Formulario Direccion Electronica Vial

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INDICACIÓN DE DIRECCIÓN ELECTRÓNICA

(para persona física y jurídica)

Señores
Consejo de Seguridad Vial

Quien suscribe, de forma libre y voluntaria, solicito se incorpore en mi expediente de conductor la siguiente
dirección electrónica, a efecto de que todos los avisos, información de interés general y las notificaciones
relacionadas con las actuaciones y la aplicación de Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial
N° 9078, a mi persona como conductor de vehículos automotores, me sean notificadas:

Nombre HENRRY DANIEL CRESPO MEZA________________________________________ Teléfono:


_63576760_________________

Número Cédula Identidad, Cédula de Residencia o Pasaporte:______113420892___________________

Nota: Anote su correo electrónico sin tachaduras o sobreescritura. Ubique cada letra, número o símbolo en cada
celda. Identifique el cero con una línea cruzada: Ø

h e n r r y . d . c . m e z a @g m a i l . c o m

Domicilio de residencia (opcional):


Provincia __________________ Cantón _________________central
heredia

Distrito __san francisco_________________

Otras señas: _________urbanizacion gran samaria_______________________________________________

__________________________ ___113420892______________________
Firma Cédula
Fecha: ___17-11-2022______________________

IMPORTANTE: Procure escribir la información con letra legible


AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS PERSONALES Y SENSIBLES QUE HA SUMINISTRADO VOLUNTARIAMENTE
Doy fe, que conozco sobre los derechos y prohibiciones de la Ley 8968 Ley de Protección de la Persona
frente al Tratamiento de sus Datos Personales y su Reglamento. 
La información de la cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria y
consiste en:
Nombre completo con apellidos, número de cédula, dirección exacta, números telefónicos, Correos
electrónicos.
La información será utilizada exclusivamente para el ejercicio de competencias del COSEVI y la
Dirección General de Educación Vial, en materia de registro de infracciones y notificación de las mismas,
condición de conductor acreditado con licencia en materia de puntos de licencia, comunicación de
suspensiones y para fines estadísticos con reserva en el uso de los datos.
 
Nombre: henrry daniel crespo meza___________________________________Identificación No.
113420892___________________

Firma de postulante: ________________________________Fecha: _17-11-


2022____________________

SOLO EN CASO DE LAS PERSONAS MENORES DE EDAD, el padre, madre o encargado autoriza el
uso de datos. ( ) Autorizo ( ) No Autorizo:

Nombre del titular: ____________________________Identificación No. __________________

Firma Encargado: ___________________Identificación No. ____________Fecha: __________

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