HISTORIA CLÍNICA ORTOPEDIA-ORTODONCIA

ANAMNESIS
Nombre del paciente: Joseline Benalcázar Fecha: CI:0704293562
(apellido paterno) (apellido materno) (nombres) dd mm aa
Fecha de nacimiento: 15 7 95 Sexo: X Tf convencional: 23332009 Tf celular: 989072729
dd mm aa F M
Email: [email protected] Nombre del representante: Telf:
(apellido paterno) (apellido materno)(nombres) Representante
1. Motivo de la consulta: "Siento que mi sonrisa no es la ideal"
2. Historia médica y examen de las vías aéreas:
a. Salud general (Cuadros importantes): APP: RINITIS ALERGICA
AF: DIABETES, TTA (ABUELA MATERNA)/ PARKINSON (ABUELO PATERNO)
b. Amígdalas y adenoides: (Codificado Dr. Durán)

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Amígdalas 2/3
Amigdalectomía previa No hay amígdalas visibles Amígdalas muy pequeñas Amígdalas 1/3 orofaringe Amígdalas 3/3 orofaringe
orofaringe

X
c. Respiración:
Normal Bucal Mixta
X
d. Vía Aérea nasal: Clasificación de las narinas (Codificado Dr. Durán)

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 A Grado 3 B Grado 4 Grado 5

Colapso bilateral Colapso total y
Dilata No colapsa ni dilata Colapso unilateral parcial Colapso total unilateral Colapso total bilateral
parcial colapso parcial

X
3. Historia dental
a. Hábitos:
Deglución atípica Onicofagia Hábitos posturales X
Queilofagia Mordisqueo de objetos Succión digital
Succión de chupón Linguofagia Instrumentos musicales
Otros:
Frecuencia : 4 HORAS/ DOS DÍAS A LA SEMANA/ ASISTENCIA CLÍNICA
b. Bruximo Si No X
c. Traumatismos de cara y dientes:
d. Tratamiento ortodóntico anterior: 15 AÑOS
e. Antecedentes ortodóncico familiar:
4. Examen de la Articulación Témporo Mandibular:
a. Movimientos de apertura bucal:
Normal Desviación X Deflexión Luxación Subluxación
b. Ruidos
Ninguno Izquierda Derecha
Apertura
Cierre
Crepitación X
Chasquido
c. Dolor Ninguno Izquierdo Derecho
Historia:
Síntomas:
5. Forma facial
a. Frontal:
Simetría Asimetría X Observaciones: MANDÍBULA HACIA A LA IZQUIERDA
b. Perfil: Recto X Convexo Cóncavo
c. Posición anteroposterior del maxilar y la mandíbula:
1) Maxilar Normal Protruyente Retruyente
2) Mandíbula Normal Protruyente Retruyente
d. Cara: Dolicofacial - Alargada y estrecha Mesofacial - Proporcional Braquifacial - Corta y ancha
e. Labios:
1) Posición labial Normal X Protruidos Retruidos
2) Juntos en oclusión céntrica cuando están relajados X
3) Separados en Oclusión céntrica cuando están relajados
f. Sonrisa
1) Tipo de sonrisa Alta X Media Baja
2 ) Exposición de los incisivos en sonrisa (mm) 5MM
Proporción: 1/3 2/3 1
X

6. Dentición
 a. Línea media dental superior a la cara (mm)
Coincidente
X No coincidente Observación: ___________________________________________________________
b. Línea media dental inferior a la cara (mm)
Coincidente No coincidente Observación: INFERIOR HACIA EL LADO IZQUIERDO
X
c. Fase de dentición: Temporaria Mixta (temprana) Mixta (tardía) Permanente
d. Dientes erupcionados y perdidos dentición definitiva Q Ausentes R Presentes
11 12 13 14 15 16 17 18 X
21 22 23 24 25 26 27 28
X
31 32 33 34 35 36 37 38
X
41 42 43 44 45 46 47 48
X
Observaciones:
e. Dientes erupcionados y ausentes dentición temporal Q Ausentes R Presentes
51 52 53 54 55
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
81 82 83 84 85
Observaciones:
7. Estado periodontal Normal Retracción Gingival
a. Frenillos (Codificado Dr. Durán)
Superior: Normal Hipertrófico
Inferior:

X
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Frenectomía Punta lengua toca Casi toca paladar Equidistante entre incisivos Sobrepasa incisivos inf No sobrepasa incisivos
paladar sup e inf inferiores
h. Lengua
i. Paladar Forma:
8. Clasificación de Angle

Molar derecho Clase I X Clase II Clase III

Molar izquierdo Clase I X Clase II Clase III
Canino derecho Clase I X Clase II Clase III
Canino izquierdo Clase I X Clase II Clase III
Clase II -1 Clase II -2
9. Relación molar - canina Dentición temporal
Izquierdo Derecho
Recto
Escalón Mesial
Escalón Distal
Espacio primate
10. Resalte (overjet) incisal (mm) 2MM
Positivo X Negativo Bis a Bis
11.Sobremordida (overbite) incisal (mm): 3MM
Normal Aumentado - Mordida Profunda Negativo - Mordida abierta anterior Bis a Bis
X
12. Mordida cruzada posterior
Unilateral Bilateral Mordida en tijeras Ubicación: __________________________
13. Asimetría de los arcos dentales (Codificado Dr. Echarri)

Normal Profunda anterior Abierta Cruzada uni o bilateral

14. Alineamientos
X Normal Apiñamiento Diastemas
15. Desplazamientos funcionales: X
A. Guía incisiva: Sin contactos prematuros Con contactos prematuros
X
B. Guía Canina Derecha: Sin contactos prematuros Con contactos prematuros
X
C. Guía Canina Izquierdo: Sin contactos prematuros Con contactos prematuros
16. Se recomienda valoración por :
X
Ortodoncista X Ondontopediatra Logopeda Psicólogo Otorrinolaringólogo
Cirujano Máxilo facial
X

FIRMA PACIENTE / REPRESENTANTE _________________________