HC09-FT01-01 Consentimiento Informado General-Para La Práctica de Tratamientos Odontológicos

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido o su representado.

Este documento, le explica los riesgos previsibles y las posibles complicaciones. Léalo
atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por
imperativo legal, tendrá usted o su representante legal que firmar el consentimiento informado
para que se pueda realizar el procedimiento descrito a continuación:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Yo, _____________________________________ identificado (a) como aparece al pie de mi firma,

por medio del presente documento, en nombre propio o en mi calidad del representante
legal del paciente ___________________________________________________en pleno y normal uso
de mis facultades mentales y sin coacción alguna, otorgo en forma libre mi consentimiento al
profesional tratante, así como de los auxiliares y técnicos en ejercicio legal de su profesión,
practiquen el tratamiento odontológico previamente descrito.
El pronóstico del tratamiento a realizar es: Bueno: ______, Regular: _______, Malo: ______
Así mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o
procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, cuando el
resultado del tratamiento así los requiera. El tratamiento que se brinda garantiza los medios para su
ejecución más no sus resultados por la variación fisiológica de cada individuo y la colaboración del mismo y
de los acudientes durante y después del proceso.
Se informa de la existencia de riesgos así:
Generales: Específicos:
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
O de aquellos Imprevisibles que por su misma característica no se pueden advertir

razonablemente. Como paciente o representante legal, declaro que conozco y comprendo
en su totalidad la explicación antes dada y la posibilidad de que estos eventos se presenten
en el desarrollo del curso del tratamiento intraoperatorio y/o del postoperatorio y acepto
todos los riesgos que conlleva los tratamientos a realizar. Acepto que la Odontología no es una
ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara la utilización de los medios
idóneos para el caso y los resultados no dependen exclusivamente del odontólogo.
Declaro que la información suministrada con respecto a las condiciones de salud como
paciente son ciertas.
1
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa evaluación que
del paciente se ha realizado con el objetivo de identificar sus condiciones clínico-patológicas
y previa advertencia se ha hecho al paciente y su representante legal con respecto a los
riesgos. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la
intervención y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea
administrada por el profesional tratante. Autorizo para utilizar el tipo de anestesia que
considere más aconsejable para el caso de acuerdo con los antecedentes de este y el tipo
de intervención que he autorizado o eventualmente se requiera.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de ANESTESIA
de conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias
explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido
aclaradas.
He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante
este documento puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decisión del suscrito
tomada antes de la intervención o realización del tratamiento.
Todas mis dudas han sido aclaradas por la profesional tratante y estoy completamente de
acuerdo con lo consignado en este documento de consentimiento informado.
El paciente debe cumplir las citas previstas para los controles en las condiciones asignadas por
los profesionales a cargo. El incumplimiento de las citadas condiciones exime al profesional
tratante de condiciones negativas que ello produzca en el tratamiento. Lo cual, es
plenamente aceptado por el paciente y/o su representante legal.
¿Autoriza usted a GB SALUD INTEGRAL IPS?, a tomar fotografías que se limitan a reportar el
caso clínico respecto al tratamiento realizado y que posiblemente serán utilizadas con fines
documentales y publicitarios? Si ___ No ___
En caso de que su respuesta sea SI, GB SALUD INTEGRAL IPS., garantiza que sus datos
personales o cualquier otra información que pueda relacionarlo a usted o a su representado
con dichas imágenes no serán expuestas en ningún medio. Esta autorización se limita a las
imágenes tomadas y a las cuales usted tendrá acceso para determinar su uso o no. Así mismo,
usted podrá discernir de su uso en cualquier momento.
Certifico que el presente documento ha sido leído y aceptado por mí en su integridad.
______________________________ _____________________ _______________________________

Firma del Paciente o Representante Testigo Profesional Tratante.
CC: CC:

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Yo, _____________________________________ identificado (a) como aparece al pie de mi firma,

Se informa de la existencia de riesgos así:

O de aquellos Imprevisibles que por su misma característica no se pueden advertir

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