Neumonías Patologia

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Enfermedades bacterianas
nn Carol F. Farver
Introducción h erramienta diagnóstica de suma utilidad que mejora la eficien

Neumonías bacterianas frecuentes cia y la precisión en numerosos laboratorios de microbiología y
Streptococcus pneumoniae se está generalizando la utilización de pruebas basadas en ácidos
Género Staphylococcus nucleicos para el cribado de muestras clínicas. En general, estas
Klebsiella pneumoniae pruebas incluyen tecnologías basadas en ácidos nucleicos que
Escherichia coli amplifican el ADN o el ARN (reacción en cadena de la polime
Género Streptococcus rasa [RCP], tecnología de captura de híbridos y amplificación
Haemophilus influenzae basada en la secuencia de ácidos nucleicos; la electroforesis en
Pseudomonas aeruginosa gel de campo pulsado, y técnicas de polimorfismo de longitud
Género Legionella de fragmentos de restricción) o sondas de ácidos nucleicos
Nocardiosis (género Nocardia) no amplificadoras, específicas para un género o una especie.
Actinomicosis (género Actinomyces) Remitimos al lector a fuentes microbiológicas moleculares más
Secuelas de la aspiración detalladas para ampliar las características específicas relativas
Neumonías bacterianas infrecuentes a su aplicación a las neumonías bacterianas.
Melioidosis pulmonar (Burkholderia pseudomallei)
Malacoplaquia (Rhodococcus equi)
Botriomicosis nn NEUMONÍAS BACTERIANAS FRECUENTES
Enfermedad de Whipple (Tropheryma whippelei)
Carbunco (Bacillus anthracis) Numerosos microorganismos pueden ocasionar neumonía; sin
Tularemia (Francisella tularensis) embargo, la inmensa mayoría de las enfermedades respiratorias
Brucelosis (género Brucella) son el resultado de la infección por nueve grupos de microorga
Peste neumónica (género Yersinia) nismos: Streptococcus pneumoniae, el género Staphylococcus,
Klebsiella pneumoniae, el género Streptococcus, Legionella,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacterias
nn INTRODUCCIÓN anaerobias, Nocardia y Actinomyces.
Las infecciones bacterianas pulmonares pueden clasificarse de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

muchas maneras diferentes en función de la patogenia, la epi
demiología, la distribución anatómica (lobulares o bronconeu INTRODUCCIÓN
monía), la evolución temporal o en función del microorganismo Streptococcus pneumoniae se conoce también como neumoco-
etiológico. En la práctica, es precisa una combinación de estos co, un término acuñado poco después de su descubrimiento por
enfoques para clasificar las neumonías bacterianas. De hecho, su asociación a infecciones pulmonares, y como Diplococcus
el médico y el anatomopatólogo suelen solicitar información pneumoniae porque aparece en parejas de cocos en cultivos
clínica, anatomopatológica y microbiológica para diagnosticar tisulares y de líquido. Es la causa más importante de meningitis,
la mayoría de estas enfermedades. Por dicho motivo y para otitis media, bacteriemia y neumonía en Estados Unidos.
los objetivos de este capítulo, comentaremos cada grupo de
microorganismos y haremos hincapié en los patrones ana
tómicos que ocasionan, así como las características clínicas y C aracterísticas clín icas
microbiológicas que las distinguen.
La metodología molecular, en la que se incluyen técni La neumonía secundaria a S. pneumoniae es la causa más
cas genómicas y proteómicas, se está convirtiendo en una frecuente de neumonía extrahospitalaria. El paso inicial en la
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164 PATOLOGÍA PULMONAR
patogenia del neumococo es la colonización nasofaríngea, con

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: DATOS CLAVE una prevalencia de portadores asintomáticos de hasta un 90%.
La neumonía neumocócica suele desarrollarse en lactantes o
Definición en individuos de edad avanzada en el contexto de un entorno
j Denominado también Pneumococcus (Diplococcus pneumoniae),
atestado de gente o en individuos con enfermedades crónicas
S. pneumoniae ocasiona meningitis, otitis media, bacteriemia y neumonía
de base, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Incidencia (EPOC), el asma, la cardiopatía crónica (CC) y la diabetes
j Constituye la causa más frecuente de neumonía bacteriana mellitus. Entre otros factores de riesgo para este tipo de neu
extrahospitalaria monía están los procesos asociados a la aspiración, como el
j Los pacientes de alto riesgo son aquellos con EPOC, CC, diabetes alcoholismo y la supresión de la respuesta inmunitaria, como
mellitus, déficit de inmunoglobulinas, aspiración, esplenectomía la afectación del árbol mucociliar (fumadores), una respuesta
y drepanocitosis
defectuosa de las inmunoglobulinas, la neutropenia o defectos
Distribución por edad
en la cascada del complemento. La esplenectomía y la drepano
j Más frecuente en lactantes y en personas de edad avanzada
citosis también incrementan el riesgo de este tipo de neumonía.
Los síntomas se caracterizan por el inicio súbito de escalofríos,
Características clínicas dolor torácico pleurítico, fiebre alta y tos productiva con esputo de
j Inicio súbito de escalofríos, dolor torácico pleurítico, fiebre alta, color «herrumbroso». Son frecuentes la taquicardia, la taquipnea
esputo «herrumbroso» y la disnea. La analítica suele mostrar leucocitosis con desviación
j La analítica muestra leucocitosis o leucopenia
hacia formas inmaduras y, en los casos graves, leucopenia.
Características radiológicas
j Los infiltrados pueden afectar a cualquier lóbulo
j Los segmentos posterior e inferior de los lóbulos inferiores son los C aracterísticas radiológicas
focos implicados con mayor frecuencia
j Los infiltrados parcheados progresan hacia una consolidación lobular
Una radiografía de tórax típica muestra infiltrados parcheados
j Las cavidades son raras; puede haber derrame pleural
que afectan a más de un segmento pulmonar y que pueden pro
Pronóstico y tratamiento
gresar hasta una consolidación lobular completa, la formación
j La penicilina es el fármaco de elección, si bien el 30% de las cepas
de cavidades y derrames pleurales.
aisladas muestra resistencia
j La vacuna puede prevenir la bacteriemia en los pacientes con riesgo
de desarrollar complicaciones secundarias a la neumonía

j El pronóstico es excelente y la mayoría de los individuos C aracterísticas anatomopatológicas
se recupera en 1-2 días
Hallazgos macroscópicos
La neumonía neumocócica es la causa más frecuente de neumo

nía lobular y progresa desde una fase de hepatización roja hasta una
fase de hepatización gris (fig. 10.1). Son frecuentes la pleuritis
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:
CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS fibrinosa y los derrames pleurales, que constituyen las caracte
rísticas anatomopatológicas responsables del dolor pleurítico
Hallazgos macroscópicos que suelen experimentar estos pacientes. La consolidación es
j Consolidación lobular que progresa desde una fase de hepatización más frecuente en los segmentos posterior e inferior del lóbulo
roja hasta una gris y se observan con más frecuencia en los lóbulos inferiores. Los
j Pleuritis fibrinosa
bronquios pueden exudar un líquido espumoso indicativo de una
j Los derrames pleurales pueden progresar a empiemas (2% de los
pacientes)
congestión pulmonar notable. La necrosis y la cavitación son raras.
Aproximadamente en el 2% de los pacientes aparecen empiemas.
Hallazgos microscópicos
j Exudados fibrinosos intraalveolares con abundantes neutrófilos Hallazgos microscópicos
j Congestión capilar notoria
j Hemorragia variable
La infección muestra una distribución lobulillar en los estadios
j Pueden verse membranas hialinas iniciales de la enfermedad (fig. 10.2). Los alvéolos muestran un
aumento de líquido, con fibrina intraalveolar, neutrófilos, células
Microbiología mononucleares y eritrocitos, así como capilares alveolares conges
j Cocos grampositivos en parejas tionados y distendidos (fig. 10.3). Durante esta fase abundan los
j El frotis de esputo es más sensible que los cultivos para el diagnóstico
microorganismos grampositivos, con neutrófilos y macrófagos. El
exudado fibrinoso presente en los alvéolos también puede observar
Diagnóstico diferencial anatomopatológico
se en el interior de las vías respiratorias de mayor calibre. El exu
j Otras neumonías no necrotizantes, como H. influenzae
dado intraalveolar comienza a organizarse a medida que progresa
y K. pneumoniae
la enfermedad y la pleuritis puede progresar a fibrosis, dando lugar
a un lóbulo pulmonar firme en el interior de una cápsula fibrosa.
CAPÍTULO 10 Enfermedades bacterianas 165
P ru ebas com plem entarias
Microbiología
Se conocen 92 serotipos de neumococo y 10 de ellos son res

ponsables de más del 60% de la enfermedad invasiva. El microor
ganismo es frágil y debe sembrarse inmediatamente para que los
cultivos sean satisfactorios. Los microorganismos crecen normal
mente en forma de cadenas en el cultivo. Los hemocultivos cons
tituyen la mejor forma de establecer el diagnóstico. Los cultivos
de esputo son sensibles, pero pueden ser difíciles de interpretar,
dada la gran cantidad de microorganismos que pueden estar
presentes. En los frotis se observan diplococos grampositivos
con forma de lanceta en el interior de los neutrófilos.
D iagnóstico di ferencial
El diagnóstico diferencial abarca otras neumonías bacterianas

no necrotizantes secundarias a H. influenzae y K. pneumoniae,
y algunas neumonías víricas, y en especial la gripe.
P ronóstico y tratam i ento
La penicilina se considera el fármaco de elección para la neu

monía por S. pneumoniae. Sin embargo, como esta infección
tiene el potencial de avanzar rápidamente, normalmente el trata
miento inicial se instaura antes de la confirmación microbioló
FIG. 10.1 gica y consta de antibióticos adicionales, como cefalosporinas,
Neumonía lobular neumocócica. Hepatización rojiza localizada que afecta a un doxiciclina, macrólidos, clindamicina y fluoroquinolonas. La
segmento del pulmón izquierdo inferior. (Cortesía del Dr. Joseph Tomashefski, resistencia antibiótica, que es un problema creciente, se observa
MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
aproximadamente en el 30% de las cepas. La mayoría de los
individuos comienza a recuperarse en cuestión de 1-2 días con
un tratamiento instaurado rápidamente. La resolución radio
gráfica suele completarse al cabo de 2-3 semanas.
La vacuna neumocócica puede prevenir la bacteriemia entre
los individuos con riesgo alto de desarrollar complicaciones
secundarias a esta neumonía. Este grupo de alto riesgo lo
constituyen los individuos jóvenes y los de edad avanzada, los
pacientes con EPOC, la diabetes, la enfermedad cardiovascular,
el alcoholismo, la asplenia, la insuficiencia renal y diversos
tipos de inmunosupresión.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS
INTRODUCCIÓN
La neumonía secundaria al género Staphylococcus supone
FIG. 10.2
aproximadamente el 10% de todas las neumonías. S. aureus,
Neumonía lobulillar neumocócica. Los estadios iniciales de la enfermedad
el microorganismo aislado con más frecuencia, es un coco
muestran una zona congestionada rojiza con focos amarillentos localizados grampositivo que suele crecer agrupado. S. epidermidis y
de inflamación centrados en los bronquiolos. S. saprophyticus pueden causar neumonía, pero no son pató
genos frecuentes en los pulmones. El género Staphylococcus
produce numerosas toxinas que pueden ocasionar una lesión
tisular localizada en forma de abscesos o una lesión sistémica,
como la que se observa en el síndrome del shock tóxico.
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS: DATOS CLAVE GÉNERO STAPHYLOCOCCUS:

CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Definición
j La bacteria produce toxinas que ocasionan una lesión tisular Hallazgos macroscópicos
localizada en forma de abscesos o una enfermedad sistémica, j Pulmones de color rojo/púrpura con líquido sanguinolento
como el síndrome de shock tóxico y bronquitis exudativa

j La progresión de la enfermedad da lugar a la formación de cavidades
Incidencia de paredes finas, con pus espeso de color amarillo/verdoso

j Es frecuente la extensión de las cavidades a la superficie pleural
j Más frecuente como infecciones nosocomiales
j El 10% de todas las neumonías y la formación de empiema

j Frecuente en pacientes con gripe, fibrosis quística e inmunodepresión
Mortalidad j Patrón de bronconeumonía con infiltrados densos de neutrófilos,
j Mortalidad del 25 al 30%; puede llegar hasta el 80%, fibrina y macrófagos

j Son típicas la necrosis con formación de abscesos y la cavitación
con complicaciones como bacteriemia, cavitación o empiema
Distribución por edad Microbiología

j Cocos grampositivos en forma de racimos de uvas
j Más frecuente en los pacientes muy jóvenes y en los de edad avanzada
j Fácil de cultivar a partir de la mayoría de los líquidos
Características clínicas
j La neumonía se debe a la diseminación hematógena
j Neumonías con cavitación, como neumonía por Pseudomonas,
desde otros focos o se adquiere a través de las vías respiratorias
j Es el doble de frecuente como infección nosocomial neumonías micóticas y neumonías por micobacterias
que como infección extrahospitalaria
j Infiltrados parcheados bilaterales en el lóbulo inferior
j Puede progresar hacia una consolidación completa

C aracterísticas clín icas
j Puede producirse cavitación
j Derrames pleurales en más de la mitad de los pacientes La neumonía secundaria al género Staphylococcus suele ser el
resultado de la diseminación hematógena desde otros focos,
Tratamiento aunque también puede deberse a la propagación desde una
j Tratamiento inmediato con penicilinas o cefalosporinas
infección de las vías respiratorias altas o por la aspiración de
j La resistencia a la meticilina es un problema creciente
secreciones orales. La variante nosocomial es dos veces más
que requiere vancomicina
frecuente que la variante extrahospitalaria. Es un patógeno fre
cuente en pacientes con gripe o fibrosis quística, en indi
FIG. 10.3
Bronconeumonía neumocócica aguda.
Alvéolos con capilares congestionados,
neutrófilos, células mononucleares y
eritrocitos.
viduos inmunodeprimidos, y tanto en individuos muy jóve

nes como en los de edad avanzada. La evolución clínica se
caracteriza por fiebre alta, escalofríos, tos productiva de esputo
sanguinolento purulento y disnea.
C aracterísticas radiológicas
La neumonía estafilocócica suele manifestarse en forma de

infiltrados parcheados bilaterales en los lóbulos inferiores que
pueden progresar hasta una consolidación completa. La infec
ción inicial se localiza alrededor de los bronquiolos como una
neumonía necrotizante precoz. Pueden formarse cavidades.
Más de la mitad de los pacientes tienen derrames pleurales y la
mayoría de ellos progresará a la formación de empiema.
C aracterísticas anatomopatológicas
Durante la infección aguda, los pulmones están congestivos, con

un color púrpura/rojizo y una reacción pleural mínima (fig. 10.4).
Los derrames pleurales son frecuentes y normalmente tienen una
calidad serosanguinolenta. Las vías respiratorias y las superfi
cies de corte pueden contener un líquido sanguinolento y se ha
observado una bronquitis exudativa espesa con formación de
seudomembranas. La progresión de la enfermedad suele dar
lugar a un patrón peribronquiolar necrotizante que da ori
gen a numerosas cavidades de paredes finas (neumatoceles) de
1 a 5 cm de diámetro, con pus espeso de color amarillo/verdoso FIG. 10.4
(fig. 10.5). Suelen ser especialmente frecuentes en los niños. Bronconeumonía aguda secundaria a neumonía estafilocócica. Corte sagital
del pulmón, con una zona de congestión rodeando a áreas peribronquiolares
Hallazgos microscópicos dispersas de color marrón/amarillento de bronconeumonía aguda. (Cortesía
del Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
La neumonía estafilocócica puede adquirirse hematógenamen
te o como una bronconeumonía (fig. 10.6) que puede originarse
a partir de una traqueobronquitis necrotizante aguda, la cual se
propaga distalmente para afectar a los alvéolos. Este exudado
infiltrado agudo se expande normalmente para rellenar áreas
extensas del pulmón circundante y normalmente progresa hasta
una neumonía necrotizante, con cavitación y formación de abs
cesos (fig. 10.7). Los cocos grampositivos son abundantes en
el interior de los fagocitos de los infiltrados, agrupándose
en forma de racimos de uvas. Aunque la pleuritis es infrecuente,
es habitual la extensión de estas cavidades hasta la superficie
pleural con formación de empiema.
Microbiología
Los estafilococos son anaerobios grampositivos productores de

catalasa que crecen bien en el cultivo. Son fáciles de cultivar a FIG. 10.5
partir de la mayoría de los líquidos corporales y en los preparados Neumonía estafilocócica con cavitación. En el pulmón se observa un absceso
con pus amarillento (derecha). Estos abscesos cicatrizan y se convierten en
de frotis aparecen como grupos irregulares en forma de raci cavidades de paredes finas (neumatoceles) (centro). (Cortesía del Dr. Joseph
mos de uvas, pero también pueden verse solos o en parejas. Tomashefski, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
FIG. 10.6
Bronconeumonía estafilocócica aguda.
Inflamación aguda con necrosis y
restos neutrofílicos basófilos que se
desarrollan alrededor de los bronquiolos
en la bronconeumonía aguda precoz por
Staphylococcus aureus.
FIG. 10.7
Bronconeumonía estafilocócica aguda. La
necrosis peribronquiolar se expande para
abarcar el pulmón adyacente. Estas áreas
forman, a la larga, cavidades grandes.
KLEBSIELLA PNEUMONIAE: DATOS CLAVE
El diagnóstico diferencial incluye otras neumonías cavitantes. Definición

j Neumonía por gramnegativos que puede causar neumonías
Entre ellas se incluyen neumonías bacterianas, como la neu-
nosocomiales y extrahospitalarias
monía por Pseudomonas, neumonías micóticas y neumonías j En ocasiones se conoce como neumonía de Friedlander
por micobacterias.
Incidencia y localización
j Normalmente muestra una distribución lobular
j Afecta sobre todo a los lóbulos superiores

Mortalidad
La neumonía estafilocócica exige un tratamiento inmediato j Tasa de mortalidad alta en el contexto de bacteriemia,
con penicilinas o cefalosporinas. Los estafilococos resistentes especialmente en la población neonatal y en los lactantes
a meticilina constituyen un problema creciente y normalmente
se necesitan tratamientos antibióticos alternativos, como por Características clínicas
ejemplo vancomicina y linezolid, entre otras. La mortalidad j Fiebre alta, dolor torácico pleurítico, esputo en «mermelada
de la neumonía por Staphylococcus puede ser significativa, de grosella»

j Puede haber leucopenia
normalmente entre el 25 y el 30%, aunque puede alcanzar
el 80% en presencia de complicaciones como bacteriemia,
cavitación y empiema. j Lóbulo aumentado de tamaño con infiltrados difusos
j Signo de la «cisura abombada»
j Consolidación del lóbulo superior
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Tratamiento
INTRODUCCIÓN j Tratamientos antibióticos apropiados
j Se han detectado cepas resistentes a antibióticos,

Klebsiella pneumoniae, denominada también bacilo de por lo que se necesita un antibiograma
Friedlander, es un bacilo gramnegativo que forma parte de la
familia Enterobacteriaceae y es el patógeno responsable de
una amplia gama de enfermedades, entre las cuales se inclu
yen neumonías nosocomiales y extrahospitalarias. Ocurre
especialmente en pacientes con factores de riesgo de base, KLEBSIELLA PNEUMONIAE:
como individuos alcohólicos, así como en pacientes de un CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
espectro de edad que abarca desde neonatos ingresados en
unidades de cuidados intensivos hasta individuos de edad Hallazgos macroscópicos
muy avanzada. j Consolidación con abscesos y formación de cavidades
j En el tipo crónico pueden verse bronquiectasias y cicatrices
parenquimatosas
C aracterísticas clín icas Hallazgos microscópicos

j Neutrofilia y necrosis con exudado y fibrina que rellena los espacios
Los síntomas clínicos clásicos consisten en fiebre alta, dolor aéreos

torácico pleurítico y la producción de esputo en «mermelada
de grosella» secundaria a cambios hemorrágicos, necróticos Microbiología
j Bacilo gramnegativo que puede observarse en el tejido pulmonar
e inflamatorios en el pulmón y las vías respiratorias. En las
y en el esputo
infecciones graves puede observarse leucopenia y los pacientes j Encapsulado, con una cápsula de polisacáridos, la cual produce
adultos con enfermedades de base pueden desarrollar bacte
cápsulas mucoides en medios sólidos

riemia. La mortalidad puede ser muy alta (mayor del 75%) en
ambos casos. En los neonatos y los lactantes puede producirse Diagnóstico diferencial anatomopatológico
neumonía y septicemia, y la tasa de mortalidad en este contexto j Neumonías necrotizantes causadas por Staphylococcus, E. coli
puede alcanzar el 50%. y Pseudomonas
puede tener una afectación lobular parcial o una consolidación
Los estudios de imagen torácicos suelen poner de relieve un masiva. Desde un punto de vista radiográfico, la neumonía
lóbulo aumentado de tamaño con infiltrados difusos, producien lobular puede parecerse a la causada por neumococos, aunque
do un signo radiológico conocido como «cisura abombada». la neumonía por Klebsiella suele ser más destructiva, con for
Esta neumonía tiene predilección por los lóbulos superiores y mación de abscesos.
C aracterísticas anatomopatológicas ESCHERICHIA COLI

INTRODUCCIÓN
Hallazgos macroscópicos Bacterias aerobias gramnegativas que están implicadas en la
Friedlander ya describió una neumonía lobular causada por mayoría de los casos de neumonía intrahospitalaria (NIH).
K. pneumoniae en 1882. Este cuadro macroscópico sigue siendo E. coli, junto con P. aeruginosa, el género Acinetobacter y
en la actualidad la presentación más frecuente de la neumonía K. pneumoniae son las causas más frecuentes de NIH que ocasio
por Klebsiella. La distribución anatómica de la infección sue nan una bronconeumonía de progresión rápida.
le ser una consolidación con grados variables de destrucción
tisular, incluyendo abscesos, cavitaciones, bronquiectasias,
empiema y adherencias pleurales. Las lesiones pueden tener un C aracterísticas clín icas
aspecto mucoide debido al revestimiento mucoide de Klebsiella.
La gangrena pulmonar masiva es una complicación rara. La neumonía asociada al respirador (NAR) aparece en el
Las variantes crónicas de esta neumonía pueden confundirse 10-30% de los pacientes ventilados, normalmente en los 4 pri
macroscópicamente con la tuberculosis, con bronquiectasias y
áreas de cicatrización parenquimatosa.
ESCHERICHIA COLI: DATOS CLAVE
Definición
El infiltrado pulmonar suele ser neutrofílico y necrotizante, j Microorganismo gramnegativo que constituye una causa importante
con exudado y fibrina que rellena los espacios aéreos. Puede de NIH, especialmente en pacientes conectados a un respirador
demostrarse la presencia de bacilos gramnegativos en el tejido
pulmonar o en los preparados de esputo. Debido a la cápsula Incidencia y localización
gruesa de polisacáridos, los bacilos pueden teñirse positivamen j Entre las causas más frecuentes de NAR, después de P. aeruginosa,
te con tinción de Gomori (plata metenamina). K. pneumoniae y S. aureus
Mortalidad
j Depende de los factores de riesgo en el contexto hospitalario
P ru ebas com plem entarias j Puede llegar a alcanzar el 70% si se retrasa el tratamiento
Microbiología j NAR de comienzo tardío, secundaria normalmente a aspiración en
El género Klebsiella consta de bacilos inmóviles, rectos y pacientes ventilados o a diseminación hematógena desde otro foco
encapsulados, y la mayoría de las cepas muestra una cápsula de
polisacáridos que produce colonias mucoides en medios sólidos. j Consolidación monofocal seguida de enfermedad confluente
Los tipos capsulares 1, 3, 4 y 5 suelen asociarse a enfermedades j Puede haber cavitación
del aparato respiratorio. Las cepas de los pacientes hospitaliza
dos pueden mostrar resistencia antibiótica. Tratamiento
j Betalactámicos y fluoroquinolonas, pero puede haber cepas
resistentes
Las características clínicas y anatomopatológicas son similares

a las de otras neumonías necrotizantes que afectan al pulmón, ESCHERICHIA COLI: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
como los géneros Staphylococcus, Pseudomonas y Escherichia
coli.
j Consolidación rojiza, densa y firme; puede ser más frecuente
en los lóbulos inferiores
P ronóstico y tratam i ento Hallazgos microscópicos

j Bronconeumonía neutrofílica que puede acompañarse de necrosis
Puede observarse bacteriemia en pacientes adultos con enfer y formación de abscesos

medades de base y, en este caso, la tasa de mortalidad puede ser
alta. En los neonatos y los lactantes puede producirse neumonía Microbiología
j Bacilo gramnegativo
y septicemia, y en este contexto la mortalidad puede alcanzar
el 50%. El tratamiento se complica por la existencia de cepas
con resistencia antibiótica, lo que condiciona la necesidad de j Neumonías secundarias a P. aeruginosa, K. pneumoniae y S. aureus
realizar antibiogramas que ayuden a dictar los tratamientos
antibióticos adecuados.
meros días de la intubación. La neumonía por E. coli se detecta

especialmente como una NIH de comienzo tardío en pacien
tes conectados a un respirador. Entre los focos posibles de la
Los betalactámicos son antimicrobianos eficaces para el tratamien
infección están la aspiración o la fuga de contenido orofaríngeo
to de la neumonía por E. coli, pero están surgiendo cepas resistentes
alrededor del tubo endotraqueal, la diseminación hematógena
en todo el mundo debido a la generalización de dichos antibióti
desde infecciones en el torrente sanguíneo o la inhalación de
cos. Es imprescindible el diagnóstico precoz y la instauración de
bacterias directamente hacia las vías respiratorias inferiores.
antibacterianos adecuados ya que el retraso en la instauración del
tratamiento puede condicionar una mortalidad cercana al 70%.
GÉNERO STREPTOCOCCUS
Los estudios de imagen del tórax suelen mostrar una consoli
INTRODUCCIÓN
dación monofocal. Puede verse cavitación y, en ocasiones, la
formación de un neumatocele. El género Streptococcus hace referencia a estreptococos
grampositivos distintos de los neumococos. Existen aproxi
madamente unas 50 especies de estreptococos; sin embargo,
solamente 5 de ellas causan enfermedad en los seres humanos.
Estas especies son los estreptococos betahemolíticos del gru
po A, S. pyogenes; los betahemolíticos del grupo B, S. aga-
Los hallazgos macroscópicos son similares a los de otros

microorganismos gramnegativos y consisten en consolidación GÉNERO STREPTOCOCCUS: DATOS CLAVE
lobular que da lugar a una afectación confluente del pulmón y
Definición
a una eventual cavitación.
j Hace referencia a estreptococos distintos de los neumococos
j Existen aproximadamente 50 especies; 5 de ellas causan

enfermedad en los seres humanos
Las características histológicas de la neumonía por E. coli son
similares a las de los microorganismos gramnegativos, como Incidencia
j Son responsables del 1% de las neumonías del adulto y la mayoría
una neumonía necrotizante aguda con abundancia de neutrófilos
se deben a Streptococcus betahemolíticos del grupo A
y cavitación. También pueden verse lesiones vasocéntricas, j Streptococcus del grupo B suponen una causa importante
como las observadas en la infección por P. aeruginosa. de neumonía neonatal
Mortalidad
j Tanto la neumonía por el grupo A en los adultos como la neumonía
P ru ebas com plem entarias por el grupo B en los recién nacidos tienen un pronóstico excelente
con tratamiento antimicrobiano
j La tasa de mortalidad es elevada en el contexto de infecciones
Microbiología
sistémicas por estreptococos del grupo A
E. coli es un microorganismo gramnegativo que puede afectar
a la práctica totalidad de los órganos humanos. Es un patógeno Distribución por edad
implicado con frecuencia en la sepsis por gramnegativos y en el j Adultos y recién nacidos
shock inducido por endotoxinas, y coloniza las vías respiratorias
superiores, desde donde tiene un acceso fácil al pulmón a través
j Inicio rápido de los síntomas
de la aspiración de secreciones, especialmente en pacientes co j Fiebre alta, escalofríos, taquipnea, esputo con estrías sanguinolentas,
nectados a un respirador. La resistencia a betalactámicos y dolor torácico pleurítico
a fluoroquinolonas es frecuente en estos microorganismos j Ocurre normalmente en invierno y al principio de la primavera
debido al uso generalizado de antimicrobianos en las unidades j Se han producido epidemias en reclutas militares y después de la gripe
de cuidados intensivos, donde se detectan la mayoría de los

casos. Por dicho motivo, es preciso realizar un antibiograma,
j Infiltrados difusos bilaterales
especialmente en pacientes con NAR. j Normalmente en el lóbulo inferior
j Son frecuentes el empiema y los neumatoceles
j Con la progresión de la enfermedad puede verse colapso del lóbulo
inferior
Tratamiento
j Normalmente se tratan satisfactoriamente con penicilina
Otras neumonías causadas por microorganismos gramnegativos
o vancomicina
(P. aeruginosa, K. pneumoniae) exhibirán características his
topatológicas similares.
GÉNERO STREPTOCOCCUS:
j Pulmón rojizo, edematoso, lleno de líquido con derrames pleurales
j Un líquido hemorrágico llena las vías respiratorias y el tejido
pulmonar
j Con la consolidación progresiva se desarrolla un color
amarillento/marronáceo
j Son frecuentes los neumatoceles y el empiema
j Infiltrado neutrofílico centrolobulillar abundante (bronquiolos,
alvéolos)
j Necrosis «sucia» con la progresión
j Es frecuente la necrosis tisular con formación de abscesos
en algunos casos
Microbiología
j Cocos grampositivos que se encuentran normalmente
en cadenas
j Los microorganismos se clasifican en función de su reacción
hemolítica en agar sangre
FIG. 10.8
Diagnóstico diferencial anatomopatológico Neumonía lobular estreptocócica del grupo A en pulmones neonatales. Los pul-
mones están rojos y edematosos. Un líquido hemorrágico rellena ambos
j Otras neumonías necrotizantes, como S. aureus y el género
pulmones generando un color rojo oscuro/púrpura. (Fotografía por cortesía
Pseudomonas del Dr. Beverly Dahms, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio.)
lactiae; los betahemolíticos del grupo C, Enterococcus, y los

alfahemolíticos del grupo F, S. viridans. Son responsables de
aproximadamente el 1% de las neumonías del adulto y la gran La distribución anatómica de la infección va desde una neumo
mayoría se debe a Streptococcus betahemolíticos del grupo A. nía lobular hasta una neumonía lobulillar localizada (fig. 10.8). En la
Los estreptococos del grupo B suponen una causa importante fase aguda, los pulmones están rojizos y edematosos, con derrames
de neumonía neonatal. pleurales. Un líquido hemorrágico rellena tanto las vías respiratorias
como el tejido pulmonar. Con la progresión de la enfermedad,
las áreas congestivas desarrollan un color marrón/amarillento a
C aracterísticas clín icas medida que empieza a organizarse la inflamación y en la inmensa
mayoría de los casos se desarrolla pleuritis fibrinosa y empiema.
La neumonía por Streptococcus del grupo A es similar a la Con frecuencia se produce cavitación y formación de neumatoceles.
neumonía por S. aureus por el hecho de que puede deberse a
una propagación desde partes blandas o desde un foco cutáneo, Hallazgos microscópicos
así como a la contaminación por microorganismos de la naso Los cambios histológicos en los estadios iniciales de la enfer
faringe, y con frecuencia sigue a una neumonía vírica. Se han medad se centran en los bronquiolos y consisten en un infiltrado
descrito epidemias en reclutas militares y después de la gripe. inflamatorio agudo notable con abundantes neutrófilos. A medida
La evolución clínica es parecida a la de S. aureus, con un inicio que las enzimas bacterianas lisan estas células, van quedando res
fulminante con fiebre alta, escalofríos, taquipnea, esputo con tos neutrofílicos que, desde un punto de vista histológico, le dan
estrías sanguinolentas, dolor torácico pleurítico y taquicardia un aspecto «sucio» (fig. 10.9). Mediante la tinción de Gram, los
en los casos graves del shock precoz. microorganismos pueden verse en el interior de los fagocitos como
cocos grampositivos en cadenas. El infiltrado se organiza, pero es
frecuente la necrosis tisular y la formación eventual de abscesos.
Las radiografías iniciales pueden ser normales, con un retraso P ru ebas com plem entarias
en relación con los síntomas clínicos, pero pueden deteriorarse
rápidamente exhibiendo infiltrados difusos bilaterales (normal
Microbiología
mente en el lóbulo inferior), empiema y neumatoceles. Con la
progresión de la enfermedad puede apreciarse el colapso del El género Streptococcus consta de microorganismos gram
lóbulo inferior. positivos que miden aproximadamente 2 micras y que crecen
FIG. 10.9
Neumonía estreptocócica del grupo A. Un
infiltrado inflamatorio agudo notable con
abundantes neutrófilos llena los espacios
alveolares. La lisis de estas células por
enzimas bacterianas produce un aspecto
«sucio» (inferior derecha).
fácilmente en el cultivo. Se clasifican en función de su reacción

hemolítica en agar sangre. HAEMOPHILUS INFLUENZAE: DATOS CLAVE
Definición
j Neumonía que suele ser resultado de la aspiración
D iagnóstico di ferencial de microorganismos que colonizan las vías respiratorias altas

o que alcanzan el pulmón por diseminación hematógena
Las características clínicas y anatomopatológicas de esta Incidencia

neumonía deben distinguirse de otras neumonías bacterianas j Es responsable del 10 al 15% de las neumonías extrahospitalarias
necrotizantes, como las causadas por S. pneumoniae, S. aureus en los adultos

y el género Pseudomonas.
Mortalidad
j Mortalidad del 10%; aumenta cuando se asocia a meningitis

j Los adultos con una enfermedad pulmonar crónica
La neumonía por cepas del grupo A en los adultos y del grupo B (bronquitis crónica, bronquiectasias, fibrosis quística),
en los recién nacidos suelen tratarse satisfactoriamente con peni infección por VIH o alcoholismo de base son más vulnerables
cilina o vancomicina. Sin embargo, la neumonía por cepas del j Niños (0-2 años)
grupo A suele diagnosticarse a menudo como un componente

de infecciones estreptocócicas del grupo A sistémicas, como el Características clínicas
síndrome del shock tóxico, o como una infección secundaria en j Entre los factores de riesgo están la enfermedad pulmonar crónica,
la infección por VIH y el alcoholismo

pacientes con gripe. La mortalidad de esta neumonía en estos j Los síntomas clínicos consisten en fiebre y tos productiva de esputo
contextos es alta a pesar del tratamiento antibiótico. purulento
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
j Consolidación lobular o segmentaria
j La cavitación es inusual
INTRODUCCIÓN
H. influenzae, denominado en ocasiones bacilo de Pfeiffer, se Tratamiento y prevención
detecta en las vías respiratorias altas y provoca neumonía por j Tratamiento antimicrobiano con cefalosporinas de tercera
diseminación hematógena o por aspiración hacia los pulmones generación

j La vacuna frente al H. influenzae de tipo B es eficaz
con inflamación crónica. Se han definido seis serotipos (A-F)
para la prevención en los niños
en función de sus antígenos capsulares. Tanto los niños como
los adultos son susceptibles a estas infecciones pulmonares,
están presentes, se originan fuera del patrón lobular y son más

HAEMOPHILUS INFLUENZAE: frecuentes en los niños.
j Consolidación lobular o segmentaria El infiltrado es rico en neutrófilos, con proliferación fibro
j Pleuritis fibrinosa blástica y organización en las zonas periféricas. Puede haber
j Puede desarrollarse cavitación y empiema, pero son inusuales
derrame pleural con pleuritis fibrinosa.
j Alveolitis broncocéntrica, rica en neutrófilos

Microbiología
j Cocobacilos gramnegativos
j Difícil de cultivar; los microorganismos se observan en el esputo

Microbiología
teñido con Gram H. influenzae es un cocobacilo gramnegativo, en cierto modo
difícil de cultivar. Pueden observarse microorganismos en el
esputo teñido con Gram. La mayoría de las neumonías se deben
j Neumonía estreptocócica
j Neumonía estafilocócica
al tipo B encapsulado, siendo el tipo F la segunda cepa más
frecuentemente aislada. Se han aislado cepas no tipificadas (no
encapsuladas) en la neumonía extrahospitalaria y en la NIH.
normalmente por el tipo B, que es una cepa encapsulada. Estos

microorganismos también son responsables de una amplia gama D iagnóstico di ferencial
de infecciones, como meningitis, epiglotitis, otitis y artritis.
La neumonía estreptocócica o la neumonía estafilocócica cau

C aracterísticas clín icas sada por K. pneumoniae pueden parecerse a esta neumonía,
predominantemente necrotizante.
La neumonía por H. influenzae se diagnostica predominante
mente en niños. En los adultos se diagnostica en individuos de
edad avanzada, con una enfermedad pulmonar crónica de base, P ronóstico y tratam i ento
como bronquitis crónica, bronquiectasias o fibrosis quística;
con infección por VIH, o en los alcohólicos. La epiglotitis es Los pacientes suelen sobrevivir a esta neumonía cuando se tra
una manifestación frecuente de esta infección en los niños. La tan con rapidez mediante antimicrobianos. Debido a la creciente
neumonía suele ir precedida de una infección vírica o por mico resistencia bacteriana, el tratamiento de elección es una cefalos
plasmas que alteran la mucosa de las vías respiratorias, lo cual porina de tercera generación. La mortalidad puede ser mayor en
predispone a la aparición de infecciones por estos microorganis caso de bacteriemia. Se ha demostrado que una vacuna frente a
mos colonizadores. Los síntomas de la neumonía por H. influen- H. influenzae de tipo B (vacuna HIB) previene eficazmente las
zae consisten en fiebre, tos productiva con esputo purulento y infecciones en los niños.
mialgias. Aunque se diagnostica con más frecuencia como una
neumonía extrahospitalaria, su papel como infección nosocomial PSEUDOMONAS AERUGINOSA
es creciente, sobre todo en los pacientes más jóvenes.
INTRODUCCIÓN
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo ampliamen
C aracterísticas radiológicas te distribuido en el entorno, en especial en reservorios de agua
templada. La colonización humana es relativamente baja fuera
La neumonía por H. influenzae suele ser localizada, dando lugar del hospital, normalmente con tasas documentadas menores del
a una consolidación lobular o segmentaria. Los pacientes con 10%. Con la hospitalización, la tasa se eleva sustancialmente
diseminación hematógena pueden tener un patrón miliar difuso. hasta aproximadamente el 50% de los pacientes hospitalizados.
Puede apreciarse cavitación o empiema, pero no es frecuente. Puede acceder al cuerpo a través de numerosas rutas, como la
faringe, el abdomen y el aparato urinario, normalmente por una
solución de continuidad de las superficies epiteliales en estas
C aracterísticas anatomopatológicas áreas por cortes, quemaduras o dispositivos terapéuticos, como
respiradores mecánicos o catéteres intravasculares. La infección
de las vías respiratorias bajas se produce por la microaspiración de
secreciones colonizadas desde la orofaringe, la inoculación por
La neumonía suele ser una neumonía necrotizante con un un tubo endotraqueal, o mediante diseminación hematógena
patrón lobular. Puede haber cavitación o neumatoceles, y, cuando desde un foco extrapulmonar infectado.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA: DATOS CLAVE

Definición La neumonía por P. aeruginosa se observa sobre todo como una

j Neumonía causada por P. aeruginosa, normalmente como resultado infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos, en
de microaspiración del material orofaríngeo colonizado unidades de quemados, en pacientes con EPOC o con fibrosis
quística, y en pacientes con una hospitalización prolongada. La
Incidencia presentación suele ser fulminante, con disnea e insuficiencia
j Responsable del 10% de las neumonías que se desarrollan fuera
respiratoria notables, y puede progresar a sepsis por gramne
del hospital; 50% de las neumonías que se desarrollan
gativos. El diagnóstico se suele establecer mediante cultivos de
en pacientes hospitalizados
j Riesgo elevado en pacientes con quemaduras, EPOC o fibrosis aspirados traqueobronquiales o mediante muestras recogidas por
quística, o en aquellos que han sufrido una hospitalización vía broncoscópica. Los hemocultivos y los líquidos pleurales
prolongada rara vez son positivos.
Mortalidad
j Mortalidad del 20 al 50%, dependiendo de los factores de riesgo
Distribución por sexo y edad
j Pacientes de edad avanzada y debilitados con una enfermedad Los patrones radiográficos de la neumonía por Pseudomonas
pulmonar crónica de base consisten en opacidades monofocales o multifocales, habitual
mente en los lóbulos inferiores. Puede haber cavidades en menos
Características clínicas del 10% de los casos y los derrames pleurales son inusuales.
j Los síntomas clínicos suelen ser fulminantes, con disnea
e insuficiencia respiratoria notables

j La progresión a sepsis es frecuente
j Opacidades monofocales o multifocales, normalmente
en los lóbulos inferiores Hallazgos macroscópicos

j Cavidades presentes en menos del 10% de los casos
La neumonía por Pseudomonas secundaria a la aspiración
Tratamiento desde focos respiratorios altos se caracteriza por una neumonía
j Tratamiento antimicrobiano con una combinación broncocéntrica necrotizante que evoluciona a la larga hacia
de aminoglucósidos, betalactámicos y quinolonas zonas confluentes con formación de abscesos. La neumonía por
j La resistencia antibiótica está presente en el 10-20% de los casos
Pseudomonas secundaria a diseminación hematógena se carac
teriza por áreas de necrosis que suelen rodearse normalmente
por un halo rojizo de congestión y hemorragia (fig. 10.10) y
evolucionan para formar cavidades (fig. 10.11).
PSEUDOMONAS AERUGINOSA: La neumonía por Pseudomonas comienza como una alveolitis

CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS neutrofílica broncocéntrica que progresa rápidamente hacia la
formación de microabscesos y, a la larga, abscesos grandes.
Hallazgos macroscópicos Puede observarse una vasculitis necrotizante, con abundan
j Consolidación confluente que progresa hacia la formación
tes microorganismos en el interior de las paredes del vaso
de abscesos (fig. 10.12). Pueden verse infartos hemorrágicos y trombos.
j Necrosis rodeada de un halo rojizo de congestión y hemorragia
j Alveolitis neutrofílica broncocéntrica
j Microabscesos y abscesos de mayor tamaño

j Vasculitis necrotizante con abundantes microorganismos
j Se observan a menudo infartos hemorrágicos y trombos
Microbiología
Microbiología P. aeruginosa son bacilos gramnegativos aerobios estrictos,

j Bacilos gramnegativos aerobios estrictos, que se identifican móviles, no fermentadores, cuyos requerimientos de crecimiento
fácilmente en el tejido mediante tinción de Gram son mínimos en el cultivo. La identificación suele basarse en la
morfología de la colonia, que es redonda con un color verdoso
fluorescente. En los pacientes con fibrosis quística prevalecen las
j Neumonía necrotizante fulminante, como la neumonía
cepas mucoides. La mayoría de los microorganismos se identifi
estafilocócica, la neumonía por Klebsiella o la neumonía por E. coli
can fácilmente en el tejido mediante tinción de Gram o Brown,
y con tinción de Hopps en el interior de las áreas de necrosis.
FIG. 10.11
Neumonía cavitaria por Pseudomonas. Cavidad cicatrizada con una pared
fina y fibrosa como resultado de la neumonía por Pseudomonas. (Cortesía
del Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
FIG. 10.10
Neumonía necrotizante por Pseudomonas. Áreas amarillentas de necrosis
rodeadas de halos rojizos de hemorragia.
A B
FIG. 10.12
Vasculitis necrotizante de una neumonía por Pseudomonas. Un infiltrado inflamatorio agudo afecta a una arteria de mediano tamaño, ocasionando una necrosis
transmural (A); dentro de las áreas de necrosis que rodean al vaso hay abundantes microorganismos (B; tinción de Gram).
GÉNERO LEGIONELLA: DATOS CLAVE
El diagnóstico diferencial abarca otros tipos de neumonía Definición

j Neumonía causada por L. pneumophila
necrotizante fulminante y, sobre todo, la neumonía por Staphy-
lococcus o la neumonía por Klebsiella. Entre los microorganis
Incidencia
mos oportunistas a tener en cuenta está E. coli. j Responsable de menos del 10% de las neumonías
extrahospitalarias
P ronóstico y tratam i ento Mortalidad

j Tasa de mortalidad del 5 al 25%
La mortalidad depende de los factores de riesgo coexistentes,

pero normalmente oscila entre el 20 y el 50% para los pacien
j Más frecuente en los adultos, aunque pueden afectarse los niños y
tes hospitalizados. Se necesita un tratamiento rápido que consta los neonatos
normalmente de una combinación de aminoglucósidos (amikaci j Relación entre varones y mujeres de 2-3:1
na), betalactámicos y quinolonas (ciprofloxacino). La resistencia

antibiótica suele estar presente en el 10-20% de los pacientes. Características clínicas
j Son frecuentes los escalofríos y los calambres musculares
j Disnea, dolor torácico pleurítico y tos no productiva o mucoide
GÉNERO LEGIONELLA j Suele acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea e insuficiencia renal
INTRODUCCIÓN Características radiológicas

Legionella son bacilos gramnegativos que se observan predomi j Los estadios iniciales suelen tener afectación unilateral,
nantemente en hábitats acuáticos, como lagos, ríos y estanques, con infiltrados en el lóbulo inferior
j Progresión rápida a múltiples lóbulos
y también en reservorios artificiales, como bandejas de evapora j Los derrames pleurales son frecuentes
ción, torres de refrigeración, humidificadores y otros terminales
de agua. Estos reservorios de agua fabricados por el hombre son Tratamiento
la fuente principal de las bacterias que producen infecciones en el j Los macrólidos (azitromicina) y las quinolonas (ciprofloxacino
ser humano. Se ha calculado que aproximadamente el 50% de los y levofloxacino) son los más eficaces
aparatos de aire acondicionado contienen bacilos de Legionella.
Legionella pneumophila tiene 16 serogrupos, 3 de los cuales
provocan la inmensa mayoría de las infecciones humanas. Es
responsable del 10% de las neumonías extrahospitalarias.
GÉNERO LEGIONELLA:
C aracterísticas clín icas CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
L. pneumophila provoca dos tipos de enfermedad clínica: la Hallazgos macroscópicos

enfermedad del legionario, llamada así después de un brote de j Pulmones congestionados, rojizos y firmes con una textura elástica,
neumonía causada por el bacilo en una convención de la Legión que parecen distendidos por líquido
Americana en 1976 en Filadelfia, cuando se aisló al microor
ganismo por primera vez, y la fiebre de Pontiac (legionelosis Hallazgos microscópicos
j Exudados fibrinopurulentos notables con un infiltrado celular
no neumónica), una enfermedad pseudogripal con síntomas
necrótico de monocitos, macrófagos y neutrófilos
inespecíficos que se resuelve espontáneamente. La neumonía j Parece que el exudado «alfombra» el espacio alveolar
por Legionella es una infección pulmonar progresiva y grave j La periferia de la neumonía puede tener membranas hialinas
con complicaciones extrapulmonares eventuales, como náuseas, y un exudado serofibrinoso

vómitos, diarrea e insuficiencia renal. Son frecuentes los escalo
fríos y los calambres musculares, y suele acompañarse de tos no Microbiología
j Los bacilos gramnegativos se aprecian mejor con técnicas
productiva o mucoide. La disnea y el dolor torácico pleurítico
de impregnación argéntica (Steiner, Warthin-Starry, Dieterle)
son síntomas de presentación frecuentes. La neumonía es más j Se cultivan fácilmente a partir del esputo, de aspirados
frecuente en los varones que en las mujeres. transtraqueales, de derrames pleurales y de muestras
broncoscópicas
C aracterísticas radiológicas Diagnóstico diferencial anatomopatológico

j Neumonía hemorrágica no necrotizante causada
por S. pneumoniae, H. influenzae o K. pneumoniae

En los primeros estadios de la enfermedad, los estudios de j Algunas neumonías víricas, como la gripe
imagen del tórax muestran infiltrados unilaterales del lóbulo
inferior que progresan muy rápidamente para afectar a múltiples
lóbulos, incluso después de haberse instaurado el tratamiento

antibiótico. Los derrames pleurales son bastante frecuentes y
pueden aparecer derrames loculados, empiemas y otras com
plicaciones pleurales, particularmente en los pacientes inmu
nodeprimidos. La cavitación es rara.
Los pulmones afectados por una neumonía por Legionella

tienen un aspecto firme, rojizo y congestionado, con una textura
elástica y parecen distendidos por líquido al abrir la cavidad
torácica.
La neumonía por Legionella exhibe un aspecto microscópico

muy espectacular, con un exudado fibrinopurulento notorio
y un infiltrado celular de monocitos, macrófagos y neu
trófilos (fig. 10.13). Este exudado celular parece que rellena
por completo los espacios alveolares y en estas zonas se
observan fácilmente a las bacterias. En la periferia de la
neumonía aguda puede haber membranas hialinas y un exu
dado serofibrinoso. Los abscesos, en caso de estar presentes,
son pequeños.
Microbiología
FIG. 10.13
Legionella se cultiva fácilmente a partir del esputo, los Neumonía por Legionella. Un exudado fibrinopurulento con monocitos,
aspirados transtraqueales, los derrames pleurales y las muestras macrófagos y neutrófilos rellena los espacios alveolares.
broncoscópicas. Estos bacilos gramnegativos crecen fácilmente

en agar tamponado con carbón y extractos de levaduras, o en
agar de Mueller-Hinton modificado. Las tinciones tisulares P ronóstico y tratam i ento
más sensibles para los microorganismos son las técnicas de
impregnación argéntica, como la tinción de Steiner, de Warthin- Los macrólidos nuevos (azitromicina) y las quinolonas (cipro
Starry o de Dieterle (fig. 10.14); los bacilos son difíciles de floxacino y levofloxacino) son los antibióticos más eficaces
ver en las tinciones bacterianas de Gram y Brown, y de Hopps. para el tratamiento de la enfermedad del legionario. La eri
A menudo se utilizan pruebas de anticuerpos fluorescentes tromicina también es eficaz, pero puede tener más efectos
directas ya que pueden aplicarse sobre portas tisulares fijados adversos, como síntomas digestivos. La mejoría clínica suele
con formol y desparafinados, y pueden alcanzar una sensibi apreciarse en las 24-48 horas siguientes y la mayoría de los
lidad de hasta el 80%. Los antígenos urinarios siguen siendo síntomas constitucionales desaparecen en 3-5 días. La morta
la prueba de mayor utilidad para detectar L. pneumophila, con lidad oscila entre el 5 y el 25% de los casos, y la mayoría de
una sensibilidad del 90%. las muertes se asocian a un retraso en la administración de los
antibióticos apropiados.
D iagnóstico di ferencial nn NOCARDIOSIS (GÉNERO NOCARDIA)
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico diferencial incluye otras neumonías bacterianas,
predominantemente no necrotizantes, causadas por S. pneu- La nocardiosis pulmonar se debe al género Nocardia y, sobre
moniae, H. influenzae y Klebsiella pneumoniae, y algunas todo, a Nocardia asteroides. La enfermedad pulmonar sue
neumonías víricas, y en especial la gripe. le ser secundaria a la inhalación de micelios de este bacilo
FIG. 10.14
Neumonía por Legionella: identificación
de las bacterias en el tejido. Legionella
son bacilos gramnegativos que se ven más
fácilmente en el tejido utilizando técnicas
de impregnación argéntica, como la tin-
ción de Dieterle.
NOCARDIOSIS: DATOS CLAVE
Definición
j Neumonía causada por el género Nocardia y, sobre todo,
por Nocardia asteroides

j Suele deberse a la inhalación de tierra o de materia orgánica NOCARDIOSIS: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Incidencia Hallazgos macroscópicos

j Causa rara de neumonía; suele verse en individuos inmunodeprimidos j Necrosis supurativa con formación de abscesos
j Entre los factores de riesgo están la proteinosis alveolar pulmonar, j Múltiples abscesos y trayectos sinusales con pus espeso y verdoso
las enfermedades pulmonares crónicas y las enfermedades

por micobacterias u otras enfermedades granulomatosas Hallazgos microscópicos
j Necrosis con neutrófilos, macrófagos y restos necróticos
Mortalidad j Los abscesos pueden estar rodeados de histiocitos y pueden verse
j Mortalidad del 5% con tratamiento células gigantes multinucleadas
j Neumonía aguda fibrinopurulenta adyacente a los abscesos
Distribución por sexo y edad j Los microorganismos pueden ser numerosos en las zonas
j Más frecuente en adultos que en niños de necrosis y recordar a caracteres chinos

j Relación entre varones y mujeres de 2:1 j Los microorganismos se visualizan mejor con las tinciones de Gram,
metenamina de Gomori y ácido-alcohólica parcialmente decolorada

Características clínicas (Fite)
j Infección indolente que se desarrolla a lo largo de una o varias semanas
j La tos es productiva, con un esputo purulento y espeso Microbiología

j La progresión de la enfermedad puede acompañarse de fiebre j Bacilos gramnegativos largos, filamentosos, ramificados en ángulos
y pérdida de peso rectos

j Puede acompañarse de otra afectación sistémica j Los microorganismos pueden fragmentarse en formas cocobacilares
pleomórficas en el interior de los fagocitos

Características radiológicas j Pueden ser difíciles de cultivar; los hemocultivos tienen mejor
j Infiltrados bilaterales que progresan hacia la consolidación rendimiento

j Son frecuentes los abscesos (cavidades de paredes finas)
y la afectación pleural Diagnóstico diferencial anatomopatológico

j Otras neumonías fulminantes necrotizantes, como la neumonía
Tratamiento estafilocócica o la neumonía por Klebsiella
j Sulfamidas j Microscópicamente pueden parecerse a Actinomyces, pero no
j En ocasiones se necesita un tratamiento quirúrgico para drenar forman «gránulos de azufre» y es ácido-alcohol positivo (Fite),
los empiemas o los abscesos a diferencia de Actinomyces
g rampositivo desde su foco en la tierra o la materia orgánica.

Se encuentra con más frecuencia en climas más cálidos, como
la zona meridional de Estados Unidos.
Microbiología
C aracterísticas clín icas El cultivo de estos microorganismos puede ser difícil. Los
hemocultivos suelen ser los de mayor rendimiento, pero puede
La nocardiosis suele ocurrir en adultos y afecta a los varones con tardarse de 1 a 2 semanas en obtener resultados definitivos. El
el doble de frecuencia que a las mujeres. Los huéspedes normales examen microscópico directo de muestras de tejido es una forma
pueden estar infectados, pero la nocardiosis es mucho más fre más rápida y sencilla de establecer el diagnóstico. El género
cuente en los pacientes inmunodeprimidos. Es una infección Nocardia corresponde a bacilos gramnegativos de aproxima
frecuente en pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, enfer damente 1 micra de ancho que se ramifican en ángulos rectos
medades pulmonares crónicas, enfermedades micobacterianas y (fig. 10.15). Los microorganismos pueden ser numerosos en
otras enfermedades granulomatosas. Puede adoptar la forma de las zonas de necrosis y, debido a su ramificación, se dice que
un micetoma localizado o la de una enfermedad colonizadora de recuerdan a caracteres chinos. No suelen verse en las tinciones
las vías respiratorias (huésped sano) o una enfermedad invasiva de H y E, pero se visualizan bien con las tinciones de Gram,
(huésped inmunodeprimido). metenamina de Gomori y ácido-alcohólica, como la de Fite. Con
La nocardiosis suele manifestarse como una infección indo estas tinciones adoptan formas de cuentas de rosario.
lente, con síntomas presentes desde una hasta varias semanas
antes de la presentación. La tos es frecuente y suele ser producti D iagnóstico di ferencial
va, con un esputo purulento denso. La fiebre y la pérdida de peso
aparecen a medida que progresa la enfermedad. Los pacientes
inmunodeprimidos suelen tener una evolución más aguda con El diagnóstico diferencial incluye otras formas de neumonía
fiebre, escalofríos, disnea y hemoptisis. La afectación sistémica necrotizante fulminante y, sobre todo, la neumonía estafilocó
no es infrecuente, particularmente en el sistema nervioso central cica y las neumonías secundarias a E. coli o micóticas. Desde el
y en partes blandas. punto de vista microscópico, el diagnóstico diferencial incluye
Actinomyces, un microorganismo que también tiene un aspec
to filamentoso, pero que forma «gránulos de azufre» que no
C aracterísticas radiológicas se ven en el género Nocardia. Sin embargo, Actinomyces no se
tiñe con la tinción ácido-alcohólica. Cuando son numerosas,
Los estudios de imagen del tórax suelen mostrar infiltrados las micobacterias pueden parecerse a Nocardia; sin embargo,
bilaterales que progresan a consolidación, abscesos y afectación suelen ser más cortas y no se ramifican.
pleural. Pueden verse cavidades de paredes finas con formación de
abscesos.
C aracterísticas anatomopatológicas Las sulfamidas son el fármaco de elección para el tratamiento

eficaz de la nocardiosis. La mortalidad parece ser inferior al 5%
cuando no se retrasa el tratamiento. En ocasiones se necesita un
tratamiento quirúrgico para drenar los empiemas y los abscesos
La necrosis supurativa y la formación de abscesos constituyen en caso de que se formen.
el cuadro macroscópico habitual de la nocardiosis en el pulmón.
Los abscesos pueden ser múltiples y están conectados por tra
yectos sinusales llenos de pus verdoso y denso. ACTINOMICOSIS (GÉNERO ACTINOMYCES)
INTRODUCCIÓN
Actinomyces son comensales endógenos de la boca, la garganta,
Existen neutrófilos, macrófagos y restos necróticos en medio de el aparato digestivo y la vagina. Son bacilos grampositivos
los abscesos, y en ocasiones se observan histiocitos epitelioides filamentosos y ramificados, débilmente patogénicos, y suelen
y células gigantes alrededor de la periferia. Los microorga infectar tejidos previamente traumatizados o lesionados. Las
nismos, que corresponden a bacilos gramnegativos largos y especies patógenas más importantes son A. israelii, A. naes-
filamentosos, pueden observarse orientados aleatoriamente en lundii, A. viscosus y Arachnia propionica. Existen tres tipos
estas zonas de necrosis. A medida que los abscesos van enveje principales de actinomicosis: cervicofacial («mandíbula abul
ciendo, estos microorganismos pueden fragmentarse en formas tada»), torácica y abdominopélvica.
cocobacilares pleomórficas que pueden observarse en el interior
de los fagocitos en las lesiones. En las zonas que rodean a los
abscesos puede haber una neumonía aguda fibrinopurulenta. Es C aracterísticas clín icas
frecuente la extensión de la neumonía aguda y de la necrosis
hasta la superficie pleural, ocasionando la presencia de empiema La actinomicosis pulmonar representa aproximadamente el 20%
en la mayoría de los casos. de todas las infecciones por Actinomyces. El modo de introduc
FIG. 10.15
Nocardia: identificación de las bacterias en
el tejido. Nocardia es un bacilo gramnegativo
que se ramifica en ángulos rectos (flecha).
Puede verse en el tejido usando tinción
de Gram, plata metenamina de Gomori o
una tinción ácido-alcohólica parcial, como la
tinción de Fite (mostrada aquí).
ACTINOMICOSIS: DATOS CLAVE ACTINOMICOSIS: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Definición Hallazgos macroscópicos

j Neumonía y abscesos causados por Actinomyces j Nódulos firmes de color amarillo-grisáceo
j Suele introducirse en los pulmones mediante aspiración j Abscesos pequeños amarillentos
desde la orofaringe j Pleuritis fibrinosa y adherencias
Incidencia y localización Hallazgos microscópicos

j La infección pulmonar supone el 20% de todas las infecciones j Necrosis supurativa con «gránulos de azufre» que contienen
por Actinomyces bacterias filamentosas dispuestas en cuentas de rosario
j Es una infección rara en Estados Unidos
con una orientación radial (efecto de Splendore-Hoeppli)
j El aumento del riesgo se asocia a una higiene dental deficiente, j La periferia puede incluir células gigantes
a procedimientos odontológicos recientes y a trastornos
de la deglución o de la consciencia Microbiología
j Puede verse en huéspedes inmunodeprimidos, en los cuales
j Bacterias filamentosas grampositivas que se ven mejor
puede diseminarse la infección
con las tinciones de Brown-Hopps o de Brown-Brenn
j Adultos
j Otras infecciones que causan el efecto Splendore-Hoeppli
Características clínicas – Botriomicosis

j Inicio gradual de los síntomas
– Nocardiosis
j Tos productiva
– Hongos
j Infiltrados densos, normalmente en los lóbulos superiores
j Puede imitar al cáncer de pulmón

ción más frecuente hasta el pulmón es a través de la aspiración
j Existen cavidades en la mitad de los casos
de bacterias que colonizan la cavidad oral, normalmente en
j La diseminación a los huesos adyacentes puede provocar periostitis
ondulada
pacientes con una higiene dental deficiente, en pacientes que
se han sometido a procedimientos odontológicos recientes o en
Pronóstico y tratamiento aquellos con trastornos que deterioran la deglución o la conscien
j Ciclo de penicilina de seis semanas a dosis altas cia, como el alcoholismo o las patologías neurológicas. Desde
j Tetraciclina a largo plazo para evitar la recidiva
el punto de vista clínico se caracteriza por un inicio gradual de
j Resección quirúrgica de los abscesos o de los trayectos fistulosos
j Pronóstico excelente con tratamiento antimicrobiano de larga duración

los síntomas, que consisten en tos con esputo, fiebre y pérdida
de peso. Estos síntomas pueden ser mínimos, incluso en la
enfermedad extensa. Puede acompañarse de empiema y afec
FIG. 10.16
Actinomicosis. Esta neumonía muestra la formación de abscesos con un agregado de microorganismos (flecha resaltando el «gránulo de azufre») presente
en el centro del absceso.
tación mediastínica, y se han mencionado casos con trayectos abscesos amarillentos pequeños son los más frecuentes, pero en
fistulosos toracocutáneos. ocasiones se observa un único absceso de gran tamaño.
El cuadro histológico es el de un absceso con «gránulos de
Las radiografías de tórax se caracterizan por infiltrados densos, azufre» actinomicóticos en el centro que adoptan la forma
normalmente en los lóbulos superiores, que imitan al cáncer de de agregados de bacterias filamentosas en cuentas de rosario con
pulmón. Hay cavidades en la mitad de los casos, pero suelen ser una orientación radial y material eosinófilo en los filamentos
pequeñas. Es posible la diseminación a los huesos adyacentes, (fig. 10.16). El material eosinófilo depositado en las bacterias se
como costillas y vértebras, dando lugar a una reacción perióstica conoce como efecto Splendore-Hoeppli y puede verse en la acti
notoria conocida como periostitis ondulada. nomicosis y en otras infecciones, como las causadas por hongos.
Los gránulos pueden tener un tamaño de hasta 3.000 micras y
macroscópicamente pueden aparecer como manchas amarillentas.
En la periferia del absceso hay tejido de granulación inflamado.
En esta zona pueden observarse células gigantes, pero los gra
Hallazgos macroscópicos nulomas bien formados no forman parte del cuadro histológico.
Macroscópicamente, las lesiones de la actinomicosis tienen
un aspecto firme de color amarillo-grisáceo y por lo general
provocan fibrosis y adherencias de la pleura de revestimiento. P ru ebas com plem entarias
La invasión de la infección hacia la pared torácica adyacente
puede deberse a la formación de trayectos sinusales hasta la
Microbiología
superficie de la piel, la cual puede exhibir «gránulos de azufre»,
que reciben su nombre por el color amarillento, pero que en Los agregados de bacterias filamentosas se aprecian fácilmente
realidad contienen colonias bacterianas (v. más adelante). Los con la tinción de H y E, y también se destacan con plata metena
FIG. 10.17
Actinomyces. La bacteria filamentosa se extiende hacia los radios periféricos (tinción de Gram).
mina de Gomori y con tinción de Gram (Brown-Hopps o Brown- indolentes, el diagnóstico puede demorarse. Sin embargo, una
Brenn) (fig. 10.17). Los filamentos bacterianos son grampositi vez establecido, las probabilidades de curación son excelentes
vos, con un grosor de 0,2 a 0,5 µm, ramificados, estilizados y que con la administración de antibióticos.
se extienden radialmente hacia la periferia. Se tiñen débilmente
y de forma irregular con la tinción de Gram, produciendo un SECUELAS DE LA ASPIRACIÓN
aspecto arrosariado o incluso pueden ser gramnegativos.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones pulmonares causadas por aspiración suelen
D iagnóstico di ferencial deberse a bacterias que viven normalmente en la región orofa
ríngea o en el estómago. Entre ellas están bacterias anaerobias,
como los géneros Bacteroides, Actinomyces, estreptococos y
El diagnóstico diferencial anatomopatológico incluye otras fusobacterias, así como algunos aerobios como Enterobacter
infecciones que ocasionan el efecto Splendore-Hoeppli. Entre y Proteus. Normalmente, la infección consta de una población
ellas están la botriomicosis, la nocardiosis y algunas infecciones mixta de estos microorganismos.
micóticas. La botriomicosis suele ser una mezcla de microor
ganismos grampositivos y gramnegativos no filamentosos.
La nocardiosis puede distinguirse con la tinción de Fite. Los C aracterísticas clín icas
hongos, a diferencia de Actinomyces, presentan hifas densas
fácilmente distinguibles de los filamentos ramificados que se Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía por aspi
observan en las lesiones de la actinomicosis. ración son los siguientes: 1) pérdida de consciencia (durante el
sueño normal o asociada a una lesión del sistema nervioso central),
2) deterioro de la mecánica de la deglución (miopatías o cirugía
P ronóstico y tratam i ento de cabeza y cuello), 3) motilidad esofágica anormal (acalasia,
estenosis esofágica y esclerodermia), y 4) reflujo gastroesofágico.
La penicilina a dosis altas es el tratamiento de elección para
la actinomicosis pulmonar. Un tratamiento satisfactorio suele
consistir en un ciclo de antibióticos de 6 semanas, seguido de C aracterísticas radiológicas
un ciclo de 6 meses de tetraciclinas para evitar la recidiva. En
ocasiones es preciso resecar quirúrgicamente los abscesos o los La radiografía de tórax suele demostrar la presencia de infil
trayectos fistulosos. Puesto que las características clínicas son trados, con o sin cavidades, en zonas pulmonares declives en
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: DATOS CLAVE
Definición
j Neumonía provocada por la aspiración de bacterias que viven
normalmente en la orofaringe o el estómago

j Entre las bacterias frecuentes están los géneros Bacteroides
y Fusobacterium
Incidencia
j Frecuente en pacientes con los siguientes factores de riesgo:
– Pérdida de consciencia
– Deterioro de la mecánica de la deglución
– Motilidad esofágica anormal
– Reflujo gastroesofágico
Mortalidad
j Mortalidad del 30 al 50% con la aspiración gástrica

j Más frecuente en adultos
j Tos productiva con esputo maloliente
j Fiebre
j Infiltrados, con o sin cavidades, en zonas declives del pulmón
j Más frecuente en los segmentos basales de los lóbulos inferiores
y en el segmento posterior del lóbulo superior
Tratamiento
j Antimicrobianos dirigidos contra los microorganismos cultivados
FIG. 10.18
Neumonía por aspiración crónica. En la muestra de lobectomía se aprecian
bronquiectasias y fibrosis peribronquial. (Cortesía del Dr. Joseph Tomashefski,
MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN:
el momento de la aspiración. Las regiones que se afectan con
más frecuencia son los segmentos basales de los lóbulos infe
j Abscesos con material maloliente y consolidación en zonas declives
riores, el segmento posterior del lóbulo superior y el segmento
del pulmón
apical del lóbulo inferior. Además, como el pulmón derecho
Hallazgos microscópicos tiene anatómicamente un ángulo menos agudo, la aspiración es
j Bronconeumonía con neutrófilos abundantes y exudados más frecuente en el pulmón derecho que en el izquierdo. Los
fibrinopurulentos signos clínicos más frecuentes son la presencia de fiebre, esputo
j Abscesos
purulento y una leucocitosis notoria.
j Partículas alimenticias (materia vegetal, músculo esquelético)
con reacción de células gigantes
Microbiología C aracterísticas anatomopatológicas

j La infección se debe a microorganismos de las vías respiratorias altas
– Anaerobios y aerobios Hallazgos macroscópicos

– Son frecuentes las infecciones mixtas
j La interpretación de los cultivos microbiológicos puede ser difícil; La neumonía por aspiración suele dar lugar a zonas de neumo
las mejores muestras son: nía necrotizante, con formación de abscesos con un olor malolien
– Aspiración transtraqueal
– Sangre
te característico. La consolidación suele ser bastante marcada compa
– Líquido pleural o empiema rada con otras neumonías bacterianas. La aspiración crónica puede
dar lugar a fibrosis peribronquial y bronquiectasias (fig. 10.18).
j Neumonías necrotizantes causadas por Pseudomonas, Hallazgos microscópicos
Staphylococcus u otras bacterias formadoras de abscesos
La neumonía por aspiración provoca un patrón de bronco
neumonía con alvéolos llenos de abundantes neutrófilos y de
exudados fibrinopurulentos, así como una necrosis supurati percutánea o la inhalación de la bacteria presente en la tie
va (abscesos). Las partículas alimenticias (materia vegetal, rra y el agua. Su aparición se asocia a las lluvias torrencia
músculo esquelético) provocan una reacción de células gigan les y puede propagarse de forma epidémica en regiones no
tes. La aspiración del contenido oral puede visualizarse mediante endémicas.
tinción inmunohistoquímica para citoqueratina, la cual destaca
el epitelio escamoso aspirado (fig. 10.19). El material lipídico
aspirado, como el aceite mineral, puede generar espacios en C aracterísticas clín icas
el tejido donde las gotículas se filtran ante el procesamiento,
con macrófagos espumosos acompañantes (neumonía lipídica La melioidosis pulmonar se manifiesta como una neumonía
exógena). fulminante aguda o como una enfermedad cavitaria indo
lente. El cuadro clínico en la forma aguda de la enfermedad
incluye fiebre alta, disnea, esputo purulento y hemoptisis.
Muchos pacientes desarrollan sepsis a la larga, con disemi
nación hematógena secundaria hasta el pulmón. La forma
más crónica de la enfermedad tiene síntomas mínimos, que
Microbiología normalmente consisten en fiebre, tos y pérdida de peso. Aun
La interpretación de los cultivos microbiológicos es difícil que algunos pacientes no tienen factores de riesgo para esta
ya que los microorganismos responsables de esta neumonía neumonía, la mayoría de los casos mortales padecen diabetes,
forman parte de la flora normal de las vías respiratorias altas. alcoholismo o nefropatía crónica. Al menos el 10% de los
Por dicho motivo, los hemocultivos y los cultivos pleurales casos se manifiesta con una enfermedad respiratoria crónica
pueden ser más fiables. Las muestras de aspiración trans (>2 meses) simulando una tuberculosis. La melioidosis y la
traqueal son especialmente útiles cuando no se dispone de colonización con B. pseudomallei se han documentado en pa
líquido pleural. Las infecciones bacterianas mixtas, con anae cientes con fibrosis quística que visitan o que residen en áreas
robios y aerobios, son frecuentes. Las cepas que se aíslan endémicas.
con más frecuencia pertenecen a los géneros Bacteroides y
Fusobacterium.
MELIOIDOSIS PULMONAR: DATOS CLAVE

Definición
j La melioidosis pulmonar es la neumonía causada por Burkholderia
El diagnóstico diferencial anatomopatológico incluye otras pseudomallei

neumonías necrotizantes secundarias por Pseudomonas, Staphy-
lococcus y otras bacterias formadoras de abscesos. La presencia
j Ocurre principalmente en el sudeste asiático, en Asia y en el norte
de partículas alimenticias tiene utilidad diagnóstica. La localiza
de Australia
ción anatómica de la neumonía constituye una pista radiológica j Se asocia a las lluvias torrenciales
importante. j Capacidad de propagación epidémica
Morbilidad y mortalidad
j Mortalidad significativa secundaria a sepsis
j La reactivación es frecuente, meses o años después
de la exposición inicial
El tratamiento antimicrobiano combinado dirigido contra las
bacterias cultivadas es eficaz. Sin embargo, la mortalidad puede Distribución por edad
alcanzar el 30-50% en los casos de aspiración de contenido gás j Se diagnostica predominantemente en adultos
trico, el cual puede ocasionar un daño alveolar difuso.

j Dos tipos:
– Aguda: fiebre alta, disnea, esputo purulento y hemoptisis

nn NEUMONÍAS BACTERIANAS INFRECUENTES – Cavitaria indolente: fiebre, tos, pérdida de peso
MELIOIDOSIS PULMONAR Características radiológicas

(BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI) j Infiltrados del lóbulo superior con cavidades
j Recuerda a la tuberculosis
INTRODUCCIÓN
Tratamiento
La melioidosis pulmonar está causada por la bacteria gram
j Tratamiento antibiótico prolongado con ceftazidima
negativa Burkholderia pseudomallei. Ocurre predominante
y carbapenémicos
mente en el sudeste asiático, en Asia y en el norte de Aus
tralia, y aparece normalmente después de la inoculación
FIG. 10.19
Neumonía por aspiración. Neumonía por aspiración con múltiples
células gigantes rodeando a una vía respiratoria (A); material extraño
aspirado (flecha) presente en el interior de un microabsceso con
células gigantes (B); parte del material extraño aspirado revela
restos citoqueratináceos con una reacción de células gigantes
(estudio inmunohistoquímico: pancitoqueratina) (C).
MELIOIDOSIS PULMONAR:
El diagnóstico diferencial anatomopatológico principal es con
otras neumonías necrotizantes causadas por S. aureus, K. pneu-
j Los estadios iniciales de la enfermedad muestran áreas
de consolidación, monolobular o bilobular, fundamentalmente

moniae y P. aeruginosa. Un antecedente de un viaje a una zona
en los lóbulos superiores endémica y el aislamiento del microorganismo en el cultivo
j Abscesos múltiples de larga duración permiten un diagnóstico rápido.
j Neumonía necrotizante aguda con un cuadro neutrofílico
y exudativo notorio P ronóstico y tratam i ento

j Granulomas mal formados con histiocitos en empalizada
A pesar de la introducción de tratamientos intravenosos

Microbiología
basados en ceftazidima y carbapenémicos, la melioidosis
j Bacilos gramnegativos aerobios
j Crece rápidamente en el cultivo

sigue asociándose a una mortalidad significativa atribuible
a la sepsis y a sus complicaciones. Para su erradicación se
Diagnóstico diferencial anatomopatológico necesita un tratamiento antibiótico prolongado y la tasa de
j Neumonías necrotizantes, como aquellas causadas por S. aureus, recaídas es alta. La reactivación es frecuente en áreas no
K. pneumoniae y P. aeruginosa endémicas meses o años después de la exposición inicial al
microorganismo.
C aracterísticas radiológicas MALACOPLAQUIA (RHODOCOCCUS EQUI)

INTRODUCCIÓN
En la mayoría de los casos, las pruebas de imagen del tórax mues
tran infiltrados en el lóbulo superior y/o cavidades que recuerdan La malacoplaquia, un término derivado del griego «malakos»
a una tuberculosis. También pueden verse cavidades apicales y (blando) y «plax» (placa) para describir su aspecto macros
cicatrices en pacientes con la variante crónica de la enfermedad. cópico, es una proliferación infrecuente de histiocitos en res
puesta a la infección. Se observa con más frecuencia en los
aparatos urinario, genital y digestivo. Gupta et al. publicaron
el primer caso de malacoplaquia pulmonar en 1972. Hasta la
C aracterísticas anatomopatológicas fecha, los casos de malacoplaquia pulmonar publicados se
asocian a infección por Rhodococcus equi y se producen en
Hallazgos macroscópicos pacientes infectados por VIH o en individuos en situación de
inmunodepresión.
Los pulmones muestran normalmente múltiples abscesos
supurativos de larga duración. En los estadios iniciales de la
enfermedad hay infiltrados, monolobulares o bilobulares, en los
lóbulos superiores. Las lesiones nodulares coalescen más tarde C aracterísticas clín icas
para formar cavidades.
Los pacientes inmunodeprimidos (con y sin sida) con
Hallazgos microscópicos malacoplaquia suelen debutar con una neumonía mono
El patrón histológico de la melioidosis pulmonar es el de lobular del lóbulo superior que progresa lentamente a lo
una neumonía necrotizante aguda con un cuadro neutrofílico largo de varias semanas. Los síntomas iniciales consisten
y exudativo notorio, o como un cuadro granulomatoso, con en tos, disnea y febrícula. Al progresar, puede aparecer una
granulomas mal formados con histiocitos en empalizada y áreas neumonía multilobular y cavitación a la larga. El empiema
de necrosis. es frecuente y en el 7% de los casos se observa diseminación
extrapulmonar.

Microbiología
Las imágenes del tórax suelen revelar consolidaciones o infil
El diagnóstico se establece mediante el cultivo de B. pseudoma trados densos en el lóbulo superior, sobre todo unilaterales,
llei a partir de muestras de sangre, esputo, frotis de garganta pero a veces multifocales. Cuando se produce la cavitación,
u otras muestras. El microorganismo, un bacilo gramnegativo puede haber una cápsula fibrosa gruesa que puede recordar a
aerobio, crece fácilmente en el cultivo. la tuberculosis posprimaria.
Desde el punto de vista histológico, hay una proliferación de
Hallazgos macroscópicos histiocitos con un citoplasma eosinofílico granular abundante
que contiene cuerpos de Michaelis-Gutmann (fig. 10.20A). Estos
La malacoplaquia pulmonar asociada a R. equi aparece sobre cuerpos pueden visualizarse con el microscopio óptico en forma
todo como una lesión única, habitualmente en los lóbulos supe de estructuras basofílicas con láminas concéntricas en for
riores. Las lesiones microscópicas son amarillas y redondeadas, ma de diana (fig. 10.20B). Estas inclusiones pueden destacarse
y pueden tener un aspecto microscópico característico de tume mediante tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) y de von
facción, similar al de una neoplasia. Kossa, y con frecuencia son positivas para el hierro.
MALACOPLAQUIA: DATOS CLAVE MALACOPLAQUIA: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Definición Hallazgos macroscópicos

j Neumonía con una proliferación notable de histiocitos en respuesta j Lo más frecuente es una lesión única en el lóbulo superior
a una bacteria (R. equi) j Color amarillento y forma redondeada con tumefacción
Incidencia Hallazgos microscópicos

j Rara j Histiocitos con citoplasma eosinofílico granular abundante
j Se observa en pacientes inmunodeprimidos con cuerpos de Michaelis-Gutmann

j Los cuerpos de Michaelis-Gutmann se ven mejor con tinciones
Distribución por edad de PAS, de von Kossa o de hierro

j Adultos
Microbiología
Características clínicas j R. equi es un cocobacilo grampositivo pleomórfico, débilmente
j Tos, disnea y febrícula ácido-alcohol resistente

j R. equi se encuentra en la tierra y en las heces de animales,
especialmente en animales de corral

j Consolidaciones densas en el lóbulo superior
j Normalmente unilateral, pero puede ser multifocal
j Lesiones histiocíticas del pulmón
j Puede causar cavitación con una cápsula de paredes gruesas
j Complejo Mycobacterium avium (MAC)
j Tuberculosis
Pronóstico y tratamiento
j Infecciones micóticas
j Tratamiento antimicrobiano de larga duración, con eritromicina,
j Enfermedad de Whipple
vancomicina y clindamicina j Tesaurismosis: enfermedad de Niemann-Pick y de Gaucher
j Pronóstico bueno con un tratamiento precoz
j Efecto de la amiodarona
FIG. 10.20
Malacoplaquia pulmonar. Esta lesión se caracteriza por histiocitos con citoplasma eosinofílico abundante (A); numerosos cuerpos de Michaelis-Gutmann presentes
en forma de estructuras basofílicas con láminas concéntricas en forma de diana (B).
P ru ebas com plem entarias BOTRIOMICOSIS

INTRODUCCIÓN
Microbiología La botriomicosis es una enfermedad bacteriana infrecuente
R. equi es un cocobacilo grampositivo pleomórfico débilmen de bacterias piógenas caracterizada por la formación micros
te ácido-alcohol resistente en la tinción de Fite o de Kinyoun. Se cópica de gránulos eosinófilos. Su distribución es esporá
encuentra sobre todo en la tierra con deposiciones de animales, dica y a nivel mundial. Pueden verse afectados múltiples
y en especial de animales de corral, y se adquiere mediante focos anatómicos. Cuando se afecta el pulmón, suele ser
inhalación. una infección primaria. Puede producirse una diseminación
hematógena secundaria.
Características ultraestructurales
Desde un punto de vista ultraestructural, los cuerpos de Michae

lis-Gutmann tienen un centro característico electrodenso con un
halo periférico menos denso. Los fragmentos de los microor
ganismos bacterianos pueden observarse en estos cuerpos y
Los síntomas pulmonares de la botriomicosis son inespecíficos
pueden formar el nido para la calcificación.
y consisten en disnea, dificultad respiratoria y dolor torácico
pleurítico.
El diagnóstico diferencial para el anatomopatólogo consiste en
distinguir la malacoplaquia pulmonar de la infección por R. equi La reacción típica es un infiltrado en el lóbulo superior. Puede
de otras lesiones predominantemente histiocíticas, tanto tuber verse una masa o una lesión cavitaria, y es frecuente la disemi
culosas como no tuberculosas, así como de otras infecciones nación a los ganglios linfáticos hiliares, ocasionando la apari
granulomatosas causadas por Histoplasma, Cryptococcus y, en ción de adenopatías.
ocasiones, por Pneumocystis jirovecii. Las cepas son particu
larmente útiles para la demostración de los microorganismos y
deberían incluir tinciones de plata (Histoplasma, Cryptococcus,
Pneumocystis) y tinciones ácido-alcohólicas (micobacterias),
aunque R. equi puede ser parcialmente ácido-alcohol resistente. BOTRIOMICOSIS: DATOS CLAVE
Otra lesión histiocítica a tener en cuenta, tanto en pacientes
infectados por VIH como en aquellos que no lo están, es la Definición
enfermedad de Whipple. j Neumonía secundaria a una bacteria piógena caracterizada
Entre las causas no infecciosas de lesiones ricas en histiocitos por la formación de gránulos eosinófilos
en el pulmón están algunas tesaurismosis, como la enfermedad
de Niemann-Pick y Gaucher, procesos ambos que cursan con Incidencia y localización
j Esporádica, de distribución mundial
histiocitos PAS negativos y rasgos ultraestructurales caracterís
ticos. El tratamiento con amiodarona también puede asociarse
a histiocitos espumosos en el interior del pulmón. Un antece j Adultos
dente clínico de exposición a la amiodarona es extremadamente
útil. Otras lesiones que deben considerarse en este diagnóstico Características clínicas
diferencial son la neumonía obstructiva y la neumonía lipídica j Disnea
exógena. Las tinciones especiales para R. equi ayudarán a des j Dificultad respiratoria
cartar estas entidades. j Dolor torácico pleurítico
j Infiltrado del lóbulo superior
P ronóstico y tratam i ento j Masa o lesión cavitada
j Es frecuente la diseminación a los ganglios linfáticos hiliares

Las infecciones pulmonares por R. equi responden a eri y la presencia de adenopatías
tromicina, vancomicina y clindamicina. La rifampicina sue
le usarse en combinación con eritromicina. El pronóstico Pronóstico y tratamiento
es bueno con una intervención farmacológica precoz; sin j Antimicrobianos a largo plazo
j Desbridamiento quirúrgico en caso de que se formen cavidades

embargo, suelen necesitarse ciclos largos de antibióticos
o abscesos
parenterales (2-6 meses) y la recaída es frecuente. En los j Pronóstico excelente
casos más graves puede necesitarse la resección quirúrgica
de los abscesos.
BOTRIOMICOSIS: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Hallazgos macroscópicos La botriomicosis pulmonar puede recordar a la actinomicosis, a

j Múltiples nódulos firmes de color amarillo verdoso con gránulos
la tuberculosis o al carcinoma invasivo, al causar una lesión en
que se visualizan como manchas amarillas
j Son frecuentes las bronquiectasias supurativas
masa con síntomas constitucionales. Los gránulos eosinofílicos
de la botriomicosis pueden confundirse con Actinomyces. La
Hallazgos microscópicos tinción de Gram y los cultivos son necesarios para la distinción
j Abscesos y cavidades con colonias bacterianas de microorganismos definitiva.
mixtos
j Las colonias muestran «agrupamientos» eosinofílicos: reacción
de Splendore-Hoeppli
j Puede verse una reacción de células gigantes de cuerpo extraño
a los gránulos
j Cocos grampositivos o bacilos gramnegativos El pronóstico es excelente cuando la infección se trata con
j Los microorganismos más frecuentes son S. aureus, E. coli, rapidez, pero un tratamiento satisfactorio requiere a menudo la
P. aeruginosa combinación de un desbridamiento quirúrgico y un tratamiento
j La tinción de Gram resalta las bacterias y el material eosinofílico
j La PAS tiñe la parte interna del material «agrupado»

antimicrobiano intravenoso de larga duración.

j Actinomicosis
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
j Tuberculosis
(TROPHERYMA WHIPPELEI)
INTRODUCCIÓN
Tropheryma whippelei es el patógeno responsable de la enfer
medad de Whipple, una infección bacteriana descrita origi
C aracterísticas anatomopatológicas nalmente en 1907 por George H. Whipple como una lipodis
trofia intestinal. El rasgo característico de la enfermedad es la
Hallazgos macroscópicos presencia de macrófagos espumosos que contienen bacterias
PAS positivas con forma de bacilos.
Los pulmones suelen estar afectados por múltiples nódulos
firmes de color amarillo verdoso, con gránulos que se visualizan
en forma de manchas amarillas. Con frecuencia se observan C aracterísticas clín icas
bronquiectasias supurativas.
La enfermedad de Whipple afecta sobre todo al aparato digestivo y
a los ganglios linfáticos, pero la afectación pulmonar está presente
El cuadro histológico es el de colonias bacterianas de microor en el 35-60% de los casos. La incidencia en los varones es ocho
ganismos mixtos en medio de los abscesos. Las bacterias son veces mayor que en las mujeres y la media de edad del inicio es a
similares a las que provocan la neumonía por aspiración y el los 50 años. Los pacientes con afectación pulmonar por enfermedad
tamaño de las colonias es variable. Las colonias acumulan de Whipple suelen exhibir una tos crónica no productiva, disnea
material eosinofílico «agrupado» que se conoce como reacción y dolor torácico pleurítico. La enfermedad se parece a otras enfer
de Splendore-Hoeppli y suele rodearse de linfocitos y células medades pulmonares intersticiales y en especial a la sarcoidosis.
plasmáticas, a veces con una reacción de células gigantes a
cuerpos extraños. En las paredes de los abscesos puede apre
ciarse tejido de granulación y fibrosis, y pueden desarrollarse C aracterísticas radiológicas
trayectos sinusales.
Los estudios de imagen del tórax de la enfermedad de Whipple
suelen mostrar derrames pleurales con infiltrados pulmonares
difusos o focales.
Microbiología
El diagnóstico de la botriomicosis se puede establecer median
te inspección microscópica y el cultivo de los gránulos revela la
presencia de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos.
Los microorganismos que se cultivan con más frecuencia son Las características macroscópicas de la enfermedad de Whipple
S. aureus, E. coli y P. aeruginosa. Una tinción de Gram suele pulmonar son inespecíficas, con áreas de consolidación firmes y
destacar a las colonias bacterianas y al material eosinofílico. El dispersas de color blanquecino o marrón, situadas normalmente
PAS tiñe la parte interna del material «agrupado». alrededor de áreas broncovasculares, parecidas a la sarcoidosis.
y tinciones de plata. Estos macrófagos suelen distribuirse

ENFERMEDAD DE WHIPPLE: DATOS CLAVE alrededor de las áreas broncovasculares, ocasionando lipogra
nulomas en los ganglios linfáticos mediastínicos y en el tejido
Definición linfoide asociado al bronquio (BALT). En arterias/arteriolas
j La enfermedad de Whipple está causada por T. whippelei
pulmonares se desarrolla una vasculopatía hipertensiva con
j La invasión del pulmón provoca una enfermedad pulmonar
intersticial
hipertrofia de la capa media y cierta fibroplasia de la capa
íntima.
Incidencia
j Rara
j Afectación pulmonar en el 35-60% de los casos

j Adultos con una media de edad de inicio de 50 años Microbiología/ biología molecular
j Relación entre varones y mujeres de 8:1
T. whippelei no puede cultivarse; sin embargo, en muchos

Características clínicas laboratorios se están utilizándo nuevas pruebas con amplifica
j Tos crónica no productiva, disnea y dolor torácico pleurítico ción del ARNr mediante PCR para identificarlo.
Características radiológicas Histoquímica

j Infiltrados difusos o focales
j Derrames pleurales La confirmación de la enfermedad de Whipple se basa en la

demostración de inclusiones PAS positivas, resistentes a dias
Pronóstico y tratamiento tasa y no ácido-alcohol resistentes en los macrófagos en el inte
j Combinación de desbridamiento quirúrgico y tratamiento rior de la lesión.
antimicrobiano intravenoso de larga duración
j Pronóstico excelente con tratamiento a largo plazo Características ultraestructurales
La microscopía electrónica se utiliza para confirmar la presen

cia de la bacteria. Estas bacterias poseen una membrana trilaminar
y una estructura de la pared celular similar a la de numerosas
ENFERMEDAD DE WHIPPLE: bacterias grampositivas. La presencia de estos microorganismos
en el interior de los fagocitos, combinada con la tinción de PAS
positiva, confirma el diagnóstico.
j Áreas firmes y dispersas de consolidación blanquecinas/marrones,
que normalmente afectan a áreas broncovasculares
j Macrófagos espumosos llenos de bacterias y de productos
de degradación bacteriana Las micobacterias no tuberculosas, y en especial el MAC,

j Las bacterias se tiñen positivamente con PAS y tinciones de plata
j Suele distribuirse alrededor de las áreas broncovasculares

suelen manifestarse en el pulmón de los huéspedes inmunode
j Lipogranulomas en el BALT (tejido linfoide asociado primidos como macrófagos espumosos, parecidos a los que se
a los bronquios) y en ganglios linfáticos mediastínicos observan en la enfermedad de Whipple. La tinción ácido
alcohólica destaca a estas micobacterias y no debería teñir a
Microbiología T. whippelei. Además, algunas infecciones micóticas sistémicas
j T. whippelei no se puede cultivar
en huéspedes inmunodeprimidos, como Histoplasma, pueden
j Las pruebas moleculares de amplificación del ARNr mediante PCR
tener infiltrados de macrófagos similares que contienen múlti
son útiles para el diagnóstico
j La microscopía electrónica confirma la presencia de bacterias
ples formas de levaduras. La morfología de estas levaduras en
j Membrana trilaminar con estructura de la pared celular de bacterias las tinciones de plata ayudará a distinguir las enfermedades
grampositivas micóticas de las bacterias con forma de bacilo de la enfermedad
de Whipple.
j Micobacterias no tuberculosas, especialmente MAC
j Algunas enfermedades micóticas, como histoplasmosis

El tratamiento de la enfermedad de Whipple consiste en un

tratamiento antimicrobiano de larga duración. Suele consistir
en trimetoprima-sulfametoxazol durante 1 año, precedido a
El cuadro característico de la enfermedad de Whipple es el de veces de 2 semanas de penicilina o estreptomicina parenteral.
macrófagos espumosos llenos de bacterias y de productos de El pronóstico es excelente con el tratamiento y las recaídas son
degradación bacteriana que se tiñen positivamente con PAS infrecuentes.
FIG. 10.21
Carbunco pulmonar. Edema notable y hemorragia con fibrina y macrófagos que afecta a los espacios alveolares (A); puede haber linfocitos dispersos, pero los
neutrófilos no forman parte del cuadro histológico (B). (Cortesía del Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
CARBUNCO (BACILLUS ANTHRACIS) masivos. No se aprecia cavitación ni formación de abscesos.

La hemorragia también está presente en el mediastino, los gan
INTRODUCCIÓN glios linfáticos traqueobronquiales y la mucosa de las vías res
El carbunco es una enfermedad causada por Bacillus anthra piratorias cartilaginosas.
cis. Es fundamentalmente una enfermedad de herbívoros, pero
puede causar infecciones en los seres humanos mediante el Hallazgos microscópicos
contacto directo con endosporas, dando lugar al carbunco El cuadro histológico del carbunco pulmonar consiste en un
cutáneo y al carbunco por inhalación. Históricamente se cono edema y una hemorragia notorios que afectan a los pulmones,
cía como la enfermedad de los cardadores de lana ya que la la pleura y el mediastino. Suele haber un derrame pleural sero
gente que trabajaba con ovejas era propensa a desarrollar estas sanguinolento grande. Dentro de los espacios alveolares hay
infecciones. El carbunco cutáneo rara vez es mortal, mientras un infiltrado de fibrina e histiocitos (fig. 10.21). Hay linfocitos
que el carbunco por inhalación (pulmonar) tiene una tasa de dispersos y linfocitólisis; sin embargo, un infiltrado neutrofílico
mortalidad elevada. Se mantiene la preocupación acerca de su no es una parte significativa del cuadro histológico. Se describe
posible utilización como arma de bioterrorismo. una llamativa vasculitis que afecta a numerosos vasos pequeños
en el pulmón y la tinción de Gram demostrará la presencia de
abundantes microorganismos en los espacios alveolares y en el
C aracterísticas clín icas interior de los vasos.
El carbunco por inhalación comienza con pródromos breves

que simulan una enfermedad respiratoria vírica, seguido de la
aparición de hipoxia y disnea. La enfermedad progresa muy
rápidamente a septicemia, en la que pueden verse abundantes
microorganismos en la sangre circulante. Los escalofríos, la Microbiología
fiebre y una tos estridente son síntomas de la enfermedad ful B. anthracis es un bacilo grampositivo largo que mide de
minante. La muerte se produce en cuestión de 2 a 3 días. 3 a 5 micras de longitud, con una morfología en «furgón». Los
bacilos forman endosporas que son inhaladas hacia los pulmones
para ocasionar la enfermedad. La propagación a los seres huma
C aracterísticas radiológicas nos se produce mediante la exposición a animales muertos infec
tados. El diagnóstico suele establecerse mediante hemocultivos.
La radiografía característica del carbunco por inhalación revela
ensanchamiento mediastínico, infiltrados pulmonares y derra
mes pleurales.
C aracterísticas anatomopatológicas El diagnóstico diferencial del carbunco por inhalación incluye

otras neumonías hemorrágicas con evolución fulminante. Entre
ellas están la neumonía por Legionella y la neumonía neumo
cócica. Sin embargo, ambas pueden tener una evolución clínica
Los pulmones infectados por B. anthracis están rojizos, con más prolongada. Las neumonías hemorrágicas víricas también
gestionados y pesados, y hay derrames pleurales hemorrágicos deben tenerse en cuenta desde el punto de vista clínico.
CARBUNCO: DATOS CLAVE
Definición
j Neumonía causada por B. anthracis
j Causada por el contacto directo con endosporas
Incidencia
j Rara
Mortalidad
j Mortal en 2-3 días
Distribución por sexo, raza y edad

j Cualquiera que se vea expuesto a las endosporas
FIG. 10.22
Características clínicas Neumonía por tularemia. Nódulo de color gris marrón con necrosis
j Pródromos parecidos a cualquier enfermedad vírica central amarillenta en un pulmón afectado de neumonía por tularemia.
j Hipoxia y disnea (Cortesía del Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth Medical Center, Cleveland,
j Progresión rápida a septicemia
Ohio.)
j Escalofríos, fiebre y tos estridente
Características radiológicas TULAREMIA (FRANCISELLA TULARENSIS)

j Ensanchamiento mediastínico, infiltrados pulmonares bilaterales
INTRODUCCIÓN
difusos y derrames pleurales
La tularemia es una infección causada por Francisella tularensis
Tratamiento que puede adquirirse a partir de una amplia gama de anima
j Penicilina
les domésticos y salvajes, y se propaga a los seres humanos.
Los reservorios más frecuentes son los conejos, las liebres
y las garrapatas. La neumonía es un síntoma frecuente de la
tularemia, normalmente como resultado de la diseminación
hematógena desde una úlcera cutánea por una mordedura de
CARBUNCO: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
garrapata o por la exposición de una herida abierta a un animal
infectado. La neumonía puede ser una manifestación primaria
j Pulmones rojos, congestionados y pesados
de la enfermedad en las áreas endémicas.
j Edema y hemorragia C aracterísticas clín icas
j Los espacios alveolares contienen infiltrados de fibrina
y macrófagos; no hay neutrófilos El inicio de los síntomas de la neumonía de la tularemia es

j Vasculitis llamativa
brusco, con escalofríos intensos, disnea, tos no productiva con
Microbiología
dolor pleurítico y sudoración profusa.
j Bacilos grampositivos, de 3 a 5 micras, con una morfología
en «furgón»
j Los bacilos forman endosporas que son inhaladas hacia los pulmones C aracterísticas radiológicas
j Propagación a los seres humanos mediante la exposición
a animales muertos infectados Las radiografías de la neumonía de la tularemia son varia

das. Pueden ser irrelevantes al inicio de la enfermedad,

j Neumonías hemorrágicas, como neumonía por Legionella,
con desarrollo gradual de infiltrados nodulares, derrames
neumonía neumocócica y neumonías hemorrágicas víricas pleurales o adenopatías. Pueden producirse empiemas y
fístulas broncopleurales. La cavitación está presente en el
20% de los casos.

B. anthracis es sensible a la penicilina. Sin embargo, el microor
ganismo produce toxinas virulentas que provocan su progresión
a pesar del tratamiento antibiótico. La muerte sobreviene en
2-3 días después de la inhalación de las esporas del carbunco Los pulmones muestran consolidación o nódulos grises/ma
en la mayoría de los pacientes. rrones con necrosis amarillenta y cavitación (fig. 10.22).
FIG. 10.23
Neumonía por tularemia. Necrosis extensa del parénquima alveolar, con vasculitis y trombosis acompañantes. Se aprecia la presencia de fibrina y de macrófagos
y neutrófilos en degeneración. (Cortesía del Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.)
TULAREMIA: DATOS CLAVE
La neumonía por tularemia tiene un aspecto similar a la neumo
nía por Legionella, con un exudado fibrinoso llamativo en los Definición
espacios alveolares y macrófagos y neutrófilos en degeneración. j Neumonía causada por F. tularensis
Hay una necrosis extensa en los tabiques alveolares con vas j Se adquiere a partir de una amplia gama de animales domésticos
culitis y trombosis (fig. 10.23). y salvajes (conejos, liebres, garrapatas)

j La neumonía se desarrolla por la diseminación hematógena
desde una úlcera cutánea
P ru ebas com plem entarias Incidencia y localización

j Menos de 200 casos al año en Estados Unidos
j Más frecuente en zonas templadas del hemisferio norte

Microbiología
Existen cinco subespecies de F. tularensis, pero el tipo A es Mortalidad

j Mortalidad del 1 al 5%
responsable del 70 al 90% de los casos en los seres humanos.
Es un cocobacilo gramnegativo que se encuentra en el fango,
el agua y en los esqueletos de animales en descomposición. j Inicio súbito de escalofríos, disnea y tos no productiva
Es más frecuente en zonas templadas del hemisferio norte. El j Dolor pleurítico
diagnóstico se establece mediante el cultivo de esputo, líquido j Sudoración profusa
bronquial o líquido pleural.

j La radiografía de tórax puede ser negativa en los primeros estadios
de la enfermedad
D iagnóstico di ferencial j Desarrollo gradual de infiltrados nodulares, derrames pleurales
y adenopatías
La neumonía por Legionella es similar a la tularemia, tanto
Tratamiento
desde el punto de vista clínico como anatomopatológico. Sin j Estreptomicina
embargo, Legionella es de mayor tamaño en tinciones como la
de Dieterle.
inespecíficos, condicionando el retraso en el diagnóstico. Los

TULAREMIA: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS síntomas suelen aparecer aproximadamente entre 3 y 4 semanas
después de la exposición con fiebre, escalofríos, sudoración
Hallazgos macroscópicos profusa, artralgias y fatiga.
j Nódulos grises/marrones con necrosis amarillenta y cavitación
precoz
Hallazgos microscópicos C aracterísticas radiológicas

j Exudados fibrinosos marcados en los espacios alveolares
j Infiltrados de macrófagos y neutrófilos en degeneración En los estudios de imagen del tórax pueden apreciarse infil
j Necrosis extensa de los tabiques alveolares con vasculitis trados perihiliares, peribronquiales y lesiones numulares y
y trombosis también puede haber derrames pleurales. Las linfadenopatías
son frecuentes y en cerca del 50% de los pacientes puede haber
Microbiología
hepatoesplenomegalia.
j Cinco subespecies
j El tipo A es responsable del 70 al 90% de los casos en seres
humanos
j Cocobacilos gramnegativos
j El diagnóstico se establece mediante cultivos de esputo, líquido C aracterísticas anatomopatológicas

bronquial y líquido pleural
Diagnóstico diferencial anatomopatológico Hallazgos macroscópicos

j Neumonía por Legionella
En muestras pulmonares macroscópicas puede apreciarse
consolidación o un patrón de bronconeumonía.
El patrón anatomopatológico de la lesión es una neumonía

intersticial con granulomas necrotizantes y no necrotizantes.
Recuerda a la tuberculosis y se necesitan cultivos microbioló
gicos para distinguir a estas dos entidades.
La estreptomicina es un tratamiento sumamente eficaz para la
neumonía por tularemia. Se necesita un ciclo de antibióticos
parenterales de 2 semanas para erradicar la enfermedad. P ru ebas com plem entarias
La tasa de mortalidad para la tularemia diagnosticada es del
1 al 5%.
Microbiología
Pueden aislarse cocobacilos gramnegativos intracelulares

BRUCELOSIS (GÉNERO BRUCELLA) a partir de la sangre o de tejidos infectados y pueden verse en
INTRODUCCIÓN el tejido con tinciones de plata (Steiner, Dieterle o Warthin-
Starry). Las tinciones de Gram o de Brown-Hopps son tinciones
La brucelosis, una zoonosis, se debe a cocobacilos gram alternativas mucho menos sensibles.
negativos inmóviles del género Brucella. Es una enferme
dad multisistémica con una amplia gama de síntomas. La
neumonía puede ser una complicación rara de la brucelosis,
especialmente en Oriente Medio (Kuwait y Arabia Saudí). D iagnóstico di ferencial
Los seres humanos se infectan mediante el contacto directo
con animales infectados de forma crónica, como el ganado
La tuberculosis es el diagnóstico diferencial anatomopatológico,

vacuno, las cabras, las ovejas y los cerdos, como les pasa
dada la presencia de granulomas necrotizantes y no necrotizan
a los empaquetadores de carne (Norteamérica y Europa).
tes en ambas enfermedades.
La infección puede ocurrir también al ingerir leche cruda,
productos lácteos y otros tejidos contaminados a partir de
estas especies; a través de erosiones en la piel o las mucosas,
o por inhalación hacia los pulmones.
Diversas combinaciones de antibióticos suelen ser eficaces en
la brucelosis pulmonar y normalmente se necesita un ciclo de
C aracterísticas clín icas 6 a 8 semanas. En caso de una afectación más sistémica pueden
necesitarse ciclos más largos, de hasta 1 año de duración. Los
La neumonía de la brucelosis se caracteriza por tos con espu pacientes suelen tener una buena respuesta al tratamiento con
to mucopurulento, pero los síntomas pueden ser variables e una mortalidad baja.
PESTE NEUMÓNICA (YERSINIA PESTIS)

BRUCELOSIS: DATOS CLAVE
INTRODUCCIÓN
Definición
Yersinia pestis, una bacteria gramnegativa que se transmite a los
j Zoonosis causada por el género Brucella, siendo la neumonía
una complicación rara

seres humanos a través de las pulgas, es el microorganismo res
j La infección en el ser humano suele deberse al contacto directo ponsable de la peste neumónica. Se sabe que esta enfermedad,
con animales infectados: ganado vacuno, cabras, ovejas y cerdos endémica en regiones con roedores salvajes, ha provocado
pandemias a lo largo de historia que han provocado la muerte
de más de 200 millones de personas. En la actualidad siguen
j Se localiza con más frecuencia en Oriente Medio (Kuwait y Arabia
Saudí), donde es endémica

produciéndose brotes a pequeña escala, sobre todo en África,
j También puede diagnosticarse en empaquetadoras de carne Asia y Sudamérica. Los estados occidentales de Estados Unidos
de Norteamérica y Europa han padecido casos esporádicos como resultado del contacto
j Ingestión de leche cruda o de productos lácteos
directo con animales infectados por la peste, no por las pica
Mortalidad
duras de pulgas. La peste neumónica primaria, resultado de la
j Tasa de mortalidad para la neumonía baja; la endocarditis
inhalación de Y. pestis, es rara. La mayoría de las neumonías
y la afectación del sistema nervioso central pueden incrementar de la peste son secundarias como resultado de la diseminación
la morbimortalidad hematógena a partir de la peste bubónica (ganglios linfáticos)
o la peste septicémica.
j Inespecíficas y variables; la afectación pulmonar es una
manifestación rara
j Se ha descrito la presencia de tos mucopurulenta y derrame pleural C aracterísticas clín icas
con dolor torácico pleurítico
j También se han publicado casos de laringitis
Los síntomas de la peste neumónica suelen incluir fiebre, linfa
Características radiológicas denopatía, tos, hemoptisis y dolor torácico. Son frecuentes los
j Los datos en las imágenes torácicas puede ser mínimos síntomas digestivos, como vómitos, diarrea y dolor abdominal.
al comienzo de la enfermedad La evolución clínica puede ser rápida y mortal, con una mor
j A medida que evoluciona pueden observarse infiltrados perihiliares
talidad del 90% en las 24 horas siguientes a la presentación.
y broncovasculares La enfermedad es sumamente contagiosa, con un período de
j Puede verse pleuritis y/o derrame pleural
j Son frecuentes las linfadenopatías

incubación que oscila entre 1 y 5 días.
Tratamiento
j El tratamiento consta de diferentes combinaciones de antibióticos
dependiendo de la presentación clínica.
j El ciclo de antibióticos suele ser largo, entre 6 semanas y 1 año,
dependiendo de la afectación orgánica

Las radiografías de tórax son inespecíficas, con bronconeu
monía parcheada, cavitación y consolidación multilobular,
habitualmente como resultado de la afectación de los espacios
aéreos debido a una hemorragia alveolar.
BRUCELOSIS: CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Hallazgos macroscópicos C aracterísticas anatomopatológicas

j Consolidación perihiliar
j Se han observado lesiones numulares
j Neumonía intersticial con granulomas epitelioides y de células Los pulmones afectados por peste neumónica primaria mues
gigantes, algunos necrotizantes tran una neumonía lobulillar que progresa a neumonía lobular
j Los infiltrados de células mononucleares son frecuentes
generalizada con suma rapidez. Los pulmones están edema
Microbiología
tosos, de color púrpura/rojizo, y pueden contener nódulos necró
j Brucella melitensis es una causa habitual de infección respiratoria
ticos dispersos. Es frecuente la pleuritis fibrinopurulenta.
j El microorganismo es un cocobacilo gramnegativo intracelular
j Los microorganismos no suelen encontrarse en el tejido, Hallazgos microscópicos

en el lavado bronquial o en tinciones de esputo
j Para el diagnóstico se necesitan hemocultivos, cultivos del lavado
La histología de la neumonía comienza como una inflama
bronquial o cultivos del líquido pleural ción peribronquiolar con numerosos microorganismos y un
exudado notable predominantemente hemorrágico, sin fibrina
Diagnóstico diferencial anatomopatológico (fig. 10.24). La vasculitis con edema perivascular es un signo
j Inflamación granulomatosa necrotizante que puede recordar
frecuente (fig. 10.25). Al progresar, estas áreas crecen para
a la tuberculosis
afectar a la totalidad del pulmón y sufren necrosis y hemorragia.
Los neutrófilos son escasos.
FIG. 10.24
Neumonía por Yersinia. Pueden observarse
abundantes bacterias en la tinción de H y E
en los espacios alveolares. (Cortesía del
Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth
Medical Center, Cleveland, Ohio.)
PESTE NEUMÓNICA: DATOS CLAVE
Definición
j La peste neumónica se debe a la infección de los pulmones
por Y. pestis
j Las bacterias suelen transmitirse a los seres humanos por las pulgas
j La mayor parte de las neumonías de la peste son secundarias
a la diseminación hematógena desde los ganglios linfáticos

o por septicemia
j Rara
j Sumamente contagiosa
j Brotes a pequeña escala fundamentalmente en África, Asia
y Sudamérica
j Casos esporádicos en Estados Unidos
Mortalidad
j Mortalidad del 60 al 90% en las 24 horas siguientes
a la presentación
j Fiebre, linfadenopatía, tos, hemoptisis y dolor torácico
j Son frecuentes los síntomas digestivos, como vómitos, diarrea
y dolor abdominal
FIG. 10.25
Neumonía por Yersinia. El edema perivascular notable es table es un rasgo Características radiológicas
frecuente. (Cortesía del Dr. Joseph Tomashefski, MetroHealth Medical Center,
j Infiltrados parcheados que progresan a consolidación multilobular
Cleveland, Ohio.)
Tratamiento
j Estreptomicina, tetraciclina y cloranfenicol
j Contener la propagación del patógeno
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10

Introducción h­ erramienta diagnóstica de suma utilidad que mejora la eficien­

Las infecciones bacterianas pulmonares pueden clasificarse de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 163

patogenia del neumococo es la colonización nasofaríngea, con

de desarrollar complicaciones secundarias a la neumonía

La neumonía neumocócica es la causa más frecuente de neumo­

P ru ebas com plem entarias

Se conocen 92 serotipos de neumococo y 10 de ellos son res­

El diagnóstico diferencial abarca otras neumonías bacterianas

P ronóstico y tratam i ento

La penicilina se considera el fármaco de elección para la neu­

GÉNERO STAPHYLOCOCCUS: DATOS CLAVE GÉNERO STAPHYLOCOCCUS:

como el síndrome de shock tóxico y bronquitis exudativa

Incidencia de paredes finas, con pus espeso de color amarillo/verdoso

j El 10% de todas las neumonías y la formación de empiema

j Mortalidad del 25 al 30%; puede llegar hasta el 80%, fibrina y macrófagos

Distribución por edad Microbiología

j Puede progresar hacia una consolidación completa

viduos inmunodeprimidos, y tanto en individuos muy jóve­

La neumonía estafilocócica suele manifestarse en forma de

Durante la infección aguda, los pulmones están congestivos, con

pleural con formación de empiema.

P ru ebas com plem entarias

Los estafilococos son anaerobios grampositivos productores de

El diagnóstico diferencial incluye otras neumonías cavitantes. Definición

j Afecta sobre todo a los lóbulos superiores

de la neumonía por Staphylococcus puede ser significativa, de grosella»

j Signo de la «cisura abombada»

j Consolidación del lóbulo superior

j Se han detectado cepas resistentes a antibióticos,

j En el tipo crónico pueden verse bronquiectasias y cicatrices

C aracterísticas clín icas Hallazgos microscópicos

Los síntomas clínicos clásicos consisten en fiebre alta, dolor aéreos

cápsulas mucoides en medios sólidos

puede alcanzar el 50%. y Pseudomonas

C aracterísticas anatomopatológicas ESCHERICHIA COLI

te con tinción de Gomori (plata metenamina). K. pneumoniae y S. aureus

Las características clínicas y anatomopatológicas son similares

en los lóbulos inferiores

P ronóstico y tratam i ento Hallazgos microscópicos

Puede observarse bacteriemia en pacientes adultos con enfer­ y formación de abscesos

meros días de la intubación. La neumonía por E. coli se detecta

Los hallazgos macroscópicos son similares a los de otros

j Existen aproximadamente 50 especies; 5 de ellas causan

a fluoroquinolonas es frecuente en estos microorganismos j Ocurre normalmente en invierno y al principio de la primavera

de cuidados intensivos, donde se detectan la mayoría de los

j Son frecuentes el empiema y los neumatoceles

j Con la progresión de la enfermedad puede verse colapso del lóbulo

j Un líquido hemorrágico llena las vías respiratorias y el tejido

j Es frecuente la necrosis tisular con formación de abscesos

lactiae; los ­betahemolíticos del grupo C, Enterococcus, y los

fácilmente en el cultivo. Se clasifican en función de su reacción

D iagnóstico di ferencial de microorganismos que colonizan las vías respiratorias altas

Las características clínicas y anatomopatológicas de esta Incidencia

necrotizantes, como las causadas por S. pneumoniae, S. aureus en los adultos

P ronóstico y tratam i ento

grupo A suele diagnosticarse a menudo como un componente

la infección por VIH y el alcoholismo

Introducción h erramienta diagnóstica de suma utilidad que mejora la eficien

La neumonía neumocócica es la causa más frecuente de neumo

Se conocen 92 serotipos de neumococo y 10 de ellos son res

La penicilina se considera el fármaco de elección para la neu

viduos inmunodeprimidos, y tanto en individuos muy jóve

Puede observarse bacteriemia en pacientes adultos con enfer y formación de abscesos

lactiae; los betahemolíticos del grupo C, Enterococcus, y los

La neumonía estreptocócica o la neumonía estafilocócica cau

g rampositivo desde su foco en la tierra o la materia orgánica.