CAPÍTULO 1 - Recién Nacido Normal

Universidad
del Valle de México UVM
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Manual de Pediatría. Hospital Infantil de México
CAPÍTULO 1: Recién nacido normal
Carolina Delgado Amézquita; Enrique Udaeta Mora
1. Reanimación neonatal
Al nacer, aproximadamente 10% de los neonatos requiere alguna asistencia para iniciar la respiración. Menos de 1% necesita medidas de reanimación
extensas. Con la evaluación cuidadosa de los factores de riesgo, la mayoría de estos neonatos puede ser identificada antes del nacimiento. Los puntos
críticos para la reanimación neonatal exitosa son: anticipación, preparación adecuada, evaluación precisa e inicio temprano del apoyo.1
Los recién nacidos que no requieren reanimación pueden identificarse por lo general con evaluación rápida mediante las siguientes preguntas:
¿Gestación de término? ¿Lloró o respiró por sí mismo al momento de nacer? ¿Tono muscular adecuado?
Si la respuesta a todas las preguntas previas es “sí”, el neonato no requiere reanimación y no debe ser separado de la madre. Debe asearse, colocarse
con la madre, y cubrirse para mantener la temperatura adecuada, mientras se observa su respiración, actividad y coloración.
Si la respuesta a alguna de las preguntas previas es “no”, entonces el neonato debe recibir una o más de las siguientes acciones en secuencia:
a. Pasos iniciales de estabilización.
b. Ventilación.
c. Compresiones torácicas.
d. Administración de adrenalina y/o expansión de volumen.1
Se permiten aproximadamente 60 segundos (“el minuto de oro”) para realizar los pasos iniciales, si es necesario debe valorarse el inicio del apoyo a la
respiración (figura VI.11).1
figura VI.11
Algoritmo de reanimación neonatal.
* Pasos correctivos: MR SOPA.
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CAPÍTULO 1: Recién nacido normal, Carolina Delgado Amézquita; Enrique Udaeta Mora Page 1 / 12
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figura VI.11
Universidad del Valle de México UVM
Algoritmo de reanimación neonatal. Access Provided by:
* Pasos correctivos: MR SOPA.
Los pasos iniciales comprenden: colocación del neonato bajo una fuente de calor en posición de olfateo para abrir la vía respiratoria, despejar ésta si
es necesario con una pera de goma o sonda de aspiración, secar al neonato y estimular la respiración.1,2
Los neonatos prematuros con peso al nacer muy bajo, están predispuestos a presentar hipotermia, por lo que se recomiendan técnicas adicionales
para calentarlos (p. ej., cubrirlos con una bolsa de polietileno).1
Se debe realizar succión endotraqueal en neonatos no vigorosos y con líquido amniótico teñido de meconio, sin embargo, si el intento de intubación
es prolongado y no exitoso, debe considerarse ventilación con bolsa, en especial cuando se encuentre con bradicardia persistente.1
La decisión de progresar la reanimación posterior a los pasos iniciales se determina por la evaluación simultánea de dos características: respiración
(apnea, jadeo o dificultad para respirar) y frecuencia cardiaca (mayor o menor a 100 latidos por minuto [lpm]).1,2
En caso de presentar dificultad para respirar o cianosis persistente en los pacientes con respiración espontánea, debe despejarse la vía respiratoria,
vigilar la saturación de oxígeno, administrarlo y considerar el uso de presión positiva continua (CPAP).1,2
Si el neonato presenta frecuencia cardiaca menor a 100 lpm, jadea o se encuentra en apnea, se inicia la ventilación con presión positiva (VPP) y
vigilancia de la saturación de oxígeno. La VPP se administra a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto (rpm), con presión inicial de 20
cmH2O. En algunos neonatos puede requerirse presión entre 30 y 40 cmH2O, y en caso de no poder medirla, se recomienda insuflar lo suficiente para
elevar de manera simétrica el tórax, e incrementar la frecuencia cardiaca.1
Una vez iniciada la VPP o la administración suplementaria de oxígeno, la evaluación del neonato consiste en los siguientes tres puntos: frecuencia
cardiaca, respiración y oxigenación. Esta última evaluada por oximetría de pulso. El mejor indicador de una buena respuesta a las maniobras de
reanimación es el incremento de la frecuencia cardiaca.1
vigilar la saturación de oxígeno, administrarlo y considerar el uso de presión positiva continua (CPAP).1,2
Si el neonato presenta frecuencia cardiaca menor a 100 lpm, jadea o se encuentra en apnea, se inicia la ventilación con presión positiva (VPP) y
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vigilancia de la saturación de oxígeno. La VPP se administra a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto (rpm), con presión inicial de 20
cmH2O. En algunos neonatos puede requerirse presión entre 30 y 40 cmH2O, y en caso de no poder medirla, se recomienda insuflar lo suficiente para
elevar de manera simétrica el tórax, e incrementar la frecuencia cardiaca.1
Una vez iniciada la VPP o la administración suplementaria de oxígeno, la evaluación del neonato consiste en los siguientes tres puntos: frecuencia
cardiaca, respiración y oxigenación. Esta última evaluada por oximetría de pulso. El mejor indicador de una buena respuesta a las maniobras de
reanimación es el incremento de la frecuencia cardiaca.1
Los niveles de saturación de oxígeno preductal al nacer —medidos por oximetría de pulso— esperados en un neonato al nacimiento, son: 1 min, 60 a
65%; 2 min, 65 a 70%; 3 min, 70 a 75%; 4 min, 75 a 80%; 5 min, 80 a 85%; 10 min, 85 a 90 por ciento.1
Si el neonato presenta frecuencia cardiaca menor a 60 lpm a pesar de ventilación adecuada y administración de oxígeno suplementario por 30
segundos, se deben realizar compresiones torácicas coordinadas con VPP y considerar la intubación. Si aun con estas acciones el paciente persiste
con la frecuencia cardiaca menor a 60 lpm, se debe administrar adrenalina y considerar la presencia de hipovolemia o neumotórax.1
Las compresiones torácicas deben aplicarse en el tercio inferior del esternón, a una profundidad de aproximadamente un tercio del diámetro
anteroposterior del tórax. Existen dos técnicas para administrar la compresión. La primera es con los dos pulgares en el esternón y el resto de los
dedos envolviendo al tórax y dando soporte a la espalda (esta técnica es la recomendada porque genera mejor perfusión). La segunda, es mediante la
compresión con dos dedos de una mano sobre el tórax, y la segunda mano sosteniendo la espalda.1
Las compresiones y las ventilaciones deben ser coordinadas. Se debe permitir la reexpansión completa del tórax, pero al mismo tiempo, los dedos del
reanimador, no deben despegarse del paciente. La relación compresiones:ventilación debe ser 3:1, con un total de 90 compresiones y 30 ventilaciones
por minuto.1
La respiración, frecuencia cardiaca y oxigenación deben ser revaloradas periódicamente, y las ventilaciones con compresiones deben continuar hasta
que se alcance una frecuencia cardiaca de más de 60 lpm. Deben evitarse las interrupciones en las compresiones.1
La intubación endotraqueal está indicada en los siguientes casos de la reanimación neonatal: succión endotraqueal inicial en neonatos no vigorosos,
con líquido amniótico teñido de meconio; en donde la ventilación con bolsa no sea efectiva o prolongada; cuando se administren compresiones
torácicas; en circunstancias especiales como hernia diafragmática congénita o peso extremadamente bajo al nacer. La medición del CO2 exhalado es
un método recomendado para confirmar la posición adecuada de la sonda endotraqueal.1
Con respecto a la adrenalina, se recomienda administrarla por vía intravenosa. La dosis es de 0.01 a 0.03 mg/kg/dosis, concentración 1:10 000 (0.1
mg/ml). Puede administrarse una dosis más alta (0.05 a 0.1 mg/kg/dosis) vía endotraqueal mientras se obtiene acceso vascular, pero la seguridad y
eficacia de esta vía de administración no ha sido evaluada.1,3
Debe considerarse la expansión de volumen cuando se sabe que el paciente tuvo pérdidas sanguíneas o se sospecha por datos clínicos como palidez o
hipoperfusión, y la frecuencia cardiaca no ha respondido adecuadamente a otras medidas de reanimación. Se recomienda la administración de
solución cristaloide isotónica o sangre a dosis de 10 ml/kg. Pueden requerirse varias dosis. Es importante evitar la expansión rápida del volumen,
debido a la asociación con hemorragia intraventricular.
Debe considerarse la infusión de glucosa intravenosa tan pronto como sea posible posterior a la reanimación, con el objetivo de evitar hipoglucemia.
En pacientes de 36 semanas de gestación o mayores, con encefalopatía hipóxicaisquémica moderada a grave, debe provocarse hipotermia
terapéutica.1
Se considera apropiado suspender la reanimación en los neonatos sin frecuencia cardiaca detectable durante 10 min. La decisión de continuar los
esfuerzos después de este tiempo, debe considerar factores como la etiología del paro cardiaco, edad de gestación, y la presencia o ausencia de
complicaciones.1
La reanimación descrita se aplica principalmente en neonatos que se encuentran en la transición entre la vida intrauterina a extrauterina, pero estas
recomendaciones son también aplicables a recién nacidos que completaron este periodo de transición y requieren reanimación durante las primeras
semanas posteriores al nacimiento.1
Referencias
Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, et al. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics, 2010;126:1400–1413. Disponible en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/126/5/e1400.full
complicaciones.
La reanimación descrita se aplica principalmente en neonatos que se encuentran en la transición entre la vida intrauterina a extrauterina, pero estas
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recomendaciones son también aplicables a recién nacidos que completaron este periodo de transición y requieren reanimación durante las primeras
semanas posteriores al nacimiento.1
Referencias
Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, et al. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics, 2010;126:1400–1413. Disponible en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/126/5/e1400.full
CrossRef
Adams JM, Eichenwald EC, Cibulskis C, Couroucli X, et al. Cardiopulmonary care. En: Adams JM, Anderson DM, Eichenwald EC, Wai S, et al (ed).
Guidelines of acute care of the neonate. Houston, 2010:5.
Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the
delivery room. Pediatrics, 2006;118:1028–1034. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/118/3/1028.long
CrossRef
2. Exploración física
En la exploración física al nacer debe centrarse la atención en determinar si existe alguna malformación congénita, si el neonato completó con éxito la
transición de la vida fetal a la extrauterina, si existen signos de infección o enfermedad metabólica, y hasta qué punto el periodo perinatal afectó al
neonato.1
La revisión general de un neonato desnudo permite valorar rápidamente si existen malformaciones mayores, si hay ictericia y si existen problemas
respiratorios.1,2
Cabeza, cuello y boca
El perímetro craneal de un neonato a término es de 33 a 38 cm. Revisar el cuero cabelludo para detectar lesiones asociadas a la vía del nacimiento.
Evaluar el caput succedaneum (edema del cuero cabelludo debido a la presión durante el parto) y la presencia de cefalohematoma. La movilidad de las
líneas de sutura permite descartar craneosinostosis. Investigar la presencia de deformidades como la plagiocefalia. Comprobar el grado de
moldeamiento de los huesos del cráneo. Evaluar tamaño y tensión de fontanelas. Observar el tamaño, forma, posición de las orejas, así como la
presencia del conducto auditivo, y apéndices periauriculares. En el cuello, explorar simetría, amplitud de movimiento, presencia de bocio y de quistes
tiroglosos o senos del arco branquial. Explorar la boca para comprobar que no haya fisuras del paladar duro o blando, fisuras en las encías ni dientes
temporales. Las perlas de Epstein (quistes de inclusión blancos) son normales. Deben explorarse los ojos para detectar hemorragias en la esclerótica,
ictericia, exudado conjuntival, color del iris, movimientos de los músculos extraoculares y tamaño, simetría y reflejo de las pupilas. Debe observarse el
reflejo rojo y descartar la presencia de cataratas.1,2
Sistema cardiorrespiratorio
El color de la piel es probablemente el signo aislado más importante de la función cardiorrespiratoria. Las membranas mucosas son los indicadores
más fiables de la cianosis en la piel. La frecuencia respiratoria suele ser de 40 a 60 rpm. Todos los recién nacidos respiran en forma periódica, aspecto
que es más evidente en los prematuros. Deben identificarse periodos de apnea. Cuando un recién nacido respira a un ritmo de menos de 60 rpm, sin
tirajes ni quejidos, el aparato respiratorio suele estar intacto. En ausencia de taquipnea es poco frecuente la existencia de patología significativa del
aparato respiratorio, a no ser que el niño presente al mismo tiempo depresión grave del sistema nervioso central. Debe explorarse la actividad
precordial, frecuencia, ritmo, calidad de los ruidos cardiacos y presencia o ausencia de soplos. Determinar si el corazón está en el lado derecho o en el
izquierdo, mediante inspección, palpación, percusión y auscultación. La frecuencia cardiaca es normalmente de 120 a 160 lpm. Se deben palpar los
pulsos y la tensión arterial en las cuatro extremidades.1,2
Abdomen
Auscultar ruidos intestinales. Aplicar presión suave, para apreciar los bordes del hígado y del bazo. El hígado en los recién nacidos normales se
extiende entre 2 y 2.5 cm por debajo del reborde costal. Por lo general el bazo no es palpable. Se recordará que puede existir transposición visceral.
Después de la palpación superficial, se debe hacer profunda, para intentar la detección de anomalías, ausencia o alteraciones de la situación de los
riñones, así como masas profundas. Identificar hernias o diástasis de rectos. Evaluar el muñón umbilical en busca de eritema, edema, secreciones o
sangrado.1,2
pulsos y la tensión arterial en las cuatro extremidades.1,2
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Abdomen
Auscultar ruidos intestinales. Aplicar presión suave, para apreciar los bordes del hígado y del bazo. El hígado en los recién nacidos normales se
extiende entre 2 y 2.5 cm por debajo del reborde costal. Por lo general el bazo no es palpable. Se recordará que puede existir transposición visceral.
Después de la palpación superficial, se debe hacer profunda, para intentar la detección de anomalías, ausencia o alteraciones de la situación de los
riñones, así como masas profundas. Identificar hernias o diástasis de rectos. Evaluar el muñón umbilical en busca de eritema, edema, secreciones o
sangrado.1,2
Genitales y recto
Los neonatos varones casi invariablemente presentan fimosis marcada. El escroto es con frecuencia bastante grande. No es infrecuente la presencia
de hidrocele. Deben palparse los testículos e identificar el epidídimo y el conducto deferente. Ambas gónadas deben ser del mismo tamaño y el color a
través de la piel del escroto debe ser de un tono azulado. Se debe valorar la existencia y el grado de hipospadias. Medir la longitud y ancho del pene. El
hallazgo más evidente en los genitales femeninos a término es el gran tamaño de los labios mayores. En ocasiones se observa un repliegue mucoso de
la pared de la vagina. Es frecuente la existencia de secreción vaginal, por lo general de color blanco. Siempre deben separarse los labios e investigar la
presencia de quistes en la pared vaginal, himen imperforado y otras anomalías menos frecuentes. Hay que comprobar cuidadosamente la
permeabilidad, posición y tamaño del ano y recto.1,2
Piel
La epidermis del recién nacido es muy fina, por lo que la sangre capilar oxigenada le confiere un aspecto rosado. Entre las anomalías cutáneas
frecuentes se incluyen milia (glándulas sudoríparas taponadas) en la nariz, de forma menos frecuente nevos de color marrón en cualquier zona del
cuerpo y las denominadas manchas mongólicas (áreas azuladas, con frecuencia de gran tamaño, localizadas con mayor frecuencia en la espalda,
nalgas o muslos, que se desvanecen ligeramente a lo largo del primer año de vida). En ocasiones se observa eritema tóxico al nacer (lesiones
papulosas de base eritematosa más a menudo en el tronco, que desaparecen sin tratamiento hacia la semana de edad). Se debe descartar la presencia
de ictericia. Aproximadamente un tercio de los neonatos normales presenta ganglios linfáticos palpables.1,2
Extremidades, columna vertebral y articulaciones
Los problemas más frecuentes son las anomalías de los dedos, pie equino y displasia del desarrollo de la cadera, por lo que deben buscarse
intencionadamente. La disminución de la movilidad de un brazo debe hacer pensar en la posibilidad de parálisis de Erb (lesión del plexo braquial en
C5C6C7) o de una fractura de clavícula o de algún otro hueso. Colocar al recién nacido en decúbito prono sobre la mano del explorador y explorar la
espalda, en especial la región lumbar baja y la zona sacra.
Exploración neurológica
Evaluar la simetría del movimiento, postura, tono muscular, respuesta a la manipulación. Prestar atención a la intensidad y el tono del llanto. Explorar
el reflejo de prensión palmar, Moro, reflejo de búsqueda y de succión. El reflejo de la marcha con frecuencia está ausente en recién nacidos
normales.1,2
Referencias
Cochran WD, Lee KG. Valoración del recién nacido: historia y exploración física. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de Neonatología .
Lippincott Williams & Wilkins, 2009:34–40.
Lowry AW, Bhakta KY, Nag PK. Handbook of Pediatrics and Neonatology. Texas Childrens Hospital. McGrawHill, 2011:295–296.
3. Problemas habituales en cunero
Lesiones en cabeza (véase la figura VI.12)
figura VI.12
Lesiones en un cráneo neonatal.
3. Problemas habituales en cunero
Lesiones en cabeza (véase la figura VI.12) Access Provided by:
figura VI.12
Lesiones en un cráneo neonatal.
Caput. Es una lesión común, benigna, se caracteriza por edema en los tejidos blandos en la zona de presentación del producto durante el parto
que cruza las líneas de las suturas. No es necesario aplicarle algún tratamiento; se resuelve en pocos días.1,2
Cefalohematoma. Lesión relativamente común, asociada a parto prolongado o instrumentado, se caracteriza por un hematoma de localización
subperióstica, usualmente parietal, que se resuelve en días a semanas. No cruza las líneas de suturas. Exacerba la ictericia y puede asociarse a
fracturas del cráneo.1,2
Hemorragia subgaleal (subaponeurótica). Lesión rara, localizada entre la aponeurosis y el periostio del cráneo. Dentro de los factores de
riesgo para presentarla, se encuentran la prematurez y coagulopatías. Puede progresar con rapidez a choque hipovolémico por lo que es crucial
el diagnóstico oportuno.1,2
Fracturas del cráneo. Poco comunes, se pueden observar en partos con el uso de fórceps, usualmente en el hueso parietal; en neonatos con
presentación pélvica se presentan en el hueso occipital. Clínicamente hay edema en tejidos blandos y cefalohematomas. Pueden ser lineares o
deprimidas y por lo general tienen buen pronóstico.1
Marcas de fórceps, laceraciones. Secundarias al uso de fórceps o lesiones de incisiones con el bisturí durante una cesárea.1,2
Lesiones en cara
Parálisis facial. Usualmente unilateral. Si es bilateral se sospecha causa congénita. Clínicamente se observa debilidad unilateral en los
músculos faciales durante el llanto. Los ojos permanecen abiertos. Se resuelve en 1 a 2 semanas.1,2
Lesiones de cuello y hombros
Fracturas de clavícula. Por lo general se manifiestan en la región media clavicular, se presentan en distocias de hombros y presentación
pélvica. A la exploración se encuentran edema, equimosis, y crepitación en el sitio de fractura, así como disminución del movimiento de la
extremidad. Se confirma mediante una radiografía del tórax. Consolida espontáneamente.1
Parálisis braquial de ERB. Los nervios involucrados son C5, C6 y C7. Se presenta en la distocia de hombros, presentaciones anormales y
productos macrosómicos. Rara vez involucra el diafragma (5%). Clínicamente se observa disminución de la abducción del hombro y rotación
externa, supinación de la muñeca y extensión de los dedos (“mesero recibiendo propina”). La movilidad de la mano está preservada. El 90% se
resuelve en cuatro meses. Para evitar las contracturas se puede realizar movilización pasiva y estiramientos.1,2
Otras lesiones
Extremidades. Las fracturas de fémur o húmero se presentan en la distocia de hombros o en pacientes con presentación pélvica. A la
exploración se puede observar deformidad, dolor y disminución del arco de movimiento de la extremidad. Se requiere valoración por un
Parálisis braquial de ERB. Los nervios involucrados son C5, C6 y C7. Se presenta en la distocia de hombros, presentaciones anormales y
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productos macrosómicos. Rara vez involucra el diafragma (5%). Clínicamente se observa disminución de la abducción del hombro y rotación
externa, supinación de la muñeca y extensión de los dedos (“mesero recibiendo propina”). La movilidad de la mano está preservada. El 90% se
resuelve en cuatro meses. Para evitar las contracturas se puede realizar movilización pasiva y estiramientos.1,2
Otras lesiones
Extremidades. Las fracturas de fémur o húmero se presentan en la distocia de hombros o en pacientes con presentación pélvica. A la
exploración se puede observar deformidad, dolor y disminución del arco de movimiento de la extremidad. Se requiere valoración por un
ortopedista. Debe inmovilizarse para reducir el dolor y favorecer la remodelación ósea, la cual es habitualmente rápida. Rara vez es necesario el
manejo con reposición hídrica para la hipovolemia secundaria a pérdida sanguínea.1
Órganos intraabdominales. La lesión renal, rotura hepática o esplénica se pueden presentar en pacientes macrosómicos, con presentación
pélvica o partos distócicos o instrumentados. El abdomen puede estar doloroso, con masas, distendido, y el enfermo presentar palidez y choque.
Las lesiones renales pueden presentarse en pacientes con hidronefrosis, acompañándose con frecuencia con hematuria. La hemorragia
suprarrenal puede presentarse en pacientes prematuros o con neuroblastoma, se manifiesta con hipoglucemia, choque, masa abdominal o
coma, a menudo requieren soporte con reposición del volumen intravascular y cirugía a menos que la hemorragia esté contenida por un
hematoma subcapsular.1
Genitales. Los pacientes con presentación pélvica pueden presentar lesiones en genitales (escroto y labios mayores). Se manifiestan con
equimosis o hematomas que por lo general se resuelven de manera espontánea.1
Lesiones de la piel
Milia. Lesiones blanquecinas pequeñas en la nariz, mejillas y frente, se resuelven en el primer mes de vida, y corresponden a retención de
queratina y material sebáceo en los folículos pilosebáceos.1
Miliaria. Vesículas pequeñas, usualmente en cuello y tórax; se presentan en las primeras 2 a 3 semanas de vida, ocasionadas por retención de
sudor en las glándulas ecrinas obstruidas. Debe evitarse el exceso de ropa y calor.
Eritema tóxico. Es la lesión transitoria más común, por lo general aparece en los primeros 1 a 3 días de vida y hasta la segunda semana, se
caracteriza por pústulas pequeñas, firmes, blancas, con base eritematosa; se localiza en tronco, extremidades y periné, puede estar presente
desde el nacimiento. Se debe a la reacción inicial de la piel por la colonización por Staphylococcus epidermidis.1
Manchas mongólicas. Coloración azulada en la región sacra, glúteos, y en raras ocasiones en las extremidades y otras partes del cuerpo.
Desaparecen con lentitud durante los primeros años de vida. No tienen significado clínico.1
Problemas asociados a enfermedades maternas
Diabetes mellitus. Se asocia con hipoglucemia neonatal, policitemia, ictericia y malformaciones congénitas.
Hipertiroidismo. Se asocia con hipertiroidismo neonatal o debido al tratamiento farmacológico de la madre.
Trombocitopenia autoinmune. Puede asociarse con trombocitopenia neonatal.
Lupus eritematoso sistémico. Se asocia con rash, bloqueo cardiaco.
Rotura de membranas prolongada, corioamnionitis, fiebre materna, colonización o infección materna por estreptococo del
grupo B. Infección neonatal.
Abuso de drogas y alcoholismo. Síndrome de abstinencia y síndrome alcohólico fetal.1
Problemas asociados con trastornos fetales
Retraso en el crecimiento intrauterino y recién nacido grande para la edad gestacional. Pueden presentar hipoglucemia, policitemia.
Embarazo múltiple. Puede asociarse con anemia, policitemia, síndrome de transfusión gemelogemelo, malformaciones congénitas, retraso en
el crecimiento intrauterino.1
Problemas asociados con alteraciones en el parto y trabajo de parto
Hemorragia anteparto. Encefalopatía hipóxicaisquémica, anemia.
Problemas asociados con trastornos fetales Universidad del Valle de México UVM
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Retraso en el crecimiento intrauterino y recién nacido grande para la edad gestacional. Pueden presentar hipoglucemia, policitemia.
Embarazo múltiple. Puede asociarse con anemia, policitemia, síndrome de transfusión gemelogemelo, malformaciones congénitas, retraso en
el crecimiento intrauterino.1
Problemas asociados con alteraciones en el parto y trabajo de parto
Hemorragia anteparto. Encefalopatía hipóxicaisquémica, anemia.
Cesárea. Eleva el riesgo de taquipnea transitoria del recién nacido.
Aplicación de fórceps. Equimosis, parálisis facial.
Presentación pélvica. Displasia en el desarrollo de la cadera, lesiones asociadas al parto, encefalopatía hipóxicaisquémica.
Distocia de hombros. Encefalopatía hipóxicaisquémica, parálisis de Erb, fractura de clavícula y húmero.
Líquido meconial. Síndrome de aspiración de meconio.
Necesidad de reanimación prolongada. Encefalopatía hipóxicaisquémica.1
Problemas médicos comunes
Conjuntivitis. En caso de presentar secreción purulenta, enrojecimiento o edema de los párpados, excluir causa bacteriana, incluyendo
gonococo y C. trachomatis.1
Vómito. Dentro de los probables factores etiológicos se encuentran, reflujo gastroesofágico, sobrealimentación, obstrucción intestinal
(malrotación, vólvulo, atresia duodenal, atresia esofágica), enterocolitis necrosante, así como errores innatos del metabolismo. En caso de
vómito persistente o de contenido biliar, excluir obstrucción intestinal. En caso de presentar vómito con sangre, considerar malrotación
intestinal, en la mayoría de los casos se debe a sangre materna deglutida durante el parto o de la glándula mamaria. Si se acompañan de
distensión abdominal, pueden deberse a obstrucción intestinal baja. Dentro de la evaluación considerar la realización de ultrasonido,
radiografías, así como gasometría arterial y química sanguínea.1,3
Cianosis. Es necesario excluir cardiopatías congénitas cianógenas, patología pulmonar, obstrucción de la vía respiratoria, hipoglucemia,
policitemia e infección, entre otras causas.1,3
Ictericia. Evaluar los niveles de bilirrubinas para descartar necesidad de manejo.1
Palidez/plétora. Valorar el hematócrito y la presencia de anemia o policitemia. Evaluar respiración y circulación.1
Temblores, convulsiones, letargia. Son comunes los temblores en los neonatos, cesan al sostener la extremidad a diferencia de las
convulsiones. Evaluar glucemia, y considerar otras causas. Las convulsiones pueden ser sutiles; requieren tratamiento inmediato y evaluación de
los factores etiológicos. La letargia puede ser un signo de sepsis, hipoglucemia o de un error innato del metabolismo.1
Hipoglucemia. En caso de presentar glucosa menor de 47 mg/dl en un neonato asintomático, está indicado alimentarlo y tomar de nuevo los
niveles de glucemia. En caso de presentar síntomas con niveles menores de 47 mg/dl está indicado administrar glucosa intravenosa.1
Dificultad respiratoria. Una de las causas más comunes de dificultad respiratoria en el neonato es la taquipnea transitoria del recién nacido,
pero es necesario excluir causas como infección, patología pulmonar (hipertensión pulmonar persistente, déficit de surfactante, aspiración de
meconio, obstrucción de la vía respiratoria, neumotórax), malformaciones congénitas o errores innatos del metabolismo. Debe evaluarse la
permeabilidad de la vía respiratoria, respiración y circulación, administrar oxígeno, realizar una biometría hemática, cultivos sanguíneos,
reactantes de fase aguda y radiografía del tórax, así como valorar el inicio de antimicrobianos. Identificar la entidad patológica e iniciar
tratamiento específico.
Apnea. Las pausas en la respiración periódica normal del neonato pueden ser malinterpretadas como periodos de apnea por los padres. Un
episodio de apnea verdadero con disminución en la saturación de oxígeno, es poco común en neonatos de término, y representa un síntoma
grave. Deben excluirse las causas infecciosas.1,3
Estridor. El diagnóstico diferencial debe hacerse con traqueomalacia, laringomalacia, cuerpo extraño, obstrucción de la vía respiratoria,
estenosis subglótica, dismorfia craneofacial, parálisis de las cuerdas vocales, anomalías del esófago y compresión por anillo vascular, entre otros.
Debe evaluarse oximetría de pulso, radiografía del tórax, y lateral del cuello, considerar laringoscopia directa, así como serie
reactantes de fase aguda y radiografía del tórax, así como valorar el inicio de antimicrobianos. Identificar la entidad patológica e iniciar
tratamiento específico.
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Apnea. Las pausas en la respiración periódica normal del neonato pueden ser malinterpretadas como periodos de apnea por los padres. Un
episodio de apnea verdadero con disminución en la saturación de oxígeno, es poco común en neonatos de término, y representa un síntoma
grave. Deben excluirse las causas infecciosas.1,3
Estridor. El diagnóstico diferencial debe hacerse con traqueomalacia, laringomalacia, cuerpo extraño, obstrucción de la vía respiratoria,
estenosis subglótica, dismorfia craneofacial, parálisis de las cuerdas vocales, anomalías del esófago y compresión por anillo vascular, entre otros.
Debe evaluarse oximetría de pulso, radiografía del tórax, y lateral del cuello, considerar laringoscopia directa, así como serie
esofagogastroduodenal.1
Onfalitis. Evaluar datos de infección para el inicio temprano de antimicrobianos.1
Referencias
Lissauer T, Fanaroff A, Blackwel W. Neonatology at a glance. Blackwell Publishing Ltd, 2011:42–43, 54–57.
McKee GT, Cabrera MG, Gannon CM, García PJ, et al. Normal newborn care. En: Adams JM, Anderson DM, Eichenwald EC, Wai S, et al. (ed). Guidelines
of acute care of the neonate. Houston, Tx. Baylor College of Medicine; Texas Children’s Hospital, 2010:89–100.
Lowry AW, Bhakta KY, Nag PK. Handbook of Pediatrics and Neonatology. Houston, Tx: Texas Children’s Hospital; McGraw Hill, 2011:296–297.
4. Cuidados de rutina
Comprobar que el color de la piel y un patrón respiratorio normal se han ido instaurando de forma progresiva durante los primeros minutos tras
el parto y se mantienen con normalidad en las siguientes horas.1
Estabilizar la temperatura del niño mediante alguna de estas modalidades: contacto piel a piel con la madre, cuna térmica abierta, o incubadora.2
Toda unidad médica con atención obstétrica debe tener normados procedimientos para la atención del recién nacido que incluyan reanimación,
manejo del cordón umbilical, prevención de cuadros hemorrágicos, prevención de oftalmía purulenta, examen físico y de antropometría (peso,
longitud y perímetro cefálico), cuadros para valoración del Apgar, edad de gestación, madurez física y neuromuscular, vacunación, alojamiento
conjunto madre/hijo y lactancia materna exclusiva.3
El primer baño se lleva a cabo aproximadamente a las 24 h de vida usando dermolimpiador y crema lubricante inerte y sin fragancia. Los glúteos,
región perianal y genitales deben limpiarse con algodón y agua tibia o con agua y jabón neutro en cada cambio de pañal.4
Se recomienda investigar rutinariamente en el recién nacido de madre Rh negativa en que se sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO,
factor Rho (D), su variante débil Dµ y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).3
El lavado o la aspiración gástrica tras el nacimiento del neonato son prácticas no exentas de riesgo y que no ofrecen ventajas, por lo que no deben
realizarse sistemáticamente como práctica rutinaria y sólo hacerla por indicación médica para la aspiración de secreciones, ayuno,
administración de fórmula láctea.1,3
La realización de la prueba de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento debe realizarse de forma universal en los recién nacidos, aun
cuando estén vigorosos y sanos.1
En el puerperio inmediato se deben promover y apoyar la lactancia materna y el proceso de vinculación. Iniciar la lactancia materna dentro de la
primera hora de nacido, y continuar a libre demanda. Evitar en lo posible separar al niño de la madre.1,2
La primera micción y expulsión de meconio deben producirse antes de las 30 y 48 h de vida, respectivamente. El retraso de la eliminación de la
orina o meconio puede ser patológico y debe investigarse.2
Debe tomarse el peso diario del paciente. La pérdida de peso superior a 7% es causa de preocupación y debe investigarse. La pérdida excesiva de
peso es por lo general por ingestión calórica insuficiente; si se considera que ésta es adecuada, es necesario descartar alguna causa orgánica
como trastornos metabólicos, infección o hipotiroidismo.2
El cordón umbilical debe ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad. El cuidado posterior de éste no precisa otras medidas
que el tratamiento con asepsia. Para su lavado sólo es necesario el empleo de agua y jabón y secado posterior; la aplicación de soluciones
primera hora de nacido, y continuar a libre demanda. Evitar en lo posible separar al niño de la madre.
La primera micción y expulsión de meconio deben producirse antes de las 30 y 48 h de vida, respectivamente. El retraso de la eliminación de la
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orina o meconio puede ser patológico y debe investigarse.2
Debe tomarse el peso diario del paciente. La pérdida de peso superior a 7% es causa de preocupación y debe investigarse. La pérdida excesiva de
peso es por lo general por ingestión calórica insuficiente; si se considera que ésta es adecuada, es necesario descartar alguna causa orgánica
como trastornos metabólicos, infección o hipotiroidismo.2
El cordón umbilical debe ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad. El cuidado posterior de éste no precisa otras medidas
que el tratamiento con asepsia. Para su lavado sólo es necesario el empleo de agua y jabón y secado posterior; la aplicación de soluciones
antisépticas puede retrasar su caída y no aporta ningún beneficio por lo que no se aconseja, salvo que las condiciones de baja higiene en el
ambiente en que el recién nacido se encuentre así lo indiquen. En caso de aplicar una solución antiséptica es recomendable el uso de
clorhexidina al 4%. El mantenimiento del cordón seco estimula la pronta caída del muñón umbilical.1,2
La administración intramuscular de 1 mg de vitamina K al nacimiento es la forma de prevención más eficaz y segura de la enfermedad
hemorrágica en el recién nacido, tanto en su forma clásica como tardía en los recién nacidos sanos a término, independientemente del peso y
edad, debe administrarse en forma de dosis única, antes de las 6 h de vida.1,2
Se recomienda la administración lo más pronto posible de colirio o pomada antibiótica al neonato, en forma de unidosis, dentro de la primera
hora de vida para prevenir la oftalmía neonatal por gonococo y, en gran medida por C. trachomatis para aumentar la seguridad.1,2
Durante la hospitalización neonatal se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna de hepatitis B a todos los niños, aunque la madre
sea HBsAg negativa.2
No existen datos suficientes para recomendar la circuncisión neonatal rutinaria.2
La posición adecuada para dormir al neonato para evitar la muerte súbita es en decúbito supino.1
Realizar el tamiz neonatal metabólico para prevenir, entre otras enfermedades, el retraso mental secundario a hipotiroidismo congénito.3
Referencias
Sánchez LM, Pallas AC, Botet MF, Echániz UI, et al. Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras
horas después del nacimiento. An Pediatr, 2009;71:349–361.
CrossRef
Sielski LA, McKeeGarrett TM. Cuidados del recién nacido sano en el nido. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de Neonatología.
Lippincott Williams & Wilkins, 2009:72–75.
Norma Oficial Mexicana NOM007SSA21993. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio.
BlumePeytavi U, et al. Bathing and cleaning in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from European round table meeting. J Eur
Dermatol Venereol, 2009;23:751–759.
CrossRef
5. Indicaciones de alta y datos de alarma
La estancia intrahospitalaria del recién nacido de término sano debe ser lo suficientemente larga para permitir la identificación de problemas
tempranos y asegurar que la familia esté capacitada y preparada para el cuidado del neonato en casa, por lo que se debe evaluar cada caso para
determinar el momento óptimo del egreso.1
Aun cuando desde el momento del nacimiento de un neonato sano se establece que muy probablemente la evolución inmediata va a ser normal, se
recomienda estancia hospitalaria de al menos 48 h cuando el nacimiento fue parto vaginal o de al menos 96 h cuando fue por cesárea. La justificación
es que durante este periodo crítico algunos procesos patológicos pueden desarrollarse de forma inmediata, se puede observar con mayor exactitud la
capacidad de inicio de la alimentación, así como el tránsito intestinal, y realizar los cuidados y las recomendaciones necesarios para el recién nacido
en su domicilio.2
Varios organismos recomiendan que se tengan los siguientes criterios antes del egreso de un neonato de término:1
tempranos y asegurar que la familia esté capacitada y preparada para el cuidado del neonato en casa, por lo que se debe evaluar cada caso para
determinar el momento óptimo del egreso.1
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Aun cuando desde el momento del nacimiento de un neonato sano se establece que muy probablemente la evolución inmediata va a ser normal, se
recomienda estancia hospitalaria de al menos 48 h cuando el nacimiento fue parto vaginal o de al menos 96 h cuando fue por cesárea. La justificación
es que durante este periodo crítico algunos procesos patológicos pueden desarrollarse de forma inmediata, se puede observar con mayor exactitud la
capacidad de inicio de la alimentación, así como el tránsito intestinal, y realizar los cuidados y las recomendaciones necesarios para el recién nacido
en su domicilio.2
Varios organismos recomiendan que se tengan los siguientes criterios antes del egreso de un neonato de término:1
1. La evolución clínica y el examen físico al momento del egreso no revelan anomalías que requieran hospitalización.
2. Signos vitales en parámetros normales, estables durante las 12 horas previas al egreso (frecuencia respiratoria menor a 60 rpm, sin signos de
dificultad; frecuencia cardiaca entre 100 y 160 lpm y temperatura axilar entre 36.5 y 37.4°C, medidos de manera correcta, en una cuna abierta).
3. El neonato presenta diuresis de manera regular y evacuó el intestino de manera espontánea al menos en una ocasión.
4. El neonato se alimentó adecuadamente al menos en dos ocasiones consecutivas, con supervisión, verificando la succión y deglución adecuadas, y
respiración durante las mismas.
5. No existe sangrado significativo en el área de circuncisión, cuando se hubiera hecho.
6. Se evaluó el riesgo clínico de desarrollar hiperbilirrubinemia, y se instauró manejo y/o seguimiento adecuados.
7. El neonato fue evaluado adecuadamente en búsqueda de datos de sepsis, con base en los factores de riesgo maternos y de acuerdo con las guías
de prevención perinatal de infección.
8. De acuerdo a criterios locales, se revisaron los siguientes exámenes en el neonato: tipo de sangre y Coombs directo, y cuando estuvo indicado, se
revisaron los exámenes maternos de sífilis, antígeno de superficie contra hepatitis B, virus de inmunodeficiencia humana.
9. Se aplicó la vacuna contra la hepatitis B.
10. Se realizó tamiz metabólico y, de ser posible, el auditivo (de acuerdo con las normas del hospital y de la región).
11. Se valoraron el conocimiento, habilidad y confianza en la madre para brindar cuidados adecuados a su hijo, con respecto a: alimentación
adecuada; importancia y beneficios de la lactancia materna; frecuencia de diuresis y evacuaciones intestinales en el recién nacido; cuidados del
cordón umbilical, piel y genitales; reconocimiento de signos de enfermedad y problemas comunes; seguridad del neonato (incluyendo transporte
apropiado con asiento infantil para vehículos, posición supina para dormir, ambiente libre de tabaco).
12. Se evaluaron Los factores de riesgo familiares, ambientales y sociales, y la madre y los otros miembros de la familia fueron educados respecto a la
seguridad en el hogar. Algunos de estos factores incluyen: abuso de sustancias no tratadas en los padres o resultados positivos en análisis
toxicológicos de orina en la madre o el recién nacido; antecedentes de abuso infantil o negligencia; enfermedad mental en un familiar en el hogar;
falta de apoyo social, en particular en madres solteras primigestas; madres que viven en albergues, centros de rehabilitación o en la calle;
antecedentes de violencia doméstica, en especial durante este embarazo; enfermedad contagiosa en alguno de los padres u otros miembros del
hogar; madre adolescente. En caso de haber sido identificados estos factores, el egreso debe retrasarse hasta que se hayan resuelto o se haya
establecido un plan para la seguridad del neonato.
13. Se identificaron los servicios de salud en los cuales se dará seguimiento médico al paciente, cuyos propósitos son: vigilar el peso, evaluar su salud
general, estado de hidratación, ictericia, identificar problemas, evaluar la alimentación, patrón de diuresis y evacuaciones; evaluar la calidad del
apego madrehijo y el comportamiento del neonato; reforzar la educación familiar y materna acerca del cuidado del niño, particularmente
respecto a su alimentación y seguridad; revisión de resultados del tamiz metabólico; realizar exámenes de tamizaje de acuerdo con las políticas de
la región y otros más según estén clínicamente indicados (p. ej., medición de bilirrubinas); verificar un plan adecuado de seguimiento incluyendo
obtención de servicios de emergencia, salud preventiva y vacunación, examen físico periódico, y tamizajes necesarios; evaluar bienestar de los
padres, incluyendo depresión posparto en la madre. Se deben identificar barreras contra el seguimiento (tales como falta de transporte a los
servicios de salud, no contar con acceso a comunicación vía telefónica, padres que no hablen el idioma de la región) y en caso de existir éstas, se
debe brindar a los padres la orientación pertinente.
14. Los neonatos egresados de manera temprana (antes de las 48 horas de vida), deben obtener una cita entre las 48 a 72 horas posteriores ya que se
deben tener en cuenta problemas potencialmente graves que pueden no estar presentes antes del alta, como la hiperbilirrubinemia, obstrucción
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gastrointestinal, defectos cardiacos dependientes del conducto arterioso, sepsis de etiología bacteriana o viral y errores innatos del metabolismo.
CAPÍTULO 1: Recién nacido normal, Carolina Delgado Amézquita; Enrique Udaeta Mora
15. Es esencial una buena comunicación entre los profesionales sanitarios y la familia, y prevenir errores en la interpretación de las recomendaciones
que se den para el cuidado del recién nacido.2
padres, incluyendo depresión posparto en la madre. Se deben identificar barreras contra el seguimiento (tales como falta de transporte a los
servicios de salud, no contar con acceso a comunicación vía telefónica, padres que no hablen el idioma de la región) y en caso de existir éstas, se
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debe brindar a los padres la orientación pertinente.
14. Los neonatos egresados de manera temprana (antes de las 48 horas de vida), deben obtener una cita entre las 48 a 72 horas posteriores ya que se
deben tener en cuenta problemas potencialmente graves que pueden no estar presentes antes del alta, como la hiperbilirrubinemia, obstrucción
gastrointestinal, defectos cardiacos dependientes del conducto arterioso, sepsis de etiología bacteriana o viral y errores innatos del metabolismo.3
15. Es esencial una buena comunicación entre los profesionales sanitarios y la familia, y prevenir errores en la interpretación de las recomendaciones
que se den para el cuidado del recién nacido.2
Referencias
Policy StatementHospital Stay for healthy Term Newborns. Pediatrics, 2010;125:405–409.
Sánchez LM, Pallas AC, Botet MF, Echániz UI, et al. Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras
horas después del nacimiento. An Pediatr, 2009;71:349–361.
CrossRef
McKee GT, Cabrera MG, Gannon CM, García PJ, et al. Hospital discharge. En: Adams JM, Anderson DM, Eichenwald EC, Wai S, et al. (ed). Guidelines of
acute care of the neonate. Houston, Tx: Baylor College of Medicine; Texas Children’s Hospital, 2010:95.

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