Retla.04107.fs2105003 Tratamiento Rehabilitador Hernia Discal
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Traumatología Laboral
Vol. 4. Fasc. 1. Núm. 7. Junio 2021
ISSN: 2605-0579 (impreso)
2659-7535 (online)
TEMA DE ACTUALIZACIÓN
RESUMEN ABSTRACT
El dolor lumbar puede clasificarse, según su origen, en dolor Rehabilitation treatment in lumbar disc herniation: what and
discógeno, radicular, facetario, dolor de origen en los músculos y when?
las fascias, y dolor lumbar inespecífico. Low back pain can be classified, according to its origin, as dis-
El dolor discógeno es un dolor de tipo nociceptivo y neuropáti- cogenic, radicular, facet pain, pain of origin in muscles and fasci-
co, siendo sus causas específicas multifactoriales, lo que puede ae and nonspecific low back pain.
hacer que sea difícil de diagnosticar y tratar. La mejoría clínica Discogenic pain is a nociceptive and neuropathic type of pain.
es habitual en la mayoría de los casos y solo alrededor del 10% Its specific causes are multifactorial, which can complicate the
tiene suficientes síntomas después de 6 semanas como para po- diagnosis and treatment. Clinical improvement is common in the
der considerarse la cirugía. majority of the cases, and only about 10% have enough symp-
El tratamiento conservador de los trastornos del disco lumbar toms to be considered for a surgical approach after 6 weeks.
ha sido –y es en la actualidad– ampliamente discutido en la Conservative treatment of lumbar disc disorders has been, and
literatura. Los diferentes tratamientos disponibles han sido exa- still is, widely discussed in the scientific literature. The different
minados con múltiples estudios, pero es difícil evaluar comple- available treatment options have been evaluated with multiple
tamente la mayoría de estos, debido a la falta de diseño clínico clinical trials, but it is difficult to fully evaluate and compare
controlado aleatorizado y estudios a doble ciego. most of these, due to the lack of randomized controlled clinical
En este artículo se realiza un repaso de las diferentes estrategias design and double-blind studies.
y alternativas siempre con un enfoque conservador. This article reviews the different strategies and treatments alter-
natives, always from a conservative approach.
Palabras clave: Hernia discal lumbar. Rehabilitación. Biomecánica. Key words: Lumbar disc herniation. Rehabilitation. Biomechanics.
https://doi.org/10.24129/j.retla.03206.fs2105003
FS © 2021 Sociedad Española de Traumatología Laboral. Publicado por Imaidea Interactiva en FONDOSCIENCE® (www.fondoscience.com).
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
90% en 3 meses
que confiere eficacia al tratamiento del dolor de espalda bable las posturas en extensión que en flexión) para ali-
discógeno. viar el dolor por sí mismos.
El consejo de reposo en cama y su duración se ha de-
batido durante mucho tiempo en la literatura. Factores de
Relajantes musculares comportamiento tales como el catastrofismo y el miedo
a lesionarse se asocian al uso del reposo prolongado en
Los relajantes del músculo esquelético son medicamentos cama.
que se utilizan tanto para el tratamiento de la espastici- La recomendación actualmente más aceptada es el
dad como en afecciones musculoesqueléticas, tales como reposo en cama limitado a un máximo de 2 días(5), dado
los dolores de cabeza tensionales y el dolor de espalda. que periodos más prolongados pueden ser perjudiciales
No está claro si alguno de estos medicamentos realmente sin ofrecer ningún beneficio para la resolución del dolor
relaja los músculos o si sus efectos sobre el dolor están lumbar.
relacionados con la sedación.
Método McKenzie®
Tracciones vertebrales
El método McKenzie® es una valoración clínica que inclu-
Las tracciones vertebrales consisten en la aplicación de ye diagnóstico y tratamiento.
2 fuerzas en sentidos opuestos siguiendo el eje de la co- A nivel diagnóstico, valora la postura, el rango de mo-
lumna vertebral con el objetivo de reducir los síntomas y vimiento y la evaluación de la respuesta del paciente a
dolores propios de trastornos frecuentes. diferentes estrategias de carga aplicadas a la columna
El método de tracción puede ser en forma de autotrac- vertebral. Los hallazgos nos permiten clasificar el dolor
ción, tracción manual (ejercida por el terapeuta), tracción lumbar en 3 categorias: síndrome disfuncional, síndrome
por la gravedad del peso del cuerpo, tracción mecánica, de desequilibrio o síndrome postural.
ya sea manual o con pesas, poleas o motor, y tracción A nivel terapéutico, valora la realización de posturas
acuática. mantenidas o movimientos repetidos similares a las es-
trategias de carga utilizadas para la evaluación. Además, sin carga y la deambulación acuática de forma progresiva
incluye otros componentes como la educación y el entre- desde 20 minutos al día iniciales hasta 30-60 minutos.
namiento postural.
El método McKenzie® se basa en el fenómeno de mo-
vimiento del núcleo pulposo dentro del disco interver- Ejercicios de estabilización
tebral, según la posición adoptada y la dirección de los
movimientos de la columna. El sistema de estabilización global comprende los mús-
El núcleo pulposo está expuesto a la presión de ambas culos más superficiales y de mayor tamaño de la región
superficies de los cuerpos vertebrales y toma la forma de lumbopélvica (longísimo torácico o dorsal largo, iliocostal
una articulación esférica. Esto significa que tiene la capa- lumbar, fibras laterales de cuadrado lumbar, recto abdomi-
cidad de realizar movimientos rotativos en todas las direc- nal y oblicuos) con capacidad para producir grandes fuerzas
ciones y tiene 6° de libertad de movimiento, flexión, exten- rotatorias. Actúan sobre el tronco, participan en la trans-
sión, flexión lateral izquierda y derecha, rotación derecha e ferencia de cargas externas de la caja torácica a la pelvis y
izquierda, desplazamiento lineal o deslizamiento a lo largo equilibran estas cargas para que la fuerza residual pueda
del eje sagital, desplazamiento lineal a lo largo del eje trans- ser “controlada” por los músculos locales más pequeños.
versal y separación o aproximación a lo largo de la vertical. El entrenamiento de resistencia de los músculos globales
Numerosos estudios han demostrado que durante puede aumentar su capacidad para levantar grandes pesos.
la flexión es posible observar la distensión posterior del El sistema de estabilización local comprende los mús-
anillo fibroso, la compresión de la parte anterior del dis- culos profundos del tronco, los músculos intersegmentarios
co y el desplazamiento del núcleo pulposo hacia el lado como los intertransversos y los interespinosos, y las por-
posterior. En la extensión, el mecanismo es el contrario. ciones profundas de los músculos que tienen sus orígenes
El método McKenzie® valora la preferencia direccional o inserciones en las vértebras lumbares (transverso del
del paciente para disminuir el dolor, que se define como abdomen, erector de columna, transverso espinoso, fibras
el movimiento o postura que alivia o centraliza el dolor mediales del cuadrado lumbar y oblicuos internos del ab-
que procede de la columna y/o aumenta el rango de mo- domen con la inserción en las fibras en la fascia toracolum-
vimiento. bar). Son más cortos, están más cerca del centro de rotación
Con el enfoque de McKenzie, el ejercicio no se usa del segmento vertebral y, por tanto, están mejor preparados
para fortalecer los músculos de la espalda, sino para pro- para controlar la movilidad a nivel segmentario. Además de
mover un rápido alivio de los síntomas. Un principio clave equilibrar la carga que no controla el sistema global, son los
es enseñar al paciente estrategias simples para autocon- responsables de la retroalimentación propioceptiva.
trolar su dolor. En estudios in vitro, la columna lumbar, sin la asisten-
El programa de extensión de McKenzie para hernias cia del componente dinámico, cede bajo cargas compre-
de disco lumbar con dolor radicular asociado también ha sivas inferiores a unos 90 N, mientras que la columna in
demostrado ser efectivo, pero no tan efectivo si el dolor vivo aguanta cargas de hasta 18.000 N. La capacidad de la
es puramente axial. columna in vivo para tolerar semejantes cargas es sobre
todo atribuible a la capacidad de estabilización dinámica
de la musculatura del tronco que sostiene la columna en
Ejercicio aeróbico todos los planos de movimiento. Si uno de los músculos
del tronco no funciona a un nivel óptimo, la capacidad de
Mejora la movilidad, impide la atrofia muscular, incremen- estabilización de la columna queda comprometida. Todos
ta la fuerza y la resistencia muscular. Consigue patrones los músculos asociados con el complejo lumbar desem-
de activación motora normales, estabiliza segmentos ra- peñan un papel específico en el proceso de estabilización
quídeos con movilidad anómala, optimiza la situación dinámica para la ejecución de las actividades diarias. Es-
funcional y reduce la discapacidad, favorece la tolerancia tos músculos trabajan juntos de forma coordinada para
a la actividad y la vuelta al trabajo. Aumenta el estado de lograr una estabilidad óptima de la columna.
salud global (bienestar), la forma física general y ayuda Existe evidencia moderada de que un programa de
a asumir responsabilidad terapéutica y lucha contra el ejercicios estabilizadores es más efectivo que ningún tra-
comportamiento de evitación. tamiento para reducir la intensidad del dolor en el segui-
El objetivo terapéutico es mejorar la resistencia del miento a corto plazo.
paciente y, por tanto, disminuir su discapacidad, mejorar
la nutrición discal, disminuir la percepción del dolor por
liberación de endorfinas, incrementar la confianza en sí Electrotermoterapia
mismo y disminuir los síntomas de depresión.
El tipo de ejercicio es de bajo impacto, tal como ca- Otras opciones de tratamiento para el dolor lumbar in-
minar, bicicleta con soporte de columna, cinta rodante cluyen modalidades de fisioterapia complementaria ta-
• Frecuencias de 3-5 Hz: contracción muscular molesta Con origen en la medicina tra-
Otros tratamientos: acupuntura, manipulaciones y osteopatía dicional china, la acupuntura
se utiliza cada vez más como
• Siempre: enfoque multimodal (combinación de intervenciones) tratamiento complementario en
la práctica médica occidental.
Furlan(16) examinó el papel de la
les como la terapia neurosensorial (TNS), la estimulación acupuntura en el tratamiento del dolor lumbar agudo y
muscular, el ultrasonido o la diatermia, entre otras. Poitras crónico en una revisión Cochrane. Este estudio no mostró
y Brosseau(14) revisaron estudios aleatorios controlados so- evidencia de beneficio en el dolor lumbar agudo, pero su-
bre el uso de TNS y concluyeron que puede ser útil para giere que puede ser mejor que ningún tratamiento o tra-
la reducción del dolor a corto plazo, pero que tiene poco tamiento simulado en el dolor lumbar crónico. Según este
impacto en la percepción de la discapacidad o sobre el metaanálisis, no hubo evidencia suficiente para concluir
control del dolor a largo plazo. Hay aún menos literatura que la acupuntura es más efectiva que otros tratamientos
disponible sobre el uso de otras modalidades terapéuticas convencionales. Por otra parte, diversos metaanálisis han
como la iontoforesis en el contexto del dolor discógeno. concluido que la acupuntura no es más efectiva que la
Es por todo ello que en la práctica clínica nos basamos acupuntura simulada, pero que ambas fueron significati-
también en los efectos biológicos demostrados, por lo que vamente más efectivas que ningún tratamiento.
nuestros protocolos son los que se muestran en la Tabla 4.
Valoración instrumental
Manipulación
Es conocida la mala correlación existente entre la clínica
La manipulación, por lo general, se refiere a la movilización del paciente y la imagen radiológica, así como la dificultad
de tejidos blandos o masaje junto con empujes rotaciona- en calibrar de forma correcta la gravedad de los síntomas
les de alta velocidad. En principio pretende realinear la vér- con las herramientas disponibles, ya sea la escala visual
tebra, recolocándola en su correcta posición, sugiriéndose analógica (EVA) o el test de Waddell, que son de utilidad
que su desplazamiento, aun mínimo, puede ser un factor limitada. A todo ello se suman tanto el componente emo-
importante en el dolor de espalda. Otros afirman que el cional del dolor como, en ocasiones, la actitud rentista en
efecto de la manipulación se verifica en el músculo y los el contexto del accidente de trabajo.
ligamentos, sin que sea necesario un desplazamiento de la Las pruebas biomecánicas (Tabla 5) aparecen enton-
vértebra para que se produzca su efecto beneficioso. De he- ces como una alternativa para valorar el estado físico del
cho, los estudios realizados no han demostrado variaciones paciente. Mediante estos test se puede definir la presen-
en la posición de las vértebras antes y después de la mani- cia y la magnitud de un déficit de movilidad o de fuerza,
pulación, incluso en los pacientes que mejoraron tras ellas. e incluso puede establecerse una estabilización clínica si
Los efectos secundarios más graves descritos tras ma- se ha efectuado un seguimiento evolutivo del enfermo.
nipulación vertebral incluyen afectación vertebrobasilar, El estudio habitual para poder definir la existencia de
hernia discal y síndrome de la cola de caballo. Los menos déficits o disfunción en estos pacientes precisa de la eje-
graves son molestias locales, fatiga y molestias en y le- cución de diferentes test(17), constituyendo en sí un proto-
jos de la zona tratada. Aunque la frecuencia exacta de los colo integrado de valoración.
efectos secundarios es desconocida, se asume que son
más frecuentes tras manipular la columna cervical.
Parece claro que no se deben realizar manipulaciones Electromiografía de superficie
vertebrales en pacientes con afectación neurológica im-
portante o progresiva o en causas no mecánicas de dolor Se basa en la aparición de un silencio eléctrico en la ac-
vertebral. tividad de la musculatura extensora en la fase final de la
Estudio de fuerza muscular isocinética 9. Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of
lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a system-
Es una exploración que define el déficit de fuerza, en caso atic review. Spine (Phila Pa 1976). 2010 May 15;35(11):E488-504.
de existir, y lo cuantifica(23,24). Estas pruebas han demostrado 10. Krause M, Refshauge KM, Dessen M, Boland R. Lumbar spine
tener fiabilidad, siendo una herramienta útil en nuestro con- traction: evaluation of effects and recommended application
texto, principalmente si la ocupación del paciente es en un for treatment. Man Ther. 2000 May;5(2):72-81.
trabajo que implica la manipulación de cargas importantes. 11. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, Bostanoglu S. Effect of contin-
Una ventaja añadida es la capacidad de detectar la sospe- uous lumbar traction on the size of herniated disc material in
cha de esfuerzo submáximo en la realización de la prueba. lumbar disc herniation. Rheumatol Int. 2006 May;26(7):622-6.
12. Fritz JM, Lane E, McFadden M, Brennan G, Magel JS, Thackeray
A, et al. Physical Therapy Referral From Primary Care for Acute
Responsabilidades éticas Back Pain With Sciatica : A Randomized Controlled Trial. Ann
Intern Med. 2021 Jan;174(1):8-17.
Protección de personas y animales. Los autores de- 13. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: core concepts
claran que para esta investigación no se han realizado ex- and current literature, Part 1. Am J Phys Med Rehabil. 2005
perimentos en seres humanos ni en animales. Jun;84(6):473-80.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran 14. Poitras S, Brosseau L. Evidence-informed management of
que han seguido los protocolos de su centro de trabajo chronic low back pain with transcutaneous electrical nerve
sobre la publicación de datos de pacientes. stimulation, interferential current, electrical muscle stim-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. ulation, ultrasound, and thermotherapy. Spine J. 2008 Jan-
Los autores declaran que en este artículo no aparecen da- Feb;8(1):226-33.
tos de pacientes. 15. Polkinghorn BS, Colloca CJ. Treatment of symptomatic lumbar
Financiación. Los autores declaran que este trabajo no disc herniation using activator methods chiropractic tech-
ha sido financiado. nique. J Manipulative Physiol Ther. 1998 Mar-Apr;21(3):187-96.
Conflicto de interés. Los autores declaran no tener 16. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B,
ningún conflicto de intereses. Berman B. Acupuncture and dry-needling for low back pain: an
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