ISCHEMIC

STROKE
Antuanet Carrión
 ¿QUE ES EL STROKE?
Es la lesión neurológica aguda que se produce como resultado de
procesos patológicos

ISQUÉMICO à 80% HEMORRÁGICO à 20%

• Arterosclerosis
Trombosis • Disección Hemorragia
• Displasia intracraneal
fibromuscular (HIC) NOTA: El ataque
isquémico
Embolia • Estenosis de mas transitorio (TIA)
del 70% (de alto síntomas
grado) de la Hemorragia neurológicos
Hipoperfusion carótida interna subaracnoidea temporales,
sistemica (HSA) < 24h.
 ISCHEMIC STROKE

Fisiopatológicamente ocurre cuando el suministro de

sangre en un territorio vascular cerebral se reduce
críticamente debido a la oclusión o estenosis crítica de
una arteria cerebral.

Infarto de Arteria Cerebral Media: > frecuentemente

afectada, sobre todo por cardioembólica
 HISTORIA Y EXAMEN FISICO
1. Establecer el momento de
aparición de los síntomas,
para decidir si está indicado
o no administrar
trombolíticos intravenosos
2. Se debe realizar un examen
neurológico a todos los
pacientes con sospecha de
accidente cerebrovascular
(Escala del NIHSS)

• La Escala del NIHSS mide la

gravedad del ACV y debe
realizarse en el orden
indicado. Cada puntuación 0 indica paciente sin déficit
se basa en la acción del 1-4 ictus leve [Si es leve solo se le da
paciente en el examen y no aspirina]
es una predicción de lo que 5-15 ictus moderado
puede hacer el paciente. 16 - 20 ictus grave
21 - 42 ictus muy grave.
 EVALUACION INICIAL
ABC

Prueba de glucosa por punción digital (para d/c hipoglucemia, pueden simular falsos
strokes)

INR para ver estado de coagulación

TAC dentro de los 20 minutos posteriores a la presentación para descartar hemorragia

o tumor (ya que el ictus isquémico puede no verse hasta pasadas 24-48 horas (la
hemorragia se ve de modo inmediato)
 OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

- EKG y troponina (porque el ACV a menudo se asocia

con enfermedad de las arterias coronarias, arritmias)
- Hemograma completo (d/c anemia, infección),
- Electrolitos
- Urea y Cr (para decidir si utilizar estudios de
contraste)
- Factores de coagulación (PTT, PT e INR, ya que
niveles elevados pueden sugerir una causa de ACV
hemorrágico)
 METODOS DE IMAGENES
TAC
Es muy mala para ver los infartos de la fosa posterior (por los numerosos artefactos óseos) y los infartos
corticales superficiales

RESONANCIA MAGNETICA
- > sensible que TAC con tres excepciones: lesiones hemorrágicas agudas, depósitos de calcio y lesiones óseas.
•Se ve el infarto desde el inicio
•Tomografía por difusión/perfusión: técnicas de difusión (brilla el tejido lesionado) y perfusión (se ve el tejido con
disminución de la perfusión) se puede valorar el tejido que se puede salvar haciendo terapia reperfusora = “miss-
match”

ARTERIOGRAFIA
-Riesgos de: ictus, reacción alérgica al contraste o insuficiencia renal.
•Se realiza para valorar estenosis carotideas pre-cirugía o para tratamiento endovascular de las estenosis, y
estudio de hemorragias cerebrales (buscando aneurismas o malformaciones vasculares)

ECOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL

Muy útil para detectar estenosis en las arterias, vasoespasmo y flujos colaterales
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Encefalopatía de Wernicke Síncope Anomalías metabólicas: Hipo/Hiperglucemia

Esclerosis múltiple Hemorragia intracraneal Tumor o absceso intracraneal

Migrañas complicadas Toxicidad farmacológica Encefalopatía hipertensiva

Convulsión, sepsis
 ISCHEMIC STROKE A LA EMERGENCIA
El manejo en cuidados intensivos ve a estos pacientes por individual tomando en cuenta:
tamaño y localización del infarto, presión arterial y usando el National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS)

El manejo de complicaciones específicas aborda:

- Edema cerebral y la transformación hemorrágica
Atención de - Reconocimiento oportuno de las indicaciones Todos los aspectos
apoyo: el manejo posoperatorio de la hemicraniectomía discutidos requieren
vigilancia de las neuromonitorización
vías descompresiva (DHC)
- Endarterectomía carotídea (CEA) intensiva junto a la
respiratorias,
cama en una UCI de
soporte - Prevención de la reoclusión posterior a la trombectomía, la Neuro para optimizar
ventilatorio y expansión del accidente cerebrovascular y la recurrencia. los resultados del
monitorización accidente
estrecha de la Circunstancias adicionales: tratamiento de los accidentes
PA. cerebrovasculares relacionados con la endocarditis, las cerebrovascular.
complicaciones cardíacas e infecciosas comunes de los
pacientes con accidentes cerebrovasculares en estado
crítico.
 TRATAMIENTO EN FASE AGUDA
Repermiabilización del vaso ocluido [trombólisis / 1. No bajar PA, mantenerla elevada, SALVO: PAS
fibrinolisis y trombectomía mecánica] >185 o PAD >110. Evitar la fiebre (Fiebre =
produce más lesión)
Esenciales:
2. Evitar sueros hipoosmolares (aumentan
tiempo y edema cerebral), no usar dextrosa
medidas de 3. Control de la hiperglucemia
manejo 4. Medidas anti-edema en infartos grandes con
Incrementar la resistencia del cerebro frente a la signos de edema y desplazamiento de
isquemia [neuro protección] estructuras intracraneales

Solo serán eficaces si se • El control intensivo de PA, temperatura y

aplican en las primeras horas glucemias en las primeras horas es lo que da
del ictus isquémico mayor beneficio en el tratamiento del ictus
(disminuye la mortalidad y las secuelas)
• No hay indicación de tratamiento preventivo
Objetivo: preservar el tejido en áreas donde la de las crisis epilépticas, si aparecen: fenitoína
perfusión está disminuida pero es suficiente para intravenosa
evitar el infarto ¿Cómo? restaurando el flujo
sanguíneo y mejorando el flujo colateral Si se tiene un infarto extenso = edema =
desplazamiento del tercer ventrículo y herniación
 OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO
Intubación
Puntos claves: El volumen sistólico y la ubicación
Volumen: Los infartos hemisféricos grandes pueden causar alteraciones en el nivel de conciencia, el
impulso respiratorio y los reflejos protectores y de deglución, lo que lleva a una insuficiencia respiratoria.
Ubicación:
• Los strokes del tronco encefálico y del tálamo afectan tanto al nivel de conciencia como a los centros
respiratorios. Patrones respiratorios erráticos que causan problemas de ventilación à desequilibrio
ácido/base.
• Los strokes que alteran las funciones de deglución tienen un alto riesgo de aspiración y complicaciones.
• Los strokes corticales, particularmente aquellos con conversión hemorrágica, pueden causar un estado
epiléptico con la consiguiente pérdida de protección de las vías respiratorias.

Ventilación Extubación
Los retrasos en la extubación después del destete exitoso del ventilador se asocian con tasas más altas de
neumonía, mayor necesidad de traqueotomía, mayor duración de la estancia en la UCI y mayor mortalidad.
Sin embargo, el fracaso de la extubación (FE) y la necesidad posterior de reintubación de emergencia se
asocian con secuelas similares.

Criterios generales de extubación antes de la extubación de pacientes con Stroke con protección adecuada
de las vías respiratorias:
• Escala de coma de Glasgow superior a 8
• Sin signos/síntomas de PIC elevada
• Temperatura corporal 36 C a 38,5 C
• Frecuencia cardíaca de 60 a 120 lpm
• Presión arterial sistólica (PAS) 90 a 185 mm Hg
 Las pautas sugieren un manejo de PA < a 180/105 mmHg durante las primeras 24 h después de la alteplasa
IV
Una nueva recomendación es reducir la PA inicialmente en un 15% en pacientes con enfermedades
comórbidas como: ICC aguda o disección aórtica.
a) Para los pacientes con 220/120 mm Hg o más que no recibieron alteplasa IV, la guía sugiere que
puede ser razonable reducir la PA en un 15% en las primeras 24 horas, aunque el beneficio es incierto.

Presión Las opciones antihipertensivas incluyen:

arterial a) Labetalol IV 10 a 20 mg / nitroprusiato
b) Nicardipina IV 5 mg por hora. Aumente 2,5 mg por hora cada 5 a 15 minutos. La dosis máxima es de 15
mg por hora.
c) Clevidipina 1 a 2 mg por hora IV. Dosis doble cada 15 minutos. Máximo 21 mg por hora
d) Se puede considerar hidralazina, enalaprilato

Deben evitarse la hipotensión y la hipovolemia porque la presión de perfusión cerebral depende del
mantenimiento de la PAM elevada a medida que aumenta la PIC debido a un evento isquémico.

• Debe evitarse la hipertermia superior a 38 C y tratarse de forma adecuada.

Se pueden usar antipiréticos como el acetaminofén / paracetamol endovenoso

Temperatura
• Se deben descartar fuentes comunes de infección [neumonía e infecciones del tracto urinario]
• Actualmente, no hay datos suficientes para respaldar la hipotermia terapéutica en los ACV isquémicos
agudos.
 • Mantenerla en el rango de 140 a 180 en las primeras 24 horas.
• El cerebro depende de las vías oxidativas que requieren glucosa para el metabolismo y la demanda
metabólica del cerebro es alta; por lo tanto, los episodios de hipoglucemia pueden disminuir la
reparación del cerebro.
Glucosa
• Los pacientes con hipoglucemia inferior a 60 mg / dl deben tratarse para lograr la normoglucemia

Hiperglucemia en pacientes con ictus isquémico aumenta la mortalidad a los 30 días y es un factor de
riesgo independiente para la conversión de ictus hemorrágico

• Debe fomentarse la alimentación entérica temprana.

• Para pacientes con disfagia, use una sonda nasogástrica para promover la alimentación entérica.
• Si existe la preocupación de que el paciente pueda tener dificultades para comer durante un
Nutrición
período prolongado (más de 2 a 3 semanas), se recomienda colocar una sonda de gastrostomía
percutánea.
Se ha demostrado que la alimentación temprana tiene una reducción absoluta del riesgo de muerte

• Se recomienda la compresión neumática intermitente para todos los pacientes inmóviles, a menos
que existan contraindicaciones [con medias especiales]
Profilaxis de
• Aunque la heparina profiláctica se utiliza a menudo en pacientes inmóviles, el beneficio no está claro
TVP
en los pacientes con accidente cerebrovascular [heparina 5 mg/12h, enoxaparina subcutánea 12
unidades cada 24h]
 MANEJO DE COMPLICACIONES
• El edema cerebeloso complica los infartos cerebelosos y estos pacientes pueden descompensarse
rápidamente.
• El aumento de la presión intracraneal puede causar: hidrocefalia obstructiva en el cuarto ventrículo
Cerebelo /
o causar hernia transtentorial del vermis superior y hernia amigdalina cerebelosa descendente.
edema
cerebral
Los signos incluyen: cambio o empeoramiento del estado mental, disminución del nivel de conciencia,
anomalías respiratorias, cambio en el tamaño de las pupilas, postura decorticación y muerte.
• Interconsulta a neurocirugía lo antes posible – derivación ventrículo peritoneal

• Si hay convulsiones recurrentes, se recomiendan fármacos antiepilépticos (Sin embargo, no se

Convulsiones
recomienda el uso profiláctico de rutina de fármacos antiepilépticos)

• Se recomienda la monitorización cardíaca en busca de FA u otras arritmias en las primeras 24 h. El

Evaluación
beneficio de una mayor monitorización no está claro. [b bloqueadores]
cardíaca
• Se recomienda una troponina inicial porque existe una asociación entre el ACV y la enfermedad de las
arterias coronarias
 TRATAMIENTOS

Se recomienda el uso de aspirina dentro de las 24 a 48h posteriores al inicio de los síntomas.
• La aspirina administrada dentro de las 48 h posteriores a la aparición de los síntomas de los ACV
Tratamiento
isquémicos previene la recurrencia de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y mejora los
antiplaquetario
resultados a largo plazo.
• No hubo mayor riesgo de hemorragia intracraneal temprana con aspirina
Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg x 6 meses o 1 año

• No se recomienda el uso de warfarina en la prevención secundaria de accidentes

Tratamiento cerebrovasculares.
antitrombótico • En pacientes con FA, las guías establecen que es razonable iniciar la anticoagulación oral dentro de
los 4 a 14 días posteriores al inicio de los síntomas neurológicos

• Las estatinas de alta intensidad (80 mg de atorvastatina al día o 20 mg de rosuvastatina al día) se

recomiendan para pacientes de 75 años o menos y que tienen enfermedad cardiovascular
Estatinas
aterosclerótica clínica. Además, los pacientes pueden continuar tomando estatinas si las tomaban
antes del ACV isquémico.

NOTA: Trombólisis es útil de 3 – 4.5 h. Si ya paso > 4.5h lo que se debe hacer es antitrombótico [aspirina, clopidogrel + atorvastatina]. Se
anti coagula si es una cardioembólica con FA
TROMBOLISIS CON rtPA
TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
 PUNTOS CLINICOS IMPORTANTES
• La pérdida del control de las vías respiratorias que requiere intubación después del accidente
cerebrovascular depende principalmente del tamaño y/o la ubicación del accidente cerebrovascular, la
evaluación de GCS (<10 en riesgo), la pérdida del reflejo de tos o arcadas y el grado de edema cerebral con
desviación de la línea media en la fosa anterior o compresión del tronco encefálico en trazos de fosa
posterior.
• El control dirigido de la PA en pacientes con Stroke isquémico reduce el riesgo de conversión hemorrágica
después de los fibrinolíticos y la trombectomía intervencionista reduce el riesgo de conversión hemorrágica
• El manejo del derrame cerebral posterior al accidente cerebrovascular incluye el manejo quirúrgico
temprano, el uso apropiado de solución salina hipertónica o manitol, el control de la temperatura, la glucosa
en sangre y el control de la PA para mejorar la mortalidad y el resultado.
• Los pacientes con post-CEA tienen el mayor riesgo de complicaciones en las primeras 24 horas después del
procedimiento. El control de la PA reducirá el riesgo de hematoma en el cuello y la exacerbación de las
complicaciones de la lesión por reperfusión.
• Las complicaciones más comunes relacionadas con la UCI incluyen neumonía por aspiración, trombosis
venosa profunda, arritmias cardíacas e infecciones del tracto urinario. La implementación de mecanismos
para prevenir estas complicaciones es una parte importante de la atención en la UCI del ictus.
 BIBLIOGRAFIA
• https://bduptodate.upc.elogim.com/contents/stroke-etiology-classification-and-
epidemiology?sectionName=Systemic%20hypoperfusion&search=ischemic%20stroke&topicRef
=14085&anchor=H11&source=see_link#H11
• https://bestpracticebmj.upc.elogim.com/topics/en-gb/3000114/aetiology
SALVA UNA VIDA
Y SALVARAS
TODA UNA
GENERACIÓN