Tesis2013 113
Tesis2013 113
Tesis2013 113
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DTVISIO DE ESTUDIOS DE POSGRADO
PRE S E NT A:
DRA. TERESITA DE JESÚS PRADO GONZÁLEZ
TUTOR DE TESIS:
DR. JOSÉ ALONSO GUTIÉRREZ HERNÁNDEZ
ilt
CO-TUTOR DE TESIS:
DRA. MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ
A mis hermanos : Héctor, Luis y Paula , por el cariño que compartimos y que
nos fortalece aún en la distancia .. .
A Víctor, porque desde que estamos juntos la vida tiene otro sentido, por
compartir conmigo las dichas y preocupaciones, por apoyarme
incondicionalmente ...
3
1N P
CENTRODE INFORM~CIOt
Índice y DOCUME. lTAClON
MARCO TEÓRICO ... . ..... ......... . .. ... .. . ... . ... . .. .. .............. ... ... .. ... .. ..... .. .... ..... .. .. ...... .. ............ . . 5
ANTECEDENTES ........... .... ... .. .. ........ .. ...... . .. ............. .............. ............ ..... ...... .. .. .... .. .. 5
Derm atomiositis ....... .... ....... ............. .. ......... ......... ....... ...... .. .. ..... .... .. .. .... .......... ..... ... .... .... ... 5
Esclerosis sistémica progresiva ....... .. .. .. ............ .... .. . .. .. .......... .... .. ........... .. .. ....... . .... 12
Calcinosis cutis .......... ....... ......... ........ . .. ....... .. ... .... ......... .... ... ..... ........ .... .... . 18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .. .. ............ ... .. ............ ... ..... ... ... .... .... ..... ........... ...... .. ... . 20
JUSTIFICACIÓN .. ...... .. .. ................ .. . .. ...... . ........ .. . .. .. .. .... .. ... .. .. .. .. .. ................ .... . .... ... 21
MATERIAL Y METO DOS ... .. ... .. .. . . .. .. ..... . . .. ... ..... .... ... .. .. .... .. ... .. .......... .... .. .... .. 22
OBJETIVOS .... ....... .... .. ... .. .... . .. ........ ............. .. ..... .... ...... . ... ...... ...... .. .. ... .. .. .. . 22
Objetivo general : .. ·· ········· ···•··· ·· ····· ···· ······· ····· ··· ·· ··················· ········ 22
Objetivos específicos:. ................. ............ .. ............ .... ....................... .. .... ...... ...... .. .. ...... 22
POBLACIÓN .. ... .. .... ....... ........ ...... ...... .... ...... .. .. .... ... .. ..... ... ....... ..... ... .... ...... .. .. .. ..... ........ ..... . 23
RECOLECCION DE LOS DATOS ............. .. .... .... ........ .... ... .. .. ...... .. .. .. .. .. .. .... ............ .. .. ... .. .. .. 23
DEFINICIÓN DE VARIABLES ... ....................... .... .. .... ... .. ... .... ........... .. ...... ...... ..... .. .. .. 24
TAMAÑO DE LA MUESTRA ...... .. .. ...... .. ....... .. .. .. ... ... .. .. .. ............. 25
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ....... ............... ...... ................. .... .......... .. . .. ... ...... .. ........ ... 25
RESULTADOS ....... .. .. ... .... ........... .. 26
Grupo de pacientes con Dermatomiositis Juvenil ... .. ................. .. .. .. ...... ... ........ .. .. ... .. ...... 26
Identificación de los pacientes ..................... ........ .. . .. ............. ............ .. 26
Características demográficas .............. . .... 26
Características cl ínicas .............. . .............. .. .. ... .. .................... .......... .. ......... ........... .. ... 26
Características paraclinicas .... . .. ....... .. ..... ... ....... 27
Tratamiento al momento del diagnóstico ... ....... ........... .. . . 28
Grupo de pacientes con Esclerosis Sistém ica Progresiva ... . 29
Identificación de los pacientes ... .. .. 29
Características demográficas .. .... ... .... .... .. .. ................... .. .. , ... , .. .... ... .. .. .. ... .. 29
Características clínicas ....... ...... .. ......... .. .. .. .. ........ ...... ........... .. .... .... .. .. ... .. ........ 29
Características paraclínicas ...... 30
Tratam iento al momento del diagnóstico .. .... ... ... ... ................... .... .... .. .. .. .............. .. ...... .... . 30
DISCUSIÓN .. ....... .. .. .. ...... .... ...... .... ...... ...... 31
CONCLUSIÓN .... .. .. ................ .. .. ... .... .... ... .. .. . 34
ANEXOS .... ······················ ············ ··········· ... .... ....... ......... . 35
BIBLIOGRAFÍA ....... .... .. ................. .......................... .... ............ .. .. .. .. .. .. .. .................. ..... .. .... ... ... 44
4
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA EN EL PERIODO 2000 -2012
CON CALCINOSIS CUTIS ASOCIADA A ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
MARCO TEÓRICO
ANT ECEDENTES
Dermatom iositis
Es una entidad poco frecuente ag ru pada dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas
1
< l. Se describen 1-3.2 casos/millón de habitantes en países desarrollados existiendo una
distribución bimodal (con picos entre los 5 y 14 años y los 45 a 64 años) . La prevalencia
estos casos existe un predomin io del sexo femenino de 2.5 a 1.7:1<2: 3: 4l . En estud ios
real izados en el Reino Unido, el promed io de edad al diagnóstico fue de 7.7 años, con un
promedio de evolución de 8.5 meses antes del diagnóstico (?). En nuestra población se han
reportado previamente en el Instituto Naciona l de Ped iatría una edad promed io de 8.6 a 9.1
años y una propo rción mujer:varón de 1.8 a 2.3:1 , con un tiempo de evolución al diagnóstico
8 9
de 7.1 a 9 meses < · l.
caracterizada por la activación y depósito de complemento que causa lisis de los capilares
incluir debil idad muscular proxima l asociada a varias manifestaciones cutáneas: exantema
5
de 2 a 3 años después del inicio de los síntomas , afectando de un 20 a 70 % de los niños y
deshidrogenasa láctica [DHL], aldolasa y alan inoaminotransferasa [AL T[) , electro miografía
con un patrón miopático, biopsia muscular patológ ica y lesiones cutáneas características .
Estos cinco criterios diagnósticos tienen una sensibilidad y especificidad aproximadas del
erupción cutánea característica y otros 2 crit erios. En general, los primeros dos criterios :
histológ icos, proveen apoyo adicional al diagnóstico . Bohan y Peter también mencionaron
Las características clínicas de la DMJ son variadas , siendo el exantema en heliotropo y las
exantema eritemato-violáceo con o sin edema , de distribución simétrica que afecta la piel
periorbitaria . El signo puede ser muy discreto y notarse únicamente como una decoloración
6
leve a lo largo del trayecto de las cejas. El heliotropo también puede presentarse , aunque
codos , rodillas, pies o en múltiples sitios. Las lesiones consisten en pápulas violáceas
telangiectasias , las cuales se pueden confundir clínicamente con lesiones del lupus
de extensión así como cambios periunguea les y cuticulares. A nivel del pliegue ungueal
11
hemorrágicos en la zona hipertrófica , entre otros (S; >· La poiquilodermia , combinación de
expuestas tales como las superficies de extensión del brazo o el escote en "V" del cuello .
También se puede presentar un eritema facial y afectación de la piel cabelluda por una
dermatitis psoriasiforme con lesiones eritematosas o violáceas (11 >. Otras alteraciones
(11 ; 12).
7
evidencia de debilidad muscular ni elevación de enzimas musculares. Algunos pacientes
La DM puede ser difícil de distinguir del lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), sin
en prominencia óseas además de acompa ñarse de prurito intenso. Las le siones del LECS ,
se producen en los nudillos, y rara vez presentan otros síntomas. Las lesiones cutáneas en
espectro de longitud de onda a la cual la luz exacerba las man ifestaciones clínicas , por lo
11
que las pruebas de exposición a luz solar no son de utilidad < >.
iniciales incluyen mialgias, fatiga , debilidad muscular, manifestados en los pacientes como
incapacidad para subir escaleras, para elevar los brazos, para peinarse o afeitarse,
dificultad para cambiar de posición a sentado o de pie; o bien una combinación de todas
ellas. También presentan dolor a la palpación en los grupos musculares afectados el cual
es variable. Disfag ia, problemas para deglutir o síntomas de broncoaspiración pueden ser
reflejo de involucro del músculo estriado de la faringe y/o del esófago proximal. La
8
La DM es un padecimiento multisistémico. Las artralgias , artritis o ambos pueden
presentarse en los pacientes hasta en un 25% de los casos de aquellos con miopatia
inflamatoria, por lo genera l las artralg ias se genera lizan y se acompañan de rigidez
matutina. Las articulaciones pequ eñ as de manos, muñecas y tobillos se ven afectadas con
se pre senta en un 15 a 50% de los pacientes y puede ser de dos tipos: proximal o distal.
La disfagia proximal es causada por afectación del músculo estriado de la faringe o del
sistémica progres iva (ESP) o escleroderm ia. La disfagia se asocia a un pobre pronóstico y
corre laciona con la prese ncia de enferme dad pulmonar. La enfermedad pulmonar se
puede ser resultado de una comp licación de la enfermedad muscu lar al producir
hipoventilación o aspiración en pacientes con disfagia <s: 7 l. Otra afectación mucho menos
frecuente en la DM es la afectación card íaca , la cual al estar presente nos habla de un peor
pronóstico para el paciente . Se han descrito defe ctos en la conducción , alteraciones del
cardiacas pueden ocurrir hasta en la mitad de los pacientes sin embargo solo una muy
cumpliendo los criteri os arriba mencionados . Los exámenes paracl ínicos de utilidad son el
aumento en enzimas como la creatinin fosfoqu inasa (CPK), la aldolasa , la desh idrogenasa
láctica (DHL) y la alanino aminotransfe rasa (AL T). La CPK ha demostrado ser el parámetro
9 1N P
CENTRO DE IN!=DRMACIC
Yl)nCUMF•
más específico en DM junto con la aldolasa, mientras que la DHL ha resultado ser más
sensible . En promedio , las tres enzimas reportan una sensibilidad superior al 80%, sin
corre lación entre el grado de elevación enzimática y la severidad del padecimiento (?l. De
electrom iografía puede detectar elementos que comprenden una triada característica:
sensible, invasivo y no siempre aplicab le en niños por ser en mayor o menor grado agresivo
con el paciente .
se han relacionado con DM. La mayoría de MSAs se han descrito en pacientes con
polimiositis más que en DM. Los anticuerpos contra Jo-1 en sangre periférica son
Anticuerpos contra Mi-2 están positivos en una cuarta parte de estos pacientes y se cree
10
Después de confirmar el diagnóstico los pacientes deben ser categorizados para evaluar el
pulmonar y/o cardiaca deben someterse a la rea lización de estudios de motilidad esofágica
tórax , estudios de función pulmonar (incluyendo estud ios de difusión) así como a
electrocardiograma ' 4 l.
autoanticuerpos con tra antígenos musculares como anti M1 , anti M2 , anti Scl-70 ,
CD4+/CD8+ de linfocitos T. Parece existir una relación entre las cé lulas T CD4+, las células
la misma familia se ha reportado sólo en fo rma esporádica si se han descrito ciertos alelos
DQA 1 alelo 0501 en pacientes negativo s pa ra DR 3 caucá sicos, neg ros e hispanos con
DMJ (1Sl.
11
Se han realizado numerosas pruebas para determinar si la infección tiene un papel en la
corticoesteroides . La mayoría de los autores coinciden en que los esteroides deben ser el
tratamiento de primera línea en casos de DMJ , sin embargo no existe consenso respecto
prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día sin exceder los 60mg/día . La elección entre la
metilprednisolona (10-30 mg/kg/día sin exceder 1gr al día) no influye en la evolución a largo
son muy intensos . Los más utilizados son metotrexate (dosis de 0.3 a 6 mgkgsemana) ,
azatioprina (1-3 mg/kg/día) , ciclofosfamida vía oral (2-3 mg/kg/día) o en pulsos intravenosos
enfermedad vascular del tejido conectivo que predomina en mujeres, caracterizada por
12
induración simétrica de la piel con afección de áreas distales, incluyendo dedos, manos y
habita ntes/año, siendo más frecuente en ad ultos que en pob lación pediátrica . En
5 años, de 50% a los 1O años y de 30 % a los 12 años de iniciada la enfermedad, con peor
sobrevida para pacientes masculinos y/o ancianos. Representa alrededor del 0.9% de la
los dedos de las man os, po liartralg ia, y disfagia. La induración cutánea es causada por
acumulación progres iva de colágeno y pu ede llegar a afectar toda la piel. La esclerosis
telangiectasias (llamado síndrome CREST). Los pacientes con la forma limitada difieren de
los que padecen esclerosis sistémica difusa en que el engrosamiento de la piel se limita a
manos y cara, tiene un riesgo menor de afección renal , mayor de hipertensión pulmonar y
el paciente .
característica multifactorial de esta patolog ía, en éste se menciona que una susceptibilidad
humoral. A su vez , puede haber daño endotel ial y la inmunidad celular activada llevar a
13
proliferación de fibroblastos lo cual aumenta la síntesis de colágeno pudiendo producir daño
tisular en múltiples órganos y cerrar el círculo vicioso reactivando el sistema inmune. Dentro
de los factores externos más comunes se encuentra el contacto con sílice, silicona , L-
han descrito también la presen cia de anticuerpos an ti-endotelio en pacientes con fenómeno
de Raynaud, esclerosis localizada y esclerosis sistémica , ésta última con niveles más altos,
extracelular se sobre producen en cas i to dos los tejidos. En la piel , la ESP se caracteriza
por fibras de colágena más compa ctas y acúmulo de otras proteínas de matriz extracelular
interpapilares y atrofia de apéndi ces cutáneos que llevan a fibrosis, ca lcinosis, fenómeno
De forma más precisa la fisiopatogen ia involu cra diversas líneas celulares , como las del
endotelio, los fibroblastos , los linfocitos y sus respectivos mediadores solubles. Estas
células determinarán una fase vascular temprana con infiltrado inflamatorio y finalmente
19 20 21
fibrosis < : : l. La fase vascular se inicia en el endotelio de los pequeños vasos de todo el
La hipoxia tisular es uno de los fenómenos primarios que modifican el tono vascular . El
óxido nítrico , las pro staciclinas y el sistema de endotelinas regulan el tono vascular de
nuestro organismo . Tanto el óxido nítrico como las prostaciclinas son potentes
14
Desde el punto de vista de la fisiopatogenia , la ET1 explica los diferentes acontecimientos
mesangiales , las células hepáticas y las células del sistema nervioso central. La ET1 se
produce como prehormona que será activada por la enzima conversora de endotelina ,
en esclerodermia en general , tanto en las variantes difusas como limitadas , los niveles de
rompe el equ ilibrio con el óx ido nítrico y las prostacicl inas , lo que genera una acción vaso-
isquemia tisular no resuelta conlleva a mayor vasoconstricción , con liberación de cito -cinas
21
favorece la trombosis secundaria < >.
En cuanto a las manifestaciones clín icas , el fenómeno de Raynaud se describió por primera
vez por Auguste Maurice Raynaud en 1862 quien lo describió como un cambio de
coloración , algunas veces acompañado por dolor, de las manos y pies después de la
clasificó como FRa primario o idiopático cuando era la única man ifestación en un paciente ,
15
y en FRa secundario cuando se acompañaba de otras manifestaciones y/o enfermedades
una característica esencial de la ESP , presente en más del 95% de estos pacientes ' 23: 24 >.
Las úlcera s digitales son el principal problema en los pacientes con ESP, presentándose
aparecer en los dedos de las manos o en los pies y están localizadas por lo general en las
yemas de los dedos y son secundarias a daño tisular por isquemia . Otras úlceras se pueden
presentar sobre las salientes óseas y se asocian a trauma repetitivo de las articulaciones
Se estima que del 8 al 12% de las úlceras tienen calcinosis subyacente. Sin embargo, la
factor de riesgo más importante . La evolución clínica de las úlceras digitales dependerá de
úlceras digitales presentan pérdida de tejido blando y óseo. Al analizar las complicaciones
gangrena luego de dicho período de seguimiento . El 12% de los pacientes con úlceras
requieren hospitalización y cirugía. La piel se adelgaza en los pacientes con ESP y sólo 2%
16
adelgazamiento cutáneo se evalúa utilizando la escala modificada de Rodnan , en la cual el
(dedos , manos, antebrazos , brazos, pies , piernas , muslos, cara , tórax y abdomen)
Si bien tanto el Raynaud , las úlceras digitales y la calcinosis son manifestaciones clínicas ,
vasoconstricción reversible. Los pacien tes con fe nómeno de Raynaud primario tienen
ataques de menor duración e intensidad y req uieren , en primer lugar, corregir los diversos
factores gatillo. Los pacientes con FRa asociado a esclerodermia requerirán tratamiento
respuesta se puede adicionar sildenafil. Tanto iloprost como bosentán se reservan para
casos refractarios y con isquemia con gran daño tisular. Se ha logrado objetivar la mejoría
del Raynaud mediante la termografía de las manos en pacientes tratados con bosentán. En
pacientes con esclerodermia y úlceras no digita les, la cianosis perilesional como expresión
de Raynaud y de daño tisular no resuelto puede ser considerada como predictora de buena
20
respuesta en pacientes tratados con bosentán < >·
Tanto en la preven ción como en el tratamiento de las úlceras digitales en pacientes con
indicado , tanto la evo lución del Raynaud co mo el dol or de origen isquémico. Si el Raynaud
y, por ende , la isquemia tisu lar se prolonga , o bien la calcinosis subyacente no se resuelve ,
17
la úlcera ya instalada difícilmente cure y, por el contrario , tienda a cronificarse . La
persistencia del dolor puede ser expresión no solo de isquemia, sino eventualmente , de
Otros tratamientos descritos son Piascled ine 300 a 600 mg diariamente por un periodo de
2 a 12 meses, vitamina E: 300 a 600 mg día , D-penicilamina 250 a 500 mg por día, 1,25-
autólogo de médula ósea pero seleccionando muy bien a dichos pacientes , teniendo como
requisito primord ial esta r en lo s primeros cuatro años de inicio de la enfermedad , sin
18 19 20
compromiso demo strable de órganos in ternos < : : l.
La calcinosis cutis es una entidad rara ca racteri zada por depósitos de hidroxiapatita o
fosfato de calcio en la piel y tejido celular subcu táneo . La severidad de la calcinosis puede
blanquecino de aspecto "yesoso" que se compone por sales de calcio. Estas sales de calcio
forman cristales insolubles de hidroxiapatita en los tejidos lo cua l conlleva a daño tisular
10
crónico y anorma lida des electrolíticas < ) Existen cuatro subtipos de calcinosis cutis :
18
formas más graves, la calcinosis puede llevar a una pérdida de la función y más raramente
del tejido conectivo siendo la Esclerosis Sisté mica Progresiva y la Dermatomiositis las
10
entidades donde se ha descrito más ampl iamente < > Afecta de un 20 a 70% de los
pacientes con DM asociándose a casos crónicos y severos , así como un 25-40% de los
casos de ESP . En los casos de ESP , la ca/cinosis cutis aparece por Jo general 10 años
ESP por lo general se presentan en ded os de las manos , pies , extremidades y áreas de
centímetros) involucrando áreas localizadas de las manos y pies. En pacientes con DMJ ,
del 20% de la DM del adu lto . La calcinosis en DMJ se presenta por lo general entre 3 y 4
son las extremidades y el tronco e inclusive puede haber calcificación del músculo. La
pacientes.
Los pacientes con la variante limitada de esclerod ermia desarrollan con mayor frecuencia
calcinosis. Estos depósitos de calcio se localizan en partes blandas , sin producir afectación
articular directa, pueden ser pequeños o extensos y habitualmente sel coj\Jiip con
19
CENTRODE INFORMACION
Y OOCJ ME TAGIÓN
ulceración de la piel e infección sobreagregada . El principal mecanismo fisiopatogénico
celular con activación macrofágica y desequilibrio entre diversos mediadores que producen
un aumento del ingreso de calcio a las cél ulas . El tipo de ca lcinos is en ESP al igual que en
la calcinosis . Se han utilizado con resultado s vari ab les: warfarina , colchicina , probenecid ,
carbono , laser y bifosfonatos (25: 26: 27: 28 ); sin que para ninguno de estos tratamientos se
La calcinosis cutis es una complicación re lati vamente frecuente en los casos severos y
actualidad un estándar de tratam iento para la misma . Los bifosfonatos se han utilizado
como una opción terapéutica pero se requieren ensayos clínicos controlados para evaluar
Ped iatría no se conoce con precisión el número de casos actuales de DMJ y/o ESP
población , por lo que resu lta fundamental contar con la caracterización de la población
elegible para ensayos clínicos posteriores en que se prueben medicamentos como los
20
dentro del proyecto autorizado sobre "Uso de Bifosfonatos para el tratamiento de la
JUSTI FICACIÓN
La calcin osis cutis es una com plica ción de la derm atomiositis y parte del complejo
tratamiento con bifosfonatos . Con el presente estudio se pretenderá tener la base de datos
21
MATERIAL Y METODOS
OBJ ETI VOS
Obje ti vo general :
• Describir las características del cuadro clínico y los estudios paraclínicos de los
periodo mencionado
progresiva
• Elaborar una base de datos de los pacientes con dermatomiositis y esclerosis sistémica
progresiva que son atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría y que pudieran ser
22
POBLACIÓN
De cada caso se obtendrá la información del expediente relativa a: edad al momento del
pápulas de Gottron , vascul itis cutánea , pé rdida de peso , hipertricosis, disfagia , fiebre ,
23
DEFINICIÓN DE VARIABLES
Unidad de
Variable Definición Categoría
medición
Sexo Condición orgánica , Cualitativa nominal dicotómica Masculi no
masculina o femen ina. de los Femeni no
animales y las plantas.
Edad al diagnóstico Tiempo transcurrido a partir Cuantitativa discreta C alendario
del nacimiento de un individuo
hasta el momento de
establecerse el diagnóstico
Lugar de procedencia Lugar o ubicación geográfica Cualit ativa nominal No aplica
donde reside el sujeto en
estudio
Exantema en heliotropo Signo distintivo de la Cualitativa nominal Si
dermatomiositis caracterizado No
por eritema de los párpados y
la zona periorbicular
Debilidad muscular Falta de fuerza muscular Cualitativa nominal Si
No
Mi algias Dolor muscular Cualitativa nominal Si
No
Papul as de Gottron Eritema en parches sobre los Cualitativa nominal Si
nudillos en pacientes con No
dermatomiosilis
Vasculitis cutánea Inflamación de los vasos Cualitativa nominal Si
sanguíneos a nivel de piel No
Pérdida de peso Reducción de la masa Cualitativa nominal Si
corp oral de un individuo o No
animal
Hipertricosis Existencia excesiva de vello Cualitativa nominal Si
corporal No
Disfagia Dificultad para la deglución, Cualitativa nomi nal Si
en ocasiones acompañada de No
dolor
Fiebre Aumento en la temperatura Cualitativa nominal Si
axilar por encima de 38° e No
Artralgia Dolor a nivel articular Cualitativa nominal Si
No
Fotosensibilidad Respuesta exagerada de la
piel a la luz solar o
ultravioleta. que se manifiesta
rápidamente con quemaduras
o lesiones de la piel eritema,
vesículas o placas
Calcinosis Acumulación de sales Cualitativa nominal Si
de calcio en los tejidos No
blandos
Tiempo de evolución Tiempo de duración de las Cuantitativa continua Días
manifestaciones clínicas en el
paciente hast a el momento de
su diagnóstico
Hemoglobina Heleroproteina de la sangre , de 64 Cuantitativa discreta gr/dl
kDa) , de color rojo caracteristico ,
que transporta el ox igeno desde
los órganos respiratorios hasta los
te.idos.
Leucocitos Conjunto heterogéneo de Cuantitativa discreta Célulasl mm3
células sanguín eas que son
los efectores celulares de la
respuesta inmunitaria, que
intervienen en la defensa del
organismo contra sustancias
extrañas o agentes
infecciosos (antígenos) . Se
originan en la médula ósea y
en el tejido linfático.
Velocidad de sedimentación Velocidad con la que Cuantitativa discreta mmlhr
globular sedimentan los eritrocitos de
la sangre, provenientes de
una muestra de plasma
24
sanguineo {citratado o con
EDTA) . en un periodo
determinado de tiempo.
habitualmente una hora
Proteina C reactiva Proteina plasmática Cuantitativa discreta mgl d L
circulante. que aumenta sus
niveles en respuesta a
la inflamación (proteina de
fase aguda)
Anticuerpos antinucleares Autoanticuerpos que tienen Cualitativa ordinal +
como blanco el contenido ++
del núcleo celular +++
lnmunoglobulina G Una de las cinco clases de Cuantitativa continua UI/L
anticuerpos humorales
producidos por el organismo.
Se trata de la
inmunoglobulina
predominante en los fluidos
internos del cuerpo, com o son
la sangre. el liquido
cefalorraquideo y el liquido
oeritoneal
Creatinin fosfoquinasa Enzima que cataliza la Cuantitativa discreta UIIL
producción de fosfocreatina a
través de la fosforilación de
una molécula de creatina
consumiendo una molécula
de ATP en el proceso
Deshidrogenasa táctica Enzima catalazadora que partitlpa Cuantitativa discreta UI/L
en el metabohsmo energétiCO
anaerobio, reduciendo el p1ruva1o
procedente de la gtucólisis para
regenerar el NAO+ que en
presencia de glucosa es el
sustrato timitante de la vía
lucolitica
T A MAÑO DE LA MUESTRA
Por la baja prevalencia de la dermatomiositis juvenil y la esclerosis sistémica progresiva,
se obtendrá una muestra por conveniencia incluyendo a todos aquellos pacientes con
aqu ellos pacientes menores de 18 años al momento del diagnóstico y que sean atendidos
Se hará un análisis descriptivo de los datos obtenidos para lo cual utiliza remos frecuencias
25
RESULTADOS
La edad promedio al momento del diagnóstico en el grupo de DMJ fue de 8.5 años, con un
rango de 2 a 16 años. Respecto al luga r de procedencia , 17 (45 .9%) pacientes eran
originarios del Distrito Federal, 1O (27%) provenían del Estado de México , 2 (5.4%) de
Guanajuato , 2 (5.4%) de Guerrero, 2 (5.4%) de Michoacán , 2 (5.4%) de Veracruz , 1 (2.7%)
de Puebla y 1 (2.7%) de Morelos. (Fig. 2).
De los 37 pacientes del grupo de DMJ, 32 (86.4%) presentaban al momento del diagnóstico
debilidad muscular, 27 (72 .9%) ten ía n pápu las de Gottron , 27 (72 .9%) exantema en
(29 .7%) fotosensibilidad , 8 (21 .6%) pérdida de peso , 8 (21 .6%) fiebre , 7 (18 .9%) disfagia y
7 (18 .9%) tuvieron datos de vasculitis cutánea (Fig. 3). El tiempo de evolución desde el
inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue en promedio de 17.85 meses
Del total de pacientes con DMJ (37), 11 de ellos (30 %) presentaron calcinosis (Fig. 4). El
tiempo de evolución desde el inicio del padecim iento hasta el desarrollo de calcinosis fue
26
Ca racterísticas paracl ínicas.
el valor de lnmunoglobulina G (lgG), CPK, DHL, así como la real ización de electromiografía
pacientes .
Los pacientes del grupo de DMJ tuvieron al ingre so una cifra promedi o de hemoglobina de
13.86 g/dL con un rango de 10.3 a 17 .2 gr/dL. La cuenta total de leucocitos al ingreso fue
de 0.3 mg/dL con un rango de 0.2 a 4.3mg/dL, estando dentro de rangos normales en 29
(78%) pacientes.
cuales el promedio fue de 2101 .3 UI/L (rango entre 1,030 y 4,864 UI/L). La CPK se
promedio de 1,120.5 UIIL con un rango entre 16 y 2,711 UI/L siendo normal su valor en 5
casos (13.5%) (Valor de normalidad para dicha enzima de menos de 94 UI/L). La DHL al
momento del diagnóstico fue en promedio de 620.9 UIIL (rango entre 127 y 9,802 UI/L)
siendo normal solo en 1 paciente (2. 7%) (Con valores de normalidad de referencia del
laboratorio que procesó la muestra entre 91 y 180 UI/L) . De l total de pacientes con DMJ ,
27
27 contaban con resultado de anticuerpos antinucleares, 22 de los cuales (81.4%) tuvieron
Dentro del grupo de pacientes con DMJ , 22 de 37 (59.4%) tuvieron positivos otros
anticuerpos al momento del diagnóstico . Dos (9%) tuvieron anticuerpos anti -beta2
(13.6%) de los cuales fueron lgG y 3 (13.6%) lgM ; 1 paciente (4.5%) fue positivo para
ENA-6 , 1 (4.5%) fue positivo para anti Jo-1 ; 5 (22.7 %) tuvieron valores de RNP por arriba
de lo esperado para su edad; 2 (9%) fueron positivos para SCL-70, 1 (4.5%) tuvo ANCA
positivo, 1 (4.5%) MPO positivo, 1 (4.5%) PR3 positivo y 2 (9%) tuvieron anti DNA nativo
La electrom iografía se real izó en 32 pa cientes con DMJ de los cuales 4 (12.5%) tuvieron
un resultado normal; 26 (81 .2%) tuvieron un patrón miopático; 1 (3.1 %) tuvo un patrón
neuropático y 1 (3.1 %) un patrón mixto. La biopsia muscular se realizó solo en uno de los
37 pacientes con DMJ reportándose datos de miositis intersticial moderada con mionecrosis
y atrofia perifascicular.
De los 37 pacientes con DMJ , todos recibieron manejo corticoesteroideo al momento del
(34), 17 (50%) recibieron metotrexate, 7 (20 .5%) recibieron azatriopina , 3 (8.8%) recibieron
28
tratados con ciclofosfamida más metotrexate, 1 (2.7%) con ciclosporina, 1 (2.7%) con
Finalmente, un grupo reducido de pacientes con DMJ recibió al momento del diagnóstico
En el grupo de pacientes con ESP, la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 11
años, con un rango de 8 a 14 años. De este grupo de pacientes, 2 (40%) eran procedentes
del Distrito Federal, 1 (20%) de Hidalgo, 1 (20%) de Tabasco y 1 (20%) de Chiapas (Fig.
7).
Características cl ínicas
Respecto al grupo de pacientes con ESP (Tabla 2), el cien por ciento (5 pacientes)
artralgias y sólo 1 (20%) presentó úlceras digitales (Fig. 8). En este grupo de pacientes , 3
Los pacientes con ESP . tuvieron al momento del diagnóstico un valor promedio de
hemog lobina de 12.68 g/dL con un rango de 10.6 a 14.2 gr/dL. La cuenta total de leucocitos
C reactiva al ingreso fue de 0.3 mg/dL en los cinco pacientes, resultando normal para todos
ellos.
142.5 UI/L (rango entre 134 y 151 UI/L) siend o ambos valores normales.
Al momento del diagnóstico , del total de pacientes con ESP . solo 4 (80%) requirieron
manejo con esteroide , recibiendo en todos los casos prednisona (1 00%). En cuanto al
de mofetilo y 1 (20%) recibió ciclosporina (Fig. 10). Y como tratamiento concomitante , del
grupo de ESP , 2 (40 %) recibieron griseofulvina , 1 (20 %) colchicina y 1 (20%) ácido fálico .
30
DISCUSIÓN
trabajo como en los descritos a nivel internacional , se trata de una manifestación tardía (10l.
previos en el Instituto Nacional de Pediatría , tanto por Gutiérrez en el 2006 quien encontró
una frecuencia del 18.1% y un tiempo prom edio de evolución desde el ínicio de la
enfermedad de 25 .6 meses(8l, como por González y Gómez que en 1996 reportaron una
frecuencia de 14.7% (9l. Puesto que en el tiempo estos estudios son prácticamente
Gutiérrez se extiende hasta el 2003 y el presente incluye del 2000 a la fecha) puede
31
se describen frecuencias de entre 20 y 77 % asociándose siempre a casos crónicos y
severos y con una prevalencia mayor en la población pediátrica ' 10l . Kishi y cols
identificaron en Japón una frecuencia de 26% (13 de 50 pacientes con DMJ) con un tiempo
29
promedio de evolución de 3.1 años después del diagnóstico < l, mientras de Mathiesen y
9
co ls. reportan en Dinamarca una frecuencia de calcinosis de 42% (24 de 57 pacientes) < l.
encontrada por Gutiérrez en el 2006 <8l y descrita a nivel internacional entre 6.9 ' 29 l y 7 años
12
' l. La proporción encontrada mujer:varón fu e de 1.8 a 1, similar a la encontrada por
Gutiérrez 8
< l en 2:1 y González y Gómez <9 l 2.3:1 así como a nivel internacional en 2.5:1 <12l .
Nacional de Ped iatría siendo de 17.85 meses en este estudio versus 7.1 a 9 meses en los
8 9
estudios previos del IN P < · l, influyendo en lo anterior 5 casos de diagnóstico muy tardío
que después de ser valorados por múltiples médicos fueron finalmente referidos al INP . A
nivel internacional el tiempo de evolución previo al diagnóstico es de 8 a 9 meses ' 10: 12 : 29)
Tal como se ha referido en estudios previos en nuestra población ' 8 · 9l las manifestaciones
cl ínicas más frecuentes fueron : debilidad mu scu lar 86 .4% (32 de 37 pacientes), pápulas de
artralg ias 67.5% (25 de 37) Respecto a los hallazgos paraclínicos se encontró elevación de
CPK, con valores normales en 5 de 37 pacientes (13.5%) similar a lo descrito por González
27
y Gómez (10%) < l. En cuanto a los anticuerpos antinucleares en este estudio se
frecuencia mayor que la reportada en 1996 por González y Gómez de 27% <
9l
32
Respecto al grupo con Esclerosis Sistémica Progres iva los hallazgos también so n
comparables a los reportados en la literatura intern acional ' 10>, se encontró una relación
mujer varó n de 1.5:1, edad promedio al diagnóstico de 11 años. Las características clínicas
paraclínicas entre el grupo que desarrolló calcin osis y el que a la fecha se mantiene libre
menor edad al diagnóstico (6.7 años) así como el género, pues 10 de los 11 pacientes con
ca lcinosis son mujeres (relación 10:1 versus 1.8:1) lo cual pudiera hablar de severidad de
En cuanto al tra tami ento , en el grupo de pacientes con Dermatomios itis Juvenil que
con metotrexate, 1 con ciclosporina y 1 con ácido micofenólico. Más aún , 5 de los pacientes
con diltiazem .
33
CONCLUSIÓN
La calcino sis cutis con stituye un a manifestación ta rdía en enfermedades autoinmunes con
una preva lencia que muestra in cremento en nuestra población y que cobra importan cia a
pa rtir del dolor e in capa cidad fun cional asociados a su presentación. Constituye un
marcador de cro nicidad y severida d y aun que se han descrito distintas alterna tivas méd icas
estudio como punto de partida pa ra analizar la utilid ad de los bifosfonatos en el tratam iento
de la calcinosis cutis .
34
ANEXOS
16 17
14
12
10
10
8
2
2 2 2
o
35
Fig. 3. Características clínicas en 37 pacientes con Dermatomiositis
Juvenil, INP 2000-2012
32
27 27
25
15
no1
11 11 11
8 8 7 7
CO N CALCIN OSIS
30%
(11 pacientes)
SIN CALCINOSIS
70%
(27 pacientes )
36
Fig. 5. Tratam iento inmunosupresor en 37 pa ci entescon DMJ,
IN P 2000-2012
18
16 17
14
12
10
6 7
o
MTX AZA
3
AZA+MTX MMF
2
CFM+MTX
1
CLP
-
CLP+MTX CFM NINGUNO
MTX: Metotrexate. AZ.A: Azatriopina, MMF: Mocofenolato de mol etilo, CFM : Ciclofosfamida. CLP: Ciclosporina .
37
Fig. 7. Lugar de procedencia de pacientes con ESP atendidos
en eiiNP de 2000 a 2012 (n=S)
2.5
l. S DF
HIDALGO
TABASCO
1 CHIAPAS
0.5
o
DF HIDALGO TABASCO CHIAPAS
3 3 3 3 3
11
2
~o
8-'"'
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38
Fig. 9. Frecuencia de calcinosis cutis en S pacientes con
Esclerosis Sistémica Progresiva . INP 2000-2012
CON CALCINOSIS
60% (3 pac1entes)
1.5
MTX
• MMF
CLP
0.5
o
MTX MMF CLP
1N P
CENTRODE INFORMACION
39
v n"r' JPtr,~· ' "'" ~". IÓN
Cuadro 1. Número de pac ien tes con DMJ qu e presentaron otros anticuerpos
pos itivos
40
Tabla 1. Características de los pacientes con Dermatomíosítís Juvenil.
Tabla 1. Características de los pacientes con Dermatomiositis Juvenil (continuación)
M: Masculino. F: Femenino. DMJ: Dermatomiositis Juvenil. LES: Lupus Eritematosos Sistémico. CPK: Creatinin fosfoquinasa. DHL: Deshidrogenasa láctica. NR:
No realizado. ANA: Anticuerpos antinucleares. ACLP: Anticardiolipinas B2GP: Beta 2 glucoproteina. PON : Prednisona. HCN: Hidrocortisona. DFZ: Deflazacort.
MTX: Metotrexate. MMF: Micofenolato de mofetilo. CFM: Ciclofosfamida. CLP: Ciclosporina. AZA: Azatriopina .
42
Tabla 2. Características de los pacientes con Esclerosis Sistémica Progresi va .
Sexo Diagnóstico Edad al Datos clínicos Calcino CPK DHL Anticuerpos Tratamiento Tratamiento
diagnóstico sls (U I/ (U I/ estero ideo lmunosupresor
(años) L) L)
1 M ESP ! Raynaud , limitac ión en la Si
1 movilidad de man os,
12 escleros is, ulceras NR 134 ANA+ PON MMF
L 1tales, d1smmuc1ón de la
__ ____ fuerza
2 F ES P + CREST 1 Raynaud , telangiectasias , Si
- ----·-
1 hiperqueratosis. limitación
14 . de la movi lidad de manos, NR NR ANA ++++ moteado PON CLP
artralgias, esclerosis,
1 atrofia cutánea
3 F ESP 1 Rayna ud , telang iectasias, No !
99
-1
8 limitación en la NR ANA ++ difuso NINGUNO MTX
masticación. esclerosis
---· ~--···
M: Masculino. F: Femenino. ES P: Eslce ros is Sistémica Prog res iva. CPK: Creatinin fosfoquinasa. DHL: Deshi drogenasa láctica . NR: No rea lizado . AN A: A nticuerpos
antinucl eares. PON: Predni so na. MTX : Metotrexa te. MMF: Micofenolato de mofetilo. CLP : Ciclosporina.
43
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