Ficha Clinica de Micropigmentacion
Ficha Clinica de Micropigmentacion
Ficha Clinica de Micropigmentacion
NOMBRE:_________________________________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________________
ES USTED ALERGICA A ALGUN COSMETICO O MEDICAMENTO? (EN CASO DE RESPONDER SI, MENCIONE
CUALES) ______________________________________________________
INDIQUE CON SI O NO, SEGUN CORRESPONDA SI PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
PRESENTA USTED ALGUNA OTRA ENFERMEDAD O PADECIMIENTO? (EN CASO DE RESPONDER SI MENCIONE
CUALES) _______________________________________________________________
SE HA SOMETIDO A ALGUN TRATAMIENTO O CIRUGIA FACIAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES? (EN CASO DE
RESPONDER SI, MENCIONE CUALES) ___________________________________________
MANIFIESTO BAJO PROTESTA DECIR LA VERDAD, QUE TODOS LOS DATOS QUE PROPORCIONE SON
VERDADEROS Y QUE ME ENCUENTRO EN CONDICIONES OPTIMAS DE SALUD PARA LA MICROCIRUGIA
(IMPLANTE DE PIGMENTO EN LA PIEL), MOTIVO POR EL CUAL LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD RECIENTE
Y FUTURA A LA MICROPIGMENTADORA SUSANA TAVARES.
EL RETOQUE DESPUES DE LOS 60 DIAS EL COSTO DE LA SEGUNDA SESION PODRIA VARIAR DE ACUERDO AL
GRADO DE DESPIGMENTACION QUE SE PRESENTE EN LA ZONA DEL TRATAMIENTO.
TAMBIEN ESTOY DE ACUERDO, EN QUE RECUBI TODA LA INFORMACION SOBRE LOS CUIDADOS
POSTERIORES PARA EL CORRECTO CUIDADO DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO
______________________________________________________________
OBSERVACIONES:
TRATAMIENTO A APLICAR:
SESIONES ADICIONALES: