Entrevista Clínica para Padres de Niños y Adolescentes 1

ENTREVISTA CLÍNICA PARA PADRES DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
I. DATOS GENERALES
Nombre del Niño o Joven:

Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Grado o Curso Escolar:
Escuela o Colegio:
Nombre de la Madre:
Edad:
Ocupación:
Grado Académico:
Nombre del Padre:

Edad:
Ocupación:
Grado Académico:
Domicilio:
Teléfono:
Fecha de la entrevista:
Hermanos:
Nombre Edad ¿Cómo se llevan?
II. MOTIVO DE CONSULTA, ¿Qué ayuda necesita?
III. OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL/LA JOVEN/niño o

niña
Nombre Edad ¿Cómo se llevan?
IV. HISTORIA FAMILIAR
Relación de pareja: Están casados, Unión libre, Divorciados, Madre/Padre Soltera(o):
¿Viven en casa propia o alquilada?
¿En su familia hay antecedentes de enfermedades médicas?

¿En su familia hay antecedentes de enfermedades psiquiátricas?
¿En su familia hay personas que consumen sustancias como drogas o

alcohol?
V. HISTORIA PERSONAL
HISTORIA PRENATAL
Ítem Si No
¿Su embarazo fue planificado?
¿Tuvo amenaza de Aborto?
¿Tuvo dificultades prenatales?
¿Padeció enfermedades que requirieron atención médica?
¿Tomó medicamentos?
¿Tuvo problemas emocionales?
¿Tuvo problemas familiares?
¿Consumió cigarros, alcohol u otra droga?
PARTO
¿Normal o Cesárea?
HISTORIA POSNATAL
¿El niño tiene algún defecto de nacimiento o desarrollo?
¿Cuánto peso al nacer?
¿Usó incubadora?
DESARROLLO TEMPRANO
Item Respuesta Rango Esperado

¿A los cuantos meses 3 meses
sostuvo la cabeza?
¿De cuantos meses se 7-10 meses
sentó?
¿De cuántos meses 7-10 meses
gateo?
¿De cuántos meses 10-16 meses
caminó?
¿De cuántos meses decía 18-24 meses
palabras entendibles
¿A los cuántos meses ya 24-36 meses
iba al baño?
ALTERACIONES DE INTERES CLÍNICO
¿Le dio lactancia materna?

¿Fórmula?
¿Cuánto tiempo?
¿Tuvo problemas para caminar o agarrar objetos?
¿Cómo era su sueño y conducta?
ANTECEDENTES
Enfermedad Si No ¿A qué edad?
¿Le ha dado
Sarampión?
Varicela
Rubeola
Meningitis
Alergia
Cirugía
Dolores de cabeza
Malestares Estomacales
Asma
Problemas en la piel
Tos ferina
Fracturas
Desmayos
Anemia
Paperas
Nació Amarillo
Convulsiones
Hospitalizaciones
Mareos
Epilepsia
Neumonía
SALUD GENERAL
Alimentación Actual
Tipos de Alimentos que consume:
¿Toma Vitaminas?
¿Hora de levantarse?
¿Hora de Acostarse?
¿Hace siesta?
ESCOLARIDAD
¿A qué edad inicio la escuela?

¿En escuela pública o privada?
¿Como se lleva con la maestra?
¿Ha tenido problemas de aprendizaje?
¿Tiene responsabilidad con sus deberes?
¿Cuida sus útiles escolares?
¿Ha recibido tutorías?
¿Había asistido al psicólogo alguna vez?
¿Cómo se adaptó a la escuela?
VI. CONDUCTA ADAPTATIVA
¿Cómo es con su higiene?

¿Se viste solo?
¿Decide por si solo?
¿Ayuda en el hogar?
¿Es seguro de sí mismo?
VII. SOCIALIZACIÓN
¿Tiene facilidad para hacer amigos?

¿Cómo se relaciona con otros jóvenes fuera del colegio?
¿Tiene habilidades para compartir y regalar?
¿Con niños de que edades se relaciona?
¿Cuenta lo que le vivió durante el día?
¿Cómo es el respeto hacia los demás?
¿Participa en actividades de grupo?
VIII. AREA AFECTIVA
¿Qué opina el padre del niño acerca de él?

¿Qué opina la madre del niño acerca de él?
¿Cuál es el estado de ánimo más frecuente del niño o joven?
¿Cómo expresa el niño o joven sus emociones?
¿Con quién se identifica más el niño o joven, con el padre o la madre?
¿Qué virtudes tiene el niño o joven?
¿Qué defectos tiene su carácter?
¿Cuáles son sus expectativas con respecto a su hijo?
Firma de los Padres o responsables:
____________________ _____________________ ______________________
Madre Padre Responsable
Nombre del Entrevistador: Licda. Alisson Alonzo
El RQC (Cuestionario de reporte para Niños)
1 El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma S No

i
2 El niño (a) duerme mal S No
i
3 Ha tenido el niño (a) en algunas ocasiones convulsiones o S No
caídas al suelo sin razón i
4 Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza S No
i
5 El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente S No
i
6 El niño(a) ha robado cosas de la casa S No
i
7 El niño(a) se asusta o se pone nervioso sin razón S No
i
8 Parece lento para aprender en comparación con otros niños y S No
niñas de su misma edad i
9 El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as) S No
i
10 El niño se orina o defeca en su ropa S No
i
Observaciones:

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ENTREVISTA CLÍNICA PARA PADRES DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Nombre del Niño o Joven:

Nombre del Padre:

II. MOTIVO DE CONSULTA, ¿Qué ayuda necesita?

III. OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL/LA JOVEN/niño o

IV. HISTORIA FAMILIAR

Relación de pareja: Están casados, Unión libre, Divorciados, Madre/Padre Soltera(o):

¿Viven en casa propia o alquilada?

¿En su familia hay antecedentes de enfermedades médicas?

¿En su familia hay personas que consumen sustancias como drogas o

¿Cuánto peso al nacer?

Item Respuesta Rango Esperado

¿Le dio lactancia materna?

¿A qué edad inicio la escuela?

VI. CONDUCTA ADAPTATIVA

¿Cómo es con su higiene?

¿Tiene facilidad para hacer amigos?

VIII. AREA AFECTIVA

¿Qué opina el padre del niño acerca de él?

Firma de los Padres o responsables:

____________________ _____________________ ______________________

Madre Padre Responsable

Nombre del Entrevistador: Licda. Alisson Alonzo

El RQC (Cuestionario de reporte para Niños)

1 El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma S No

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