FICHA FAMILIAR N°06267-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: SOCOLA AZABACHE

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
S.R.S.L.C.C Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud SULLANA Niños Mayores
02 01 02 05
RED SULLANA
E.E.S.S.QUERECOTILLO
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 M.
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: SULLANA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 06/01/2023 LIC .MARIA HERNANDEZ EJECUTADA 06/02/2023
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 09 AÑOS
Sector: JOSE OBDULIO RIVERA Residencias anteriores: SANCHEZ CERRO
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: TARDE
Telefono o Celular: 954909758 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: J.O.R MZ H LT 1A
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): AZABACHE ORTIZ SANDRA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de
(c) Estado Civil

la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco

Instrucción

SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 7186 FERMIN EUGENIO SOCOLA BURGOS 41 41827409 09/10/1981 P CO SC OBRERO V X
2 906 SANDRA LISET AZABACHE ORTIZ 34 45253690 01/04/1988 M CO PC AMA DE CASA SO X
3 31438 JUAN RICARDO SOCOLA AZABACHE 17 75425281 01/02/2005 H S SC ESTUDIANTE E X
4 43834 DAYANA NICOLL SOCOLA AZABACHE 9 81133431 02/05/2013 H S PI ESTUDIANTE E X
5 27438 LIA VALENTINA SOCOLA AZABACHE 1 92286549 24/03/2021 H S SI SIN INSTRUCCION SI X
6
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

DIAGNOSTICO > DE 2 AÑOS

CASO INDICE: 05 OBS.
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar MARIA HERNANDEZ
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES ZANCUDOS- MOSQUITOS
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACION
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 06265-1

 I. DATOS GENERALES FAMILIA: PALACIOS -BECERRA
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
S.R.S.L.C.C Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
01 02 01 04
RED SULLANA
E.E.S.S.QUERECOTILLO
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 M
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: SULLANA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 06/01/2023 LIC MARIA HERNANDEZ EJECUTADA 06/02/2023
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: AÑOS
Sector: 6 Residencias anteriores: FROYLA -ALAMA
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: TARDES
Telefono o Celular: 939969238 Correo electronico:
Dirección de la vivienda J.O.R MZ H LT 02
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): BECERRA BALCAZAR DEYSI
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MEZTISA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de
(c) Estado Civil

la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco

Instrucción

SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 8310 SANTOS GASPAR PALACIO REYES 60 80316212 20/02/1962 P C PC OBRERO V X
2 5418 DEYSI YOLANDA BECERRA BALCAZAR 50 80319042 20/04/1970 M C PC AMA DE CASA SO X
3 10601 DIXON ROEL PALACIOS BECERRA 30 47323849 13/09/1992 H S SC OBRERO V X
4 31283 DENISE JUDITZA PALACIOS BECERRA 18 75429274 21/12/2004 H S SC ESTUDIANTE E X
5
6
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO/DIABETES/PA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre –
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar MARIA HERNANDEZ
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con Vacunas Adulto Con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marca
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO r con
X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR ZANCUDOS Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACION
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
CONSEJERIA EN HIGIENE Y
PRESENCI DE ZANCUDOS Y MOSQUIROS EN LA VIVIENDA MARIA HERNANDEZ
AMBIENE
INADECUADA TECNICA EN EL LAVADO DE MANOS CONSEJERIA EN LAVADO DE MARIA HERNANDEZ
MANOS

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

FICHA FAMILIAR N° 06262-1

 I. DATOS GENERALES FAMILIA RUJEL-AÑASCO
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
S.R.S.L.C.C Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
01 01 01 03
RED SULLANA
E.E.S.S.QUERECOTILLO
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 M.
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: SULLANA Medio de transporte de mayor uso: MOTO 06/01/2023 LIC.MARIA HERNANDEZ EJECUTADA 06/02/2023
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 25 AÑOS
Sector: 6 Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas TARDES
Telefono o Celular 943038853 Correo electronico:
Dirección de la vivienda MZ H LT 5
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): RUJEL AÑAZCO AMADA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de
(c) Estado Civil

la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco

Instrucción

SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 17241 DANY CENAIDA MORALES RUJEL 28 48348701 20/07/1994 M S SI AMA DE CASA SO X
2 48267 ROSA AMADA RUJEL AÑAZCO 58 03619010 17/01/1964 A S PI AMA DE CASA SO X
3 26222 DIANA NICOL HERRERA MORALES 6 79876247 29/08/2016 H S I ESTUDIANTE I X
4
5 CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO-HTA OBS.
6
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar MARIA HERNANDEZ
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con Vacunas Adulto Con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
Lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR ZANCUDOS Y MOSQUITOS Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACION
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
CONSEJERIA EN HIGIENE Y MARIA HERNANDEZ
PRESENCIA DE ZANCUDOS EN LA VIVIENDA
AMBIENTE
INADECUADA TECNICA EN EL LAVADO DE MANOS ACUDIR AL EE,SS ,PARA MARIA HERNANDEZ
ORIENTACIO
 FICHA FAMILIAR N 06260-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: SANDOVAL-GARCIA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
S.R.S.L.C.C Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
02 02 02 06
RED SULLANA
E.E.S.S. QUERECOTILLO
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 M.
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: SULLANA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 27/01/2023 LIC.MARIA HERNANDEZ EJECUTADA 27/02/2023
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 30 AÑOS
Sector:06 Residencias anteriores: GRAU QUERECOTILLO
Area de Residencia:URBANA Disponibilidad para prox. Visitas TARDES
Telefono o Celula 920456734 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: MZ H LT 20:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): GARCIA NAVARRO MARIANA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MEZTISA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de
© Estado Civil

la ocupación
© Grado de
(a) Parentesco

Instrucción

SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 25138 LUIS ALBERTO SANDOVAL ALAMA 43 43808956 19/12/1980 P CO AGRICULTOR V X
2 22884 MARIANA DE J. GARCIA NAVARRO 41 46283818 08/10/1981 M CO AMA DE CASA SO X
3 23931 JOSE LUIS SANDOVAL GARCIA 22 75914711 09/03/2000 H CO OBRERO V X
4 33684 ALDAIR SANDOVAL GARCIA 16 60812647 08/10/2006 H S ESTUDIANTE E X
5 22179 PATRICIA A. SANDOVAL GARCIA 13 61866881 03/10/2009 H S ESTUDIANTE E X
6 3996 CARMEN SAAVEDRA CHERO 20 73374127 22/01/2002 N CO AMA DE CASA SO X
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante €.

DIAGNOSTICO GESTANTE
CASO INDICE 06 OBS.
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre –
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar MARIA HERNANDEZ
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR ZANCUDOS Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACION
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
CONSEJERIA EN HIGIENE Y MARIA HERNANDEZ
PRESENCIA DE ZANCUDOS EN LA VIVIENDA
AMBIENTE
 FICHA FAMILIAR N° 06266-1
I. DATOS GENERALES FAMILIA: ORTIZ -SARANGO
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
S.R.S.L.C.C Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
01 01 02
RED SULLANA
E.E.S.S. QUERECOTILLO
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 M.
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: SULLANA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 27/01/2023 LIC.MARIA HERNANDEZ EJECUTADA 27/01/2023
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: 06 Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas
Telefono o Celular 948339222 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JOR MZ H LT1
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): SARANGO RUJE LMARIA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MEZTISA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de
(c) Estado Civil

la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco

Instrucción

SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 5823 MARIA EFIGENIA SARANGO RUJEL 75 80315396 15/04/1947 M V SI AMA DE CASA SO X
2 8566 OLGUIER OERTIZ SARANGO 45 80313513 20/07/1977 H CO PI OBRERO V X
3
4
5
6
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

DIAGNOSTICO DIABETIS
CASO INDICE: 01 OBS.
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar MARIA HERNANDEZ
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR ZANCUDOS Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACION
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
PRESENCIA DE ZANCUDOS EN LA VIVIENDA CONSEJERIA EN HIGIENE Y MARIA HERNANDEZ
AMBIENTE
 FICHA FAMILIAR N° 06250-1
I. DATOS GENERALES FAMILIA: SOTO -RUJEL
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
S.R.S.L.C.C Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
01 02 03
RED SULLANA
E.E.S.S. QUERECOTILLO
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 M.
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: SULLANA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 27/01/2023 LIC.MARIA HERNANDEZ EJECUTADA 07/02/2023
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 4 AÑOS
Sector: 06 Residencias anteriores: QUERECOTILLO
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas TARDE
Telefono o Celular 969029232 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: MZ H LT 11
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): RUJEL ORTIZ MARHA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de
(c) Estado Civil

la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco

Instrucción

SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 17011 WILLIAN SOTO LAZO 53 03486620 30/12/1969 P CO PC OBRERO V X
2 45471 MARTHA JOHANA RUJEL ORTIZ 50 03659251 03/02/1972 M CO PI AMA DE CASA SO X
3 45899 DAYIRO YAMPIER SOTO RUJEL 8 78611551 15/03/2014 H S E ESTUDIANTE E X
4
5
6
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

DIAGNOSTICO- DIABETIS
CASO INDICE 02 OBS.
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar MARIA HERNANDEZ
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector X Teléfono
S/. X ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble X Red pública (*) X A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR ZANCUDOS Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa X TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACION
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
CONSEJERIA EN HIGIENE Y MARIA HERNANDEZ
PRESENCIA DE ZANCUDOS EN LA VIVIENDA
AMBIENTE
INADECUADA TECNICA EN EL LAVADO DE MANOS CONSEJERIA EN LAVADO DE MARIA HERNANDEZ
MANOS