UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DTVISIO DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS

EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
EN EL PERIODO 2000-2012 CON CALCINOSIS CUTIS
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QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE:

ESPECIALISTA EN ALERGIA E INMUNOLOGIA

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w CLINICA PEDIÁTRI CA
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PRE S E NT A:
DRA. TERESITA DE JESÚS PRADO GONZÁLEZ

TUTOR DE TESIS:
DR. JOSÉ ALONSO GUTIÉRREZ HERNÁNDEZ

ilt
CO-TUTOR DE TESIS:
DRA. MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ

INP MÉXICO, D.F. MMXII

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE PEDIATRÍA EN EL PERIODO 2000-2012 CON CALCINOSIS
CUTIS ASOCIADA A ENFERMEDADES AUTOINMUNES

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO

DR. JOSE GUAD

PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
 DEDICATORIAS

A mi mamá y mi abuelita por quererme desde antes de existir, por creer en mí

e impulsarme a cada meta , por ser mi guía y mi inspiración ...

A mis hermanos : Héctor, Luis y Paula , por el cariño que compartimos y que
nos fortalece aún en la distancia .. .

A mis maestros , por compartir conmigo su sabiduría e instruirme en el arte

de la medicina y de la vida. Particularmente al Dr. Alonso Gutiérrez por
confiar en mí para este proyecto y guiarme con paciencia hasta conseguirlo ...

A todos nuestros niños del Instituto Nacional de Pediatría, por permitirme

aprender de ellos y darme a diario una lección de vida ...

A Víctor, porque desde que estamos juntos la vida tiene otro sentido, por
compartir conmigo las dichas y preocupaciones, por apoyarme
incondicionalmente ...

A Ximena , porque tu llegada ha colmado mi vida de un sublime amor que todo

lo puede.

3
 1N P
CENTRODE INFORM~CIOt
Índice y DOCUME. lTAClON
MARCO TEÓRICO ... . ..... ......... . .. ... .. . ... . ... . .. .. .............. ... ... .. ... .. ..... .. .... ..... .. .. ...... .. ............ . . 5
ANTECEDENTES ........... .... ... .. .. ........ .. ...... . .. ............. .............. ............ ..... ...... .. .. .... .. .. 5
Derm atomiositis ....... .... ....... ............. .. ......... ......... ....... ...... .. .. ..... .... .. .. .... .......... ..... ... .... .... ... 5
Esclerosis sistémica progresiva ....... .. .. .. ............ .... .. . .. .. .......... .... .. ........... .. .. ....... . .... 12
Calcinosis cutis .......... ....... ......... ........ . .. ....... .. ... .... ......... .... ... ..... ........ .... .... . 18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .. .. ............ ... .. ............ ... ..... ... ... .... .... ..... ........... ...... .. ... . 20
JUSTIFICACIÓN .. ...... .. .. ................ .. . .. ...... . ........ .. . .. .. .. .... .. ... .. .. .. .. .. ................ .... . .... ... 21
MATERIAL Y METO DOS ... .. ... .. .. . . .. .. ..... . . .. ... ..... .... ... .. .. .... .. ... .. .......... .... .. .... .. 22
OBJETIVOS .... ....... .... .. ... .. .... . .. ........ ............. .. ..... .... ...... . ... ...... ...... .. .. ... .. .. .. . 22
Objetivo general : .. ·· ········· ···•··· ·· ····· ···· ······· ····· ··· ·· ··················· ········ 22
Objetivos específicos:. ................. ............ .. ............ .... ....................... .. .... ...... ...... .. .. ...... 22
POBLACIÓN .. ... .. .... ....... ........ ...... ...... .... ...... .. .. .... ... .. ..... ... ....... ..... ... .... ...... .. .. .. ..... ........ ..... . 23
RECOLECCION DE LOS DATOS ............. .. .... .... ........ .... ... .. .. ...... .. .. .. .. .. .. .... ............ .. .. ... .. .. .. 23
DEFINICIÓN DE VARIABLES ... ....................... .... .. .... ... .. ... .... ........... .. ...... ...... ..... .. .. .. 24
TAMAÑO DE LA MUESTRA ...... .. .. ...... .. ....... .. .. .. ... ... .. .. .. ............. 25
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ....... ............... ...... ................. .... .......... .. . .. ... ...... .. ........ ... 25
RESULTADOS ....... .. .. ... .... ........... .. 26
Grupo de pacientes con Dermatomiositis Juvenil ... .. ................. .. .. .. ...... ... ........ .. .. ... .. ...... 26
Identificación de los pacientes ..................... ........ .. . .. ............. ............ .. 26
Características demográficas .............. . .... 26
Características cl ínicas .............. . .............. .. .. ... .. .................... .......... .. ......... ........... .. ... 26
Características paraclinicas .... . .. ....... .. ..... ... ....... 27
Tratamiento al momento del diagnóstico ... ....... ........... .. . . 28
Grupo de pacientes con Esclerosis Sistém ica Progresiva ... . 29
Identificación de los pacientes ... .. .. 29
Características demográficas .. .... ... .... .... .. .. ................... .. .. , ... , .. .... ... .. .. .. ... .. 29
Características clínicas ....... ...... .. ......... .. .. .. .. ........ ...... ........... .. .... .... .. .. ... .. ........ 29
Características paraclínicas ...... 30
Tratam iento al momento del diagnóstico .. .... ... ... ... ................... .... .... .. .. .. .............. .. ...... .... . 30
DISCUSIÓN .. ....... .. .. .. ...... .... ...... .... ...... ...... 31
CONCLUSIÓN .... .. .. ................ .. .. ... .... .... ... .. .. . 34
ANEXOS .... ······················ ············ ··········· ... .... ....... ......... . 35
BIBLIOGRAFÍA ....... .... .. ................. .......................... .... ............ .. .. .. .. .. .. .. .................. ..... .. .... ... ... 44

4
 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA EN EL PERIODO 2000 -2012
CON CALCINOSIS CUTIS ASOCIADA A ENFERMEDADES
AUTOINMUNES

MARCO TEÓRICO

ANT ECEDENTES

Dermatom iositis

La dermatomiositis juven il (DMJ) constituye una enfermedad multisistémica caracterizada

por la inflamación no supurativa del músculo estriado y lesiones cutáneas características .

Es una entidad poco frecuente ag ru pada dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas
1
< l. Se describen 1-3.2 casos/millón de habitantes en países desarrollados existiendo una

distribución bimodal (con picos entre los 5 y 14 años y los 45 a 64 años) . La prevalencia

en nuestro medio se desconoce. La DM es de 1O a 20 veces más frecuente en niños. En

estos casos existe un predomin io del sexo femenino de 2.5 a 1.7:1<2: 3: 4l . En estud ios

real izados en el Reino Unido, el promed io de edad al diagnóstico fue de 7.7 años, con un

promedio de evolución de 8.5 meses antes del diagnóstico (?). En nuestra población se han

reportado previamente en el Instituto Naciona l de Ped iatría una edad promed io de 8.6 a 9.1

años y una propo rción mujer:varón de 1.8 a 2.3:1 , con un tiempo de evolución al diagnóstico
8 9
de 7.1 a 9 meses < · l.

Aunque la fisiopatogen ia no es totalmente comprend ida , constituye una microangiopatía

caracterizada por la activación y depósito de complemento que causa lisis de los capilares

en domisiales e isquemia muscular. La presentación clínica clásica suele ser insidiosa e

incluir debil idad muscular proxima l asociada a varias manifestaciones cutáneas: exantema

peripalpebral (en heliotropo), lesiones eritemato-escamosas en nudillos (pá pulas de

Gottron), vasculitis cutánea y tardíamente Calcinosis Cutis. La ca lcinosis suele aparecer

5
de 2 a 3 años después del inicio de los síntomas , afectando de un 20 a 70 % de los niños y

adolescentes con Dermatomiositis c1o>. En nuestra población se ha descrito una frecuencia

de entre 14.7% y 18 .1%, con un tiempo promedio de evolución desde el inicio de la

enfermedad de 25 .6 meses ca.9)

Aun no existe unanimidad en cuanto al diagnóstico, las pruebas complementarias, el

seguimiento y el tratamiento que debe realizarse en estos pacientes. Para el diagnóstico

de dermatomiositis (DM) se emplean de forma habitual los criterios de Bohan y Peter,

descritos en 1975 y vigentes a la fecha . Dichos criterios incluyen: debilidad muscular

proximal, elevación de las enzimas musculares (creatinin fosfoquinasa [CPK],

deshidrogenasa láctica [DHL], aldolasa y alan inoaminotransferasa [AL T[) , electro miografía

con un patrón miopático, biopsia muscular patológ ica y lesiones cutáneas características .

Estos cinco criterios diagnósticos tienen una sensibilidad y especificidad aproximadas del

45 a 90% y 90 % respectivamente P 1l. El diagnóstico de DM requiere de la presencia de una

erupción cutánea característica y otros 2 crit erios. En general, los primeros dos criterios :

debilidad muscular proximal y erupción cutánea están presentes en la mayoría de los

casos; la elevación de las enzimas musculares en suero , los cambios electromiográficos e

histológ icos, proveen apoyo adicional al diagnóstico . Bohan y Peter también mencionaron

en sus trabajos la distinción entre dermatomiositis y polimiositis, cuya diferencia principal

es la presencia de enfermedad cutánea en la primera. Dichos autores sugirieron cinco

subtipos de miositis : dermatomiositis, polimiositis , miositis con cáncer, dermatomiositis

4
juvenil y miositis sobrepuesta a otras enfermedades de la colágena C l.

Las características clínicas de la DMJ son variadas , siendo el exantema en heliotropo y las

pápulas de Gottron las más frecuentes y características . El exantema en heliotropo es un

exantema eritemato-violáceo con o sin edema , de distribución simétrica que afecta la piel

periorbitaria . El signo puede ser muy discreto y notarse únicamente como una decoloración

6
 leve a lo largo del trayecto de las cejas. El heliotropo también puede presentarse , aunque

raramente , en pacientes con lupus eritematoso además de encontrarse también en

esclerosis sistémica progresiva . Las pápulas de Gottron se encuentran recubriendo las

prominencias óseas , particularmente en las articu laciones metacarpofalángicas ,

interfalángicas proximales e interfalángica s distales . Las pápulas se pueden encontrar en

codos , rodillas, pies o en múltiples sitios. Las lesiones consisten en pápulas violáceas

ligeramente elevadas que pueden agruparse en placas . También es común la presencia de

telangiectasias , las cuales se pueden confundir clínicamente con lesiones del lupus

eritematoso o en ocasiones con trastornos papuloescamosos como la psoriasis o el liquen

plano . El estudio histopatológico de las lesiones puede ayudar a diferenciarlas (11 l.

Otras alteraciones características de la DM , aunque no patognomónicas, son el eritema

malar, la poiquilodermia de distribución fotosensible , un eritema violáceo en las superficies

de extensión así como cambios periunguea les y cuticulares. A nivel del pliegue ungueal

pueden encontrarse telangiectasias , hipertrofia de la cutículas, pequeños infartos

11
hemorrágicos en la zona hipertrófica , entre otros (S; >· La poiquilodermia , combinación de

atrofia, alteraciones de pigmentación y telangiectasias , puede ocurrir en zonas de piel

expuestas tales como las superficies de extensión del brazo o el escote en "V" del cuello .

También se puede presentar un eritema facial y afectación de la piel cabelluda por una

dermatitis psoriasiforme con lesiones eritematosas o violáceas (11 >. Otras alteraciones

cutáneas menos frecuentes de la DM son las telangiectasias gingivales , paniculitis , urticaria

y la hiperqueratos is de palmas y dedos de las manos conocidas como "manos de mecánico"

(11 ; 12).

Existe una variante de dermatomiositis conocida como dermatomiositis amiopática (DMA) ,

la cual se diagnostica en pacientes con afectación cutánea en quienes no se demuestra

7
evidencia de debilidad muscular ni elevación de enzimas musculares. Algunos pacientes

con DMA presentarán electromiografías normales e inclusive la biopsia muscular puede

resultar sin alteraciones. Estos pacientes si presentan afectación muscular aunque la

afectación dermatológica es la más importante . Un pequeño subgrupo de los pacientes con

DMA nunca llega a desarrollar miositi s <7 · 11 >.

La DM puede ser difícil de distinguir del lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), sin

embargo, las lesiones de la DM difieren en la distribución, produciéndose principalmente

en prominencia óseas además de acompa ñarse de prurito intenso. Las le siones del LECS ,

se producen en los nudillos, y rara vez presentan otros síntomas. Las lesiones cutáneas en

la DM frecuentemente se agravan con la exposición a la luz solar e inclusive la enfermedad

muscular puede agravarse con la exposición a la luz. No se conoce con exactitud el

espectro de longitud de onda a la cual la luz exacerba las man ifestaciones clínicas , por lo

11
que las pruebas de exposición a luz solar no son de utilidad < >.

La miopatía en la DM afecta primariamente lo s músculos proximales, generalmente es

simétrica y lentamente progresiva durante un periodo de semanas a meses. Los síntomas

iniciales incluyen mialgias, fatiga , debilidad muscular, manifestados en los pacientes como

incapacidad para subir escaleras, para elevar los brazos, para peinarse o afeitarse,

dificultad para cambiar de posición a sentado o de pie; o bien una combinación de todas

ellas. También presentan dolor a la palpación en los grupos musculares afectados el cual

es variable. Disfag ia, problemas para deglutir o síntomas de broncoaspiración pueden ser

reflejo de involucro del músculo estriado de la faringe y/o del esófago proximal. La

presencia de disfagia o disfonía generalmente representa un curso rápidamente progresivo

de la enfermedad y puede asociarse con un peor pronóstico <7l·

8
 La DM es un padecimiento multisistémico. Las artralgias , artritis o ambos pueden

presentarse en los pacientes hasta en un 25% de los casos de aquellos con miopatia

inflamatoria, por lo genera l las artralg ias se genera lizan y se acompañan de rigidez

matutina. Las articulaciones pequ eñ as de manos, muñecas y tobillos se ven afectadas con

una artritis no deformante y simétrica. La afectación esofágica, manifestada por disfagia ,

se pre senta en un 15 a 50% de los pacientes y puede ser de dos tipos: proximal o distal.

La disfagia proximal es causada por afectación del músculo estriado de la faringe o del

esófago proximal lo cual correlaciona con la severidad de la afectación muscular y su

respuesta a esteroides . La disfagia distal se rel aciona a involucro de músculo no estriado y

es más común en aquellos pacientes con sindromes de sobreposición o con esclerosis

sistémica progres iva (ESP) o escleroderm ia. La disfagia se asocia a un pobre pronóstico y

corre laciona con la prese ncia de enferme dad pulmonar. La enfermedad pulmonar se

presenta tanto en DM como en polimiositis en alrededor del 15 al 30% de los pacientes.

La neumonitis intersticial es la afectación más común . La enfermedad pulmonar también

puede ser resultado de una comp licación de la enfermedad muscu lar al producir

hipoventilación o aspiración en pacientes con disfagia <s: 7 l. Otra afectación mucho menos

frecuente en la DM es la afectación card íaca , la cual al estar presente nos habla de un peor

pronóstico para el paciente . Se han descrito defe ctos en la conducción , alteraciones del

ritmo , insuficiencia cardiaca congestiva , pericarditis y valvulopat ías. Las manifestaciones

cardiacas pueden ocurrir hasta en la mitad de los pacientes sin embargo solo una muy

pequeña proporción de ellos tendrán síntomas .

El diagnóstico de DM se sospecha en pacientes con hallazgos clínicos compatibles ,

cumpliendo los criteri os arriba mencionados . Los exámenes paracl ínicos de utilidad son el

aumento en enzimas como la creatinin fosfoqu inasa (CPK), la aldolasa , la desh idrogenasa

láctica (DHL) y la alanino aminotransfe rasa (AL T). La CPK ha demostrado ser el parámetro

9 1N P
CENTRO DE IN!=DRMACIC
Yl)nCUMF•
más específico en DM junto con la aldolasa, mientras que la DHL ha resultado ser más

sensible . En promedio , las tres enzimas reportan una sensibilidad superior al 80%, sin

embargo dicha sensibilidad cae conforme la enfermeda d avanza y después de la semana

1O a 18 de evolución pudieran repo rtarse valores normales , por lo anterior, no existe

corre lación entre el grado de elevación enzimática y la severidad del padecimiento (?l. De

igual manera , la electromiografía, la biopsia muscular, el ultrasonido o la resonancia

magnética son recursos diagnósticos de utilidad . La biopsia muscular puede mostrar

anormalidades histológicas comunes a las miositis : necrosis focal , regeneración de fibras

musculares en diferentes estadios, e infiltrado inflamatorio perivascular principalmente

mononuclear. La presencia de atrofia perifascicular con rarefacción y dilatación

compensatoria de los capilares hace pensar consistentemente en dermatomiositis (13 : 14 >. La

electrom iografía puede detectar elementos que comprenden una triada característica:

abundancia de fibrilación en reposo , reducción en la duración del potencial de la unidad

motora con indentaciones al momento de la contracción voluntaria . Es un examen poco

sensible, invasivo y no siempre aplicab le en niños por ser en mayor o menor grado agresivo

con el paciente .

Las pruebas serológicas para el diagnóstico de DM se realizan generalmente sin embargo ,

su aplicación clínica aún es controversia/. Los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden

estar positivos en pacientes con DM . Muchos anticuerpos específicos de miositis (MSAs)

se han relacionado con DM. La mayoría de MSAs se han descrito en pacientes con

polimiositis más que en DM. Los anticuerpos contra Jo-1 en sangre periférica son

predictivos de afectación pulmonar pero se encuentran positivos muy raramente en DM.

Anticuerpos contra Mi-2 están positivos en una cuarta parte de estos pacientes y se cree

que son específicos de esta enfermedad. En algunas ocasiones también podemos

encontrar positivos anticuerpos contra Ro (SS-A) (14'-

10
Después de confirmar el diagnóstico los pacientes deben ser categorizados para evaluar el

riesgo de seve ri dad y predecir el pron óstico e id en tificar alteraciones asociadas . La

severidad de la miositis correlacio na con el grado de elevación de enzimas en sangre así

como co n el grado de debilida d muscular. Los pacientes con afectación esofágica ,

pulmonar y/o cardiaca deben someterse a la rea lización de estudios de motilidad esofágica

(manometría) , serie esófagogastroduodenal con mecánica de la deglución , radiografías de

tórax , estudios de función pulmonar (incluyendo estud ios de difusión) así como a

electrocardiograma ' 4 l.

Aunque la etiología precisa es desconocid a, se piensa que se trata de una enfermedad

auto inmune debido a la alta preva lenci a, al menos en poblaciones adultas, de

autoanticuerpos con tra antígenos musculares como anti M1 , anti M2 , anti Scl-70 ,

antinucleares. El análisis histopatológico sue le identificar en el músculo afectado un

infiltrado inflamatorio compuesto po r célu las B DR+ con un incremento en la proporción

CD4+/CD8+ de linfocitos T. Parece existir una relación entre las cé lulas T CD4+, las células

B y los macrófagos, lo que sugiere un mecanismo celular de citotoxicidad probablemente

dirigido en contra de células endoteliales dañadas por el depósito de complejos

inmunitarios. También se ha documentado el depósito en la microvasculatura muscular del

complejo de ataque a membrana . Si bien la presencia de DMJ en más de un miembro de

la misma familia se ha reportado sólo en fo rma esporádica si se han descrito ciertos alelos

relacionados a la enfermedad ; HLA B-8 y DR3 en población caucásica y DR3 en

latinoamericanos . En Estados Unidos se ha reportado un incremento sign ificativo del HLA

DQA 1 alelo 0501 en pacientes negativo s pa ra DR 3 caucá sicos, neg ros e hispanos con

DMJ (1Sl.

11
Se han realizado numerosas pruebas para determinar si la infección tiene un papel en la

etiología de la DMJ . La dermatomiositis se ha asociado con infecciones virales crónicas

como coxsackie A y B, parvovirus 819, Epstein-Barr, sincicial respiratorio , citomegalovirus ,

influenza y parainfluenza y parasitarias como To xoplasma gondii. En el Instituto Nacional

de Pediatría se ha reportado una frecuencia de 38.7 % de infección viral o parasitaria

asociada con el diagnóstico de DMJ siendo los principales gérmenes involucrados

enterovirus y Toxoplasma gondii.< 15 l

El tratamiento de la DMJ incluye un manejo sistémico generalmente a base de

corticoesteroides . La mayoría de los autores coinciden en que los esteroides deben ser el

tratamiento de primera línea en casos de DMJ , sin embargo no existe consenso respecto

al régimen o modalidad de aplicación de los medicamentos. Es frecuente iniciar con

prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día sin exceder los 60mg/día . La elección entre la

administración oral de prednisona o la apl icación de bolos intravenosos de

metilprednisolona (10-30 mg/kg/día sin exceder 1gr al día) no influye en la evolución a largo

plazo de los pacientes con DMJ (16: 17

l· Los inmunosupresores se utilizan cuando la

enfermedad no se ha controlado con esteroides o los efectos colaterales de los mismos

son muy intensos . Los más utilizados son metotrexate (dosis de 0.3 a 6 mgkgsemana) ,

azatioprina (1-3 mg/kg/día) , ciclofosfamida vía oral (2-3 mg/kg/día) o en pulsos intravenosos

(500 a 750 mg/m 2 SC/dosis) y ciclosporina. Otra modalidad terapéutica es la

gammaglobulina intravenosa en dosis de 1-2 mg/kg/dosis, con buenos resultados aunque

con efecto transitorio.

Esclerosi s sistémi ca progresiva

La esclerosis sistémica progresiva (ESP) también llamada esclerodermia , es una

enfermedad vascular del tejido conectivo que predomina en mujeres, caracterizada por

12
induración simétrica de la piel con afección de áreas distales, incluyendo dedos, manos y

cara . Se presenta en su mayoría entre la tercera y quinta décadas de la vida , afectando a

mujeres en una proporci ón de 2-8: 1 con relación a hombres , dependiendo de la edad de

inicio ! 18l. La incidencia en general es baja y se describe entre 1 a 20 por millón de

habita ntes/año, siendo más frecuente en ad ultos que en pob lación pediátrica . En

Norteamérica la edad promed io se describe a los 50 años. La sobrevida es de 60% a los

5 años, de 50% a los 1O años y de 30 % a los 12 años de iniciada la enfermedad, con peor

sobrevida para pacientes masculinos y/o ancianos. Representa alrededor del 0.9% de la

consulta dermatológica . Las cara cterística s clínicas principales son vasoconstricción

microvascular persistente y periférica, fenóme no de Raynaud (FRa), edema de dedos,

adelgazamiento de la piel , úlceras cutáneas, espe cialmente en los dedos , contractura de

los dedos de las man os, po liartralg ia, y disfagia. La induración cutánea es causada por

acumulación progres iva de colágeno y pu ede llegar a afectar toda la piel. La esclerosis

sistémica se presenta en forma difusa en un 20%, y en forma limitada en 80 %, estos últimos

presentan frecuentemente calcinosis cutis , FRa. afección esofágica , esclerodactilia y

telangiectasias (llamado síndrome CREST). Los pacientes con la forma limitada difieren de

los que padecen esclerosis sistémica difusa en que el engrosamiento de la piel se limita a

manos y cara, tiene un riesgo menor de afección renal , mayor de hipertensión pulmonar y

mejor pronóstico en general. En la presentación difusa es más frecuente la progresión

rápida de la enfermedad y aunque insidiosa , el diagnóstico precoz es de mucha ayuda para

el paciente .

Se ha descrito un modelo para la patogénesis de esta enfermedad que confirma la

característica multifactorial de esta patolog ía, en éste se menciona que una susceptibilidad

genética y estímulos externos pueden llevar a la activación de la inmunidad celular y

humoral. A su vez , puede haber daño endotel ial y la inmunidad celular activada llevar a

13
proliferación de fibroblastos lo cual aumenta la síntesis de colágeno pudiendo producir daño

tisular en múltiples órganos y cerrar el círculo vicioso reactivando el sistema inmune. Dentro

de los factores externos más comunes se encuentra el contacto con sílice, silicona , L-

triptófano , cloruro de vinilo , solventes orgánicos y se habla también de influencia viral. Se

han descrito también la presen cia de anticuerpos an ti-endotelio en pacientes con fenómeno

de Raynaud, esclerosis localizada y esclerosis sistémica , ésta última con niveles más altos,

lo cual puede ser utilizado como un marcador de esta variedad y pronóstico de la

enfermedad en el futuro . La fisiopatogen ia involucra daño vascular y endotelial así como

activación de los fibroblastos ; consecue ntemente la colágena y otras proteínas de matiz

extracelular se sobre producen en cas i to dos los tejidos. En la piel , la ESP se caracteriza

por fibras de colágena más compa ctas y acúmulo de otras proteínas de matriz extracelular

en la dermis reticular además de adelgaza miento de la epideímis , perdida de espacios

interpapilares y atrofia de apéndi ces cutáneos que llevan a fibrosis, ca lcinosis, fenómeno

de Raynaud (FRa) y úlceras cutáneas .

De forma más precisa la fisiopatogen ia involu cra diversas líneas celulares , como las del

endotelio, los fibroblastos , los linfocitos y sus respectivos mediadores solubles. Estas

células determinarán una fase vascular temprana con infiltrado inflamatorio y finalmente

19 20 21
fibrosis < : : l. La fase vascular se inicia en el endotelio de los pequeños vasos de todo el

organismo , aunque se desconoce el evento primario que desencadena el daño endotelial.

La hipoxia tisular es uno de los fenómenos primarios que modifican el tono vascular . El

óxido nítrico , las pro staciclinas y el sistema de endotelinas regulan el tono vascular de

nuestro organismo . Tanto el óxido nítrico como las prostaciclinas son potentes

vasodilatadores endógenos que además tienen acción antiprol iferativa . Contrariamente, el

sistema endotelina actúa equilibrando el tono vascular, siendo un potente vasoconstrictor.

22
La endotelina 1 (ET1 ) tiene 1O veces mayor efecto vasoconstrictor que la angiotensina < )

14
Desde el punto de vista de la fisiopatogenia , la ET1 explica los diferentes acontecimientos

de la fase endotelial. La ET1 es sintetizada en las células endoteliales y en menor medida

en las células musculares lisas vasculares. También es sintetizada en las células

mesangiales , las células hepáticas y las células del sistema nervioso central. La ET1 se

produce como prehormona que será activada por la enzima conversora de endotelina ,

siendo su biosíntesis estimulada por mecanismos como la hipoxia , diversos desórdenes

metabólicos y trastornos procoagulantes. Se encuentra aumentada en situaciones clínicas

de la práctica asistencial diaria , como son la hipertensión arterial sistémica , la

23
aterosclerosis, la insuficiencia cardíaca y la insufi ciencia renal < >. Se ha demostrado que

en esclerodermia en general , tanto en las variantes difusas como limitadas , los niveles de

endotelina sérica están aumentados de manera importante. Este exceso de endotelina

genera un desequilibrio con vasoconstricción inicial y posterior prol iferación celular o

remodelamiento. Instalada la fase endote li al de la enfermedad , frente a una situación inicial

de hipoxia , se activa la producción exagerada de endotelina. Este exceso de endotelina

rompe el equ ilibrio con el óx ido nítrico y las prostacicl inas , lo que genera una acción vaso-

constrictora potente que no es contrarrestad a. Se establece un círculo vicioso en el que la

isquemia tisular no resuelta conlleva a mayor vasoconstricción , con liberación de cito -cinas

proinflamatorias y agregación plaquetaria con estímulo de la actividad fibroblástica . El

aumento de la agregación plaquetaria junto a la proliferación endotelial con remodelación

21
favorece la trombosis secundaria < >.

En cuanto a las manifestaciones clín icas , el fenómeno de Raynaud se describió por primera

vez por Auguste Maurice Raynaud en 1862 quien lo describió como un cambio de

coloración , algunas veces acompañado por dolor, de las manos y pies después de la

exposición al frío o al estrés emocional. Pocas décadas después, la enfermedad se

clasificó como FRa primario o idiopático cuando era la única man ifestación en un paciente ,

15
y en FRa secundario cuando se acompañaba de otras manifestaciones y/o enfermedades

como la ESP, el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjogren . El FRa es

una característica esencial de la ESP , presente en más del 95% de estos pacientes ' 23: 24 >.

Las úlcera s digitales son el principal problema en los pacientes con ESP, presentándose

entre el 30 y el 58% de los pacientes. Su presencia es un marcador de gravedad. Pueden

aparecer en los dedos de las manos o en los pies y están localizadas por lo general en las

yemas de los dedos y son secundarias a daño tisular por isquemia . Otras úlceras se pueden

presentar sobre las salientes óseas y se asocian a trauma repetitivo de las articulaciones

contracturadas . Generalmente las úlceras se desarrollan sobre áreas de calcinosis . La

etiología de estas úlceras digitales es multifactorial sin embargo se deben principalmente a

anormalidades en la estructura de la pared vascular (proliferación de la íntima) y a

sobreproducción de vasoconstrictores ' 18>. El mecanismo de desarrollo de las úlceras

digitales en esclerodermia obedece a múltiples factores dentro de los que se incluye el

microtrauma repetido , el adelgazamiento cutáneo , la piel seca y la calcinosis subyacente .

Se estima que del 8 al 12% de las úlceras tienen calcinosis subyacente. Sin embargo, la

isquemia digital prolongada como expresión del fenómeno de Raynaud no resuelto es el

factor de riesgo más importante . La evolución clínica de las úlceras digitales dependerá de

los factores anteriormente enumerados. El 30% de los pacientes con esclerodermia y

úlceras digitales presentan pérdida de tejido blando y óseo. Al analizar las complicaciones

de los pacientes con úlceras a lo largo de 7 años de seguimiento , la gangrena digital se

observa en el 11 % de los mismos, pero si el tratamiento no logra revertir la situación de

isquemia , prácticamente el 100% de los pacientes con úlceras digitales padecerá de

gangrena luego de dicho período de seguimiento . El 12% de los pacientes con úlceras

requieren hospitalización y cirugía. La piel se adelgaza en los pacientes con ESP y sólo 2%

de los pacientes no presentan este signo . En la mayoría de los estudios este

16
adelgazamiento cutáneo se evalúa utilizando la escala modificada de Rodnan , en la cual el

adelgazamiento de la piel es evaluado por palpación de la misma en 17 áreas del cuerpo

(dedos , manos, antebrazos , brazos, pies , piernas , muslos, cara , tórax y abdomen)

utilizand o una escala de O a 3, donde O es normal , 1 es leve , 2 es un adelgazamiento

modera do y 3 un adelgazamiento grave <18>·

Si bien tanto el Raynaud , las úlceras digitales y la calcinosis son manifestaciones clínicas ,

no existe un tratamiento específico para la esclerodermia como enfermedad en sí misma.

Los tratamientos estarán orientados a la afectación de cada órgano o sistema en particular .

Los fármacos que se deben indicar serán aquellos destinados a modificar la

vasoconstricción reversible. Los pacien tes con fe nómeno de Raynaud primario tienen

ataques de menor duración e intensidad y req uieren , en primer lugar, corregir los diversos

factores gatillo. Los pacientes con FRa asociado a esclerodermia requerirán tratamiento

farmacológico , escalonado y agresivo, en rela ción a la falta de respuesta . En el FRa los

bloqueadores de calcio representan el primer escalón terapéutico . Ante la falta de

respuesta se puede adicionar sildenafil. Tanto iloprost como bosentán se reservan para

casos refractarios y con isquemia con gran daño tisular. Se ha logrado objetivar la mejoría

del Raynaud mediante la termografía de las manos en pacientes tratados con bosentán. En

pacientes con esclerodermia y úlceras no digita les, la cianosis perilesional como expresión

de Raynaud y de daño tisular no resuelto puede ser considerada como predictora de buena

20
respuesta en pacientes tratados con bosentán < >·

Tanto en la preven ción como en el tratamiento de las úlceras digitales en pacientes con

escleroderm ia es importante observa r, como parámetro de respuesta al tratamiento

indicado , tanto la evo lución del Raynaud co mo el dol or de origen isquémico. Si el Raynaud

y, por ende , la isquemia tisu lar se prolonga , o bien la calcinosis subyacente no se resuelve ,

17
la úlcera ya instalada difícilmente cure y, por el contrario , tienda a cronificarse . La

persistencia del dolor puede ser expresión no solo de isquemia, sino eventualmente , de

infección sobre agregada . Los diversos fármacos se escalarán de acuerdo al criterio de

18 19 24
cada médico y en el orden que la situación lo amerite , en relación con la respuesta < : : l·

Otros tratamientos descritos son Piascled ine 300 a 600 mg diariamente por un periodo de

2 a 12 meses, vitamina E: 300 a 600 mg día , D-penicilamina 250 a 500 mg por día, 1,25-

Dihidroxi-vitamina O en dosis diaria de 0.5 ~g hasta por un año conjuntamente con

fotoquimioterapia o fotoféresis , además del difundido empleo de corticoesteroides a dosis

de 1mgkgd. Se ha sugerido también , para pacientes con esclerosis sistémica, trasplante

autólogo de médula ósea pero seleccionando muy bien a dichos pacientes , teniendo como

requisito primord ial esta r en lo s primeros cuatro años de inicio de la enfermedad , sin

18 19 20
compromiso demo strable de órganos in ternos < : : l.

Cal cinosís cutis

La calcinosis cutis es una entidad rara ca racteri zada por depósitos de hidroxiapatita o

fosfato de calcio en la piel y tejido celular subcu táneo . La severidad de la calcinosis puede

ir desde nódulos localizados a lesiones incapacitantes que limiten la movilidad de las

estructuras corporales. Las lesiones se pueden ulcerar y secretar un material lechoso

blanquecino de aspecto "yesoso" que se compone por sales de calcio. Estas sales de calcio

forman cristales insolubles de hidroxiapatita en los tejidos lo cua l conlleva a daño tisular
10
crónico y anorma lida des electrolíticas < ) Existen cuatro subtipos de calcinosis cutis :

distrófica , metastásica , iatrogénica e idiopática . La calci ficación de los músculos

generalmente es asintomática y es visible únicamente en estudios radiológicos. En las

18
 formas más graves, la calcinosis puede llevar a una pérdida de la función y más raramente

a la formación de tejido óseo <4 : 10 : 11 : 13).

La calcinosis cutis es una manifestación tardía frecu entemente asociada a enfermedades

del tejido conectivo siendo la Esclerosis Sisté mica Progresiva y la Dermatomiositis las

10
entidades donde se ha descrito más ampl iamente < > Afecta de un 20 a 70% de los

pacientes con DM asociándose a casos crónicos y severos , así como un 25-40% de los

casos de ESP . En los casos de ESP , la ca/cinosis cutis aparece por Jo general 10 años

después de establecerse el diagnóstico de ESP. Los nódulos o placas de calcinosis en la

ESP por lo general se presentan en ded os de las manos , pies , extremidades y áreas de

traumatismos recientes . Las lesiones son po r lo genera l pequeñas (de milímetros a

centímetros) involucrando áreas localizadas de las manos y pies. En pacientes con DMJ ,

la forma distrófica es la más común , presentándose en 44 a 70 % de la DMJ y en alrededor

del 20% de la DM del adu lto . La calcinosis en DMJ se presenta por lo general entre 3 y 4

años después de establecerse el diagnóstico de DMJ . Las áreas más afectadas en DM

son las extremidades y el tronco e inclusive puede haber calcificación del músculo. La

calcificación distrófica en este grupo de pa cientes se presenta desde nódulos pequeños o

pápulas, depósitos subcutáneos o calcificaciones intramuscu lares o en la fascia que llevan

a la formación de exoesqueleto. Estas lesiones pueden limitar los movimientos articulares

10
e infectarse de manera secundaria < >. Un manejo agres ivo para la DMJ instaurado de

manera temprana se ha relacionado con una menor incidencia de ca/cinosis en esto s

pacientes.

Los pacientes con la variante limitada de esclerod ermia desarrollan con mayor frecuencia

calcinosis. Estos depósitos de calcio se localizan en partes blandas , sin producir afectación

articular directa, pueden ser pequeños o extensos y habitualmente sel coj\Jiip con

19
CENTRODE INFORMACION
Y OOCJ ME TAGIÓN
ulceración de la piel e infección sobreagregada . El principal mecanismo fisiopatogénico

para el desarrollo de calcinosis en la escleroderm ia es la hipoxia de los tejidos

comprometidos . Esta disminu ción de la perfusión se acompaña de actividad inflamatoria

celular con activación macrofágica y desequilibrio entre diversos mediadores que producen

un aumento del ingreso de calcio a las cél ulas . El tipo de ca lcinos is en ESP al igual que en

DMJ es del tipo distrófico .

No existe un tratamiento farmacológico aceptado de forma estándar para prevenir o reducir

la calcinosis . Se han utilizado con resultado s vari ab les: warfarina , colchicina , probenecid ,

diltiazem , minociclina , hidróxido de alumi nio, salicilatos , extirpación quirúrgica, dióxido de

carbono , laser y bifosfonatos (25: 26: 27: 28 ); sin que para ninguno de estos tratamientos se

haya demostrado su util idad ni cuantitativa ni cualitativamente .

PLANTEAMI ENTO DEL PROBLEMA

La calcinosis cutis es una complicación re lati vamente frecuente en los casos severos y

crónicos de dermatomiositis y escle rosis si stémica progresiva , no existiendo en la

actualidad un estándar de tratam iento para la misma . Los bifosfonatos se han utilizado

como una opción terapéutica pero se requieren ensayos clínicos controlados para evaluar

la uti lidad de estos medicamentos. En la pob lación atendida en el Instituto Nacional de

Ped iatría no se conoce con precisión el número de casos actuales de DMJ y/o ESP

asociados a ca lcinosis , ni las características demográficas, clínicas y paraclínicas de esta

población , por lo que resu lta fundamental contar con la caracterización de la población

elegible para ensayos clínicos posteriores en que se prueben medicamentos como los

bifosfonatos para el control de la calcinosis . El presente trabajo se encuentra englobado

20
dentro del proyecto autorizado sobre "Uso de Bifosfonatos para el tratamiento de la

calcinosis cutis distrófica en pacientes autoinmunes"

JUSTI FICACIÓN

La calcin osis cutis es una com plica ción de la derm atomiositis y parte del complejo

sin tomático de la esclerosis sistémica progresiva . Se asocia a una importante morbilidad

pero no existe actualmente un estándar diagnóstico ni terapéu tico. Debido a lo anterior

consideramos necesario caracterizar en forma adecuada a la población de pacientes con

calcinosis cutis asociada a enfermedades autoinmunes , su forma de presentación y

evolución clínica, como punto de partida pa ra una adecuada valoración de la respuesta al

tratamiento con bifosfonatos . Con el presente estudio se pretenderá tener la base de datos

de referencia de los pacientes con diagnóstico de dermatomiositis y esclerosis sistémica

progresiva asociados a calcinosis, atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría en el

periodo de estud io señalado pa ra servir de pu nto de partida al proto colo principal

denominado "Eficacia del uso de bifosfonatos para el tratamiento de la calcinosis distrófica

en pacientes con enferme da des autoinmunes" y tener así caracterizada la población

elegible para dicho protocolo .

21
MATERIAL Y METODOS
OBJ ETI VOS

Obje ti vo general :

• Describir las características del cuadro clínico y los estudios paraclínicos de los

pacientes con dermatomiositis juvenil y con esclerosis sistémica progresiva en

pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría en el periodo comprendido

del 1o de enero de 2000 al 30 de jun io de 2012 .

Objetivos esp ecífi cos :

• Determinar la frecuencia de dermatomios itis y esclerosis sistémica progresiva en

pacientes menores de 18 años atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría en el

periodo mencionado

• Identificar la proporción de estos pacientes que presenta calcinosis cutis

• Describir la forma de presentación y las principales características clínicas y

paraclínicas de los pacientes con dermatomiositis juvenil y esclerosis sistémica

progresiva

• Describir el manejo terapéutico inicial de los pacientes diagnosticados con

dermatomiositis juvenil y esclerosis sistém ica progresiva .

• Elaborar una base de datos de los pacientes con dermatomiositis y esclerosis sistémica

progresiva que son atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría y que pudieran ser

candidatos a ingresar al protocolo denominado "Eficacia del uso de bifosfonatos para

el tratamiento de la calcinosis distrófica en pacientes con enfermedades autoinmunes".

22
POBLACIÓN

Se establecerá el universo de estudio a partir de la identificación del número de expedientes

con diagnóstico de dermatomiositis o esclerosis sistémica progresiva en el periodo

comprendido del1 ° de enero de 2000 al 30 de junio de 2012 , con la búsqueda intencionada

de los casos que presentaron calcinosis distrófica .

RECOLECCION DE LOS DATOS

Se revisarán de manera retrospectiva los expedientes de todos los pacientes con

diagnóstico de dermatomiositis o esclerosis sistémica progresiva registrados en el archivo

clínico del Instituto Nacional de Pediatría de la Ciudad de México en el periodo señalado.

De cada caso se obtendrá la información del expediente relativa a: edad al momento del

diagnóstico , sexo, tiempo de evolución , lugar de procedencia ; características clínicas

(presencia o no de exantema en heliotropo, debilidad muscular, mialgias, artralgias,

pápulas de Gottron , vascul itis cutánea , pé rdida de peso , hipertricosis, disfagia , fiebre ,

fotosensibilidad , fenómeno de Raynaud , esclerosis , hiperpigmentación , úlceras digitales,

hiperqueratosis, limitación de la movilidad , te langiectasias y atrofia cutánea) . Se obtendrán

los datos relativos a la presencia o ausencia de calcinosis y en caso positivo el tiempo de

evolución de la misma. Se recabarán los resultados de estudios parac/ínicos relativos a los

valores de hemoglobina, cuenta total de leucocitos , velocidad de sedimentación globular

(VSG) , proteína C reactiva (PCR), anticuerpos antinucleares (ANA) , inmunoglobulina G

(lgG) , creatinin fofoquinasa (CPK) , y deshidrogenasa láctica (DHL). Se registrará la

realización o no de electrom iografía y biopsia muscular así como el tratamiento establecido

al momento del diagnóstico.

23
DEFINICIÓN DE VARIABLES

Unidad de
Variable Definición Categoría
medición
Sexo Condición orgánica , Cualitativa nominal dicotómica Masculi no
masculina o femen ina. de los Femeni no
animales y las plantas.
Edad al diagnóstico Tiempo transcurrido a partir Cuantitativa discreta C alendario
del nacimiento de un individuo
hasta el momento de
establecerse el diagnóstico
Lugar de procedencia Lugar o ubicación geográfica Cualit ativa nominal No aplica
donde reside el sujeto en
estudio
Exantema en heliotropo Signo distintivo de la Cualitativa nominal Si
dermatomiositis caracterizado No
por eritema de los párpados y
la zona periorbicular
Debilidad muscular Falta de fuerza muscular Cualitativa nominal Si
No
Mi algias Dolor muscular Cualitativa nominal Si
No
Papul as de Gottron Eritema en parches sobre los Cualitativa nominal Si
nudillos en pacientes con No
dermatomiosilis
Vasculitis cutánea Inflamación de los vasos Cualitativa nominal Si
sanguíneos a nivel de piel No
Pérdida de peso Reducción de la masa Cualitativa nominal Si
corp oral de un individuo o No
animal
Hipertricosis Existencia excesiva de vello Cualitativa nominal Si
corporal No
Disfagia Dificultad para la deglución, Cualitativa nomi nal Si
en ocasiones acompañada de No
dolor
Fiebre Aumento en la temperatura Cualitativa nominal Si
axilar por encima de 38° e No
Artralgia Dolor a nivel articular Cualitativa nominal Si
No
Fotosensibilidad Respuesta exagerada de la
piel a la luz solar o
ultravioleta. que se manifiesta
rápidamente con quemaduras
o lesiones de la piel eritema,
vesículas o placas
Calcinosis Acumulación de sales Cualitativa nominal Si
de calcio en los tejidos No
blandos
Tiempo de evolución Tiempo de duración de las Cuantitativa continua Días
manifestaciones clínicas en el
paciente hast a el momento de
su diagnóstico
Hemoglobina Heleroproteina de la sangre , de 64 Cuantitativa discreta gr/dl
kDa) , de color rojo caracteristico ,
que transporta el ox igeno desde
los órganos respiratorios hasta los
te.idos.
Leucocitos Conjunto heterogéneo de Cuantitativa discreta Célulasl mm3
células sanguín eas que son
los efectores celulares de la
respuesta inmunitaria, que
intervienen en la defensa del
organismo contra sustancias
extrañas o agentes
infecciosos (antígenos) . Se
originan en la médula ósea y
en el tejido linfático.
Velocidad de sedimentación Velocidad con la que Cuantitativa discreta mmlhr
globular sedimentan los eritrocitos de
la sangre, provenientes de
una muestra de plasma

24
 sanguineo {citratado o con
EDTA) . en un periodo
determinado de tiempo.
habitualmente una hora
Proteina C reactiva Proteina plasmática Cuantitativa discreta mgl d L
circulante. que aumenta sus
niveles en respuesta a
la inflamación (proteina de
fase aguda)
Anticuerpos antinucleares Autoanticuerpos que tienen Cualitativa ordinal +
como blanco el contenido ++
del núcleo celular +++
lnmunoglobulina G Una de las cinco clases de Cuantitativa continua UI/L
anticuerpos humorales
producidos por el organismo.
Se trata de la
inmunoglobulina
predominante en los fluidos
internos del cuerpo, com o son
la sangre. el liquido
cefalorraquideo y el liquido
oeritoneal
Creatinin fosfoquinasa Enzima que cataliza la Cuantitativa discreta UIIL
producción de fosfocreatina a
través de la fosforilación de
una molécula de creatina
consumiendo una molécula
de ATP en el proceso
Deshidrogenasa táctica Enzima catalazadora que partitlpa Cuantitativa discreta UI/L
en el metabohsmo energétiCO
anaerobio, reduciendo el p1ruva1o
procedente de la gtucólisis para
regenerar el NAO+ que en
presencia de glucosa es el
sustrato timitante de la vía
lucolitica

T A MAÑO DE LA MUESTRA
Por la baja prevalencia de la dermatomiositis juvenil y la esclerosis sistémica progresiva,

se obtendrá una muestra por conveniencia incluyendo a todos aquellos pacientes con

diagnóstico confirmado de dermatomiositis o esclerosis sistémica, considerando a todos

aqu ellos pacientes menores de 18 años al momento del diagnóstico y que sean atendidos

en el Instituto Nacional de Pediatría de la Ciudad de México.

ANÁL ISIS ESTADÍST I CO

Se hará un análisis descriptivo de los datos obtenidos para lo cual utiliza remos frecuencias

y medidas de tendencia central.

25
 RESULTADOS

Grupo de pacientes co n Dermato mi ositis Ju venil

Identificación ele l os paci en tes.

Se incl uyeron en el estudio 42 pacientes , 37 de ellos con diagnóstico de Dermatomiositis
Juvenil. Del total de estos pacientes 24 fueron mujeres y 13 hombres presentando una
relación mujer:hombre de 1.8 a 1 (Fig . 1).

Características demográfi cas

La edad promedio al momento del diagnóstico en el grupo de DMJ fue de 8.5 años, con un
rango de 2 a 16 años. Respecto al luga r de procedencia , 17 (45 .9%) pacientes eran
originarios del Distrito Federal, 1O (27%) provenían del Estado de México , 2 (5.4%) de
Guanajuato , 2 (5.4%) de Guerrero, 2 (5.4%) de Michoacán , 2 (5.4%) de Veracruz , 1 (2.7%)
de Puebla y 1 (2.7%) de Morelos. (Fig. 2).

Ca racterísticas clín icas

De los 37 pacientes del grupo de DMJ, 32 (86.4%) presentaban al momento del diagnóstico

debilidad muscular, 27 (72 .9%) ten ía n pápu las de Gottron , 27 (72 .9%) exantema en

heliotropo , 25 (67.5%) artralgias , 15 (40.5%) mialgias, 11 (29 .7%) tuvieron hipertricosis, 11

(29 .7%) fotosensibilidad , 8 (21 .6%) pérdida de peso , 8 (21 .6%) fiebre , 7 (18 .9%) disfagia y

7 (18 .9%) tuvieron datos de vasculitis cutánea (Fig. 3). El tiempo de evolución desde el

inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue en promedio de 17.85 meses

con un rango entre 1 y 96 meses (Tabla 1).

Del total de pacientes con DMJ (37), 11 de ellos (30 %) presentaron calcinosis (Fig. 4). El

tiempo de evolución desde el inicio del padecim iento hasta el desarrollo de calcinosis fue

de 32 .7 meses en promedio , con un rango de 6 a 84 meses.

26
Ca racterísticas paracl ínicas.

Dentro de los parámetros paraclínicos recopilados en el presente estudio estuvieron la cifra

de hemoglobina al momento del diagnóstico así como la cuenta total de leucocitos , la

velocidad de sedimentación globular, la prote ín a C reactiva , los anticuerpos antinucleares,

el valor de lnmunoglobulina G (lgG), CPK, DHL, así como la real ización de electromiografía

y biopsia muscular. También se recabó la información relativa al tratamiento inicial de los

pacientes .

Los pacientes del grupo de DMJ tuvieron al ingre so una cifra promedi o de hemoglobina de

13.86 g/dL con un rango de 10.3 a 17 .2 gr/dL. La cuenta total de leucocitos al ingreso fue

en promedio de 4,746 leucocítos/mm 3 , con un rango de 1,000 a 19,000 leucocitos/mm 3 .

Tres pacientes presentaron leucopenia menor a 4,000 leucocitos/mm3. La velocidad de

sedimentación globular al ingreso fue en promedio de 16.11 mm/hr con un rango de 2 a 54

mm/hr resultando elevada en 25 (67.5%). La proteína C reactiva al ingreso fue en promedio

de 0.3 mg/dL con un rango de 0.2 a 4.3mg/dL, estando dentro de rangos normales en 29

(78%) pacientes.

Respecto al valor de la lgG al ingreso solo se determinó en 21 de 37 pacientes en los

cuales el promedio fue de 2101 .3 UI/L (rango entre 1,030 y 4,864 UI/L). La CPK se

determinó en los 37 pacientes con DMJ reportándose al momento del diagnóstico un

promedio de 1,120.5 UIIL con un rango entre 16 y 2,711 UI/L siendo normal su valor en 5

casos (13.5%) (Valor de normalidad para dicha enzima de menos de 94 UI/L). La DHL al

momento del diagnóstico fue en promedio de 620.9 UIIL (rango entre 127 y 9,802 UI/L)

siendo normal solo en 1 paciente (2. 7%) (Con valores de normalidad de referencia del

laboratorio que procesó la muestra entre 91 y 180 UI/L) . De l total de pacientes con DMJ ,

27
27 contaban con resultado de anticuerpos antinucleares, 22 de los cuales (81.4%) tuvieron

ANA positivos con una titulación >1:160.

Dentro del grupo de pacientes con DMJ , 22 de 37 (59.4%) tuvieron positivos otros

anticuerpos al momento del diagnóstico . Dos (9%) tuvieron anticuerpos anti -beta2

glucoproteína positivos, 6 (27 .2%) presentaron anticuerpos anticardiolipina positivos, 3

(13.6%) de los cuales fueron lgG y 3 (13.6%) lgM ; 1 paciente (4.5%) fue positivo para

ENA-6 , 1 (4.5%) fue positivo para anti Jo-1 ; 5 (22.7 %) tuvieron valores de RNP por arriba

de lo esperado para su edad; 2 (9%) fueron positivos para SCL-70, 1 (4.5%) tuvo ANCA

positivo, 1 (4.5%) MPO positivo, 1 (4.5%) PR3 positivo y 2 (9%) tuvieron anti DNA nativo

positivo (Cuadro 1).

La electrom iografía se real izó en 32 pa cientes con DMJ de los cuales 4 (12.5%) tuvieron

un resultado normal; 26 (81 .2%) tuvieron un patrón miopático; 1 (3.1 %) tuvo un patrón

neuropático y 1 (3.1 %) un patrón mixto. La biopsia muscular se realizó solo en uno de los

37 pacientes con DMJ reportándose datos de miositis intersticial moderada con mionecrosis

y atrofia perifascicular.

Tratam iento al mome nto del di ag nó stico

De los 37 pacientes con DMJ , todos recibieron manejo corticoesteroideo al momento del

diagnóstico , 35 (94.5%) recibieron prednisona ; 1 (2 .7%) recibió hidrocortisona y 1 (2.7%)

recibió deflazacort. Así mismo, 34 (91.8%) recibieron inmunosupresor al momento del

diagnóstico y 3 (8. 1%) no lo ameritaron . De los pacientes manejados con inmunosupresor

(34), 17 (50%) recibieron metotrexate, 7 (20 .5%) recibieron azatriopina , 3 (8.8%) recibieron

azatriopina más metotrexate , 2 (5.8%) recibieron micofenolato de mofetilo, 2 (5.8%) fueron

28
tratados con ciclofosfamida más metotrexate, 1 (2.7%) con ciclosporina, 1 (2.7%) con

ciclosporina más metotrexate, 1 (2.9%) con ciclofosfamida (Fig. 5).

Finalmente, un grupo reducido de pacientes con DMJ recibió al momento del diagnóstico

otros medicamen tos concomitantes. Diez de ellos recibieron hidroxicloroquina , 3 recibieron

ácido fólico, 2 recibieron diltiazem, 2 ácido acetilsalicílico y 1 calcitriol.

Grupo de pacientes con Escleros is Sistém ica Progresiva

Identificación de los pacientes.

Se incluyeron en el estudio 5 pacientes con diagnóstico de Esclerosis Sistémica Progresiva

de los cuales 2 fueron hombres y 3 mujeres, con una relación mujer:hombre de 1.5 a 1(Fig.
6) .

Ca racter ísticas demográficas

En el grupo de pacientes con ESP, la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 11
años, con un rango de 8 a 14 años. De este grupo de pacientes, 2 (40%) eran procedentes
del Distrito Federal, 1 (20%) de Hidalgo, 1 (20%) de Tabasco y 1 (20%) de Chiapas (Fig.
7).

Características cl ínicas

Respecto al grupo de pacientes con ESP (Tabla 2), el cien por ciento (5 pacientes)

presentaban esclerosis al momento del diagnóstico, 4 (80%) padecían fenómeno de

Raynaud , 3 (60%) tenían telangiectasias , 3 (60%) hiperqueratosis, 3 (69%) limitación en la

movilidad, 3 (60%) atrofia cutánea, 2 (40%) disminución en la fuerza muscular, 1 (20%)

artralgias y sólo 1 (20%) presentó úlceras digitales (Fig. 8). En este grupo de pacientes , 3

de un total de 5 (60%) presentaron ca lcinosis cutis (Fig . 9).

1N P
29 CENTRO DE!NFORMACIC
y D UME· ITJH~IÓN
Características paraclínicas .

Los pacientes con ESP . tuvieron al momento del diagnóstico un valor promedio de

hemog lobina de 12.68 g/dL con un rango de 10.6 a 14.2 gr/dL. La cuenta total de leucocitos

fue en promedio de 6,110 leucocitos/mm 3 , con un rango de 3,200 a 7,500 leucocitos/mm 3 .

La velocidad de sedimentación globular al diagnóstico fue en promed io de 16.8mm/hr con

un rango de 4 a 40 mm/hr, encontrándose elevada en 4 de los pacientes (80%) La proteína

C reactiva al ingreso fue de 0.3 mg/dL en los cinco pacientes, resultando normal para todos

ellos.

En el grupo de ESP el valor de la lgG al ingreso solo se determinó en 1 de 5 pacientes,

reportándose en 121 O UI/L. La CPK se determinó en solo un paciente resultando en 99

UI/L. La DHL al momento del diagnóstico se midió en 2 pacientes y fue en promedio de

142.5 UI/L (rango entre 134 y 151 UI/L) siend o ambos valores normales.

En los pacientes con ESP se midieron anticuerpos antinucleares en 4 (80%) pacientes ,

reportándose positivos con una titulación mayor a 1:160 en los 4 casos .

Tratam iento al mom ento del di ag nóstico

Al momento del diagnóstico , del total de pacientes con ESP . solo 4 (80%) requirieron

manejo con esteroide , recibiendo en todos los casos prednisona (1 00%). En cuanto al

manejo inmunosupre sor, 2 (40%) recibieron metotrexate, 2 (40 %) recibieron micofenolato

de mofetilo y 1 (20%) recibió ciclosporina (Fig. 10). Y como tratamiento concomitante , del

grupo de ESP , 2 (40 %) recibieron griseofulvina , 1 (20 %) colchicina y 1 (20%) ácido fálico .

30
DISCUSIÓN

La Calcinosis Cutis es un trastorno poco frecuente caracterizado por el depósito de calcio

en la piel y tejido subcutáneo. Es una condición crónica comúnmente asociada con

enfermedades del tejido conectivo siendo la Esclerosis Sistémica Progresiva y la

Oermatomiositis las entidades donde se ha descrito más ampliamente (10l La frecuencia

encontrada en este estudio fue del 60 % en el grupo de Esclerosis Sistémica Progresiva (3

de 6 pacientes) y 30% en el grupo de Oermatomiositis Juvenil (11 de 37 pacientes), siendo

en ambos casos una manifestación tard ía de la enfermedad .

Aunque no contamos con estad ísticas nacionales sobre la prevalencia de calcinosis en

Esclerosis Sistémica , a nivel internacional la frecuencia descrita es mucho menor a la

identificada en el presente estudio (25%) , pudiendo explicarse por la realización de este

estudio en un hospital de concentración . Respecto al tiempo de evolución tanto en este

trabajo como en los descritos a nivel internacional , se trata de una manifestación tardía (10l.

En el caso de la Dermatomiositis Juven il la frecuencia de 30% (11/37) encontrada en este

estudio , con un tiempo de evolución de 6 a 84 meses entre el inicio del padecimiento y el

desarrollo de calcinosís (32 .7 meses en promedio), es mayor a la reportada en estudios

previos en el Instituto Nacional de Pediatría , tanto por Gutiérrez en el 2006 quien encontró

una frecuencia del 18.1% y un tiempo prom edio de evolución desde el ínicio de la

enfermedad de 25 .6 meses(8l, como por González y Gómez que en 1996 reportaron una

frecuencia de 14.7% (9l. Puesto que en el tiempo estos estudios son prácticamente

consecutivos (el estudio de González y Gómez reúne la casuística de 1971 a 1993, el de

Gutiérrez se extiende hasta el 2003 y el presente incluye del 2000 a la fecha) puede

concluirse una tendencia en aumento en nuestra población . En la literatura internacional

31
 se describen frecuencias de entre 20 y 77 % asociándose siempre a casos crónicos y

severos y con una prevalencia mayor en la población pediátrica ' 10l . Kishi y cols

identificaron en Japón una frecuencia de 26% (13 de 50 pacientes con DMJ) con un tiempo

29
promedio de evolución de 3.1 años después del diagnóstico < l, mientras de Mathiesen y
9
co ls. reportan en Dinamarca una frecuencia de calcinosis de 42% (24 de 57 pacientes) < l.

Respecto al resto de las variables anal izadas en el presente estud io se encontraron

hallazgos semejantes a los publicados en la literatura nacional e internacional ' 1· 8 : 9: 10: 29

)

Para el grupo de De rmatomiositis Juven il un a edad promed io de 8.5 años, la misma

encontrada por Gutiérrez en el 2006 <8l y descrita a nivel internacional entre 6.9 ' 29 l y 7 años

12
' l. La proporción encontrada mujer:varón fu e de 1.8 a 1, similar a la encontrada por

Gutiérrez 8
< l en 2:1 y González y Gómez <9 l 2.3:1 así como a nivel internacional en 2.5:1 <12l .

El tiempo de evolución al diagnóstico fue mayor al reportado previamente en el Instituto

Nacional de Ped iatría siendo de 17.85 meses en este estudio versus 7.1 a 9 meses en los
8 9
estudios previos del IN P < · l, influyendo en lo anterior 5 casos de diagnóstico muy tardío

que después de ser valorados por múltiples médicos fueron finalmente referidos al INP . A

nivel internacional el tiempo de evolución previo al diagnóstico es de 8 a 9 meses ' 10: 12 : 29)

Tal como se ha referido en estudios previos en nuestra población ' 8 · 9l las manifestaciones

cl ínicas más frecuentes fueron : debilidad mu scu lar 86 .4% (32 de 37 pacientes), pápulas de

Gottron 72.9% (27 de 37 pacientes) , exantema en heliotropo 72 .9% (27 de 37 pacientes) y

artralg ias 67.5% (25 de 37) Respecto a los hallazgos paraclínicos se encontró elevación de

CPK, con valores normales en 5 de 37 pacientes (13.5%) similar a lo descrito por González
27
y Gómez (10%) < l. En cuanto a los anticuerpos antinucleares en este estudio se

encontraron positivos en titulación > 1:160 en 22 de 37 pa cientes (59.4%), siendo esta

frecuencia mayor que la reportada en 1996 por González y Gómez de 27% <
9l

probablemente en re lación con métodos diagnósticos más sensibles.

32
Respecto al grupo con Esclerosis Sistémica Progres iva los hallazgos también so n

comparables a los reportados en la literatura intern acional ' 10>, se encontró una relación

mujer varó n de 1.5:1, edad promedio al diagnóstico de 11 años. Las características clínicas

más frecuente s al diagnóstico fueron esclero sis, fenómeno de Raynaud, telangiectasia s,

hiperqueratosis y atrofia cutánea .

Aunque el tamaño de la muestra no permite co mpa rar las ca racterísticas cl ínicas y

paraclínicas entre el grupo que desarrolló calcin osis y el que a la fecha se mantiene libre

de estas manifestaciones destaca re levante en el grupo con Oermatomiositis Juvenil la

menor edad al diagnóstico (6.7 años) así como el género, pues 10 de los 11 pacientes con

ca lcinosis son mujeres (relación 10:1 versus 1.8:1) lo cual pudiera hablar de severidad de

presentación asociada al género .

En cuanto al tra tami ento , en el grupo de pacientes con Dermatomios itis Juvenil que

desarrollaron calci nosis, el 100% ameritaron tratamiento con inmunosupresores además

del tratamiento esteroideo, requiriendo in clu so doble inmunosupresor desde el diagnóstico ;

2 con azatioprina y metotrexate , 1 con ciclofosfamida y metotrexate , 3 con azatioprina , 3

con metotrexate, 1 con ciclosporina y 1 con ácido micofenólico. Más aún , 5 de los pacientes

recibie ron otros tratamientos para el manejo de la calcinosis; 3 con hidroxicloroquina y 2

con diltiazem .

33
CONCLUSIÓN

La calcino sis cutis con stituye un a manifestación ta rdía en enfermedades autoinmunes con

una preva lencia que muestra in cremento en nuestra población y que cobra importan cia a

pa rtir del dolor e in capa cidad fun cional asociados a su presentación. Constituye un

marcador de cro nicidad y severida d y aun que se han descrito distintas alterna tivas méd icas

y quirúrgicas para su tratamiento , aún no contamos con suficientes ensayos cl ínicos

controlados para concluir sobre la mejor opción terapéutica , de ah í la importancia de este

estudio como punto de partida pa ra analizar la utilid ad de los bifosfonatos en el tratam iento

de la calcinosis cutis .

34
ANEXOS

Fig. l. Distribución por sexo de 37 pacientes con Dermatomiositis

Juvenil, INP 2000-2012

Fig. 2. Lugar de procedencia de pacientes con Dermatomiositis

Juvenil atendidos en el INP de 2000 a 2012 (n=37)
18

16 17
14

12

10
10
8

2
2 2 2
o

35
Fig. 3. Características clínicas en 37 pacientes con Dermatomiositis
Juvenil, INP 2000-2012

32

27 27
25

15

no1
11 11 11
8 8 7 7

Fig . 4. Frecuencia de calcinosis cutis en 37 pacientes con

Dermatomiositis Juvenil. INP 2000-2012

CO N CALCIN OSIS
30%
(11 pacientes)
SIN CALCINOSIS
70%
(27 pacientes )

• SIN CALCINOSIS • CON CALCINOSIS

36
 Fig. 5. Tratam iento inmunosupresor en 37 pa ci entescon DMJ,
IN P 2000-2012

18

16 17

14

12

10

6 7

o
MTX AZA
3

AZA+MTX MMF
2

CFM+MTX
1

CLP
-
CLP+MTX CFM NINGUNO

MTX: Metotrexate. AZ.A: Azatriopina, MMF: Mocofenolato de mol etilo, CFM : Ciclofosfamida. CLP: Ciclosporina .

Fig. 6. Distribu ci ó n por sexo de 5 paci entes con Esclerosis

Sistémica Progresiva, INP 2000-2012

37
 Fig. 7. Lugar de procedencia de pacientes con ESP atendidos
en eiiNP de 2000 a 2012 (n=S)
2.5

l. S DF

HIDALGO

TABASCO
1 CHIAPAS

0.5

o
DF HIDALGO TABASCO CHIAPAS

Fig. 8. Características clín icas en S pacientes con Esclerosis Sistémica

Progresiva, INP 2000-2012

3 3 3 3 3

11
2

~o
8-'"'
~'1'
·::P o8-'"'
~
,p~ ~(j
8-'"' <:;)~
~'1'
~'<-~
1 11
,:y.<>~
c.,
rd-~ ~
11
<ve.,
()~ ~~ ~~~ J:-
~
o-'<: ~
~~ cY
6
rd-'<;
~~
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e ->:>"--"'
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o<> ,s-~ ~es ~'1'
~ ~(j ~~ <v~
~ "''<: # ,::.~
~ ,0<c; 'V'-<J
o~ ~o <(
<('<-~

38
 Fig. 9. Frecuencia de calcinosis cutis en S pacientes con
Esclerosis Sistémica Progresiva . INP 2000-2012

SIN CALCI NOSIS

40% (2 pa cien tes)

CON CALCINOSIS
60% (3 pac1entes)

Fig. 10. Tratamiento inmunosupresor en S pacientes con ESP,

JNP 2000-2012
2.5

1.5
MTX

• MMF

CLP

0.5

o
MTX MMF CLP

MTX: Metotrexate, MMF : Micofenolato de mofelilo, CLP: Ciclosporina

1N P
CENTRODE INFORMACION
39
v n"r' JPtr,~· ' "'" ~". IÓN
Cuadro 1. Número de pac ien tes con DMJ qu e presentaron otros anticuerpos
pos itivos

Anticuerpo Número de pacientes

positivos
anti ¡32 glucoproteína 2
lgG anticardiolipina 3
lgM anticardio lipina 3
e---·-------·-
ENA6 1
>000°00000°00000000°00000°000°00MMO----~ - ..
---··-·· -·-·
anti Jo-1 1
RNP 5
SCL-70 2
ANCA 1
1
MPO 1
1
PR3 1
1
anti DNA nativo 2

40
Tabla 1. Características de los pacientes con Dermatomíosítís Juvenil.
 Tabla 1. Características de los pacientes con Dermatomiositis Juvenil (continuación)

M: Masculino. F: Femenino. DMJ: Dermatomiositis Juvenil. LES: Lupus Eritematosos Sistémico. CPK: Creatinin fosfoquinasa. DHL: Deshidrogenasa láctica. NR:
No realizado. ANA: Anticuerpos antinucleares. ACLP: Anticardiolipinas B2GP: Beta 2 glucoproteina. PON : Prednisona. HCN: Hidrocortisona. DFZ: Deflazacort.
MTX: Metotrexate. MMF: Micofenolato de mofetilo. CFM: Ciclofosfamida. CLP: Ciclosporina. AZA: Azatriopina .

42
 Tabla 2. Características de los pacientes con Esclerosis Sistémica Progresi va .

Sexo Diagnóstico Edad al Datos clínicos Calcino CPK DHL Anticuerpos Tratamiento Tratamiento
diagnóstico sls (U I/ (U I/ estero ideo lmunosupresor
(años) L) L)
1 M ESP ! Raynaud , limitac ión en la Si
1 movilidad de man os,
12 escleros is, ulceras NR 134 ANA+ PON MMF
L 1tales, d1smmuc1ón de la
__ ____ fuerza
2 F ES P + CREST 1 Raynaud , telangiectasias , Si
- ----·-
1 hiperqueratosis. limitación
14 . de la movi lidad de manos, NR NR ANA ++++ moteado PON CLP
artralgias, esclerosis,
1 atrofia cutánea
3 F ESP 1 Rayna ud , telang iectasias, No !
99

-1
8 limitación en la NR ANA ++ difuso NINGUNO MTX
masticación. esclerosis
---· ~--···

4 M ESP 1 Raynaud , telangiectas ias, No

11 hiperqu eratosis , NR NR NR PON MMF
esclerosis, atrofia cutánea !
5 F ESP 1 Hiperqu eratosis, Si
10
escleros is, atrofia cutánea
NR 15 1 ANA + moteado PON MTX

M: Masculino. F: Femenino. ES P: Eslce ros is Sistémica Prog res iva. CPK: Creatinin fosfoquinasa. DHL: Deshi drogenasa láctica . NR: No rea lizado . AN A: A nticuerpos
antinucl eares. PON: Predni so na. MTX : Metotrexa te. MMF: Micofenolato de mofetilo. CLP : Ciclosporina.

43
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