Consentimiento Informado para Los Pacientes Miembros

CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUTORIZACIÓN QUIRÚRGICA
Yo, ____________________________ titular de la cédula de identidad

N°_________________, autorizo al Dr.________________
_____________ (Médico Cirujano Plástico, Reconstructivo y
Maxilofacial), miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía Plástica,
Reconstructiva, Estética y Maxilofacial y a su equipo médico quirúrgico,
para que me sea(n) practicado(s) el (o los) siguiente(s) tratamiento(s)
en mi persona (o en la persona del dependiente
menor___________________________________):________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Autorizo igualmente para la realización de todos o cualquier
procedimiento clínico o quirúrgico que juzgue él o su equipo médico
necesario para la obtención de mejores resultados en el tratamiento(s)
clínico(s) o quirúrgico(s) anteriormente explicado(s), así como la
aplicación de cualquier recurso investigativo, de laboratorio y
terapéuticos necesario e indispensables a criterio del
Dr._________________________ y su equipo, para una mayor
seguridad y mejores resultados de este(os) tratamiento(s), o para el
esclarecimiento de eventuales intercurrencias o complicaciones. Esta
autorización se extiende a otro(s) médico(s) solicitado(s) por el
Dr._________________________ y su equipo médico, que participen
en la conducción de este(os) tratamiento(s) o investigación(es).
Para confirmar y reforzar esta autorización, declaro haber recibido
previamente de parte del Dr._______________________, todas las
informaciones sobre el(los) tratamiento(s) a que seré sometido(a) y que
estos fueron de mi entera compresión. Declaro también que he sido
orientado(a) personalmente al respecto de todos los cuidados pre y
post-operatorios que deberán ser seguidos, así como de las
complicaciones e intercurrencias que pudiesen acontecer en este(os)
tratamiento(s). Entre ellos destacan las equimosis (manchas rojas),
edemas (hinchazones), hemorragias (sangramientos), infecciones
locales del área operatoria o generales, necrosis (muerte de tejido),
dehiscencias (ruptura de la herida o de cicatrices), asimetrías,
contractura capsular (endurecimiento de las mamas en caso de
implantes mamarios), irregularidades de superficie, cicatriz hipertrófica
o queloides, cicatrices pigmentadas, alteraciones neuromusculares,
problemas vasculares, trombosis, embolias, accidentes anestésicos,
reacciones alérgicas de menor o mayor grado (choque anafiláctico),
riesgos de cualquier tratamiento invasivo o muerte. He sido
informado(a) y estoy en cuenta de los riesgos que ello implica en mi
persona y los asumo en forma consciente.
Estoy bien informado y consciente que el resultado final del tratamiento

no depende solamente del trabajo médico realizado y de su equipo, sino
también de mis cuidados personales y sobretodo de las reacciones
imprevisibles de mi organismo.
Igualmente, estoy en conocimiento que el tabaquismo (uso de cigarrillos

o tabaco de cualquier tipo) y el consumo de drogas, pueden causar
complicaciones locales o generales, principalmente en la cicatrización
definitiva. En algunos casos el resultado óptimo amerita más de una
intervención quirúrgica a fin de lograr el mejor resultado. La celulitis,
estrías y flacidez pueden solo mejorar con la cirugía pero no siempre en
su totalidad. Estoy consciente que todas las medidas de seguridad
disponibles en el consultorio o clínica donde será realizado mi
tratamiento, serán tomadas en cuenta junto con todos los recursos
técnicos y personales del cirujano y su equipo médico, con la intención
de reducir al mínimo tales posibles riesgos y otros no especificados
arriba, así como la búsqueda del mejor resultado posible para el(los)
tratamiento(s) propuesto(s).
Por ser verdadero lo expuesto anteriormente, firmo este documento

para todos los fines legales, dando cumplimiento al artículo 34 de la Ley
del Ejercicio de la Medicina vigente.
__________________________ __________________
Firma del paciente o Testigo
Representante legal (menores de edad) C.I.:
HUELLA DACTILAR DEL PACIENTE O

REPRESENTANTE LEGAL.
Caracas, _______________________________________

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Estoy bien informado y consciente que el resultado final del tratamiento

Igualmente, estoy en conocimiento que el tabaquismo (uso de cigarrillos

Por ser verdadero lo expuesto anteriormente, firmo este documento

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