (Costa y Ballester, 2010). Otro
grupo de variables estudiadas han sido las de naturaleza psicológica o psicosocial,
constatándose que algunas tienen un papel clave en la aparición y gravedad de la
sintomatología clínica de pacientes oncológicos, como es el caso del apoyo social, el tipo de
estrategias de afrontamiento puestas en marcha por los pacientes o ciertos rasgos de
personalidad (Cruzado, 2010).
En relación a los factores de tipo médico, algunos de los más estudiados han sido el tiempo
desde el diagnóstico, estadio del tumor o localización del tumor (Kissane, Grabsch, Love,
Clarke, Bloch et al., 2004) y la sintomatología física asociada, fase de tratamiento o tipo de
tratamiento.
Respecto al peso del tipo de tratamiento recibido en la presencia de alteraciones
psicopatológicas en los pacientes, muchos estudios se han centrado en examinar el papel que
la quimioterapia pudiera tener en la ocurrencia de las mismas, arrojando los estudios
resultados dispares. Así, Costa y Ballester (2010) encontraron que, en pacientes con cáncer de
mama,el haber realizado quimioterapia se asoció de forma significativa con pobre vitalidad y
bajo funcionamiento social en las dimensiones de calidad vida pero no se relacionó con peores
puntuaciones en la dimensión emocional de calidad de vida, al compararlo con las
puntuaciones de la población general. Tampoco en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la
quimioterapia se asocia con peores puntuaciones en las dimensiones emocionales de calidad
de vida aunque si lo hace en las dimensiones físicas. Por el contrario, en una muestra
heterogénea de pacientes con melanoma y cáncer de mama, alcomparar malestar emocional
según el tipo de tratamiento recibido (sólo cirugía o quimioterapia), los resultados fueron
significativamente negativos en los pacientes que recibieron quimioterapia (Costa y Ballester,
2010). El realizar radioterapia en mujeres con cáncer de mama se asoció a una menor
probabilidad de sintomatología depresiva al finalizar comparado con las mujeres que reciben
quimioterapia, tratamiento hormonal o cirugía. Sin embargo, otras investigaciones no han
hallado diferencias en este sentido (Broeckel Jacobsen, Balducci, Horton y Lyman, 2000).
El principal objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia
supone un factor de riesgo de mayor psicopatología en pacientes con cáncer frente a otro tipo
de tratamientos.
Método
Diseño
El estudio adoptó un diseño de tipo transversal y cuasiexperimental, con grupo control.
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Participantes
Participaron 90 sujetos procedentes de la Unidad de Gestión Clínica de Oncología
Médica y Radioterápica del AGS Campo de Gibraltar, y población general. Se dividieron en tres
grupos, experimental (pacientes oncológicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cáncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos sanos que no presentaban enfermedad médica grave). Ver tabla 1. La muestra estuvo
compuesta por 81 mujeres y 9 hombres, el rango de edad se situaba entre los 28 y 68 años,
siendo la edad media de 50,2 (DT=9,87).
Tabla 1
Instrumentos
Para la evaluación de las variables psicopatológicas se utilizó el Symptom Assessment-
45 Questionnaire (SA-45) (Sandín, Valiente, Chorot, Santed y Lostao, 2008). Instrumento de
autoinforme de síntomas psicopatológicos de 45 ítems, derivado del Listado de Comprobación
de Síntomas-90-Revisado (SCL-90-R). Incluye 9 escalas de 5 ítems cada una, que evalúan las
mismas dimensiones o dominios psicopatológicos que el SCL-90: hostilidad, somatización,
depresión, obsesión-compulsión, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fóbica,
ideación paranoide y psicoticismo. Breve y de fácil uso, siendo el tiempo estimado de
aplicación 5 minutos.
El sujeto debe indicar cuánto ha estado presente cada uno de los síntomas durante la última
semana, según una escala Likert que va de 0 («Nada en absoluto) a 4 («Mucho o
extremadamente»). La puntuación máxima que puede obtenerse en cada escala es 20.
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Resultados
Para estudiar el posible efecto de la quimioterapia sobre las diferentes variables
psicopatológicas, aplicamos diseños de ANOVAs de un factor, con tres niveles (grupo
oncológico que recibe quimioterapia, grupo oncológico control y grupo de controles sanos).
Este diseño se aplicó a todas las variables psicopatológicas estudiadas: hostilidad,
somatización, depresión, obsesión-compulsión, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad
fóbica, ideación paranoide y psicoticismo.
Los datos obtenidos a partir de los diferentes ANOVAs realizados (F con Gl y p) se recogen en la
tabla 2. Como puede observarse, se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p <
0,05) en todas las variables psicopatológicas evaluadas, excepto en psicoticismo.
Por otra parte, los resultados obtenidos a partir de las pruebas post-hoc Bonferroni (ver tabla
2), nos permiten conocer entre qué grupos concretos se encuentran las diferencias
significativas en dichas variables psicopatológicas. Estos datos revelan, en primer lugar, que no
se verían confirmadas las diferencias intergrupo tampoco para la variable hostilidad. En
segundo lugar, observamos que para las variables somatización, depresión, ansiedad,
sensibilidad interpersonal, ansiedad fóbica e ideación paranoide las diferencias significativas se
dan entre el grupo de controles sanos y ambos grupos de pacientes oncológicos (experimental
y control) respectivamente, siendo las puntuaciones obtenidas por éstos significativamente
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Finalmente, las puntuaciones medias obtenidas por los tres grupos en las diferentes variables
del SA-45 (mirar tabla 2), nos informan que en las variables somatización, depresión y
sensibilidad interpersonal el grupo experimental (pacientes oncológicos que recibieron
quimioterapia) fue el que obtuvo la media grupal más alta, seguido por el grupo de controles
oncológicos y, muy por debajo, el de controles sanos. En cambio, en las escalas obsesión-
compulsión, ansiedad, ansiedad fóbica e ideación paranoide el grupo que alcanzó una
puntuación media superior fue el de pacientes con cáncer controles, seguido del grupo
experimental.
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Tabla 2
VARIABLES PSICOPATOLÓGICAS
Media grupo
(DT)
Obsesión- Sensibilidad Ans. Ideación Psicoticis-
Hostilidad Somatización Depresión Ansiedad
compul. Interpers. fóbica paranoide mo
a a a a,b a a a a
1,70 10,83 7,23 3,93 8,06 4,13 3,66 3,73 0,23
Experimental
(2,28) (3,53) (4,13) (2,06) (3,31) (2,5) (2,74) (2,5) (0,43)
a a a a a a a a
0,80 10,73 7,06 5,05 8,50 3,66 5,60 4,50 0,23
Control 1
(1,24) (3,2) (4,98) (2,04) (4,03) (2,17) (5,54) (2,38) (0,67)
a b b b b b b b
0,86 3,63 3,40 2,73 2,70 1,60 0,33 2,16 0,20
Control 2
(1,116) (2,9) (2,01) (2,09) (2,21) (1,52) (0,66) (1,8) (0,61)
F (2) 3,22 49,15 9,19 9,26 29,24 12,31 16,47 8,36 0,03
* ** ** ** ** ** ** **
Sig. 0,044 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,968
**
La diferencia de medias es significativa al nivel 0,01.* La diferencia demedias es significativa
al nivel 0,05.
a b)
Pruebas post hoc Bonferroni. Los subgrupos que comparten el mismo superíndice ( indican
que no existen diferencias significativas entre ellos en el nivel 0,05.
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Discusión/Conclusiones
Por un lado, los resultados obtenidos son congruentes con lo recogido en las numerosas
publicaciones que se han ocupado de este tema y que prueban mayor presencia de trastornos
psicológicos y psiquiátricos en población oncológica frente a población normal (Hernández et
al., 2012). En este sentido, los dos grupos de pacientes con cáncer estudiados obtuvieron
puntuaciones significativamente superiores a los sujetos sanos en la mayoría de las escalas
psicopatológicas administradas.
En relación a síntomas psicopatológicos específicos, los resultados constatan, además de los ya
ampliamente documentados síntomas depresivos y ansiosos en población oncológica, otros
concernientes a dimensiones psicopatológicas como la sensibilidad interpersonal o la ideación
paranoide. En este sentido, los enfermos de cáncer manifestaron, frente a los sujetos controles
sanos, por ejemplo, más hipersensibilidad a las opiniones y actitudes ajenas, mayores
sentimientos de inferioridad respecto a los demás, más inhibición o incomodidad en las
relaciones interpersonales o mayor suspicacia o centralismo autorreferencial.
En cuanto a las escalas afectivas, los pacientes de ambos grupos obtuvieron puntuaciones
superiores a los controles, además de en las dimensiones más generales de depresión y
ansiedad, también en síntomas psicopatológicos compatibles con subtipos concretos de
trastornos de ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico o la
agorafobia.
Otro resultados referentes a síntomas psicopatológicos que consideramos importante reseñar
son los obtenidos en la escala de somatización. Precisamente fue en esta variable en la que se
encontraron las mayores diferencias entre sujetos enfermos y sanos y en la que se obtuvieron
las puntuaciones más altas. Los pacientes autoinformaron un alto grado de malestares
relacionados con diferentes disfunciones corporales. En este sentido, si bien es cierto que
muchos de estos síntomas somáticos pueden explicarse por la propia enfermedad y/o
tratamientos, algunos autores (Chaturvedi y Maguire, 2006) advierten que en unos pocos
casos la causa de los síntomas somáticos no está clara (idiopática) y que pueden existir
diferentes causas de los síntomas somáticos y que éstas puede ser de tipo físico, psicológico o
combinadas en muchos casos. Además, los pocos estudios sobre este tema confirman que la
somatización puede manifestarse en pacientes de cáncer, principalmente en asociación con la
ansiedad y la depresión. Por tanto, se advierte la probabilidad de atribuir los síntomas
somáticos erróneamente al cáncer, dando como resultado el abandono de aspectos
psicopatológicos relevantes.
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En relación a lo anterior, podemos concluir en cuanto a síntomas específicos que los resultados
encontrados son novedosos puesto que apoyan una alta probabilidad de síntomas
psicopatológicos diversos y de distinta naturaleza asociados al cáncer y a los que la
investigación ha prestado escasa atención todavía.
Otro aspecto relevante de los resultados es que las diferencias significativas inter-grupos no se
encontraron para ninguna de las variables psicopatológicas entre ambos grupos de pacientes,
por lo que, a partir de los mismos, también podemos deducir que en nuestro estudio el recibir
tratamiento con quimioterapia no se confirma como un factor específico que por sí solo
incremente el riesgo de mayor psicopatología o genere un grado mayor de malestar
emocional, frente a recibir otros tratamientos como la radioterapia o cirugía.
Si además tenemos en cuenta el hecho de que los grupos de pacientes con cáncer que
participaron en nuestra investigación eran homogéneos en el resto de variables médicas de
interés, en cuanto a que se han visto asociadas en algunos estudios a presencia de mayor
riesgo de psicopatología o malestar (tal es el caso del estadio de enfermedad, el tipo de tumor
o localización del mismo, la presencia de sintomatología física o la fase de enfermedad en la
que se encuentra el paciente), podemos concluir que el cáncer como proceso de enfermedad y
todas las fuentes de estrés asociadas al mismo, independientemente de la terapia recibida
para su tratamiento, se confirmaría como la variable que determina la presencia e intensidad
de la psicopatología.
Como propuesta para futuras investigaciones, manifestamos la necesidad de seguir realizando
estudios en esta área que nos ayuden entender de una manera más adecuada los síntomas y
alteraciones psicopatológicas de los pacientes con cáncer, teniendo en consideración también
otra serie de variables potencialmente influyentes, sociodemográficas y médicas, que pueden
ser determinantes en la ocurrencia de trastornos psicopatológicos.
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Resumen
El apego Inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicológico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el niño sensación de insegurad física o
psicológica tienen repercusiones negativas en todos los ámbitos del desarrollo. La competencia
parental, la sensación de ser eficaz en la crianza y la satisfacción en dicha tarea es uno de los
componentes esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas. Objetivos:
Encontrar si hay diferencias en competencia parental y desajuste psicólogico en el niño según
el modelo de representacion de apego que presente el niño en una muestra de niños pacientes
de un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Método: Se dividió a una muestra de 19 niños
usuarios de un CSM-IJ según el modelo de apego que presentaban evaluado mediante
Entrevista de Apego Infantil (EAN) y se compararon las puntuaciones de cada grupo en
competencia parental, evaluado con el Parental Sense of Competence (PSOC) y el desajuste
psicológico evaluado con el Child Behavior Checklist (CBCL). Resultados: Se encontraron
diferencias significativas en competencia parental y desajuste según el modelo de apego del
niño. Conclusiones: Los niños con apego inseguro presentan más desajuste y sus cuidadores
principales se perciben menos competentes en su tarea de crianza. La percepción de la eficacia
parental se relaciona con la puesta en marcha de pautas de crianza e interacciones efectivas
que lleven a un desarrollo psicológico saludable en el niño. Implementar estrategias de
detección e intervención en competencia parental puede constituir un elemento promotor del
desarrollo psicológico saludable.
Palabras clave: modelo interno de trabajo, apego, competencia parental, eficacia parental.
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C/Clemente Gonzalvez Valls, nº4 1ºD 03202 Elche, Alicante.
[email protected]
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Abstract
Insecure attachment is known as a factor risk of psychological development. Early emotional
interactions, that produce in the child a feeling of psysical or psychological insecurity, have a
negative effect in all developmental areas. Parental competence, defined as the cognition of
being able for parenting and satisfaction with the role as a parent, is a essential part of the
quality at early emotional interactions. Objectives: Find differences in parental competence
and psychological adjusment in children according to the internal working model in a group of
children attending a mental health service. Method: A sample of 19 children from 8 to 13
years and their parents were evaluated. The attachment internal working model was assesed
with the Entrevista de Apego Infantil (EAN). Parents completed the Parental Sense of
Competence (PSOC) and the Child Behavior Checklist (CBCL) to asses the child psychological
adjusment. Results: There are significative differences between parental competence and child
psychologial adjustment depending on the internal working model of the child. Conclusions:
Children with insecure attachment have more psychological disorders and their parents notice
themselves low in parental competence. Parental efficacy is related to effective interactions
that bring a healthy pyschological development. To implement parental competence detection
and intervention strategies could be a way to promote mental health in children.
Introducción
El apego inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicológico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el niño sensación de insegurad física o
psicológica tienen repercusiones negativas en todos los ámbitos del desarrollo. Un
comportamiento sensible del progenitor, es decir, ajustado y consistente ante las demandas
del niño llevarán a un modelo de apego seguro – representación mental de unos progenitores
disponibles, sensibles y sobre sí mismo como un ser valioso. La insensibilidad, que supone la
incapacidad para identificar las necesidades y demandas del niño así como para responder de
forma ajustada a dichas demandas, junto a alteraciones en la disponibilidad, impidiendo el
acceso al cuidador o estando disponible de manera imprevisible, darán lugar a modelos de
apego inseguro (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978). En general, los niños inmersos en
relaciones tempranas de apego inseguro construyen una imagen de sí mismos como personas
incompetentes, no merecedoras de cuidado y protección (Sierra y Moya, 2012).
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Existe una relación entre desajuste psicológico y apego inseguro, jugando éste un papel en la
evolución de problemas de comportamiento del niño, tanto en muestras clínicas como en
población no clínica (van Ijzendoorn, Lapsley, Roisman, 2010; Colonnesi et al., 2011; Fearon,
Bakermans-Kranenburg Groh, Roisman, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg y Fearon,
2012). Por otra parte, estos estudios señalan hacia la existencia de variables intermedias, de
muy diverso tipo, que pueden amplificar o disminuir la relación entre apego y desajuste
psicológico y/o psicopatología.
El estudio de estas variables intermedias, entre las que destaca las relaciones afectivas con las
figuras de apego, que pueden estar contribuyendo al desarrollo y/o mantenimiento de un tipo
de relación de apego y por tanto, aumentando o disminuyendo las probabilidades de
desarrollar psicopatología, nos permite localizar variables concretas sobre las que intervenir.
La competencia parental, la sensación de ser eficaz en la crianza y la satisfacción en dicha
tarea, dimensiones en las que nos centramos en este trabajo, son unos de los componentes
esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas con los cuidadores
principales.
Las cogniciones parentales, como pueden ser atribuciones, razonamiento, autopercepciones,
expectativas, estilos de procesamiento de información o sistemas de creencias, se han
asociado con conductas de los progenitores como pautas de crianza y conductas de apego y
con problemas de comportamiento en el niño (Johnston y Mash, 1989; Ohan, Leung y
Johnston, 2000). Dentro de este tipo de cogniciones se recogen la autoeficacia percibida como
padre/madre y la satisfacción con el rol parental. La autoeficacia parental se define como la
creencia o expectativa que tienen los padres sobre su capacidad de criar con éxito y de tener
cierto control sobre el comportamiento de su hijo. La satisfacción hace referencia al
componente emocional, recogiendo la frustración, ansiedad y motivación que genera el rol de
padre o madre. Ambas forman parte de un concepto más amplio, la competencia parental,
que recoge aspectos cognitivos y afectivos acerca de la percepción de capacidad, eficacia y
disfrute del rol parental. Su estudio es de relevancia ya que parece impactar de forma directa e
indirecta, a través de las prácticas de crianza y otros comportamientos, en el ajuste psicológico
del niño (para una revisión véase Jones y Prinz 2005).
Las creencias de los padres acerca de su competencia pueden influir en el hijo y el entorno de
manera que contribuyen al desarrollo del niño. Así, padres con una alta competencia confiarán
en que tienen habilidades de crianza y serán más capaces de llevarlas a cabo, incluso si tienen
que hacer frente a niños con problemas de conducta. Por otro lado, tener hijos con problemas
puede afectar a la competencia parental percibida, estableciéndose de este modo como factor
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que puede estar contribuyendo al problema, ya que un padre o madre con baja competencia
puede expresar dudas o frustraciones acerca de su capacidad que pueden impactar en sus
pautas de crianza afectado así finalmente al desarrollo del niño (Jones y Prinz 2005). La
competencia parental podría ser una variable de riesgo que puede ser objeto de intervención
para la prevención, así como un factor de protección ante la aparición de problema
psicológicos o de conducta en el niño.
Objetivos e hipótesis
Explorar las relaciones entre competencia parental, desajuste psicológico y modelo de
representación de apego en un grupo de niños pacientes de un Centro de Salud Mental
Infanto-Juvenil. El objetivo concreto es conocer si existen diferencias entre competencia
parental y desajuste psicológico infantil según el modelo de representación del apego que
presente el niño en una muestra de niños entre 8 y 13 años, usuarios de un centro de salud
mental infanto-juvenil, un tipo de población con desajuste psicológico. De este modo se espera
encontrar:
Más desajuste psicológico en los niños con apego inseguro.
Niveles de competencia parental más bajos en los padres de niños con apego
inseguro.
Método
Participantes
La muestra la componen 19 niños y sus cuidadores principales. Son 11 niños y 8 niñas, 19 en
total, con edades comprendidas entre 8 años y 0 meses y 13 años y 11 meses (media= 10 años
y 9 meses). Todos los niños acudían a un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSM-IJ). Para
15 era la primera vez que consultaban a salud mental, el resto era la segunda o subsiguiente
ocasión en que eran vistos en este centro de salud, 2 de ellos por el mismo problema y otros 2
por un motivo diferente. En 18 casos la cuidadora principal era la madre y en uno el padre. La
media total de hermanos era de 2,16. La clase social, calculada según el índice de Hollinshead
(1958) era de 4,16(0,83), correspondiente a un nivel socioeconómico medio-bajo. A
continuación se presenta la Tabla 1 con los datos descriptivos de la muestra:
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Procedimiento
Tras obtener la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica correspondiente se
procedió a recoger la muestra del CSM-IJ. Durante un periodo de siete meses se informó a las
familias del propósito de la investigación de forma que recibieran una información adecuada
para decidir su participación a la vez que se tenía en cuenta que esto no contaminara la
recogida de datos. Se excluyó del estudio a niños y/o padres que presentaran discapacidad
intelectual por no estar baremadas las pruebas para esta población. También se excluyó a niños
con trastorno generalizado del desarrollo por la particularidad en la vinculación que presentan,
alejándose de muestras normativas.
Instrumentos
- Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991b; Achenback y Edelbrock, 1983).
Instrumento para padres de niños de 6 a 18 años que consta de una primera
partereferida a cuestiones de ajuste social y escolar y otra segunda, la empleada en este
estudio, que consta de un listado de 113 ítems cuyo objetivo es evaluar problemas de
conducta y ajuste de los niños. Cada ítem posee una escala de respuesta graduada de 0 a
: asi sie p e ; algu as e es ; a a e te o u a . Las subescalas obtenidas
mediante análisis factorial se dividen en: Ansiedad-Depresión, Aislamiento-Depresión,
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- Entrevista de Apego Infantil (EAN; Sierra, Carrasco, Moya y del Valle 2011). Intrumento
basado en pruebas de completamiento de historias que consta de ocho historias que
presentan diferentes situaciones con el niño y su cuidador principal como protagonistas
que pretenden evocar en el niño su modelo de representación sobre su relación de
apego con su cuidador principal a través de preguntas referidas a pensamientos,
acciones y emociones que se pueden experimentar en esas situaciones. Las respuestas
se vuelcan para su análisis en un sistema de categorías que incluyen elementos
correspondientes a la representación del sí mismo en situaciones de apego ya las
expectativas de respuesta de su figura de apego, todo ello en los diferentes planos
cognitivo, emocional y conductual de ambos. Estas categorías se agrupan formando los
siguientes indicadores sobre los cuales se obtiene una puntuación cuantitativa: indicador
de apego seguro e inseguro del niño, indicador de apego seguro e inseguro de la figura
de apego e indicador de apego seguro e inseguro de la interacción del niño con su figura
de apego; así como una puntuación en los indicadores generales de apego seguro e
inseguro. Estas dos últimas puntuaciones son las consideradas en el estudio.
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Resultados
Se dividió la muestra en dos grupos según su puntuación en la EAN estableciendo un grupo de
Apego Seguro (AS) para los niños que puntuaban más en el indicador AS Total (n=4) y otro
grupo de Apego Inseguro (AI) para aquellos que lo hacían en el indicador de AI Total (n=14).
Para este análisis se excluyó un participante del grupo AS ya que no se recogieron los
resultados del CBCL. Se procedió a comparar los resultados en PSOC y CBCL según la
pertenencia a uno u otro grupo. Mostramos a continuación los resultados de la prueba T de
diferencia de medias:
0
PSOC-E PSOC-S PSOC-T
Nota: PSOC–E=factor eficacia del PSOC; PSOC–S=factor satisfacción del PSOC; PSOC-T=puntuación total
del PSOC. Puntuación PSOC-E y PSOC-S: baja de 0 a 16, media de 17 a 31, alta de 32 a 50. Puntuación en
PSOC-T: baja de 0 a 35, media de 35 a 80, alta de 80 a 100.
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Como se ve en los Gráficos 1 y 2, las diferencias son significativas en los factores Eficacia
(t=13,607; p>0,01) y Total (t=7,732, p=0,013) del PSOC y en los factores Externalizante (t=7,21;
p=0,017) y Total (t=5,402; p=0,035) del CBCL, mostrando los niños del grupo AI más problemas
externalizantes y totales y sus padres menor eficacia y competencia parental total. No se
encuentra diferencuias en el factor Satisfacción del PSOC (t=2,06; p=0,171), ni en el factor
Internalizante del CBCL (t=2,174; p=0,161). En cuanto al tamaño del efecto (d) cabe destacar
que en Eficacia se encuentra un tamaño del efecto moderado (0,46).
Discusión
El desajuste psicológico general medido con el CBCL es mayor en el grupo AI. Los problemas
Externalizantes son asimismo mayores en el grupo AI, no encontrándose diferencias en
problemas Interiorizantes. Este resultado va muy en la línea de la literatura ya que son los
problemas externalizantes los que se han relacionado de forma más clara con apego inseguro
(Fearon et al., 2010).
Del mismo modo hay diferencias en competencia parental según el grupo de apego. La
competencia parental Total es mayor en los cuidadores principales de los niños del grupo AS.
La eficacia aparececomo factor más importante de la competencia con un tamaño del efecto
moderado. Encontramos por tanto que los cuidadores principales de niños con un modelo de
representación del apego inseguro tienen una percepción más baja de su eficacia como padres
que los cuidadores principales de los niños con un modelo seguro.
Hay evidencia de la relación entre competencia parental y desajuste. El componente cognitivo,
la autoeficacia, parece ser el más relacionado con el desajuste y con el apego. Sin embargo aún
no está claro que precede a que. A pesar de esto último sí parece cierto que padres
competentes pueden poner en marcha pautas y conductas de crianza efectivas en cuanto a la
sensibilidad, disponibilidad y ajuste de la respuesta (Ardlet y Eccles,2001) que den lugar a que
los niños desarrollen modelos de representación del apego seguro o bien sirvan como
matizadores y amortiguadores de las experiencias negativas previas. Esto tendría como
resultado reducir la probabilidad de que el niño desarrolle algún problema de desajuste
psicológico o conductual. De este modo la intervención y prevención sobre la competencia
parental, especialmente sobre la autoeficacia percibida como padre o madre, añadida a la
intervención específica que se realice con el niño y su familia puede potenciar el resultado
positivo de las intervenciones psicoterapéuticas en niños con desajuste (Warren, Brown, Layne
y Nelson, 2011), especialmente si estos tienen un apego inseguro.
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Conclusión
Si la vinculación afectiva de apego supone un elemento central en el desarrollo, hasta al punto
de ser considerada un factor protector o de riesgo, el estudio de las variables que tienen
relevancia para la misma constituye un objetivo central de nuestro conocimiento, en especial
en poblaciones infantiles en las que ya se ha detectado algún tipo de desajuste. El objetivo
general que ha guiado nuestro estudio ha sido explorar las relaciones entre la vinculación
afectiva de apego, el ajuste psicológico infantil y la competencia parental en una muestra
vulnerable: niños de entre 8 y 13 años que acuden a un CSM-IJ y que tienen diagnóstico clínico.
Desde momentos anteriores a estas edades, las relaciones afectivas y los procesos de relación
entre los niños y sus cuidadores principales ya se encuentran organizadas y, por tanto, su
conocimiento resulta relevante para fines tanto teóricos como aplicados.
La principal limitación de este estudio es la escasa muestra, lo que ha impedido hacer un
estudio de interacciones en la línea de buscar si el grupo con apego inseguro y menor
competencia tiene un nivel de desajuste diferente al grupo con apego inseguro y mayor
competencia y comparaciones relacionadas. Otra limitación relevante ha sido el no controlar la
a ia le o e to del p o eso psi ote apéuti o o side a do po igual los datos de fa ilias
que estaban en entrevistas iniciales, medias o próximas a finalizar debido a la mejoría.
Siguiendo esta línea de trabajo resultaría interesante para próximos estudios medir la
evolución de la competencia parental a lo largo del proceso de psicoterapia. De este modo se
podría conocer si la competencia parental varía a lo largo del proceso e influye en el resultado
final, por ejemplo, si los niveles al inicio son predictores de la mejora sintomatológica.
Asimismo se podría obtener información sobre si trabajar directamente sobre la competencia
parental es más relevante cuando el niño tiene apego inseguro o bien se hace necesario
intervenir independientemente del modelo de apego que tenga el niño.
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Libro de capítulos del X Simposio Nacional de Casos Clínicos de Trastornos Psicopatológicos
Resumen
El lenguaje figurativo o no literal es de uso habitual entre la población general, cumpliendo
funciones diversas en la comunicación. En él se incluirían, entre otros, el lenguaje metafórico,
los modismos y los sarcasmos. La población infantil con alteraciones en el desarrollo,
especialmente con autismo, habitualmente presenta problemas en la comprensión y uso del
lenguaje figurativo, lo que podría repercutir negativamente en las interacciones con su
entorno. Aunque existen múltiples estudios que analizan los déficits en lenguaje figurativo en
esta población, son escasas las propuestas de intervención para la mejora de su comprensión y
producción.
La revisión que se presenta recopila y analiza formas de entrenamiento eficaces en habilidades
de comprensión y producción de lenguaje figurativo en niños con autismo y otras alteraciones
en el lenguaje.
Las bases de datos consultadas han sido ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo,
ScienceDirect, PubMed y Scopus, utiliza do las pala as la e le guaje-figu ati o ,
etáfo a , odis o sa as o . Respe to a los ite ios de i lusió , se ha
seleccionado sólo los trabajos que entrenan lenguaje figurativo (metáforas, modismos o
sarcasmos) en niños con autismo u otras alteraciones en el lenguaje en los últimos 25 años. Se
han recogido siete estudios: dos referidos a lenguaje metafórico, cuatro sobre modismos y uno
sobre sarcasmos. Debido a la heterogeneidad de los estudios, se ha utilizado una metodología
cualitativa, realizando un análisis crítico sistemático narrativo de los resultados; lo que ha
permitido examinar y sintetizar los elementos comunes que han resultado eficaces en las
distintas propuestas de intervención.
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Los resultados de esta revisión apuntan a la importancia de: a)el uso del contexto o historia;
b)el entrenamiento con múltiples ejemplos en vivo y el uso de reglas; c)las preguntas guía
sobre las claves contextuales y d)el entrenamiento enmarcando o relacionando estímulos.
Se concluye con las limitaciones más significativas, proponiendo futuras líneas de
investigación.
Abstract
Figurative language or non-literal language is commonly used in general population. It has a lot
of functions in the communication. Metaphorical language, idiomatic language or idioms and
sarcasms are examples of figurative language. Children with developmental disorders, such as
autism, usually show problems understanding and using figurative language, that could be
negative in the interactions with their environment. Although there are a lot of studies which
analyze figurative language deficits in this population, studies with interventions programs for
improve comprehension and production of figurative language are scarce.
This revision collects and analyzes effective training methods for improve the skills of
comprehension and production of figurative language in children with autism and other
language disabilities.
Data base used were ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo, ScienceDirect, PubMed
and Scopus with the keywords: figurative-language, metaphor, idiom and sarcasm. Regarding
inclusion criteria, it have been selected only the works that training figurative language
(metaphors, idioms or sarcasms) in children with autism and other language disabilities at the
last 25 years. It have been collected seven studies: two about metaphorical language, four
about idioms and one about sarcasms.
Due to the heterogeneity of the studies, it have been used a qualitative methodology. It was
performed a systematic narrative critical analysis of the results, that allowing review and
synthesize the similarities between different interventions that was effectives. General results
set down the importance of: a)the use of context or story; b)multiple exemplar training in vivo
and rules; c)leading questions about contextual cues; d)framing stimuli training.
Review concludes with the most significant limitations and proposing future research.
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Introducción
El lenguaje figurativo o no literal es una entidad lingüística heterogénea de formas de habla
que van más allá del significado literal de las palabras (Rapp y Wild, 2011). Entre las formas de
lenguaje figurativo de uso más cotidiano se encuentran el lenguaje metafórico, los modismos y
las ironías o sarcasmos. Estas formas de lenguaje forman parte del ámbito cotidiano,
apareciendo con frecuencia en libros, televisión, conversaciones diarias, etc. (por ejemplo,
Gibbs, 2000; Kerbel y Grunwell, 1997; Lakoff y Johnson, 1980; Nippold, 1991).
El uso habitual del lenguaje figurativo podría explicarse por las funciones diversas que cumple
en la comunicación (por ejemplo, clarificar, enfatizar, añadir interés, provocar la reflexión, ser
humorístico, mostrar emociones negativas, etc.) (Roberts y Kreuz, 1994). Éste confiere matices
al lenguaje que enriquecen las interacciones sociales y que difícilmente podrían expresarse con
el lenguaje literal.
Así pues, considerando el uso extendido del lenguaje figurativo en el ámbito diario, así como
las importantes funciones que cumple en la comunicación, queda patente la importancia de
comprenderlo y producirlo. Sin embargo, los datos de un número considerable de estudios han
revelado la existencia de dificultades en la interpretación y producción del mismo en
determinadas poblaciones, entre las que se encuentra la de los niños con diversas alteraciones
en el lenguaje y la comunicación, como el autismo (Ezell y Golsdtein, 1991; MacKay y Shaw,
2004, Rundblad y Annaz, 2010; Van Herwegen, Dimitriou y Rundblad, 2013). Esto supone una
pérdida de los matices que este tipo de lenguaje confiere a la comunicación, pudiendo llevar a
interpretaciones erróneas en las interacciones sociales, limitando la comunicación al uso único
del lenguaje literal y, en el caso de los niños y adolescentes, dando lugar incluso a burlas o
marginación social.
Una revisión de la bibliografía especializada en este campo revela que la mayor parte de los
estudios disponibles sobre lenguaje figurativo se han limitado al análisis de los déficits desde
un punto de vista neurocognitivo (Gold, Faust y Goldstein, 2010; MacKay y Shaw, 2004;
Rundblad y Annaz, 2010; Van Herwegen y cols., 2013), asociándolos por ejemplo a alteraciones
en estructuras cerebrales (Gold y Faust, 2010). Por el contrario, las investigaciones en las que
se ha intervenido para mejorar la comprensión y producción de lenguaje figurativo son muy
limitadas. De dicha limitación surge el objetivo de la presente revisión teórica.
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Esto es, el objetivo general de la revisión teórica que se presenta es compilar y analizar los
escasos estudios en los que se ha realizado un entrenamiento en comprensión o producción
de algunas de las formas de lenguaje figurativo más extendidas en el ámbito cotidiano con
niños con alteraciones en el desarrollo. En concreto, la revisión gira en torno al lenguaje
metafórico, los modismos y los sarcasmos. Considerando la heterogeneidad de los estudios
centrados en esta temática, la principal pretensión es analizar los procedimientos o
estrategias utilizados, extrayendo prácticas comunes informadas como eficaces con el fin de ir
más allá y establecer las bases para el desarrollo de programas de entrenamiento que ayuden
a mejorar la interpretación y producción de lenguaje figurativo en niños con alteraciones en el
Método
Materiales
Se han revisado siete artículos publicados en inglés referidos al entrenamiento de
lenguaje figurativo en niños con autismo y otras alteraciones del lenguaje; dos sobre lenguaje
metafórico, cuatro sobre modismos y uno referido a sarcasmos (ver Tabla 1).
Alteraciones en la
Abrahamsen y Smith comunicación variadas
2000 Modismos 8 -
(2) (TDAH, desorden en la
a ti ula ió , …
Whyte, Nelson y
2011 Modismos 10 7-12 Autismo
Khan (3)
Retraso en el aprendizaje,
Mashal y Kasirer (4) 2011 Metáforas 20+20+20 12-15
autismo, desarrollo normal
Persicke, Tarbox,
2012 Metáforas 3 5-6 Autismo
Ranick y St. Clair (5)
Persicke, Tarbox,
2013 Sarcasmos 3 6-7 Autismo
Ranick y St. Clair (7)
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Procedimiento
Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc,
Ps I fo, “ ie eDi e t, Pu Med “ opus e plea do las siguie tes pala as la e: figu ati e
la guage , o -lite al la guage , etapho i al la guage , etapho , idio , io
sa as , aisladas e o i a ió o autis , hild e eta datio . “e ealizó u a
primera búsqueda restringida a los últimos 5 años. Sin embargo, tras hallarse escasos trabajos
sobre la temática estudiada, se efectuó una segunda búsqueda ampliada a los últimos 25 años.
Como se comenta, se trata de una temática poco investigada y los estudios existentes son
bastante heterogéneos entre sí. Esto ha comprometido el nivel de rigurosidad en la selección
de los artículos, teniendo que ser laxos en cuanto a los criterios de inclusión utilizados.
Considerando esto, se han seleccionado para su revisión los trabajos que entrenan lenguaje
figurativo (concretamente metáforas, modismos o sarcasmos) en niños con autismo u otras
alteraciones del lenguaje, excluyendo aquellos que se limitan a la evaluación del déficit de esta
habilidad en diversas poblaciones infantiles o que hacen referencia a aspectos puramente
neurocognitivos.
Diseño
Resultados
En la línea del objetivo planteado, se han enumerado los componentes de las distintas tareas
de entrenamiento aplicadas en cada estudioasí como los resultados que se obtuvieron en cada
uno de ellosen la mejora de la comprensión y la producción de lenguaje figurativo (ver Tabla2)
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(1) 1) Reglas verbales sobre lenguaje figurativo + Individual -Aumento elevado de respuestas correctas en
ejemplo. 2) Reglas verbales sobre modismos dos participantes (75-100% de respuestas
(experimentador) e igualación con imágenes correctas), inconsistente en otro (50-100%
(niño). 3) Repetición de reglas (niño). 4) aciertos) y bajo en otro (0-50%), aunque mejoró
Modismo en contexto con demanda de con sesiones de revisión.
significado e igualación con imagen. 5)
Discriminación literal versus figurativa.
-Cuando los modismos se presentaban aislados,
(2) - Grupal. 1) Modismo aislado e imagen con Grupal
la modalidad de presentación de la tarea fue un
significado literal. 2) Reglas verbales sobre versus
factor determinante en su aprendizaje
significado figurativo.3) Role-play (primero individual-
(F(1,7)=14, p<0.01), con puntuaciones en el post-
adultos, después niños).4) Modismo en ordenador
test significativamente superiores a las del pre-
contexto y preguntas con respuesta sí/no.
test (F(1,7)=68,5, p<0,001), a favor de la
- Individual-ordenador. 1) Modismo aislado e modalidad grupal.
imagen con significado literal.2) Reglas verbales
-Cuando los modismos se presentaban en
sobre significado figurativo + ejemplos. 3)
contexto, la modalidad de presentación no fue
Demanda de situaciones donde aplicar el
determinante en su aprendizaje (F(1,7)=5,178
modismo. 4) Comparación del significado
p>0,05), encontrándose puntuaciones
figurativo con el dibujo literal. 5) Demanda de
significativamente superiores en el post-test en
significado figurativo del modismo.
comparación con el pre-test (F(1,7)=14,99
p<0,01).
-Mejora significativa de las definiciones de los
(3) 1) Modismo en contexto. 2) Preguntas guía Grupal
modismos en el post-test inmediato (Z=-2,68,
sobre las claves contextuales y sobre el
p<0,01).
significado figurativo. 3) Actividades en papel
sobre el modismo (colorear un dibujo, escribir -Elevada precisión en el test de comprensión con
el significado figurativo, escribir oración con el elección múltiple (80-100%).
modismo, dibujar significado del modismo). -Puntuaciones de seguimiento (10-22 días)
significativamente superiores a las del pre-
2
test F , = , p< , , η =0,761).
(4) Thi ki g aps . 1) Asociación visual de los Grupal -Aumento significativo en la comprensión de
dos elementos de la metáfora con otros metáforas convencionales (F(1,38)=60,71,
2
estímulos (características individuales, p< , , η =0,62) tanto entrenadas como
compartidas y distintas). 2) Reglas verbales nuevas (generalización) en los dos grupos
sobre el significado. 3) Discriminación de (autismo y retraso en el aprendizaje).
metáforas reales en contexto versus -Aumento significativo en la comprensión de
expresiones sin sentido. metáforas no convencionales (F(1,38)=45,59,
2
p< , , η =0,55), entrenadas y nuevas
(generalización) en el grupo con retraso en el
aprendizaje y sólo entrenadas en el grupo con
autismo.
-Aumento de respuestas correctas en los tres
(5) Entrenamiento con múltiples ejemplos. 1) Individual
niños (67-100%, 33-100% y 50-100% de
Metáforas en contexto + preguntas de
respuestas correctas, respectivamente).
observación y de significado + feedback
(aciertos seguidos de alabanzas; fallos seguidos -Generalización elevada (superior al 80% en
de preguntas guía). 2) Si no había progreso, todos los casos).
ayuda visual consistente en relacionar
características de los elementos de la metáfora.
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(6) Classwide Peer Tutori g . Entrenamiento por En pareja -Aumento en la comprensión de modismos para
parejas de iguales (tutor-alumno) con de iguales todos los sets de modismos en todos los
modismos en contexto con opciones de con participantes (100% de respuestas correctas en
respuesta + feedback con puntos. cambio de dos de ellos, y entre 80-100% y 70-100% en otros
roles dos).
Discusión
En general, las intervenciones descritas en todos los estudios tuvieron efectos positivos sobre
el aprendizaje de las formas de lenguaje figurativo objetivo. Aunque algunos muestran efectos
superiores a otros, la comparación entre ellos se complica debido a la heterogeneidad
existente entre los mismos, principal limitación a la hora de realizar una revisión de este tipo.
En primer lugar, en los distintos estudios se entrenan formas de lenguaje figurativo diferentes.
Por otro lado, la metodología de los estudios no es homogénea. Los entrenamientos aplicados,
aunque tienen elementos comunes, en líneas generales difieren entre sí, al igual que las
modalidades de intervención (grupal e individual). Asimismo, la población diana es dispar, con
diferentes edades y tipos de alteraciones. Todo esto limita la posibilidad de establecer
comparaciones sin el riesgo de que éstas estén sesgadas, por la ausencia entre-estudios de
elementos que resulten comparables de forma objetiva.
No obstante, se pueden extraer prácticas comunes a las diferentes intervenciones que parecen
tener efectos prometedores. Cabe mencionar las siguientes:
a) El uso del contexto. En general, todos los estudios apuntan a la importancia de usar
las formas de lenguaje figurativo dentro de una historia que aporte las claves contextuales que
ayuden a entender su significado, lo que sería congruente con lo propuesto por otros autores
(Nippold 1991; Norbury, 2004). Considerando cada forma de lenguaje figurativo por separado,
por lo que respecta a las expresiones metafóricas, a pesar de que éstas se puedan comprender
sin ningún tipo de contexto, la falta del mismo podría producir ambigüedades. Por otro lado,
para la comprensión de los modismos el contexto en el que se presentan resulta
imprescindible, pues algunos están conformados por palabras a partir de las cuales el
significado no es deducible. Finalmente, en relación a las ironías, al tratarse de expresiones
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que afirman lo contrario a lo que quieren dar a entenderpero cuya formulación literal podría
ser perfectamente plausible, para poder detectar su carácter irónico se hace necesario un
contexto que permita observar la contradicción a la afirmación enunciada.
b) El entrenamiento en múltiples ejemplos. Se encontró efectivo en el establecimiento
de las habilidades de comprensión metafórica y sarcástica generalizadas a ejemplos no
presentados (Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair, 2012; Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair,
2013). Tal y como respalda la Teoría del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001), este entrenamiento sería efectivo para el establecimiento de una variedad de
operantes generalizadas, pudiendo ser la comprensión y producción de lenguaje figurativo
dosde ellas.
c) El uso de reglas verbales que definan la forma de lenguaje figurativo a
entrenarfacilita su detección cuando se presentan en un contexto dado (Nippold, 1991), y así
lo demuestran la mayoría de los estudios revisados.
d) La práctica en vivo promueve un entrenamiento más natural, ayudando a
generalizar la habilidad al ámbito cotidiano, tal y como demuestra el estudio de Persicke y cols.
(2013).
e) Las preguntas guía sobre las claves contextualesaseguran que la persona centre su
atención en los elementos clave que dan el sentido a la expresión figurativa, ayudándoles a
hacer uso de los mismos.
f) El entrenamiento enmarcando o relacionando estímulos. Se mostró eficaz en los dos
estudios de entrenamiento de lenguaje metafórico, en los cuales se trabajó enmarcando cada
elemento de las metáforas con sus características más destacadas, relacionando con flechas
las características compartidas y descartando las características diferentes. En definitiva,
enmarcando en un nivel básico de jerarquía, coordinación y distinción, los tres marcos
relacionales considerados particularmente relevantes en el lenguaje metafórico (Hayes y cols.,
2001).
Por tanto, y en relación a la aplicabilidad de los resultados, los componentes generales
compartidos por los estudios que revelan ser efectivos podrían ser utilizados para crear
programas de intervención orientados al entrenamiento de la comprensión y producción de
lenguaje figurativo en población con dificultades en estas habilidades.
Para finalizar, se propone para futuras investigaciones la elaboración de programas de
intervención que recojan los componentes que han resultado efectivos en los estudios
existentes y los adapten al entrenamiento en comprensión de otras formas de lenguaje
figurativo como las peticiones indirectas, las preguntas retóricas o las metonimias. Se propone
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Resumen
La obesidad ha sido reconocida en la última década como una amenaza para la salud pública
internacional y un importante problema de salud. El objetivo de este estudio es realizar una
revisión sistemática de la eficacia de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y
Mindfulness para el tratamiento de la obesidad. Se realizó una búsqueda y revisión de la
literatura en las principales bases de datos Pubmed, PsycoInfo, ScienceDirect y Cochrane. En la
búsqueda se utiliza un grupo de términos (Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness,
Obesity, weight control, overweight y obese) contenidos en el título, palabras clave o abstract
de los artículos. El análisis bibliográfico se realizó entre los años 2009 y 2013 y se
complementó con una búsqueda manual en 2014 (Obesityreviews, Journal of Contextual
BehavioralScience, EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine). Se seleccionaron
los artículos que cumplían con los criterios de inclusión: publicaciones de habla inglesa y
española; participantes con obesidad o sobrepeso; ensayos clínicos; tratamiento con ACT o
Mindfulness; y medidas de efectos. Como criterios de eficacia se tomó la pérdida de peso y el
mantenimiento del peso en los meses de seguimiento. Se seleccionaron 104 referencias para
su escrutinio. Finalmente, se incluyeron en la revisión 17 estudios, de los que 5 son revisiones
sistemáticas y 12 ensayos clínicos. Los resultados de los estudios incluidos permiten sugerir la
eficacia de ACT y Mindfulness para el tratamiento de la pérdida de peso en personas con
obesidad. En cuanto a los resultados respecto a ACT y Mindfulness se discute su eficacia para
la pérdida y mantenimiento del peso saludable. También se indican las deficiencias observadas
de cara a futuros estudios como son: la baja representación de ensayos clínicos aleatorizados y
la escasez de medidas de seguimiento a medio y largo plazo.
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Introducción
La obesidad no siempre se ha considerado un problema o factor de riesgo para la salud, como
bien es cierto, en la antigüedad era signo de salud y belleza. A día de hoy, esta visión ha
cambiado entendiendo la obesidad como una enfermedad compleja y de múltiples causas. Su
etiopatogenia es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, cuyo resultado genera
una acumulación excesiva del tejido adiposo que se traduce en un aumento del peso corporal.
El sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento significativo de los riesgos para la salud,
incluyendo la presión arterial alta, colesterol alto, diabetes tipo II, enfermedad coronaria y
aumento de mortalidad (Gil, 2004). En los últimos 20 años, la obesidad se ha convertido en el
problema nutricional más prevalente en el mundo, constituyendo unacomplicación
sanitariacreciente debido a su impacto sobre la morbilidad, la mortalidad, la calidad de vida y
los costes sanitarios (York, Rössner, Caterson, Chen, James, Kumanyika, Martorell y Vorster,
2004).Considerables avances se han hecho en la dieta, el ejercicio, en estrategias
farmacológicas y la cirugía bariátrica para la gestión a largo plazo de la
obesidad. Intervenciones sobre el estilo de vida siguen siendo la piedra angular del
tratamiento de la obesidad, pero la adherencia es pobre y el éxito a largo plazo es
modesto. Por lo tanto, se necesitan estrategias de prevención e intervención para revertir el
alarmante aumento de la prevalencia de obesidad en el mundo (Lau, Douketis, Morrison,
Hramiak, Sharma yUr, 2007).
Los programas integrales para perder peso que incluyen dieta, ejercicio y tratamiento
conductual suelen producir pérdida de peso; sin embargo, tienen altas tasas de deserción y la
pérdida de peso rara vez se mantiene. Son necesarios nuevos tratamientos, por ello, en la
actualidad se investiga la eficacia de los componentes de la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT, siglas en inglés) y Mindfulness.
Los p o esos de ate ió ple a Mi dful ess ha sido defi idos o o u estado e ue la
persona es altamente consciente y está focalizada en la realidad del momento presente,
aceptándola y reconociéndola, sin dejarse llevar por pensamientos sobre dicha situación o por
ea io es e o io ales a la situa ió Bishop, . El fu da e to o eptual pa a el uso
de la atención plena en el tratamiento de trastornos de la alimentación ha sido revisado por
diversos autores e incluye la importancia de cultivar el conocimiento de las experiencias
internas (facilita la aceptación, la flexibilidad cognitiva y la mejora de la capacidad para hacer
frente de forma adaptativa a las emociones). Wanden-Berghe, Sanz-Velaro y Wanden-Berghe
(2011) llevaron a cabo una revisión sistemática (incluyó 8 artículos) para determinar el efecto
de las terapias basadas en Mindfulness en los trastornos de la alimentación. Los investigadores
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Método
Búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda bibliográfica informatizada en las bases de datos Pubmed, PsycoInfo,
ScienceDirect y Cochrane. Se utilizaron las siguientes palabras clave y sus combinaciones:
<<Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness, Obesity, weight control, overweight y
obese>> contenidas en el título o abstract. El análisis bibliográfico se complementó con una
búsqueda manual en 2014 <<Obesityreviews, Journal of Contextual BehavioralScience,
EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine>>. Adicionalmente, se completó el
número de artículos utilizando las referencias proporcionadas en los artículos seleccionados
mediante la búsqueda informatizada. También se seleccionaron las revisiones para ayudar a
localizar más originales.
Selección de los estudios
Se establecieron como criteriosde inclusión los estudios que fueran a) artículos originales
publicados entre 2009 y 2013, b) tratamiento con ACT o Mindfulness, c) publicaciones de
habla inglesa y española, d) medida de los efectos, e) participantes con obesidad o sobrepeso.
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Los criterios de exclusión fueron los artículos en los que participantes con obesidad habían
sido diagnosticados con enfermedades concomitantes que podría interferir con el tratamiento.
No hubo restricciones en cuanto al género de los participantes, la edad o el tipo de muestra.
Extracción de los datos
Para el análisis de datos se extrajo la siguiente información de cada uno de los artículos:
autores y año de publicación, el tipo de terapia, tamaño de la muestra, población, duración de
la intervención, resultados y principales conclusiones.
Resultados
Se identificaron 104 resúmenes de artículos como potencialmente relevantes. Finalmente, se
incluyeron en la revisión 17 estudios que cumplían los criterios de inclusión, de los que 5 son
revisiones sistemáticas y 12 ensayos clínicos.
La Tabla 1 presenta las principales características de los 17 estudios incluidos. Se aprecia que el
periodo de publicación fue desde 2009 hasta 2014, siendo casi el 50% a partir del año 2012.
Las muestras incluidas fueron muy heterogéneas, siendo evaluadas de 2 a 128 personas con
sobrepeso. En cuanto a la población que recibe la intervención sonmujeres con IMC entre 23 y
32 Kg/m2; estudiantes; personas sometidas a cirugía bariátrica; personas que en los últimos
dos años habían realizado un programa para dejar peso; y pacientes cardiacos con sobrepeso.
Los estudios que emplean Mindfulnesspara reducir o mantener el peso saludable son 3, los
componentes de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) son utilizados en 9 y son 5 las
revisiones teóricas. Otro factor importante es la duración de las intervenciones, transcurriendo
la mayoría entre7 y 8 semanas. Únicamente se realiza seguimiento en 5 ensayos clínicos.
Los resultados de la mayoría de los estudios son los siguientes: reducción significativa del peso
y el IMC post-intervención comparada con el pre-tratamiento en los ensayos controlados con
la Terapia de Aceptación y Compromiso; reducciones sustanciales en peso absoluto y el IMC en
ensayos clínicos conMindfulness; los participantes en la condición de ACT mejoran
significativamente en los comportamientos de comer desordenado, insatisfacción corporal,
calidad de vida y la aceptación de peso en comparación con grupo control.
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Hill, M., Masuda, A., ACT Estudio 2 estudiantes 3 semanas de Reducción de los Aumento en la flexibilidad DE la
Melcher, H., Morgan, J. y de caso universitarios control. 10 atracones, de 5,7 veces imagen corporal, con reducción
Twohig, M. (2014) con trastorno semanas de a la semana pre- del trastorno alimentario (ganas
alimenticio. intervención. 3 tratamiento a 2,5 tras el compulsivas de comer).
meses después tratamiento y 1 en la
seguimiento fase de seguimiento.
Katterman, S., Kleinman, M Revisión N= 50 Los resultados sugieren Se necesita más investigación
B., Hood, M., Nackers, L. sistemáti estudios que la meditación para determinar la eficacia
y Corsica, J. (2014) ca y relevantes. consciente disminuye comparativa y efectos a largo
Meta- N= 14 son eficazmente los plazo del entrenamiento en
Análisis incluidos en atracones alimentarios y Mindfulness.
revisión. emocionales.
Katterman, S., Godstein, ACT Ensayo Prevención, 16 semanas Reducción del peso y del Los resultados indican que la ACT
S., Butryn, M. y Forman, controlad en mujeres Seguimiento a IMC 1,57 kg y 0,52 breve es eficaz en un grupo de
E. (2014) o con IMC las 6 semanas y Kg/m2 .Los cambios se riesgo de futuro sobrepeso.
aleatorio entre 23 y 32 al año. mantienen al año.
Kg/m2 N= 58
Sairanen, E., Lappalainen, ACT Ensayo N= 49 con 1º Fase: 7 Reducción significativa El incremento de la flexibilidad
R.,Lapveteläinen, A., controlad sobrepeso. semanas. del peso y el IMC post- psicológica reduce el rígido
Tolvanen, A. y Karhunen, o 2º Fase: 24 intervención comparada control de la comida después de
L.(2014) aleatorio semanas. con el pre-tratamiento. una fase de pérdida de peso,
Seguimiento a permitiendo el mantenimiento
los 8-9 meses. de peso.
Forman, E., Butryn, M., ACT Ensayo N = 128 con 40 semanas En ambos se produce Apoyo a la incorporación de
Juarascio, A., Bradley, L., controlad sobrepeso. una pérdida significativa habilidades basadas en la
Lowe, M., Herbert, J. y o Condición de peso. Cuando es aceptación en tratamientos de
Shaw, J. (2013) aleatorio Control= SBT administrado por pérdida de peso, sobre todo en
y Condición expertos la pérdida de aquellos con mayores niveles de
experimental peso es más significativa depresión.
= ABT con ABT que con SBT.
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Tabla 1. (Continuación)
DURACIÓN DE
TERAPI MUESTRA Y
AUTOR/AÑO DISEÑO LA RESULTADO (S) CONCLUSIONES
A POBLACIÓN
INTERVENCIÓN
Godsey, J. (2013) M Revisión N=12 artículos Disminución de los Efectos positivos del yoga en el
sistemátic Mi dful ess síntomas de trastornos equilibrio, la flexibilidad, la fuerza en
a desórdenes de la alimentación, junto las extremidades, la frecuencia
ali e ta ios N= con una disminución del cardíaca y presión sanguínea.
Mi dful ess IMC.
Yoga .
Hooper, N., ACT Ensayo Condición 6 días El grupo de defusion En general, estos hallazgos sugieren
Sandoz, E., Ashton, controlado Defusión N= 16 comió que defusion puede ser más eficaz
J., Clarke, A. y aleatorio participantes significativamente que la supresión del pensamiento
McHugh, L. (2012) Condición menos chocolate para tratar con los alimentos
Control: N= 14 durante la prueba de deseados.
Condición sabor que los otros
Supresión:17 grupos. No diferencias
en la cantidad de
chocolate comido
durante toda la duración
del experimento.
Niemeier, H., ACT Estudio N= 21 1 hora Pérdida de 12 kg Mayores reducciones en la
Leahey, T., Reed, preliminar. participantes semanal promedio después de 6 experiencia relacionada con el peso,
K., Brown, R. y con IMC entre durante 6 meses de tratamiento y lo que sugiere un potencial
2
Wing, R. (2012) meses. de 12,1 kg a los 3 meses mecanismo de acción.
27 y 40 Kg/m
de seguimiento
Weineland, S., ACT Ensayocon Condición 2 sesiones Los participantes en la ACT basada en internet tiene efectos
Arvidsson, D., troladoale intervención: N= cara a cara condición de ACT significativos en la conducta
Kakoulidis, T. y atorio. 19. Grupo y6 mejoran alimentaria desordenada y
Dahl, J. (2012) control: N= 20. sesiones significativamente en los aceptación de pensamientos y
Sometidos a por comportamientos de sentimientos relacionados con el
cirugía internet, comer desordenado, peso.
bariatrica. apoyadas insatisfacción corporal,
con 30 min. calidad de vida y la
por aceptación de peso en
teléfono. comparación con grupo
control.
Goodwin, C., M Ensayo N= 16 pacientes 4 sesiones Reducciones La comparación de las puntuaciones
Forman, E., clínico cardiacos. IMC grupales de sustanciales en peso pre y pos-tratamiento indican
2
Herbert, J., Butryn, controlado 90 min. absoluto y el IMC (d = - significativas mejoras en la mayoría
>25 Kg/m
M. y Ledley , G. aleatorio. 0.13; -2,2 kg; - 0,77 de las medidas psicológicas
(2011) Pre-Post kg/m2) y en calorías. (aceptación psicológica y defusion).
Cambios positivos en la dieta y
actividad física.
Guardiola, R., M Revisión N= 64 para Evidencia inicial que Limitaciones: pequeño tamaño de las
Sanz-Valero, J. y sistemátic escrutinio inicial apoya la eficacia de las muestras.
Wanden-Berghe, a N= 8 se incluyen intervenciones basadas
C. (2011) en la revisión. en Mindfulness para el
tratamiento de
trastornos de
alimentación.
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Tabla 1. (Continuación)
DURACIÓN DE
TERAPI MUESTRA Y
AUTOR/AÑO DISEÑO LA RESULTADO (S) CONCLUSIONES
A POBLACIÓN
INTERVENCIÓN
Lillis, J., Levin, M. y ACT Ensayo N= 83. En los Condición Menos atracones en el La orientación de los atracones es
Hayes, S (2011) clínico últimos dos años intervenció grupo intervención, a su una posible vía para mejorar el
controlado habían realizado n: vez, cambios control de peso.
aleatorio un programa Workshop significativos en el peso
para dejar peso. de 1 día. y la evitación
Condición experiencial.
control:
lista de
espera.
Seguimient
o 3 meses.
Dalen, J., Smith, B., M Ensayo N= 10 con IMC > 6 semanas Pérdida significativa de Preliminar evidencia de la
Shelley, B., Sloan, controlado 30 Kg/m2. Seguimient peso en todos los intervención basada en Mindfulness
A., Leahigh, L. y aleatorio o 3 meses participantes. De 4kg a puede resultar en significativos
Begay, D. (2010) después. 1,3 kg. cambios en el peso.
Forman, E., M Ensayo N= 29 mujeres 12 semanas Pérdida de peso Demuestra la viabilidad preliminar, la
Butryn, M., abierto con IMC > 25 promedio aceptabilidad y la eficacia del
2.
Hoffman, K. y Kg/m 6,6 % del peso corporal tratamiento conductual basado en la
Herbert, J. (2009) en el pos-tratamiento y aceptación para la obesidad.
el 9,6 % a los 6 meses de
seguimiento.
Gifford, E. y Lillis, J. ACT Ensayo N= 83. En los dos En un día, 6 Cambios en el IMC. Reducción en la evitación y la
(2009) controlado últimos años se horas. inflexibilidad como un nuevo
aleatorio han sometido a Condición mecanismo potencial para control de
un programa de intervenció peso.
pérdida de peso. n: N= 43
ACT
Condición
Control:
lista de
espera
Nota. M= Mindfulness; ACT= Terapia de Aceptación y Compromiso; IMC = Índice de Masa Corporal; SBT=
Tratamiento conductual estándar; ABT= Tratamiento conductual basado en la aceptación.
Discusión/Conclusiones
La intervención con Mindfulness o ACT para la consecución de un peso saludable es un tema
de creciente investigación e interés clínico. Este estudio apoya la evidencia acumulada de que
el entrenamiento en atención plena y la intervención con ACT puede ser un importante
contribuyente para cambios positivos en los trastornos alimentarios. La evidencia sugiereque
lareducción en la evitación y la inflexibilidad es un nuevo mecanismo para el control del peso
(Gifford y Lillis, 2009).El incremento de la flexibilidad psicológica reduce el rígido control de la
comida después de una fase de pérdida de peso, permitiendo su mantenimiento (Sairanenet
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al, 2014).Además, la Terapia de Aceptación y Compromiso puede ser útil como tratamiento
complementario, o en formato combinado, para mejorar los resultados de pérdida de peso a
largo plazo (Lillis y Kendra, 2014).
Como limitaciones metodológicas de este estudio, en primer lugar cabe señalar que la revisión
está sujeta a un sesgo de publicación, al seleccionar sólo los artículos en inglés y español. Otra
limitación importante es el hecho de no haberse analizado los mismos componentes de
intervención en todos los estudios, implicando una falta de homogeneidad de los ensayos
clínicos revisados. Además, debemos tener en cuenta la diversidad de la población objeto de
intervención y el tamaño de las muestras.
En conclusión, los resultados apoyan la viabilidad y potencial eficacia de un programa de
entrenamiento en Mindfulness y ACT para el control y pérdida del peso.
Sin embargo, también se indica la necesidad, de cara a futuros estudios,de un mayor número
de medidas de seguimiento a medio y largo plazo, junto con la realización de ensayos clínicos
aleatorizados.
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Referencias
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suppression and acceptance as coping techniques for food cravings. Eating Behaviors,
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