Ficha Clinica PDF
Ficha Clinica PDF
Ficha Clinica PDF
RESIDENTE: _______________________________
REGISTRO: ___________________________
FECHA: ___________________________
FICHA CLNICA
Para llevar a cabo una correcta evaluacin del caso es necesario que el paciente brinde la informacin que se solicita a
continuacin. Es importante que sus respuestas sean verdicas para poder realizar un diagnstico y plan de tratamiento ideal.
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Ocupacin:
Mdico Personal:
Dentista Anterior:
Escriba en sus propias palabras cul es el problema que nota en sus dientes: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Nombre del Padre
________________________________
Ocupacin
_________________________
Telfono
____________________________________________________
Nombre de la Madre
________________________________
Ocupacin
_________________________
Telfono
HISTORIA MDICA
Cundo fue su ltimo examen mdico? _________________________________________________________________________________
Ha estado enfermo en los ltimos 6 meses? SI _____ NO _____ De qu? ____________________________________________________
Tratamiento que recibi: ______________________________________________________________________________________________
Toma actualmente algn medicamento o droga: SI ____ NO _____ Cul? ______________________________________________________
Est embarazada? SI
NO
Cuntos meses?_____________________________________________________________________
ENFERMEDAD
SI
NO
ENFERMEDAD
Fumador (hbito)
Alcohlico (hbito)
Drogas Ilcitas (hbito)
Fiebre reumtica
Diabetes
Asma
Alergia
Hepatitis
Artritis
Sinusitis
Reumatismo
Presin arterial alta o baja
Lesiones o enfermedades del corazn
Trastornos renales
Alteraciones Inmunolgicas
SI
NO
Alteraciones Sanguneas
Cncer
Alteraciones Neurolgicas
Alteraciones Dermatolgicas
Alteraciones Gastrointestinales
Enfermedades Venreas
Tuberculosis
Herpes
Tifoidea, Shigelosis, Amebiasis
lceras Gstricas
Fracturas
Transplantes o injertos
Intervenciones Quirrgicas
Alteraciones Psicolgicas
Otros
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________
HISTORIA ODONTOLGICA:
Es esta su primera visita al dentista?
Le pusieron anestesia local?
Le tomaron radiografas?
Le dieron instrucciones de higiene oral
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Hemorragia
Extracciones complicadas
Infecciones
Sangrado de Encas
Movilidad Dentaria
Alergia
Intervenciones quirrgicas
Si
Si
Si
Si
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
SI
S
S
NO
No
No
Hbitos:
EXAMEN CLNICO
SIGNOS VITALES
Presin Arterial ______/______
Pulso:_______/min.
Respiraciones ______/min.
Temperatura: __________
Perfil:
Piel:
Cuello:
Ojos:
Labios:
Simetra: Normal:
Tercios: Sup.
Anormal:
mm -
Med.
mm -
Inf.
mm
Piso de la boca:
Frenillos:
Lengua:
Glndulas salivales:
Paladar:
Carrillos:
Otros:
Hallazgos a la palpacin: (Mucosa, piso de la boca, carrillos, frenillos, lengua, paladar, otros).
EVALUACIN DE LA ATM
Movimientos Mandibulares: Apertura Mxima: _______ mm Protrusin: _______ mm Lateralidad: Der.: ______ mm Izq.: ______ mm
Signos y Sntomas:
OCLUSIN
TIPO DE DENTICIN: Temporal
Mixta
RELACIN MOLAR:
Derecha
Izquierda
RELACIN CANINA:
Derecha
Izquierda
Permanente
Sobremordida
Positivo
Negativo
HORIZONTAL
Sobremordida
VERTICAL
1/3
2/3
3/3
EVALUACIN RADIOGRFICA
PIEZAS PRESENTES: ____________________________________________________________________________________________
Germen dentario
Reabsorcin radicular interna
Microdoncia
Resto radicular
Macrodoncia
Anodoncia
Fusin
Oligodoncia
Ensanchamiento de ligamento
Geminacin
Supernumerario
Atricin
Retenido
Cuerpo extrao
Impactado
Extrusin
Clculos
Enanismo Radicular
Intrusin
Gigantismo radicular
Ndulos pulpares
Engrosamiento de la mucosa
Races supernumerarias
Taurodontismo
reas Roentgenolucentes
Dilasceracin
Pulpa piramidal
Apicoformacin
Desn in dent
Hipercementosis
reas Roentgenopacas
Oclusor _________________
Articulador ________________
SET FOTOGRFICO
EXTRA E
INTRAORALES
Frontal Seria
Frontal Sonrisa
Perfil
Frontal oclusal
Sobremordida
Lateral Derecha
Lateral Izquierda
Oclusal Superior
Oclusal Inferior
INICIALES
FIRMA ACEPTADO
FINALES
FIRMA ACEPTADO
ODONTOGRAMA
TEJIDOS BLANDOS Y
DUROS
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
5.5
5.4
5.3
5.2
5.1
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
2.6
2.7
2.8
1. Ausente (X)
2. Caries Superficial (rojo)
3. Caries Profunda (rojo)
4. Desmineralizacin
5. Manchas (Amarillas)
6. Atricin
7. Abrasin
8. Fractura Coronal
9. Resto Radicular
10. Hipersensibilidad
11. Dolor Provocado
12. Dolor Espontneo
13. Restauracin aceptable (verde)
14. Restauracin Deficiente (negro)
15. Malposicin
16. Apiamiento
17. Diastema (II)
18. Irritantes locales
19. Fstula
20. Exposicin Pulpar
21. Abs. Periapical
22. Abs. Periodontal
23. Inflamacin Gingival
24. Retraccin Gingival
25. Dehiscencia
26. Fenestracin
27. Clculos
28. Furca
29. Pendiente Erupcin
30. Abfraccin
31. Erosin
DIAGNSTICO:
4.8
4.7
4.6
8.5
8.4
8.3
8.2
8.1
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
PERIODONTOGRAMA
Otros
Lesin mucogingival
FRPDB
Clculos
Placa
Movilidad
Sensibilidad
Exudado
Tamao
Consistencia
Contorno
Color
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
5.5
5.4
5.3
5.2
5.1
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
2.6
2.7
2.8
Diagnstico:
Gingivitis
Periodontitis
ADULTO
Inicial
___
Moderada ___
Avanzada ___
AVANCE RPIDO
Precoz ___
Juvenil ___
Avance R.___
Refractaria
Fumador
Diabetes
4.8
Otros
Lesin mucogingival
FRPDB
Clculos
Placa
Movilidad
Sensibilidad
Exudado
Tamao
Consistencia
Contorno
Color
4.7
4.6
8.5
8.4
8.3
8.2
8.1
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Subtotal
2.8
Bucal
Palatino
NS
N
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
X=
Subtotal
3.8
Bucal
Palatino
100%
NS
N
100%
X=
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Subtotal
2.8
Bucal
Palatino
NS
N
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
X=
Subtotal
3.8
Bucal
Palatino
100%
NS
N
100%
X=
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Subtotal
2.8
Bucal
Palatino
NS
N
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
X=
Subtotal
3.8
Bucal
Palatino
100%
NS
N
100%
X=
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Subtotal
2.8
Bucal
Palatino
NS
N
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Bucal
Palatino
3.7
X=
Subtotal
3.8
NS
N
100%
100%
X=
PLAN DE TRATAMIENTO
ORDEN
PIEZA
TRATAMIENTO
VALOR
__________________________
Paciente
_______________________ ______________________
Residente
Instructor
Vo.Bo._____________________
Fecha: _____________________