HC09-FT01-01 Consentimiento Informado General-Para La Práctica de Tratamientos Odontológicos
HC09-FT01-01 Consentimiento Informado General-Para La Práctica de Tratamientos Odontológicos
HC09-FT01-01 Consentimiento Informado General-Para La Práctica de Tratamientos Odontológicos
Así mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o
procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, cuando el
resultado del tratamiento así los requiera. El tratamiento que se brinda garantiza los medios para su
ejecución más no sus resultados por la variación fisiológica de cada individuo y la colaboración del mismo y
de los acudientes durante y después del proceso.
Generales: Específicos:
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El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa evaluación que
del paciente se ha realizado con el objetivo de identificar sus condiciones clínico-patológicas
y previa advertencia se ha hecho al paciente y su representante legal con respecto a los
riesgos. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la
intervención y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea
administrada por el profesional tratante. Autorizo para utilizar el tipo de anestesia que
considere más aconsejable para el caso de acuerdo con los antecedentes de este y el tipo
de intervención que he autorizado o eventualmente se requiera.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de ANESTESIA
de conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias
explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido
aclaradas.
He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante
este documento puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decisión del suscrito
tomada antes de la intervención o realización del tratamiento.
Todas mis dudas han sido aclaradas por la profesional tratante y estoy completamente de
acuerdo con lo consignado en este documento de consentimiento informado.
El paciente debe cumplir las citas previstas para los controles en las condiciones asignadas por
los profesionales a cargo. El incumplimiento de las citadas condiciones exime al profesional
tratante de condiciones negativas que ello produzca en el tratamiento. Lo cual, es
plenamente aceptado por el paciente y/o su representante legal.
¿Autoriza usted a GB SALUD INTEGRAL IPS?, a tomar fotografías que se limitan a reportar el
caso clínico respecto al tratamiento realizado y que posiblemente serán utilizadas con fines
documentales y publicitarios? Si ___ No ___
En caso de que su respuesta sea SI, GB SALUD INTEGRAL IPS., garantiza que sus datos
personales o cualquier otra información que pueda relacionarlo a usted o a su representado
con dichas imágenes no serán expuestas en ningún medio. Esta autorización se limita a las
imágenes tomadas y a las cuales usted tendrá acceso para determinar su uso o no. Así mismo,
usted podrá discernir de su uso en cualquier momento.
Certifico que el presente documento ha sido leído y aceptado por mí en su integridad.