Conducta ética en el paro cardiorrespiratorio

CONDUCTA ÉTICA EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO

Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*

Introducción (RCP) se define como el conjunto de

maniobras encaminadas a revertir el
El consenso internacional sobre paro
PCR, sustituyendo primero, para intentar
cardíaco, conocido como «estilo
restaurar después, la respiración y
Utstein», define el paro como el cese de la
circulación espontáneas con el fin de
actividad mecánica cardíaca, confirmado
evitar la muerte por lesión irreversible
por la ausencia de conciencia, pulso
de órganos vitales, especialmente del
detectable y respiración (o respiración
cerebro. Se distinguen dos niveles de
agónica entrecortada). La muerte
RCP: básica y avanzada.
súbita cardíaca se define como
la que ocurre de modo inesperado, Aspectos éticos en el PCR
dentro de la primera hora del comienzo La bioética médica se ha definido como
de los síntomas, en pacientes cuya la aplicación de los principios éticos a la
situación previa no hacía previsible un toma de decisiones asistenciales, con el
desenlace fatal. Muerte súbita y paro objeto último de mejorar la calidad de
cardiorrespiratorio (PCR) suelen esa asistencia.
usarse como sinónimos. Ambos son
conceptos de límites arbitrariamente La PCR es un problema de extrema
establecidos en torno a un mismo gravedad que debe ser identificado y
fenómeno. El concepto de muerte súbita resuelto lo más rápidamente posible,
tiene un enfoque fundamentalmente no sólo por el pronóstico vital a corto
epidemiológico, y el de PCR es de plazo, sino también por las posibles
orientación clínica. secuelas, generalmente neurológicas,
que acompañan a una reanimación
El cambio a la definición «estilo Utstein» tardía, defectuosa o inapropiada. Ante
se vincula con la organización de la este devastador problema de salud,
atención al PCR y su objetivo es ofrecer todos los esfuerzos deben volcarse
una pauta al que atiende a la víctima para en la identificación precoz de signos y
la puesta en marcha de una secuencia síntomas que nos pueden poner sobre
asistencial conocida como «cadena de aviso que la PCR es inminente, para
supervivencia». intentar evitarla, si es posible, o iniciar
Aunque las causas del paro respiratorio lo más rápida y adecuadamente la
y cardíaco son diversas, desde el reanimación.
punto de vista asistencial se tiende a Una vez que ésta se produce, debemos
considerar como una entidad única identificar correcta y rápidamente
denominada PCR. La interrupción de una aquellos pacientes que son candidatos
de las dos funciones vitales lleva rápida a iniciar maniobras de RCP, y en los que
e indefectiblemente a la detención de la no por cuestiones médicas o éticas.
otra, por lo que su manejo se aborda En cualquier caso, si existen dudas
de forma conjunta. El conjunto de razonables, se debe iniciar la reanimación
medidas aplicadas para tratar el PCR hasta obtener más datos objetivos, ya
ha sido denominado «resucitación». que el principio del beneficio de la duda
La resucitación cardiopulmonar debe favorecer siempre a la víctima.
* Especialista en Medicina Crítica y Terapia intensiva. Profesor Emérito de Pre y Postgrado de la
Facultad de Medicina, Enfermería Nutrición y Tecnología Médica de la Facultad de Medicina de la
Universidad Mayor de San Andrés (UMSA). Miembro de la Academia Boliviana de Medicina.

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En este sentido, es importante la el riesgo de menoscabar la dignidad

realización de una buena historia clínica del morir y de dejar a los pacientes con
con todos los antecedentes personales graves secuelas neurológicas.
de interés y el motivo de ingreso y, Desde la aparición de las técnicas
además, anotar si el paciente no fuera de resucitación cardiopulmonar, en
reanimable (órdenes de “no-RCP”). la década de los 60s, su aplicación
Esto facilitaría enormemente la decisión ha demostrado utilidad para salvar
de empezar o no la RCP, ayudaría a vidas. Estas técnicas han ido en
aclarar la causa de la PCR y a que el paralelo al explosivo desarrollo de la
médico responsable de la reanimación medicina intensiva. La experiencia, sin
se centrara exclusivamente en ella en embargo, nos ha llevado a concluir que
ese momento. estos procedimientos, habitualmente
Reanimación cardiopulmonar aplicados en situaciones extremas,
tienen éxito sólo en una minoría de
Reanimación es definido por la Real
casos. Los objetivos de la RCP son:
Academia Española (RAE) como el
preservar la vida, restablecer la salud,
“Conjunto de medidas terapéuticas que
limitar las secuelas y discapacidades,
se aplican para recuperar o mantener
respetar las decisiones individuales,
las constantes vitales del organismo”.
derechos y privacidad.
Además, señala que “Reanimar es dar
vigor, restablecer las fuerzas, hacer que La posibilidad de fracaso de la RCP
recobre el conocimiento alguien que lo y deceso del paciente sigue siendo
ha perdido”. En medicina, la palabra el desenlace más habitual. Algunos
“reanimación” debe ser entendida como pocos pacientes, de acuerdo a
un conjunto de medidas terapéuticas las circunstancias clínicas, pueden
que se aplican para recuperar y lograr una recuperación integral,
mantener las funciones vitales del sin experimentar gran deterioro. Sin
organismo. embargo, un resultado inesperado
de todas estas técnicas ha sido la
En consecuencia, se entiende por
generación de un nuevo tipo de paciente:
reanimación cardiopulmonar o
aquellos que lograron sobrevivir con
cardiorrespiratoria el “conjunto de
mayor o menor daño neurológico y
medidas de soporte vital, básico y
con mayor o menor dependencia de
avanzado, que intentan restablecer la
terapias médicas intensivas y de la
función cardiopulmonar una vez que en
ayuda de otras personas.
una persona se ha producido un paro
cardiorrespiratorio”. Clínicamente el En la actualidad existe la convicción
paro cardiorrespiratorio se define por generalizada de que estas técnicas
tres hechos fundamentales: 1) Pérdida no son susceptibles de ser aplicadas
de conciencia; 2) Apnea; y 3) Ausencia indiscriminadamente a toda persona
de pulso central. que sufra el cese de su función cardíaca
o respiratoria, pues en muchos casos
Es esencial señalar que el objetivo de la
el paro cardiorrespiratorio (PCR)
RCP no es la mera restauración de las
sobreviene en el momento de la muerte
funciones vitales, sino la supervivencia
natural y esperada de un paciente,
con un mínimo de calidad de vida. El
que no tiene posibilidad de continuar
reanimar a una persona con un paro
viviendo, ya sea por un evento agudo
cardiorrespiratorio reconoce el valor
irreparable (ej. accidente con pérdida
de la vida cuando se está frente a
de continuidad de cabeza y cuerpo,
una situación vitalmente límite que se
o daño cardiaco irreparable), por una
estima reversible. En estos casos, debe
enfermedad progresiva (ej. cáncer o
considerarse una obligación médica
demencia), por deterioro crónico de
y ética intentar la reanimación. Sin
funciones hasta ya no ser compatibles
embargo, la aplicación indiscriminada
con la vida (ej. insuficiencia crónica
de tal tipo de maniobra implica, también,

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de algunos órganos), el agotamiento y futilidad, que son inherentes a los

de las capacidades fisiológicas sin seres humanos, se debe tener claro
capacidad de mayor soporte por una qué medidas se deben tomar según
enfermedad aguda (ej. falla orgánica el nivel de soporte vital y reanimación
múltiple). Todos estos ejemplos son cardiocerebropulmonar de cada
claramente entendibles como casos en paciente.
que la aplicación de maniobras de RCP, La importancia de estos aspectos
resulta una acción médica fútil. nos hacen volver a los “Fines de La
El cese de la actividad cardiaca y Medicina”, pues es a la luz de estos, que
respiratoria, es condición necesaria podremos ir seleccionando objetivos,
para el término de la vida (a menos que aclarando dudas y definiendo conductas
se logre revertir). En sentido inverso, para nuestros pacientes. Los fines de la
el término de la vida implica siempre el medicina, hacia fines del siglo XX y de
cese de la actividad cardiorrespiratoria. nuestro nuevo siglo, fueron claramente
Esta círculo, aparentemente tautológico, conceptualizados y expresados en el
se presta nuevamente para generar documento elaborado por el Hastings
confusión; por tanto para aclarar Center el año 1996.
esta confusión es primordial tratar de Se definieron cuatro objetivos
distinguir cuando estamos frente a fundamentales, que son:
un evento potencialmente corregible,
sea inesperado o no y cuando no lo a) Prevención de las enfermedades
estamos. y lesiones, y promoción de la
conservación de la salud.
Principios bioéticos de la
resucitación cardiopulmonar b) El alivio del dolor y el sufrimiento
causado por males.
Las decisiones en la RCP deben estar
basadas en los principios básicos de la c) La atención y curación de los
ética. Las situaciones de emergencia enfermos y los cuidados a los
vital hacen más difícil la toma de incurables.
decisiones. En los menores de edad d) Evitar una muerte prematura y la
son determinadas por sus padres y/o búsqueda de una muerte tranquila.
tutores considerando el mejor interés Al menos los tres últimos objetivos
del menor. Existen situaciones en las tienen directa relación con el tema que
que está claramente indicado el inicio desarrollamos, siendo el último punto
de la RCP y otras en las que está el de mayor cercanía. En aquellos
justificado suspender las maniobras. pacientes recuperables las maniobras
Otros aspectos éticos incluyen: posibles de RCP, sin duda pueden evitar una
donantes y el aprendizaje de maniobras. muerte prematura; el potencial conflicto,
Su objetivo es la supervivencia y no la está en también buscar una muerte
restauración de funciones vitales. tranquila, para aquellos que sufren de
La decisión de iniciar, limitar o suspender alguna condición letal.
procedimientos de sostén vital, plantea Otros objetivos son:
profundos problemas clínicos y éticos al
médico, equipo de salud, paciente y su • Preservar la vida
familia, por lo que es importante tomar • Restablecer la salud
en cuenta los siguientes datos clínicos
• Limitar las secuelas y discapacidades
relativamente relevantes: el pronóstico
(neurológico) en RCP exitoso, los • Respetar las decisiones individuales,
factores clínicos indicadores de un derechos y privacidad
paro CR irreversible, la RCP exitosa y Las Guías de la American Heart
morbilidad, y la mortalidad posterior. Association publicadas en 2010
Bajo los principios de beneficencia, hacen mención a dos principios
no maleficencia, autonomía, justicia éticos elementales en la atención al

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paciente, autonomía y futilidad, en “efecto” y “beneficio”. El efecto es

referencia a la capacidad del paciente definido como la mejoría limitada a un
de decidir sobre la terapéutica que órgano o parte del individuo (ej, latido
desea o no recibir como parte de su cardiaco) y el beneficio es entendido
atención de salud, así como la utilidad como la mejoría de la persona
de determinada medida (Morrison, considerada globalmente (ej. latido
2010). La decisión de iniciar, limitar o cardiaco pero con muerte cerebral).
suspender procedimientos de sostén Indicaciones para iniciar la
vital, plantea profundos problemas resucitación cardiopulmonar
clínicos y éticos al médico, equipo de
salud, paciente y su familia. No existe una indicación específica de
en quién y cuándo iniciar maniobras de
Aunque lo ideal es iniciar la RCP sólo
RCP, es decir está claro que se tratará
en pacientes con posibilidades de
de un paciente en paro respiratorio y
ser reanimados sin secuelas, esto es
circulatorio, pero el criterio fundamental
impredecible cuando se decide iniciarla.
será que pensemos que existe la
Por tanto, en el medio extrahospitalario
alternativa de reversibilidad.
se tiende a la aplicación universal
de las maniobras de SVB, salvo si Según las Guías de actuación clínica de
existen signos evidentes de muerte la Sociedad Española de Cardiología en
establecida. La asistencia a una PCR en Resucitación Cardiopulmonar se señala
el medio hospitalario permite disponer las siguientes indicaciones para iniciar la
en la mayor parte de los casos de RCP 1999).
información que facilita la toma de Clase I
esta decisión. En términos generales,
las maniobras deben iniciarse en 1. Cuando la PCR se produce en
todos los pacientes en los que existan individuos sanos o con enfermedad
posibilidades de recuperación para aguda o crónica que no suponga
mantener posteriormente una vida en un pronóstico inmediato fatal, sin
condiciones aceptables. que conste oposición expresa a su
práctica y si no han transcurrido más
Como en cualquier otra situación de diez minutos del establecimiento
de emergencia, se asume de la misma.
habitualmente que el paciente habría
dado su consentimiento para ello Clase IIa
(consentimiento presunto) si las 2. Si en pacientes con las características
circunstancias se lo permitieran, pero del grupo I ya han transcurrido más
esto no debe suponer el inicio precipitado de 10 min, está indicada la RCP si la
y automático de las maniobras de RCP PCR es por intoxicación barbitúrica
a todos los individuos que presentan o en situaciones de hipotermia o en
una PCR, ya que dicha actitud conlleva ahogados, en especial si son niños
en algunos casos una aplicación o individuos jóvenes (por su mayor
desproporcionada que da lugar a resistencia a la hipoxia).
situaciones dramáticas y penosas
3. En los que no es posible determinar
para el individuo y su familia (coma
el momento de la PCR pero existen
vegetativo persistente sin posibilidades
posibilidades de que haya pasado
de recuperación neurológica) con
poco tiempo.
prolongación inútil del sufrimiento
y consumo ineficaz de recursos Clase III
asistenciales (encarnizamiento 4. Cuando la PCR es la consecuencia
terapéutico). y expresión final de un proceso
Cuándo iniciar la RCP patológico terminal e irreversible,
como son los procesos
En la valoración de la utilidad de un
neoplásicos con metástasis sin
tratamiento se debe de distinguir entre
opciones terapéuticas, deterioro
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metabólico de una sepsis no • Enfermo no terminal

controlada, hepatopatías crónicas • La cronicidad o incurabilidad de la
evolucionadas, situaciones de enfermedad no constituye motivo
fracaso multiorgánico o casos para no dar RCP
similares.
• No existe una “orden de no reanimar”
5. Cuando existen criterios inequívocos
de muerte irreversible, como son • No hay peligro vital para el
la presencia de rigidez, livideces reanimador.
o descomposición. Las pupilas • Si no conocemos o existe
dilatadas y la falta de reflejo pupilar una duda razonable sobre las
sugieren muerte cerebral, pero características del paciente y/o del
pueden deberse a fármacos o a tiempo y circunstancias de la paro
patología ocular previa. cardiorrespiratorio, se debe iniciar la
6. Cuando se comprueba la existencia RCP.
simultánea de lesiones traumáticas ¿Quién (o quiénes) deben decidir?
incompatibles con la vida, pérdida
La afirmación de que sólo al enfermo
de masa encefálica o grandes
le corresponde tomar decisiones
amputaciones (hemisección).
que afecta su propia vida, si bien es
7. Cuando la práctica de las maniobras correcta en su esencia, se encuentra
de RCP exponga a graves riesgos con significativas limitantes en la
o lesiones al personal que la debe realidad. La orden, desde el punto de
llevar a cabo, por ejemplo, en el vista administrativo, recaerá sobre el
caso de electrocuciones si persiste médico. La cuestión es más bien definir
contacto entre el paciente y la cómo se llega a esta orden. En el fondo
fuente eléctrica. de esta génesis, se trata nada más y
8.
Cuando en situaciones de nada menos que de consentimiento
catástrofe la práctica de la RCP informado.
suponga demora para la asistencia Todas las decisiones médicas se
a otros pacientes con mayores asientan en dos factores, el primero
probabilidades de sobrevivir. de ellos es técnico, se refiere a la
9. Cuando el paciente había expresado proposición médica de acuerdo a la
antes, de forma fehaciente y precisa, lex artis, el segundo es la aceptación
su negativa a que se le aplicaran del enfermo. La aceptación es la
medidas de resucitación (testamento expresión del ejercicio de autonomía
vital), en caso de precisarlas. La que, para desplegarse necesita tres
información procedente de los condiciones: la primera es que el
familiares del paciente también debe Paciente sea Capaz (esto es que
considerarse válida. esté en condiciones intelectuales y
emocionales de tomar una decisión),
Otras indicaciones de iniciar RCP
la segunda es que el paciente
• Paro cardiorrespiratorio agudo e esté adecuada y correctamente
inesperado. informado (al tanto de la situación,
• Breve duración del paro las posibilidades terapéuticas, su
cardiorrespiratorio. pronóstico y su factibilidad) y por
último que la decisión sea Libre (con
• Si ha transcurrido mucho tiempo (> ausencia de coerción).
20 min.) o si no se conoce, pero hay
signos evidentes de muerte, no se Inmediatamente saltan las excepciones,
debe iniciar la reanimación siendo las más visibles la Incapacidad
(paciente demente o cognitivamente
• Potencial reversibilidad o perturbado, o en condición de
recuperación de las funciones catástrofe emocional) y la falta de
vitales. información. Aún en los países con
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mayor tradición autonomista (como corresponde al equipo asistencial.

los anglosajones) la mayor parte de las 2. Que el intervalo transcurrido desde
decisiones de No-RCP, siguen siendo el inicio del evento haga improbable
tomadas por el médico. Las órdenes así el éxito de los intentos de RCP, en
tomadas reciben el nombre de Órdenes general, más de 10 minutos en un
Unilaterales. adulto, con la excepción de algunas
Lo ideal es llegar a una opción en situaciones como la hipotermia, la
conjunto con el paciente y a veces con inmersión en agua, las intoxicaciones
sus cercanos, con una aproximación por depresores del sistema nervioso
deliberativa, para esto se ha sugerido: central, etc.
• Evitar el optimismo exagerado. 3. Que la situación se ha producido
• Ofrecer opciones que incluyan la en el hospital y en la historia clínica
limitación del tratamiento y discutir existe una orden firmada por su
opciones en las que se justifiquen médico de “no RCP”.
estas limitaciones. 4. Que el enfermo haya manifestado
• No ofrecer alternativas si no se sus deseos de no ser reanimado
acompaña con educación. Definir en el caso de sufrir una PCR y haya
metas y explicar cómo las metas efectuado una directiva avanzada,
pueden modificar las opciones a testamento vital o instrucción previa,
elegir. de acuerdo con la normativa legal
vigente, rechazando la RCP y se
• Explicitar que tratamientos serán comunica de forma explícita.
mantenidos, evitar la sensación
de que se le dejo abandonado. 5. Que la realización de la RCP pueda
Asegúrese de que las instrucciones perjudicar a otros afectados con
sean claras. más posibilidades de supervivencia,
como en el caso de una catástrofe
• Cuando converse con los parientes con múltiples víctimas.
o cercanos, enfóquese en lo que
el paciente hubiese deseado, o en Otros criterios para no iniciar RCP
lo que parezca el mejor interés del son:
paciente. • El paciente tiene signos irreversibles
• Elabore un plan para comunicar las de muerte biológica.
decisiones a otros miembros de la • No se esperan beneficios fisiológicos
familia y otros cuidadores. porque los signos vitales se han
Cuando no realizar la RCP deteriorado hasta el colapso a pesar
del tratamiento máximo.
El médico no está obligado a realizar
tratamientos inútiles aunque se lo • Autonomía: decisión anticipada,
solicite la familia del paciente cuando no testamento, instrucción previa.
se produzca ningún beneficio. • Inutilidad: etapa terminal o
La RCP se debe iniciar siempre indiscutible
excepto cuando exista alguna de estas • Esfuerzo terapéutico máximo
circunstancias: • Justicia conmutativa: riesgos
1. Que la PCR sea el episodio final para para el resucitador (lugar,
de una enfermedad cardíaca o circunstancia, infectocontagiosidad);
respiratoria crónica, un proceso afectación de otras víctimas
maligno intratable, una enfermedad con mayores posibilidades de
degenerativa en su fase final, un supervivencia.
fracaso multiorgánico, etc. En todos • El paro es consecuencia final de
estos casos la indicación de no una enfermedad irreversible de mal
reanimar es de carácter técnico y, pronóstico.
por tanto, habitualmente la decisión
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• Cuando el inicio de maniobras de intoxicación por barbitúricos)

RCP a un paciente significa que se • En RCP avanzada, más de 20
deje de dar asistencia a un paciente minutos sin éxito.
crítico recuperable.
La RCP se debe continuarse hasta
Situaciones en las que se deben que:
suspender las maniobras de
resucitación 1. La víctima recupera la respiración y
el latido cardíaco espontáneo.
1. Cuando se comprueba la indicación
errónea de RCP, por falso 2. Hayan transcurrido unos 20-30
diagnóstico de PCR. minutos de maniobras de RCP
infructuosas, salvo que haya alguna
2. Cuando se comprueba la presencia de las circunstancias descritas
de actividad cardíaca eléctrica anteriormente (hipotermia,
intrínseca acompañada de presencia ahogamiento, etc.).
de pulso.
3. Agotamiento de un solo reanimador
3. Cuando transcurren más de 15 por lo prolongado de la RCP
minutos de RCP y persiste la ausencia
de actividad eléctrica cardíaca No suspender la RCP !!!
(asistolia). Esto supone que no se • Si existe fibrilación ventricular
debe abandonar la RCP mientras el
• Si existe taquicardia ventricular sin
paciente presente actividad eléctrica
pulso
cardíaca, es decir, FV.
• Si la causa desencadenante
4. Cuando se produce fatiga extrema
es susceptible de corregir (ej.
del reanimador, sin esperanza de
neumotórax a tensión, taponamiento
ayuda o colaboración inmediata.
cardiaco, descarga eléctrica)
5. Tras inicio de RCP se notifica
Criterios para finalizar la RCP
que el paro es resultado de una
enfermedad terminal. • Cuando se comprueba que hay
6. El lugar del paro se encuentra muy signos evidentes de muerte
lejos del centro de asistencia vital biológica.
avanzada. • El reanimador esté exhausto o en
7. Intervalo entre el soporte vital básico grave peligro
y el avanzado es > 30 minutos. • Otras personas con más
8. Es un solo reanimador y está posibilidades de recuperación
exhausto. requieran la RCP (en situaciones de
accidentes o catástrofes en los que
9. Asistolia refractaria por > 10 minutos. varias personas precisan asistencia,
10. Se logra Reanimación exitosa. es necesario en primer lugar
Cuando suspender las maniobras clasificar a los pacientes según sus
de la RCP necesidades de RCP y posibilidades
de supervivencia, para decidir a
• Recuperación de la circulación quién se debe atender en primer
espontánea, automatismo lugar).
respiratorio o ventilación asistida
• Escrito de una “orden de no
• Comprobar voluntad del afectado reanimar”
• Comprobación documental • Se haya realizado una RCP básica y
(Expediente clínico) de ser avanzada efectiva durante al menos
secundario a enfermedad irreversible 30 min sin recuperación
• Más de 10 minutos de retraso • El tiempo de reanimación puede
en el inicio de la RCP (excepto prolongarse en: pacientes que han
ahogamiento, hipotermia o sufrido paro cardiorrespiratorio
Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 75
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por inmersión en agua helada, Orden de no-reanimar (ONR)

pacientes que sufren intoxicaciones ¿QUIÉN (O QUIÉNES) DEBEN DECIDIR?
y la reanimación haya sido efectiva, La afirmación de que sólo al enfermo
con recuperación de la circulación y le corresponde tomar decisiones
respiración espontáneas. que afecta su propia vida, si bien es
RCP en atención de urgencia correcta en su esencia, se encuentra
con significativas limitantes en la
Paciente desconocido y que requiere
realidad. La orden, desde el punto de
atención urgente, la decisión siempre
vista administrativo, recaerá sobre el
debe favorecer al inicio de las
médico. La cuestión es más bien definir
maniobras de reanimación. Existe la
cómo se llega a esta orden. En el fondo
imposibilidad de juzgar la utilidad o
de esta génesis, se trata nada más y
inutilidad de tales maniobras en un
nada menos que de consentimiento
paciente con diagnóstico desconocido
informado.
o probable, teniendo un pronóstico
incierto. No obstante lo anterior, Todas las decisiones médicas se
siempre considerarlo potencialmente asientan en dos factores, el primero
recuperable. de ellos es técnico, se refiere a la
proposición médica de acuerdo a la lex
Órdenes “No RCP” y Limitación
artis, el segundo es la aceptación del
del Esfuerzo Terapéutico (LET)
enfermo. La aceptación es la expresión
El médico tiene la doble obligación del ejercicio de autonomía que, para
de no aplicar medidas que considere desplegarse necesita tres condiciones:
fútiles (no indicadas) y de utilizar los la primera es que el Paciente sea Capaz
recursos de la forma más eficiente y (esto es que esté en condiciones
equitativa posibles. Por ello cuando intelectuales y emocionales de
no existen posibilidades razonables tomar una decisión), la segunda es
de recuperación, debe limitarse o que el paciente esté adecuada y
suspenderse el tratamiento, ya que correctamente informado (al tanto de la
mantenerlos puede contribuir a retrasar situación, las posibilidades terapéuticas,
la muerte en vez de a prolongar la vida, su pronóstico y su factibilidad) y por
y ser entonces más bien una crueldad último que la decisión sea Libre (con
que atente contra la dignidad de la ausencia de coerción).
persona y vulnere los principios bioéticos Inmediatamente saltan las excepciones,
fundamentales de no-maleficencia y siendo las más visibles la Incapacidad
beneficencia. (paciente demente o cognitivamente
De otra parte, los recursos malgastados perturbado, o en condición de
en estos pacientes podrían ser útiles catástrofe emocional) y la falta de
para otros, con lo que se quebrantaría información. Aún en los países con
también el principio ético de justicia. mayor tradición autonomista (como
En la decisión de LET interviene el los anglosajones) la mayor parte de las
criterio médico, ya que se fundamenta decisiones de No-RCP, siguen siendo
en razones técnicas (pronóstico tomadas por el médico. Las órdenes así
irreversible, ausencia de posibilidades tomadas reciben el nombre de Órdenes
terapéuticas) que entran dentro de su Unilaterales.
competencia profesional, pero también La orden de NO-RCP unilateral requiere
puede participar el enfermo (principio algunas condiciones básicas desde
bioético de autonomía) si es competente, luego se debe especificar en qué
o hacerlo anteriormente (testamento condiciones se aplicó esta conducta y
vital, voluntades anticipadas) previendo siempre debieran quedar registradas
una posible incompetencia derivada estas razones en la ficha clínica. Lo ideal
de la enfermedad o transferirlo a sus es llegar a una opción en conjunto con
familiares, allegados o representantes el paciente y a veces con sus cercanos,
(poderes otorgados a terceros).
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con una aproximación deliberativa, para menos que:

esto se ha sugerido: 1. El paciente tenga una instrucción
a) Evitar el optimismo exagerado. válida de no ser reanimado;
b) Ofrecer opciones que incluyan la 2. El paciente presente signos de
limitación del tratamiento y discutir muerte irreversible como el rigor
opciones en las que se justifiquen mortis, decapitación o livideces en
estas limitaciones. sitios de declive;
c) No ofrecer alternativas si no se 3. No se pueda esperar un beneficio
acompaña con educación. Definir fisiológico, dado que las funciones
metas y explicar cómo las metas vitales se han deteriorado a pesar
pueden modificar las opciones a de un tratamiento máximo para
elegir. condiciones como el shock séptico
d) Explicitar que tratamientos serán o cardiogénico progresivos;
mantenidos, evitar la sensación 4. También es apropiado abstenerse
de que se le dejo abandonado. de intentos de reanimación en la
Asegúrese de que las instrucciones sala de partos cuando se trata de un
sean claras. recién nacido con gestación menor
e) Cuando converse con los parientes de 23 semanas o un peso al nacer
o cercanos, enfóquese en lo que menor de 400 g, o que tiene una
el paciente hubiese deseado, o en anencefalia, así como también en
lo que parezca el mejor interés del casos confirmados de trisomía 13 o
paciente. 18.

f) Elabore un plan para comunicar las Algunas de estas proposiciones no son

decisiones a otros miembros de la legal-mente vinculantes y están sujetas
familia y otros cuidadores. a discusión. Por ejemplo, no hay acuerdo
sobre qué es una «instrucción válida»
g) Documentación expresa en el y ciertos criterios que se refieren a los
Expediente Clínico, con firma y recién nacidos están en permanente
testigos. evaluación dadas las posibilidades que
h) Cuando no se altere la evolución puede brindar la tecnología actual.
natural hacia la fase final del Limitación de tratamientos de
padecimiento. soporte vital
i) Prolongación injustificada de la Los objetivos de la buena praxis
muerte (Agresión a la dignidad) médica se resumen en la prevención
De lo expresado anteriormente se de la enfermedad y de las lesiones,
desprende que la clave está en una la promoción y mantenimiento de la
comunicación franca, veraz y empática. salud, el alivio del dolor y del sufrimiento
Cuando nos enfrentamos a un paro causado por la enfermedad y las
cardiorrespiratorio existe la posibilidad dolencias, la asistencia y curación de
de efectuar maniobras de reanimación, los enfermos y el cuidado de los que no
pero también la de abstenerse y, en pueden ser curados, procurar evitar la
este caso, adoptar o dar la instrucción muerte prematura y velar por una muerte
de no-reanimar. digna. En este sentido la Sociedad
Española de Medicina Intensiva y
En opinión de la American Heart Unidades coronarias (SEMICYUC)
Association la evaluación científica ha propuso un código ético para cumplir
demostrado que no hay criterios claros con los objetivos, expresados en sus
para predecir con seguridad la futilidad estatutos, de una forma razonable.
de una reanimación cardiorrespiratoria.
Por ello, recomienda que todo paciente Vamos a repasar brevemente ahora lo
en paro cardíaco reciba reanimación, a cuatro principios fundamentales de la
Bioética:
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1. Principio de Autonomía: es tener tengan efectos colaterales indeseables.

la libertad de elegir; basado en la En la práctica clínica, especialmente en
capacidad de los seres humanos la UCI, los enfermos pueden enmarcarse
para tomar decisiones sobre su en alguno de estos grupos:
propio cuerpo, y por tanto sobre 1. Soporte total
la vida y la muerte. Para ello se
necesita que la persona sea capaz El paciente recibe todas las medidas
o competente como ya se ha necesarias, sin excepción.
comentado en el tema anterior. 2.
Soporte total, salvo RCP
2. Principio de No maleficencia: (“órdenes de no RCP”)
(primium non nocere): principio Pacientes con daño cerebral,
ético que se refiere a no hacer daño, enfermedades irreversibles
abstenerse intencionadamente de cardiopulmonares, fracaso
hacer algo que sabemos que puede multiorgánico, periodo final de una
causar daño. Hace referencia a la enfermedad incurable (por ejemplo,
seguridad clínica (ver tema 33) o cáncer metastásico). En estos
a la ausencia de riesgo ligada a la enfermos se aplican las medidas del
atención sanitaria. Es el principio grupo anterior, pero si en el curso
en el que debe fundamentarse de su evolución sufren una PCR no
siempre el médico a la hora de se recurre a la RCP y se les permite
tomar decisiones y también por morir en paz.
supuesto en las decisiones de LTSV. 3. No medidas extraordinarias y
Los procedimientos o tratamientos retirada de las existentes
contraindicados no serán utilizados
por el médico, ni aún a petición del En general, en esta categoría se
paciente. incluyen pacientes con fracaso de
diversos órganos y función cerebral
3. Principio de beneficencia: mínima, en los que ni siquiera existen
que quiere decir hacer el bien al esperanzas remotas de recobrar
paciente. Máximo beneficio con el una función cerebral aceptable
mínimo riesgo. desde el pun- to de vista humano.
4. Principio de Justicia: principio de En este contexto, se mantienen las
equidad para todos los ciudadanos, medidas destinadas a proporcionar
para establecer la distribución de el máximo bienestar al paciente
recursos. El médico debe tener una como analgesia y sedación si se
metodología de trabajo que le ayude estima necesario, higiene corporal,
a aplicar su doctrina asistencial de hidratación, cuidado de la piel y
manera eficaz(que sus decisiones mucosas, evitar la hipoglucemia.
científicas tengan una base científica No se instauran o retiran aquellas
objetivable), efectiva(por lo cual se otras consideradas extraordinarias
le exige que obtenga los mejores o desproporcionadas, sean
resultados posibles con los recursos invasivas o no, como: ingreso en
de los que disponga), y eficiente (se la UCI, RCP, control de arritmias,
le demanda que obtenga dichos intubación traqueal y ventilación
resultados con el coste apropiado). mecánica, monitorización invasiva,
Nunca la limitación de los recursos órganos artificiales, trasplantes,
debe justificar por sí sólo la LTSV. sangre y hemoderivados, fármacos
La aplicación de la LET lleva implícito la vasoactivos, nutrición parenteral,
interrupción u omisión de las medidas etc.
terapéuticas activas y el uso de todas 4. Retirada de todas las medidas.
aquellas dirigidas a paliar la incomodidad Cuando se cumplen los criterios de
y los síntomas que originan el dolor o muerte encefálica, salvo en el caso
el sufrimiento, aunque estas últimas de donación de órganos, en que se
78 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016
 Conducta ética en el paro cardiorrespiratorio

aplica el protocolo de mantenimiento Finalmente, cabe señalar que TODA

del donante. PERSONA TIENE DERECHO A
El derecho a una muerte digna teniendo MORIR CON DIGNIDAD (Ortotanasia).
en cuenta los principios fundamentales La ortotanasia (muerte digna) se refiere
de la bioética, junto con el progreso en a la actuación correcta ante la muerte por
técnicas que sustituyen la función de parte de quienes atienden al que sufre
uno o varios órganos para prolongar la una enfermedad incurable o en fase
vida, han hecho que los profesionales terminal. Derecho del paciente a morir
de la salud se hayan planteado dignamente, sin el empleo de medios
dudas éticas razonables y que hayan desproporcionados y extraordinarios
aparecido múltiples estudios en relación para el mantenimiento de la vida. Ante
a la limitación del esfuerzo terapéutico o enfermedades incurables y terminales se
la limitación del tratamiento del soporte debe actuar con tratamientos paliativos
vital (LTSV). para evitar sufrimientos, recurriendo a
Desde el punto de vista ético, la medidas razonables hasta que la muerte
decisión de retirar el soporte vital no es llegue. La ortotanasia se distingue de
en esencia diferente de la decisión de la eutanasia en que la primera nunca
no iniciarlo y así se ha reconocido en pretende deliberadamente el adelanto
múltiples trabajos, aunque es claro que de la muerte del paciente. La ortotanasia
la apreciación individual del profesional es la actitud defendida por la mayoría de
no sea la misma. las religiones.

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