01 Solicitud de Servicio Social Ad23

TECNOLÓGICO NACIONAL DE MÉXICO
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE LA PAZ

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES
Nombre completo: Pedrin Chaleco Heriberto
Sexo: Hombre Teléfono: (624)-227-5639 E-Mail: [email protected]
Discapacidad: NINGUNA DISCAPACIDAD
ESCOLARIDAD
No. de Control: 18310245 Carrera: Arquitectura Créditos aprobados: 70.76%
Periodo (10): AGO-DIC 2023 Semestre (14): 11vo.
DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia oficial: Secretaria De Infraestructura, Comunicación y Transporte
Titular de la dependencia: Puesto del titular:
Ing. Marco Antonio Gutiérrez De La Rosa Director General Del Centro SCT de B.C.S.
Responsable del programa: Puesto del responsable del programa:
Ing. Osvaldo Noe Gonzales Flores Residente De Obra
Nombre del programa: Programa Gubernamental relacionado con la carrera
Objetivo: Auxiliar en la evaluación del estado actual de tramos carreteros
Modalidad: Interna Nivel de gobierno: Federal ☒ Estatal ☐ Municipal ☐
Actividades culturales ☐ Actividades deportivas ☐ Actividades cívicas ☐ Apoyo a la salud ☐
Tipo de programa: Educación para adultos ☐ Desarrollo de comunidad ☐ Desarrollo Sustentables ☐ Medio Ambiente ☐
Otras: Profesionalizante
Horas a realizar:.
Fecha de inicio (22): 21-ago.-23 Fecha de Terminación (23): 26-feb.-24
Mínimas 480 Hrs., Máximas 500 Hrs.
Actividades a realizar (24) Año de inicio / terminación. Año de inicio / terminación.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Auxiliar de Supervisión en conservación de la
X X X X X X X
carretera
Auxiliar de Revisión en Generadores de obras X X X X X X X
Nombre y firma del responsable del programa

CONTROL DE EXPEDIENTE para uso exclusivo de la oficina de servicio social (25)
Solicitud:  Carta de Aceptación:  Evaluaciones Bimestrales: 1 2 3
Informe Final:  Carta de Terminación:  Constancia: 
En caso de realizar el servicio social en más de una dependencia llenar el siguiente recuadro y adjuntar la documentación comprobatoria. Si es no has
hecho ningún otro servicio, de cualquier manera, llena el siguiente recuadro.
Terminación Horas
Inicio (26) Programa (28) Dependencia (29)
(27) Acreditadas (30)
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al ejercicio de
profesiones, me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento emitido por el Tecnológico Nacional de
México y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como a participar con mis conocimientos e iniciativa en las
actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del Instituto Tecnológico en el organismo o dependencia
oficial. De no hacerlo así, quedo enterado (a) de la cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente
En la Ciudad de: La Paz del día: 09 del mes de Agosto del año de 2023
Conformidad
Firma del alumno(a)

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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
INSTRUCTIVO DE LLENADO
NUMERO NOMBRE
1 Pegar foto tamaño infantil del estudiante (color o blanco y negro).
2 Escribir nombre del estudiante.
3 Elegir el sexo del estudiante.
4 Escribir el teléfono del estudiante.
5 Escribir el correo electrónico del estudiante.
6 Escribir el domicilio del estudiante.
7 Escribir el número de control.
8 Escribir nombre de la carrera.
9 Escribir el avance académico expresado en porcentaje de créditos aprobados.
10 Elegir el periodo del semestre actual
11 Elegir el número del semestre.
12 Escribir el nombre de la instancia donde realizará el Servicio Social.
13 Escribir el nombre del titular de la instancia.
14 Escribir el puesto del titular de la instancia.
15 Escribir el nombre del responsable directo del Programa de Servicio Social (asesor de Servicio Social).
16 Escribir el puesto del responsable directo del Programa de Servicio Social.
17 Escribir el nombre del Programa de Servicio Social.
18 Escribir el objetivo del programa, definido por la dependencia en la solicitud de prestadores de servicio social.
Elija la modalidad en la que se realizará el Servicio Social, Interna para los estudiantes que prestan el servicio social
19 dentro del ITLP y Externa para los para los estudiantes que prestan el servicio social en cualquier dependencia fuera
del ITLP.
20 Elegir el nivel de gobierno al que corresponde la instancia donde se prestará el servicio social.
Elegir el tipo del programa al que pertenecen las actividades que desempeñara el estudiante. En caso de no
21
corresponder a las mencionadas en la solicitud, describir el tipo de programa en el campo Otras.
Elegir la fecha de inicio acordada con la instancia (deberá coincidir con la fecha señalada en la carta de aceptación de
22
la instancia).
Elegir la fecha de terminación acordada con la instancia (deberá coincidir con la fecha señalada en la carta de
23
aceptación de la instancia y cubrir un periodo mínimo de seis meses).
Escribir las actividades específicas a desarrollar, establecidas en la solicitud de prestadores de servicio social
24
proporcionado por la dependencia.
Escribir la(s) fecha(s) de inicio en el caso de haber iniciado el Servicio Social en más de una instancia, contando con la
25 documentación comprobatoria y habiendo cumplido el lineamiento de asignación por parte del Tecnológico Nacional de
México, o escribir la fecha de inicio de la carta de aceptación actual si sólo se realizará en una instancia.
Escribir la(s) fecha(s) de terminación en el caso de haber iniciado el Servicio Social en más de una instancia, contando
con la documentación comprobatoria y habiendo cumplido el lineamiento de asignación por parte del Tecnológico
26
Nacional de México, o escribir la fecha de terminación de la carta de aceptación actual si sólo se realizará en una
instancia.
Escribir el(los) nombre(s) del(los) Programa(s) de Servicio Social en el caso de haber iniciado el Servicio Social en más
de una instancia, contando con la documentación comprobatoria y habiendo cumplido el lineamiento de asignación por
27
parte del Tecnológico Nacional de México, o escribir el nombre del Programa de Servicio Social actual si sólo se
realizará en una instancia.
Escribir el(los) nombre(s) de la(s) instancia(s) en el caso de haber iniciado el Servicio Social en más de una instancia,
contando con la documentación comprobatoria y habiendo cumplido el lineamiento de asignación por parte del
28
Tecnológico Nacional de México, o Escribir el nombre del Programa de Servicio Social actual si sólo se realizará en una
instancia.
Escribir el número de horas liberadas en el caso de haber iniciado el Servicio Social en más de una instancia, contando
29 con la documentación comprobatoria y habiendo cumplido el lineamiento de asignación por parte del Tecnológico
Nacional de México, o Escribir el total de horas a liberar actualmente si sólo se realizará en una instancia.
30 Escribir la ciudad y entidad federativa.
31 Escribir el día de llenado de la carta.
32 Escribir el mes actual.
33 Escribir el año actual.
34 Firma de conformidad del estudiante.
Una vez que se ha llenado la documentación para entrega digital o física, favor de quitar el instructivo de llenado.

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