Formulario Direccion Electronica Vial
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Señores
Consejo de Seguridad Vial
Quien suscribe, de forma libre y voluntaria, solicito se incorpore en mi expediente de conductor la siguiente
dirección electrónica, a efecto de que todos los avisos, información de interés general y las notificaciones
relacionadas con las actuaciones y la aplicación de Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial
N° 9078, a mi persona como conductor de vehículos automotores, me sean notificadas:
Nota: Anote su correo electrónico sin tachaduras o sobreescritura. Ubique cada letra, número o símbolo en cada
celda. Identifique el cero con una línea cruzada: Ø
h e n r r y . d . c . m e z a @g m a i l . c o m
__________________________ ___113420892______________________
Firma Cédula
Fecha: ___17-11-2022______________________
SOLO EN CASO DE LAS PERSONAS MENORES DE EDAD, el padre, madre o encargado autoriza el
uso de datos. ( ) Autorizo ( ) No Autorizo: